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    INGESTION DE ACIDOS

    DEFINICION

    Es el ingreso a través de la boca y la nariz, y consecuentemente
    deglutido  de una sustancia química que en solución tiene un pH <
    7,0, y es lo suficientemente fuerte o es una  cantidad suficiente como 
    para ocasionar un daño a nivel de tejidos.

    CAUSAS TOXICAS

    Cuando cualquier solución con pH ácido es ingerida tiene la
    potencialidad de causar daño a los tejidos. La extensión del daño no
    solo dependerá del pH sino del volumen ingerido, el tiempo de contacto
    y de la concentración.  Los ácidos mas frecuentemente asociados a
    patologías significativas por ingestión son el ácido sulfúrico y el
    ácido clorhídrico.

    Las ingestiones de ácido fluorhídrico están asociadas a toxicidad
    sistémica específica y requieren de un tratamiento diferente,
    propuesto para ese tipo de ingestión.

    CUADRO CLINICO

    La ingestión de cantidades significativas de ácidos produce
    inmediatamente dolor en la boca, faringe y abdomen.  Otros síntomas
    iniciales asociados al daño gastrointestinal son: sed, intenso dolor
    para deglutir, sialorreo, vómito, hematemesis y melena.  Los síntomas
    no gastrointestinales son: estridor y ronquera.

    La evaluación de la orofaringe puede revelar áreas con quemaduras
    superficiales que se ven de color blanco o amarillo y/o áreas de
    quemaduras mas profundas que se ven de color gris o negro y sangran
    fácilmente.

    La ausencia de quemaduras en los labios, boca o garganta no implica
    una ausencia de quemaduras importantes en esófago o estómago.

    Las quemaduras severas por ingestión de ácidos pueden estar asociadas
    a complicaciones agudas que comprometan la vida como la perforación
    esofágica, gástrica o intestinal.  La perforación esofágica esta
    asociada a dolor torácico, disnea, fiebre, enfisema subcutáneo del
    tórax o cuello, e irritación pleural.  La radiografía de tórax puede
    mostrar ensanchamiento del mediastino, derrames pleurales,
    pneumomediastino, y pneumotorax.  Las perforaciones de estómago o
    intestino delgado están asociadas con las manifestaciones clínicas de
    peritonitis química: fiebre, abdomen blando, e íleo.  Las
    perforaciones pueden complicarse en shock séptico, fallas
    multiorgánicas y muerte.

    La toxicidad sistémica debida a otras propiedades químicas de los
    ácidos pueden presentarse luego de la ingestión de ácido acético,
    arsénico y otras sales de metales pesados, cianuros, ácido fórmico,
    ácido fluorhídrico y ácido clorhídrico, nitratos, ácido sulfúrico y
    ácido fosfórico.

    Un paciente asintomático  es improbable que presente daños severos,
    aunque ocasionalmente los niños asintomáticos pueden presentar daños
    significativos.

    DIGNOSTICO DIFERENCIAL

    Ingestión de álcalis.
    Reacciones alérgicas involucrando las vías aéreas superiores.
    Ingestión de cáusticos y oxidantes.
    Ingestión de cuerpo extraño.
    Quemaduras térmicas.
    Infección de las vías aéreas superiores.

    INVESTIGACIONES RELEVANTES 

    A los pacientes sintomáticos se les deben realizar los siguientes
    estudios:
         Gasometría.
         Perfil de coagulación
         Hemograma
         ECG
         Electrolitos
         Glucosa
         Función hepática y renal
         Estudios radiológicos: Rx de tórax, abdomen superior.
         Tipificación sanguínea
         Endoscopia gastrointestinal superior, idealmente a las 6-24 horas
           después de la exposición.

    Debe considerarse la realización de la endoscopia al tracto
    gastrointestinal en pacientes asintomáticos que  hayan ingerido
    intencionalmente un ácido fuerte y en niños, cuando la historia  puede
    ser poco confiable.

    La esofagografía de contraste o tomografía torácica es útil en la
    detección de perforaciones.

    TRATAMIENTO

     Primeros auxilios
    No inducir el vómito.
    No intentar la neutralización.
    No administrar líquidos por vía oral.
    No enjuagar la boca con agua o solución salina.

     Tratamiento en el Hospital
    El manejo inicial  son las medidas de soporte primario.  Asegurar las
    vías aéreas, administrar  fluidos y proveer analgesia con  opiáceos. 
    No administrar carbón activado,  ya que podría interferir con la
    evaluación endoscópica.

    Los cuidados de soporte incluyen el mantenimiento de analgesia
    adecuada, fluidos, electrolitos, y pH balanceado, soporte nutricional,
    y monitoreo para el desarrollo de complicaciones.  Es necesaria la
    nutrición parenteral  en los casos más severos.

    El manejo posterior y el pronóstico son impuestos por los hallazgos
    encontrados en la endoscopia del tracto gastrointestinal superior. 
    Estos pueden clasificarse en:

         Grado 0:       Examen normal.
         Grado 1:       Edema o hiperemia de la mucosa
         Grado 2a:      Ulceras superficiales localizadas, friabilidad,
                        vesículas
         Grado 2b:      Grado 2a más úlceras circunferenciales.
         Grado 3:       Ulceraciones múltiples profundas, área de
                        necrosis.

    Los pacientes con úlceras de profundidad discreta o circunferencial o
    ulceraciones múltiples y/o áreas de necrosis requieren de cuidado de
    soporte más intensos y de nutrición parenteral total o alimentación
    por yeyunostomía hasta que no se documente la cicatrización total. 
    Los pacientes con hallazgos endoscópicos de edema, eritema,
    ulceraciones superficiales, vesículas o erosiones pueden ser
    alimentados por vía oral.

    Se indica laparotomía urgente (sin toracotomía asociada) con reseción
    quirúrgica de tejido necrótico y reparación quirúrgica en presencia de
    síntomas o signos de perforación gastrointestinal o cuando la curación
    de la necrosis se observa por endoscopia.

    Los corticosteroides no están indicados.

    No se indican profilácticamente antibióticos de amplio espectro a
    menos que haya evidencia de perforación del tracto gastrointestinal o
    curación total de la necrosis.

    EVOLUCION CLINICA Y MONITOREO

    Monitoreo de los sistemas respiratorio, cardiovascular y renal y el
    balance hidroelectrolítico y  ácido-base además de la observación
    clínica regular.  Se debe considerar el ingreso de la Unidad de
    Cuidados Intensivos a los pacientes severamente intoxicados.  Se
    requiere una observación cercana hasta que se realice la evaluación
    del tracto gastrointestinal (preferiblemente por endoscopia) o en
    pacientes asintomáticos.

    A los pacientes se les debe hacer seguimiento por más de un año luego
    de la recuperación de las ingestiones de moderadas a severas. La
    evaluación debe ser dirigida al estado nutricional y a cualquier
    problema de ingesta, particularmente de deglución.

    COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

    Las fístulas traqueoesofágicas pueden originarse por perforaciones de
    la  pared anterior del esófago.  Las fístulas pueden extenderse e
    involucrar la aorta; ambos tipos son complicaciones fatales.

    Las ingestiones de ácidos, que causan ulceraciones profundas pueden
    convertirse en estrechez esofágica en el 70% de los pacientes.  Aún
    cuando haya curación total de la necrosis es probable que permanezca
    el estrechamiento  esofágico.

    La estrechez no se desarrolla por ulceraciones superficiales de la
    mucosa (la mucosae muscularis permanece intacta)

    El 80% de la estenosis esofágica se hacen sintomáticos dentro de los
    dos meses. La estenosis puede involucrar al estómago pero solamente el
    40% se hacen sintomáticos.  La estenosis  raramente puede
    desarrollarse en la boca y faringe.

    AUTOR(ES) Y REVISORES

    Autor:         Robert Dowsett
                   Toxicólogo Consultor
                   Departamento de Farmacología Clínica y Medicina de
                   Emergencia
                   Westmed Hospital 
                   Westmed, NSW 2145
                   Australia

    Revisores:     London, 18.03.98:  T. Della Puppa, L. Murray,
                   A. Nantel, M. Nicholls 

    Traductores:   C. Alonzo, M. Brito, M. Burger, D. Pasqualatto