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    SYNDROME CHOLINERGIQUE

    DEFINITION
    Syndrome clinique résultant de la stimulation excessive des récepteurs
    de l'acétylcholine, caractérisé par des troubles psychiques, une
    faiblesse musculaire et une activité secrétoire excessive.

    L'acétylcholine est le neurotransmetteur présent au niveau de toutes
    les terminaisons préganglionaires du système nerveux autonome
    (récepteurs nicotiniques), de toutes les terminaisons nerveuses
    postganglionaires parasympathiques et de certaines terminaisons
    postganglionaires sympathiques (récepteurs muscariniques), au niveau
    de la jonction neuromusculaire (récepteurs nicotiniques) et de
    certaines synapses du SNC. L'acétylcholine subit une dégradation
    permanente par l'acétylcholinestérase. La stimulation excessive des
    récepteurs à l'acétylcholine se produit lorsque l'acétylcholinestérase
    est inhibée ou par stimulation directe des récepteurs à
    l'acétylcholine.

    ETIOLOGIES TOXIQUES
    Inhibition de l'acétylcholinestérase
         Pesticides de type carbamate
         Insecticides organophosphorés
         Toxiques de guerre de type organophosphorés :
              Sarin
              Soman
              Tabun
         Néostigmine
         Physostigmine
         Pyridostigmine

    Stimulation directe des récepteurs de l'acétylcholine
         Arécholine 
         Bétanéchol
         Carbachol
         Choline
         Métacholine
         Champignons :
              Bolets
              Clitocybes
              Inocybes
         Pilocarpine

    ETIOLOGIES NON TOXIQUES
    Aucune

    SIGNES CLINIQUES
    Les manifestations cliniques de l'activité cholinergique excessive
    peuvent être classées en 3 catégories : signes muscariniques, signes
    nicotiniques et signes centraux. Le gravité relative de ces effets
    diffère selon les cas.


    Les signes muscariniques révèlent une hyperactivité parasympathique :
    bradycardie, myosis, sueurs, vision trouble, larmoiement,
    hypersecrétion bronchique, sibilants, dyspnée, toux, vomissements,
    crampes abdominales, diarrhée, incontinence urinaire et fécale.

    Les signes nicotiniques révèlent une hyperactivité sympathique et un
    dysfonctionnement neuromusculaire : tachycardie, hypertension,
    mydriase, fasciculations musculaires et faiblesse musculaire.

    Effets centraux : agitation, état psychotique, confusion, coma et
    convulsions.

    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
    Le syndrome clinique complet ne présente habituellement pas
    d'ambiguité diagnostique. Lorsque certaines manifestations
    prédominent, on peut envisager :

         Asthme bronchique
         Gastroentérite
         Crise myasthénique
         Oedème pulmonaire
         Etat de mal épileptique d'origine autre

    EXAMENS
    Gaz du sang artériel
    Radiographie pulmonaire
    ECG
    Ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguines
    Glucose
    Oximétrie
    Activité cholinestérasique sérique et/ou érythrocytaire
         La diminution de l'activité cholinestérasique permet de confirmer
    le diagnostic d'une intoxication par les carbamates ou les
    organophosphorés mais ce dosage n'est pas utile au traitement de la
    phase aigüe du syndrome cholinergique.

    TRAITEMENT
    Dans les cas graves il faudra d'abord s'assurer de la liberté des
    voies aériennes, maintenir une ventilation et une oxygénation
    correctes, mettre en place une voie d'abord veineuse et traiter les
    convulsions par diazépam intraveineux.

    Pratiquer une décontamination appropriée, selon le toxique en cause et
    la voie d'exposition.

    L'atropine constitue l'antidote spécifique des effets muscariniques et
    elle doit être administrée dès que le diagnostic est suspecté. Elle
    n'a aucun effet sur les récepteurs nicotiniques. La dose initiale est
    de 1 à 2 mg (0.05mg/kg chez l'enfant) par voie intraveineuse, à
    renouveler toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à assèchement des secrétion
    bronchiques. Les cas graves peuvent nécessiter l'utilisation de doses
    très importantes d'atropine (jusqu'à 100 mg). L'administration de

    doses excessives d'atropine se manifeste par une agitation et une
    tachycardie. Le patient devra être surveillé étroitement et si besoin
    on pourra renouveler l'administration d'atropine. Lorsque l'accès
    intraveineux n'est pas possible, l'atropine peut être injectée par
    voie intramusculaire, sous-cutanée, intraosseuse (enfant) ou instillée
    par voie endotrachéale.

    Dans les syndromes cholinergiques modérés à sévères provoqués par les
    organophosphorés ou les neurotoxiques de guerre, on administrera un
    réactivateur des acétylcholinestérases (si disponible) après
    l'atropine : pralidoxime ou obidoxime. La posologie de la pralidoxime
    est de 30 mg/kg par voie intraveineuse, puis relais en perfusion à la
    dose de 8 mg/kg/heure jusqu'à guérison clinique et pendant au moins 24
    heures. On peut aussi remplacer la perfusion de pralidoxime par des
    injections intraveineuses ou intramusculaires à la dose de 30 mg/kg
    toutes les 4 heures. La posologie de l'obidoxime est de 4 mg/kg par
    voie intraveineuse, puis relais en perfusion à la dose de 0.5
    mg/kg/heure jusqu'à guérison clinique et pendant au moins 24 heures.
    On peut aussi remplacer la perfusion par des injections intraveineuses
    ou intramusculaires d'obidoxime à la dose de 2 mg/kg toutes les 4
    heures. Dans les intoxications graves, des doses supérieures peuvent
    être nécessaires pour réactiver les enzymes.

    La surveillance sera poursuivie après l'arrêt du traitement par les
    oximes. En cas de réapparition des manifestations cliniques, on
    réadministrera les oximes.

    EVOLUTION ET SURVEILLANCE
    La gravité et la durée du syndrome clinique dépendent du toxique en
    cause et de la dose. Ce syndrome est habituellement court et
    relativement bénin après un surdosage avec un médicament à propriétés
    cholinergiques. Les intoxications plus graves surviennent
    habituellement avec les carbamates et les organophosphorés, surtout
    par ingestion. Le tableau clinique de l'intoxication par les
    carbamates pesticides est habituellement moins grave et de plus courte
    durée que dans les intoxications par organophosphorés.

    Les cas graves nécessitant le recours aux mesures de maintien des
    fonctions vitales ou au traitement antidotique requièrent une
    surveillance étroite et doivent être traités si possible en milieu de
    réanimation. La surveillance hospitalière devra être poursuivie
    jusqu'à guérison stable du patient pendant 24 heures au moins après
    l'arrêt de tout traitement antidotique, sans réapparition des
    symptÔmes.

    Le terme "syndrome intermédiaire" désigne la faiblesse musculaire
    réapparaissant plusieurs jours après l'intoxication. Il peut être dû à
    un traitement par oxime mal adapté.

    L'activité des cholinestérases reste souvent abaissée pendant
    plusieurs semaines après l'intoxication aiguë, malgré la régression
    complète des signes et symptÔmes d'intoxication.

    COMPLICATIONS A LONG TERME
    Neuropathie périphérique
    Séquelles neuropsychiques

    AUTEUR(S)/COMITE DE LECTURE
    Auteurs :    Ryszard Feldman & Janusz Szajewski. Warsaw Poisons Control
                 Centre, Szpital Praski, Pl. Weteranow 4, 03-701 Warszawa,
                 Poland (2/98)Comité de lecture : Genève, 8/98, D. Jacobsen,
                 L. Murray, J Pronczuk.
                 Birmingham 3/99:  T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J.
                 Szajewski.
    Traduction : MO Rambourg Schepens, 9/99