SINDROME SEROTONINERGICO
DEFINICION
Es el sindrome clínico que resulta de la excesiva estimulación de los
receptores serotoninérgicos centrales y periféricos. Se caracteriza
por cambios en el estado mental y en las funciones motoras y
autonómicas.
CAUSAS TOXICAS
El sindrome serotoninérgico resulta más comunmente de una interacción
medicamentosa donde dos o más agentes, que favorecen la
neurotransmisión serotoninérgica por diferentes mecanismos, son
administrados en combinación o tomados en sobredosis. Más raramente
puede ocurrir después de la sobredosis con un solo agente.
* Secundario a un aumento en la producción de serotonina
Triptofano
* Secundario a un aumento de liberación de serotonina acumulada
Anfetaminas (incluyendo Ectasy)
Bromocriptina
Cocaína
L-dopa
* Secundaria a un impedimento en la recaptación de serotonina en la
terminación nerviosa pre-sináptica
Dextrometorfano
Nefazadona
Petidina (meperidina)
* Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Citalopram
Fluvoxacina
* Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
norepinefrina
Venlafaxina
Inhibidores tricíclicos
* Secundario a inhibición del metabolismo de la serotonina
Inhibidores de la Monoamino oxidasa (MAO)
Moclobemida
Inhibidores no selectivos de la MAO
* Secundario a estimulación del receptor serotoninergico
post-sinático
Dietil amina del acido lisergico (LSD)
* Secundaria a una respuesta post-sináptica aumentada a la
estimulación serotoninérgica
Litio
CAUSAS NO TOXICAS
Ninguna
CUADRO CLINICO
El inicio del cuadro clínico puede variar de horas a días después de
la exposición al agente(s) causantes. La tríada clásica incluye
alteraciones del estado mental, del sistema motor y autónomo.
La combinación de síntomas y signos observados es extremadamente
variable entre los casos individuales.
Cambios en el estado mental incluyen ansiedad, agitación, confusión,
inquietud, hipomanía, alucinaciones, coma.
Cambios motores incluyen temblor, mioclonus, hipertonia, hiperreflexia
e incoordinación. El aumento del tono muscular es a menudo más
evidente en los miembros inferiores.
Los síntomas autonómicos y demás incluyen fiebre, sudoración, náusea,
vómitos, diarrea e hipertensión.
Las complicaciones graves con riesgo vital incluyen el coma,
convulsiones, rabdomiolisis y coagulación intravascular diseminada
(CID).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sindrome maligno por neurolépticos
Este es el diagnóstico diferencial más importante a plantear sobretodo
cuando la administración de un agente neuroléptico o el aumento en la
dosis del mismo aparecen en el inicio de los síntomas.
Sindrome anticolinérgico
Toxicidad por carbamacepina
Infecciones del Sistema Nervioso Central
Supresión de etanol
Golpe de calor
Supresión de hipnóticos y sedantes
Toxicidad del Litio
Supresión de opioides
Sobredosis de simpáticomiméticos
INVESTIGACIONES RELEVANTES
No hay investigaciones específicas para confirmar el diagnóstico de
Sindrome serotoninérgico. En particular tampoco es útil la medida en
suero de las concentraciones de los agentes implicados.
Las investigaciones pueden ser importantes para excluir diagnósticos
diferenciales o alternativos y para el diagnóstico y manejo de las
complicaciones como por ejemplo la coagulación intravascular
diseminada y la rabdomiolisis.
TRATAMIENTO
Los principios del tratamiento consisten en discontinuar el agente(s)
implicados y administrar medidas sintomáticas y de soporte hasta que
se resuelvan los síntomas. La terapia farmacológica específica se base
en hechos teóricos o empíricos y ha sido utilizada en casos moderados
a severos pero es de eficacia no comprobada aún.
En el tratamiento de soporte es importante incluir la administración
de fluídos intravenosos, control del delirio con dosis medidas de
benzodiacepinas, control de la vía aérea y medidas de enfriamiento
para la hipertermia. En caso severos con marcada rigidez muscular e
hipertermia podrá realizarse intubación y ventilación con
administración de bloqueantes neuromusculares para controlar la vía
aérea, asegurar la oxigenación, controlar la rigidez muscular e
hipertermia y prevenir la rabdomiolisis.
Los agentes farmacológicos que han sido mencionados incluyen:
Ciproheptadina: 4 a 8 mg vía oral seguido por 4 mg cada 8 horas
durante 24 horas.
Clorpromacina: 12, 5 mg por vía intramuscular o intravenosa a repetir
si es necesario no superando el máximo de 1 mg/kg.
EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
El sindrome clínico es de severidad y duración variable.
Frecuentemente el mismo es leve y autolimitado una vez que se retiran
los agentes precipitantes: la mayoría de los síntomas y signos
desaparecen en las primeras 24 horas aunque el delirio puede persistir
algún tiempo más. Aún en los casos más severos la actividad
serotoninérgica excesiva se resuelve en 24-48 horas aunque las
complicaciones como la hipertermia, rabdomiolisis y CID pueden
prolongar el cuadro clínico. Estas complicaciones son potencialmente
letales.
El diagnóstico temprano y tratamiento de los casos severos antes que
se desarrollen las complicaciones resulta en un cuadro clínico más
benigno y mejora el pronóstico.
Los casos muy leves pueden ser dados de alta una vez que los agentes
causales son retirados. Todos los pacientes deberán ser internados y
monitoreados cuidadosamente hasta que se resuelva el cuadro clínico.
El nivel de monitoreo depende de la severidad del mismo.
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Ninguna especifica
Autor/es: Lindsay Murray, Senior Lecturer in Emergency Medicine,
Queen Elizabeth II Medical Centre, Nedlands, WA 6009,
Australia (March 1999).
Revisores: Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel,
J. Szajewski.
Traductor: Dra. María Cristina Alonzo
Departamento de Salud Ambiental y Seguridad Química
Ministerio de Salud Pública
Montevideo - Uruguay