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    CONVULSÕES

    DEFINIÇÕES :

    1.   Convulsão generalizada aguda : descarga paroxística de neurÔnios
         cerebrais resultando em um breve fenÔmeno clínico caracterizado
         pela perda da consciência e contrações involuntárias tÔnico
         clonicas generalizadas de músculos esqueléticos.

    2.   Convulsão focal aguda : descarga paroxística de neurÔnios
         centrais localizados (por exemplo : pequeno mal, temporal, motor
         focal).

    3.   Estado de mal epilético : convulsões contínuas persistentes ou
         episódios graves consecutivos sem a restauração da consciência.

    CAUSAS TÓXICAS

    Medicamentos

         Antihistamínicos
         Cânfora
         Carbamazepina
         Monóxido de Carbono
         Clorambucil
         Antidepressivos cíclicos
         Ciclosporina
         Alcalóides do Ergot
         Agentes Hipoglicemiantes
         Isoniazida
         Sais de Lítio
         Anestésicos locais
         Acido Mefenâmico
         Metronidazol
         Nicotina
         Penicilina
         Pentazocina
         Petidina (meperidina)
         Fenotiazínicos
         Fisostigmina
         Propoxifeno
         Salicilatos
         Derivados da Xantina (Teofilina, cafeína)

    Drogas de Abuso

         Anfetaminas e derivados (ex. MDMA/"ecstasy")
         Cocaína
         PCP (fenciclidina)

    Pesticidas

         Carbamatos
         Organoclorados
         Organofosforados
         Estricnina

    Outros

         Oxigênio Hiperbárico
         Síndrome de abstinência de drogas hipnótico-sedativas e etanol
         Metais pesados (ex., chumbo em crianças)

    CAUSAS NÃO TÓXICAS

    Estruturais

         Hemorragias
         Tumores
         Trauma

    Não Estruturais

         Arritmia cardíaca
         Febre
         Hipóxia
         Hipoglicemia
         Infecção
         Metabólica

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    As convulsões tóxicas são caracterizadas por contrações generalizadas,
    tÔnico clÔnicas de músculos esqueléticos. Podem existir evidências de
    injúria física (ex., mordida de língua) e/ou incontinência.
    O estado pós-convulsivo pode estar associado com coma e funções
    alteradas ds SNC (Patalisia de Todd).
    Complicações agudas podem incluir aspiração pulmonar do conteúdo
    gástrico, hipoventilação, hipóxia, acidose metabólica, arritmias
    cardíacas, rabdomiólise e morte súbita.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Movimentos Anormais (Discinesias, movimentos mioclÔnicos, reações
    distÔnicas)
    Hiperatividade muscular e/ou rigidez
    Pessoas que simulam doenças, histeria (pseudoconvulsões)
    Tetania ou Tétano
    Fasciculações nas intoxicações por Organofosforados e Carbamatos

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    As seguintes investigações devem ser feitas rotineiramente:
         Glicemia
         Ionograma incluindo Cálcio

    Testes adicionais que podem ser clinicamente importantes :
         Gasometria
         Fluido Cerebroespinal
         CPK - Creatinino Fosfoquinase
         Tomografia do Crânio
         Eletroencefalograma
         Magnésio no Soro
         Nível sérico de anticonvulsonantes
         Investigação Toxicológica

    TRATAMENTO

    Muitas convulsões tóxicas são breves, durando de poucos segundos a
    poucos minutos, e usualmente não há necessidade de intervenção 
    farmacológica. Entretanto, se a crise for prolongada ou no estado
    epiléptico, intervenção medicamentosa urgente será necessária. 
    O estado epiléptico é uma emergência medicamentosa aguda. Os 
    protocolos de tratamento sugeridos para adultos e crianças são os 
    seguintes :

    Conduta Inicial

    Proteger o paciente de auto-injúrias; remover próteses dentárias se
    presentes; estabelecer vias aéreas livres e dar fluxo alto de Oxigênio
    através de máscara. Colocar o paciente em posição lateral
    semi-inclinado. Estabelecer acesso intravenoso.

     Glicose. Se uma avaliação rápida da glicose indicar hipoglicemia,
    administrar glicose intravenosa (adultos: 25 g IV; crianças: 0,5 a 1
    g/Kg IV, na concentração de 25%).

     Benzodiazepínicos : (Nota: pacientes devem ser cuidadosamente
    monitorizados durante a administração para a evidência de depressão
    respiratória e hipotensão)

         1.   Dar 10 mg de  Diazepam intravenoso (0,15 a 0,25 mg/Kg) em 1
              minuto. Se a convulsão continuar, repetir 10  mg adicionais
              em 1 minuto. Se houver necessidade, este procedimento pode
              ser repetido. O  Diazepam pode ser dado IM, mas a absorção
              é irregular e esta via não é recomendada. A administração
              retal tem sido usada em crianças (0,5 mg/Kg) quando a via IV
              não está disponível imediatamente.
         2.    Lorazepam (0,1 mg/Kg IV a 1 a 2 mg/minuto até o máximo de
              10 mg) ou  Clonazepam (0,5 a 1 mg IV) podem ser usados para
              substituir o Diazepan. Também considerar  Midazolam, que é
              rapidamente absorvido por administração intramuscular (Dose
              IM : 0,1 - 0,2 mg/Kg).

    Se as convulsões são difíceis de controlar com grandes doses de
    benzodiazepínicos, os seguintes medicamentos devem ser considerados :

     Barbituricos (Fenobarbital) 15 mg/Kg IV lentamente (ex. 2
    mg/Kg/min.). Doses repetidas podem ser dadas até uma dose total de
    30mg/Kg. Monitorizar a pressão sangüínea e a freqüência cardíaca
    durante infusão. Hipotensão pode ocorrer. É obrigatória a observação
    do estado respiratório e pode ser necessária ventilação assistida.

     Fenitoína.  Como alternativa ao fenobarbital, administrar 15 a 20
    mg/Kg de peso corporal de fenitoína, IV com soro fisiológico (1 g em
    250 mL), na velocidade de 50mg/minuto. Monitorizar o ritmo cardíaco e
    a pressão sangüínea. Uma infusão rápida de fenitoína pode causar
    hipotensão aguda, bloqueio AV ou assistolia. (Nota : a fenitoína não é
    eficaz em pacientes com  convulsões causadas por teofilina e pode ser
    perigosa em pacientes com intoxicações por antidepressivos
    tricíclicos).

     Tiopental. Se as convulsões não são controladas com os medicamentos
    anteriores, deve ser instituída anestesia geral com tiopental (dose
    adulto: 500 mg diluída em 20 mL, administrada intravenosamente por 2 a
    3 minutos ou até o término da convulsão. Considerar manutenção da
    infusão de 2 a 4 g por 24 horas). Ventilação mecânica é necessária e,
    a freqüência cardíaca e pressão sangüínea devem ser monitorizadas.

    Nota : Monitorizar EEG se relaxantes neuromusculares são usados para
    controlar a hiperatividade muscular, porque as convulsões podem
    continuar em SNC sem, no entanto, apresentarem manifestações externas.

     Piridoxina. Se houver suspeita de intoxicação por Isoniazida,
    administrar 1g de Piridoxina, IV para cada grama de Isoniazida
    ingerida (ou 4 a 5 g, IV,  empiricamente).

     Tiamina. Em pacientes alcoólatras ou desnutridos, considerar 100 mg
    de Tiamina IV ou IM.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    Convulsões tóxicas são usualmente auto-limitadas. Os sinais vitais
    devem ser monitorizados até o paciente estar completamente consciente
    e livre de convulsões.

    COMPLICAÇÕES TARDIAS

    Déficit neurológico permanente pode resultar de convulsões prolongadas
    ou insuficiência respiratória aguda e hipóxia.

    AUTOR(ES)/REVISOR (ES)

    Autores:       Poisons Unit, London, United Kingdom.
    Revisores:     São Paulo 9/94, Cardiff 3/95, Berlin 10/95; 
                   Cardiff 9/96: V. Afanasiev, M. Burger, T. Della Puppa,
                   L. Fruchtengarten, K. Olsen, J. Szajewski.

    TRADUTOR (ES):

    Dra Daisy Scwab Rodrigues, CIAVE, Salvador, Brasil
    Dra Ligia Fruchtengarten, CCISP, São Paulo, Brasil