SYNDROME CHOLINERGIQUE
DEFINITION
Syndrome clinique résultant de la stimulation excessive des récepteurs
de l'acétylcholine, caractérisé par des troubles psychiques, une
faiblesse musculaire et une activité secrétoire excessive.
L'acétylcholine est le neurotransmetteur présent au niveau de toutes
les terminaisons préganglionaires du système nerveux autonome
(récepteurs nicotiniques), de toutes les terminaisons nerveuses
postganglionaires parasympathiques et de certaines terminaisons
postganglionaires sympathiques (récepteurs muscariniques), au niveau
de la jonction neuromusculaire (récepteurs nicotiniques) et de
certaines synapses du SNC. L'acétylcholine subit une dégradation
permanente par l'acétylcholinestérase. La stimulation excessive des
récepteurs à l'acétylcholine se produit lorsque l'acétylcholinestérase
est inhibée ou par stimulation directe des récepteurs à
l'acétylcholine.
ETIOLOGIES TOXIQUES
Inhibition de l'acétylcholinestérase
Pesticides de type carbamate
Insecticides organophosphorés
Toxiques de guerre de type organophosphorés :
Sarin
Soman
Tabun
Néostigmine
Physostigmine
Pyridostigmine
Stimulation directe des récepteurs de l'acétylcholine
Arécholine
Bétanéchol
Carbachol
Choline
Métacholine
Champignons :
Bolets
Clitocybes
Inocybes
Pilocarpine
ETIOLOGIES NON TOXIQUES
Aucune
SIGNES CLINIQUES
Les manifestations cliniques de l'activité cholinergique excessive
peuvent être classées en 3 catégories : signes muscariniques, signes
nicotiniques et signes centraux. Le gravité relative de ces effets
diffère selon les cas.
Les signes muscariniques révèlent une hyperactivité parasympathique :
bradycardie, myosis, sueurs, vision trouble, larmoiement,
hypersecrétion bronchique, sibilants, dyspnée, toux, vomissements,
crampes abdominales, diarrhée, incontinence urinaire et fécale.
Les signes nicotiniques révèlent une hyperactivité sympathique et un
dysfonctionnement neuromusculaire : tachycardie, hypertension,
mydriase, fasciculations musculaires et faiblesse musculaire.
Effets centraux : agitation, état psychotique, confusion, coma et
convulsions.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le syndrome clinique complet ne présente habituellement pas
d'ambiguité diagnostique. Lorsque certaines manifestations
prédominent, on peut envisager :
Asthme bronchique
Gastroentérite
Crise myasthénique
Oedème pulmonaire
Etat de mal épileptique d'origine autre
EXAMENS
Gaz du sang artériel
Radiographie pulmonaire
ECG
Ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguines
Glucose
Oximétrie
Activité cholinestérasique sérique et/ou érythrocytaire
La diminution de l'activité cholinestérasique permet de confirmer
le diagnostic d'une intoxication par les carbamates ou les
organophosphorés mais ce dosage n'est pas utile au traitement de la
phase aigüe du syndrome cholinergique.
TRAITEMENT
Dans les cas graves il faudra d'abord s'assurer de la liberté des
voies aériennes, maintenir une ventilation et une oxygénation
correctes, mettre en place une voie d'abord veineuse et traiter les
convulsions par diazépam intraveineux.
Pratiquer une décontamination appropriée, selon le toxique en cause et
la voie d'exposition.
L'atropine constitue l'antidote spécifique des effets muscariniques et
elle doit être administrée dès que le diagnostic est suspecté. Elle
n'a aucun effet sur les récepteurs nicotiniques. La dose initiale est
de 1 à 2 mg (0.05mg/kg chez l'enfant) par voie intraveineuse, à
renouveler toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à assèchement des secrétion
bronchiques. Les cas graves peuvent nécessiter l'utilisation de doses
très importantes d'atropine (jusqu'à 100 mg). L'administration de
doses excessives d'atropine se manifeste par une agitation et une
tachycardie. Le patient devra être surveillé étroitement et si besoin
on pourra renouveler l'administration d'atropine. Lorsque l'accès
intraveineux n'est pas possible, l'atropine peut être injectée par
voie intramusculaire, sous-cutanée, intraosseuse (enfant) ou instillée
par voie endotrachéale.
Dans les syndromes cholinergiques modérés à sévères provoqués par les
organophosphorés ou les neurotoxiques de guerre, on administrera un
réactivateur des acétylcholinestérases (si disponible) après
l'atropine : pralidoxime ou obidoxime. La posologie de la pralidoxime
est de 30 mg/kg par voie intraveineuse, puis relais en perfusion à la
dose de 8 mg/kg/heure jusqu'à guérison clinique et pendant au moins 24
heures. On peut aussi remplacer la perfusion de pralidoxime par des
injections intraveineuses ou intramusculaires à la dose de 30 mg/kg
toutes les 4 heures. La posologie de l'obidoxime est de 4 mg/kg par
voie intraveineuse, puis relais en perfusion à la dose de 0.5
mg/kg/heure jusqu'à guérison clinique et pendant au moins 24 heures.
On peut aussi remplacer la perfusion par des injections intraveineuses
ou intramusculaires d'obidoxime à la dose de 2 mg/kg toutes les 4
heures. Dans les intoxications graves, des doses supérieures peuvent
être nécessaires pour réactiver les enzymes.
La surveillance sera poursuivie après l'arrêt du traitement par les
oximes. En cas de réapparition des manifestations cliniques, on
réadministrera les oximes.
EVOLUTION ET SURVEILLANCE
La gravité et la durée du syndrome clinique dépendent du toxique en
cause et de la dose. Ce syndrome est habituellement court et
relativement bénin après un surdosage avec un médicament à propriétés
cholinergiques. Les intoxications plus graves surviennent
habituellement avec les carbamates et les organophosphorés, surtout
par ingestion. Le tableau clinique de l'intoxication par les
carbamates pesticides est habituellement moins grave et de plus courte
durée que dans les intoxications par organophosphorés.
Les cas graves nécessitant le recours aux mesures de maintien des
fonctions vitales ou au traitement antidotique requièrent une
surveillance étroite et doivent être traités si possible en milieu de
réanimation. La surveillance hospitalière devra être poursuivie
jusqu'à guérison stable du patient pendant 24 heures au moins après
l'arrêt de tout traitement antidotique, sans réapparition des
symptÔmes.
Le terme "syndrome intermédiaire" désigne la faiblesse musculaire
réapparaissant plusieurs jours après l'intoxication. Il peut être dû à
un traitement par oxime mal adapté.
L'activité des cholinestérases reste souvent abaissée pendant
plusieurs semaines après l'intoxication aiguë, malgré la régression
complète des signes et symptÔmes d'intoxication.
COMPLICATIONS A LONG TERME
Neuropathie périphérique
Séquelles neuropsychiques
AUTEUR(S)/COMITE DE LECTURE
Auteurs : Ryszard Feldman & Janusz Szajewski. Warsaw Poisons Control
Centre, Szpital Praski, Pl. Weteranow 4, 03-701 Warszawa,
Poland (2/98)Comité de lecture : Genève, 8/98, D. Jacobsen,
L. Murray, J Pronczuk.
Birmingham 3/99: T. Meredith, L. Murray, A. Nantel, J.
Szajewski.
Traduction : MO Rambourg Schepens, 9/99