CONVULSIONS
DEFINITIONS
Convulsions généralisées aiguës : décharges paroxystiques des neurones
cérébraux provoquant un phénomène clinique bref caractérisé par une
perte de connaisance et des contractions généralisées involontaires
des muscles squelettiques de nature tonique ou clonique.
Convulsions aiguës focalisées : décharges paroxystiques de neurones
centraux localisés (ex. petit mal, épilepsie temporale, épilepsie
partielle)
Etat de mal convulsif : convulsions continues sans interruption ou
plusieurs accès consécutifs sans restauration de la conscience entre
les accès.
ETIOLOGIES TOXIQUES
Médicaments :
Acide méfénamique
Alcaloides de l'ergot
Anesthésiques locaux
Antidépresseurs tricycliques
Antihistaminiques
Camphre
Carbamazépine
Chlorambucil
Cyclosporine
Hypoglycémiants
Isoniazide
Lithium (sels)
Métronidazole
Nicotine
Pénicilline
Pentazocine
Péthidine (mépéridine)
Phénothiazines
Physostigmine
Propoxyphène
Salicylés
Xanthines (théophylline, caféine)
Stupéfiants :
Amphétamines et dérivés (ex. MDMA/"ecstasy")
Cocaine
PCP (phencyclidine)
Pesticides :
Carbamates
Organochlorés
Organophosphorés
Strychnine
Autres :
Oxygène hyperbare
Syndrome de sevrage des médicaments sédatifs ou hypnotiques, de
l'éthanol
Métaux lourds (ex. plomb chez l'enfant)
Monoxyde de carbone
ETIOLOGIES NON TOXIQUES
Neurologiques :
Hémorragie
Tumeur
Traumatisme
Extra-neurologiques :
Troubles du rythme cardiaque
Hyperthermie
Hypoxie
Hypoglycémie
Infection
Trouble métabolique
SIGNES CLINIQUES
Les convulsions d'origine toxique sont caractérisées par des
contractions généralisées des muscles squelettiques de nature tonique
et clonique. Il peut y avoir des signes de blessure physique (ex.
morsure de la langue) et/ou incontinence. La phase post critique peut
s'accompagner d'un coma ou d'une altération du fonctionnement du SNC
(paralysie de Todd).
Les complications aiguës comprennent : inhalation pulmonaire du
contenu gastrique, hypoventilation, hypoxie, acidose métabolique,
troubles du rythme cardiaque, rhabdomyolyse et mort subite.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Mouvements anormaux (dyskinésies, secousses myocloniques, réactions
dystoniques)
Hyperexcitabilité musculaire et/ou rigidité
Simulation, hystérie (pseudoconvulsions)
Crises de tétanie ou tétanos
Fasciculations des intoxications par organophosphorés ou carbamates
EXAMENS
Examens de routine à effectuer :
Glycémie
Ionogramme sanguin avec calcémie
Examens complémentaires pouvant être utiles :
Gaz du sang artériel
Analyse du LCR
Creatine phosphokinase
Scanner cérébral
EEG
Magnésémie
Taux plasmatiques des anticonvulsivants
Bilan toxicologique
TRAITEMENT
La plupart des convulsions d'origine toxique sont de courte durée,
allant de quelques secondes à quelques minutes, et ne nécessitent
habituellement pas de traitement pharmacologique. Cependant si l'accès
se prolonge ou s'il s'agit d'un état de mal épileptique, une
intervention médicale urgente est nécessaire. L'état de mal
épileptique est une urgence médicale. Les protocoles de traitement
recommandés chez l'adulte et chez l'enfant sont les suivants :
Prise en charge initiale :
Protéger le patient pour qu'il ne se blesse pas ; enlever les
prothèses dentaires si besoin ; s'assurer de la liberté des voies
aériennes et administrer de l'oxygène à haut débit au masque. Mettre
le patient en position latérale de sécurité. Mettre une voie d'abord
intraveineuse.
Glucose : si le test de glycémie au doigt révèle une hypoglycémie,
administrer du glucose par voie intraveineuse (chez l'adulte : 25 g
IV ; chez l'enfant 0,5 à 1 g/kg IV de soluté à 25 %).
Benzodiazépines : (remarque : on devra surveiller étroitement les
patients pendant l'administration, à la recherche de signes de
dépression respiratoire et d'hypotension).
Injecter 10 mg de diazépam par voie intraveineuse (0,15 à 0,25
mg/kg) sur une minute. Dose à renouveler si les convulsions
persistent. A répéter si nécessaire. Le diazépam peut être injecté par
voie IM, mais l'absorption est variable et cette voie n'est pas
recommandée.
L'administration par voie rectale est possible chez l'enfant (0,5
mg/kg) lorsqu'un accès IV n'est pas réalisable rapidement.
On peut aussi utiliser le lorazépam (0,1 mg/kg IV à la vitesse de 1
à 2 mg/minute sans dépasser 10 mg) ou le clonazépam (0,5 à 1 mg IV) à
la place du diazépam.
Le midazolam, qui est résorbé rapidement par voie intramusculaire
est également indiqué (0,1 à 0,2 mg/kg IM).
Si le contrÔle des convulsions s'avère difficile malgré
l'administration de doses importantes de benzodiazépines, on peut
envisager les thérapeutiques suivantes :
Phénobarbital ( phenobarbitone) : 15 mg/kg en IV lente (ex. 2
mg/kg/minute). A répéter si nécessaire, sans dépasser une dose totale
de 30 mg/kg. Surveiller le pouls et la pression artérielle pendant
l'administration. Une hypotension peut survenir. La surveillance de la
respiration est obligatoire et la ventilation assistée peut s'avérer
nécessaire.
Phénytoine : comme alternative au phénobarbital, 15 à 20 mg/kg en IV
dans du sérum physiologique à 0.9 % (1 g dans 250 ml), à administrer à
la vitesse de 50 mg/kg/minute. Surveiller le rythme cardiaque et la
pression artérielle. L'injection trop rapide de phénytoine peut
entrainer une hypotension, un bloc auriculoventriculaire ou une
asystolie. (Remarque : la phénytoine est inefficace pour traiter les
convulsions provoquées par la théophylline et peut s'avérer dangereuse
dans les intoxications par antidépresseurs tricycliques).
Thiopental : si le contrÔle des convulsions s'avère impossible
malgré les traitements précédents, on devra effectuer une anesthésie
générale par thiopental (posologie chez l'adulte : 500 mg dilués dans
20 ml à administrer par voie intraveineuse en 2 à 3 minutes ou jusqu'à
l'arrêt des convulsions. Envisager ensuite la perfusion continue à la
dose d'entretien de 2 à 4 g/24 heures). La ventilation mécanique est
nécessaire et on devra surveiller le rythme cardiaque ainsi que la
pression artérielle.
Remarque : si on doit curariser le patient pour contrÔler
l'hyperactivité musculaire, on effectuera une surveillance EEG car les
convulsions peuvent persister sans manifestations cliniques
extériorisées.
Pyridoxine : en cas d'intoxication suspectée à l'isoniazide, on peut
administrer de la pyridoxine par voie intraveineuse à raison d'un
gramme de pyridoxine par gramme d'isoniazide ingéré (ou de façon
empirique, 4 à 5 g en IV).
Thiamine : chez le patient alcoolique ou dénutri, on peut envisager
le traitement par thiamine 100 mg IV ou IM.
EVOLUTION ET SURVEILLANCE
Les convulsions d'origine toxique régressent habituellement
spontanément. La surveillance des signes vitaux et de l'état
neurologique est obligatoire jusqu'à ce que le patient ait repris
complètement connaissance et que les convulsions aient totalement
disparu.
COMPLICATIONS A LONG TERME
Un déficit neurologique permanent peut résulter de convulsions
prolongées ou être la conséquence de l'insuffisance respiratoire aiguë
et de l'hypoxie.
AUTEUR(S)/COMITE DE LECTURE
Auteurs : Poisons Unit, London, United Kingdom.
Comité de lecture : Sao Paulo 9/94, Cardiff 3/95, Berlin 10/95;
Cardiff 9/96: V. Afanasiev, M. Burger, T. Della
Puppa, L. Fruchtengarten, K. Olsen, J. Szajewski
Traduction : MO Rambourg Schepens 9/99