SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE (SDRA)
DEFINITION
Détresse respiratoire mettant en jeu le pronostic vital, due à une
atteinte pulmonaire aiguë, avec altération de l'hématose (PaO2/FiO2
< 200), infiltrats pulmonaires bilatéraux, à pression artérielle
pulmonaire d'occlusion normale (< 18 mmHg).
ETIOLOGIES TOXIQUES
Aspiration d'hydrocarbures
Inhalation de composés irritants (chlore, NO2, fumées, ozone,
oxygène à haute concentration, fumées métalliques, gaz moutarde)
Paraquat
Opiacés (héroine, morphine, dextropropoxyphène, ou méthadone).
ETIOLOGIES NON TOXIQUES
Inhalation du contenu gastrique (survient fréquemment dans le cadre
d'intoxications)
Atteintes systémiques graves : infections, traumatismes, état de choc.
SIGNES CLINIQUES
Les signes précoces sont : augmentation de la fréquence respiratoire,
dyspnée, et cyanose. A l'auscultation quelques ronchi sont
perceptibles à l'inspiration. La radiographie pulmonaire montre des
infiltrats bilatéraux diffus, bien que ceux-ci puissent être
initialement très minimes voire absents.
Ensuite la cyanose progresse et le malade devient de plus en plus
dyspnéique et tachypnéique. Les ronchi deviennent plus évidents. La
radiographie pulmonaire peut montrer une opacification complète.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Oedème pulmonaire aigu d'origine cardiogénique
Pneumothorax
Pneumopathie bactérienne ou virale
EXAMENS
Gaz du sang artériel : PaO2 /FiO2 inférieur à 200
Radiographie pulmonaire : aspects variables d'infiltrats bilatéraux
voire d'opacifiaction complète
Exploration hémodynamique par cathéter de Swan-Ganz : pression
artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) inférieure à 18 mm Hg
TRAITEMENT
Les patients présentant un SDRA doivent être hospitalisés en service
de réanimation.
Le traitement comprend:
Ventilation mécanique à volume controlé (volume courant = 6 à 10
ml/kg), et à haute concentration en oxygène. La FiO2 doit être
déterminée de façon à assurer une hématose correcte (PaO2>90
mmHg ou SaO2>92 %). La PEEP (pression positive de fin
d'expiration) peut être employée (5 à 10 cm H2O), mais celle-ci
comporte un risque de barotraumatisme.
Restriction hydrique afin de diminuer la PAPO et l'oedème
pulmonaire.
Le décubitus latéral ou ventral ainsi que l'assistance
respiratoire extracorporelle (AREC) ont été proposés chez les
patients ne répondant pas suffisamment à la ventilation
mécanique.
De nouvelles méthodes de traitement sont actuellement en
expérimentation:
l'inhalation d'oxyde nitreux peut améliorer l'hypertension
artérielle pulmonaire et les échanges gazeux.
la N-acétyl-cysteine par voie intraveineuse peut augmenter la
production de surfactant pulmonaire.
L'utilité des corticoides n'a pas été établie.
EVOLUTION ET SURVEILLANCE
Le SDRA est un syndrome sevère associé à un taux de mortalité de 40 à
60 %. De nombreuses complications peuvent survenir entrainant une
défaillance multiviscérale.
Le SDRA nécessite une surveillance stricte:
- gaz du sang artériel,
- paramètres respiratoires
- paramètres hémodynamiques, et particulièrement la PAPO par
cathéter de Swan-Ganz
- oxymétrie de pouls
- radiographie pulmonaire.
La surveillance d'autres paramètres peut être indiquée; elle sera
fonction de la cause et de la survenue de défaillances d'autres
organes.
COMPLICATIONS A LONG TERME
Une fibrose pulmonaire chronique peut survenir.
AUTEURS, COMITE DE LECTURE
Auteur: Dr. A. Jaeger, Director, Service de Réanimation
Médicale et Centre Anti-Poisons, HÔpital Civil de
Strasbourg, Strasbourg, France.
Lecteurs: Sao Paulo 9.94, Cardiff 3.95, Berlin 10.95:
J. Szajewski, A. Jaeger
Traducteur: MO Rambourg Schepens, 03.99