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    SINDROME COLINERGICO

    DEFINICION

    Es el sindrome clínico que resulta de la excesiva estimulación de los
    receptores de acetilcolina. Se caracteriza por cambios en el estado de
    conciencia, debilidad muscular y excesiva actividad secretora.

    La acetilcolina es el neurotransmisor de todas las terminaciones
    nerviosas autonómica pregangliónicas (receptores nicotínicos), de
    todas las terminaciones parasimpáticas y algunas simpáticas
    postganglionares (receptores muscarínicos), la placa motora
    neuromuscular y algunas sinápsis del SNC.

    La acetilcolina es degradada continuamente por la acetilcolinesterasa.
    La excesiva estimulación de los receptores de acetilcolina ocurre como
    resultado de una inhibición de la colinesterasa o por estimulación
    directa de los receptores de acetilcolina.

    CAUSAS TOXICAS 

    *  Inhibición de la acetilcolinesterasa 

       Plaguicidas carbamatos
       Plaguicidas organofosforados
       Agentes de guerra organofosforados 
           Sarin
           Soman
           Tabun
       Neostigmina 
       Fisostigmina
       Piridostigmina

    *  Estimulación directa de los receptores de acetilcolina

       Arecolina
       Betanecol
       Carbacol
       Colina 
       Metacolina
       Pilocarpina
       Hongos
           Boletus sp
           Clitocybe sp
           Inocybe sp

    CAUSAS NO TOXICAS

       Ninguna

    CUADRO CLINICO

    Las manifestaciones clínicas debidas a la excesiva actividad
    colinérgica pueden ser divididas en muscarínica, nicotínica y efectos
    centrales. 

    La severidad de estos efectos puede variar entre los casos
    individuales.

    Los efectos muscarínicos son aquellos debidos a hiperreactividad
    parasimpática e incluyen: bradicardia, pupilas puntiformes,
    sudoración, visión borrosa, lacrimeo excesivo, secreciones bronquiales
    excesivas, silbidos pulmonares, disnea, tos, vómitos, calambres
    abdominales, diarrea, incontinencia urinaria y fecal.

    Los efectos nicotínicos son debidos a hiperreactividad simpática y     
    disfunción neuromuscular e incluyen taquicardia, hipertensión, pupilas
    dilatadas, fasciculaciones y debilidad muscular.

    Los efectos centrales incluyen agitación, psicosis, confusión mental,
    coma y convulsiones. 

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Asma bronquial
    Gastroenteritis
    Crisis miasténica
    Edema pulmonar
    Estado de mal epiléptico de otra etiología

    INVESTIGACIONES RELEVANTES

    Gasometría arterial
    Radiografía de tórax
    ECG
    Urea, creatinina, electrolitos
    Glucosa
    Oximetría de pulso
    Actividad de la acetilcolina sérica o eritrocitaria

    La depresión de la actividad de la acetilcolina es diagnóstica de
    intoxicación por carbamatos u organofosforados pero no es de utilidad
    para el manejo urgente del sindrome colinérgico.

    En los casos severos, la prioridad inicial es asegurarse de obtener
    una vía aérea, mantener la ventilación y la oxigenación, obtener una
    vía venosa y controlar las convulsiones con Diazepam intravenoso.

    La decontaminación apropiada de acuerdo a la vía de entrada deberá ser
    realizada. 

    La Atropina es el antídoto específico de los efectos muscarínicos y
    deberá ser administrada inmediatamente que se sospecha el diagnóstico.

    No tiene efecto sobre los receptores nicotínicos. La dosis inicial es
    de 1 a 2 mg (0.05 mg/kg en niños) por vía endovenosa, a repetir cada 5
    o 10 minutos hasta lograr secar las secreciones respiratorias. 

    En los casos severos puede requerirse dosis muy grandes de Atropina
    (más de 100 mg). La administración excesiva de Atropina se manifestará
    por agitación y taquicardia. 

    El paciente debe permanecer bajo vigilancia clínica estricta y las
    dosis de Atropina se administrarán a demanda. Mientras que la vía
    venosa no está disponible, la Atropina será administrada por vía
    intramuscular, subcutánea, endotraqueal o intraósea (niños). 

    En casos moderados a severos de sindrome colinérgico debido a
    intoxicación por plaguicidas organofosforados o agentes de guerra
    deberá administrarse (si está disponible) un reactivador de la
    acetilcolinesterasa. Tanto la Pralidoxima como la Obidoxima son
    efectivas. 

    La dosis de pralidoxima es de 30 mg/kg por vía intravenosa seguida de
    infusión continua de 8 mg/kg/hora hasta la recuperación clínica y por
    el término de 24 horas por lo menos. 

    Otra alternativa es la administración continua de pralidoxima por vía
    intravenosa o intramuscular a dosis de 30 mg/kg cada 4 horas.

    La dosis de obidoxima es de 4 mg/kg por vía intravenosa seguida de
    infusión continua de 0.5 mg/kg/hora hasta observación de recuperación
    clínica y por lo menos durante 24 horas.

    Otra alternativa es la administración continuada por administración
    intramuscular o intravenosa en dosis de 2 mg/kg cada 4 horas. 

    En pacientes severamente intoxicados pueden requerirse dosis mayores
    para lograr la reactivación enzimática. 

    Todos los pacientes deberán permanecer bajo observación estricta
    después de cesar la terapia con oximas. En caso de recaída de las
    manifestaciones clínicas indicaría la necesidad de proseguir la
    terapia con oximas. 

    CURSO CLINICO Y MONITOREO

    La severidad y duración del sindrome clínico depende del agente
    responsable y la dosis. El cuadro clínico es usualmentte benigno y de
    corta duración siguiendo a sobredosis de drogas colinérgicas. El
    cuadro clínico es más severo en caso de intoxicación por carbamatos y
    organofosforados especialmente siguiendo a ingestión de los mismos. 

    La sintomatología de intoxicación por plaguicidas carbamatos es
    generalmente de corta duración y menos severa que con compuestos
    organofosforados. 

    Los casos severos que requieren medidas de soporte y terapia
    antidótica también requerirán vigilancia estrecha del cuadro clínico e
    idealmente deberán ser tratados en una unidad de cuidado intensivo.

    El término "Sindrome Intermediario" se aplica al cuadro caracterizado
    por recaída con gran debilidad muscular que aparece varios días
    después de la exposición. Puede estar asociado a una terapia
    insuficiente con oximas. 

    La actividad de la colinesterasa permanece baja durante varias semanas
    después de una intoxicación aguda a pesar de la completa resolución de
    los síntomas y signos de la intoxicación.

    COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

    Neuropatía periférica 

    Secuelas Neuropsiquiátricas

    Autor:         Ryszard Feldman & Janusz Szajewski. Warsaw Poisons
                   Control Centre, Szpital Praski, Pl. Weteranow 4, 03-701
                   Warszawa, Poland (February, 1998).

    Revisores:     Geneva 8/98, D. Jacobsen, L. Murray, J Pronczuk.
                   Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel,
                   J. Szajewski.

    Traducción:    Dra. Ma. Cristina Alonzo
                   Depto. de Salud Ambiental y Seguridad Química
                   Ministerio de Salud Pública
                   Montevideo - Uruguay