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    DELÍRIO

    DEFINIÇÃO

    Alteração aguda e reversível da função cognitiva e / ou comportamento,
    que ocorre por um efeito tóxico direto provocado por uma substância,
    ou secundária a uma condição médica de base. 

    CAUSAS TÓXICAS 

    Substâncias de abuso:

    *  Anfetaminas 
       *  3,4-Metilenedioximetanfetamina (MDMA, ecstasy) 
       *  Anfetamina 
       *  Metanfetamina
    *  Cocaína
    *  Dietilamida do ácido lisérgico (LSD) 
    *  Fenciclidina (PCP) 
    *  Solventes (tolueno) 

    Plantas e Cogumelos:

    *  Cogumelos contendo psilocibina (halucinógenos) 
    *  Espécies de Datura 
    *  Mescalina
    *  Nutmeg 

    Substâncias químicas Ambientais / Industriais:

    *  Monóxido de Carbono
    *  Brometo
    *  Mercúrio (inorgânico) 
    *  Metil brometo 
    *  Solventes 

    Medicamentos:

       Causas comuns
       *  Drogas anticolinérgicas 
          *  Antihistamínicos 
          *  Atropina 
          *  Benztropina 
          *  Escopolamina
          *  Fenotiazínicos 
          *  Antidepressivos tricíclicos 
       *  Corticosteroídes 
       *  Ketamina 
       *  Metilfenidato 
       *  Drogas serotoninérgicas 
       *  Simpatomiméticos 
          *  Fenilpropanolamina 
          *  Pseudoefedrina 

       Causas incomuns:
       *  Cimetidina 
       *  Ergotamina 
       *  Flecainida 
       *  Cetoconazol 
       *  Levodopa 
       *  Mefloquina 
       *  Antiinflamatórios não-esteróides
       *  Ofloxacina
       *  Propanolol 
       *  Salicilatos 

    CAUSAS NÃO-TÓXICAS

    Síndromes de abstnência 

    *  Etanol 
    *  Opiácios 
    *  Sedativo-hipnóticos 

    Doença cerebral

    *  Convulsão 
    *  Trauma 
    *  Tumor 
    *  Vascular 

    Ambiental 

    *  Hipotermia 
    *  Hipertermia 

    Infecção

    *  Infecções de SNC
    *  Sepsis 

    Metabólico

    *  Acidose
    *  Distúrbios eletrolíticos
    *  Hipoglicemia 
    *  Hipoxia 
    *  Hipercapnia 
    *  Insuficiência hepática
    *  Tireotoxicose
    *  Uremia 

    Deficiência de vitaminas

    *  Niacina
    *  Piridoxima 
    *  Tiamina

    Nota: Algumas destas causas não-tóxicas podem ocorrer como complicação
    de uma intoxicação.

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    As manifestações clínicas de alteração de cognição e comportamento
    associadas com delírio são extremamante variáveis em tipo e gravidade,
    podem alternar com o tempo. Podem incluir sonolência, ansiedade,
    inquietação, incapacidade para concentração, perda de memória,
    agitação, confusão, desorientação, discurso alterado, labilidade
    emocional e alucinações visuais e auditivas.

    Os distúrbios de cognição e comportamento podem determinar que o
    paciente provoque dano físico a ele mesmo e aos outros. 

    Outras manifestações clínicas da própria intoxicação também podem ser
    observadas (síndromes anticolinérgica, beta adrenérgica,
    serotoninérgica).

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    *  Doença psicótica aguda 
    *  Depressão de sistema nervoso central  
    *  Demência 
    *  Distúrbio neuro-vegetativo 

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    O principal papel das investigações biomédicas é de excluir ou
    diagnosticar as causas não-tóxicas do delírio. Devem ser selecionadas
    conforme o julgamento clínico e podem incluir:

    *  Gasometria arterial
    *  Glicemia 
    *  Raio X de tórax 
    *  TC de crânio 
    *  ECG 
    *  Eletroencefalograma 
    *  Oximetria  
    *  Testes de função renal e hepática 
    *  Eletrólitos séricos 
    *  Testes de função de tireóide 

    TRATAMENTO

    O tratamento é essencialmente de suporte e deve ser mantido até que a
    função cognitiva e a alteração de comportamento retornem ao normal.
    As medidas gerais de suporte são destinadas para aliviar os sintomas
    de ansiedade,  prevenir auto agressão e manter o balanço
    hidro-eletrolítrico adequado. Podem incluir:

    *  Fluidos endovenosos (se o paciente não estiver recebendo fluidos
       via oral) 
    *  Ambiente calmo (sem luzes brilhantes, sem barulho, longe de
       janelas) 
    *  Reafirmação
    *  Proteção do paciente contra lesões causadas por auto-agressão 
    *  Aliviar retenção urinária (agentes anticolinérgicos) 
    *  Sedação

    O paciente com delírio nunca deve ficar desacompanhado. Restrição
    física deve ser utilizada apenas para controle inicial de um paciente
    não cooperativo e para prevenir auto agressão, antes de usar sedação
    farmacológica. Quando necessária, a restrição física poderá ser melhor
    alcançada com a ajuda de várias pessoas para segurar o paciente.
    Pacientes extremamente violentos devem ser subjugados por um grupo de
    pessoas com funções determinadas para estabilizar cada membro e a
    cabeça. O  uso prolongado de contenção deve ser evitado. 

    A sedação farmacológica pode ser realizada com benzodiazepínicos e /
    ou haloperidol. Os agentes sugeridos e as doses são:

     Diazepam. Administrar 5 a 10 mg de diazepam por via endovenosa em 1
    a 3 minutos. Esta dose pode ser repetida se necessário até a dose
    máxima total de 30 mg. Em crianças, administrar 0.25 a 0.4 mg/kg até a
    dose máxima total de 5 mg abaixo de 5 anos de idade e 10mg se acima
    dos 5 anos de idade. Diazepam não deve ser administrado por via
    intramuscular.

     Midazolam. Administrar 0.1 mg/kg por via endovenosa e repetir cada 5
    a 10 minutos conforme necessário. Se não for possível conseguir um
    acesso venoso, 0.25 mg/kg pode ser administrado por via intramuscular.
    A dose intramuscular não deve ser repetida com menos de 1 hora de
    intervalo.

     Haloperidol. Administrar 0.05 a 0.1 mg/kg por via endovenosa e
    repetir após 20 minutos, se necessário. Haloperidol também pode ser
    administrado por via intramuscular. Doses intramusculares não devem
    ser repetidas com menos de 1 hora de intervalo.

    O objetivo é sedar o paciente até o ponto que esteja calmo mental e
    fisicamente, mas que ainda pode despertar com a estimulação. Se o
    paciente não puder ser controlado apesar da sedação com as doses
    descriras acima, doses adicionais não devem ser utilizadas a menos que
    recursos para entubação e ventilação estejam disponíveis. 

    Terapia de suporte específica ou antídotos podem ser necessários
    quando o delírio é uma consequência de uma toxina específica ou
    complicação de intoxicação (insuficiência respiratória, hipertermia,
    hipotermia, hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia,
    hipomagnesemia). 

    Fisostigmina pode ser considerada no tratamento do delírio associado
    com intoxicações por agentes anticolinérgicos. O delírio associado com
    a síndrome serotoninérgica pode melhorar com a administração de
    ciproheptadina ou clorpromazina.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    A duração do delírio varia com a intoxicação, mas raramente permanece
    mais que 72 horas. O paciente deve ser observado cuidadosamente e
    continuamente até a normalização do nível de consciência. O nível de
    consciência e a função respiratória devem ser cuidadosamente
    monitorizados após a sedação. 

    COMPLICAÇÕES TARDIAS

    Raras, desde que os pacientes não causem lesões neles mesmos durante o
    delírio.

    þs vezes, podem aparecer recorrências dos sintomas ("flash-backs")
    após a ingestão de LSD ou outros alucinógenos.

    AUTOR(ES) / REVISOR(ES)

    Autor(es):     Dr J. Pronczuk, International Programme for Chemical
                   Safety, Geneva, Switzerland. Dr R. Dowsett, Departments
                   of Clinical Pharmacology and Emergency Medicine,
                   Westmead Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia.

    Revisor(es):   Cardiff 3/95, Berlin 10/95: R. Dowsett, J. Pronczuk,
                   Cardiff 9/96 T. Meredith, L. Murray Birmingham 3/99:
                   T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J. Szajewski.

    Tradutor(es):  São Paulo, 2001. Dr Ligia Fruchtengarten