RABDOMIOLISIS
DEFINICION
La rabdomiolisis es un síndrome causado por injuria en el músculo
esquelético y la resultante liberación del contenido de las células
musculares (mioglobina, potasio, fosfato, etc.) dentro del plasma.
CAUSAS TOXICAS
La rabdomiolisis se ha asociado con una variedad de toxinas y drogas.
Estas pueden ya sea causar un efecto directo tóxico en los músculos
(envenenamiento metabólico) o indirectamente predisponer a
rabdomiolisis.
Efecto Tóxico Directo: Amatoxinas
Monóxido de carbono
Colchicina
Etilénglicol
Mordedura de ofidios
Efectos Indirectos: Excesiva hiperactividad muscular o rigidez
(distonía)
Convulsiones prolongadas
Hipertermia
Compresión muscular por inmovilidad
prolongada (coma)
CAUSAS NO TOXICAS
Coma o inmovilidad prolongada de cualquier causa
Lesión muscular directa
Actividad muscular excesiva
Actividades deportivas de resistencia
Convulsiones
Inmunológicas
Dermatomiositis
Polimiositis
Lesión muscular isquémica
Lesión por aplastamiento
Oclusión vascular
Metabólicas
Hipocalemia
Hipofosfatemia
Infecciones virales
Coxakie
Influenza
CUADRO CLINICO
La presentación clínica es extremadamente variable. En pacientes
concientes, la principal queja puede ser sensibilidad muscular,
rigidez y calambres, acompañado por debilidad y pérdida de la función.
Sin embargo, la mialgia puede estar ausente o ser mínima inicialmente
(luego del ingreso). En pacientes comatosos, el hallazgo de
endurecimiento de los brazos o piernas pueden sugerir rabdomiolisis.
Los cambios en la piel debidos a lesión isquémica tisular
(decolorarión, ampollas) pueden estar presentes en el área afectada.
El examen físico puede revelar un edema muscular muscular duro que
puede empeorar luego de la rehidratación parenteral. Cuando el edema
muscular es severo puede resultar en un síndrome compartamental, con
ausencia de pulsos.
La orina oscura (roja o café) es una manifestación clásica de
rabdomiolisis. Signos de deshidratación (debido a secuestro de fluídos
en los músculos dañados) puede estar presente junto con oliguria. En
la rabdomiolisis debido a envenenamiento severo los hallazgos
musculares pueden ser pasados por alto si es que los hallazgos
indicativos de la enfermedad subyacente (ejm: agitación extrema,
convulsiones, hipertermia) dominan el cuadro clínico. Los signos
relacionados con complicaciones de rabdomiolisis (ejemplo
Hipercalemia, falla renal aguda, acidosis metabólica, coagulación
intravascular diseminada y, raramente falla respiratoria) pueden
igualmente constituir los principales hallazgos clínicos.
INVESTIGACIONES RELEVANTES
Una actividad sérica de la creatinfosfoquinasa mayor a cinco veces su
valor normal (en ausencia de enfermedad cardíaca o cerebral) es el
indicador más sensitivo de rabdomiolisis.
La mioglobinemia puede resultar de la salida del contenido del miosito
hacia el plasma. Cuando la destrucción muscular es aguda puede ocurrir
una mioglobinuria extensa y causar visibles cambios en la coloración
de la orina (rojo-café). Una reacción positiva de Ortotoluidina
(Hematest), en ausencia de glóbulos rojos en la orina confirman la
presencia de mioglobinuria.
Los hallazgos de laboratorio que se pueden encontrar son:
Hiperpotasemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia,
elevación sérica de úrea y creatinina, elevación de la TGO y HDL. La
creatinina puede estar desproporcionalmente elevada en relación a la
insuficiencia renal, debido a la liberación de creatinina preformada
desde los músculos dañados.
TRATAMIENTO
El principal objetivo del tratamiento es mantener las funciones
vitales:
Diazepam en caso de excesiva actividad muscular (ejemplo
agresividad, convulsiones), iniciar el tratamiento con diazepam (5-10
mg intravenoso lento, hasta un máximo de 30 mg).
Líquidos se debe administrar cristaloides a fin de mantener una
diuresis adecuada (>3-4 mls/hr).
Furosemida/manitol
Diuréticos: la furosemida o manitol pueden ser utilizados cuando la
administración de líquidos por sí sola es inadecuada.
Bicarbonato de sodio La alcalinización urinaria ha sido propuesta
para prevenir la nefrotoxicidad por la mioglobina, sin embargo su
efectividad no ha sido demostrada en forma concluyente.
Sales de calcio
La hipocalcemia es un hallazgo común en la rabdomiolisis, raramente
sintomática cuando se presenta por sí sola, por lo que no necesita
tratamiento.
Hemodiálisis La diálisis está indicada sí existe falla renal aguda
y/o se produzcan complicaciones con riesgo vital (ejemplo
hipercalemia).
Fasciotomía Está indicada raramente y puede asociarse con serias
complicaciones.
EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
Monitoreo de los signos vitales
Diuresis
Rítmo cardíaco
Sodio, potasio, calcio séricos
Hematocrito/hemoglobina
Gasometría arterial
Creatinfosfoquinasa
Creatinina y urea sérica
ASAT (TGO), HDL
Hemotest (reacción ortotoluidina):
Si el hemotest es positivo, se debe descartar hematuria con un examen
microscópico de orina.
Recuento plaquetario, nivel de fibrinógeno, TP y TTP sirven para
detectar trombocitopenia o coagulación intravascular diseminada.
COMPLICACIONES POTENCIALES / SECUELAS
La debilidad muscular prolongada es el hallazgo más frecuente en la
rabdomiolisis. La neuropatía periférica con déficit neurológico
permanente puede resultar por isquemia neuronal luego de un síndrome
compartamental. La falla renal aguda secundaria a la rabdomiolisis
tiene un buen pronóstico cuando se instaura tratamiento en forma
temprana.
AUTOR (ES) REVISADO POR:
Autor: Dr. T. Della Puppa, Centro Antiveleni, Milano, Italy.
Revisado por: Sao paulo 9/94, Cardiff 3/95, Berlin 10/95: A. Wong, T
Meredith, V. Danel.
Traductores: Miguel Brito, Daniela Pasqualatto y Javier Mallet
(Brazil, October 1999)