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    ASPIRACION PULMÔNAR

    DEFINICION
    Ingreso del contenido gástrico o de otra substancia extraña dentro del
    tracto respiratorio, lo que puede producir obstrucción de la vía aérea
    y/o inflamación química del pulmón.

    CAUSAS TOXICAS
    Cualquier agente que cause pérdida de los reflejos de protección de la
    vía aérea, particularmente los que provocan depresión del SNC o
    convulsiones.

    La aspiración pulmónar de ciertos hidrocarburos puede ocurrir sin una
    significante depresión del nivel de consciencia y puede resultar en
    neumonitis por hidrocarburos.

    CAUSAS NO-TOXICAS
    Anestesia (general o local faringea)
    Enfermedades cerebro-vasculares
    Reflujo gastro-esofágico
    Alimentación por sonda nasogástrica
    Enfermedades neuromusculares
    Convulsiones o estados post-ictales

    CUADRO CLINICO
    Los signos y síntomas clínicos son los típicos de una neumonitis
    química, de desarrollo rápido, generalmente en dos horas, luego de la
    aspiración. Estos signos y síntomas incluyen disnea, tos, fiebre,
    dificultad respiratoria y cianosis. Estos signos y síntomas pueden
    estar parcial o completamente opacados por las características  de la
    intoxicación precipitante  (especialmente depresión del SNC).

    El diagnóstico puede ser confirmado por la presencia de un infiltrado
    en la radiografía de tórax y/o relativa hipoxemia, o por broncoscopia.

    En casos severos puede progresar a hipoxemia severa (Pa O2 menor de 50
    mmHg), apnea y shock.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    Edema Pulmónar no cardiogénico
    Neumonía de origen infeccioso
    Embolia pulmónar
    Síndrome de distress respiratorio (Ej. SDRA)

    INVESTIGACIONES RELEVANTES

    Radiografía de tórax: típicamente muestra un infiltrado bilateral
    difuso (aspiración masiva) o densidades en segmentos dependientes del
    pulmón (segmentos posteriores de los lóbulo superiores, segmentos
    superiores de los lóbulos inferiores y segmentos basilares de los
    lóbulos inferiores). Sin embargo, cualquier distribución del
    infiltrado radiográfico sumado al cuadro clínico debe sugerir el
    diagnóstico.

    Gasometría arterial: hipoxemia y acidosis respiratoria. Gradiente 
    alvéolo-arterial de oxígeno que se correlaciona con una neumonitis
    severa.

    Bronscoscopía

    TRATAMIENTO

    El manejo inicial es de apoyo e incluye lo siguiente:

         Establecer una vía aérea.
         Asegurar una ventilación adecuada.
         Administrar oxígeno suplementario.
         Aspiración vigorosa de la vía aérea para remover cualquier
         material residual aspirado.
         Broncodilatadores  nebulizados.
         Fluidoterapia para mantener un estado normovolémico.
    La terapia antibiótica profiláctica no está indicada. Los antibióticos
    deben ser dados únicamente para tratar  una super infección bacteriana
    (ver abajo). En primera instancia la selección del antibiótico es
    empírica para luego ser modificada de acuerdo a los resultados de los
    cultivos. Un régimen aconsejable que cubre los anaerobios orales
    usuales es:

         Bencilpenicilina 600 mg intravenosa cada 4 a 6 horas por uno a
    dos días por un total de 10 días (se puede cambiar a amoxicilina-ácido
    clavulánico)

    +

         Metronidazol 500 mg intravenoso cada 12 horas por uno a dos días
    seguido de 400 mg vía oral cada 12 horas por un total de diez días.

    O como un agente simple 

         Clindamicina 600 mg intravenoso lento (en 30 minutos) cada 8
    horas por uno a dos días seguido de 300 mg vía oral cada 6 horas por
    un total de diez días.

    Los bacilos aerobios Gram negativos son frecuentes en los alcohólicos
    o los pacientes hospitalizados crónicamente, así como en la presente
    situación. En estos casos, la Bencilpenicilina debe ser reemplazada
    con Cefotaxima 1 gr intravenoso cada 8 horas o Ceftriaxona 1 gr
    intravenoso diario.

    Los corticoesteroides no son beneficiosos y pueden ser perjudiciales.

    La broncoscopía es de ayuda en aquellos pacientes en los que se
    sospecha haber aspirado partículas grandes que pueden haber sido
    recobradas de la vía aérea (sugerido por atelectasia persistente).

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
    La mortalidad depende de la extensión de la aspiración inicial y se
    correlaciona con la extensión del infiltrado radiológico y la
    diferencia alveolo-arterial de oxígeno.

    La mayoría de pacientes mejoran rápidamente. El infiltrado
    radiografíco se resuelve en unas dos semanas.

    El deterioro clínico que ocurre en unas 48 horas luego de la
    aspiración indica, generalmente super infección bacteriana. Este
    deterioro se señala por fiebre recurrente, leucocitosis, desarrollo de
    espectoración purulenta y la presencia de un nuevo o mayor infiltrado
    en la radiografía de tórax.

    COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

    La recuperación pulmonar es usualmente completa en aquellos pacientes
    que sobreviven a la fase aguda.

    AUTOR (ES) REVISADO POR:

    Autor:    Lindsay Murray, Queen Elizabeth II Medical Centre, Perth,
              Australia.

    Revisión previa:  Río de Janeiro 9/97: J.N. Bernstein, E. Birtanov,
                      R. Fernando, H. Hentschel, T.J. Meredith,
                      Y. Ostapenko, P. Pelclova, C.P. Snook, J. Szajewski.
    London 3/98:      T. Della Puppa, T.J. Meredith, L. Murray, A. Nantel.

    Traductores:   Miguel Brito, Daniela Pasqualatto y Javier Mallet
                   (Brazil, October 1999)