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    CONVULSIONS

    DEFINITIONS
    Convulsions généralisées aiguës : décharges paroxystiques des neurones
    cérébraux provoquant un phénomène clinique bref caractérisé par une
    perte de connaisance et des contractions généralisées involontaires
    des muscles squelettiques de nature tonique ou clonique.

    Convulsions aiguës focalisées : décharges paroxystiques de neurones
    centraux localisés (ex. petit mal, épilepsie temporale, épilepsie
    partielle)

    Etat de mal convulsif : convulsions continues sans interruption ou
    plusieurs accès consécutifs sans restauration de la conscience entre
    les accès.

    ETIOLOGIES TOXIQUES

    Médicaments :
         Acide méfénamique
         Alcaloides de l'ergot
         Anesthésiques locaux
         Antidépresseurs tricycliques
         Antihistaminiques
         Camphre
         Carbamazépine
         Chlorambucil
         Cyclosporine
         Hypoglycémiants
         Isoniazide
         Lithium (sels)
         Métronidazole
         Nicotine
         Pénicilline
         Pentazocine
         Péthidine (mépéridine)
         Phénothiazines
         Physostigmine
         Propoxyphène
         Salicylés
         Xanthines (théophylline, caféine)

    Stupéfiants :
         Amphétamines et dérivés (ex. MDMA/"ecstasy")
         Cocaine
         PCP (phencyclidine)

    Pesticides :
         Carbamates
         Organochlorés
         Organophosphorés
         Strychnine

    Autres :
         Oxygène hyperbare
         Syndrome de sevrage des médicaments sédatifs ou hypnotiques, de
         l'éthanol
         Métaux lourds (ex. plomb chez l'enfant)
         Monoxyde de carbone

    ETIOLOGIES NON TOXIQUES
    Neurologiques :
         Hémorragie
         Tumeur
         Traumatisme

    Extra-neurologiques :
         Troubles du rythme cardiaque
         Hyperthermie
         Hypoxie
         Hypoglycémie
         Infection
         Trouble métabolique

    SIGNES CLINIQUES
    Les convulsions d'origine toxique sont caractérisées par des
    contractions généralisées des muscles squelettiques de nature tonique
    et clonique. Il peut y avoir des signes de blessure physique (ex.
    morsure de la langue) et/ou incontinence. La phase post critique peut
    s'accompagner d'un coma ou d'une altération du fonctionnement du SNC
    (paralysie de Todd).

    Les complications aiguës comprennent : inhalation pulmonaire du
    contenu gastrique, hypoventilation, hypoxie, acidose métabolique,
    troubles du rythme cardiaque, rhabdomyolyse et mort subite.

    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
    Mouvements anormaux (dyskinésies, secousses myocloniques, réactions
    dystoniques)
    Hyperexcitabilité musculaire et/ou rigidité
    Simulation, hystérie (pseudoconvulsions)
    Crises de tétanie ou tétanos
    Fasciculations des intoxications par organophosphorés ou carbamates

    EXAMENS
    Examens de routine à effectuer :
         Glycémie
         Ionogramme sanguin avec calcémie

    Examens complémentaires pouvant être utiles :
         Gaz du sang artériel
         Analyse du LCR
         Creatine phosphokinase
         Scanner cérébral
         EEG
         Magnésémie

         Taux plasmatiques des anticonvulsivants
         Bilan toxicologique

    TRAITEMENT
    La plupart des convulsions d'origine toxique sont de courte durée,
    allant de quelques secondes à quelques minutes, et ne nécessitent
    habituellement pas de traitement pharmacologique. Cependant si l'accès
    se prolonge ou s'il s'agit d'un état de mal épileptique, une
    intervention médicale urgente est nécessaire. L'état de mal
    épileptique est une urgence médicale. Les protocoles de traitement
    recommandés chez l'adulte et chez l'enfant sont les suivants :

    Prise en charge initiale :
    Protéger le patient pour qu'il ne se blesse pas ; enlever les
    prothèses dentaires si besoin ; s'assurer de la liberté des voies
    aériennes et administrer de l'oxygène à haut débit au masque. Mettre
    le patient en position latérale de sécurité. Mettre une voie d'abord
    intraveineuse.

     Glucose : si le test de glycémie au doigt révèle une hypoglycémie,
    administrer du  glucose par voie intraveineuse (chez l'adulte : 25 g
    IV ; chez l'enfant 0,5 à 1 g/kg IV de soluté à 25 %).

     Benzodiazépines : (remarque : on devra surveiller étroitement les
    patients pendant l'administration, à la recherche de signes de
    dépression respiratoire et d'hypotension).
    Injecter 10 mg de  diazépam par voie intraveineuse (0,15 à 0,25
    mg/kg) sur une minute. Dose à renouveler si les convulsions
    persistent. A répéter si nécessaire. Le diazépam peut être injecté par
    voie IM, mais l'absorption est variable et cette voie n'est pas
    recommandée.
    L'administration par voie rectale est possible chez l'enfant (0,5
    mg/kg) lorsqu'un accès IV n'est pas réalisable rapidement.
    On peut aussi utiliser le  lorazépam (0,1 mg/kg IV à la vitesse de 1
    à 2 mg/minute sans dépasser 10 mg) ou le clonazépam (0,5 à 1 mg IV) à
    la place du diazépam.
    Le  midazolam, qui est résorbé rapidement par voie intramusculaire
    est également indiqué (0,1 à 0,2 mg/kg IM).

    Si le contrÔle des convulsions s'avère difficile malgré
    l'administration de doses importantes de benzodiazépines, on peut
    envisager les thérapeutiques suivantes :

     Phénobarbital ( phenobarbitone) : 15 mg/kg en IV lente (ex. 2
    mg/kg/minute). A répéter si nécessaire, sans dépasser une dose totale
    de 30 mg/kg. Surveiller le pouls et la pression artérielle pendant
    l'administration. Une hypotension peut survenir. La surveillance de la
    respiration est obligatoire et la ventilation assistée peut s'avérer
    nécessaire.

     Phénytoine : comme alternative au phénobarbital, 15 à 20 mg/kg en IV
    dans du sérum physiologique à 0.9 % (1 g dans 250 ml), à administrer à

    la vitesse de 50 mg/kg/minute. Surveiller le rythme cardiaque et la
    pression artérielle. L'injection trop rapide de phénytoine peut
    entrainer une hypotension, un bloc auriculoventriculaire ou une
    asystolie. (Remarque : la phénytoine est inefficace pour traiter les
    convulsions provoquées par la théophylline et peut s'avérer dangereuse
    dans les intoxications par antidépresseurs tricycliques).

     Thiopental : si le contrÔle des convulsions s'avère impossible
    malgré les traitements précédents, on devra effectuer une anesthésie
    générale par thiopental (posologie chez l'adulte : 500 mg dilués dans
    20 ml à administrer par voie intraveineuse en 2 à 3 minutes ou jusqu'à
    l'arrêt des convulsions. Envisager ensuite la perfusion continue à la
    dose d'entretien de 2 à 4 g/24 heures). La ventilation mécanique est
    nécessaire et on devra surveiller le rythme cardiaque ainsi que la
    pression artérielle.

    Remarque : si on doit curariser le patient pour contrÔler
    l'hyperactivité musculaire, on effectuera une surveillance EEG car les
    convulsions peuvent persister sans manifestations cliniques
    extériorisées.

     Pyridoxine : en cas d'intoxication suspectée à l'isoniazide, on peut
    administrer de la pyridoxine par voie intraveineuse à raison d'un
    gramme de pyridoxine par gramme d'isoniazide ingéré (ou de façon
    empirique, 4 à 5 g en IV).

     Thiamine : chez le patient alcoolique ou dénutri, on peut envisager
    le traitement par thiamine 100 mg IV ou IM.

    EVOLUTION ET SURVEILLANCE
    Les convulsions d'origine toxique régressent habituellement
    spontanément. La surveillance des signes vitaux et de l'état
    neurologique est obligatoire jusqu'à ce que le patient ait repris
    complètement connaissance et que les convulsions aient totalement
    disparu.

    COMPLICATIONS A LONG TERME
    Un déficit neurologique permanent peut résulter de convulsions
    prolongées ou être la conséquence de l'insuffisance respiratoire aiguë
    et de l'hypoxie.

    AUTEUR(S)/COMITE DE LECTURE
    Auteurs : Poisons Unit, London, United Kingdom.

    Comité de lecture : Sao Paulo 9/94, Cardiff 3/95, Berlin 10/95;
                        Cardiff 9/96: V. Afanasiev, M. Burger, T. Della
                        Puppa, L. Fruchtengarten, K. Olsen, J. Szajewski

    Traduction : MO Rambourg Schepens 9/99