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    TAQUICARDIA VENTRICULAR

    DEFINIÇÃO

    Taquicardia ventricular (TV) é um  ritmo cardíaco complexo, originário
    nos ventrículos. Geralmente a frequência  cardíaca é regular, entre
    150  a 200 batimentos por minuto. Há dissociação entre a atividade
    atrial e ventricular. A frequência rápida e a dissociação
    átrio-ventricular  (A-V) podem levar à redução do enchimento cardíaco,
    com baixo débito, hipotensão e parada cardíaca.

     Taquicardia Ventricular Atípica (também conhecida como  TV
    polimórfica ou Torsades de Pointes) é um tipo particular de TV
    associado com intervalo QT prolongado.

    CAUSAS TÓXICAS

    Muitas substâncias tóxicas causam taquicardia ventricular. Indivíduos
    com doença cardíaca isquêmica de base estão particularmente em risco.

    Exemplos importantes incluem:

          Taquicardia ventricular:
         AcÔnito (encontrado em certos preparados herbais chineses)
         Anfetaminas e outros estimulantes relacionados
         Derivados de petróleo aromáticos e halogenados
         Cafeína 
         Glicosídeos cardíacos (digoxina, digitoxina)
         Hidrato de cloral
         Fluorocarbonetos clorados
         Cocaína
         Quinidina e outros antiarrítmicos tipo 1a
         Quinino
         Teofilina
         Antidepressivos tricíclicos

          Taquicardia Ventricular Atípica (Torsades de Pointes):
         Amiodarona
         Antihistamínicos (terfenadina e astemizole)
         Arsênico 
         Fluoreto
         Quinidina e outros antiarrítmicos tipo 1a
         Tioridazina

    CAUSAS NÃO TÓXICAS

    Infarto agudo do miocárdio ou isquemia
    Insuficiência cardíaca congestiva
    Doença intrínsica do sistema de condução
    Hipocalemia
    Hipocalcemia
    Síndromes congênitas com alargamento do QT 

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    As características clínicas da taquicardia ventricular variam dentro
    de um largo espectro, de acordo com o débito cardíaco e a perfusão de
    órgão-alvo. Parada cárdio-respiratória pode ser observada, ou o
    paciente pode apresentar choque com hipotensão, diaforese, confusão
    mental ou síncope. Ocasionalmente o paciente pode estar aparentemente
    assintomático, especialmente indivíduos jovens previamente saudáveis.

    No caso de TV atípica, os pacientes podem apresentar abruptos
    episódios de tontura, fraqueza ou síncope.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Taquicardia sinusal ou supraventricular acompanhada de complexo QRS
    alargado.

    Vários agente tóxicos  podem causar alargamento dos complexos QRS,
    incluindo:

         Cloroquina e drogas relacionadas
         Difenidramina
         Fenotiazínicos (especialmente tioridazina)
         Propoxifeno
         Quinidina e outros antiarrítmicos tipo 1a e 1c 
         Quinino
         Antidepressivos tricíclicos 

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    Um monitor cardíaco é essencial para determinar a atividade elétrica
    do coração; iniciar a monitorização cardíaca imediatamente e manter
    observação contínua.

    ECG
    Eletrólitos séricos (incluindo potássio, cálcio e magnésio)
    Gasometria arterial
    Oximetria de pulso
    Enzimas cardíacas

    TRATAMENTO

    O paciente deve ser tratado imediatamente. As prioridades do
    tratamento são as seguintes:

         a)   Estabelecer uma via aérea segura se necessário, inicialmente
              pelo posicionamento e aspiração, ou intubação endotraqueal
              como medida definitiva.
         b)   Suporte ventilatório , se necessário, através de ventilação
              assistida com ambu seguida por ventilação mecânica.
              Administrar oxigênio suplementar a todos os pacientes.

         c)   Obter acesso venoso pelo meio mais rápido possivel  e
              iniciar a monitorização cardíaca. Se o pulso não for
              palpável, ajudar a circulação através de compressões
              torácicas até que o débito cardíaco se restabeleça
              espontaneamente. A cardioversão direta nas arritmias
              ventriculares tóxicas raramente tem sucesso e não deve
              preceder a correção da hipóxia, da massagem cardíaca externa
              e a administração de antídotos específicos.
         d)   Outras intervenções específicas:
                   1.   Administrar antídotos específicos se indicado
                        (veja abaixo)
                   2.   Restaurar o balanço eletrolítico
                   3.   Para TV atípica ou polimórfica, administrar
                        sulfato de magnésio 5 a 10 mmol (1 a 2 g) ou
                        instalar marcapasso.

    Observar que antiarrítmicos são raramente eficazes na TV de origem
    tóxica. De fato, eles são usualmente prejudiciais e podem aumentar o
    efeito pró-arritímico do agente tóxico ainda presente.

    Antídotos específicos:

         Cafeína                       Beta bloqueadores
         Hidrato de cloral             Beta bloqueadores
         Glicosídios digitálicos       Anticorpos específicos Fab-digoxina
         Fluoreto                      Cálcio
         Derivados de petróleo         Beta bloqueadores 
         Quinidina e outros            Bicarbonato de sódio
           agentes tipo 1a/1c
         Antidepressivos tricíclicos   Bicarbonato de sódio

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    O prognóstico da TV  de origem tóxica é geralmente mais favorável  do
    que a TV decorrente de outras causas, quando mantida a circulação
    durante a fase aguda. Esforços para ressuscitação cardiopulmonar,
    especialmente em indivíduos anteriormente saudáveis devem ser
    realizadas por um longo período. A evolução clínica é dependente do
    agente causal. Monitorização intensiva e suporte de função
    cárdio-respiratória são necessários até a resolução da toxicidade.

    COMPLICAÇÕES TARDIAS 

    Lesão cerebral por hipoxia.

    AUTOR(ES)/REVISORES

    Autor:         Kent R. Olson, MD, University of California,
                   San Francisco, USA.
    Revisão:       London 3/98: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel,
                   T. Della Puppa, J. Pronczuk.
                   Geneva 8/98: D. Jacobsen, L. Murray, J. Pronczuk. 
    Tradutor:      Dr Ligia Fruchtengarten, Março 99