INTOX Home Page

    SÍNDROME COLINÉRGICA

    DEFINIÇÃO

    Síndrome clínica que resulta da estimulação excessiva dos receptores
    da acetilcolina. É caracterizada por alterações do estado mental,
    fraqueza muscular e atividade secretória excessiva.

    Acetilcolina é o neurotransmissor em todas terminações nervosas
    autonÔmicas preganglionares (receptores nicotínicos), todas
    terminações parassimpáticas e algumas terminações nervosas simpáticas
    posganglionares (receptores muscarínicos), junção neuromuscular
    (receptores nicotínicos) e em algumas sinapses do SNC. 

    A acetilcolina sofre contínua degradação pela acetilcolinesterase. A
    estimulação excessiva dos receptores da acetilcolina ocorre como
    resultado da inibição da acetilcolinesterase ou pela estimulação
    direta dos receptores da acetilcolina. 

    CAUSAS TÓXICAS

    Inibição da acetilcolinesterase

    *  Praguicidas carbamatos
    *  Praguicidas organofosforados 
    *  Armas químicas de organofosforados  
       *  Sarin 
       *  Soman 
       *  Tabun 
    *  Fisostigmina 
    *  Neostigmina
    *  Piridostigmina

    Estimulação direta dos receptores da acetilcolina

    *  Arecolina 
    *  Betanecol 
    *  Carbacol 
    *  Colina 
    *  Metacolina
    *  Cogumelos
       *  Boletus sp. 
       *  Clitocybe sp. 
       *  Inocybe sp. 
    *  Pilocarpina

    CAUSAS NÃO-TÓXICAS

    Nenhuma.

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    As manifestações clínicas de atividade colinérgica excessiva podem ser
    divididas em efeitos muscarínicos, nicotínicos e centrais. A gravidade
    relativa destes efeitos difere entre casos individuais.

    Os efeitos muscarínicos são aqueles resultantes da hiperatividade
    parassimpática e incluem bradicardia, miose puntiforme, sudorese,
    visão borrada, lacrimejamento, secreção brÔnquica excessiva, dispnéia,
    tosse, vÔmitos, dor abdominal, diarréia e incontinência urinária e
    fecal.

    Os efeitos nicotínicos são aqueles resultantes da hiperatividade
    simpática e disfunção neuromuscular, e incluem taquicardia,
    hipertensão, pupilas dilatadas, fasciculaçÔes e fraqueza muscular. 

    Os efeitos centrais podem incluir agitação, psicoses, confusão, coma e
    convulsões.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    A síndrome clínica completa usualmente não causa dificuldade para o
    diagnóstico. Quando apenas algumas manifestações da intoxicação
    predominam, as seguintes condições podem ser consideradas:

    *  Asma brÔnquica
    *  Gastroenterite
    *  Crise miastênica 
    *  Edema pulmonar 
    *  Estado epiléptico de outras etiologias 

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    *  Gasometria arterial
    *  Raio X de tórax
    *  ECG 
    *  Eletrólitos, uréia e creatinina
    *  Glicemia 
    *  Oximetria 
    *  Atividade de acetilcolinesterase sérica e eritrocitária. 

    A diminuição da atividade da acetilcolinesterase confirma o
    diagnóstico de intoxicações por carbamatos ou organofosforados, mas
    não auxilia no tratamento agudo da síndrome colinérgica.

    TRATAMENTO

    Nos casos graves, a prioridade inicial é assegurar vias aéreas, manter
    ventilação e  oxigenação, acesso endovenoso e controlar convulsões com
    diazepam endovenoso. Realizar descontaminação apropriada conforme o
    agente tóxico e a via de exposição. 

    A atropina é o antídoto específico para os efeitos muscarínicos e deve
    ser  administrada assim que se suspeitar o diagnóstico. Não tem efeito
    em receptores nicotínicos. A dose inicial de 1 a 2 mg endovenosa (0.05
    mg/kg em crianças) e deve ser repetida a cada 5 a 10 minutos até
    desaparecimento das secreções respiratórias. Em casos graves, doses
    muito elevadas de atropina (até 100 mg) podem ser necessárias. Dose
    excessiva de atropina resulta em agitação e taquicardia. O paciente
    deve permanecer em observação e doses adicionais de atropina devem ser
    administradas somente se necessário. Quando o acesso venoso não é
    disponível, a atropina pode ser  administrada pelas vias
    intramuscular, subcutânea, endotraqueal ou intraóssea (crianças).

    Nos casos de síndrome colinérgica moderados à graves de intoxicações
    causadas por organofosforados ou armas químicas, um reativador da
    acetilcolinesterase deve ser administrado após a atropina (se
    disponível), pralidoxima ou obidoxima. A dose de pralidoxima é de 30
    mg/kg por via endovenosa, seguida pela infusão contínua de 8
    mg/kg/hora, até que recuperação clínica seja observada por pelo menos
    24 horas. Alternativamente, podem ser utilizadas doses intermitentes
    de pralidoxima de 30  mg/kg a cada 4 horas, via endovenosa ou
    intramuscular. A dose de obidoxima é 4  mg/kg por via endovenosa,
    seguida da infusão contínua de 0.5 mg/kg/hora até que a recuperação
    clínica seja observada por pelo menos 24 horas. Alternativamente,
    podem ser utilizadas doses intermitentes de obidoxima de 2 mg/ a cada
    4 horas, via endovenosa ou intramuscular. Em pacientes com
    intoxicações graves, doses maiores que estas podem ser necessárias
    para atingir a reativação da enzima.

    Os pacientes devem permanecer em observação após a interrupção da
    terapia com  oximas. A recorrência de manifestações clínicas de
    toxicidade indica a necessidade de terapia adicional com oximas.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    A gravidade e a duração da síndrome clínica dependem do agente
    responsável e da dose. É relativamente benigna e de curta duração nas
    overdoses de drogas colinérgicas. Intoxicações mais graves são
    causadas pelos compostos carbamatos e organofosforados, especialmente
    após ingestão. As manifestações clínicas observadas nas intoxicações
    por carbamatos são usualmente de duração mais curta e menos graves que
    aquelas provocadas por compostos organofosforados .

    Aqueles casos mais graves que requerem tratamento de suporte e terapia
    com antídotos devem ser tratados preferencialmente em unidade de
    terapia intensiva. Não devem ser dispensados do Hospital ate que
    permaneçam assintomáticos pelo menos por 24 horas após a interrupção
    do tratamento de todos os antídotos. 

    O termo "Síndrome Intermediária" é aplicado para o aparecimento de
    fraqueza muscular recorrente alguns dias após a exposição. Pode estar
    associado com terapia inadequada com oximas.

    A atividade de colinesterase muitas vezes permanece baixa por semanas
    após a exposição aguda, apesar da resolução completa de todos os
    sintomas e sinais de toxicidade.

    COMPLICAÇÕES TARDIAS

    *  Neuropatia periférica 
    *  Sequela neuropsiquiátrica

    AUTOR(ES) / REVISOR(ES)

    Autor(es):     Ryszard Feldman & Janusz Szajewski. Warsaw Poisons
                   Control Centre, Szpital Praski, Pl. Weteranow 4, 03-701
                   Warszawa, Poland (February, 1998).

    Revisor(es):   Geneva 8/98, D. Jacobsen, L. Murray, J Pronczuk.
                   Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J.
                   Szajewski.

    Tradutor(es):  São Paulo, 2001. Dr Ligia Fruchtengarten