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    RABDOMIOLISIS

    DEFINICION

    La rabdomiolisis es un síndrome causado por injuria en el músculo
    esquelético y la resultante liberación del contenido de las células
    musculares (mioglobina, potasio, fosfato, etc.) dentro del plasma.

    CAUSAS TOXICAS

    La rabdomiolisis se ha asociado con una variedad de toxinas y drogas.
    Estas pueden ya sea causar un efecto directo tóxico en los músculos
    (envenenamiento metabólico) o indirectamente predisponer a
    rabdomiolisis.

    Efecto Tóxico Directo:   Amatoxinas
                             Monóxido de carbono
                             Colchicina
                             Etilénglicol
                             Mordedura de ofidios

    Efectos Indirectos:      Excesiva hiperactividad muscular o rigidez
                             (distonía)
                             Convulsiones prolongadas
                             Hipertermia
                             Compresión muscular por inmovilidad
                             prolongada (coma)

    CAUSAS NO TOXICAS

    Coma o inmovilidad prolongada de cualquier causa
    Lesión muscular directa
    Actividad muscular excesiva
         Actividades deportivas de resistencia
         Convulsiones
    Inmunológicas
         Dermatomiositis
         Polimiositis
    Lesión muscular isquémica
         Lesión por aplastamiento
         Oclusión vascular
    Metabólicas
         Hipocalemia
         Hipofosfatemia
    Infecciones virales
         Coxakie
         Influenza

    CUADRO CLINICO

    La presentación clínica es extremadamente variable. En pacientes
    concientes, la principal queja puede ser sensibilidad muscular, 

    rigidez y calambres, acompañado por debilidad y pérdida de la función.
    Sin embargo, la mialgia puede estar ausente o ser mínima inicialmente
    (luego del ingreso). En pacientes comatosos, el hallazgo de
    endurecimiento de los brazos o piernas pueden sugerir rabdomiolisis.
    Los cambios en la piel debidos a lesión isquémica tisular
    (decolorarión, ampollas) pueden estar presentes en el área afectada.
    El examen físico puede revelar un edema muscular muscular duro que
    puede empeorar luego de la rehidratación parenteral. Cuando el edema
    muscular es severo puede resultar en un síndrome compartamental, con
    ausencia de pulsos.

    La orina oscura (roja o café) es una manifestación clásica de
    rabdomiolisis. Signos de deshidratación (debido a secuestro de fluídos
    en los músculos dañados) puede estar presente junto con oliguria. En
    la rabdomiolisis debido a envenenamiento severo los hallazgos
    musculares pueden ser pasados por alto si es que los hallazgos
    indicativos de la enfermedad subyacente (ejm: agitación extrema,
    convulsiones, hipertermia) dominan el cuadro clínico. Los signos
    relacionados con complicaciones de rabdomiolisis (ejemplo
    Hipercalemia, falla renal aguda, acidosis metabólica, coagulación
    intravascular diseminada y, raramente falla respiratoria) pueden
    igualmente constituir los principales hallazgos clínicos.

    INVESTIGACIONES RELEVANTES

    Una actividad sérica de la creatinfosfoquinasa mayor a cinco veces su
    valor normal (en ausencia de enfermedad cardíaca o cerebral) es el
    indicador más sensitivo de rabdomiolisis.

    La mioglobinemia puede resultar de la salida del contenido del miosito
    hacia el plasma. Cuando la destrucción muscular es aguda puede ocurrir
    una mioglobinuria extensa y causar  visibles cambios en la coloración
    de la orina (rojo-café). Una reacción positiva de Ortotoluidina 
    (Hematest), en ausencia de glóbulos rojos en la orina confirman la
    presencia de mioglobinuria.

    Los hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar son:
    Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia,
    elevación sérica de úrea y creatinina, elevación de la TGO y HDL. La
    creatinina puede estar desproporcionalmente elevada en relación a la

    insuficiencia renal, debido a la liberación de creatinina preformada
    desde los músculos dañados.

    TRATAMIENTO

    El principal objetivo del tratamiento es mantener las funciones
    vitales:

     Diazepam en caso de excesiva actividad muscular (ejemplo
    agresividad, convulsiones), iniciar el tratamiento con diazepam (5-10
    mg intravenoso lento,  hasta un máximo de 30 mg).

     Líquidos se debe administrar cristaloides a fin de mantener una
    diuresis adecuada (>3-4 mls/hr).

     Furosemida/manitol

    Diuréticos: la furosemida o manitol pueden ser utilizados cuando la
    administración de líquidos por sí sola es inadecuada.

     Bicarbonato de sodio La alcalinización urinaria ha sido propuesta
    para prevenir la nefrotoxicidad por la mioglobina, sin embargo su
    efectividad no ha sido demostrada en forma concluyente.

     Sales de calcio

    La hipocalcemia es un hallazgo común en la rabdomiolisis,  raramente
    sintomática cuando se presenta por sí sola,  por lo que no necesita
    tratamiento.

     Hemodiálisis La diálisis está indicada sí existe falla renal aguda
    y/o se produzcan complicaciones con riesgo vital (ejemplo
    hipercalemia).
     Fasciotomía Está indicada raramente y puede asociarse con serias
    complicaciones.

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
    Monitoreo de los signos vitales

    Diuresis

    Rítmo cardíaco

    Sodio, potasio, calcio séricos

    Hematocrito/hemoglobina

    Gasometría arterial

    Creatinfosfoquinasa

    Creatinina y urea sérica

    ASAT (TGO), HDL

    Hemotest (reacción ortotoluidina):

    Si el hemotest es positivo, se debe descartar hematuria con un examen
    microscópico de orina.

    Recuento plaquetario, nivel de fibrinógeno, TP y TTP sirven para
    detectar trombocitopenia o coagulación intravascular diseminada.

    COMPLICACIONES POTENCIALES / SECUELAS
    La debilidad muscular prolongada es el hallazgo más frecuente en la
    rabdomiolisis. La neuropatía periférica con déficit neurológico
    permanente puede resultar por isquemia neuronal luego de un síndrome
    compartamental. La falla renal aguda secundaria a la rabdomiolisis
    tiene un buen pronóstico cuando se instaura tratamiento en forma
    temprana.

    AUTOR (ES) REVISADO POR:

    Autor:         Dr. T. Della Puppa, Centro Antiveleni, Milano, Italy.

    Revisado por:  Sao paulo 9/94, Cardiff 3/95, Berlin 10/95: A. Wong, T
                   Meredith, V. Danel.

    Traductores:   Miguel Brito, Daniela Pasqualatto y Javier Mallet
                   (Brazil, October 1999)