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    ABSTINENCIA DE OPIODES

    DEFINICION
    Síndrome clínico producido por la abstinencia de un farmaco opioide en
    un individuo opioide-dependiente.

    Por: (1) la cesación o reducción brusca en la dosis de un opioide; o
    (2) la administración de un antagonista de los opioides.

    CAUSAS TOXICAS
    Administración de un farmaco agonista de los  opiodes que incluye:
         Bupemorfina
         Butorpanol
         Codeína
         Fentanyl
         Heroína (Diamorfina)
         Hidrocodona
         Hidromorfina
         Levorpanol
         Meperidina (Petidine)
         Metadona
         Morfina
         Nalbufina
         Oxycodone
         Oxymorfone
         Pentazocina
         Fenoperidina
         Propoxifeno

    CUADRO CLINICO
    Historia de suspensión o reducción brusca en la dosis de un opioide, o
    la administración de un antagonista de los opioides, en un individuo
    opioide-dependiente.

    Los signos y síntomas iniciales pueden desarrollarse inmediatamente
    luego de la administración de un antagonista opioide o hasta 48 horas
    luego de la cesación o reducción en la dosis de un opioide,
    dependiendo de la vida media del farmaco involucrado. Esto incluye
    inquietud, midriasis, lagrimeo, rinorrea, estornudos, piloerección,
    bostezo, transpiración, sueño inquieto, comportamiento agresivo. Las
    manifestaciones severas incluyen: espasmo muscular, dolor de espalda,
    calambres abdominales, destellos de calor y frio, insomnio, nausea,
    vómito, diarrea, taquipnea, hipertensión, hipotensión, taquicardia,
    bradicardia, y arritmias cardíacas. Las convulsiones se  pueden
    observar en neonatos (únicamente).

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
    Abstinencia de etanol o benzodiacepinas
    Origen Psicogénico
    Abstinencia simulada

    Otros estados tóxicos pueden simular ciertas características de la
    abstinecia de opioides.

    INVESTIGACIONES RELEVANTES
    Electrolitos séricos (Na, K, Cl), creatinina, la glicemia y
    hematocrito pueden ser de ayuda en el manejo de pacientes y deberian
    ser solicitados. Igualmente, la solicitud de  E.C.G, gasometria
    arterial y pruebas de función renal se solicitaran de acuerdo al
    criterio clínico.

    TRATAMIENTO
    El manejo del síndrome de abstinencia no debe ser exclusivamente
    farmacológico en naturaleza, sino incluir una evaluación completa del
    paciente a fin de determinar el acercamiento terapéutico más
    apropiado.
    Uno de los dos acercamientos generales debe ser adoptado. El primero
    comprende la sustitución de la droga con un opioide de larga duración,
    como la  metadona, seguido de la gradual reducción de la dosis de la
    droga de sustitución. El segundo comprende el uso de varios agentes
    farmacológicos, como la  clonidina y/o una  benzodiacepina, lo cual
    mitigara los síntomas y signos de la abstinencia. Puede ser necesario
    el apoyo psicológico. De hecho, algunas escuelas sostienen que el
    apoyo psicológico por si mismo es el único tratamiento efectivo en
    los casos de abstinencia de opioides.

    Cuando se emplea la  clonidina, la dosis es 0,006 mg/Kg/día, en dosis
    divididas, y ajustadas de acuerdo a los síntomas de la abstinencia y a
    los efectos indeseables de la clonidina (como sedación y/o hipotensión
    postural). La dosis de clonidina debe ser entonces gradualmente
    reducida, generalmente en un período de una a dos semanas.

    Sí los signos y síntomas de la abstinencia de opioides no responden a
    la clonidina y/o benzodiacepinas, entonces el uso de  propantelina 
    (para los calambres estomacales) o atropina (para la diarrea) pueden
    ser consideradas.

    Los individuos opioides-dependientes, con una coexistente condición
    clínica o quirúrgica que requieren alivio del dolor, deben recibir el
    tratamiento convencional, incluyendo, de ser necesario, la
    administración de  opioides .

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO
    El curso y severidad de la abstinencia de opioides depende del opioide
    involucrado y de la historia de uso del individuo. La abstinencia de
    la morfina, aparece luego de 12 horas  de la última dosis, alcanzan su
    pico en 48 a 72 horas y resuelve en el período de varios días. La
    abstinencia de opioides de acción más prolongada como metadona
    producen un síndrome de abstinencia que se presenta más tardiamente,
    su severidad es menor y su duración más prolongada. 

    El síndrome de abstinencia producido por la administración de naloxona
    es intenso, ocurre en cinco minutos, su pico máximo es a los 30
    minutos y disminuye en 2 horas

    El manejo del síndrome de abstinencia por opioides debe incluir la
    admisión al hospital, monitoreo del estado hemodinámico, tamaño

    pupilar, sonidos intestinales. El paciente debe ser colocado en un
    área tranquila, oscura, y confortable.  Es importante asegurar que el
    paciente no continúe recibiendo un suministro ilícito de opioide.

    AUTOR (ES) REVISADO POR

    Autores:  K. Hartigan-Go National Poisons Control and Information
              Service, Manila, Philipines.

    Revisión previa:    Cardiff 3/95, Berlin 10/95: V. Danel, T. Meredith,
                        A. Nantel, L. Murray, A. Wong, J. Pronczuk.

    Traductores:   Miguel Brito, Daniela Pasqualatto y Javier Mallet
                   (Brazil, October 1999)