DISTONIA AGUDA

    DEFINIÇÃO

    Distonia é um espasmo muscular breve ou sustentado, geralmente com
    movimentos lentos e anormais. Embora qualquer grupo muscular possa ser
    atingido, ocorre mais frequentemente em músculos faciais (olhos,
    mandíbula, língua). 

    CAUSAS TÓXICAS

    Numerosos fármacos estão associados com reações distÔnicas agudas.
    Importantes exemplos incluem:

         Benzamidas:         metoclopramida
                             sulpiride
         Butirofenonas:      haloperidol
         Cloroquina e hidroxicloroquina
         Cocaína
         Levodopa
         Litium
         Fenotiazínicos, especialmente compostos piperazínicos:
                             trifluoperazina
                             perfenazina
                             flufenazina
                             proclorperazina 
                             tietilperazina

    Síndrome serotoninérgica e síndrome neuroléptica maligna são síndromes
    tóxicas específicas, associadas com aumento do tÔnus muscular, que
    requerem tratamento específico.

    CAUSAS NÃO TOXICAS

    Degenerativa:       Degeneração espinocerebelar

    Distonias focais:   Blefaroespasmo
                        Cãimbra dos escritores

    Infecciosa:         Encefalite
                        Tétano

    Metabólicas:        Tireotoxicose
                        Doença de Wilson

    Estruturais:        Malformação arterio-venosa
                        Acidente vascular cerebral
                        Tumor

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    O início da distonia pode ocorrer até 20 horas após a administração do
    agente causal.

    Vários tipos de distonia, envolvendo grupos musculares específicos já
    foram descritos:

         Distonia de laringe - espasmo dos músculos de faringe e laringe,
         resultando em estridor.

         Crises oculógiras - espasmo de músculos extra-oculares, mantendo
         olhar fixo para cima ou lateral.

         Opistótono  - espasmo de todos músculos paravertebrais, mantendo
         o tronco e o  pescoço em hiperextensão.

         Torcicolo  - espasmo de músculos laterais do pescoço, torcendo o
         pescoço para um dos lados.

    DIAGNÕSTICO DIFERENCIAL

    Estados catatÔnicos
    DIscinesias 
    Convulsões (tÔnicas)

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    Geralmente, investigações específicas não são necessárias para avaliar
    distonias agudas tóxicas. Quando indicadas, as seguintes podem ser
    úteis:

         CPK 
         EEG ou TC de cabeça (para excluir convulsões ou lesões orgânicas
         centrais)
         Screening toxicológico
         Exame de urina

    TRATAMENTO

    Distonias podem agravar após a fase inicial do quadro clínico,
    portanto todos os pacientes devem ser tratados. Utilizar no tratamento
    inicial uma formulação parenteral, seguida de administração oral por 2
    a 3 dias para prevenir recorrências. Formas leves podem ser tratadas
    somente com medicamento via oral. 

    Agentes sugeridos incluem:

     Benztropina 1 a 2 mg por via intramuscular ou intravenosa (0.02
    mg/kg em crianças).  Esta dose pode ser repetida em 10 minutos se a
    resposta for incompleta e se efeitos adversos anticolinérgicos não
    ocorreram. Manter com 1 mg (0.02 mg/kg em crianças) via oral cada 12
    horas, por mais 2 dias. Benztropina não é o agente de escolha para
    crianças menores de 3 anos de idade.

     Difenidramina 1 mg/kg via intravenosa ou intramuscular, até o máximo
    de 30 mg. Esta dose pode ser repetida após 30 minutos se a resposta
    foi incompleta e se efeitos anticolinérgicos não ocorreram. Manter com
    25 mg via oral (0.5 mg/kg em crianças) a cada 6 horas, por mais 2
    dias.

     Diazepam 0.1 mg/kg através de infusão intravenosa lenta.  Esta dose
    pode ser repetida em 30 minutos se a resposta for incompleta e sedação
    excessiva não tenha ocorrido.

     Prociclidina 5 a 10 mg (0.5 a 2 mg em crianças abaixo de 2 anos de
    idade, 2 a 5 mg em crianças acima de 2 anos de idade) via
    intramuscular ou intravenosa.  Esta dose pode ser repetida após 30
    minutos, se a resposta for incompleta. Manter 2.5 mg via oral a cada
    8 horas, por mais 2 dias.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    Os pacientes devem ser observados até o desaparecimento dos sintomas.
    Antes de dispensar os pacientes, eles devem ser instruídos que
    recorrência da distonia pode ocorrer até 48 horas. Neste caso, devem
    retornar para reavaliação clínica. A evolução pode ser mais prolongada
    nos casos de reações distÔnicas determinadas por preparações de
    depósito. 

    COMPLICAÇÕES TARDIAS

    Não são frequentes.

    AUTOR(ES)/REVISORES

    Autor:         Robert Dowsett
                   Consultant Toxicologist
                   Departments of Clinical Pharmacology and Emergency
                   Medicine
                   Westmead Hospital
                   Westmead, NSW 2145
                   Australia

    Revisores:     London, 19.03.98: P. Dargan, T. Della Puppa, L. Murray,
                   A. Nantel, M. Nicholls  

    Tradutor:      Dr Ligia Fruchtengarten, Março 99