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    SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE (SDRA)

    DEFINITION

    Détresse respiratoire mettant en jeu le pronostic vital, due à une
    atteinte pulmonaire aiguë, avec altération de l'hématose (PaO2/FiO2
    < 200), infiltrats pulmonaires bilatéraux, à pression artérielle
    pulmonaire d'occlusion normale (< 18 mmHg).

    ETIOLOGIES TOXIQUES

    Aspiration d'hydrocarbures
    Inhalation de composés irritants (chlore, NO2, fumées, ozone,
    oxygène à haute concentration, fumées métalliques, gaz moutarde)
    Paraquat
    Opiacés (héroine, morphine, dextropropoxyphène, ou méthadone).

    ETIOLOGIES NON TOXIQUES

    Inhalation du contenu gastrique (survient fréquemment dans le cadre
    d'intoxications)
    Atteintes systémiques graves : infections, traumatismes, état de choc.

    SIGNES CLINIQUES

    Les signes précoces sont : augmentation de la fréquence respiratoire,
    dyspnée, et cyanose. A l'auscultation quelques ronchi sont
    perceptibles à l'inspiration. La radiographie pulmonaire montre des
    infiltrats bilatéraux diffus, bien que ceux-ci puissent être
    initialement très minimes voire absents.

    Ensuite la cyanose progresse et le malade devient de plus en plus
    dyspnéique et tachypnéique. Les ronchi deviennent plus évidents. La
    radiographie pulmonaire peut montrer une opacification complète.

    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

    Oedème pulmonaire aigu d'origine cardiogénique
    Pneumothorax
    Pneumopathie bactérienne ou virale

    EXAMENS

    Gaz du sang artériel : PaO2 /FiO2 inférieur à 200
    Radiographie pulmonaire : aspects variables d'infiltrats bilatéraux
    voire d'opacifiaction complète
    Exploration hémodynamique par cathéter de Swan-Ganz : pression
    artérielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) inférieure à 18 mm Hg

    TRAITEMENT

    Les patients présentant un SDRA doivent être hospitalisés en service
    de réanimation.
    Le traitement comprend:

         Ventilation mécanique à volume controlé (volume courant = 6 à 10
         ml/kg), et à haute concentration en oxygène. La FiO2 doit être
         déterminée de façon à assurer une hématose correcte (PaO2>90
         mmHg ou SaO2>92 %).  La PEEP (pression positive de fin
         d'expiration) peut être employée (5 à 10 cm H2O), mais celle-ci
         comporte un risque de barotraumatisme. 

         Restriction hydrique afin de diminuer la PAPO et l'oedème
         pulmonaire.

         Le décubitus latéral ou ventral ainsi que l'assistance
         respiratoire extracorporelle (AREC) ont été proposés chez les
         patients ne répondant pas suffisamment à la ventilation
         mécanique.

    De nouvelles méthodes de traitement sont actuellement en
    expérimentation:

         l'inhalation  d'oxyde nitreux peut améliorer l'hypertension
         artérielle pulmonaire et les échanges gazeux.

         la  N-acétyl-cysteine par voie intraveineuse peut augmenter la
         production de surfactant pulmonaire.

    L'utilité des  corticoides n'a pas été établie.

    EVOLUTION ET SURVEILLANCE

    Le SDRA est un syndrome sevère associé à un taux de mortalité de 40 à
    60 %. De nombreuses complications peuvent survenir entrainant une
    défaillance multiviscérale.

    Le SDRA nécessite une surveillance stricte:

         - gaz du sang artériel,
         - paramètres respiratoires
         - paramètres hémodynamiques, et particulièrement la PAPO par
           cathéter de Swan-Ganz
         - oxymétrie de pouls
         - radiographie pulmonaire.

    La surveillance d'autres paramètres peut être indiquée; elle sera
    fonction de la cause et de la survenue de défaillances d'autres
    organes.

    COMPLICATIONS A LONG TERME

    Une fibrose pulmonaire chronique peut survenir.

    AUTEURS, COMITE DE LECTURE

    Auteur:        Dr. A. Jaeger, Director, Service de Réanimation
                   Médicale et Centre Anti-Poisons, HÔpital Civil de
                   Strasbourg, Strasbourg, France.

    Lecteurs:      Sao Paulo 9.94, Cardiff 3.95, Berlin 10.95:
                   J. Szajewski, A. Jaeger

    Traducteur:    MO Rambourg Schepens, 03.99