INTOX Home Page

    RABDOMIÓLISE

    DEFINIÇÃO

    Rabdomiólise é uma síndrome causada por danos na musculatura
    esquelética resultando em extravazamento para o plasma do conteúdo de
    células musculares (mioglobina, Potássio, fosfato, etc.).

    CAUSAS TÓXICAS

    A rabdomiólise tem sido associada com uma variedade de toxinas e
    drogas. Elas podem tanto exercer um efeito tóxico direto no músculo ou
    predispor indiretamente a rabdomiólise .

    Efeito tóxico direto:    Amatoxinas
                             Monóxido de carbono
                             Colchicina 
                             Etilenoglicol
                             Picada de cobra

    Efeito indireto:         Hiperatividade muscular excessiva ou rigidez
                             (distonia)
                             Convulsões prolongadas
                             Hipertermia
                             Compressão muscular por imobilidade
                             prolongada (coma)

    CAUSAS NÃO TÓXICAS

    Coma ou imobilidade prolongada por qualquer causa
    Lesão muscular direta
    Atividade muscular excessiva
        Atividades esportivas de resistência
        Convulsões
    Imunológicas
        Dermatomiosiste
        Polimiosiste
    Lesões musculares isquêmicas 
        Lesão por compressão
        Oclusão vascular
    Metabólicas
        Hipocalemia
        Hipofosfatemia
    Infecções virais
        Coxsackie
        Influenza

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    A apresentação clínica é extremamente variável. Em pacientes
    conscientes, a queixa principal pode ser de sensibilidade, dor,
    rigidez e cãimbras acompanhadas de debilidade e perda de função.
    Entretanto, mialgia pode estar ausente ou mínima inicialmente. Em

    pacientes comatosos, a observação de rigidez em extremidades pode
    sugerir rabdomiólise. Alterações na pele devido a lesões isquêmicas do
    tecido (descoloração, bolhas) podem estar presentes na área afetada.
    Exame físico pode revelar uma edema em músculos que pode piorar depois
    de rehidratação parenteral. O edema muscular grave pode resultar em
    síndrome compartimental, com ausência de pulso.

    Urina escura (castanha-avermelhada) é a manifestação clássica de
    rabdomiólise. Sinais de desidratação causada pelo seqüestro de fluido
    pelos músculos afetados podem estar presentes juntamente com oligúria.
    Na rabdomiólise associada a envenenamentos graves, os sinais
    musculares podem passar desapercebidos quando os sinais da intoxicação
    são importantes (agitação extrema, convulsões, hipertermia). Sinais
    relacionados com as complicações de rabdomiólise (hipercalemia,
    insuficiência renal aguda, acidose metabólica, coagulação
    intravascular disseminada e, raramente, insuficiência respiratória)
    também podem estar presentes entre as manifestações clínicas.

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    A atividade aumentada da creatinina fosfoquinase maior que cinco vezes
    o valor normal (na ausência de doenças cardíacas ou cerebrais) e o
    mais sensível indicador de rabdomiólise.

    Mioglobinemia pode resultar do extravazamento no plasma do conteúdo da
    célula muscular. Quando a destruição do músculo é aguda, a
    mioglobinúria pode ocorrer e causar uma alteração visível de cor da
    urina (castanho-avermelhada). A reação positiva de ortotoluidina
    (Hematest) na ausência de células sangüíneas vermelhas na urina,
    confirma a presença de mioglobinúria.

    Outros achados laboratoriais podem estar presentes como: hipercalemia,
    hipocalcemia, hiperfosfotemia, hiperuricemia, uréia e creatinina no
    soro elevadas, elevação de TGO, TGP e DHL. A creatinina pode estar
    desproporcionalmente elevada em relação a insuficiência renal devido a
    liberação de creatinina pré-formada nos músculos danificados.

    TRATAMENTO

    O principal objetivo do tratamento é a manutenção das funções vitais.

     Diazepan 
    No caso de atividade muscular excessiva (combatividade, convulsões)
    iniciar o tratamento com Diazepan 5 a 10 mg IV lentamente,
    aumentando-se até o máximo de 30 mg.

     Fluidos 
    Infusão de cristalóides para manter elevado débito urinário (> 3 - 4
    mLs/hr)

     Furosemida / Manitol 
    Furosemida ou Manitol podem ser usados quando a somente administração
    de fluidos for insuficiente.

     Bicarbonato de Sódio 
    Alcalinização urinária tem sido proposta para a prevenção da
    nefrotoxicidade da mioglobina, mas sua eficácia não foi demonstrada
    conclusivamente.

     Sais de Cálcio 
    Hipocalcemia é um achado laboratorial frequente na rabdomiólise,
    raramente sintomática quando presente sozinha, e geralmente não há
    necessidade de tratamento.

     Hemodiálise 
    Pode estar indicada quando ocorre insuficiência renal aguda e/ou
    complicações com risco de vida (hipercalemia).

     Fascicotomia 
    Fascicotomia é raramente indicada e pode resultar em sérias
    complicações.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    Monitoramento clínico cuidadoso dos sinais vitais
    Débito urinário
    Ritmo cardíaco
    Sódio, Potássio e Cálcio no soro
    Hematócito / Hemoglobina
    Gasometria
    Atividade da creatinino fosfoquinase
    Creatinina no soro e uréia sanguínea
    Hematest (reação de ortotoluidina): se o Hematest for positivo,
    hematúria deve ser excluída no exame microscópico da urina.
    Contagem de plaquetas, nível de fibrinogênio, tromboplastina parcial e
    tempo de protrombina para detectar tanto trombocitopenia ou coagulação
    intravascular disseminada.

    COMPLICAÇÕES POTENCIAIS / SEQÜELAS

    Debilidade muscular prolongada é a mais frequente queixa após
    rabdomiólise. Neuropatia periférica com déficit neurológico permanente
    pode resultar de isquemia neuronal durante a síndrome compartimental.
    A insuficiência renal aguda na rabdomiólise tem bom prognóstico quando
    o tratamento adequado é realizado precocemente.

    AUTOR (ES) / REVISORES

    Autor:         Dr. T. Della Puppa, Centro Antiveleni, Milano, Italia.

    Revisores:     São Paulo 9/94, Cardiff 3/95, Berlim 10/95: A. Wong,
                   T. Meredith, V. Danel.

    TRADUTOR (ES): Dra Daisy Scwab Rodrigues, CIAVE, Salvador, Brasil
                   Dra Ligia Fruchtengarten, CCISP, São Paulo, Brasil