DELÍRIO
DEFINIÇÃO
Alteração aguda e reversível da função cognitiva e / ou comportamento,
que ocorre por um efeito tóxico direto provocado por uma substância,
ou secundária a uma condição médica de base.
CAUSAS TÓXICAS
Substâncias de abuso:
* Anfetaminas
* 3,4-Metilenedioximetanfetamina (MDMA, ecstasy)
* Anfetamina
* Metanfetamina
* Cocaína
* Dietilamida do ácido lisérgico (LSD)
* Fenciclidina (PCP)
* Solventes (tolueno)
Plantas e Cogumelos:
* Cogumelos contendo psilocibina (halucinógenos)
* Espécies de Datura
* Mescalina
* Nutmeg
Substâncias químicas Ambientais / Industriais:
* Monóxido de Carbono
* Brometo
* Mercúrio (inorgânico)
* Metil brometo
* Solventes
Medicamentos:
Causas comuns
* Drogas anticolinérgicas
* Antihistamínicos
* Atropina
* Benztropina
* Escopolamina
* Fenotiazínicos
* Antidepressivos tricíclicos
* Corticosteroídes
* Ketamina
* Metilfenidato
* Drogas serotoninérgicas
* Simpatomiméticos
* Fenilpropanolamina
* Pseudoefedrina
Causas incomuns:
* Cimetidina
* Ergotamina
* Flecainida
* Cetoconazol
* Levodopa
* Mefloquina
* Antiinflamatórios não-esteróides
* Ofloxacina
* Propanolol
* Salicilatos
CAUSAS NÃO-TÓXICAS
Síndromes de abstnência
* Etanol
* Opiácios
* Sedativo-hipnóticos
Doença cerebral
* Convulsão
* Trauma
* Tumor
* Vascular
Ambiental
* Hipotermia
* Hipertermia
Infecção
* Infecções de SNC
* Sepsis
Metabólico
* Acidose
* Distúrbios eletrolíticos
* Hipoglicemia
* Hipoxia
* Hipercapnia
* Insuficiência hepática
* Tireotoxicose
* Uremia
Deficiência de vitaminas
* Niacina
* Piridoxima
* Tiamina
Nota: Algumas destas causas não-tóxicas podem ocorrer como complicação
de uma intoxicação.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas de alteração de cognição e comportamento
associadas com delírio são extremamante variáveis em tipo e gravidade,
podem alternar com o tempo. Podem incluir sonolência, ansiedade,
inquietação, incapacidade para concentração, perda de memória,
agitação, confusão, desorientação, discurso alterado, labilidade
emocional e alucinações visuais e auditivas.
Os distúrbios de cognição e comportamento podem determinar que o
paciente provoque dano físico a ele mesmo e aos outros.
Outras manifestações clínicas da própria intoxicação também podem ser
observadas (síndromes anticolinérgica, beta adrenérgica,
serotoninérgica).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
* Doença psicótica aguda
* Depressão de sistema nervoso central
* Demência
* Distúrbio neuro-vegetativo
INVESTIGAÇÕES RELEVANTES
O principal papel das investigações biomédicas é de excluir ou
diagnosticar as causas não-tóxicas do delírio. Devem ser selecionadas
conforme o julgamento clínico e podem incluir:
* Gasometria arterial
* Glicemia
* Raio X de tórax
* TC de crânio
* ECG
* Eletroencefalograma
* Oximetria
* Testes de função renal e hepática
* Eletrólitos séricos
* Testes de função de tireóide
TRATAMENTO
O tratamento é essencialmente de suporte e deve ser mantido até que a
função cognitiva e a alteração de comportamento retornem ao normal.
As medidas gerais de suporte são destinadas para aliviar os sintomas
de ansiedade, prevenir auto agressão e manter o balanço
hidro-eletrolítrico adequado. Podem incluir:
* Fluidos endovenosos (se o paciente não estiver recebendo fluidos
via oral)
* Ambiente calmo (sem luzes brilhantes, sem barulho, longe de
janelas)
* Reafirmação
* Proteção do paciente contra lesões causadas por auto-agressão
* Aliviar retenção urinária (agentes anticolinérgicos)
* Sedação
O paciente com delírio nunca deve ficar desacompanhado. Restrição
física deve ser utilizada apenas para controle inicial de um paciente
não cooperativo e para prevenir auto agressão, antes de usar sedação
farmacológica. Quando necessária, a restrição física poderá ser melhor
alcançada com a ajuda de várias pessoas para segurar o paciente.
Pacientes extremamente violentos devem ser subjugados por um grupo de
pessoas com funções determinadas para estabilizar cada membro e a
cabeça. O uso prolongado de contenção deve ser evitado.
A sedação farmacológica pode ser realizada com benzodiazepínicos e /
ou haloperidol. Os agentes sugeridos e as doses são:
Diazepam. Administrar 5 a 10 mg de diazepam por via endovenosa em 1
a 3 minutos. Esta dose pode ser repetida se necessário até a dose
máxima total de 30 mg. Em crianças, administrar 0.25 a 0.4 mg/kg até a
dose máxima total de 5 mg abaixo de 5 anos de idade e 10mg se acima
dos 5 anos de idade. Diazepam não deve ser administrado por via
intramuscular.
Midazolam. Administrar 0.1 mg/kg por via endovenosa e repetir cada 5
a 10 minutos conforme necessário. Se não for possível conseguir um
acesso venoso, 0.25 mg/kg pode ser administrado por via intramuscular.
A dose intramuscular não deve ser repetida com menos de 1 hora de
intervalo.
Haloperidol. Administrar 0.05 a 0.1 mg/kg por via endovenosa e
repetir após 20 minutos, se necessário. Haloperidol também pode ser
administrado por via intramuscular. Doses intramusculares não devem
ser repetidas com menos de 1 hora de intervalo.
O objetivo é sedar o paciente até o ponto que esteja calmo mental e
fisicamente, mas que ainda pode despertar com a estimulação. Se o
paciente não puder ser controlado apesar da sedação com as doses
descriras acima, doses adicionais não devem ser utilizadas a menos que
recursos para entubação e ventilação estejam disponíveis.
Terapia de suporte específica ou antídotos podem ser necessários
quando o delírio é uma consequência de uma toxina específica ou
complicação de intoxicação (insuficiência respiratória, hipertermia,
hipotermia, hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia,
hipomagnesemia).
Fisostigmina pode ser considerada no tratamento do delírio associado
com intoxicações por agentes anticolinérgicos. O delírio associado com
a síndrome serotoninérgica pode melhorar com a administração de
ciproheptadina ou clorpromazina.
EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO
A duração do delírio varia com a intoxicação, mas raramente permanece
mais que 72 horas. O paciente deve ser observado cuidadosamente e
continuamente até a normalização do nível de consciência. O nível de
consciência e a função respiratória devem ser cuidadosamente
monitorizados após a sedação.
COMPLICAÇÕES TARDIAS
Raras, desde que os pacientes não causem lesões neles mesmos durante o
delírio.
þs vezes, podem aparecer recorrências dos sintomas ("flash-backs")
após a ingestão de LSD ou outros alucinógenos.
AUTOR(ES) / REVISOR(ES)
Autor(es): Dr J. Pronczuk, International Programme for Chemical
Safety, Geneva, Switzerland. Dr R. Dowsett, Departments
of Clinical Pharmacology and Emergency Medicine,
Westmead Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia.
Revisor(es): Cardiff 3/95, Berlin 10/95: R. Dowsett, J. Pronczuk,
Cardiff 9/96 T. Meredith, L. Murray Birmingham 3/99:
T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J. Szajewski.
Tradutor(es): São Paulo, 2001. Dr Ligia Fruchtengarten