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    HIPERTERMIA

    DEFINICIÔN
    La hipertermia es un registro de la temperatura corporal mayor de 40§C

    CAUSAS TOXICAS
    Agentes anticolinérgicos
         Antihistamínicos
         Atropina y alcaloides relacionados.

    Antidepresivos
         Inhibidores de monoamino oxidasa (sobredosis e interacción con
         inhibidores de la recaptación de serotonina)
         Antidepresivos tricíclicos

    Antisicóticos
         Butirofenonas
         Litio
         Loxapina
         Fenotiazinas (principalmente flufenazina)

    Drogas de abuso
         Anfetaminas y compuestos relacionados
         Cocaina
         Fenciclidina

    Retirada de drogas
         Barbitúricos
         Benzodiacepinas
         Etanol

    Toxinas naturales
         Especies Lactrodectus

    Estricnina

    Agentes simpaticomiméticos y agentes anorexígenos

    Hormonas tiroideas
         Tiroxina (T4)
         Triyodo tironina (T3)

    Desacopladores de la fosforilación oxidativa
         Ioxinil
         Nitrofenoles y pentaclorofenol

    CAUSAS NO TOXICAS
    Tumores cerebrales
    Shock térmico
    Daño cerebral por hipoxemia como resultado de una irregularidad
    térmica
    Infecciones (viral, bacteriana, rickettsia, malaria, etc.)

    Estados epilépticos
    Tormenta tiroidea

    CUADRO CLINICO
    La clave de la investigación está en el registro de la temperatura
    (usualmente temperatura rectal; las temperaturas oral y axilar no son
    confiables).  Clínicamente, los pacientes pueden sudar profusamente
    debido a la termoregulación o su piel puede estar seca debido a los
    agentes anticolinérgicos o a la deshidratación

    La hipertermia sostenida conlleva a varias complicaciones agudas
    serias.  La hipovolemia por sudoración y la vasodilatación reducen el
    gasto cardíaco y obstaculizan la termoregulación.  La parálisis
    muscular conlleva a hipercalemia, mioglobinuria e insuficiencia renal
    aguda.  El daño endotelial  ocasiona coagulopatía intravasculare
    diseminada.  Lo mas importante es que la hipertermia sostenida causa
    daño cerebral agudo y convulsiones.  También puede presentarse edema
    pulmónar no cardiogénico (síndrome distress respiratorio del adulto). 
    La muerte es generalmente súbita y probablemente debido a arritmias
    cardíacas.

    Inicialmente, los signos y síntomas pueden diferir según la droga que
    esté involucrada.  Por ejemplo, los agentes anticolinérgicos
    generalmente están relacionados con calor, piel seca, mientras que con
    los agentes simpaticomiméticos (ej.: anfetaminas, cocaina) se observa
    palidez, piel húmeda, tremor y convulsiones.  Existen varios síndromes
    por calor muy bien descritos:

    Hipertermia Maligna (HM)
    Un síndrome hereditario en el cual ciertos agentes anestésicos pueden
    ocasionar contracción generalizada de las células musculares
    conduciendo a una producción masiva de calor y acidosis láctica aguda. 
    Las causas comunes incluyen: Enflurano, Halotano, Isoflurano y
    Succinilcolina.

    Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM)
    Un síndrome caracterizado por confusión mental, rigidez muscular,
    diaforesis e hipertermia en pacientes que utilizan antisicóticos
    potentes.  Puede ocurrir luego de la primera dosis o durante el
    tratamiento regular.  Se piensa que el mecanismo está relacionado con
    el bloqueo de la dopamina a nivel del SNC.

    Síndrome serotoninérgico
    Ocurre cuando se administran inhibidores de la recaptación de la
    serotonina (ej.: fluoxetina, paroxetina, venlafaxina, sertralina,
    triptófano, dextrometorfano, meperidina) en pacientes que están
    recibiendo inhibidores de la monoamino oxidasa.
    Se carateriza por agitación, hiperactividad muscular e hipertermia.

    INVESTIGACIONES RELEVANTES
    Gases arteriales
    Parámetros bioquímicos plasmáticos

    Nitrógeno uréico
    Creatinina
    Electrolitos
    Actividad de la creatinin fosfoquinasa (CPK)
    Cuenta plaquetaria
    Niveles de fibrinógeno
    Tiempo de  Parcial de tromboplastina  y protombina
    Se puede solicitar análisis  toxicológico dependiendo de la causa
    sospechada.
    Investigaciones para excluir otras causas de pirexia e
    hipermetabolismo (ej.: crisis tiroidea, infecciones bacterianas y
    virales severas, malaria)

    TRATAMIENTO
    Suspender la exposición a los factores desencadenantes
    Control de la hiperactividad muscular

    Es esencial control la hiperactividad muscular tan pronto como sea
    posible para prevenir producción de calor posterior

    1.   Tratar las convulsiones agresivamente
    2.   En algunos casos el paciente agitado responde al diazepam, 5 a
         20 mg IV u otra benzodiazepina.  La literatura antígua sugería el
         uso de clorpromazina, la cual provee sedación así como promueve
         vasodilatación, pero este fármaco puede bajar el umbral de las
         convulsiones y causar hipotensión, especialmente en pacientes
         hipovolémicos.
    3.   Los pacientes donde se sospecha hipertermia maligna deben ser
         tratados con dantroleno, 1 a 5 mg/kg IV, repetir hasta un total
         de 10mg/kg IV.  Se ha reportado que el dantroleno es exitoso en
         el manejo de otras causas de hipertermia asociadas a la rigidez
         muscular, tales como síndrome neuroléptico maligno y  el shock
         térmico asociado a intoxicación por anfetaminas.
    4.   El síndrome neuroléptico maligno ha sido tratado efectivamente
         con bromocriptina, 2,5 a 10 por vía oral o por tubo gástrico de
         2 a 6 veces por día (5 a 30 mg por día)
    5.   En pacientes con rigidez muscular persistente o hiperactividad a
         pesar de las medidas, parálisis neuromuscular instituida con un
         agente no depolarizante (ej.: pancuronio, 5 a 10 mg IV) y la
         ventilación controlada.

    Métodos de enfriamiento
    1.   Lavar con una esponja y rociar con agua tibia y mediante
         ventilación generar pérdida de calor o enfriamiento por
         evaporación.
    2.   También pueden ser apropiados el uso de sábanas frías (sábanas
         hipotérmicas) o el lavado gástrico con solución salina helada.
    3.   Atender al paciente en ambiente relativamente frío.
    4.   El tratamiento con antipiréticos (ej.: salicilatos,
         acetaminofeno) es inefectivo en la mayoría de los casos.
    5.   Debe considerarse el enfriamiento por circulación extracorporea

    Otras medidas generales
    Administrar oxígeno de alto flujo
    Corregir la hipoglicemia, y administrar glucosa suplementaria por vía
    intravenosa.
    La mayoría de los pacientes están hipovolémicos: administrar 1 a 2
    litros de líquidos IV (ej.: solución salina) y monitorizar la
    diuresis.
    Corregir los electrolitos y el equilibrio metabólico.

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
    El registro de la temperatura y respuesta a las medidas de
    enfriamiento
    Estado de hidratación y presión venosa central-
    Electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, potasio, calcio, CPK.
    Cuenta plaquetaria, niveles de fibrinógeno y tiempo de protombina.
    ECG

    COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
    Daño cerebral
    Insuficiencia renal.

    AUTOR(ES)/REVISADO POR

    Autor: Basado en información provista por J. Henry (UK)

    Revisado por:  Cardiff 3/95
                   Berlin  10/95: A. Wong, T. Meredith, V. Danel

                   Cardiff  9/96: V. Afanasiev, M. Burger, T. Della Puppa,
                   L. Fruchtengarten, K. Olsen, J. Szajewski.

    Traductores:   Miguel Brito, Daniela Pasqualatto,
                   Javier Mallet (Brazil, October 1999)