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    INGESTAO DE ÁCIDOS

    DEFINIÇÃO

    Exposição oral ou nasal com subsequente deglutição de agente químico
    que apresente pH < 7.0, em quantidade ou concentração suficiente para
    causar lesão tecidual.

    CAUSAS TÓXICAS

    Qualquer solução com pH ácido potencialmente pode causar lesão
    tecidual quando ingerida. A extensão da lesão não depende somente do
    pH, mas também do volume ingerido, do tempo de contacto e concentração
    da solução. O ácido sulfúrico e o ácido clorídrico são os ácidos que
    mais frequentemente estão associados com lesões significantes após a
    ingestão.

    Ácido fluorídrico está associado com toxicidade sistêmica específica e
    requer avaliação e tratamento apropriado e diferente de outras
    ingestões de ácidos.

    MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

    Ingestão significante de ácido produz dor imediata em boca, faringe e
    abdome. Outros sintomas precoces associados com lesão gastrintestinal
    podem incluir sede intensa, dor à deglutição, salivação, vÔmitos,
    hematêmese ou melena. Sintomas como estridor e voz rouca também podem
    ocorrer.

    Inspeção de orofaringe pode revelar áreas com queimadura superficial
    de aspecto branco ou amarelo, e / ou áreas de queimadura mais profunda
    com coloração cinza ou preta, que sangram facilmente.

    A ausência de lesões em lábios, boca ou garganta, não significa
    necessariamente ausência de queimadura significante de esÔfago ou
    estÔmago.

    Queimaduras graves devido ingestão de ácidos podem estar associadas
    com complicações agudas decorrentes de perfuração de esÔfago, estÔmago
    ou intestino. Perfuração esofágica está associada com dor torácica,
    dispnéia, febre, enfisema subcutâneo em tórax ou pescoço e atrito
    pleural.  Rx de tórax pode mostrar alargamento de mediastino, derrame
    pleural, pneumomediastino e pneumotórax. Perfuração de estÔmago ou
    intestino delgado estão associadas com manifestações clínicas de
    peritonite química: febre, abdome doloroso à palpação, sinal de
    descompressão brusca positivo e obstrução intestinal. Choque séptico,
    falência de múltiplos órgãos e óbito podem ser complicações da
    perfuração.

    Toxicidade sistêmica devido a outras propriedades químicas de ácidos
    podem ocorrer após ingestão de ácido acético, sais de arsênico e
    outros metais pesados, cianeto, ácido fórmico, ácido fluorídrico,
    ácido clorídrico, nitratos, ácido sulfúrico e ácido fosfórico.

    É improvável que um paciente assintomático tenha uma lesão grave,
    embora crianças assintomáticas possam ocasionalmente apresentar uma
    lesão significante.

    DIAGNÓSTICO DIFFERENCIAL

    Ingestão de álcalis
    Reação alérgica com envolvimento de vias aéreas superiores
    Ingestão de cáustico ou oxidante
    Ingestão de corpo estranho
    Queimadura térmica
    Infecção de vias aéreas superiores

    INVESTIGAÇÕES RELEVANTES

    Pacientes sintomáticos devem realizar as seguintes investigações:

         Gasometria Arterial 
         Coagulograma 
         Hemograma
         ECG
         Eletrólitos
         Glicemia
         Função hepática e renal 
         Avaliação Radiológica: Rx de tórax e abdome
         Endoscopia esÔfago-gástrica, preferencialmente entre 6 e 24 horas
         após a exposição.

    Endoscopia gastrintestinal alta deve ser sempre considerada em
    pacientes assintomáticos que tenham ingerido um ácido forte
    intencionalmente ou, em crianças quando a história não for confiável.

    Contraste esofagogástrico ou TC torácica podem ser úteis na detecção
    de perfuração.

    TRATAMENTO

     Imediato (primeiros socorros)  
    Não provocar vÔmitos.
    Não fazer neutralização.
    Não administrar líquidos via oral.
    Enxaguar ou lavar a boca com água ou soro fisiológico.

     Hospitalar
    Tratamento inicial é de suporte. Particular atenção deve ser dirigida
    na observação da permeabilidade de vias aéreas, administração de
    fluidos e analgesia com opióides se necessário. Não administrar carvão
    ativado porque poderá interferir na avaliação endoscópica.

    A manutenção dos cuidados de suporte inclui analgesia adequada,
    controle de eletrólitos e pH sanguíneo, suporte nutricional e
    observação para o aparecimento de complicações. Nutrição parenteral é
    necessária nos casos mais graves.

    Tratamento posterior e prognóstico estão relacionados com os achados
    da endoscopia esÔfago-gástrica. A classificação mais frequentemente
    utilizada é a seguinte :

         Grau 0         Exame normal
         Grau 1         Edema ou hiperemia de mucosa
         Grau 2a        Ulcerações superficiais e localizadas,
                        friabilidade, bolhas
         Grau 2b        Grau 2a mais ulcerações anulares confluentes
         Grau 3         Múltiplas ulcerações profundas, área de necrose 

    Pacientes com ulcerações profundas isoladas ou anulares confluentes,
    ulcerações múltiplas e / ou áreas de necrose, requerem tratamento de
    suporte mais intensivo, nutrição parenteral total ou jejunostomia para
    alimentação até que a cicatrização das lesões seja documentada.
    Pacientes com achados endoscópicos de edema, eritema, ulceração
    superficial, bolhas ou erosões, podem ser alimentados oralmente.

    Laparotomia de urgência (sem toracotomia associada) está indicada na
    presença de sinais e sintomas de perfuração gastrintestinal ou quando
    área extensa de necrose foi encontrada na endoscopia, com ressecção
    cirúrgica de tecido necrótico e reparação cirúrgica.

    Corticosteróides não são indicados.

    Antibióticos profiláticos de largo espectro não são indicados, a menos
    que exista evidência de perfuração gastrintestinal ou extensa área de
    necrose.

    EVOLUÇÃO CLÍNICA E MONITORIZAÇÃO

    Monitorização dos sistemas cardiovascular, respiratório e renal,
    balanço hidroeletrolítico e ácido-básico, além de observação clínica.
    Pacientes gravemente intoxicados podem necessitar de acompanhamento em
    Unidade de Terapia Intensiva. Observação rigorosa deve ser mantida até
    que possa ser feita avaliação do trato gastrintestinal (através de
    endoscopia de preferência) ou até que o paciente esteja sem sintomas.

    Os pacientes devem ser acompanhados por um ano após a recuperação de
    uma ingestão de ácido moderada ou grave. A avaliação deve ser
    direcionada para o estado nutricional e possíveis problemas com a
    alimentação, principalmente com a deglutição.

    COMPLICAÇÕES TARDIAS

    Fístula traqueo-esofágica pode resultar de perfuração da parede
    anterior do esÔfago. A fístula pode extender-se e atingir a aorta;
    ambos os casos são complicações fatais. Ingestão de ácido que cause
    ulceração profunda resultará em estenose de esÔfago em 70% dos casos.
    Se áreas de necrose ocorrem, estenose é altamente provável. Não
    ocorrerá desenvolvimento de estenose após ulceração superficial da
    mucosa (a muscularis mucosa permanece intacta). 

    Oitenta por cento das estenoses se tornarão sintomáticas em um período
    de dois meses. Estenoses também podem atingir o estÔmago, mas somente
    40% se tornarão sintomáticas. Raramente o desenvolvimento de estenoses
    ocorre em boca ou faringe.

    AUTOR(ES) / REVISORES

    Autor:         Robert Dowsett
                   Consultant Toxicologist
                   Departments of Clinical Pharmacology and Emergency
                   Medicine
                   Westmead Hospital
                   Westmead, NSW 2145
                   Australia

    Revisão:       London, 18.03.98: T. Della Puppa, L. Murray, A. Nantel,
                   M. Nicholls

    Tradutor:      Dr Ligia Fruchtengarten, Março 99