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    INGESTÃO DE ÁLCALIS

    DEFINIÇÃO

    Esposição oral ou nasal com posterior deglutição à substância química
    que apresenta pH maior que 7.0 em solução, em quantidade suficiente
    para provocar danos aos tecidos.

    CAUSAS TÓXICAS

    Qualquer solução com pH alcalino tem o potencial de causar danos nos
    tecidos quando ingerida. A extensão do dano depende não somente do pH
    mas, também, do volume ingerido, do tempo de contato, viscosidade e
    concentração. Alterações significativas são mais comumente observadas
    após ingestões de amÔnia, Hidróxido de potássio, Hidróxido de sódio ou
    Hipoclorito de sódio.

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    Sintomas e sinais associados com danos significativos em tecidos
    álcali-induzidos incluem dor na boca e garganta, salivação, dor à
    deglutição, vÔmitos, dor abdominal e hematêmese. Se a laringe estiver
    lesada, o edema local pode produzir insuficiência respiratória,
    estridor e rouquidão.

    Lesões extensas de tecidos podem estar associadas a febre,
    taquicardia, hipotensão e taquipnéa.

    Inspeção da orofaringe pode revelar áreas de queimaduras na mucosa,
    que aparecem como sinais esbranquiçados ou acinzentados com bordas
    eritematosas. A ausência de queimaduras visíveis nos lábios, boca e
    garganta não implica necessariamente em ausência de queimaduras
    significativas no esÔfago.

    Queimaduras graves pela ingestão de álcalis podem causar complicações
    com risco de vida, como a perfuração esofágica e mediastinite. Estão
    associados com dor torácica, dispnéia, febre, enfisemas subcutâneos do
    tórax e pescoço e atrito pleural. O Raio-X de tórax pode mostrar
    alargamento do mediastino, derrames pleurais, pneumomediastino e/ou
    pneumotórax. Podem ser complicações da perfuração: choque séptico,
    falência de múltiplos órgãos e morte.

    A perfuração da parede anterior do esÔfago pode resultar em fístula
    traqueoesofágica. Esta fístula pode estender-se e atingir a aorta e,
    neste caso, ser fatal.

    É pouco provável que um paciente assintomático apresente danos
    importantes, embora crianças assintomáticas possam, ocasionalmente,
    apresentar danos significativos.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Ingestão de ácidos
    Reação alérgica com comprometimento das vias aéreas superiores
    Ingestão de corpos estranhos
    Ingestão de outros cáusticos
    Queimaduras térmicas
    Infecção das vias aéreas superiores

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    Endoscopia esofagogástrica deve ser realizada tão logo quanto possível
    e dentro de 24 horas da ingestão. A investigação é essencial para
    avaliação da gravidade da lesão da mucosa e planejar o tratamento.
    A endoscopia gastrintestinal superior deve também ser considerada em
    pacientes assintomáticos que tenham ingerido intencionalmente um
    álcali forte e em crianças com história duvidosa.

    As seguintes investigações podem ser úteis para avaliar complicações e
    auxiliar no acompanhamento clínico:

    Gasometria
    Coagulograma
    Hemograma completo
    Esofagografia com contraste e TC torácica (para detectar perfuração
    esofagiana).
    ECG
    Eletrólitos
    Glicemia
    Função renal e hepática
    Estudos radiológicos: Raio-X de tórax, Raio X simples de abdome em pé.

    TRATAMENTO

    Tratamento Imediato

    Não induzir vÔmitos.
    Não tentar neutralização.
    Não administrar fluidos orais.
    Não administrar carvão ativado via oral.
    Remover qualquer material visível da boca, com água ou solução salina.

    Tratamento Hospitalar

    A conduta inicial é primariamente de suporte. Atenção particular para
    assegurar permeabilidade de vias aéreas, ressuscitação, hidratação e
    analgesia por opióides. Não administrar carvão ativado, pois ele
    interfere na avaliação endoscópica.

    O tratamento de suporte inclui a manutenção de analgesia adequada,
    balanço hídroeletrolitico e ácido-básico adequados, suporte
    nutricional e a observação para o aparecimento de complicações.

    O tratamento subsequente e o prognóstico são estabelecidos conforme as
    lesões encontradas na endoscopia do trato gastrointestinal superior,
    que podem ser classificadas como:

    Grau I -   Apenas inflamação
    Grau II -  poucas ulcerações, necroses focais limitadas a uma parte
               do esÔfago
    Grau III - ulcerações múltiplas e áreas de necrose extensas
               envolvendo todo o esÔfago e hemorragia intensa.

    As lesões de graus I e II devem cicatrizar completamente somente com
    cuidados de suporte e podem ser tratados em hospitais gerais.
    Pacientes com lesões de grau I geralmente podem aceitar líquidos
    orais, mas aqueles com lesões de grau II podem requerer um período de
    nutrição parenteral total ou por jejunostomia. Nas lesões de grau III,
    os pacientes necessitam de tratamento intensivo e requerem uso de
    nutrição parenteral total ou por jejunostomia até cicatrização
    documentada e, provavelmente, vão  desenvolver estenose de esÔfago.

    Na presença de sintomas ou sinais de perfuração gastrointestinais ou
    quando áreas de necrose extensas são encontradas na endoscopia,
    laparotomia urgente (sem toracotomia) pode estar indicada para a
    remoção cirúrgica de tecidos necrosados.

    Não existem evidências clínicas que os corticóides previnem o
    desenvolvimento de estenoses causadas pela ingestão de álcalis.
    Antibióticos profiláticos de amplo espectro não estão indicados, a
    menos que exista evidência de perfuração do trato gastrintestinal ou
    necroses muito extensas.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    Monitorização cuidadosa do sistema respiratório, cardiovascular e
    renal, manutenção do balanço de fluidos, eletrólitos e equilíbrio
    ácido-basico. Casos graves devem ser tratados em UTI. Observação
    rigorosa é necessária até que uma reavaliação do trato gastrintestinal
    possa ser feita (preferencialmente por endoscopia), a menos que o
    paciente já esteja livre de sintomas neste tempo.

    Os pacientes devem ser acompanhados pelo menos por um ano após
    recuperação da ingestão de álcalis com lesões de grau II e III. A
    avaliação deve ser direcionada principalmente ao estado nutricional e
    dificuldades para a deglutição.

    COMPLICAÇÕES TARDIAS

    Aqueles pacientes com lesões de grau III ou de grau II com lesões em
    circunferência no esÔfago tem risco de desenvolver estenose. Por esta
    razão, esses pacientes devem ser acompanhados até que a cicatrizção
    completa ou a formação de estreitamento sejam documentados através de
    exame endoscópico e/ou radiografia com contraste. Em 80% das

    estenoses, os sintomas aparecem em até 2 meses. A estenose de esÔfago
    requer tratamento por dilatação a longo prazo ou correção cirúrgica.

    Sobreviventes de ingestão de álcalis apresentam maior risco de
    desenvolver carcinoma de esÔfago. O intervalo médio entre a lesão
    inicial e o diagnóstico  de carcinoma é maior que 40 anos.

    AUTOR(ES) / REVISOR(ES)

    Autor:         Robert Dowsett
                   Toxicologista Consultor
                   Departamento de Farmacologia Clínica e Medicina de
                   Emergência
                   Hospital de Westmead
                   Westmead, NSW 2145
                   Austrália.

    Revisores:     Geneva 8/98: D. Jacobsen, L. Murray, J. Pronczuk.
                   Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, 
                   J. Szajewski.

    TRADUTOR (ES): Dra Daisy Scwab Rodrigues, CIAVE, Salvador, Brasil
                   Dra Ligia Fruchtengarten, CCISP, São Paulo, Brasil