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    DELIRIO

    DEFINICION
    Una alteración aguda reversible de la función cognitiva y/o de la
    conducta que ocurre como un efecto tóxico directo de una sustancia o
    secundario a una condición médica subyacente.

    CAUSAS TOXICAS
    Sustancias de abuso
         Anfetaminas
              3,4-metilenedioximetamfetamina (MDMA, éxtasis)
              Anfetamina
              Metamfetamina
         Cocaina
              Dietilamida del  ácido lisérgico (LSD)
              Fenciclidina (PCP)
              Solventes ej.: tolueno

         Plantas y Hongos
              Hongos que contienen psilocibina (alucinógenos)
              Datura sp.
              Mescalina
              Nuez moscada

         Sustancias Químicos de origen industrial/ambiental
              Monóxido de carbono
              Bromuro
              Mercurio (inorgánico)
              Bromuro de metilo
              Solventes

         Fármacos
              Causas comunes
                   Fármacos anticolinérgicos
                        Antihistamínicos
                        Atropina
                        Benztropina
                        Escopolamina
                        Fenotiazinas
                        Antidepresivos tricíclicos

                   Corticosteroides

                   Ketamina
                        Metilfenidato
                   Fármacos serotoninérgicos 
                        Simpaticomiméticos 
                   Fenilpropanolamina
                   Seudoefedrina

    Causas no comunes
         Cimetidina
         Ergotamina

         Flecainida
         Ketoconazol
         Levodopa
         Mefloquina
         Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
         Ofloxacina
         Propranolol
         Salicilatos

    CAUSAS NO TOXICAS

    Síndromes de abstinencia a fármacos
         Etanol 
         Opioides
         Sedantes-hipnóticos

    Patología cerebral
         Convulsión
         Trauma
         Tumor
         Vascular

    Ambiental
         Hipotermia
         Hipertermia

    Infeccioso
         Infecciones del SNC
         Sepsis

    Metabólico
         Acidosis
         Alteraciones electrolíticas
         Hipoglicemia
         Hipoxia
         Hipercapnia
         Falla hepática
         Tirotoxicosis
         Uremia

    Déficit vitamínico
         Niacina
         Piridoxina
         Tiamina

         Nota: Algunas de éstas causas no tóxicas pueden ocurrir como una
    complicación de una intoxicación 

    CUADRO CLINICO

    Las manifestaciones clínicas de una alteración cognitiva o del
    comportamiento asociadas con delirio son extremadamente variables en

    tipo y severidad, y pueden fluctuar con el tiempo. Pueden incluir
    mareos, ansiedad, agitación, dificultad para concentrarse, pérdida de
    la memoria,!!!!!!!!!!!, poorly-formed  delusions,!!!!!!!!!!!
    inquietud, desorientación, trastornos del lenguaje, labilidad
    emocional y alucinaciones visuales y auditivas.
    Los trastornos cognitivos y conductuales pueden ocasionar que el
    paciente se cause daños físicos a si mismo o a otros.

    También pueden observarse otras manifestaciones clínicas que se
    destacan en la intoxicación subyacente (ej. Sindromes 
    anticolinérgico, betadrenérgico, serotoninérgico).

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

        Enfermedad psicótica aguda
        Depresiónn del SNC
        Demencia
        Simulación

    INVESTIGACIONES RELEVANTES

    El rol principal de las investigaciones bioquímicas es excluir o
    diagnosticar las causas no tóxicas del delirio. Los estudios deberian
    ser seleccionados con criterio clínico y pueden incluir:

         Gasometría arterial
         Glicemia
         Radiografía de tórax
         Tomografía computarizada de cráneo
         ECG
         Electroencefalograma
         Oximetría de pulso
         Análisis de función renal y hepática
         Electrolitos séricos
         Análisis de función tiriodea

    TRATAMIENTO

    El tratamiento es esencialmente de soporte y debe mantenerse hasta que
    las funciones cognitivas y de conductuales se normalicen.

    Las medidas de soporte general están dirigidas a aliviar los síntomas
    de distress, evitar autoagresión y mantener un adecuado balance
    hidroelectrolítico, incluyendo:

         Los líquidos intravenosos (si el paciente no  recibe líquidos por
         vía oral)
         Proveer un ambiente tranquilo (sin luces fuertes, sin ruido,
         lejos de ventanas) 
         Tranquilidad
         Protección del paciente de autoagresión.
         Aliviar la retención urinaria (agentes anticolinérgicos)

         Sedación farmacológica.

    El paciente con delirio nunca debería dejarse sin asistencia. La
    contención!!!!!!!!!!!!!!!! (contensión!!!!) física debería ser
    utilizada quien la requiera para adelantarse en el control de un
    paciente no cooperante y poder asi realizar los procedimientos
    necesarios y prevenir asi autoagresión previo a la sedación
    farmacológica.

    Cuando se requiere, la contensión física se logra mejor sujetando al
    paciente con la ayuda de varias personas. Los pacientes extremadamente
    violentos deben ser sometidos por un grupo de personas con roles
    específicas para inmovilizar los brazos y la cabeza.  Debe evitarse el
    uso prolongado de cinturones, chalecos de fuerza u otros objetos
    restrictivos salvo en circunstancias necesarias para evitar la
    agresión.

    Se sugiere la sedación farmacológica con benzodiacepinas y/o
    haloperidol.  Las dosis y fármacos habituales son:

         Diazepam: administrar 5 a 10 mg por vía intravenosa en 1 a 3
         minutos. La dosis puede repeetirse hasta un máximo total de 30
         mg.  En niños, administrar 0,25 a 0,4 mg/kg hasta una dosis
         máxima de 5 mg para menores de 5 años y 10 mg en mayores de 5
         años. El diazepam no debe ser administrado por vía intramuscular.

         Midazolam: administrar 0,1 mg/kg IV, pudiendo repetirlo cada 5 a
         10 min si fuese necesario.  Si no es posible lograr una vía
         venosa, se puede administrar 0,25 mg/kg IM.  La dosis IM no debe
         repetirse en un período menor a 1 hora.

         Haloperidol: administrar 0.05 - 0.1 mg/kg  IV y repetir si fuese
         necesario luego de 20 minutos Puede utilizarse la vía IM , pero
         por esta vía la dosis no debe repetirse antes de 1 hora.

    El propósito es sedar al paciente con el fin de mantenerlo mental y
    físicamente tranquilo pero con respuesta a la estimulación. Si no se
    logra el control del paciente a pesar de la sedación con las dosis
    descritas con anterioridad, no utilizar dosis mayores hasta que no se
    tengan facilidades para la intubación y ventilación.

    Cuando el delirio es una consecuencia de una toxina específica o una
    complicación de una intoxicación (insuficiencia respiratoria,
    hipertermia, hipotermia, hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia,
    hipomagnesemia) puede ser necesaria la utilización de tratamiento de
    soporte o antidótico.  Debe considerarse el uso de la Fisostigmina en
    el manejo del delirio asociado a intoxicaciones por agentes
    anticolonérgicos. El delirio asociado con el sindrome serotoninérgico
    puede mejorase con la administración de ciproheptadina o
    clorpromazina.

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO

    La duración del delirio varia con el tipo de intoxicación pero
    raramente se prolonga por mas de 72 horas. El paciente debe ser
    observado en forma cuidadosa y continua hasta normalizarse su estado
    mental. El estado mental y la función respiratoria deben ser
    monitorizados cuidadosamente despues de la sedación.

    COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

    Raras: se ha comprobado que los pacientes no se lesionan ellos mismos
    durante el delirio.

    En algunas oportunidades luego de la ingestión de LSD u otros
    alucinógenos, pueden presentarse sintomas recurrentes molestos 
    ("flash-backs") 

    AUTOR(ES)/REVISADO POR

    Autores:       Dr J. Pronczuk, International Programme for Chemical
                   Safety, Geneva, Switzerland.
                   Dr R. Dowsett, Departments of Clinical Pharmacology and
                   Emergency Medicine, Westmead Hospital, Westmead, N 8.
                   Treatment Guides

    Revisado por:  Cardiff 3/95, Berlin 10/95: R. Dowsett, J. Pronczuk,    
                   Cardiff  9/96 T. Meredith, L. Murray 
                   Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J.
                   Szajewski.

    Traductores:   Miguel Brito, Daniela Pasqualatto y Javier Mallet
                   (Brazil, October 1999)