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    HIPOCALEMIA

    DEFINIÇÃO

    Concentração de Potássio sérico menor que 3.5 mmol/L (mEq/L). Uma
    concentração de Potássio sérico menor que 2 mmol/L é considerada como
    hipocalemia grave.

    CAUSAS TÓXICAS

    A hipocalemia nas intoxicações agudas pode ser consequente de um dos
    seguintes mecanismos:

       Secundária à transferência do Potássio do espaço extracelular para
       o intracelular: 

       *  Bloqueio competitivo dos canais de K+
          *  Bário 
          *  Cloroquina 
       *  Aumento da atividade da Na+/K+ ATPase
          *  Beta 2 agonistas (albuterol/salbutamol, terbutalina,
             epinefrina) 
          *  Cafeína 
          *  Insulina 
          *  Teofilina 
       *  Alcalose metabólica tóxica ou alcalose respiratória 

       Secundária ao aumento das perdas renais de Potássio

       *  Administração crÔnica de glicocorticóides
       *  Abuso crÔnico de tolueno 
       *  Carbenoxolona 
       *  Perda de Potássio devido a diuréticos  

       Secundária ao aumento das perdas gastrintestinais de Potássio

       *  Qualquer intoxicação aguda associada com vÔmitos ou diarréia
          protraídos. 

       Secundária ao aumento das perdas de Potássio pela sudorese

       *  Síndrome colinérgica com sudorese intensa 

    CAUSAS NÃO-TÓXICAS

       Secundária à transferência do Potássio do espaço extracelular para
       o intracelular: 

       *  Insulinoma 
       *  Alcalose metabólica ou respiratória 
       *  Nutrição parenteral total 

       Secundária ao aumento das perdas gastrintestinais de Potássio

       *  Anorexia nervosa/bulimia 
       *  Diarréia
       *  Aspiração prolongada de secreção gástrica 
       *  Megacolon tóxico
       *  Adenoma de colon 
       *  VÔmitos protraídos 
       *  Síndrome de Zollinger-Ellison

       Secundária ao aumento das perdas renais de Potássio

       *  Síndrome de Cushing
       *  Hiperaldosteronismo primário ou secundário
       *  Fluxo urinário aumentado (diurese posobstrutiva, grandes
          infusões EV) 
       *  Deficiência de Magnésio
       *  Acidose tubular renal 

       Quantidade inadequada de Potássio na dieta

       *  Alcoolismo 
       *  Anorexia nervosa 
       *  Infusão endovenosa de fuidos sem Potássio
       *  Desnutrição

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    Nas concentrações séricas de Potássio entre 2.5 e 3.5 mmol/L, o
    paciente pode estar assintomático ou apresentar sintomas leves,
    incluindo fraqueza e fadiga muscular. Quando o Potássio sérico cai
    abaixo de 2.5 mmol/L, as manifestações clínicas podem progredir para
    fraqueza muscular grave, íleo paralítico, paralisia respiratória e
    arritmias atriais e ventriculares. O paciente com hipocalemia grave
    tem risco de morte súbita por parada respiratória ou cardíaca
    (taquicardia ventricular).

    A hipocalemia altera o potencial de repouso da membrana e lentifica a
    repolarização. Estas alterações se refletem no eletrocardiograma pela
    depressão do segmento ST, achatamento da onda T e elevação da onda U
    (raramente). A ausência de onda T visível e a presença da onda U podem
    parecer como um prolongamento de QT. 

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Arritmias: Hipoxia, uso de digitais ou outras drogas, lesão miocárdica
    e distúrbios eletrolítricos (hipomagnesemia).

    Fraqueza muscular: Miastenia gravis, botulismo e doença neurológica
    central ou periférica.

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    *  Potássio sérico
    *  Sódio, cloro e bicarbonato séricos
    *  Testes de função renal (uréia, creatinina) 
    *  ECG 
    *  Gasometria arterial
    *  Potássio urinário (de 24 horas) 

    TRATAMENTO

    O tratamento é determinado pelo mecanismo da intoxicação, pelo
    Potássio sérico, pela gravidade dos sintomas e a presença ou ausência
    de anormalidades de ECG. Para  pacientes com hipocalemia devido ao uso
    crÔnico de diuréticos ou perdas de Potássio gastrointestinais ou
    renais prolongadas e graves, a deficiência de Potássio corporal total
    pode ser tão grande quanto 300 to 500 mEq. Por outro lado, 
    hipocalemia devido a transferência do Potássio intracelular é
    associada com uma relativamente pequena deficiência do Potássio
    corporal total e pode não justificar uma reposição agressiva.

    A hipocalemia leve geralmente pode ser tratada com suplemento de
    Potássio oral. Pacientes com sintomatologia moderada à grave requerem
    suplementação de Potássio endovenoso, além do tratamento da condição
    de base e monitorização cardíaca contínua. Também será necessário o
    tratamento específico das complicações agudas como parada
    cardiorespiratória, arritmias ventriculares, insuficiência
    respiratória e  rabdomiólise.

    Hipocalemia leve (3 a 3.5 mmol/L)

    Suplementação de Potássio via oral de 30 a 100 mmol/dia.

    Xarope: xarope à 10% oferece 20 mmol/colher de sopa; 2 a 3 colheres
    de sopa/dia geralmente são suficientes. É melhor tolerado quando
    diluído em suco e ingerido junto com as refeições.

    Comprimidos: comprimidos com 6 a 8 mmol podem ser melhor tolerados
    que a apresentação líquida.

    Hipocalemia moderada (2.5 a 3 mmol/L)

    Reposição de Potássio via oral como na hipocalemia leve, se for
    tolerada. Em pacientes sintomáticos e naqueles que não conseguem
    receber administração via oral, administrar até 10 mmol/hora de
    Potássio por via endovenosa, com monitorização cardíaca contínua e
    monitorização frequente da concentração de Potássio sérico (ex. cada 4
    horas).

    Hipocalemia moderada à grave (2 a 2.5 mmol/L)

    Reposição de Potássio via oral como na hipocalemia leve, se for
    tolerada. Administrar também até 15 mmol/hora de Potássio por via
    endovenosa, com monitorização cardíaca contínua e monitorização
    frequente da concentração de Potássio sérico (ex. cada 4 horas).

    Hipocalemia grave (<2 mmol/L)

    Reposição de Potássio via oral como na hipocalemia leve, se for
    tolerada. Administrar também até 20 mmol/hora de Potássio por via
    endovenosa, com monitorização cardíaca contínua e monitorização
    frequente da concentração de Potássio sérico (ex. cada 4 horas). Em
    casos muito graves, velocidade de infusão de 30 mmol/hora são usadas,
    mas com muito cuidado devido ao potencial para cardiotoxicidade,
    especialmente se o Potássio for administrado por cateter central.

    Doses pediátricas de Potássio são baseadas no peso corporal, duração
    e mecanismo da hipocalemia, e nível de Potássio. Em geral, as doses
    não devem  exceder 0.25 mmol/kg/hora.

    Hipocalemia associada com estimulação beta-2 adrenérgica pode ser
    tratada com  bloqueadores beta-adrenérgicos (propranolol, esmolol). 

    Cuidado maior nos pacientes com história de asma. 

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    Monitorização cardíaca contínua, juntamente com a monitorização da
    concentração de Potássio sérico e outros eletrólitos, estado ácido-
    básico e função renal, são indicados até que a hipocalemia grave e sua
    causa de base sejam controladas. A infusão de Potássio na fase aguda
    da hipocalemia causada por bloqueio do canal de Potássio ou
    estimulação beta-2 adrenérgica pode resultar em  hipercalemia durante
    a recuperação.

    COMPLICAÇÕES TARDIAS

    Lesões cerebrais e de outros órgãos podem ocorrer devido a hipoxia
    resultante de parada cardíaca ou respiratória secundária à
    hipocalemia.  Insuficiência renal aguda pode estar associada com
    rabdomiólise secundária à hipocalemia.

    AUTOR(ES) / REVISOR(ES)

    Autor(es):    Dr Barbara Groszek, Department of Clinical Toxicology,
                  Jagiellonian University, 31-826 Kraków, Os. Zlota
                  Jesien 1, Poland.

    Revisor(es):  Birmingham 3/99: B Groszek, H Kupferschmidt,
                  N Langford, K Olson, J Pronczuk.

    Tradutor(es): São Paulo, 2001. Dr Ligia Fruchtengarten