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    INSUFICIENCIAHEPATICA AGUDA

    DEFINICION
    Deficiencia aguda de la función hepatocelular secundaria a
    citotoxicidad o colestásis.

    La Insuficiencia Hepática Fulminante se refiere a la insuficiencia
    hepática aguda complicada con encefalopatía.

    CAUSAS TOXICAS
         Hepatotoxinas Intrínsicas
         Acetaminofeno (paracetamol)
         Amanita faloides 
         Arsenico
         Tetracloruro de Carbono (y otros hidrocarbonos clorados)
         Cobre
         Etanol
         Hierro 
         Metrotexate
         Fósforo

         Hepatotoxinas Idiosincráticas
         Alopurinol
         Amiodarona
         Clorpromazina
         Clorpropamida
         Disulfiram
         Estolato de Eritromicina
         Oro
         Haloalkanos: halotano, isofluorano, y enflurano
         Isoniazida
         Ketoconazol
         Metildopa
         Inhibidores Monoamino oxidasa
         Nitrofurantoina
         Fármacos Antinflamatorios no Esteroidales
         Fenitoina
         Propiltiouracilo 
         Rifampicina
         Sulfonamidas
         Tetraciclina
         Acido Valproico 

    CAUSAS NO-TOXICAS

    Hepatitis viral aguda
    Hígado Graso Agudo del Embarazo
    Hepatitis crónica autoinmune
    Síndrome de Budd-Chiari y vena ocluida
    Hipertermia
    Hipoxia
    Infiltración Maligna

    Síndrome de Reye
    Sepsis 
    Enfermedad de Wilson

    CUADRO CLINICO
    Luego de un período latente variable, puede presentarse anorexia,
    nausea, vómito y molestias en el cuadrante superior derecho. El
    incremento de los niveles séricos de bilirrubinas y la ictericia
    pueden desarrollarse reflejando una progresión en la lesión hepática. 
    En casos severos, la Hipoglicemia, acidosis láctica, coagulopatia e
    insuficiencia renal son características típicas. Puede presentarse
    hemorragia debido a una disminución de la síntesis de los factores de
    la coagulación vitamina-K dependientes.  La acidosis Láctica puede
    ocurrir  a consecuencia de la insuficiencia hepática o metabolismo del
    lactato o a un incremento en la producción de lactato secundario a
    hipoxia tisular.
    Los casos severos progresan a insuficiencia hepática fulminate que se
    caracteriza por el desarrollo de encefalopatía. Las características
    clínicas dela encefalopatía son depresión del SNC y función
    neuromuscular anormal (aumento del tono muscular, sacudidas
    mioclónicas y asterixis.
    Las complicaciones potenciales de la insuficiencia hepática
    fulminanate incluyen, edema cerebral, incremento de la presión
    intracerebral e hipotensión intratable

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
         Insuficiencia hepática crónica
         Hemólisis
         Encefalopatia debida a otras causas

    INVESTIGACIONES RELEVANTES

         Glicemia
         Función Renal
         Albumina sérica
         Bilirrubinas séricas
         Electrolitos séricos
         Transaminasas séricas (ALT/TGP y AST/TGO)
         Tiempo de Protrombina/INR

         Los pacientes con Encefalopatia pueden requerir una Tomografía
         Axial Computarizada del cráneo y un E.C.G

    TRATAMIENTO
         Todos los agentes que pueden estar contribuyendo a la
         hepatotoxicidad deben ser descontinuados.
         El manejo principal es de soporte. Los pacientes que desarrollan
         insuficiencia hepática fulminante necesitan un manejo y soporte
         intensivo de las complicaciones, que incluyen encefalopatia,
         coagulopatia, alteraciones electrolíticas y del equilibri ácido-
         base, insuficiencia renal, sepsis y edema cerebral. 

         La administración intravenosa de n-acetil-cisteina está indicada
         en la insuficiencia hepática aguda debida a intoxicación por
         acetaminofeno.

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO

         En pacientes que no desarrrollan encefalopatia, se tiene como
         regla la recuperación completa. Las transaminasas séricas, INR,
         bilirrubinas, función renal y balance hídrico deben ser
         monitorizados hasta que se consiga un mejoramiento clínico.

         El desarrollo de una insuficiencia hepática fulminante se asocia
         con una alta mortalidad aguda, incluso con un tratamiento
         intensivo agresivo. El oportuno transplante hepático puede ser la
         medida que salve la vida en algunos individuos. Sin embargo, los
         sobrevivientes de una insuficiencia hepática fulminante
         necesitarán unas 6 a 10 semanas para la recuperación completa y
         la restauración de la estructura y función hepática.

    COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
         No es usual.

    AUTOR(S)/REVISADO POR:

    Autor     Dr. Maria Cristina Alonzo M.D.
              Dept.of Environmental Health and Chemical Safety
              Ministry of Health 
              Avda. 18 de Julio 1892 4to. piso anexo B
              Montevideo, Uruguay.

    Revisado por:  Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J.
                   Szajewski.

    Traductores:   Miguel Brito, Daniela Pasqualatto y Javier Mallet
                   (Brazil, October 1999)