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    BOUFFEE DELIRANTE AIGUE

    DEFINITION
    Altération aiguë réversible des fonctions cognitives et/ou du
    comportement provoquée par une substance exogène ou liée à une
    affection sous-jacente.

    ETIOLOGIES TOXIQUES
    Drogues :
    Amphétamines
         3,4-Méthylènedioxymethamphétamine (MDMA, ecstasy)
         Amphétamine
         Methamphétamine 
    Cocaine
    Diéthylamide de l'acide lysergique (LSD)
    Phencyclidine (PCP)
    Solvants (ex. toluène)

    Plantes et champignons :
    Champignons hallucinogènes contenant de la psylocybine
    Daturas
    Mescaline
    Noix de muscade

    Produits chimiques industrielsl/polluants
    environnementaux :
    Monoxyde de carbone
    Bromures
    Mercure (inorganique)
    Bromure de méthyle
    Solvants

    Médicaments :
    Causes fréquentes :
    Médicaments anticholinergiques
         Antihistaminiques
         Atropine
         Benzatropine
         Scopolamine 
    Phénothiazines 
    Antidépresseurs tricycliques
    Corticoïdes
    Kétamine
    Méthylphénidate
    Médicaments sérotoninergiques
    Sympathomimétiques
         Phénylpropanolamine
         Pseudoéphedrine

    Causes plus rares :
    Cimétidine
    Ergotamine

    Flécainide
    Kétoconazole
    Lévodopa
    Méfloquine
    Antiinflammatoires non stéroidiens (AINS)
    Ofloxacine
    Propranolol
    Salicylés

    ETIOLOGIES NON TOXIQUES
    Syndrome de sevrage de certaines substances :
    Ethanol
    Opiacés
    Sédatifs-hypnotiques

    Atteintes cérébrales :
    Convulsions
    Traumatisme
    Tumeur
    Atteinte vasculaire

    Environnementales :
    Hypothermie
    Hyperthermie

    Infectieuses :
    Infections du SNC
    Septicémie

    Métaboliques :
    Acidose
    Trouble ionique
    Hypoglycémie
    Hypoxie
    Hypercapnie
    Insuffisance hépatique
    Thyrotoxicose
    Urémie

    Carence vitaminique :
    Niacine
    Pyridoxine
    Thiamine

    Remarque : certaines étiologies non toxiques peuvent être en fait des
    complications survenant lors d'une intoxication.

    SIGNES CLINIQUES
    Les signes cliniques dus à une altération des fonctions cognitives et
    du comportement associés à la bouffée délirante sont extrêmement
    variables en formes cliniques et en gravité et peuvent se modifier
    dans le temps. On peut observer : somnolence, angoisse, impatiences,

    difficultés à se concentrer, troubles de la mémoire, illusions,
    agitation, confusion, désorientation, discours incohérent, labilité
    émotionnelle, et hallucinations visuelles et auditives.

    Les troubles des fonctions cognitives et du comportement peuvent
    induire chez le patient des conduites auto- et hétéro-agressives.

    On peut aussi observer les signes cliniques spécifiques de
    l'intoxication sous-jacente (ex. syndromes anticholinergique, bêta-
    adrénergique, sérotoninergique).

    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
    Psychose aiguë
    Dépression du système nerveux central
    Démence
    Simulation

    EXAMENS
    Le but principal des examens paracliniques lors d'une bouffée
    délirante est d'exclure les étiologies autres que toxiques et
    d'établir un diagnostic. Les examens doivent être choisis en fonction
    de l'évaluation clinique et peuvent être les suivants :

    Gaz du sang artériel
    Glycémie
    Radiographie pulmonaire
    Scanner cérébral
    ECG
    EEG
    Oxymétrie de pouls
    Bilans hépatique et rénal
    Ionogramme sanguin
    Bilan thyroidien

    TRAITEMENT
    Le traitement est essentiellement symptomatique et doit être poursuivi
    jusqu'à retour à la normale des fonctions cognitives et du
    comportement.
    Les mesures générales viseront à soulager les symptÔmes, à prévenir
    les auto-agressions et à maintenir un équilibre hydro-électrolytique
    correct. Ces mesures comprennent :

    Administration de solutés intraveineux (si le patient est dans
    l'impossibilté de boire)
    Mettre le patient dans un environnement calme (pas de lumière vive,
    pas de bruits, à l'écart des fenêtres)
    Rassurer le patient
    Protection du patient contre l'auto-agression
    Sondage urinaire (substances anticholinergiques)
    Sédation pharmacologique

    Un patient en état de délire ne doit jamais être laissé sans
    surveillance. La contention physique doit être réduite au minimum, à

    seule fin de permettre la prise en charge initiale des patients non
    coopérants et de prévenir l'autoagression, avant de pouvoir effectuer
    la sédation pharmacologique. En cas de besoin, la contention physique
    la plus appropriée est le maintien du patient avec l'aide de plusieurs
    personnes. Les patients très violents seront maintenus par une équipe
    de plusieurs personnes qui se partageront les rÔles pour stabiliser la
    tête et les membres. L'utilisation prolongée de liens ou d'autres
    moyens de contention physique doit être évitée car ils ne protègent
    pas nécessairement le patient.
    La sédation pharmacologique sera optimale avec une benzodiazépine
    et/ou l'halopéridol. Posologie et schéma d'administration :

    Diazépam:
    5 à 10 mg par voie intraveineuse en une 1 à 3 minutes. A renouveler si
    nécessaire, sans dépasser une dose totale de 30 mg. Chez l'enfant :
    0,25 à 0,4 mg/kg sans dépasser 5 mg au total en-dessous de 5 ans et
    sans dépasser 10 mg au total au-dessus de 5 ans. Ne pas administrer le
    diazépam par voie intramusculaire.

    Midazolam:
    0,1 mg/kg par voie intraveineuse, à renouveler si besoin toutes les 5
    à 10 minutes. Si l'administration intraveineuse s'avère impossible, on
    peut faire 0,25 mg/kg en intramusculaire. Attendre une heure avant de
    renouveler l'administration par voie intramusculaire.

    Halopéridol:
    0,05 à 0,1 mg/kg par voie intraveineuse, à renouveler 20 minutes après
    si besoin. On peut aussi administrer l'halopéridol par voie
    intramusculaire. Attendre une heure avant de renouveler
    l'administration par cette voie.

    Le but est d'obtenir que le patient soit suffisamment calme
    physiquement et mentalement mais encore réactif à la stimulation. Si
    les doses préconisées précédemment ne permettent pas un contrÔle
    suffisant du patient, on ne doit pas augmenter les doses sauf s'il
    existe la possibilité d'intuber et de ventiler le patient.

    Lorsque la bouffée délirante est consécutive à l'effet d'un toxique
    spécifique ou constitue une complication d'une intoxication, on aura
    recours au traitement par l'antidote spécifique ou au traitement
    symptomatique spécifique (ex. insuffisance respiratoire, hyperthermie,
    hypothermie, hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie,
    hypomagnésémie).
    Dans le cas d'intoxications par agents anticholinergiques, on peut
    envisager l'administration de physostigmine pour traiter le délire.
    L'accès délirant du syndrome sérotoninergique peut être amélioré par
    la cyproheptadine ou la chlorpromazine.

    EVOLUTION ET SURVEILLANCE
    La durée de la bouffée délirante est variable ; elle dépend de
    l'intoxication en cause mais sa durée dépasse rarement 72 heures. La
    surveillance des patients doit être stricte et continue jusqu'à retour

    à la normale des facultés mentales. La respiration et l'état des
    facultés mentales doivent être surveillés pendant la sédation.

    COMPLICATIONS A LONG TERME
    Elles sont rares, si le patient ne se blesse pas pendant l'accès
    délirant.

    Des accès récurrents de symptÔmes ("flash backs"), perturbant le
    patient peuvent parfois survenir à la suite de l'ingestion de LSD ou
    d'autres hallucinogènes.

    AUTEUR(S)/COMITE DE LECTURE
    Auteurs : Dr J. Pronczuk, International Programme for Chemical Safety,
              Geneva, Switzerland.
              Dr R. Dowsett, Departments of Clinical Pharmacology and
              Emergency Medicine, Westmead Hospital, Westmead, NSW 2145,
              Australia.

    Comité de lecture : Cardiff 3/95 ; Berlin 10/95, R. Dowsett, J.
                        Pronczuk ; Cardiff 9/96 T. Meredith, L. Murray ;
                        Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray,
                        A. Nantel, J. Szajewski.

    Traduction : MO Rambourg Schepens 9/99