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    INGESTION DE ÁLCALIS

    DEFINICION
    Es la ingesta a través de la boca o la nariz y  posterior deglución de
    un químico, el cual, en solución, tiene un pH > 7.0 y es lo
    suficientemente fuerte o la cantidad es suficiente como para causar
    lesión en los tejidos.

    CAUSAS TOXICAS
    Cualquier solución con un pH álcalino tiene la potencialidad de causar
    una lesión tisular si es ingerido. La extensión de la lesión no
    depende únicamente del pH sino también del volumen ingerido, tiempo de
    contacto, viscosidad y concentración.  Se ha observado una  patología
    significativa  de la ingesta de amoníaco, hidróxido de potasio,
    hidróxido de sodio e hipoclorito de sodio.

    CUADRO CLINICO
    Los síntomas y signos asociados con una lesión tisular por álcalis
    incluyen dolor de la boca, odinofagia, sialorrea, disfagia, vómito,
    dolor abdominal y hematemesis. Si hay compromiso de la laringe, el
    edema local puede causar distres respiratorio, estridor y disfonia.

    La lesión tisular extensa se puede asociar con fiebre, taquicardia,
    hipotensión y taquipnea.
    La evaluación de la orofaringe puede mostrar áreas quemadas de la
    mucosa, la cual se ve blanca o con parches grises con bordes
    eritematosos. La ausencia de quemaduras visibles en los labios, boca o
    garganta no implica necesariamente la ausencia de quemaduras
    significativas en el esófago.
    Las quemaduras severas por la ingestión de álcalis pueden conducir a
    complicaciones que amenacen la vida como perforación esofágica y
    mediastinitis. Estas se asocian a dolor torácico, disnea, fiebre,
    enfisema subcutaneo en el tórax o en el cuello y frote pleural. La
    radiografia de tórax pueden mostrar un ensanchamiento del mediastino,
    derrame pleural, neumomediastino y/o neumotórax. Pueden presentarse:
    shock séptico, falla multi-orgánica y la muerte.

    Puede presentarse fístula traqueo-esofágica debido a perforación de la
    pared anterior del esófago. La fístula puede extenderse y envolver la
    aorta, lo cual puede ser fatal.

    Un paciente asintomático no es probable que tenga una lesión severa,
    aunque los niños asintomáticos pueden ocasionalmente tener lesiones
    significantes.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    Ingestión de ácidos
    Reacción alérgica con compromiso de la vía aérea superior.
    Ingestión de un cuerpo extrano.
    Ingestión de otro caustico
    Quemadura térmica
    Infección de la vía aérea superior.

    INVESTIGACIONES RELEVANTES

    La endoscopia digestiva alta debe ser realizada tan pronto como sea
    posible y dentro de las primeras 24 horas luego de la ingestión.  Este
    estudio es esencial para evaluar la severidad del daño de la mucosa y
    el plan de tratamiento. La endoscopia digestiva alta debe igualmente
    considerarse en pacientes asintomáticos que hayan  ingerido
    intencionalmente un álcali fuerte y en niños, donde los datos no son
    confiables.

    Los siguientes estudios pueden ser de gran ayuda para evaluar las
    complicaciones y colaborar en el manejo:

         Análisis de gasometría arterial
         Estudio de la coagulación
         Hematología completa
         Esofagograma contrastado o TAC de tórax (para detectar
         perforación esófagica)
         ECG
         Electrolitos
         Glucosa
         Función Hepática y Renal
         Estudios Radiológicos: Radiografía de tórax y del abdomen
         superior.
         Type and cross-match!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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    TRATAMIENTO

         Primeros auxilios en forma inmediata
         No induzca vómito
         No intentar neutralización
         No administrar líquidos orales
         No administrar carbón activado por vía oral
         Enjuagar cualquier material visible de la boca con solución
         salina
         Tratamiento Hospitalario
         El manejo inicial es principalmente de soporte. Se debe dar
         particular atención a asegurar una vía aérea, y la administración
         de analgesia con opioides. No se debe administrar Carbón Activado
         ya que interferirá con la evaluación endoscópica.

         El tratamiento inmediato de soporte incluye el mantener  una
         analgésia adecuada, fluidos, electrolitos, balance del pH, apoyo
         nutricional, y el monitoreo de las posibles complicaciones. 

         El manejo subsecuente y pronóstico esta determinado por los
         hallazgos de la endoscopia gastrointestinal. Esto hallazgos
         pueden clasificarse de la siguiente manera:

    Grado I   Inflamación simple
    Grado II  Pocas ulceraciones, necrosis focal limitada a una región del
              esófago.

    Grado III Ulceraciones Múltiples, necrosis extensa que involucra todo
              el esófago, hemorragia masiva.

    Las lesiones Grado I y II pueden curarse completamente con cuidados de
    soporte únicamente y podrían ser manejadas adecuadamente con
    protección médica general.  Los pacientes con lesiones de tipo Grado I
    usualmente toleran líquidos  pero los que presentan lesiones de Grado
    II pueden requerir durante un período nutrición parenteral total o
    alimentación por yeyunostomía. Los que presentan hallazgos
    endoscópicos de Grado III requieren manejo en cuidados intensivos,
    nutrición parenteral o alimentación por yeyunostomía hasta que se
    documente la cicatrización, y son las que usualmente desarrollan
    estenosis esofágica.

    En presencia de  signos o síntomas de perforación gastrointestinal o
    en los casos donde con la endoscopia se observa necrosis de tejido se
    indica laparotomía urgente (sin toracotomía asociada) con resección
    quirúrgica del tejido necrosado y cirugía. 

    No hay evidencia clínica de que los esteroides prevengan el desarrollo
    de la estenosis debida a la ingestión de álcalis.

    No se indica la administración profiláctica de antibióticos de amplio
    espectro a menos que haya evidencia de perforación del tracto
    gastrointestinal o de necrosis de tejido.

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO

    Se requiere monitoreo cuidadoso de los sistemas respiratorio,
    cardiovascular y renal, así como de fluidos, electrolitos y balance
    ácido-base.  Los casos con daños severos deben ser ingresados a la
    Unidad de Cuidados Intensivos.  Es necesario observar al paciente
    hasta que se realice la evaluación del tracto gastrointestinal
    (preferiblemente endoscopia) a menos que el paceinte se mantenga
    asintomático.

    Los pacientes deben ser seguidos durante por lo menos un año después
    de su recuperación de una ingestión álcalis Grado II o III.  La
    evaluación debe estar dirigida a su estado nutricional y a cualquier
    problema ocasionado por la dificultad de tragar.

    COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

    Los pacientes con quemaduras Grado III o Grado II circunferenciales
    tienen el riesgo de desarrollar estenosis esofágica.  Por esta razón,
    estos pacientes requieren de evaluaciones contínuas que incluyen
    estudios por endoscopia y/o radiografía de contraste hasta que se
    documente la curación o formación de estenosis.  El 80% de las
    estenosis producen síntomas dentro de los meses.  La formación de
    estenosis esofágica requiere dilataciones a largo plazo o cirugía.

    Los sobrevivientes a ingestiones por álcalis tiene un alto riesgo de
    desarrollar carcinoma de esófago.  El intervalo promedio entre el daño
    original y el diagnóstico del carcinoma es mayor de 40 años.

    AUTOR(ES)/REVISADO POR:

    Autor:    Robert Dowsett
              Toxicólogo Asesor
              Departments of Clinical Pharmacology and Emergency Medicine
              Westmead Hospital
              Westmead, NSW 2145
              Australia

    Revisado por:  Geneva 8/98: D. Jacobsen, L. Murray, J. Pronczuk.
                   Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J.  
                   Szajewski.

    Traductores:   Miguel Brito, Daniela Pasqualatto, Javier Mallet
                   (Brazil, October 1999)

                   Brito, Daniela Pasqualatto, Javier Mallet (Brazil,
                   October 1999)