BOUFFEE DELIRANTE AIGUE
DEFINITION
Altération aiguë réversible des fonctions cognitives et/ou du
comportement provoquée par une substance exogène ou liée à une
affection sous-jacente.
ETIOLOGIES TOXIQUES
Drogues :
Amphétamines
3,4-Méthylènedioxymethamphétamine (MDMA, ecstasy)
Amphétamine
Methamphétamine
Cocaine
Diéthylamide de l'acide lysergique (LSD)
Phencyclidine (PCP)
Solvants (ex. toluène)
Plantes et champignons :
Champignons hallucinogènes contenant de la psylocybine
Daturas
Mescaline
Noix de muscade
Produits chimiques industrielsl/polluants
environnementaux :
Monoxyde de carbone
Bromures
Mercure (inorganique)
Bromure de méthyle
Solvants
Médicaments :
Causes fréquentes :
Médicaments anticholinergiques
Antihistaminiques
Atropine
Benzatropine
Scopolamine
Phénothiazines
Antidépresseurs tricycliques
Corticoïdes
Kétamine
Méthylphénidate
Médicaments sérotoninergiques
Sympathomimétiques
Phénylpropanolamine
Pseudoéphedrine
Causes plus rares :
Cimétidine
Ergotamine
Flécainide
Kétoconazole
Lévodopa
Méfloquine
Antiinflammatoires non stéroidiens (AINS)
Ofloxacine
Propranolol
Salicylés
ETIOLOGIES NON TOXIQUES
Syndrome de sevrage de certaines substances :
Ethanol
Opiacés
Sédatifs-hypnotiques
Atteintes cérébrales :
Convulsions
Traumatisme
Tumeur
Atteinte vasculaire
Environnementales :
Hypothermie
Hyperthermie
Infectieuses :
Infections du SNC
Septicémie
Métaboliques :
Acidose
Trouble ionique
Hypoglycémie
Hypoxie
Hypercapnie
Insuffisance hépatique
Thyrotoxicose
Urémie
Carence vitaminique :
Niacine
Pyridoxine
Thiamine
Remarque : certaines étiologies non toxiques peuvent être en fait des
complications survenant lors d'une intoxication.
SIGNES CLINIQUES
Les signes cliniques dus à une altération des fonctions cognitives et
du comportement associés à la bouffée délirante sont extrêmement
variables en formes cliniques et en gravité et peuvent se modifier
dans le temps. On peut observer : somnolence, angoisse, impatiences,
difficultés à se concentrer, troubles de la mémoire, illusions,
agitation, confusion, désorientation, discours incohérent, labilité
émotionnelle, et hallucinations visuelles et auditives.
Les troubles des fonctions cognitives et du comportement peuvent
induire chez le patient des conduites auto- et hétéro-agressives.
On peut aussi observer les signes cliniques spécifiques de
l'intoxication sous-jacente (ex. syndromes anticholinergique, bêta-
adrénergique, sérotoninergique).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Psychose aiguë
Dépression du système nerveux central
Démence
Simulation
EXAMENS
Le but principal des examens paracliniques lors d'une bouffée
délirante est d'exclure les étiologies autres que toxiques et
d'établir un diagnostic. Les examens doivent être choisis en fonction
de l'évaluation clinique et peuvent être les suivants :
Gaz du sang artériel
Glycémie
Radiographie pulmonaire
Scanner cérébral
ECG
EEG
Oxymétrie de pouls
Bilans hépatique et rénal
Ionogramme sanguin
Bilan thyroidien
TRAITEMENT
Le traitement est essentiellement symptomatique et doit être poursuivi
jusqu'à retour à la normale des fonctions cognitives et du
comportement.
Les mesures générales viseront à soulager les symptÔmes, à prévenir
les auto-agressions et à maintenir un équilibre hydro-électrolytique
correct. Ces mesures comprennent :
Administration de solutés intraveineux (si le patient est dans
l'impossibilté de boire)
Mettre le patient dans un environnement calme (pas de lumière vive,
pas de bruits, à l'écart des fenêtres)
Rassurer le patient
Protection du patient contre l'auto-agression
Sondage urinaire (substances anticholinergiques)
Sédation pharmacologique
Un patient en état de délire ne doit jamais être laissé sans
surveillance. La contention physique doit être réduite au minimum, à
seule fin de permettre la prise en charge initiale des patients non
coopérants et de prévenir l'autoagression, avant de pouvoir effectuer
la sédation pharmacologique. En cas de besoin, la contention physique
la plus appropriée est le maintien du patient avec l'aide de plusieurs
personnes. Les patients très violents seront maintenus par une équipe
de plusieurs personnes qui se partageront les rÔles pour stabiliser la
tête et les membres. L'utilisation prolongée de liens ou d'autres
moyens de contention physique doit être évitée car ils ne protègent
pas nécessairement le patient.
La sédation pharmacologique sera optimale avec une benzodiazépine
et/ou l'halopéridol. Posologie et schéma d'administration :
Diazépam:
5 à 10 mg par voie intraveineuse en une 1 à 3 minutes. A renouveler si
nécessaire, sans dépasser une dose totale de 30 mg. Chez l'enfant :
0,25 à 0,4 mg/kg sans dépasser 5 mg au total en-dessous de 5 ans et
sans dépasser 10 mg au total au-dessus de 5 ans. Ne pas administrer le
diazépam par voie intramusculaire.
Midazolam:
0,1 mg/kg par voie intraveineuse, à renouveler si besoin toutes les 5
à 10 minutes. Si l'administration intraveineuse s'avère impossible, on
peut faire 0,25 mg/kg en intramusculaire. Attendre une heure avant de
renouveler l'administration par voie intramusculaire.
Halopéridol:
0,05 à 0,1 mg/kg par voie intraveineuse, à renouveler 20 minutes après
si besoin. On peut aussi administrer l'halopéridol par voie
intramusculaire. Attendre une heure avant de renouveler
l'administration par cette voie.
Le but est d'obtenir que le patient soit suffisamment calme
physiquement et mentalement mais encore réactif à la stimulation. Si
les doses préconisées précédemment ne permettent pas un contrÔle
suffisant du patient, on ne doit pas augmenter les doses sauf s'il
existe la possibilité d'intuber et de ventiler le patient.
Lorsque la bouffée délirante est consécutive à l'effet d'un toxique
spécifique ou constitue une complication d'une intoxication, on aura
recours au traitement par l'antidote spécifique ou au traitement
symptomatique spécifique (ex. insuffisance respiratoire, hyperthermie,
hypothermie, hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie,
hypomagnésémie).
Dans le cas d'intoxications par agents anticholinergiques, on peut
envisager l'administration de physostigmine pour traiter le délire.
L'accès délirant du syndrome sérotoninergique peut être amélioré par
la cyproheptadine ou la chlorpromazine.
EVOLUTION ET SURVEILLANCE
La durée de la bouffée délirante est variable ; elle dépend de
l'intoxication en cause mais sa durée dépasse rarement 72 heures. La
surveillance des patients doit être stricte et continue jusqu'à retour
à la normale des facultés mentales. La respiration et l'état des
facultés mentales doivent être surveillés pendant la sédation.
COMPLICATIONS A LONG TERME
Elles sont rares, si le patient ne se blesse pas pendant l'accès
délirant.
Des accès récurrents de symptÔmes ("flash backs"), perturbant le
patient peuvent parfois survenir à la suite de l'ingestion de LSD ou
d'autres hallucinogènes.
AUTEUR(S)/COMITE DE LECTURE
Auteurs : Dr J. Pronczuk, International Programme for Chemical Safety,
Geneva, Switzerland.
Dr R. Dowsett, Departments of Clinical Pharmacology and
Emergency Medicine, Westmead Hospital, Westmead, NSW 2145,
Australia.
Comité de lecture : Cardiff 3/95 ; Berlin 10/95, R. Dowsett, J.
Pronczuk ; Cardiff 9/96 T. Meredith, L. Murray ;
Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray,
A. Nantel, J. Szajewski.
Traduction : MO Rambourg Schepens 9/99