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    HIPERTERMIA

    DEFINIÇÃO

    Hipertermia é a temperatura corporal central acima de 40.0°C.

    CAUSAS TÓXICAS

    Agentes anticolinérgicos
         Antihistamínicos
         Atropina e alcalóides relacionados

    Antidepressivos
         Inibidores da Monoamino oxidase (overdose e interações com
           inibidores da recaptação da serotonina)
         Antidepressivos tricíclicos

    Antipsicóticos
         Butirofenonas
         Lítio
         Loxapina
         Fenotiazínicos (principalmente flufenazina)

    Drogas de abuso
         Anfetaminas e compostos relacionados
         Cocaína
         Fenciclidina

    Síndrome de abstinência
         Barbitúricos
         Benzodiazepínicos
         Etanol

    Toxinas naturais
         Espécies Lactrodectus

    Estricnina

    Agentes simpatomiméticos e anoréticos

    HormÔnios tireoideos
         Tiroxina (T4)
         Tri-iodo-tironina (T3)

    Ruptores da fosforilação oxidativa
         Ioxinil
         Nitrofenóis e pentaclorofenol
         Salicilatos

    CAUSAS NÃO TÓXICAS

    Tumores cerebrais
    Insolação
    Lesão cerebral hipóxica pode resultar em alteração da regulação
      térmica
    Infecções (viral, bacteriana, ricketsiana, malária, etc)
    Mal convulsivo (Status epilepticus)
    Crise tireoidiana


    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    Avaliação da temperatura central é a chave da investigação (geralmente
    verificada através da temperatura retal; temperatura oral e axilar não
    são consideradas confiáveis). Clinicamente, o paciente pode apresentar
    sudorese profusa devido a termorregulação ou, a pele pode estar seca
    devido a desidratação ou agentes anticolinérgicos.

    Hipertermia persistente resulta em várias e graves complicações
    agudas.  Hipovolemia, decorrente da sudorese e da vasodilatação,
    diminui o dédito cardíaco e impede a termorregulação. Fadiga muscular
    ocasiona hiperkalemia, mioglobinúria e insuficiência renal aguda.
    Lesão endotelial resulta em coagulopatia intravascular disseminada. 
    Mas, o mais importante é que a hipertermia persistente pode causar
    lesão cerebral aguda e convulsões. Edema pulmonar não-cardiogênico
    (síndrome de angústia respiratória do adulto) também pode ocorrer. 
    Morte é frequentemente súbita e provavelmente resultante de arritmia
    cardíaca. 

    Inicialmente, os sinais e sintomas podem diferir de acordo com as
    drogas envolvidas. Por exemplo, agentes anticolinérgicos estão
    geralmente associados com pele seca e quente, enquanto agentes
    simpatomiméticos (anfetaminas, cocaína) mais provavelmente resultem em
    palidez, pele úmida, tremores e convulsões. Várias síndromes com
    hipertermia foram bem descritas:

     Hipertermia Maligna (HM)
    Síndrome hereditária em que certos agentes anestésicos causam
    contração generalizada de células musculares, resultando em uma
    intensa produção de calor e acidose láctica aguda. São causas comuns:
    Enflurano, Halotano, Isoflurano e Succinilcolina.

     Síndrome Neuroléptica Maligna (SNM)
    Síndrome caracterizada por confusão mental, rigidez muscular,
    diaforese e hipertermia em pacientes recebendo potentes drogas
    antipsicóticas. Pode ocorrer após uma dose inicial ou durante o
    tratamento regular. Seu mecanismo parece estar relacionado com
    bloqueio de dopamina em SNC.

     Síndrome Serotoninérgica
    Ocorre quando inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina,
    paroxetina, venlafaxina, sertralina, triptofano, dextrometorfano,
    meperidina) são administrados em pacientes que usam inibidores da
    monoamino oxidase.  Caracterizada por agitação, hiperatividade
    muscular e hipertermia.

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    Gasometria arterial
    Parâmetros bioquímicos
         réia nitrogenada
         creatinina
         eletrólitos
         atividade da creatino fosfoquinase (CPK)
         contagem de plaquetas
         fibrinogênio
         tempo de protrombina e tromboplastina parcial
    Investigação toxicológica pode estar indicada, dependendo das causas
    suspeitas.
    Investigaçoes para excluir outras causas de pirexia e hipermetabolismo
    (crise tireoidiana, infecção bacteriana ou viral grave, malária).

    TRATAMENTO

    Interromper a exposição a qualquer fator desencadeante. 

     Controle da hiperatividade muscular

    É essencial controlar a hiperatividade muscular o mais rápido possível
    para evitar maior produção de calor. 

    1.   Tratar convulsões agressivamente.
    2.   Em alguns casos os pacientes agitados podem responder ao
          diazepam, 5 a 20 mg EV ou outro benzodiazepínico. Referências
         mais antigas sugerem o uso de clorpromazina, que promove sedação
         assim como promove vasodilatação, mas este fármaco pode diminuir
         o limiar para convulsões e pode causar hipotensão, especialmente
         em paciente hipovolêmicos.
    3.   Pacientes com suspeita de  hipertermia maligna devem ser
         tratados com  dantrolene, 1 a 5 mg/kg EV, repetido até a dose
         total de 10 mg/kg EV. Dantrolene tem sido considerado como eficaz
         no tratamento de outras causas de hipertermia associadas com
         rigidez muscular, como síndrome neuroléptica maligna e crise
         térmica associada com intoxicação por anfetamina.
    4.    Síndrome neuroléptica maligna tem sido tratada efetivamente com
          bromocriptina, 2.5 a 10 mg oral ou por sonda nasogástrica, 2 a
         6 vezes por dia (5 a 30 mg por dia). 
    5.   Em pacientes com rigidez muscular persistente despolarizante ou
         hiperatividade apesar destas medidas, instituir paralisia
         neuromuscular com um agente não-( pancuronium, 5 a 10 mg EV) e
         controlar ventilação.

     Métodos de resfriamento
    1.   Compressas com água morna juntamente com ventilador promovem
         perda de calor através da evaporação.
    2.   Cobertores para resfriamento (cobertores hipotérmicos) e lavagem
         gástrica com soro fisiológico gelado podem ser apropriados.
    3.   Manter o paciente em ambiente relativamente frio.
    4.   Antitérmicos são inefetivos na maioria dos casos (salicilato,
         paracetamol).
    5.   Circulação extracorpórea para resfriamento pode ser considerada. 

     Outras medidas gerais
    Administrar oxigênio suplementar em alto fluxo.
    Corrigir hipoglicemia e administração de glicose suplementar
    endovenosa.
    A maioria dos pacientes são hipovolêmicos: administrar 1 a 2 litros de
    fluidos EV (salina),  monitorizar o balanço hídrico e o débito
    urinário.
    Corrigir distúrbios metabólicos e eletrolíticos.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    Temperatura corporal e resposta às medidas de resfriamento.
    Hidratação e pressão venosa central.
    Eletrólitos, uréia nitrogenada, creatinina, potássio, cálcio, CPK.
    Contagem de plaquetas, fibrinogênio e tempo de protrombina.
    ECG

    COMPLICAÇÕES TARDIAS 

    Lesão cerebral
    Insuficiência renal

    AUTOR(ES)/REVISORES

    Autor:         Informação fornecida por J. Henry (UK)

    Revisoes:      Cardiff 3/95.
                   Berlin 10/95: A. Wong, T. Meredith, V. Danel
                   Cardiff  9/96: V. Afanasiev, M. Burger, T. Della Puppa,
                   L. Fruchtengarten, K Olsen, J. Szajewski.

    Tradutor:      Dr Ligia Fruchtengarten, Março 99