REACTION ANAPHYLACTIQUE
DEFINITION
L'anaphylaxie est l'ensemble des phénomènes immunologiques induits par
une réaction d'hypersensibilité de type I, à médiation IgE ou IgG.
Ce terme est utilisé en clinique pour décrire un ensemble de symptÔmes
quel qu'en soit le mécanisme (voir "diagnostic clinique" pour la
description complète). Lorsque l'origine immunologique du syndrome
n'est pas prouvée, on utilise le terme "anaphylactoide".
La réaction anaphylactique se traduit par des signes cliniques de
gravité variable mais le collapsus cardio-vasculaire constitue
classiquement le risque vital et un bronchospasme survient
fréquemment.
ETIOLOGIES TOXIQUES
De nombreuses substances sont susceptibles de provoquer une réaction
anaphylactique. Parmi les causes les plus fréquentes on trouve:
antivenins
produits sanguins
produits chimiques divers
médicaments: antibiotiques
antiinflammatoires
analgésiques
médicaments utilisés en chimiothérapie
anesthésiques locaux
curares
produits de contraste radiologique
aliments: noix
coquillages et fruits de mer
piqures d'insectes
latex
certaines plantes
SIGNES CLINIQUES
Le diagnostic est fondé sur la notion d'exposition à une substance
susceptible de provoquer une réaction anaphylactique ainsi que sur la
présence de signes cliniques: hypotension, bronchospasme, obstruction
des voies aériennes supérieures, oedème pulmonaire, angioedème, oedème
généralisé, prurit, rash cutané, vomissements, diarrhée et douleurs
abdominales. Dans certains cas on ne retrouve pas d'exposition à une
substance déclenchante.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic est habituellement univoque. Les autres diagnostics à
évoquer sont:
- l'anxieté
- l'asthme
- un bronchospasme ou un oedème laryngé dû à l'inhalation de gaz
irritants
- le choc cardiogénique
- un corps étranger dans les voies aériennes supérieures
- l'hypovolémie
- une embolie pulmonaire
- un malaise vasovagal
EXAMENS
Il s'agit d'une urgence vitale et aucun examen complémentaire ne doit
retarder la mise en route du traitement.
TRAITEMENT
Adrénaline
L'adrénaline est le traitement de référence de la réaction
anaphylactique et doit être administrée le plus précocément possible.
Elle est généralement administrée par voie intramusculaire mais on
peut aussi l'injecter par voie sous-cutanée dans les réactions
anaphylactiques peu sévères. La voie intraveineuse est réservée aux
cas graves car l'adrénaline peut provoquer l'apparition de troubles du
rythme ventriculaire. Chez le patient intubé, on peut l'administrer
sous forme d'instillations endotrachéales s'il n'y a pas de
possibilité d'abord veineux.
Surveillance des fonctions vitales
Traitement symptomatique.
Posologie de l'adrénaline:
1) voie intramusculaire/sous-cutanée: Adulte: 0.5 - 1.0 mg
Enfant: 0.01 mg/kg
ou
Age Adrénaline solution à 1:1000
< 1 an 0.05 ml
1 an 0.1 ml
2 ans 0.2 ml
3-4 ans 0.3 ml
5 ans 0.4 ml
6-12 ans 0.5 ml
> 12 ans 0.5-1 ml
Doses à répéter toutes les 3 à 10 minutes jusqu'à récupération d'un
pouls et d'une tension corrects.
2) voie intraveineuse: Adulte: 0.1 mg (1 ml de solution à
1:10000 obtenue en diluant
1 mg d'adrénaline dans 10 ml de sérum
physiologique) sur 2 à 3 minutes.
Enfant: 0.01 mg/kg sur 2 à 3 minutes.
Doses à répéter jusqu'à récupération d'un pouls et d'une tension
corrects.
Remarques sur l'administration de l'adrénaline:
La posologie de l'adrénaline N'EST PAS l'équivalent du contenu
d'une ampoule.
Chez le patient intubé, si l'abord veineux n'est pas possible, on
peut pratiquer des instillations intratrachéales (1 à 3 mg).
Pour les patients sous béta-bloquants, des quantités plus
importantes d'adrénaline sont quelquefois nécessaires.
Oxygène
L'administartion d'oxygène est nécessaire chez tous les patients.
Dans les cas graves, et particulièrement en cas d'obstruction des
voies respiratoires, il y lieu de pratiquer une intubation
endotrachéale ou une trachéotomie et/ou de mettre en place une
ventilation assistée.
Remplissage
En cas d'hypotension, on administre 1 à 2 litres d'un soluté de
remplissage, dès qu'une voie d'abord veineuse est mise en place. On
utilisera de préférence un colloide plutÔt qu'un cristalloide. Si
l'hypotension persiste on renouvellera l'administration
d'adrénaline.
L'administration ultérieure de solutés intraveineux devra être
prudente et se fera de préférence sous contrÔle de la pression
veineuse centrale.
Les corticoides ne constituent en aucun cas le traitement d'urgence
du choc anaphylactique. Ils peuvent s'avérer utiles dans le traitement
du bronchospasme et la prévention des récidives. La posologie est de
200 à 300 mg d'hydrocortisone par voie intraveineuse ou une dose
équivalente de tout autre corticoide.
Le salbutamol en nébulisation est utile en cas de bronchospasme
réfractaire, particulièrement chez l'enfant.
EVOLUTION ET SURVEILLANCE
Pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire et hématose doivent
être surveillés jusqu'à guérison totale.
COMPLICATIONS A LONG TERME
Recurrences de réactions anaphylactiques.
L'agent causal doit être identifié si possible et on mettra en garde
le patient afin d'éviter la survenue de réactions anaphylactiques
ultérieures, au besoin par écrit ou par un autre moyen. On montrera
aux patients ayant fait un choc anaphylactique comment ils peuvent
s'auto-administrer l'adrénaline en cas de besoin. On peut envisager
aussi une désensibilisation.
AUTEURS, COMITE DE LECTURE
Auteur: Dr R. Fernando, National Poison Information Centre,
Colombo, Sri Lanka.
Lecteurs: Cardiff (3/95), Berlin (10/95): A. Jaeger, R. Dowsett,
J. Szajewski, V. Danel, A. Wong.
Cardiff (9/96): V. Afanasiev, T. Della Puppa, J. Huang,
G. Muller, L. Murray, J. Szajewski, C. Warden.
Traducteur: MO Rambourg Schepens, 09.98.