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    CONVULSIONES

    DEFINICIONES

    1.- Convulsión Aguda Generalizada: descarga paroxística de las
    neuronas cerebrales que resulta en un fenómeno clínico breve
    caracterizado por  pérdida de la conciencia y contracciones
    involuntarias generalizadas tónicas y clónicas de los músculos
    esqueléticos.

    2.- Convulsión Aguda Focal: descarga paroxística de neuronas centrales
    localizadas (ej. Pequeño mal, temporal, focal motor).

    3.-  Estado Epiléptico:  Convulsiones persistentes continuas o
    episodios consecutivos múltiples  sin que se restablezca la
    conciencia.

    CAUSAS TOXICAS

    Medicamentos:
         Antihistamínicos
         Alcanfor
         Carbamacepina
         Monóxido de carbono
         Clorambucil
         Antidepresivos cíclicos
         Ciclosporina
         Alcaloides de la ergotamina
         Agentes hipoglicemiantes
         Isoniazida
         Sales de litio
         Anestésicos locales
         Acido mefenámico
         Metronidazol
         Nicotina
         Penicilina
         Pentazocina
         Petidina (Meperidina)
         Fenotiazinas
         Fisostigmina
         Propoxifeno
         Salicilatos
         Derivados de las Xantinas (teofilina, cafeína).

    Drogas de Abuso:
         Anfetaminas y derivados (ej. MDMA / Extasis )
         Cocaína
         PCP (fenciclidina)

    Plaguicidas
         Carbamatos
         Organoclorados
         Compuestos organofosforados

         Estricnina

    Otros:
         Oxígeno hiperbárico
         Sindrome de abstinencia del etanol y fármacos hipnóticos y
         sedantes
         Metales pesados (ej. Plomo en niños).

    CAUSAS NO TOXICAS
    Estructural:
         Hemorragia
         Tumor
         Trauma

    No-Estructural:
         Arritmias cardíacas.
         Fiebre
         Hipoxia
         Hipoglicemia
         Infección
         Metabólico

    CUADRO CLINICO
    Las convulsiones tóxicas están caracterizadas por contracciones
    tónicas y clónicas  generalizadas e involuntarias de los músculos
    esqueléticos. Hay evidencia de daño físico (ej. Mordedura de lengua)
    y/o incontinencia. El estado post-convulsivo puede estar asociado con
    coma o función alterada del  SNC (parálisis de Todd).

    Las complicaciones agudas pueden incluir aspiración pulmonar del
    contenido gástrico, hipoventilación, hipoxia, acidosis metabólica 
    arritmias cardíacas, rabdomiolisis, y muerte súbita.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    Movimientos anormales (disquineseas, mioclonias, reacciones
    distónicas).
    Hiperactividad muscular y/o rigidez
    Simulación, histeria (seudoconvulsiones)
    Tetania o tétanos
    Fasciculaciones debidas a la intoxicación por organofosforados o
    carbamatos

    INVESTIGACIONES RELEVANTES
    Las siguientes investigaciones deberían ser realizadas
    rutinariamente.
        Glicemia
        Ionograma incluyendo calcio

    Los estudios adicionales que pueden ser clínicamente relevantes
    incluyen:
        Gasometría arterial
        Análisis del líquido cefalorraquídeo

        Creatinfosfoquinasa
        Tomografía computarizada de cráneo
        Electroencefalograma
        Magnesio sérico
        Concentraciones séricas de anticonvulsivantes
        Análisis toxicológico.

    TRATAMIENTO
    La mayoría de las convulsiones tóxicas son breves, durando de pocos
    segundos a pocos minutos, y usualmente no requieren tratamiento
    farmacológico. Sin embargo, si la convulsión se prolonga o si el
    estado epiléptico sobreviene, se requiere intervención médica urgente.
    El estado epiléptico es una  emergencia médica aguda. Se sugieren
    protocolos de tratamientos para adultos y niños a continuación:

    Manejo inicial: 
    Proteja al paciente del daño autoinflijido, retire dentadura postiza
    si  está presente, establezca una vía aérea libre y de un flujo alto
    de oxígeno por máscara. Coloque al paciente en decúbito lateral.
    Obtenga  una vía venosa.

    Glucosa. Si la medición realizada al lado de la cama indica valores
    bajos de azúcar, administrar glucosa intravenosa (adultos 25 g IV, en
    niños 0.5 a 1 g/kg IVv, al 25% de dextrosa).

    Benzodiacepinas: (Nota: los pacientes debieran ser cuidadosamente
    monitorizados por el riesgo de depresión respiratoria, e hipotensión
    durante su administración ).

    1.- Dar Diazepam 10 mg intravenoso (0.15 a 0.25 mg/kg ) cada 1 minuto,
    Si la convulsion continúa dar 10 mg en 1 minuto. Puede ser repetido si
    es necesario. El Diazepam puede ser dado por vía IM pero la absorción
    es errática y esta ruta no es recomendada. La administración rectal ha
    sido usada en niños (0.5 mg/kg) cuando el acceso IV no està 
    disponible.

    2.- Lorazepam  (0.1 mg/kg i/v a razón de 1 0 2 mg/minuto hasta un
    máximo de 10 mg) o Clonazepam (0.5 a 1 mg i/v) pueden ser usados en
    lugar de Diazepam. Considerar también el Midazolam el cual es
    rápidamente absorbido por la vía intramuscular (IM dosis: 0.1-0.2
    mg/kg).

    Si las convulsiones son difíciles de controlar con grandes dosis de
    benzodiacepinas los siguientes fármacos pueden ser considerados:

    Fenobarbital 15 mg/kg intravenoso lentamente (ej. 2 mg/kg/minuto). Las
    dosis pueden ser repetidas, hasta una dosis total de 30 mg/kg.
    Monitorear la presión sanguínea en el monitor y el ritmo cardíaco.
    Puede ocurrir hipotensión. Se debe observar el estado respiratorio y
    la asistencia respiratoria puede ser necesaria.

    Fenitoína.- Como una alternativa del fenobarbital, administrar
    Fenitoína  15 a 20 mg/kg de peso corporal intravenosa en solución

    salina normal 0.9% (1 g en 250 ml) para ser dado no más rápido de 50
    mg/kg/minuto. Monitorear  la frecuencia cardíaca y la presión
    arterial. La infusión rápida de fenitoína puede causar hipotensión
    aguda, bloque AV, o asistolía. (Nota: la fenitoína no es efectiva
    para los pacientes con convulsiones causadas por teofilina y puede ser
    peligrosa en pacientes con sobredosis de antidepresivos).

    Tiopental. Si el control de las convulsiones no se ha logrado con los
    fármacos precedentes, la anestesia general con tiopental debería ser
    instituída (dosis del adulto: 500 mg diluidos en 20 ml administrados
    por vía intravenosa en 2 o 3 minutos o hasta que la convulsión se
    detenga. Considerar una dosis de mantenimiento en infusión de 2 a 4
    g/24 horas. La  ventilación mecánica es necesaria,  y debiera
    monitorearse frecuencia cardíaca y presión arterial.
    Nota: Si  se utilizan relajantes neuromusculares  para controlar la
    hiperactividad muscular, el monitoreo EEG debe ser realizado porque
    las convulsiones a nivel del CNS pueden continuar sin manifestarse
    clínicamente.

    Piridoxina. Si se sospecha una sobredosis de isoniazida, administrar
    Piridoxina 1 g IV por cada gramo de isoniazida ingerido (o 4 a 5 g i/v
    empíricamente).

    Tiamina. En un paciente alcohólico o desnutrido considerar la Tiamina
    100 mg IV o IM

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
    Las convulsiones tóxicas son usualmente auto-limitadas. Se requiere el
    monitoreo de los signos vitales  y del estado neurológico hasta que el
    paciente esté completamente consciente y libre de convulsiones.

    COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
    Déficit neurológico permanente puede resultar luego de convulsiones
    prolongadas o fallo respiratorio agudo e hipoxia.

    AUTOR (S) / REVISORES
    Autores:   Centro de Intoxicaciones de Londres, Inglaterra.

    Revisores: San Pablo 9/94, Cardiff  3/95, Berlín 10/95, Cardiff 9/96:
               V. Afanasiev., M. Burger, T. Della Puppa,
               L. Fruchtengarten, K. Olsen, J.  Szajewski.

    Traductor: Mabel Burger (Mayo, 1999)