PNEUMOPATHIE D'INHALATION

    DEFINITION
    Pénétration du contenu gastrique ou d'autres substances étrangères
    dans les voies respiratoires, ce qui peut entraîner une obstruction
    des voies aériennes et/ou une inflammation pulmonaire d'origine
    chimique.

    ETIOLOGIES TOXIQUES
    Toutes les substances capables de supprimer les réflexes de protection
    des voies aériennes, et plus particulièrement celles qui provoquent
    une dépression du système nerveux central ou des convulsions.

    L'inhalation de certains hydrocarbures peut ne pas entraîner une
    altération importante de la conscience mais peut cependant provoquer
    une pneumopathie chimique.

    ETIOLOGIES NON TOXIQUES
    Anesthésie (générale ou locale pharyngée)
    Accidents vasculaires cérébraux
    Reflux gastroesophagien
    Alimentation par sonde nasogastrique
    Maladies neuromusculaires
    Convulsions ou phase post-critique

    SIGNES CLINIQUES
    Les signes cliniques et les symptÔmes sont caractéristiques d'une
    pneumopathie chimique et se développent rapidement, généralement dans
    les deux heures après l'inhalation ; on observe : dyspnée, toux,
    fièvre, sibilants et cyanose. Ces signes et symptÔmes peuvent être
    partiellement ou complètement masqués par le tableau clinique de
    l'intoxication responsable de l'inhalation (surtout la dépression du
    système nerveux central).

    Le diagnostic peut être confirmé par la présence d'infiltrats visibles
    sur la radio pulmonaire et/ou une hypoxémie relative, ou par la
    bronchoscopie.

    Les cas graves peuvent évoluer vers une hypoxémie sévère (PaO2 < 50
    mmHg), une apnée et un état de choc.

    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
    Oedème aigu du poumon non cardiogénique
    Bronchopneumopathies infectieuses
    Embolies pulmonaires
    Syndromes de détresse respiratoire (ex. SDRA)

    EXAMENS
    Radiographie des poumons : elle montre généralement des infiltrations
    bilatérales diffuses (inhalation massive) ou bien des opacifications
    des segments pulmonaires systématisés (segments postérieurs des lobes
    supérieurs, segments supérieurs des lobes inférieurs et segments

    basilaires des lobes inférieurs). Cependant le diagnostic doit être
    évoqué dans le contexte clinique, quelle que soit la localisation des
    infiltrats.

    Gaz du sang artériel : hypoxémie et acidose respiratoire. Le gradient
    alvéolo-capillaire en oxygène est corrélé à la gravité de la
    pneumopathie.

    Bronchoscopie

    TRAITEMENT
    Le traitement initial est symptomatique et comprend :
    Rétablir la liberté des voies aériennes
    S'assurer d'une ventilation adéquate
    Administrer de l'oxygène
    Eliminer les matières inhalées résiduelles par aspirations
    endotrachéales
    Bronchodilatateurs en aérosols
    Remplissage pour maintenir une volémie correcte

    L'antibiothérapie à visée préventive n'est pas indiquée. On aura
    recours aux antibiotiques seulement en cas de surinfection bactérienne
    (voir ci-dessous). Le choix du traitement antiinfectieux initial est
    empirique mais peut être modifié en fonction du résultat des cultures.
    Protocole standard couvrant les bactéries anaérobies courantes du
    tractus digestif supérieur :

          Benzylpénicilline : 600 mg par voie intraveineuse toutes les 4
    à 6 heures pendant 10 jours (on peut remplacer par amoxicilline-acide
    clavulanique lorsque l'administration orale redevient possible)

    plus :

          Métronidazole 500 mg par voie intraveineuse toutes les 12
    heures pendant 1 à 2 jours suivi de 400 mg par voie orale toutes les
    12 heures, pendant 10 jours au total

    ou en monothérapie :

          Clindamycine 600 mg par voie intraveineuse lente (sur 30
    minutes) toutes les 8 heures pendant 1 à 2 jours puis relais par voie
    orale, 300 mg toutes les 6 heures pendant 10 jours au total.

    Chez les sujets éthyliques ou hospitalisés depuis longtemps les
    bactéries aérobies Gram negatif sont courantes, dans ce cas on
    remplacera la benzylpénicilline par la  céfotaxime, à la dose de 1 g
    toutes les 8 heures par voie intraveineuse ou par la ceftriaxone 1 g
    par jour par voie intraveineuse.

    Les corticoïdes sont sans intérêt et peuvent même être dangereux.

    L'endoscopie bronchique est utile chez les patients suspects d'avoir

    inhalé des particules de gros calibre (suggéré par des foyers
    d'atélectasies persistentes), celles-ci pouvant être éliminées au
    cours de l'examen.

    EVOLUTION ET SURVEILLANCE
    La mortalité dépend de l'importance de l'atteinte initiale et est
    corrélée à la fois à l'étendue radiologique des infiltrats et au
    gradient alvéolo-capillaire en oxygène.

    La plupart des patients s'améliorent rapidement. Les infiltrats
    radiologiques régressent généralement en deux semaines.

    Une aggravation clinique survenant autour de la 48ième heure après
    l'inhalation est le signe probable d'une surinfection bactérienne.
    Cette aggravation est marquée par une fièvre récurrente, une
    hyperleucocytose, l'apparition d'expectorations purulentes et par
    l'extension des lésions existantes sur les images radiologiques ou
    l'apparition de nouveaux infiltrats.

    COMPLICATIONS A LONG TERME
    La guérison pulmonaire est habituelle chez les patients qui survivent
    à la phase aiguë.

    AUTEURS, COMITE DE LECTURE
    Auteur : Lindsay Murray, Queen Elizabeth II Medical Centre and
             University of Western Australia, Perth, Australia.

    Comité de lecture : Rio de Janeiro 9/97: J.N. Bernstein, E. Birtanov,
                        R. Fernando, H. Hentschel, T.J. Meredith,
                        Y. Ostapenko, P. Pelclova, C.P. Snook,
                        J. Szajewski.

    Londres 3/98:  T. Della Puppa, T.J. Meredith, L. Murray, A. Nantel.

    Traduction : MO Rambourg Schepens, L Murray 9/99