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    PROGRAMME INTERNATIONAL SUR LA SÉCURITÉ CHIMIQUE



    LIGNES DIRECTRICES POUR LA 
    LUTTE CONTRE LES INTOXICATIONS






    Publié par l'Organisation mondiale de la Santé en collaboration avec
    le Programme des Nations Unies pour l'Environnement et l'Organisation
    internationale du Travail

    L'Organisation mondiale de la Santé (OMS), créée en 1948, est une
    institution spécialisée des Nations Unies qui agit en tant qu'autorité
    directrice et coordinatrice pour toutes les questions internationales
    de santé et de santé publique. Elle est tenue par sa Constitution de
    fournir des informations et des avis objectifs et fiables dans le
    domaine de la santé humaine, fonction dont elle s'acquitte en partie
    grâce à son vaste programme de publications.

    Dans ses publications, l'Organisation s'emploie à soutenir les
    stratégies sanitaires nationales et aborde les problèmes de santé
    publique les plus urgents dans le monde. Afin de répondre aux besoins
    de ses Etats Membres, quel que soit leur niveau de développement,
    l'OMS publie des manuels pratiques, des guides et du matériel de
    formation pour différentes catégories d'agents de santé, des lignes
    directrices et des normes applicables au niveau international, des
    bilans et analyses des politiques et programmes sanitaires et de la
    recherche en santé, ainsi que des rapports de consensus sur des thèmes
    d'actualité dans lesquels sont formulés des avis techniques et des
    recommandations à l'intention des décideurs. Ces ouvrages sont
    étroitement liés aux activités prioritaires de l'Organisation, à
    savoir la prévention et l'endiguement des maladies, la mise en place
    de systèmes de santé équitables fondés sur les soins de santé
    primaires et la promotion de la santé individuelle et collective.
    L'accession de tous à un meilleur état de santé implique l'échange et
    la diffusion d'informations tirées du fonds d'expérience et de
    connaissance de tous les Etats Membres ainsi que la collaboration des
    responsables mondiaux de la santé publique et des sciences
    biomédicales.

    Pour qu'informations et avis autorisés en matière de santé soient
    connus le plus largement possible, l'OMS veille à ce que ses
    publications aient une diffusion internationale et alle encourage leur
    traduction et leur adaptation. En aidant à promouvoir et protéger la
    santé ainsi qu'à prévenir et à combattre les maladies dans le monde,
    les publications de l'OMS contribuent à la réalisation du but premier
    de l'Organisation - amener tous les peuples au niveau de santé le plus
    élevé possible.

    La présente publication est une contribution au Programme
    international sur la Sécurité chimique (PISC) produite dans la cadre
    du Programme interorganisations pour la gestion rationnelle des
    produits chimiques (IOMC).

    Le PISC, établi en 1980, est un organisme qui relève à la fois du
    Programme des Nations Unies pour l'Environnement (PNUE), de
    l'Organisation internationale du Travail (OIT) et de l'Organisation
    mondiale de la Santé (OMS). Ses objectifs généraux consistent à
    établir les bases scientifiques d'une évaluation, par des experts
    internationaux, des risques pour la santé humaine et l'environnement
    de l'exposition aux produits chimiques, condition préalable à
    l'amélioration de la sécurité chimique, et à contribuer, par son
    assistance technique, au renforcement des capacités nationales de
    gestion rationnelle des produits chimiques.

    L'IOMC a été établi en 1995 par le PNUE, l'OIT, l'Organisation des
    Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture (FAO), l'OMS,
    l'Organisation des Nations Unies pour le Développement industriel
    (ONUDI) et l'Organisation de Coopération et de Développement
    économiques (OCDE)(les Organisations Participantes), suite aux
    recommandations faites lors de la Conférence de 1992 sur
    l'environnement et le développement, pour renforcer la coopération et
    améliorer la coordination dans le domaine de la sécurité chimique.
    L'objectif de l'IOMC est de promouvoir la coordination des politiques
    et activités des Organisations Participantes, conjointement ou
    séparément, afin de parvenir à une gestion rationnelle des produits
    chimiques du point de vue de la santé humaine et de l'environnement.

    Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS

    Lignes directrices pour la lutte contre les intoxications.

    1. Intoxication - prévention & contrôle
    2. Centre antipoison 
    3. Ligne directrice

    ISBN 92 4 254487 6 (Classification NLM: QV 600)

    L'Organisation mondiale de la Santé est toujours heureuse de recevoir
    des demandes d'autorisation de reproduire ou de traduire ses
    publications, en partie ou intégralement. Les demandes à cet effet et
    les demandes de renseignements doivent être adressées au Bureau des
    Publications, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse, qui
    se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus récents sur
    les changements apportés au texte, les nouvelles éditions prévues et
    les réimpressions et traductions déjà disponibles.

    (c) Organisation mondiale de la Santé, 1998

    Les publications de l'Organisation mondiale de la Santé bénéficient de
    la protection prévue par les dispositions du Protocole N°2 de la
    Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur, Tous
    droits réservés.

    Les appellations employées dans cette publication et la présentation
    des données qui y figurent n'impliquent de la part du Secrétariat de
    l'Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au
    statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs
    autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites.

    La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces
    firmes et produits commerciaux sont agréés ou recommandés par
    l'Organisation mondiale de la Santé de préférence à d'autres. Sauf
    erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un
    nom déposé.

    Table des matières

    Préface

    Remerciements

    Introduction

    I.   Principes généraux

         1.   Les centres d'information toxicologique: leur rôle dans la
              prévention et la prise en charge des intoxications

              Historique

              Fonctions

              Avantages

              Conclusions et recommandations

    II.  Guide technique

         2.   Services d'information

              Organisation et fonctionnement

              Implantation, installations et matériel

              Personnel

              Aspects financiers

              Recherche

         3.   Services cliniques

              Introduction

              Unités de toxicologie clinique

              Personnel

              Recommandations

         4.   Toxicologie analytique et autres services de laboratoire

              Introduction

              Fonctions d'un service de toxicologie analytique

              Implantation et matériel

              Personnel

         5.   Toxicovigilance et prévention des intoxications

              Introduction

              Programmes de toxicovigilance et de prévention

              Recommandations

         6.   Intervention en cas d'accident chimique grave

              Introduction

              Information

              Traitement

              Planification des interventions d'urgence

              Education et formation

              Etudes de suivi

              Financement

              Collaboration entre centres

         7.   Les antidotes et leur disponibilité

              Introduction

              Aspects scientifiques

              Aspects techniques

              Aspects économiques

              Enregistrement et formalités administratives

              Délais d'obtention et considérations géographiques

              Problèmes particuliers aux pays en développement

              Antidotes à usage vétérinaire

              Amélioration de la disponibilité

         8.   Formats modèles pour la collecte, le stockage et
              l'enregistrement des données

              Fiches de substances

              Fiches de produits

              Fiches de communications

              Rapports annuels

         9.   Documentation d'un centre d'information toxicologique

              Livres

              Revues

              Publications d'organisations internationales

              Bases de données informatisées

              Matériel pédagogique

    Annexes

         1.   Description sommaire du progiciel IPCS INTOX

         2.   Listes d'antidotes et produits assimilés

         3.   Exemple de fiche de substance chimique

         4.   Fiche de produit INTOX

         5.   Fiche de communication INTOX et minifiche

         6.   Présentation proposée pour le rapport annuel d'un centre
              antipoison

         7.   Série Critères d'hygiène de l'environnement
    

    Préface

    Le Programme international sur la Sécurité chimique (PISC) est un
    programme conjoint de l'Organisation internationale du Travail (OIT),
    du Programme des Nations Unies pour l'Environnement (PNUE) et de
    l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) lancé en 1980 pour évaluer
    les risques que les substances chimiques font courir à la santé de
    l'homme et à l'environnement, de façon à permettre à tous les pays du
    monde d'élaborer leurs propres mesures de sécurité chimique. Le PISC
    donne des conseils sur la façon d'utiliser ces évaluations et
    s'efforce de renforcer la capacité de chaque pays à prévenir et à
    combattre les effets néfastes des substances chimiques et à faire face
    aux situations d'urgence. Le PISC exerce ses différentes activités en
    collaboration avec diverses organisations internationales et
    professionnelles. En ce qui concerne la prévention et le traitement
    des intoxications, il collabore avec la Fédération mondiale des
    Associations des Centres de Toxicologie clinique et des Centres
    antipoisons1 et ses associations membres. Les objectifs de la
    Commission européenne (CE) en matière de lutte contre les
    intoxications sont semblables à ceux du PISC et les deux organismes
    ont de nombreuses activités conjointes.

    Les intoxications par des substances chimiques constituent un risque
    significatif dans tous les pays où l'on constate une augmentation
    constante du nombre et de la quantité des produits utilisés pour les
    besoins du développement. Certains pays possèdent déjà des structures
    efficaces de prévention et de traitement des intoxications, mais
    beaucoup souhaitent établir ou renforcer leurs propres moyens et
    d'autres n'ont pas encore pris pleinement conscience de l'importance
    du risque.

    La nécessité de conseils en matière de lutte contre les intoxications,
    notamment en vue d'encourager les pays à établir des centres
    d'information toxicologique, a été reconnue lors d'une réunion à
    laquelle ont participé la Fédération mondiale, le PISC et la CE au
    Siège de l'OMS, à Genève, du 6 au 9 octobre 1985. Lors de cette
    réunion, il a été recommandé que des lignes directrices soient
    rédigées sur la lutte contre les intoxications et notamment sur le
    rôle des centres d'information toxicologique. Il a également été
    proposé, entre autres recommandations, que les antidotes et autres
    substances utilisés dans le traitement des intoxications soient
    évalués, que les informations nécessaires pour le diagnostic et le
    traitement des intoxications soient recueillies et enregistrées sous
    une forme normalisée, que des programmes de toxicovigilance et de
    prévention des intoxications soient élaborés, que des mécanismes
    soient établis pour échanger les données d'expérience sur la façon de
    faire face aux graves accidents d'origine chimique et qu'une formation
    spécialisée en matière de lutte contre les intoxications soit
    encouragée.

                   

    1 Appelée Fédération mondiale dans la suite de l'ouvrage.

    Une consultation réunissant des experts de centres d'information
    toxicologique de pays développés et en développement s'est tenue à
    Londres (Angleterre) les 24 et 25 février 1986 afin d'émettre des avis
    sur la structure et la teneur des lignes directrices proposées pour la
    lutte contre les intoxications. Il a été convenu que ces lignes
    directrices se présenteraient en deux parties, la première concernant
    les politiques nationales et la seconde les aspects techniques de la
    création et du fonctionnement des différents éléments d'un programme
    de lutte contre les intoxications. Un groupe de rédaction a été créé
    et chargé de préparer ces directives. Le groupe s'est réuni deux fois
    -les 25 et 26 novembre 1986 à Bruxelles (Belgique) et du 16 au 20
    février 1987 à Londres (Angleterre) - Il s'est consacré principalement
    à la rédaction de la partie relative aux politiques.

    Le projet initial a été examiné par un groupe de révision élargi qui
    s'est réuni du 9 au 14 novembre 1987 à Salvador (Bahia, Brésil) durant
    le cinquième Congrès de la Société brésilienne de Toxicologie. C'est
    également à cette occasion qu'a commencé la rédaction de la deuxième
    partie.

    Un certain nombre d'experts, dont on trouvera la liste plus loin ont
    également apporté leur contribution au projet. Outre des données
    publiées dans la littérature, fruit d'une longue expérience en matière
    de lutte contre les intoxications, on a rassemblé dans le présent
    manuel les résultats des activités suivantes: enquête conjointe
    PISC/CE/Fédération mondiale sur les centres antipoison et les services
    toxicologiques connexes;1 projet conjoint PISC/CE sur les antidotes;
    projet de logiciel d'information sur les poisons du PISC - IPCS/INTOX
    -entrepris en collaboration avec le Centre canadien de Santé et de
    Sécurité au travail et le Centre de Toxicologie du Québec avec
    l'assistance financière du Centre pour la recherche et le
    développement international du Canada; la réunion OMS (EURO)/PISC/CE
    tenue à Munich du 16 au 20 décembre 1985 sur les mesures de santé
    publique en réponse aux intoxications aiguës2 et à Munster, du 8 au
    12 décembre 1986, sur la prévention des intoxications aiguës par les
    substances chimiques3 ainsi que le séminaire PISC sur la formation en


                   

    1 Report of the survey of poison control centres and related
    toxicological services 1984-1986. Journal de toxicologie clinique et
    expérimentale, 1988, 8(5):313-371.
    2 Public health response to acute poisonings: poison control
    programmes: report on a joint working group, Munich, 16-20 December,
    1985. Copenhague, Bureau régional pour l'Europe de l'Organisation
    mondiale de la Santé, 1986 (Environmental Health Series, N° 11).
    3 Prevention of acute chemical poisonings: high-risk circumstances:
    report on a joint WHO/IPCS/CEC meeting. Copenhague, Bureau régional
    pour l'Europe de l'Organisation mondiale de la Santé, 1987
    (Environmental Health Series, N° 28).

    vue des programmes de lutte contre les intoxications dans les pays en
    développement,1 qui s'est tenu à Londres en février 1987.

    Par la suite, le projet complet a été envoyé pour observations aux
    membres de la Fédération mondiale et à certains points focaux du PISC
    dans différents pays. Le texte a été examiné lors d'une réunion
    conjointe du Secrétariat PISC/CE et de l'Assemblée générale de la
    Fédération mondiale, au Siège de l'OMS à Genève, du 31 octobre au 2
    novembre 1988; la réunion a estimé que les lignes directrices
    rendaient compte de l'expérience acquise en Europe et en Amérique du
    Nord, mais qu'elles devraient être testées dans d'autres régions du
    monde avant leur mise en forme finale et leur publication.

    Les lignes directrices ont été présentées pour la première fois à
    l'atelier PISC/OMS/Fédération mondiale sur la prévention et la prise
    en charge des intoxications par des substances toxiques, organisé à
    Kuala Lumpur (Malaisie) du 29 novembre au 2 décembre 1989, auquel
    participaient des représentants de 27 pays. Elles ont également été
    présentées et ont fait l'objet de débats à deux ateliers régionaux du
    PISC sur le développement des programmes de lutte contre les
    intoxications organisés à Monte-video (Uruguay) en mars 1991 et
    février 1992 par le Centro de Información y

    Asesoriamento Toxicológico avec la participation financière de l'Union
    internationale de Toxicologie (IUTOX). Par la suite, elles ont
    constitué le document de base d'ateliers nationaux à Ciloto
    (Indonésie) en novembre 1992, à Bangkok (Thaïlande) en novembre 1992
    et à New Delhi (Inde) en décembre 1992.

    L'expérience acquise lors de leur utilisation dans différentes parties
    du monde a été dûment prise en compte et ces lignes directrices sont
    maintenant présentées sous la forme d'une publication de l'OMS afin
    d'encourager leur distribution et leur utilisation dans le monde
    entier.


                   

    1 Report of IPCS Seminar on Training for Poison Control Programmes in
    Developing countries. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1987
    (document non publié ICS/87.33, disponible auprès du Programme pour la
    Promotion de la Sécurité chimique, Organisation mondiale de la Santé,
    1211 Genève 27, Suisse.

    L'attention est appelée sur le rapport1 de la Conférence des Nations
    Unies sur l'Environnement et le Développement (CNUED), tenue à Rio de
    Janeiro (Brésil) en juin 1992, dont le chapitre 19 sur le Point 21 de
    l'ordre du jour demande à tous les pays de promouvoir l'établissement
    et le renforcement de centres antipoison de façon à assurer le
    diagnostic rapide et correct ainsi que le traitement des
    intoxications, notamment en créant des réseaux de centres pour faire
    face aux urgences chimiques.

    Suite aux recommandations de la CNUED relatives à la bonne gestion des
    substances chimiques, un Forum international sur la sécurité chimique
    a été établi en avril 1994. Une des mesures prioritaires recommandées
    par ce forum à tous les gouvernements était de créer des centres
    antipoison dotés de moyens cliniques et analytiques et de promouvoir
    l'adoption de systèmes harmonisés d'enregistrement des données dans
    les différents pays. Les présentes lignes directrices contiennent des
    indications en matière de politique générale et des conseils
    techniques à l'intention de ceux qui sont chargés des centres
    antipoison et des activités connexes ainsi que des recommandations
    relatives à l'harmonisation de l'enregistrement des données au niveau
    international.


                   

    1 Adopté par l'Assemblée générale des Nations Unies à sa 47e
    session, à New York, en décembre 1992, Résolution GA47/719.

    Remerciements

    On trouvera ci-après la liste des membres du groupe de rédaction et
    des experts qui ont rédigé certaines sections des présentes lignes
    directrices:

    Dr B. Fahim, Directeur, Centre antipoison, Université Ain Shams, Le
    Caire, Egypte

    Dr R. Flanagan, Toxicology Laboratory, Medical Toxicology Unit, Guy's
    and St Thomas's Hospital Trust, Londres, Angleterre

    Dr M. Govaerts, Ancien Directeur, Centre belge des poisons, Bruxelles,
    Belgique

    J. A. Haines, Secrétariat du PISC, Organisation mondiale de la Santé,
    Genève, Suisse (Président du groupe de rédaction)

    Dr V. Murray, Honorary Consultant, Medical Toxicology Unit, Guy's and
    St Thomas's Hospital Trust, Londres, Angleterre (Rapporteur du groupe
    de rédaction)

    H. Persson, Directeur, Centre national suédois d'information
    toxicologique, Hôpital Karolinska, Stockholm, Suède

    J. Pronczuk de Garbino, Secrétariat du PISC, Organisation mondiale de
    la Santé, Genève, Suisse

    Dr. E. Wickstronr, Directeur, Centre d'information toxicologique,
    Oslo, Norvège

    Ms H. Wiseman, Medical Toxicology Unit, Guy's and St Thomas's Hospital
    Trust, Londres, Angleterre


    Les experts dont les noms suivent ont pris part aux consultations et
    aux travaux des groupes de révision des lignes directrices:

    Dr A. Berlin, Secrétariat, Direction générale V, Commission
    européenne, Luxembourg

    Dr I. R. Edwards, Directeur, Centre collaborateur de l'OMS pour la
    pharmacovigilance internationale, Uppsala, Suède, autrefois Directeur,
    National Toxicology Group, University of Otago, Dunedin,
    Nouvelle-Zélande

    Dr N. Fernicola, Consultant en toxicologie, Organisation panaméricaine
    de la Santé, Bogotá, Colombie

    Dr E. Fournier, ancien Directeur, Service de Toxicologie, Hôpital
    Fernand Widal, Paris, France

    Dr J. Garbino, Ancien assistant, Unité des soins intensifs, Hospital
    de Clinicas Dr Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay

    Dr A. N. P. van Heijst, ancien Directeur, Centre hollandais
    antipoison, Utrecht, Pays-Bas

    Dr J. Indulski, ancien Directeur, Institut Nofer de médecine du
    travail, Lodz, Pologne

    Dr A. Jaeger, Directeur, Centre antipoison, Strasbourg, France

    Dr J. P. Lorent, Centre suisse d'information toxicologique, Zurich,
    Suisse

    Dr S. Magalini, Directeur, Centre antipoison, Rome, Italie

    Dr F. Oehme, Veterinary College, University of Kansas, Manhattan, KS,
    Etats-Unis d'Amérique, ancien Président, Fédération mondiale des
    Associations des Centres de Toxicologie clinique et des Centres
    antipoison

    Dr M. Repetto, Directeur, Institut national de Toxicologie, Séville,
    Espagne

    Dr L. Roche, Lyon, France, Ancien Secrétaire général, Fédération
    mondiale des Associations des Centres de Toxicologie clinique et des
    Centres antipoison

    Dr B. Rumack, ancien Directeur, Rocky Mountain Drug and Poisons
    Information Center, Denver, CO, Etats-Unis d'Amérique

    Dr N. N. Sabapathy, anciennement Zeneca Agrochemicals, Hazelmere,
    Angleterre

    Dr S. Shabeer Hussain, Directeur, Centre national antipoison, Karachi,
    Pakistan

    Dr W. A. Temple, Directeur, National Toxicology Group, University of
    Otago, Dunedin, Nouvelle-Zélande

    Dr M. Thoman, Associate Editor, Veterinary and Human Toxicology, Des
    Moines, IA, Etats-Unis d'Amérique

    Dr M. T. van der Venne, Direction générale V, Commission européenne,
    Luxembourg

    Dr C. Vigneaux, Centre antipoisons, Lyon, France

    Dr J. Vilska, Directeur, Centre d'information toxicologique, Helsinki,
    Finlande

    Dr G. Volans, Directeur, Guy's and St Thomas's Hospital Trust,
    Londres, Angleterre

    Dr R. Wennig, Directeur, Laboratoire national de santé, Luxembourg

    Introduction

    Depuis quelques décennies, la disponibilité et l'utilisation des
    produits chimiques, y compris les produits pharmaceutiques, ont connu
    une expansion considérable, ce qui a favorisé la prise de conscience -
    non seulement de la part du corps médical mais aussi du public et des
    diverses autorités - des risques pour la santé que présente
    l'exposition à ces substances. En outre, il existe dans chaque pays
    différentes toxines naturelles auxquelles la population peut être
    exposée. Il suffit aux autorités de s'informer auprès des services
    d'urgence locaux pour avoir la confirmation que les risques
    d'intoxication existent dans chaque pays et que, dans bien des cas,
    ils sont en augmentation.

    Des dizaines de milliers de substances chimiques créées par l'homme
    sont actuellement d'usage courant dans le monde entier, et 1000 à 2000
    nouveaux produits apparaissent chaque année sur le marché. Dans les
    pays industrialisés, il doit y avoir au moins un million de produits
    commerciaux qui sont des mélanges de substances chimiques et, chaque
    année, un tiers d'entre eux voient leur formule modifiée. Une
    situation analogue existe dans les pays en voie d'industrialisation
    rapide. Même dans les régions les moins développées, on constate une
    demande croissante de produits agrochimiques, comme les pesticides et
    les engrais, de produits chimiques de base, notamment pour les besoins
    des petites industries rurales, ainsi que de produits à usage
    domestique ou commercial et de médicaments.

    Du fait de la contamination de l'environnement et des aliments, chaque
    individu est exposé à des substances chimiques, mais, en général, en
    quantités minimes et sans danger. Cependant, il peut arriver que des
    personnes soient soumises à une exposition massive ou même mortelle en
    cas de catastrophe chimique ou d'intoxication accidentelle ou
    intentionnelle. Entre ces deux extrêmes, les niveaux d'exposition
    peuvent être très différents, entraînant divers effets toxiques aigus
    ou chroniques. Ces effets appartiennent manifestement au domaine de la
    santé publique, notamment dans les cas de contamination chimique de
    l'environnement à laquelle le public peut être exposé sans s'en
    douter. La situation est analogue à celle des maladies infectieuses,
    mais plus insidieuse car les substances chimiques peuvent être
    absorbées en petites quantités sans entraîner de manifestations
    pathologiques tant que la concentration dans les tissus n'atteint pas
    les valeurs toxiques.

    L'incidence mondiale des intoxications n'est pas connue. On peut
    supposer qu'un demi-million de personnes meurent chaque année des
    suites de diverses intoxications, y compris celles provoquées par des
    toxines naturelles. L'OMS estime que l'incidence des intoxications par
    les pesticides, très élevée dans les pays en développement, a au moins
    doublé au cours des dix dernières années; cependant, on ignore le
    nombre de cas qui se produisent chaque année dans le monde ainsi que
    la gravité des cas signalés. En 1982, il a été estimé qu'alors que les
    pays en développement n'utilisent que 15% de la production mondiale de
    pesticides, on y recense plus de 50% des intoxications par ces

    produits. Or, la plupart de ces cas pourraient être évités, car ils
    sont généralement dus à une mauvaise utilisation des produits. La
    fréquence mondiale des accidents graves impliquant des produits
    chimiques, c'est-à-dire des accidents pouvant entraîner de nombreux
    décès, a augmenté au cours des deux dernières décennies. On s'inquiète
    également de plus en plus des conséquences éventuelles sur la santé de
    l'exposition chronique à des substances toxiques naturelles ou aux
    produits chimiques fabriqués par l'homme et aux déchets. Enfin,
    l'intoxication des animaux domestiques est un sujet de préoccupation
    dans certains pays, en raison de son impact économique sur l'élevage.

    Les principaux risques d'intoxication qui existent dans un pays
    peuvent être facilement identifiés par des enquêtes menées dans les
    services d'urgence des hôpitaux, les services de médecine légale et
    les établissements hospitaliers des régions agricoles. L'incidence
    croissante des intoxications dues à une exposition accidentelle aux
    produits chimiques et les récents exemples d'intoxication aiguë dont
    ont été victimes les populations de certaines localités à la suite
    d'accidents industriels ou d'accidents de transports impliquant des
    produits chimiques ont montré combien il était important pour les pays
    de mettre sur pied des programmes de lutte spéciaux et notamment de
    disposer des moyens de diagnostic, de traitement et de prévention
    voulus.

    Même si les risques d'intoxication par les produits chimiques ne sont
    pas encore universellement reconnus, certains pays ont déjà établi des
    programmes axés à la fois sur la prévention et le traitement des
    intoxications. Ces nouveaux programmes sont un élément important de la
    sécurité chimique. Leur structure peut varier selon les circonstances
    locales, mais, dans tous les cas, une direction claire et une bonne
    coordination sont nécessaires pour assurer une utilisation rationnelle
    des ressources, la qualité des soins aux patients et des mesures
    préventives efficaces. Un pays qui désire lancer un programme de lutte
    contre les intoxications peut aborder le problème de bien des façons
    différentes, mais il est essentiel de recenser les moyens existants
    qui constitueront le noyau du futur programme. Les principaux éléments
    d'un tel programme sont l'identification des risques toxicologiques
    existants au niveau local (afin d'établir des mesures préventives), le
    diagnostic des intoxications et le traitement des patients.

    Les présentes lignes directrices s'adressent aux pays qui désirent
    établir ou renforcer leurs moyens de prévention et de traitement.
    Elles portent sur le recensement des moyens existants, des besoins,
    des ressources potentielles (y compris les ressources humaines), et
    des autres organismes dont la collaboration est essentielle au succès
    d'une politique de lutte contre les intoxications. Elles s'appuient
    sur l'expérience des centres d'information toxicologique établis à
    travers le monde et se présentent comme des recommandations plutôt que
    sous la forme d'un modèle uniforme. Elles devront être adaptées aux
    conditions socio-économiques et culturelles de chaque pays.

    La partie I s'adresse principalement aux administrateurs et aux
    décideurs; elle présente une vue d'ensemble des problèmes posés par
    les intoxications ainsi que les types de programmes et d'installations
    permettant de les prévenir et d'y faire face, en insistant
    particulièrement sur le rôle des centres d'information toxicologique.

    La partie II offre des conseils techniques à tous ceux qui ont une
    responsabilité directe dans l'établissement et le fonctionnement des
    moyens de lutte contre les intoxications. Les sujets traités sont les
    suivants:

    *    services d'information
    *    services cliniques (y compris les listes d'antidotes et autres
         substances utilisées dans le traitement des intoxications)
    *    services de toxicologie analytique
    *    toxicovigilance et prévention des intoxications
    *    réponse aux situations d'urgence impliquant des substances
         chimiques
    *    antidotes et leur disponibilité
    *    formulaires normalisés pour la collecte et l'archivage de données
         essentielles par les centres d'information toxicologique
    *    documentation et ressources bibliographique pour les centres
         d'information toxicologique.

    I.  Principes généraux

    1. Les centres d'information toxicologique: leur rôle dans la
    prévention et la prise en charge des intoxications

    Historique

    La reconnaissance des problèmes posés par les intoxications et de la
    nécessité de disposer de moyens spécialisés pour y faire face a
    toujours été, en même temps que l'existence d'une équipe de
    professionnels de la santé intéressés par la toxicologie humaine, la
    première condition de l'établissement de centres d'information
    toxicologique. Les premiers centres ont été créés en Amérique du Nord
    et en Europe au cours des années 50. Depuis lors, ces centres se sont
    multipliés, principalement dans les pays industrialisés. A l'origine,
    ils émanaient de divers services: pédiatrie, soins intensifs, médecine
    légale, médecine du travail, pharmacie et pharmacologie. Beaucoup
    d'entre eux ont maintenu, dans une certaine mesure, leur orientation
    initiale, de sorte que l'on observe une grande hétérogénéité dans leur
    structure et leur organisation.

    Une étude mondiale entreprise entre 1984 et 1986 a montré que si la
    plupart des pays développés sont bien équipés pour la lutte contre les
    intoxications, il en est rarement de même pour les pays en
    développement.1 En outre, dans les pays industrialisés, il existe
    souvent de nombreuses institutions fournissant différents types
    d'information sur les substances toxiques. Toutefois, il faut rappeler
    que dans les pays développés, chaque ministère ou chaque département
    peut avoir ses propres services d'information répondant à ses besoins
    spécifiques, mais que dans un pays en développement, le centre
    d'information toxicologique - lorsqu'il existe - est souvent la seule
    source d'information sur ces substances accessibles 24 heures par
    jour. Les centres des pays en développement sont donc parfois appelés
    à offrir un service d'information beaucoup plus large que ceux de
    certains pays développés.

    L'intoxication des animaux peut avoir des conséquences économiques
    importantes, et des centres spécialisés ont été établis dans certains
    pays, notamment en Australie, en France et aux Etats-Unis d'Amérique.
    Toutefois, dans la plupart des pays, beaucoup de centres d'information
    toxicologique s'occupent des problèmes d'intoxication concernant à la
    fois les animaux et les hommes.


                   

    1 Report of the survey of poison control centres and related
    toxicological services 1984-1986, Journal de toxicologie clinique et
    expérimentale, 8(5): 313 371 (1988).

    Les centres d'information toxicologique peuvent fonctionner de façon
    efficace dans le cadre de structures tout à fait différentes. La
    majorité dépendent de l'administration d'un hôpital et ont des liens
    plus ou moins étroits avec l'université et avec le service de santé
    publique du pays, au niveau national ou régional. Dans la plupart des
    cas, il est essentiel qu'ils travaillent en étroite collaboration avec
    les services qui traitent les intoxiqués et avec les laboratoires
    d'analyse, même si l'organisation de cette collaboration dépend des
    circonstances locales. Beaucoup de centres sont multifonctionnels,
    regroupant un service d'information, une unité clinique et un
    laboratoire d'analyse. La plupart sont financés, au moins en partie,
    par des fonds publics et fonctionnent comme des fondations
    indépendantes ayant leurs propres organes directeurs dans lesquels
    diverses autorités publiques sont représentées. Il est donc impossible
    de spécifier un modèle d'organisation unique pour un centre
    d'information toxicologique.

    Fonctions

    Un centre d'information toxicologique est une unité spécialisée
    chargée de fournir des informations sur les intoxications, en principe
    à l'ensemble de la communauté. Ses principales fonctions sont la
    fourniture d'informations toxicologiques et de conseils, la prise en
    charge des cas d'intoxication, l'exécution d'analyses de laboratoire,
    les activités de toxicovigilance, la recherche, l'éducation et la
    formation dans le domaine de la prévention et du traitement des
    intoxications. Dans le cadre de ses activités de toxicovigilance, il
    émet des avis et participe activement à la mise au point, à
    l'application et à l'évaluation des mesures de prévention. En
    association avec les autres organismes compétents, il joue également
    un rôle important dans la mise au point de plans d'intervention pour
    faire face aux catastrophes chimiques, dans la surveillance des effets
    indésirables des médicaments et dans le traitement des problèmes de
    toxicomanie. Pour bien remplir son rôle et ses fonctions, chaque
    centre doit coopérer non seulement avec des organisations similaires,
    mais aussi avec d'autres institutions qui s'intéressent à la
    prévention et au traitement des intoxications.

     Service d'information et de conseil

    La principale fonction d'un centre d'information toxicologique est de
    donner des informations et des conseils en ce qui concerne le
    diagnostic, le pronostic, le traitement et la prévention des
    intoxications, ainsi que la toxicité des substances chimiques et les
    risques qu'elles présentent. Comme on l'a déjà dit, les centres d'un
    pays donné peuvent être appelés à fournir des informations très
    variées sur les substances toxiques, notamment des données sur les
    risques qu'elles présentent pour l'environnement et sur les
    concentrations sans danger dans les aliments, sur les lieux de travail
    et dans différents milieux. Ces informations doivent être mises à la
    disposition de tous ceux qui peuvent en tirer profit, comme le corps
    médical et les autres professionnels de la santé, les autres parties
    concernées, les autorités, les médias et le public.

    L'accès aux services d'information se fait normalement par téléphone,
    surtout en cas d'urgence, mais il existe d'autres canaux de
    communication, comme les réseaux informatiques, le courrier et les
    publications. Lorsque les services téléphoniques sont insuffisants, le
    centre peut recevoir directement des visiteurs et fournir des
    documents écrits sur des questions précises.

    Pour être fiables, les conseils donnés doivent être fondés sur la
    collecte et l'évaluation permanentes et systématiques des données par
    le personnel du centre, à la lumière de l'expérience locale. Tous les
    enseignements et conseils doivent être adaptés aux circonstances de
    l'intoxication soupçonnée (exposition aiguë ou chronique) et à l'état
    du patient, compte tenu du type de demande et des connaissances
    techniques du demandeur. Si les réponses à beaucoup de questions de
    routine peuvent être données par des infirmières, des pharmaciens ou
    d'autres spécialistes convenablement formés, il est essentiel que
    cette activité soit supervisée par un médecin spécialisé en
    toxicologie.

    Le service d'information doit être disponible 24 heures sur 24, sept
    jours sur sept, tout au long de l'année. On trouvera à la section 2
    plus de détails sur le rôle des centres en matière d'information.

     Prise en charge des patients

    Un centre toxicologique peut avoir sa propre unité de toxicologie
    clinique ou de traitement, mais les patients peuvent aussi être
    soignés dans divers types d'établissements: dans tous les cas, le
    centre devra fournir des informations bien au-delà de la région
    desservie par une unité de toxicologie clinique donnée. De nombreuses
    catégories de personnel médical et paramédical peuvent intervenir dans
    le diagnostic et le traitement des intoxications. Ce type d'incident
    survient fréquemment au domicile, au travail ou dans des zones
    rurales, et en général à une certaine distance des unités de soins. La
    première personne en contact avec la victime d'une intoxication réelle
    ou présumée peut n'avoir aucune formation médicale. Des informations
    adéquates doivent donc être disponibles pour chaque situation. Il est
    indispensable de confirmer si l'intoxication a réellement eu lieu, de
    façon à pouvoir assurer les premiers soins de façon adéquate et
    décider éventuellement du traitement à entreprendre. C'est au centre
    qu'il appartient de fournir ces informations, et de donner des
    conseils adaptés au niveau de connaissances du demandeur sur les
    différents aspects du diagnostic et du traitement.

    Il est essentiel que les centres d'information toxicologique soient en
    contact étroit avec les services où sont soignées les personnes
    intoxiquées et que le personnel médical de chaque centre soit impliqué
    dans le traitement. Cette étroite coopération entre les services
    d'information toxicologique et les services de traitement des
    intoxications facilite la nécessaire mise à jour et l'extension de la
    base d'information sur le diagnostic et le traitement des cas
    rencontrés localement, encourage un suivi détaillé des patients et

    stimule la recherche dans le domaine de la toxicologie humaine et de
    la prise en charge des patients.

    Il est hautement souhaitable que chaque pays ou chaque grande région
    démographique possède au moins un service de toxicologie clinique qui
    se consacre exclusivement à la prise en charge des cas d'intoxication.
    Ce service devrait être implanté dans un hôpital offrant une large
    gamme de soins, y compris les soins intensifs. Les services de
    toxicologie clinique remplissent une fonction médicale spécialisée
    dans la prise en charge et le traitement des intoxications: ils
    contribuent à améliorer l'identification des toxines et l'évaluation
    de leurs effets, à élucider les mécanismes et la cinétique des
    différents types de toxicité, et à évaluer les nouvelles techniques de
    diagnostic et de traitement. Ils jouent aussi un rôle important dans
    l'évaluation de l'efficacité clinique des antidotes. Les services
    cliniques sont décrits plus en détail à la section 3.

    Il peut être nécessaire de transporter rapidement des personnes
    gravement intoxiquées jusqu'à un centre de traitement, ou inversement
    d'amener un médecin auprès d'un patient intransportable. Il est
    essentiel que les centres d'information toxicologique connaissent les
    possibilités de transport des patients vers les services de soins
    intensifs soit par ambulance, soit éventuellement par hélicoptère ou
    par avion. Certaines ambulances ou d'autres véhicules peuvent être
    spécialement équipés pour le transport des patients dans un état
    critique jusqu'au centre hospitalier approprié. En cas d'urgence, il
    peut être fait appel aux services de police pour accélérer le
    transport de ces patients. La livraison rapide d'antidotes ou
    d'échantillons en vue de leur analyse doit aussi être assurée et peut
    être coordonnée par les centres d'information toxicologique.

     Services de laboratoire

    Un service de laboratoire d'analyses toxicologiques et biomédicales
    est essentiel pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement de
    certains types d'intoxication. Un tel service est particulièrement
    important pour les unités cliniques qui traitent des personnes
    intoxiquées: sans données analytiques, beaucoup de problèmes
    toxicologiques ne peuvent être évalués avec exactitude. Les données
    servent principalement à faciliter le diagnostic et à justifier la
    décision d'appliquer telle ou telle forme de traitement. Le
    laboratoire peut aussi déterminer la cinétique de la toxine, notamment
    son absorption, sa distribution, son métabolisme et son élimination.
    Des moyens analytiques sont également indispensables pour la recherche
    et pour la surveillance des populations exposées à des produits
    toxiques. Un service de laboratoire du type décrit ici pourra
    identifier, caractériser et quantifier les substances toxiques
    présentes dans des échantillons biologiques et non biologiques,
    autrement dit dans les liquides biologiques, comme le sang et l'urine,
    dans les cheveux et les ongles, dans les produits suspects recueillis
    sur les lieux de l'incident, ainsi que des toxines naturelles et des
    substances soupçonnées d'être toxiques.

    S'il existe déjà un laboratoire général adéquat, il est possible
    d'indiquer dans les grandes lignes comment établir un service de
    toxicologie analytique, même si les besoins particuliers en matière
    d'analyse varient d'un lieu à un autre. On peut envisager deux niveaux
    de fonctionnement. Le premier offrirait une gamme d'analyses
    relativement restreinte, mais dans un domaine assez large. Les
    analyses pratiquées seraient principalement fondées sur les techniques
    d'essai à la touche, les essais immunologiques et la chromatographie
    sur couche mince. On trouvera dans un manuel du PISC1 plus de détail
    sur un certain nombre de méthodes utilisables à ce niveau qui ont été
    évaluées sur le terrain. Le second niveau compléterait le premier,
    mais serait plus avancé, avec une gamme complète d'analyses faisant
    appel à des techniques très diverses. Les laboratoires du deuxième
    niveau pourraient faire fonction de laboratoires de référence,
    c'est-à-dire confirmer les résultats des tests de dépistage et assurer
    le contrôle de la qualité et la mise au point des méthodes. Des liens
    devraient être établis entre les laboratoires dans des domaines tels
    que la formation, la recherche et l'assurance de la qualité.

    Les méthodes d'analyse à mettre au point devront être choisies en
    fonction des besoins cliniques reconnus. Dans tous les cas, il faudra
    prévoir:

    *    l'approvisionnement en substances pures de référence;

    *    l'approvisionnement en produits consommables, comme les réactifs,
         et la maintenance du matériel;

    *    des techniques d'analyse pratiques donnant des résultats dans un
         délai raisonnable.

    Il peut être économique et souhaitable pour le laboratoire d'avoir
    d'autres activités connexes, comme la surveillance de l'utilisation
    thérapeutique des médicaments, l'étude de l'exposition professionnelle
    aux substances chimiques et le dépistage des cas de toxicomanie, car
    ces services demandent des compétences analogues et peuvent être
    assurés avec un matériel identique ou similaire.

    Des précautions adéquates doivent être prises pour protéger le
    personnel du laboratoire contre les risques pour la santé résultant de
    la manipulation d'échantillons biologiques, par exemple le risque
    d'hépatite ou d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine
    (VIH).


                   

    1 Flanagan R.J. et al. Eléments de toxicologie analytique, Genève,
    Organisation mondiale de la Santé, 1996.

    Le laboratoire doit disposer de ressources humaines et matérielles
    adéquates pour effectuer les analyses essentielles nécessitées par les
    cas d'intoxication rencontrés dans le pays ou la région. Ainsi, un
    service de toxicologie analytique doit compter au moins un analyste
    confirmé et un assistant, mais il faudra peut-être davantage de
    personnel si l'éventail des techniques utilisées et le nombre
    d'analyses augmente. Les analyses concernant directement le traitement
    des patients doivent être disponibles 24 heures sur 24.

    L'installation du laboratoire dans les mêmes locaux que le centre
    d'information toxicologique et que le centre de traitement présente
    des avantages indéniables en ce qui concerne la collaboration
    interdisciplinaire. Beaucoup de pays ne disposent pas de laboratoire
    de toxicologie adéquat; dans ce cas, il peut être nécessaire de
    combiner les services de toxicologie analytique clinique avec ceux de
    médecine légale, de toxicologie professionnelle, et de surveillance de
    l'utilisation thérapeutique des médicaments, de la présence de
    contaminants dans les aliments ou des cas de toxicomanie, ainsi
    qu'avec les services de toxicologie vétérinaire. Les services de
    laboratoire sont décrits plus en détail à la section 4.

     Enseignement et formation

    L'expérience acquise dans un centre d'information toxicologique peut
    être une source importante de données sur les intoxications chez
    l'homme et l'animal. L'application et la communication de ces
    connaissances sont essentielles pour améliorer la prévention et la
    prise en charge des intoxications. Les centres ont donc des
    responsabilités en matière d'éducation. Il leur incombe notamment de
    former les médecins et autres agents de santé susceptibles de
    rencontrer des cas d'intoxication, et d'informer la population locale
    et les mass média. Les derniers chapitres des présentes lignes
    directrices traitent des besoins d'information des centres ainsi que
    de leurs fonctions d'enseignement et de formation.

     Toxicovigilance

    La toxicovigilance est une fonction essentielle des centres
    d'information toxicologique. On désigne par ce terme le processus
    d'identification et d'évaluation des risques de toxicité existant dans
    une communauté et l'évaluation des mesures prises pour les réduire ou
    les éliminer. En analysant les demandes de renseignements reçus par
    les centres, il est possible non seulement de déterminer quelles sont
    les substances toxiques que l'on a le plus de chance de rencontrer,
    dans quelles circonstances et dans quelles populations, mais aussi de
    détecter des dangers cachés. Le rôle du centre est alors d'alerter les
    services de santé et les autres autorités compétentes pour qu'ils
    puissent prendre les mesures préventives et réglementaires
    nécessaires. Par exemple, le centre peut noter un grand nombre de cas
    d'intoxication par un produit nouvellement introduit sur le marché
    local; des cas survenus dans un groupe de population particulier (par
    exemple des intoxications par analgésiques chez les enfants); ou des
    cas survenus dans des circonstances particulières (comme les

    intoxications à l'oxyde de carbone dégagé par des appareils de
    chauffage défectueux) ou à certains moments de l'année (intoxications
    par les champignons en automne ou morsures de serpents en été). Ce
    n'est que depuis peu que le rôle irremplaçable des centres
    d'information toxicologique en matière de toxicovigilance bénéficie
    d'une large reconnaissance. En collaborant avec les services de santé
    et les autres autorités compétentes, ils contribuent en effet de façon
    importante à la prévention des intoxications. La section 5 donne plus
    de détails sur cet aspect de leur travail.

     Prévention

    En s'inspirant de ses observations et de son expérience, un centre
    d'information toxicologique peut contribuer à la prévention des
    intoxications en:

    *    avertissant les autorités responsables des circonstances dans
         lesquelles le risque d'intoxication est élevé, pour qu'elles
         puissent prendre les mesures préventives appropriées, notamment:
         appeler l'attention des utilisateurs de substances toxiques sur
         les risques encourus, promulguer des codes de bonne pratique ou
         une législation réglementant l'étiquetage des produits toxiques
         ou imposant des emballages spéciaux afin de réduire le risque
         d'exposition, modifier les produits ou les retirer du marché.

    *    incitant les fabricants à employer des préparations moins
         toxiques et à améliorer l'emballage et l'étiquetage de leurs
         produits;

    *    informant le grand public et les groupes à risque des dangers
         nouveaux ou déjà connus que l'utilisation, le transport, le
         stockage et la destruction de toxines naturelles ou de produits
         chimiques déterminés font courir à la communauté, et en donnant
         des conseils sur la façon d'éviter l'exposition à ces substances
         et les accidents qu'elles peuvent provoquer; des moyens tels que
         brochures, dépliants, posters, programmes éducatifs et campagnes
         dans les médias peuvent être employés à cet effet, mais il faudra
         éviter de provoquer de fausses alarmes et prendre en compte les
         circonstances psychosociales et culturelles locales;

    *    émettant des avertissements à l'intention des professionnels de
         la santé concernant certains risques toxiques déterminés.

    Le rôle des centres d'information toxicologique dans la prévention des
    intoxications est décrit plus en détail à la section 5.

     Information pharmaceutique et pharmacovigilance

    La profession médicale doit avoir accès à des informations sur les
    effets thérapeutiques et indésirables des produits pharmaceutiques;
    certains pays ont des centres d'information pharmaceutique qui offrent
    ce type d'information spécialisée. Les centres d'information
    toxicologique sont automatiquement concernés par les problèmes de

    réactions indésirables et d'effets secondaires et peuvent être
    consultés par les médecins et le public à la fois sur les surdosages
    et sur les effets secondaires des doses thérapeutiques. Les demandes
    de renseignements peuvent aussi porter sur les contre-indications, par
    exemple pour savoir si un médicament doit être prescrit pendant la
    grossesse ou à un patient présentant des antécédents de maladies
    hépatiques ou rénales. Les centres d'information toxicologique
    participent donc à la pharmacovigilance en collaboration avec les
    autres institutions établies à cette fin. Dans les pays en
    développement, il peut être logique, pour une meilleure utilisation
    des ressources, de combiner les services d'information pharmaceutique
    et toxicologique.

     Toxicomanie

    Tous les centres d'information toxicologique reçoivent des demandes de
    renseignements sur les substances pouvant faire l'objet d'abus, y
    compris les substances naturelles comme la cocaïne, les produits
    chimiques à usage spécifique, comme les solvants, les produits
    pharmaceutiques, par exemple les amphétamines et les drogues
    illégales, produites à l'intention des toxicomanes. En outre, les
    laboratoires d'analyse reçoivent de plus en plus de demandes
    d'identification de substances faisant l'objet d'abus. Parmi les
    patients qui consultent les centres de toxicologie clinique, la
    proportion de ceux qui ont été intoxiqués par de telles substances
    peut atteindre 10%; dans certains cas, un mélange de plusieurs
    produits peut être en cause et dans d'autres, les effets d'une
    substance peuvent être masqués par ceux d'une autre.

    L'une des tâches d'un centre d'information toxicologique consiste à
    fournir des renseignements sur les substances faisant l'objet d'abus
    et, le cas échéant, transmettre les demandes ou orienter les patients
    vers les institutions ou les autorités traitant d'autres aspects de la
    toxicomanie. Les centres doivent savoir comment reconnaître les signes
    de toxicomanie, comment traiter un surdosage en cas d'urgence et
    comment faire face au syndrome de sevrage. Ils doivent connaître les
    possibilités mises à la disposition des personnes qui ont besoin d'une
    réadaptation ou qui souhaitent renoncer à une drogue. Les familles et
    amis de toxicomanes doivent aussi pouvoir s'adresser aux centres pour
    recevoir des conseils sur la façon de reconnaître les signes
    d'intoxication et les substances en cause.

     Toxicologie environnementale

    Le grand public se préoccupe de plus en plus des effets nocifs
    éventuels des substances toxiques présentes dans les aliments, dans
    les produits de consommation comme les cosmétiques, et dans
    l'environnement (air, eau et sol). Il se demande si la pollution peut
    être à l'origine d'une intoxication chronique, si ses effets sont
    cumulatifs et s'il peut y avoir des séquelles à long terme. D'autre
    part, les effets nocifs, aigus ou chroniques, sur les animaux
    préoccupent de plus en plus la communauté scientifique et le public.
    Les centres d'information pharmaceutique, notamment dans les pays où

    il n'existe pas d'autres sources d'information facilement accessibles
    sur les substances chimiques toxiques reçoivent de nombreuses demandes
    d'information sur les effets des contaminants présents dans
    l'environnement, sur les risques associés aux déchets toxiques, ainsi
    que sur les concentrations acceptables de produits chimiques dans
    l'environnement, dans les aliments et dans les autres produits de
    consommation.

    Ces centres pourraient jouer un rôle important dans l'étude
    quantitative des relations entre l'exposition aux substances toxiques
    et les caractéristiques cliniques des intoxications, y compris les
    séquelles à long terme. Ils devraient travailler en étroite
    coopération avec le corps médical, notamment avec les généralistes et
    les spécialistes de la médecine du travail, les cliniques externes des
    hôpitaux et les cliniques pré- et post-natales, qui sont généralement
    bien placées pour observer les effets cliniques éventuels d'une
    exposition aux produits chimiques et leurs séquelles. Ils doivent
    aussi donner des informations aux médecins sur les effets possibles de
    l'exposition aux contaminants de l'environnement ainsi que sur le type
    d'échantillons biologiques ou autres qui doivent être prélevés et
    analysés. Des mécanismes devraient être établis pour la collecte
    systématique, la validation et le suivi des données. Il est également
    essentiel que les données soient comparables, tant au niveau national
    qu'international, et puissent ainsi être utilisées au bénéfice de
    tous.

     Plans d'intervention en cas d'incidents ou de catastrophes 
     d'origine chimique

    Les centres d'information toxicologique peuvent contribuer à la prise
    en charge des incidents graves et des catastrophes d'origine chimique
    en donnant des renseignements appropriés en cas d'urgence et en
    prenant une part active à l'élaboration de plans d'intervention, à
    l'éducation et à la formation. Ils devraient aussi participer aux
    études

    de suivi épidémiologique et aux autres activités de recherche, le cas
    échéant en collaborant et en agissant de concert avec les autres
    organismes chargés de la prévention et des mesures de lutte. Un centre
    d'information toxicologique national ou régional pourrait centraliser
    et coordonner ce type d'activités. Le rôle des centres en réponse aux
    incidents et aux catastrophes d'origine chimique est décrit plus en
    détails à la section 6.

     Coopération et interaction

    Pour offrir un service d'information efficace et contribuer à la
    prévention et à la prise en charge des effets néfastes des substances
    toxiques sur la santé de l'homme et sur l'environnement, il est
    essentiel que les centres coopèrent étroitement avec différents
    partenaires, notamment les experts médicaux. Il convient de renforcer
    les relations avec d'autres institutions professionnelles et sociales
    qui peuvent contribuer à la diffusion efficace de l'information. Par

    exemple, des spécialistes de la botanique et de la zoologie peuvent
    aider à identifier rapidement des espèces végétales ou animales
    toxiques. Une coopération étroite doit également s'établir avec les
    entreprises industrielles et commerciales qui fabriquent, importent ou
    manipulent les produits chimiques, avec divers instituts de recherche
    ainsi qu'avec les organisations de consommateurs et les syndicats.

    Des contacts doivent être créés avec le Ministère de la Santé et
    l'ensemble des services et institutions de santé, notamment les
    différents services hospitaliers, les médecins généralistes, les
    pédiatres, les pharmaciens, les juges, les médecins légistes, les
    médecins du travail, les épidémiologistes, les experts en technologie
    de l'information, les sociétés scientifiques et les autorités
    sanitaires locales et centrales. Il est également important que les
    centres d'information toxicologique coopèrent avec d'autres organismes
    gouvernementaux comme les ministères de l'agriculture, de
    l'environnement, du travail, de l'industrie, du commerce et du
    transport ainsi qu'avec les organismes de protection du consommateur.

    De bonnes relations avec les journaux, la radio et la télévision sont
    éminemment souhaitables, car les médias jouent un rôle essentiel dans
    la transmission de l'information au public. La publication ou
    l'émission de messages éducatifs concernant la prévention des
    intoxications peut constituer l'un des volets du processus général
    d'éducation pour la santé et les centres devraient mettre à la
    disposition des médias une information et une documentation
    appropriés. En cas d'incident grave, les médias ont un rôle encore
    plus important à jouer: ils doivent être correctement et pleinement
    informés par les centres d'information toxicologique et les services
    d'urgence, de sorte que tous les renseignements essentiels puissent
    être communiqués au public sans provoquer de panique ou d'inquiétude
    excessive. Dans tous les cas, il appartient aux médias de vérifier
    l'exactitude de l'information qu'ils diffusent, de façon à éviter
    toute tendance à la spéculation ou à l'exagération. Des contacts
    réguliers entre les médias et les centres d'information toxicologique
    sont une des conditions essentielles à l'établissement de relations de
    confiance mutuelle.

    Tout aussi important est le contact entre les centres d'information
    toxicologique eux-mêmes, tant au niveau national qu'international. Ces
    contacts peuvent être établis directement ou par l'intermédiaire
    d'associations scientifiques et professionnelles nationales ou
    régionales, ainsi que par l'intermédiaire de la Fédération mondiale.
    Les congrès et les réunions internationales sont un autre moyen de
    nouer ce type de relation. Les domaines dans lesquels la collaboration
    internationale est particulièrement importante sont l'échange de
    données sur les cas d'intoxication et les substances en cause,
    l'évaluation des antidotes, le contrôle de la qualité, la formation,
    la réponse aux accidents graves et la recherche.

    Avantages

    Les services offerts par les centres d'information toxicologique
    offrent des avantages directs considérables en matière de santé en
    réduisant la morbidité et là mortalité dues aux intoxications et en
    permettant à la communauté de réaliser des économies importantes sur
    le coût des soins. Les cas d'exposition à des substances chimiques qui
    ne présentent pas de risques toxiques peuvent être rapidement
    identifiés, ce qui évite des soins ou des évacuations inutiles. Les
    intoxications bénignes qui ne justifient que des mesures simples ou
    qui peuvent être traitées par un personnel médical non hospitalier
    sont rapidement reconnues et des indications peuvent être données au
    médecin pour la prise en charge des cas de gravité modérée qui peuvent
    être soignés dans un dispensaire général. Les cas graves, dont le
    traitement peut nécessiter des installations et un matériel très
    spécialisés sont dirigés directement vers les hôpitaux qui possèdent
    les moyens nécessaires; on évite ainsi des retards et le gaspillage
    des ressources des centres de médecine générale. La coordination des
    stocks permet d'améliorer la disponibilité des antidotes spécifiques,
    des médicaments et du matériel médical, ce qui contribue aussi à
    réduire les coûts et à sauver des vies. Les centres peuvent également
    contribuer à éviter le recours inutile à des antidotes spéciaux ou à
    des traitements coûteux et compliqués.

    L'accès aux informations fournies par les centres stimule l'intérêt
    des collectivités locales et les sensibilise à la prévention des
    intoxications. L'activité des centres favorise la prise de conscience
    des besoins spéciaux concernant le contrôle et la réglementation des
    produits chimiques, notamment en matière d'étiquetage et d'emballage.
    En observant et en évaluant de façon active les problèmes de toxicité
    dans la communauté, ils peuvent détecter une augmentation soudaine et
    inattendue de l'incidence des intoxications dans un contexte
    professionnel particulier ou dans la communauté en général et alerter
    les autorités compétentes. L'amélioration de la prévention permet
    également de réduire indirectement le coût des intoxications pour
    l'ensemble de la communauté. Les avis émis par les centres en cas de
    catastrophes importantes contribueront à réduire les effets sur la
    santé et même à assurer la meilleure utilisation possible de moyens
    médicaux limités et à prévenir le retour d'accidents analogues. Grâce
    à l'éducation et à la formation assurées par les centres, les
    professionnels de la santé et le public en général apprennent à
    reconnaître et à éviter les situations dangereuses et à prendre des
    mesures efficaces en cas d'incident.

    Les données recueillies par les centres sur les cas d'intoxications
    constituent une base épidémiologique pour la toxicovigilance au niveau
    local et contribuent au fonds international de connaissances sur la
    toxicologie humaine et la prise en charge des personnes intoxiquées.
    Grâce à ses contacts avec les centres d'autres pays ou d'autres
    régions, chaque centre peut obtenir des informations, notamment sur
    les antidotes, qui ont déjà été évaluées, ce qui lui permet de
    répondre aux besoins, notamment en cas d'urgence, de façon efficace et
    à moindre coût. Il est également en mesure d'identifier les risques de

    toxicité évalués ailleurs, et prendre ainsi rapidement des mesures
    préventives.

    Conclusions et recommandations

    En accord avec la définition de la santé par l'OMS et avec son
    objectif de "Santé pour tous d'ici l'an 2000", chacun devrait avoir
    accès aux informations pertinentes sur les moyens de prévenir et de
    traiter les intoxications. Les centres d'information toxicologique
    fournissent ce type d'informations et occupent une place essentielle
    parmi les moyens dont dispose chaque pays pour assurer la sécurité des
    substances chimiques. D'autre part, les Nations Unies, lors de la
    Conférence sur l'Environnement et le Développement, ont invité tous
    les pays à favoriser la création de centres d'information
    toxicologique dotés de moyens chimiques et analytiques nécessaires
    pour un diagnostic et un traitement rapides et adéquats des
    intoxications, grâce notamment à des réseaux de centres d'intervention
    en cas d'urgence chimique.

     Création d'un centre d'information toxicologique

    Un service d'information toxicologique devrait être disponible dans
    chaque pays, quelle que soit sa taille ou sa population. L'idéal
    serait d'avoir un centre national, complété au besoin par une série de
    centres satellites régionaux. Dans les pays étendus ou très peuplés,
    ainsi que dans ceux qui comptent différents groupes linguistiques, il
    peut être nécessaire de prévoir un certain nombre de centres régionaux
    travaillant en étroite collaboration. De façon générale, il faudrait
    prévoir un centre d'information toxicologique pour cinq à dix millions
    d'habitants. D'un autre côté, il faut éviter que les centres soient
    trop nombreux. Selon qu'il existe ou non d'autres services donnant des
    informations sur les substances toxiques, un centre d'information
    toxicologique peut être appelé à émettre des avis sur un large
    éventail de problèmes et les services connexes, par exemple les
    services de laboratoires, devront parfois être polyvalents.

    Implantation

    Si un centre d'information toxicologique est créé spécialement dans un
    pays en développement, l'infrastructure médicale existante devrait
    être analysée pour déterminer le lieu d'implantation le plus
    rationnel, compte tenu de la nécessité de recruter un certain nombre
    de professionnels de la santé qui s'intéressent à la toxicologie
    humaine. Si possible, le centre devra être situé dans un grand hôpital
    doté de services d'urgence et de soins intensifs, ainsi que d'une
    bibliothèque médicale et d'un laboratoire. Il est également
    souhaitable qu'il soit relié directement à un service hospitalier qui
    traite des cas d'intoxication: cela facilite le recrutement d'un
    personnel expérimenté et sensibilisé aux problèmes de toxicologie.
    Dans un tel hôpital, les services de laboratoire peuvent généralement
    être développés de façon à leur permettre d'exécuter des analyses
    toxicologiques et d'assurer un contrôle de la qualité approprié.
    L'implantation dans un hôpital universitaire ou dans un institut de

    toxicologie ou de santé publique peut également présenter des
    avantages. Quel que soit l'endroit choisi, le centre devra fonctionner
    24 heures sur 24 pendant toute l'année.

    Potentiel de développement

    Un centre d'information toxicologique a besoin d'un minimum de moyens
    et de ressources pour fonctionner de façon optimale, mais il est
    préférable de commencer par un établissement modeste qui pourra se
    développer à l'avenir que de ne rien faire du tout. Dans un premier
    temps, le personnel du centre sera peut-être dans l'impossibilité
    d'assurer un service permanent; des dispositions pourront alors être
    prises pour bénéficier de l'aide d'un service existant, comme la salle
    d'urgence d'un hôpital, à certaines périodes. Toutefois, l'objectif
    devrait être d'assurer dès que possible un service continu, 24 heures
    sur 24 et sept jours sur sept pendant toute l'année, avec un médecin
    spécialisé en toxicologie disponible en permanence. Les moyens de
    traitement et les services de laboratoire de l'hôpital pourront être
    développés pour traiter les cas d'intoxication. La section
    d'information du centre devra travailler en étroite collaboration avec
    les cliniciens et le personnel de laboratoire, mais elle devra rester
    indépendante, car elle aura à desservir une communauté beaucoup plus
    vaste que la zone de desserte de l'hôpital, et parfois même l'ensemble
    du pays.

    Personnel

    Chaque centre a besoin d'une équipe multidisciplinaire de spécialistes
    de l'information toxicologique1. Cette équipe peut comporter des
    médecins, des infirmières, des analystes, des pharmaciens, des
    vétérinaires et d'autres spécialistes de différentes disciplines,
    parmi lesquelles la biologie, la chimie, la médecine et la
    pharmacologie. Selon les circonstances et les fonctions assurées par
    le centre, il aura besoin de l'appui de documentalistes et d'experts
    en science de l'information et en informatique. Les spécialistes de
    l'information toxicologique participent à la préparation et à la
    diffusion d'informations techniques et de conseils pour la prévention
    et le traitement des intoxications. Leurs qualifications scientifiques
    ou techniques peuvent varier, mais ils doivent avoir reçu une
    formation appropriée qui, dans certains pays, est sanctionnée par un
    certificat ou un diplôme. Ils travaillent sous la supervision d'un
    médecin toxicologue. Les membres de l'équipe qui répondent aux
    demandes de renseignements doivent avoir une connaissance suffisante 


                   

    1 Le terme "spécialistes de l'information toxicologique" tel qu'il
    est employé dans les présentes lignes directrices désigne tout le
    personnel des centres d'information toxicologique qui contribue à
    assurer ce service d'information.

    de la toxicologie et des disciplines scientifiques connexes. Ils
    doivent aussi être en contact régulier avec le laboratoire d'analyses
    et les centres de traitements. Ceux qui font partie de l'équipe
    médicale doivent eux-mêmes traiter des patients intoxiqués.

    Le personnel médical des services d'urgence, de soins intensifs et de
    traitement peut travailler à temps partiel dans l'unité d'information,
    qu'il fera ainsi bénéficier de son expérience. La nécessité pour les
    centres d'avoir accès à l'avis d'experts en psychiatrie est de plus en
    plus reconnue. Ces avis sont particulièrement utiles en cas de
    tentative de suicide, d'utilisation de substances toxiques par les
    psychopathes et de toxicomanie, ainsi que dans le traitement de
    certains patients. Ils peuvent aussi aider à faire face aux situations
    d'urgence sans provoquer de panique, par exemple en cas de catastrophe
    d'origine chimique.

    Une bonne administration est évidemment essentielle. Dans certains
    centres il existe un directeur administratif responsable notamment du
    financement, ce qui permet au directeur médical de se consacrer
    exclusivement aux questions scientifiques. Tous les centres doivent
    pouvoir compter sur un appui administratif et disposer de services de
    secrétariat adéquat.

    Le personnel des différentes catégories doit être en nombre suffisant
    pour assurer un service adéquat et continu. Les demandes de
    renseignements peuvent être plus ou moins nombreuses selon l'heure de
    la journée, mais il est souhaitable qu'au moins deux spécialistes de
    l'information toxicologique soient toujours en service pour répondre
    aux appels. Pour assurer un service d'information médicale continu
    tout au long de l'année, il faut au minimum trois médecins.

    Il est essentiel que le personnel possède une grande expérience. Pour
    cela, il est souhaitable que son statut soit officiellement reconnu
    par une autorité indépendante. Il doit bénéficier d'une rémunération
    et de conditions de travail suffisamment attrayantes pour réduire le
    roulement au minimum. On trouvera d'autres indications sur les besoins
    en matière de personnel à la section 2.

    Moyens matériels

    Pour fonctionner efficacement, un centre d'information toxicologique a
    besoin d'un minimum de matériel, notamment d'un mobilier de bureau
    adapté. Il faut en particulier prévoir la possibilité de conserver des
    données confidentielles. Des zones distinctes doivent être réservées
    au personnel chargé de répondre aux appels téléphoniques, à l'accueil
    des patients, à la préparation de documents, aux réunions du
    personnel, au secrétariat et aux services administratifs. Le personnel
    doit disposer de zones de repos confortables et correctement meublées.
    Les centres utilisant du matériel informatique et des bases de données
    en ligne doivent disposer d'un espace de bureau supplémentaire à cet
    effet. Dans certains cas, il faudra également prévoir un système de
    climatisation et de contrôle de l'humidité. Enfin, la sécurité des
    centres doit être assurée.

    Les moyens matériels nécessaires au fonctionnement d'un service
    d'information sont décrits en détails à la section 2, l'équipement des
    unités de traitement à la section 3 et celui des services de
    laboratoire à la section 4.

    Chaque centre doit disposer de sa propre bibliothèque et des moyens
    nécessaires pour la manipulation et la reproduction des documents. Des
    lignes de téléphone doivent lui être réservées et il est hautement
    souhaitable qu'il dispose d'autres moyens comme le télex, la radio à
    ondes courtes et la télécopie (fax) pour les communications nationales
    et internationales. Le fax est particulièrement pratique pour échanger
    des informations entre les centres et les hôpitaux, surtout en cas
    d'urgence, et devrait donc être considéré comme essentiel. Le courrier
    électronique est un autre moyen de communication de plus en plus
    utilisé entre les centres d'information toxicologique et leurs
    partenaires dans la lutte contre les intoxications.

    On trouvera à la section 9, une liste de manuels et de revues
    essentiels ou extrêmement utiles, mais il appartiendra à chaque centre
    de compléter et d'adapter cette liste pour élaborer sa propre
    documentation, et de s'assurer qu'elle est mise à jour périodiquement.

    Situation juridique et financement

    Les centres d'information toxicologique doivent être officiellement
    reconnus par les autorités gouvernementales. Ils doivent bénéficier
    d'un statut indépendant et de la stabilité et de la neutralité leur
    permettant de s'acquitter efficacement de leur mission. Un organe
    directeur, comprenant des représentants de diverses autorités
    gouvernementales ou autres, pourra définir les grandes orientations du
    centre et aider à son financement. Toutefois, cet organe ne devrait
    pas intervenir dans le fonctionnement au jour le jour du centre ou
    compromettre son indépendance. Son statut juridique devra lui
    permettre de maintenir la confidentialite des données qu'il manipule.
    Sa principale source de financement, qui est de la responsabilité du
    gouvernement, devra respecter l'indépendance et la neutralité du
    centre. Les informations devraient être fournies gratuitement,
    notamment en cas d'urgence, bien qu'une contribution puisse être
    demandée en certaines circonstances.

    Jumelage

    Le jumelage entre centres de pays en développement et de pays
    développés peut être très utile en permettant l'échange de
    documentation, notamment des données relatives à des types
    d'intoxication inhabituels, l'échange de personnel en vue de la
    formation et la fourniture d'antidotes, spécialement en cas d'urgence.
    Dans le cadre de la coopération technique entre pays en développement,
    le jumelage devrait également être encouragé entre les centres déjà
    établis dans ces pays et ceux qui viennent de se créer. Pour que le
    jumelage soit efficace, il importe que les centres disposent de moyens
    de communication rapide (téléphone, télex, fax) et que des
    dispositions soient prévues pour faciliter l'importation rapide

    d'antidotes et autres fournitures essentielles en cas d'urgence, sans
    entraves bureaucratiques.

     Rôle des autorités nationales et locales

    La prévention et le traitement des intoxications pourraient être
    beaucoup plus efficaces si les autorités nationales et locales
    veillaient à l'application d'un certain nombre de mesures, notamment
    les suivantes:

    *    assurer la reconnaissance officielle par les autorités
         gouvernementales du rôle des centres d'information toxicologique
         en matière de toxicovigilance et de leur contribution à la
         prévention par une meilleure information; cette reconnaissance
         devrait se concrétiser par un appui financier adéquat;

    *    faciliter l'accès de la communauté aux services assurés par les
         centres;

    *    établir des canaux de communication permettant aux centres
         d'information toxicologique d'alerter promptement les
         organisations compétentes (y compris les médias) même en dehors
         des heures de travail, en cas de risque de toxicité et de les
         aviser sur la conduite à tenir;

    *    garantir aux centres l'accès à une information adéquate sur les
         produits commercialisés localement, tout en respectant le
         caractère confidentiel de cette information;

    *    s'assurer que les renseignements recueillis par un centre sur les
         patients restent confidentiels;

    *    établir des services de toxicologie clinique partout où ils sont
         nécessaires;

    *    établir des services d'analyse toxicologique partout où ils sont
         nécessaires;

    *    assurer une information en toxicologie et établir des certificats
         ou autres attestations appropriées pour les spécialistes de
         l'information travaillant dans les centres d'information
         toxicologique, ainsi que pour le personnel infirmier et
         paramédical des unités de traitement et pour les analystes des
         laboratoires de toxicologie;

    *    reconnaître officiellement la toxicologie médicale comme une
         discipline à part entière et encourager les établissements
         universitaires à développer cette discipline en créant les unités
         ou départements d'enseignement appropriés;

    *    favoriser les échanges de personnel et d'experts au niveau
         national et international;

    *    faciliter l'échange d'échantillons biologiques ou autres pour
         analyse, ainsi que l'importation et l'exportation de matériel de
         laboratoire et de réactifs chimiques;

    *    fournir les antidotes et les médicaments essentiels au traitement
         des cas d'intoxication et prendre des mesures en vue de leur
         importation rapide en cas d'urgence;

    *    fournir les moyens de transport pour les patients lorsque les
         moyens existants sont inadéquats;

    *    améliorer l'infrastructure des communications dans les pays où
         elle est inadéquate;

    *    établir des mécanismes et mettre en place les moyens nécessaires
         à l'enregistrement systématique et au suivi à long terme des
         patients exposés à des substances toxiques.

     Mesures au niveau international

    La prévention et le traitement des intoxications pourraient être
    grandement améliorés par une coopération au niveau international entre
    les centres d'information toxicologique, leurs associations nationales
    et régionales, les organisations professionnelles compétentes, les
    gouvernements et les organisations internationales dans les domaines
    suivants:

    *    amélioration des communications internationales et échange
         d'informations et de connaissances en matière de lutte contre les
         intoxications, y compris des échanges de personnel, notamment aux
         fins d'éducation et de formation;

    *    harmonisation des définitions et des critères applicables aux
         signes cliniques, symptômes et séquelles des intoxications, y
         compris l'évaluation des degrés de gravité;

    *    établissement de critères de comparaison entre les méthodes
         concernant la collecte, le stockage, le transport et l'analyse
         des échantillons biologiques ou autres, la surveillance de
         l'exposition aux substances toxiques et l'étude des relations
         entre l'exposition et les signes de toxicité observés et leurs
         séquelles;

    *    établissement de mécanismes reconnus au niveau international pour
         la collecte, la validation et l'analyse des données relatives à
         l'exposition aux substances chimiques et aux signes
         d'intoxication observés, y compris les séquelles à long terme;

    *    mise en place de projets conjoints de recherche selon des
         protocoles convenus, par exemple pour l'évaluation de nouveaux
         antidotes, l'étude des mécanismes d'intoxication et
         l'amélioration des schémas de traitement;

    *    établissement de moyens de communication entre les pays pour
         permettre l'acheminement rapide d'antidotes, de médicaments et de
         matériel médical en cas d'urgence et pour faciliter l'importation
         et l'exportation d'échantillons pour analyse;

    *    établissement de moyens de communication entre les pays afin
         d'assurer l'accès rapide, en cas d'incident ou en situation
         d'urgence, aux informations utiles pour décider ou non du
         déclenchement d'une alerte.

    II.  Guide technique

    2.  Services d'information

    Organisation et fonctionnement

    Le rôle et les fonctions d'un centre d'information toxicologique sont
    brièvement exposés à la section 1. Le but de la présente section est
    de donner des indications plus précises, principalement sur la
    création et le fonctionnement de nouveaux centres, mais aussi sur
    l'amélioration des centres existants. Elle concerne en outre la
    localisation et l'équipement matériel de ces centres, ainsi que leur
    dotation en personnel. Certains aspects financiers sont également
    abordés.

    Pour fonctionner efficacement, un centre d'information toxicologique
    doit avoir à sa disposition un volume suffisant de données
    préalablement analysées, sur lesquelles il pourra s'appuyer pour
    émettre ses avis. Les données recueillies appartiennent à deux
    catégories: 1) les données obtenues auprès de diverses sources
    externes, y compris d'autres centres, ainsi que dans les revues
    scientifiques, les manuels, les rapports et les fiches techniques; 2)
    les données recueillies par le centre lui-même dans le cadre de son
    travail d'information et lors du suivi des cas d'intoxication qui lui
    sont signalés.

    Il est essentiel que les centres possèdent des données sur les
    produits commercialisés localement, y compris les médicaments, ainsi
    que sur les toxines naturelles produites par les plantes ou les
    animaux indigènes. Ils doivent être en mesure d'identifier les
    comprimés, capsules, plantes, champignons, insectes et autres animaux.
    Chaque centre utilise des données qu'il a sélectionnées dans les
    diverses sources mentionnées ci-dessus lors de la compilation de la
    documentation destinée à son personnel. Cette documentation permet au
    personnel de fournir des informations appropriées aux besoins de
    chaque demandeur et adaptées aux conditions locales et nationales. La
    documentation de chaque centre lui est donc particulière et de sa
    qualité dépend la qualité du service d'information.

    Les centres devraient établir un mécanisme pour obtenir auprès des
    fabricants et des importateurs des données adéquates sur les produits
    commerciaux; ces données devront être régulièrement mises à jour tout
    en protégeant leur confidentialité. Un système d'accès rapide aux
    données concernant des produits étrangers est également essentiel. Les
    informations sur la composition, l'emballage et la présentation de
    chaque produit doivent être disponibles et suffisamment détaillées
    pour pouvoir identifier le produit, juger de sa toxicité et évaluer
    ses effets à long terme.

    La documentation préparée par le centre lui-même sur les différents
    aspects de l'intoxication par des substances chimiques et autres
    produits, y compris l'évaluation de la toxicité, des symptômes et du
    traitement, est d'une importance capitale. A cet égard, la
    connaissance des cas antérieurs d'intoxication joue un rôle important.
    Les données sur les cas cliniques, y compris les circonstances de
    l'intoxication, les antécédents médicaux pertinents et tous les
    détails sur l'évolution de chaque cas devraient être inclus dans cette
    documentation. Les détails des demandes adressées au centre, ainsi que
    les renseignements cliniques, doivent être systématiquement
    recueillis: ils constituent une information toxicologique unique, qui
    peut être extrêmement précieuse pour le diagnostic et le traitement.
    Pour présenter le maximum d'intérêt, les résultats d'observations
    doivent être enregistrés dans tout leur détail et faire l'objet d'un
    suivi. L'échange de ce type de données entre centres d'information,
    tant au niveau national qu'international pourrait améliorer grandement
    l'efficacité des services assurés. Il est essentiel de disposer d'un
    système normalisé pour le compte rendu des observations et d'un
    mécanisme approprié pour leur collecte et leur analyse (voir annexe
    5).

    Les centres devraient aussi recueillir (et mettre à jour
    régulièrement) des informations sur les moyens et les ressources de la
    région ou du pays en matière de soins de santé et dans les domaines
    connexes. Ces informations devraient porter sur les moyens de
    diagnostic et de traitement, y compris les moyens de traitement
    spécialisés, comme les unités de dialyse, les chambres d'oxygénation
    hyperbare et les services de toxicologie cliniques; les laboratoires
    d'analyses et le type d'analyses qu'ils exécutent; les moyens
    disponibles pour le transport d'urgence des patients; les antidotes et
    leur disponibilité; les autres services médicaux et non médicaux ayant
    des responsabilisés dans des domaines voisins.

    Chaque centre d'information toxicologique devrait disposer de sa
    propre bibliothèque, qui pourrait être associée à une bibliothèque
    universitaire ou médicale. Un certain nombre de manuels et de
    publications doivent pouvoir être consultés à tout moment au centre
    lui-même; d'autres pourraient être conservés dans une bibliothèque
    médicale locale, mais rester immédiatement accessibles. On trouvera à
    la section 9 une liste de manuels et de revues qui pourraient
    constituer la base de la bibliothèque d'un centre d'information
    toxicologique.

    Les centres auraient tout intérêt à améliorer l'efficacité de la
    collecte, du stockage, de la consultation et de l'analyse des données
    dont ils ont besoin. Pour cela, l'informatisation se révèle
    extrêmement utile et la plupart des centres déjà établis ont leurs
    propres ordinateurs. Le PISC a mis au point un logiciel d'information
    appelé IPCS INTOX, pour aider les centres à établir leurs propres
    systèmes d'information toxicologique. Ce logiciel est décrit
    sommairement à l'annexe 1.

     Planification d'un centre d'information toxicologique

    L'identification des principaux risques toxiques dans la communauté
    déterminera les activités sur lesquelles le centre devrait faire
    porter ses premiers efforts (par exemple les intoxications par
    pesticides). Les moyens disponibles devront être recensés de façon à
    choisir le lieu d'implantation qui réponde le mieux aux critères
    exposés dans les présentes lignes directrices. Toutefois, il faut
    souligner que les premières conditions du succès d'un centre sont
    l'enthousiasme et l'intérêt pour la toxicologie humaine manifestés par
    un groupe de professionnels de la santé conscients de l'importance du
    problème des intoxications dans leur pays et décidés à le résoudre.

    Lors de la planification d'un centre d'information toxicologique, il
    faudra examiner soigneusement les questions ci-après:

    *    A qui le service sera-t-il offert dans les premiers temps, par
         exemple au corps médical seulement, au public, aux vétérinaires?
         Le service sera-t-il assuré 24 heures sur 24 dès le départ?
         Comment sera-t-il développé par la suite? Comment fera-t-on
         connaître son existence aux usagers?

    *    Quels sont les besoins initiaux en personnel et quels seront-ils
         par la suite?

    *    Comment le centre va-t-il contacter et recruter les spécialistes
         nécessaires?

    *    Le service téléphonique et les autres moyens de communication
         sont-ils adéquats?

    *    Comment le centre va-t-il recueillir l'ensemble des données
         nécessaires au fonctionnement du service d'information?

    *    Comment seront évaluées la fiabilité, l'exactitude et l'utilité
         des données?

    *    Comment les données seront-elles compilées, enregistrées et
         stockées pour permettre une consultation rapide?

    *    Comment les données seront-elles gérées et mises à jour? Qui aura
         accès à tel ou tel type de données et qui sera autorisé à
         modifier les fichiers de données?

    Avant qu'un centre ne devienne opérationnel, les conditions suivantes
    devront aussi être satisfaites:

    *    obtenir la documentation essentielle (voir section 9);

    *    offrir une information de base au personnel qui travaillera au
         centre (voir page 25);

    *    imprimer les formulaires (dans la langue locale) pour la collecte
         des informations sur les produits commerciaux disponibles dans la
         région et pour l'enregistrement des appels au centre, ainsi que
         pour le suivi des appels et des cas (voir section 8);

    *    compte tenu des informations locales, commencer à rassembler des
         dossiers sur les substances chimiques entrant dans la composition
         des produits commerciaux locaux, y compris les médicaments, sur
         les toxines naturelles locales, ainsi que sur les services
         médicaux et analytiques pertinents disponibles dans le pays (voir
         ci-dessous et section 8).

     Fonctionnement d'un centre d'information toxicologique

    Dès qu'un centre d'information toxicologique devient opérationnel,
    c'est-à-dire lorsqu'il est en mesure d'offrir un service en cas
    d'urgence, il doit fonctionner 24 heures sur 24. Au cours de la
    période initiale, avant que tout le personnel ne soit recruté, le
    service peut à certains moments être assuré avec l'assistance des
    services d'urgence ou de soins intensifs déjà établis.

    Pour des raisons éthiques et commerciales, une grande partie des
    informations traitées par le centre, notamment celles qui concernent
    les produits manufacturés et les patients, doivent être considérées
    comme confidentielles et doivent être manipulées en conséquence. La
    responsabilité en la matière incombe essentiellement au directeur
    médical et éventuellement aux autres membres du personnel, notamment
    les spécialistes de l'information qui ont besoin de ces informations
    en urgence.

    L'identification rapide des toxiques ou des types de toxiques
    impliqués dans un incident est l'une des principales tâches du centre.
    La constitution, l'origine, les utilisations et la toxicité des
    médicaments, produits chimiques, plantes ou animaux doivent être
    déterminées immédiatement pour que les mesures appropriées puissent
    être prises.

    Information sur les produits commerciaux

    La plupart des centres d'information toxicologique en existence ont
    commencé par créer une collection de fiches contenant des informations
    de base sur chacune des substances toxiques ou des toxines naturelles
    utilisées ou rencontrées dans la région ou le pays. Actuellement, ce
    type d'information peut être chargé dans des fichiers informatiques
    accessibles très rapidement, mais l'utilisation d'un fichier manuel
    peut encore être recommandée dans les centres nouvellement établis
    pour l'identification initiale des toxiques. Un système informatisé
    peut être ajouté plus tard; le fichier manuel devra donc contenir
    toutes les informations nécessaires, enregistrées de façon à faciliter
    leur transfert ultérieur sur ordinateur. Le format recommandé pour
    recueillir et stocker les informations relatives aux produits
    commerciaux est celui qui a été adopté dans le logiciel IPCS INTOX
    décrit à l'annexe 4.

    Le fichier manuel ou informatisé devra contenir des fiches sur tous
    les produits commerciaux, tels que médicaments, produits ménagers,
    pesticides, etc. couramment utilisés dans le pays. Bien que les
    fichiers créés dans les pays voisins ou dans d'autres pays puissent
    être utiles, chaque centre devra organiser et tenir à jour son propre
    fichier. Les informations nécessaires peuvent être extraites des
    pharmacopées locales et des registres nationaux, ou obtenues auprès
    des firmes pharmaceutiques, des fabricants de produits ménagers, des
    importateurs de produits chimiques, etc.

    Un fichier manuel ou informatisé analogue devrait être créé pour les
    toxines naturelles, les plantes vénéneuses et les animaux toxiques ou
    venimeux.

    Information sur les demandes de renseignements

    Les données relatives aux demandes de renseignements doivent être
    recueillies systématiquement, car elles forment un élément essentiel
    de la base de données du centre. Ces données doivent couvrir non
    seulement les demandes portant sur des cas cliniques, mais tous les
    types de demandes revues par le centre, y compris les consultations
    toxicologiques enregistrées par les services cliniques.

    La normalisation de l'enregistrement des demandes, y compris celles
    relatives aux cas cliniques, permettra au centre de:

    *    tenir son propre registre de données cliniques et autres

    *    assurer sa mission de toxicovigilance

    *    fournir des données de base pour des études épidémiologiques et
         statistiques

    *    procéder à une auto-évaluation continue de la qualité et de
         l'efficacité de ses services

    *    assumer ses responsabilités cliniques et juridiques

    *    valider de nouvelles techniques de prise en charge des patients

    *    fournir des données pour les rapports scientifiques

    *    échanger des informations avec d'autres centres d'information
         toxicologique

    *    contribuer au développement des connaissances en toxicologie
         humaine.

    L'informatique offre d'énormes avantages pour l'enregistrement des
    données relatives aux demandes de renseignements et aux cas
    d'intoxications. Le logiciel IPCS/INTOX a précisément été mis au point
    à cette fin. Il reste encore du travail à accomplir, notamment sur la
    classification des agents responsables des intoxications, la

    normalisation des données d'analyse et l'harmonisation de la
    classification des cas selon leur gravité; le PISC s'y emploie
    activement en collaboration avec divers centres antipoison et des
    toxicologues expérimentés. Le format adopté dans le logiciel
    IPCS/INTOX pour enregistrer les appels est indiqué à l'annexe 5.

    Chaque centre d'information toxicologique devrait préparer un rapport
    d'activité annuel; un modèle de présentation de ce rapport est proposé
    à l'annexe 6. Ce modèle général devrait être adopté aux circonstances
    locales.

    Implantation, installations et matériel

     Implantation

    Les critères généraux pour l'implantation d'un centre d'information
    toxicologique sont indiqués à la section 1 des présentes lignes
    directrices (page 12), mais le choix final dépendra des circonstances
    locales. Toutefois, il faut respecter certaines conditions, à savoir:

    *    le centre est considéré comme neutre et indépendant, et la
         sécurité de toutes les informations qu'il possède doit être
         assurée;

    *    les communications avec les autres organismes concernés,
         notamment les services cliniques et analytiques, doivent être
         faciles et rapides;

    *    l'accès au centre lui-même doit être facile, mais limité aux
         personnes autorisées;

    *    le centre occupe une situation centrale dans la région
         géographique et démographique qu'il dessert.

    L'idéal serait que le centre soit installé dans un hôpital ou à
    proximité immédiate. L'installation dans un hôpital a l'avantage de
    faciliter l'accès à un ensemble des services médicaux sur lequel le
    centre pourra s'appuyer, et permet au personnel d'approfondir ses
    connaissances des aspects cliniques de la toxicologie. Si le centre
    est également implanté dans une université, il bénéficiera plus
    facilement des services offerts par celle-ci, notamment en matière de
    bibliothèque, de recherche et d'enseignement. L'implantation dans un
    institut de santé publique ou au ministère de la santé offre davantage
    de possibilités en ce qui concerne les activités de prévention des
    intoxications et permet un contact plus étroit avec les autorités,
    mais, dans tous les cas, il est essentiel que le personnel médical du
    centre participe au traitement des cas d'intoxications et que le
    service d'information fonctionne 24 heures sur 24.

    L'implantation du centre peut aussi être déterminée dans une certaine
    mesure par le nombre de demandes de renseignements reçues. Par
    exemple, si le nombre d'urgences dépasse 5000 par an, le service devra
    être assuré 24 heures sur 24 par un personnel à plein temps et le

    centre, tout en étant implanté de préférence dans un hôpital, devra
    constituer une unité indépendante. Toutefois, certains centres situés
    en dehors d'un hôpital fonctionnent efficacement. Si le nombre
    d'appels est inférieur à 5000 par an, un appui extérieur peut être
    indispensable pour assurer la permanence du service. Dans ce cas
    également, le centre peut être implanté dans un hôpital, mais il devra
    être situé de façon à pouvoir faire appel au personnel de l'hôpital,
    notamment à celui des services d'urgence et de soins intensifs, pour
    assurer la permanence.

     Installations

    Un centre d'information toxicologique doit disposer de salles ou de
    zones de travail appropriées, convenablement meublées (bureaux,
    tables, chaises) et des moyens essentiels à l'exercice de ses
    principales fonctions. En outre, il doit pouvoir consulter
    immédiatement la littérature et les autres sources d'information dont
    il peut avoir besoin.

    Les locaux doivent être suffisamment vastes pour permettre un
    classement rationnel des documents et l'organisation de réunions. Une
    pièce devrait être réservée au personnel chargé de répondre au
    téléphone. Dans cette pièce devraient se trouver les dossiers, les
    protocoles et les ouvrages nécessaires au travail des spécialistes de
    l'information et des médecins de garde. La bibliothèque devrait être
    aménagée de façon à permettre des recherches scientifiques. Une autre
    zone devrait être réservée aux réunions du personnel ou de groupes de
    travail; elle devrait être assez grande pour recevoir tout le
    personnel du centre, plus un certain nombre de conseillers ou de
    visiteurs.

    Une zone de repos devrait être aménagée à l'intention du personnel. Il
    faut également prévoir des possibilités de restauration et un terrain
    de stationnement à proximité du bâtiment.

    Le directeur médical devrait disposer d'un bureau ou d'un espace privé
    où il puisse travailler et recevoir des visites. Il en est de même
    pour les autres membres du personnel recevant des patients. Une zone
    distincte devrait être réservée à l'administration et au secrétariat.
    A mesure que le centre assumera de nouvelles fonctions, il risque
    d'avoir besoin de davantage d'espace, et son extension future doit
    donc être prévue. L'expérience a montré qu'avec la documentation qui
    s'accumule et les activités qui se multiplient, les zones de travail
    deviennent rapidement trop petites.

     Ameublement

    L'ameublement minimal d'un nouveau centre comprend des bureaux, des
    chaises, une grande table de travail, des classeurs fermant à clé et
    des étagères. A mesure que le service se développera et que les locaux
    s'agrandiront, l'ameublement des bureaux et de la bibliothèque devra
    être complété. Lorsque le service fonctionnera 24 heures sur 24, les
    toxicologues et les spécialistes de l'information devront disposer

    d'un espace privé correctement meublé et offrant un degré de confort
    acceptable. Il peut également être nécessaire de prévoir un lit pour
    que le personnel puisse se reposer entre les périodes de service.
    L'idéal serait d'établir des postes de travail spécialement conçus
    pour les besoins du centre avec, le cas échéant, des terminaux
    d'ordinateurs.

     Matériel

    Il est particulièrement important qu'un centre d'information
    toxicologique possède des moyens de communication rapides et fiables
    ainsi que l'équipement nécessaire au classement et à la consultation
    de la documentation. Pour répondre aux demandes de renseignements, il
    doit disposer de lignes téléphoniques fiables réservées à cet effet et
    couvrant l'ensemble de la région desservie par le centre. Deux
    téléphones constituent un minimum. Dans certains pays, le centre
    d'information toxicologique est automatiquement relié aux numéros de
    téléphone d'urgence, et tous les appels concernant les intoxications
    sont acheminés directement vers le centre. Le numéro d'urgence du
    centre doit être facile à mémoriser et pouvoir être atteint à partir
    de tous les téléphones de la région. Dans les pays en développement,
    le radiotéléphone peut être utile pour atteindre des zones éloignées
    ou des populations isolées. Le télex constitue un autre moyen de
    communication rapide et le fax est désormais jugé indispensable dans
    la plupart des centres pour le transfert de documents. Certains
    centres commencent maintenant à utiliser des systèmes de courrier
    électronique. Des communications rapides et fiables sont d'une
    importance cruciale non seulement pour le service d'information, mais
    aussi pour assurer les contacts nécessaires avec les autres centres et
    l'accès aux banques de données internationales. Le système doit être
    bien entretenu et bénéficier du soutien financier des autorités ou du
    ministère compétent. Etant donné l'importance des réseaux mondiaux de
    communication pour la toxicologie, le centre devrait être équipé du
    système le plus pratique et le plus perfectionné compatible avec ses
    fonctions et avec les moyens du pays.

    Le centre devra posséder suffisamment d'étagères et de classeurs pour
    permettre le classement systématique des dossiers et de la
    documentation et en faciliter la consultation. Les dossiers
    confidentiels devront être conservés sous clé. Avec le développement
    du service, il faudra prévoir des locaux plus spacieux avec le
    mobilier et le matériel correspondants. Si les circonstances le
    permettent, des systèmes automatisés pourront remplacer les systèmes
    manuels de classement, de consultation et de traitement des dossiers.
    Le matériel informatique doit donc être considéré comme un élément
    important de l'équipement d'un centre d'information toxicologique. Un
    système de microfiches peut également être très utile pour conserver
    la documentation.

    Un centre antipoison doit souvent avoir en stock des antidotes et
    d'autres substances utilisées dans le traitement des intoxications.
    Ces substances devront être conservées dans un réfrigérateur ou une
    armoire fermant à clé, selon le cas. Dès sa création, le centre devra

    être équipé de machines à écrire, d'un système de traitement de texte
    avec une imprimante de bonne qualité et d'une photocopieuse ou d'un
    autre moyen acceptable de reproduction des documents. Les activités du
    centre en matière d'éducation et de formation peuvent nécessiter la
    présence d'un matériel de projection de diapositives et de films
    vidéo.

     Personnel

    Le directeur doit avoir une expérience en toxicologie et le personnel
    doit être suffisamment nombreux pour assurer le fonctionnement du
    centre 24 heures sur 24, sept jours par semaine. Le directeur assume
    l'entière responsabilité du fonctionnement du centre et doit autant
    que possible être employé à plein temps. Il doit posséder des qualités
    de leadership et être capable de superviser le personnel tout en
    maintenant de bonnes relations avec ses collègues et les autres
    collaborateurs du programme de lutte contre les intoxications. Il
    devra aussi promouvoir la recherche, recueillir des fonds et
    développer le service d'information. Les fonctions médicales du centre
    doivent être confiées à un médecin toxicologue. Il peut aussi être
    souhaitable de nommer un directeur administratif responsable des
    questions financières et administratives, ainsi que des autres aspects
    non médicaux. En outre, le centre doit avoir un personnel à plein
    temps constitué de toxicologues, de spécialistes de l'information
    toxicologique et d'employés administratifs, éventuellement secondés
    par du personnel à temps partiel. A plus ou moins long terme, le
    centre aura également besoin de conseillers dans différents domaines
    médicaux et non médicaux. Enfin, il pourra faire éventuellement appel
    aux services d'un certain nombre d'experts à plein temps ou à temps
    partiel dans des domaines tels que la psychiatrie et la médecine
    vétérinaire.

    Dans la première partie des présentes lignes directrices, on a rappelé
    que, pour être parfaitement opérationnel et offrir des services
    médicaux adéquats 24 heures sur 24, un centre doit compter au minimum
    trois toxicologues à plein temps (ou leur équivalent à temps partiel)
    et un nombre suffisant de spécialistes de l'information toxicologique
    afin qu'une personne au moins soit toujours en service. La fréquence
    des demandes variera probablement au cours de la journée, et il peut
    être nécessaire d'avoir davantage de personnel à certaines heures. De
    ce point de vue, la situation varie selon les régions du monde et
    chaque centre devra faire en sorte que les services assurés répondent
    aux besoins locaux. En pratique, au moins six à huit spécialistes de
    l'information toxicologique motivés et compétents devront être engagés
    à plein temps. Cela permettra de faire face aux absences pour cause de
    maladie, congés et formation professionnelle.

     Le toxicologue médical

    La toxicologie médicale est la discipline qui étudie les effets nocifs
    des produits chimiques, y compris les substances naturelles, sur
    l'homme, mais cette étude s'étend bien au-delà des aspects cliniques.
    Un toxicologue médical est un médecin possédant plusieurs années

    d'expérience dans le traitement des intoxications et une formation de
    base dans des domaines tels que la médecine d'urgence, la pédiatrie,
    la santé publique, la médecine interne, les soins intensifs et la
    médecine légale. Une expérience clinique des maladies professionnelles
    et des maladies causées par les polluants et les autres substances
    chimiques présentes dans l'environnement est particulièrement utile.
    Une bonne connaissance de la toxicologie clinique est essentielle, et
    une expérience en recherche toxicologique constitue également un
    atout.

    Le toxicologue médical peut être appelé à conseiller les organismes de
    décision nationaux, et il est souvent responsable de la formation à
    l'hôpital ou dans les facultés de médecine. Il participe également à
    l'enseignement multidisciplinaire de la toxicologie au niveau
    universitaire. Il doit se tenir au courant des progrès les plus
    récents dans tous les domaines de sa spécialité, y compris la
    toxicologie analytique et expérimentale.

    Dans le domaine spécifique de l'information, le toxicologue doit être
    capable d'établir un dossier complet sur les substances toxiques et
    leurs effets en s'appuyant sur la documentation disponible et sur son
    expérience personnelle, d'enseigner aux nouveaux toxicologues et aux
    spécialistes de l'information du centre comment recueillir et
    interpréter les données, et de répondre aux demandes de
    renseignements.

    Il est particulièrement important que les toxicologues médicaux
    procèdent à la collecte et à l'évaluation systématique des
    observations cliniques, car celles-ci constituent la principale source
    d'information du centre.

    Le directeur médical du centre doit être le toxicologue le plus
    expérimenté et le plus qualifié pour assumer les responsabilités
    concernant les décisions médicales, les protocoles de traitement et la
    promotion de la recherche.

     Le spécialiste de l'information toxicologique

    Dans le contexte des présentes directives, les membres du personnel
    chargés directement de répondre aux demandes de renseignements sont
    appelés spécialistes de l'information toxicologique. Ils doivent avoir
    reçu une formation appropriée et être capables de s'acquitter des
    fonctions essentielles du centre avec l'appui d'un toxicologue
    médical, de préférence clinicien, habitué à traiter les cas
    d'intoxications.

    Ils doivent être capables de donner des informations en réponse à tous
    les types de demandes sur la base de la documentation disponible au
    centre et conformément au protocole de traitement accepté. Au cas où
    les informations nécessaires ne seraient pas disponibles au centre,
    ils doivent savoir comment les obtenir. Ils doivent aussi savoir quand
    consulter un toxicologue médical ou un conseiller dans un domaine
    spécialisé et comment noter les détails d'une demande de

    renseignements, d'un cas ou d'une consultation suivant une méthode
    normalisée. Souvent, les spécialistes de l'information toxicologique
    participeront à l'évaluation des données utilisées au centre. S'ils
    possèdent des qualifications ou une expérience plus poussées dans les
    domaines de la gestion de l'information et du calcul, ils pourront
    jouer un rôle utile dans l'organisation et la gestion des dossiers
    conservés au centre.

    Les spécialistes de l'information toxicologique peuvent venir de
    disciplines très différentes, y compris les différentes branches de la
    médecine, la pharmacie, les soins infirmiers, la chimie, la biologie
    et l'art vétérinaire. Dans tous les cas, il est essentiel qu'ils
    reçoivent une formation spécialisée continue de façon à se maintenir
    au courant des derniers progrès de la toxicologie. Ils doivent avoir
    la possibilité de participer à des réunions scientifiques dans le pays
    et à l'étranger. Leur formation doit être sanctionnée par un
    certificat ou un diplôme officiellement reconnu. Il faudrait donc
    qu'il existe des qualifications universellement reconnues dans ce
    domaine.

    Tous les membres de l'équipe d'information doivent participer aux
    différentes activités du centre, par exemple répondre aux demandes de
    renseignements, préparer la documentation et les rapports, utiliser
    les programmes informatiques et faire régulièrement des recherches
    bibliographiques. L'organisation périodique de débats sur les cas
    intéressants et divers problèmes toxicologiques devrait être
    encouragée pour permettre à chaque membre de l'équipe de se tenir au
    courant des derniers progrès et favoriser l'harmonisation de la prise
    en charge des cas d'intoxication et des patients. Il est également
    recommandé d'organiser des rencontres périodiques réunissant les
    centres d'information toxicologique d'un pays ou des différents pays
    d'une région pour discuter de questions analogues.

     Expertise vétérinaire

    L'utilisation généralisée des médicaments vétérinaires et l'addition
    de produits chimiques aux aliments pour animaux, si elles se font sans
    surveillance vétérinaire, peuvent conduire à la contamination des
    denrées consommées par l'homme. L'effet des substances toxiques sur
    les animaux est souvent spécifique, et le diagnostic des intoxications
    ainsi que leur prise en charge correcte exigent l'intervention de
    vétérinaires expérimentés. D'autre part, l'exposition d'animaux aux
    produits chimiques présents dans l'environnement peut servir
    d'avertissement quant aux risques d'exposition pour l'homme. Il est
    hautement souhaitable que les centres d'information toxicologique
    puissent consulter un vétérinaire pour pouvoir reconnaître les
    problèmes d'intoxication animale et y faire face, ainsi que pour
    donner des conseils éclairés sur le risque d'exposition humaine aux
    médicaments utilisés chez les animaux.

     Personnel administratif et de soutien

    Chaque centre devrait disposer d'au moins un secrétaire et si possible
    d'un personnel de bureau pour aider à l'établissement, à la
    maintenance et à la mise à jour du système d'information. Les moyens
    voulus devraient être prévus pour assurer l'entretien et le nettoyage
    du matériel et des locaux, dont la responsabilité incombe généralement
    à l'administration de l'immeuble abritant le centre.

    Le personnel administratif d'un centre d'information toxicologique
    doit avoir les compétences nécessaires pour gérer et contrôler ses
    moyens financiers et matériels, son fonctionnement et tous les
    problèmes habituels de personnel. L'idéal serait qu'un administrateur
    principal ou un directeur administratif soit chargé de toutes ces
    activités, celui-ci devrait avoir à sa disposition un personnel de
    soutien suffisant et ses responsabilités devraient être clairement
    définies et bien distinctes de celles du directeur médical.

    Si le centre possède sa propre bibliothèque, il aura besoin d'un
    bibliothécaire et/ou d'un spécialiste de l'information faisant office
    de documentaliste.

     Conseillers spéciaux

    Lorsqu'un centre d'information toxicologique est établi, il doit
    pouvoir bénéficier de l'aide de spécialistes dans divers domaines.
    Cette aide peut être médicale ou non médicale et être apportée par des
    experts indépendants ou des représentants d'organisations spécialisées
    et d'institutions locales. A mesure que le centre acquiert plus
    d'expérience, que ses tâches se diversifient et que son volume de
    travail augmente, ii peut être appelé à employer un personnel
    supplémentaire à plein temps ou à temps partiel spécialisé dans les
    divers domaines indiqués ci-dessous.

    Les spécialistes qui collaborent avec le centre doivent pouvoir
    répondre à des demandes spécifiques d'information sur des questions
    relevant de leur compétence. Le type d'information demandé dépendra
    des circonstances locales. Des avis médicaux pourront être demandés
    dans des domaines comme la santé publique, la psychiatrie, la médecine
    du travail, la pédiatrie, la néphrologie, la tératologie,
    l'anesthésiologie, la médecine vétérinaire, la pharmacie,
    l'épidémiologie et l'hygiène de l'environnement. Il pourra être utile
    de consulter des représentants d'associations médicales et
    d'organisations gouvernementales ou médicales locales lorsque certains
    problèmes particuliers se poseront. Dans le domaine non médical, il
    faudra parfois demander l'avis de spécialistes en agronomie,
    botanique, zoologie, herpétologie, entomologie, mycologie, écologie,
    statistiques, informatique, industrie, sciences de l'ingénieur, droit,
    technologie de l'information et d'autres aspects de la gestion de
    l'information.

    Une fois qu'on aura trouvé les spécialistes aptes à collaborer avec le
    centre et disposés à le faire, il faudra établir une relation étroite
    avec eux. Un accord devra être passé précisant ce que le centre attend
    de ces spécialistes et quand et comment ils feront connaître leur
    avis. Aucune formation spéciale n'est nécessaire pour ces
    collaborateurs, mais ils devront être informés du travail du centre et
    de la façon dont il fonctionne. Il peut être utile d'organiser
    périodiquement des réunions et des activités scientifiques conjointes
    pour cimenter les relations entre le centre et ses conseillers
    spéciaux, qui peuvent aussi aider à former le personnel du centre dans
    leurs domaine de compétence.

     Développement des ressources humaines

    L'évolution du centre d'information toxicologique dépendra des
    circonstances locales ainsi que de ses besoins et de ses ressources.
    Il faudrait autant que possible que chaque membre du personnel ait des
    possibilités de carrière, de formation complémentaire et d'avancement
    dans son domaine de compétence. Les contacts avec d'autres organismes
    traitant des différents aspects de la prévention et du traitement des
    intoxications dans le pays et à l'étranger devraient être encouragés.
    Le cas échéant, le personnel devrait être invité à entreprendre des
    recherches et à publier ses travaux.

    Aspects financiers

    Etant donné que les centres d'information toxicologique peuvent être
    considérés comme faisant partie du service de santé publique, leur
    source de financement la plus naturelle devrait être l'Etat.
    Toutefois, chaque centre doit rester neutre, indépendant et de
    préférence autonome, de façon à pouvoir s'acquitter efficacement de
    ses fonctions; ces conditions doivent être respectées quelle que soit
    la source principale de financement.

    Le gouvernement devrait reconnaître l'intérêt économique des services
    assurés par les centres d'information toxicologique à la communauté et
    veiller par conséquent à leur assurer l'appui financier nécessaire. Il
    peut être difficile pour un centre de prouver l'intérêt économique de
    son activité, mais il devrait souligner les points suivants:

    *    il prévient l'utilisation excessive des ressources médicales

    *    il réduit les conséquences néfastes des intoxications sur la
         santé, ainsi que leur mortalité

    *    il contribue à réduire les risques d'intoxication
         professionnelle.

    D'autres sources de financement peuvent être acceptables si elles sont
    disponibles et si l'autonomie du centre est respectée. Des
    contributions peuvent provenir de groupes sociaux, de campagnes de
    financement, de groupes philanthropiques et d'associations de
    l'industrie et du commerce. Les fonds fournis par des organisations

    nationales et internationales pour des projets précis dans des
    domaines d'intérêt commun concernant la sécurité chimique peuvent être
    très utiles. Des initiatives privées de financement se sont révélées
    efficaces dans beaucoup de pays et ne doivent pas être découragées,
    notamment dans le cas de nouveaux services.

    Il est important sur le plan des principes que l'information soit
    fournie gratuitement, du moins dans les cas d'urgence. Toutefois, des
    rapports spéciaux ou des avis d'experts demandés par des institutions
    privées ou des individus peuvent faire l'objet d'une certaine forme de
    paiement.

    La majeure partie du budget d'un centre sera consacrée aux salaires,
    mais il est essentiel de prévoir des moyens suffisants pour la mise à
    jour de l'information. Une partie importante du budget devra aussi
    être consacrée au fonctionnement et à l'entretien du matériel, par
    exemple les téléphones, télex, télécopieuses, photocopieuses, et au
    système informatique, ainsi qu'à la mise au point d'un matériel
    pédagogique approprié.

    Recherche

    Les centres d'information toxicologique constituent des sources
    importantes d'information sur la toxicologie humaine; ils doivent
    notamment être en mesure de signaler l'émergence de nouveaux risques
    toxicologiques. Ils peuvent également apporter une contribution énorme
    à l'élargissement des connaissances scientifiques en toxicologie
    humaine grâce à une coopération active aux niveaux régional et
    international. Les autorités compétentes doivent reconnaître et
    encourager leur fonction de recherche.

    3.  Services cliniques

    Introduction

    Les intoxications peuvent être traitées sur les lieux de l'accident,
    au cours du transport, à l'hôpital ou ailleurs. Le type de soins qui
    pourront être donnés dépendra des circonstances et des connaissances
    médicales des premières personnes en contact avec le patient. Certains
    membres de la communauté, comme les pompiers, les policiers et les
    enseignants sont souvent les premiers à se trouver un présence de cas
    d'intoxication. Dans les zones rurales, les infirmières, les agents de
    soins de santé primaires et même les agronomes et les vétérinaires
    peuvent être appelés à intervenir. Tous devraient avoir reçu une
    formation de base portant sur les premiers soins, la décontamination
    et les mesures destinées à assurer leur propre protection. Un manuel
    du PISC consacré à ce premier niveau d'intervention est en
    préparation.1

    Les généralistes ou les médecins de famille sont souvent les premières
    personnes médicalement qualifiées appelées à intervertir. Ils doivent
    être capables d'entreprendre un traitement initial approprié et
    peuvent avoir à contacter le centre antipoison local. La plupart des
    patients gravement intoxiqués seront transférés plus ou moins
    rapidement dans un hôpital doté autant que possible de moyens
    importants, notamment d'un service de soins intensifs. A certains
    endroits, des centres de traitement spécialisés ont été établis,
    offrant les meilleures conditions possibles pour la prise en charge
    des intoxications. Ces service ont aussi l'avantage d'avoir facilement
    accès à diverses structures médicales connexes.

    Toutefois, la plupart des cas d'intoxication sont traités dans le
    cadre normal des services de santé du pays, souvent dans un hôpital
    général éloigné d'un centre d'information toxicologique et n'ayant pas
    accès à une unité de toxicologie clinique spécialisée. Selon les
    besoins du patient, le traitement pourra être assuré par différents
    services de l'hôpital, notamment:

    *    Le service d'urgence. En pratique, les services d'urgence
         reçoivent un nombre relativement élevé de cas d'intoxication,
         étant donné qu'ils fonctionnent 24 heures sur 24 et qu'ils
         possèdent le personnel et le matériel voulus pour assurer la
         décontamination et le maintien en vie des patients.

    *    Le service de soins intensifs. Les unités de soins intensifs
         possèdent généralement un personnel hautement spécialisé et un
         matériel de réanimation pour la maintien des fonctions vitales et
         le traitement des cas très graves.


                   

    1 Management of poisoning. A handbook for health care workers.
    Genève, Organisation mondiale de la Santé (en préparation).

    *    Le service de médecine générale. Le traitement médical de base
         des intoxications de gravité modérée peut être assuré dans les
         services de médecine générale dont le personnel a reçu une
         certaine formation en toxicologie clinique ou qui sont en contact
         étroit avec un centre d'information toxicologique.

    *    Des services spécialisés. Les services spécialisés, par exemple,
         les services de néphrologie, de gastro-entérologie, de
         neurologie, de cardiologie et d'hématologie possèdent un
         personnel médical bien formé et le matériel voulu pour le
         traitement des intoxications touchant certains organes ou
         fonctions physiologiques déterminés.

    *    Le service de pédiatrie. Les enfants victimes d'intoxication sont
         souvent traités dans les services de pédiatrie.

    Pour pouvoir traiter les patients intoxiqués, un hôpital général doit
    posséder un matériel de:

    *    décontamination gastro-intestinale, cutanée et oculaire (par
         exemple, matériel pour lavage gastrique)

    *    maintien des fonctions vitales, souvent à long terme (par
         exemple: intubation endotrachéale, ventilation assistée et
         contrôlée, matériel de perfusion, traitement pharmacologique,
         stimulateur cardiaque, défibrillateur)

    *    surveillance continue des fonctions cardiaque et circulatoire
         (ECG, mesure de la tension artérielle, etc.) et des autres
         fonctions vitales

    *    radiographie

    *    analyses biomédicales (équilibre acido-basique, gaz du sang,
         électrolytes, glycémie, fonctions hépatique et rénale,
         coagulation, etc.)

    *    analyses toxicologiques spécifiques pratiquées sur les liquides
         corporels comme le sang, l'urine et le contenu gastrique (le
         choix des analyses variera selon la nature des intoxications
         généralement observées dans la région)

    *    hémodialyse, dialyse péritonéale, hémoperfusion

    *    administration des antidotes appropriés (dont certains pourront
         répondre à des besoins locaux spécifiques et qui devront tous
         être stockés conformément aux recommandations de I'OMS1).


                   

    1 Pharmacopée internationale, troisième édition, Vol. 2, Normes de
    qualité. Genève, Organisation mondiale de la Santé.

    En cas d'urgence, il est essentiel que le personnel médical des
    hôpitaux généraux et autres services de santé où sont traités des cas
    d'intoxication ait rapidement accès aux informations toxicologiques
    pertinentes et c'est là que le centre d'information toxicologique a un
    rôle central à jouer grâce à son service de conseils par téléphone.
    L'idéal serait que les centres envoient régulièrement des informations
    aux hôpitaux généraux et autres services de santé. Ces informations
    doivent être adaptées aux besoins locaux et comprendre non seulement
    des indications générales sur le diagnostic et la prise en charge des
    cas d'intoxication que l'hôpital ou l'établissement médical en
    question est généralement appelé à traiter, mais aussi des
    renseignements sur les derniers progrès en matière de traitement et
    sur les nouveaux types d'intoxication.

    L'information doit circuler dans les deux sens. Les hôpitaux généraux
    et les centres de santé doivent être encouragés à maintenir un contact
    étroit avec les centres d'information toxicologique nationaux et
    régionaux, et à envoyer régulièrement des rapports sur les cas
    d'intoxication, notamment ceux qui sont inhabituels, ce qui
    contribuera à maintenir à jour une base de données toxicologiques
    nationale. Un tel système est également important du point de vue de
    la toxicovigilance.

    L'enseignement au personnel médical des aspects de la toxicologie qui
    concernent le traitement des intoxications constitue une autre mission
    importante d'un centre d'information toxicologique. Pour cela, il est
    essentiel que le centre lui-même soit étroitement impliqué dans la
    prise en charge des patients.

    Certains pays ont jugé utile de créer une ou plusieurs unités
    spécialisées en toxicologie clinique pour traiter les cas
    d'intoxication les plus importants dans la région. Dans certains cas,
    une unité de soins intensifs est associée à l'unité de toxicologie
    clinique ou fait partie intégrante celle-ci. Normalement, l'unité de
    toxicologie clinique est associée à un centre d'information
    toxicologique national ou régional.

    Unités de toxicologie clinique

     Rôle et fonctions

    Si les services de clinique générale et les différents services
    spécialisés qui traitent aussi bien des victimes d'intoxication que
    d'autres types de patients peuvent être considérés comme des
    participants potentiels à un programme de lutte contre les
    intoxications, les unités de toxicologie clinique se consacrent
    exclusivement à la prise en charge des intoxications. Outre le
    traitement des patients, ces unités spécialisées indépendantes ont
    souvent trois fonctions principales, à savoir la toxicovigilance,
    l'éducation et la recherche. L'installation d'un service d'information
    toxicologique et d'un laboratoire d'analyses dans le même département
    ou le même bâtiment que l'unité de toxicologie clinique présente des
    avantages tant pour le programme que pour les patients. Lorsque cela

    n'est pas possible, il est essentiel d'établir un système fiable de
    communication entre l'unité de toxicologie, le service d'information
    et le laboratoire afin que tous les trois puissent participer au
    diagnostic et à la prise en charge.

    L'idéal serait qu'une unité spécialisée de toxicologie clinique fasse
    partie de chaque centre national ou régional de prise en charge et de
    traitement des intoxications. Ses fonctions peuvent être définies
    ainsi:

    *    traitement optimal des personnes intoxiquées

    *    recherche des effets des produits chimiques et des toxines
         naturelles sur la santé

    *    évaluation des relations de cause à effet dans les cas
         d'intoxication

    *    évaluation des nouvelles méthodes cliniques et analytiques de
         diagnostic et de traitement

    *    mise au point de schémas spécifiques de prise en charge
         thérapeutique

    *    suivi et surveillance des patients pour détecter et évaluer les
         séquelles éventuelles

    *    étude des circonstances des intoxications et des facteurs
         prédisposants (les données pouvant ensuite être utilisées pour la
         planification des mesures de prévention).

    Les unités de toxicologie clinique devraient enregistrer les données
    relatives aux cas d'intoxication et aux consultations toxicologiques
    sous une forme normalisée, de préférence compatible avec celle adoptée
    par les centres d'information toxicologique (voir annexe 5). Tous les
    détails relatifs à chaque cas et à son suivi devraient être
    enregistrés.

     Installation et moyens matériels

    Les conditions minimales pour la création d'une unité clinique chargée
    du traitement des cas d'intoxication aiguë sont les suivantes:1

    *    mise à disposition des moyens, du matériel et des locaux
         nécessaires pour la réanimation, la décontamination et la prise
         en charge initiale des cas d'intoxication.


                   

    1 Voir aussi le tableau 1.


        Tableau 1
    Equipement d'une unité de toxicologie clinique

                                                                                                                     

                          Niveau minimal                            Niveau optimal
                                                                                                                     

    Implantation          Services d'urgence; services de           Unité spécialisée distincte au sein d'un
                          médecine interne; services de soins       centre antipoison multifonctionnel ou
                          intensifs avec accès facile à un          étroitement associée à celui-ci, avec de
                          centre d'information toxicologique        bonnes communications dans les deux sens

    Matériel de:
    Réanimation           Matériel d'aspiration, dégagement         En outre: ventilation mécanique, ECG,
                          des voies aériennes et injection iv       oscilloscope, défibrillateur, stimulateur
                                                                    cardiaque, matériel de surveillance 
                                                                    hémodynamique

    Décontamination       Zone spéciale de décontamination          En outre: équipement de dialyse et 
                          avec matériel de lavage gastrique,        d'hémoperfusion
                          douches, matériel pour la 
                          décontamination de la peau et des yeux

    Disgnostic et                                                   EEG; matériel de fibroscopie, p.ex.:
    pronostic                                                       oesophagoscope, bronchoscope

    Antidotes et          A choisir dans la liste de l'annexe 2,    Gamme complète, y compris des produits
    autres produits       selon les besoins locaux                  encore au stade du développement

    Laboratoire:
    Biologique            Détermination du groupe sanguin;          Analyse complète du sang, de l'urine et
                          épreuves de compatibilité; gaz du         des autres liquides corporels; études
                          sang; pH, électrolytes; analyses          fonctionnelles
                          d'urines classiques; analyse du
                          liquide céphalo-rachidien  

    Tableau 1 (suite)

                                                                                                                     

                          Niveau minimal                            Niveau optimal
                                                                                                                     

    Toxicologique         Recherche des substances par              Matériel pour des analyses quantitatives
                          chromatographie sur couche mince          et qualitatives plus spécifiques, y compris
                                                                    des études toxicocinétiques et diverses 
                                                                    recherches (voir chapitre 4)

    Autres moyens         Moyens normaux pour te transport          Moyens de transport (p. ex.:
                          des patients                              ambulances, hélicoptères) médicalisés
                                                                    Accès à un centre spécialisé, par
                                                                    exemple pour la réadaptation psychiatrique et 
                                                                    sociale

    Personnel             Médecins spécialistes des                 Toxicologues cliniciens, anesthésiste,
                          urgences et des soins intensifs           pédiatre, psychiatre, travailleur social
                          disponibles 24 heures sur 24
                                                                                                                     
    

    *    bonnes communications avec un centre d'information toxicologique

    *    protocoles bien établis pour le traitement des intoxications
         aiguës courantes

    *    possibilité de se procurer immédiatement les antidotes
         nécessaires, en quantités appropriées à la fréquence des
         principales formes d'intoxication (voir chapitre 7)

    *    moyens de laboratoire pour les analyses biologiques habituelles
         et pour la recherche des substances toxiques (voir chapitre 4)

    *    moyens de transport d'urgence pour les patients

    *    plan d'intervention d'urgence en cas de catastrophe ou d'accident
         chimique grave.

    Pour fonctionner de façon optimale, un service de toxicologie clinique
    devrait constituer un département distinct dans un hôpital
    multifonctionnel bien équipé et faire partie du centre d'information
    toxicologique ou être à proximité immédiate de celui-ci. Il devrait de
    préférence être situé au rez-de-chaussée, de façon à faciliter
    l'accès. Il devrait disposer:

    *    de tous les moyens nécessaires pour le maintien en vie des
         patients pendant une période prolongée, la stabilisation des
         signes vitaux et la correction des déséquilibres acido-basiques
         et électrolytiques (voir tableau 1)

    *    d'un matériel de décontamination et d'élimination des toxiques,
         notamment par dialyse et hémoperfusion.

    *    de la gamme appropriée d'antidotes et de médicaments pour le
         traitement des intoxications (voir chapitre 7)

    *    de protocoles pour l'évaluation et la prise en charge des
         intoxications

    *    des services d'un laboratoire d'analyse équipé pour effectuer 24
         heures sur 24 des analyses biologiques et toxicologiques
         qualitatives et quantitatives (voir chapitre 4)

    *    de protocoles pour les analyses recommandées, y compris le
         prélèvement des échantillons et l'interprétation des résultats
         (voir chapitre 4)

    *    de systèmes établis pour la collecte et l'analyse des données
         concernant tous les cas cliniques, pour la constitution des
         dossiers épidémiologiques, l'évaluation de la pharmacovigilance
         et la planification des mesures de prévention

    *    de moyens de réadaptation psychiatrique et de services
         d'assistance sociale.

    Un espace suffisant doit être prévu pour tous les types de soins et
    pour toutes les activités du personnel, y compris l'administration, la
    tenue de réunions, les activités de formation et l'archivage des
    dossiers cliniques.

    Il faudra également prendre en considération un certain nombre de
    problèmes pratiques, par exemple prévoir une zone de repos
    confortable, des sanitaires, et la possibilité pour le personnel en
    service de se procurer nourriture et boisson 24 heures sur 24.

    Personnel

    Dans un premier temps, le personnel peut être constitué de médecins
    spécialisés dans la médecine d'urgence, chargés de la réanimation et
    du traitement initial, ainsi que de pédiatres, d'anesthésistes et de
    spécialistes des soins intensifs pour la surveillance des cas les plus
    graves. Toutefois, les pays en développement ou les unités cliniques
    nouvellement créées peuvent souffrir d'un manque de personnel médical
    suffisamment qualifié; dans ce cas, les assistants médicaux ou un
    personnel paramédical correctement formé auront un rôle important à
    jouer dans l'évaluation initiale, le transfert et l'orientation des
    patients. Ils devront être capables, par exemple, de reconnaître un
    cas d'intoxication, d'identifier les principaux syndromes toxiques
    (tels que ceux des anticholinergiques, des cholinergiques ou des
    opioïdes), et notamment de reconnaître les situations nécessitant
    l'application de mesures immédiates.

    Dans l'idéal, le personnel devrait donc comprendre:

    *    Le directeur médical du service de toxicologie clinique, qui
         devrait être qualifié pour:

         -    organiser le traitement des patients intoxiqués, directement
              et en donnant des consultations;

         -    faire appliquer, évaluer et mettre à jour les protocoles
              d'évaluation et de traitement des cas;

         -    superviser le reste du personnel;

         -    promouvoir la recherche toxicologique;

         -    identifier les programmes ou organismes susceptibles de
              financer la recherche ou le développement du service.

    *    Un ou plusieurs spécialistes en toxicologie clinique ayant une
         expérience pratique et autant que possible une qualification
         professionnelle dans ce domaine.

    *    Un ou plusieurs médecins habitués à traiter des patients dans un
         état critique.

    *    Un ou plusieurs psychiatres.

    *    Des conseillers spécialistes d'autres disciplines médicales,
         comme la pharmacologie, ou non médicales, présentant un intérêt
         pour le centre.

    *    Des travailleurs sociaux.

    *    Un personnel de soutien paramédical (p. ex.: infirmières,
         assistants médicaux).

    *    Un personnel chargé des tâches administratives et de la tenue des
         dossiers.

     Formation

    Alors que l'utilité des services de toxicologie clinique est de plus
    en plus évidente, il est difficile de répondre à la demande croissante
    de personnel compétent. Les médecins des pays qui ne possèdent pas les
    moyens nécessaires devraient être envoyés dans des centres de
    traitement des intoxications pour recevoir une formation en
    toxicologie. Dans chaque cas, l'objectif des stagiaires devrait être
    d'acquérir une expérience de tous les aspects du travail du centre, de
    façon à pouvoir lancer ou développer des activités de lutte contre les
    intoxications dans leur propre pays. Il est important que les
    stagiaires s'informent des problèmes et des risques spéciaux
    d'intoxication dans leur propre pays avant d'entreprendre cette
    formation.

    Dans les pays en développement qui peuvent assurer une formation dans
    certains domaines de la toxicologie clinique, les médecins pourraient
    être formés sur place si des programmes appropriés étaient établis,
    des experts étrangers étant invités à venir enseigner les autres
    sujets. Il est également possible d'envoyer des stagiaires dans des
    centres étrangers pour qu'ils puissent compléter ou élargir
    l'expérience acquise localement.

    Un programme de formation en toxicologie clinique devrait comporter
    l'enseignement des aspects théoriques de la toxicologie humaine, la
    préparation d'un mémoire et des activités pédagogiques. Les stagiaires
    devraient également acquérir l'expérience du travail dans:

    *    un centre de formation toxicologique (y compris la préparation
         des documents, la collecte de l'information, les réponses aux
         demandes de renseignements,l'enregistrement des données relatives
         aux cas d'intoxication et le suivi de ces cas);

    *    une unité de toxicologie clinique, un service d'urgence ou un
         service de soins intensifs où sont traités des patients
         intoxiqués;

    *    un laboratoire de toxicologie où ils pourront acquérir une
         connaissance pratique des méthodes d'échantillonnage et d'analyse
         et apprendre à interpréter les résultats.

    Les stagiaires doivent aussi avoir la possibilité de participer à des
    séminaires, cours, conférences et réunions, au centre lui-même ou à
    l'extérieur.

    Ce programme de formation devrait durer environ deux ans et être
    réservé de préférence à des médecins ayant une certaine expérience
    dans des domaines connexes et une connaissance de base de la chimie,
    de la biochimie, des statistiques, de l'épidémiologie, de la
    pharmacologie et de la technologie de l'information. Il devrait
    couvrir les principaux domaines généraux de la toxicologie, tout en
    insistant sur les cas ou les risques d'intoxication particulièrement
    graves ou fréquents dans la région. Les grandes lignes d'un tel
    programme sont indiquées au tableau 2.

    Bien que l'expérience acquise au cours de son travail soit un moyen
    pour le personnel clinique de compléter sa formation professionnelle
    de base, le développement rapide de la toxicologie fait de l'éducation
    continue et de la mise à jour des connaissances une obligation
    professionnelle et éthique. Pour cela, il doit lire la littérature
    scientifique, participer à des séminaires, à des réunions et à des
    ateliers aux niveaux local, régional et national, ou suivre des cours
    de recyclage dont la durée peut aller de quelques jours à quelques
    semaines. La mise a jour continue des connaissances peut être
    stimulée, par exemple, en faisant de la participation à des réunions
    scientifiques une condition obligatoire pour la délivrance des
    certificats de compétence. Aux Etats-Unis d'Amérique, où la
    certification professionnelle est contrôlée par l'American Board of
    Medical Toxicology, l'American Board of Veterinary Toxicology et
    l'American Board of Toxicology, les experts eu toxicologie doivent
    montrer qu'ils s'intéressent activement aux progrès réalisés dans ce
    domaine pour conserver leur statut d'experts. Ce système n'a pas
    simplement pour effet d'encourager l'éducation permanente, il
    contribue aussi au développement de carrière en favorisant la
    reconnaissance professionnelle des intéressés.

    Les infirmières et le personnel paramédical des unités cliniques où
    sont traités les cas d'intoxication doivent aussi avoir une formation
    spéciale en toxicologie. Cela est particulièrement important dans les
    pays où les médecins qualifiés sont rares ou surchargés d'urgences et
    de consultations externes.

    Le cours de formation à l'intention des infirmières, du personnel
    paramédical et des assistants médicaux devrait être concis et plus
    pratique que celui destiné aux médecins, tout en s'inspirant, par
    exemple, du programme de formation en toxicologie clinique présenté au
    tableau 2. Ainsi, les principes de diagnostic clinique rapide, les
    premiers soins, les techniques de décontamination et la reconnaissance
    des symptômes des intoxications potentiellement mortelles sont d'une
    importance primordiale. D'autres aspects plus théoriques de la
    toxicologie peuvent être examinés brièvement ou même supprimés.

    Tableau 2

    Programme de formation en toxicologie clinique
                                                                       

    Première partie

    1. Principes généraux de toxicologie médicale

    *    Type et circonstances des intoxications:
         -    type d'intoxication (aiguë, subaiguë, chronique)
         -    délibérée (tentative de suicide, crime, dépendance,
              avortement)
         -    accidentelle (travail, domicile, environnement)
         -    intoxication épidémique
         -    groupes â risque (enfants, personnes âgées, femmes
              enceintes, travailleurs)

    *    Principes de base de la toxicologie:
         -    données expérimentales et évaluation
         -    contrôle de la toxicité
         -    voies d'exposition
         -    toxicocinétique (métabolisme)
         -    toxicodynamique (mécanismes de l'action toxique)
         -    cancérogenèse
         -    tératogenèse
         -    toxicologie génétique

    *    Diagnostic clinique
         -    aspects cliniques
         -    syndromes toxiques, diagnostic différentiel
         -    rôle des services d'analyse

    *    Principes généraux de traitement des intoxications:
         -    premiers soins et décontamination
         -    prévention de l'absorption
         -    amélioration de l'élimination
         -    traitement symptomatique de soutien
         -    traitement par antidote

    *    Organisations et groupes ayant un rôle à jouer dans les
         programmes de lutte contre les intoxications:

         -    autorités administratives et organismes de réglementation
         -    centres antipoison
         -    universités toxicologues praticiens
         -    autres groupes de recherche s'intéressant à l'évaluation de
              la toxicité chez l'homme

    Tableau 2 (suite)
                                                                       

    2. Toxicologie humaine de certaines substances

    *    Etude systématique des causes les plus importantes et les plus
         courantes d'intoxication chez l'homme et des substances
         concernées:
         -    produits pharmaceutiques
         -    produits industriels
         -    pesticides et produits agricoles
         -    produits domestiques
         -    plantes et champignons vénéneux
         -    animaux toxiques et venimeux
         -    polluants de l'environnement
         -    intoxications alimentaires

    *    Pour chaque substance, étude des aspects suivants:
         principales utilisations; propriétés physico-chimiques;
         cinétique; métabolisme; mode d'action toxique; données de
         toxicité; données de laboratoire (concentrations toxiques, etc.);
         pathologie; symptomatologie; diagnostic; traitement;
         cancérogénicité; tératogénicité; aspects juridiques; prévention;
         aspects particuliers de la toxicité aiguë et de la toxicité
         chronique; effets à long terme

    Deuxième partie

    *    Toxicologie humaine: étude approfondie, y compris celle de
         substances rencontrées peu fréquemment
    *    Prédiction de la toxicité
    *    Programmes statistiques et épidémiologiques pour l'évaluation de
         la toxicité aiguë et chronique de certaines substances
    *    Evaluation critique de la littérature
    *    Aspects médico-légaux
    *    Recherche: évaluation des méthodes utilisées dans les domaines de
         la toxicologie expérimentale, de la toxicovigilance et de
         l'épidémiologie
    *    Les différents domaines de la toxicologie: écotoxicologie,
         toxicologie professionnelle, immunotoxicologie, génotoxicité,
         toxicologie légale, etc.
                                                                       

    Recommandations

    Dans la plupart des pays, la toxicologie clinique n'est pas encore
    considérée comme une discipline médicale distincte. Il serait pourtant
    souhaitable qu'elle soit considérée comme telle par les écoles de
    médecine et les services de santé publique, il est maintenant admis
    qu'une collaboration active doit s'instaurer entre les scientifiques
    et les professionnels de la santé dans ce domaine. Tous les efforts
    doivent être faits pour développer les ressources humaines nécessaires
    aussi rapidement et aussi efficacement que possible. Il convient de
    renforcer les mesures destinées à harmoniser l'approche de la
    toxicologie clinique à travers le monde et à coordonner le travail des
    organisations et autres agences internationales dans ce domaine.

    Au niveau national, les mesures ci-après devraient être prises:

    *    Des services de toxicologie clinique devraient être établis
         partout où le besoin s'en fait sentir.

    *    La toxicologie clinique en tant que discipline médicale devrait
         bénéficier d'une reconnaissance officielle, de même que les
         professionnels de la santé qui travaillent déjà dans ce domaine.

    *    Les institutions universitaires devraient être encouragées à
         développer la toxicologie clinique en tant que discipline à part
         entière, par exemple en établissant dans un hôpital
         d'enseignement un département distinct comprenant une unité de
         soins intensifs, une clinique externe, un laboratoire d'analyses
         toxicologiques, etc. Cela constituerait une des étapes en vue de
         la création d'une structure de carrière universitaire pour les
         toxicologues cliniciens.

    En outre, les mesures suivantes, qui devraient être coordonnées au
    niveau international, seraient utiles au développement de la
    toxicologie clinique:

    *    création d'un mécanisme facilitant les communications et
         l'échange d'informations et de données d'expérience

    *    projets collectifs de recherche en toxicologie clinique

    *    collaboration internationale en vue de l'élaboration de
         protocoles pour le traitement des intoxications et l'évaluation
         des antidotes

    *    établissement de mécanismes internationaux pour assurer la
         disponibilité des antidotes et signaler rapidement les risques de
         toxicité

    *    développement de programmes et d'échanges internationaux en
         matière de formation.

    4.  Toxicologie analytique et autres services de laboratoire

    Introduction

    Les services de laboratoire sont un élément essentiel de tout
    programme de lutte contre les intoxications. Le laboratoire doit être
    capable d'effectuer en urgence des analyses toxicologiques sur des
    échantillons biologiques et non biologiques, ainsi que les analyses
    biomédicales pertinentes. Dans certains cas, ce service doit être
    assuré 24 heures sur 24. Chaque laboratoire doit développer ses moyens
    d'analyse en collaboration avec les médecins qui traitent les cas
    d'intoxication. En outre, une étroite coopération entre le laboratoire
    et ceux qui interprètent les données d'analyse est indispensable au
    traitement des patients. Les services de laboratoire oui aussi un rôle
    important dans la surveillance des populations exposées à des
    substances toxiques, par exemple les travailleurs agricoles exposés
    aux pesticides.

    Les analyses toxicologiques et les autres services de laboratoire
    peuvent être assurés par un laboratoire d'hôpital général qui effectue
    d'autre part des analyses biomédicales de routine, mais il est
    préférable de disposer d'un matériel et de moyens spécifiques. Un
    laboratoire de toxicologie analytique spécialisé peut aussi être
    envisagé; normalement, un tel laboratoire sera associé à un centre
    antipoison polyvalent et pourra offrir d'autres services à la
    communauté, par exemple dans les domaines de la médecine légale, de la
    lutte contre la toxicomanie et de la surveillance biologique de
    l'exposition aux produits chimiques sur les lieux de travail et dans
    l'environnement.

    Fonctions d'un service de toxicologie analytique

    Les principales fonctions d'un service de toxicologie analytique sont
    les suivantes:

    *    recherche qualitative et/ou quantitative de certains toxiques
         courants en situation d'urgence, notamment lorsque la
         connaissance de la quantité de toxique absorbée peut influer sur
         le traitement (un service de 24 heures sur 24 peut être essentiel
         pour ce type d'analyse);

    *    analyses plus complexes, par exemple lorsque la cause d'une
         maladie est inconnue, mais que l'on soupçonne une substance
         toxique; le laboratoire devrait pouvoir effectuer ce type
         d'analyses, mais pas nécessairement en urgence;

    *    analyses visant à vérifier l'efficacité de certaines méthodes de
         traitement des patients ou d'élimination des toxiques, comme
         l'hémoperfusion ou l'hémodialyse;

    *    analyses en vue de la surveillance biologique de populations
         exposées à des substances chimiques sur le lieu de travail ou
         dans l'environnement;

    *    conseils concernant la collecte, le stockage et le transport des
         échantillons, ainsi que l'interprétation des résultats d'analyse;

    *    recherches sur la toxicocinétique et les mécanismes de toxicité,
         en collaboration avec les services cliniques et les centres
         d'information toxicologique.

    Selon les circonstances locales, il peut être économiquement justifié
    d'ajouter d'autres fonctions, comme la surveillance de l'utilisation
    des médicaments ou de la consommation de stupéfiants et l'analyse des
    substances chimiques présentes sur les lieux de travail et dans
    l'environnement, étant donné que ces activités demandent un matériel
    et des compétences analogues. Il est essentiel que le personnel
    effectuant des analyses toxicologiques possède une bonne formation. Un
    service central de toxicologie analytique peut former le personnel des
    autres services de laboratoire hospitaliers et enseigner aux médecins
    qui traitent des personnes intoxiquées comment interpréter les données
    d'analyse.

    Implantation et matériel

     Implantation

    Un laboratoire de toxicologie analytique doit autant que possible se
    trouver dans les locaux des services cliniques où sont traitées les
    intoxications, ou à proximité immédiate, de façon à faciliter le
    transport rapide des échantillons et les consultations entre médecins
    et analystes.

     Matériel

    On supposera que le laboratoire possède le matériel de base habituel:
    balances, centrifugeuses, agitateurs, bain-marie, réfrigérateur et
    hotte aspirante. Le matériel d'analyse dépendra évidemment des
    circonstances et des besoins locaux, mais les appareils servant aux
    principales techniques comme la colorimétrie, la spectrophotométrie et
    la chromatographie sur couche mince doivent normalement être
    disponibles, du moins au laboratoire de l'hôpital. A ce sujet, on
    pourra consulter le récent manuel du PISC consacré aux méthodes de
    base de l'analyse toxicologique.1 Toutefois, il faut signaler que,
    même lorsque l'on dispose du matériel approprié, la présence d'un
    spécialiste expérimenté en toxicologie analytique reste indispensable
    pour assurer un service efficace.

    Les techniques analytiques plus complexes comme les dosages
    immunologiques, la chromatographie en phase gazeuse, la spectrométrie
    de masse, la chromatographie liquide à haute performance et la
    spectrophotométrie d'absorption atomique nécessitent des moyens 

                   

    1 Eléments de toxicologie analytique. Genève, Organisation mondiale
    de la Santé, 1996.

    spécialisés (service et matériel consommable). L'utilisation et
    l'entretien des appareils exigent aussi une grande compétence de la
    part des opérateurs. II est donc recommandé que l'achat et
    l'utilisation de matériel pour les méthodes d'analyse indiquées
    ci-après ne soient envisagés que dans le cadre d'un programme global
    de développement du service de laboratoire:

         essais à la touche simples
         appareil de Conway
         appareil de Gutzeit
         spectrophotomètre à lecture directe
         spectrophotomètre enregistreur UV/visible
         chromatographie en couche mince - qualitative
         chromatographie en couche mince - quantitative
         chromatographie en phase gazeuse - colonnes classiques
         chromatographie en phase gazeuse - colonnes capillaires
         chromatographie en phase gazeuse - détecteur à ionisation de
         flamme
         chromatographie en phase gazeuse - détecteur azote-phosphore
         chromatographie en phase gazeuse - détecteur à capture
         d'électrons
         chromatographie en phase gazeuse - spectrométrie de masse
         chromatographie liquide à haute performance - détecteur UV
         chromatographie liquide à haute performance - détecteur à
         fluorescence
         chromatographie liquide à haute performance - spectrométrie de
         masse
         chromatographie liquide à haute performance - détecteur
         électrochimique
         chromatographie liquide à haute performance - détecteur UV à
         réseau de diodes électrophorèse capillaire
         spectrométrie d'émission atomique
         spectrométrie d'absorption atomique (flamme)
         spectrométrie d'absorption atomique électrothermique
         spectrométrie à plasma inductif
         dosage radio-immunologique - comptage
         dosage immuno-enzymatique (par exemple, technique de
         multiplication immuno-enzymatique)
         immunofluorescence
         immnuno-absorption enzymatique (ELISA)
         fluorimétrie
         spectrométrie infrarouge

     Substances de référence

    Tout service de toxicologie analytique doit disposer de substances de
    référence pures. Celles-ci peuvent être obtenues auprès de
    fournisseurs de produits chimiques. Dans certains cas, d'autres
    laboratoires locaux ou étrangers peuvent fournir des solutions de
    référence.

     Réactifs et fournitures

    Des produits chimiques spéciaux sont souvent nécessaires pour
    effectuer des dosages colorimétriques ou pour préparer des réactifs
    pour chromatographie sur couche mince. Une attention particulière doit
    donc être apportée à la fiabilité des approvisionnements. La
    disponibilité des produits consommables pour chromatographie ou pour
    d'autres techniques doit être garantie pour assurer le meilleur usage
    du matériel.

     Ouvrages de référence

    On trouvera au chapitre 9 une liste d'ouvrages de référence traitant
    des analyses de laboratoire.

     Assurance de la qualité

    Les données d'analyse fournies par le laboratoire doivent être
    fiables, et le meilleur moyen pour atteindre cet objectif consiste à
    appliquer certaines méthodes élémentaires d'assurance de la qualité:

    *    Contrôle interne de la qualité. Le contrôle interne de la qualité
         consiste à analyser en même temps que les prélèvements cliniques
         des échantillons contenant la substance toxique soupçonnée. En
         analyse qualitative, cette méthode permet de vérifier la validité
         des réactifs et les conditions d'essai. En analyse quantitative,
         les échantillons contenant des concentrations connues de la
         substance toxique doivent être analysés en même temps que les
         prélèvements cliniques afin de valider la méthode.

    *    Contrôle externe de la qualité. Certains pays appliquent des
         programmes d'assurance de la qualité qui consistent à faire
         analyser par les différents laboratoires des échantillons de
         composition connue qui leur sont régulièrement envoyés par un
         laboratoire central. Parfois, la nature du toxique présent dans
         l'échantillon est indiquée au laboratoire participant, auquel il
         est demandé de déterminer sa concentration. Dans d'autres cas, il
         est demandé au laboratoire de détecter, d'identifier et de doser
         une ou plusieurs substances toxiques inconnues. Les résultats
         sont renvoyés au laboratoire central coordonnateur qui évalue les
         performances des laboratoires participants.

    La formation des toxicologues analystes et leur participation à ces
    deux Ouvrages deaspects de l'assurance de la qualité sont essentielles
    pour maintenir la qualité du service. En outre, les analystes doivent
    être encouragés à adopter les principes des bonnes pratiques de
    laboratoire.1

                   

    1 Good laboratory practice in the testing of chemicals: final report
    of the Group of Experts on Good Laboratory Practice. Paris,
    Organisation de Coopération et de Développement économiques, 1982.

     Mesures de sécurité

    Le personnel chargé des analyses peut courir des risques, tant en
    raison des effets toxiques des substances chimiques sur lesquelles il
    travaille que des maladies véhiculées par les échantillons biologiques
    (en particulier l'hépatite virale B et l'infection par le VIH). Des
    mesures appropriées dans les domaines de la formation et de la
    sécurité sont essentielles. Il convient de signaler à cet égard une
    monographie récente de l'UICPA et du PISC traitant des règles de
    sécurité pour l'utilisation et la destruction des produits chimiques
    au laboratoire.1

    Personnel

    Le personnel nécessaire dépendra du volume et du type d'analyses
    toxicologiques ou autres que le laboratoire sera amené à effectuer,
    compte tenu des circonstances locales. Tout laboratoire de toxicologie
    doit s'assurer les services d'au moins un toxicologue analyste
    expérimenté et d'un assistant, mais le personnel d'un service central
    d'analyse toxicologique doit être beaucoup plus nombreux, étant donné
    la grande variété des travaux cliniques et de recherche qui lui sont
    demandés. Il faudra aussi prévoir un personnel administratif et,
    éventuellement, un documentaliste.

    Les assistants de laboratoire devront avoir une formation dans une ou
    plusieurs disciplines scientifiques et posséder une expérience
    pratique de l'analyse, acquise, par exemple, dans un laboratoire de
    chimie générale. Leur nombre dépendra des circonstances locales et des
    situations particulières, comme la nécessité d'offrir un service
    d'urgence. Les échanges de personnel entre le laboratoire d'analyse
    toxicologique et l'hôpital local par exemple, peuvent contribuer à
    élargir l'expérience des uns et des autres. Les assistants de
    laboratoire devront continuer à recevoir une formation à temps partiel
    en chimie, en biochimie ou dans des disciplines connexes, en plus des
    instructions pratiques concernant les techniques d'analyse utilisées
    sur place.

    Un toxicologue analyste doit posséder un diplôme universitaire ou
    l'équivalent en chimie, en biochimie ou dans une discipline connexe,
    comme la toxicologie expérimentale, la pharmacie ou la pharmacologie,
    et avoir une bonne connaissance de la chimie analytique. Il est
    souhaitable que le responsable d'un laboratoire de toxicologie
    analytique possède des qualifications supplémentaires, comme un
    doctorat, ainsi qu'une grande expérience pratique de l'analyse. Une
    connaissance plus large des autres aspects de la toxicologie est
    également souhaitable. Etant donné que beaucoup d'ouvrages de
    référence sont publiés en anglais, la connaissance de cette langue est
    importante. Il est absolument essentiel que les analystes prennent

                   

    1 Chemical safety matters. Cambridge, Cambridge University Press,
    1992.

    leur travail à coeur; un plan de carrière doit être prévu pour les
    encourager à rester à leur poste une fois qu'ils ont été formés et à
    transmettre leur expérience à leurs nouveaux collègues.

    La formation du personnel d'encadrement d'un service central de
    toxicologie analytique doit être envisagée dans le contexte du pays
    concerné. Pour une personne possédant les qualifications de base
    mentionnées au paragraphe précédent, la période de formation sera au
    minimum de six mois, répartis éventuellement sur plusieurs années. Au
    cours de cette période, elle acquerra des connaissances pratiques et
    théoriques dans les domaines suivants, selon les besoins du service et
    les moyens matériels disponibles:

    *    techniques d'extraction en phase liquide et solide
    *    épreuves colorimétriques qualitatives
    *    chromatographie sur couche mince
    *    spectrophotométrie à balayage dans l'ultraviolet et le visible
    *    dosages immunochimiques (dosages radio-immunologiques,
         immunodosages enzymatiques, immunofluorescence polarisée)
    *    chromatographie en phase gazeuse (détecteurs à ionisation de
         flamme, capture d'électrons et azote-phosphore)
    *    chromatographie liquide à haute performance
    *    spectrométrie de masse
    *    spectrophotométrie de flamme et spectrophotométrie d'absorption
         atomique électrotechnique
    *    toxicocinétique, métabolisme et toxicologie humaine des
         substances analysées, l'accent étant mis sur l'interprétation des
         résultats
    *    notions de pathologie en rapport avec la toxicologie clinique
    *    gestion du laboratoire (choix, manipulation et conservation des
         échantillons, compte rendu et enregistrement des résultats)
    *    bonnes pratiques de laboratoire et méthodes d'assurance de la
         qualité
    *    enseignement, présentation orale de cas, études bibliographiques
         et exposé des résultats de projets de recherche.

    Chaque fois que possible, la formation devra conduire à un diplôme
    reconnu. D'autre part, à mesure que le champ d'activité du service de
    toxicologie analytique s'élargira, l'analyste continuera à développer
    son expérience pratique. La formation continue, grâce notamment à la
    participation à des projets de recherche et de développement, à des
    présentations de cas et à des réunions internationales, devrait être
    encouragée, de même que l'adhésion à des sociétés toxicologiques et
    pharmacologiques nationales ou internationales.

    La formation du chef de laboratoire dépendra aussi des circonstances
    locales. Si un pays ne possède pas encore de programme de formation
    adéquat, il devra demander l'aide de pays possédant un service de
    toxicologie analytique bien implanté, qui devront être encouragés à
    accorder des bourses de formation. Si un pays possède déjà un service
    de toxicologie analytique mais a besoin de développer ses compétences
    dans des domaines particuliers, il pourra inviter des experts d'autres
    pays à venir donner les cours de formation nécessaires. Le tableau 3

    Tableau 3

    Critères applicables aux laboratoires offrant une formation en
    toxicologie analytique clinique
                                                                       

    Personnel

    *    Le chef du laboratoire doit être un toxicologue ayant au moins
         cinq ans d'expérience en toxicologie analytique clinique. En
         outre, il doit posséder des titres universitaires appropriés (par
         exemple un doctorat), avoir publié des travaux de recherche
         originaux et posséder une expérience de l'enseignement.

    *    Au moins deux toxicologues analystes expérimentés doivent
         également travailler au laboratoire pour pouvoir répondre à tous
         les besoins prévisibles.

    Organisation

    *    Le laboratoire doit offrir un service d'urgence 24 heures sur 24
         et être associé à un centre antipoison multifonctionnel offrant
         un service d'information et assurant les soins aux patients, de
         façon à faciliter le contact entre les services cliniques et
         analytiques.

    *    Une large gamme d'analyses doivent pouvoir être effectuées de
         façon régulière et il doit être possible d'entreprendre des
         recherches spéciales selon les besoins (par exemple, contrôle de
         l'exposition professionnelle aux métaux toxiques et à certains
         pesticides, ou de l'utilisation de médicaments).

    Techniques

    *    L'enseignement des techniques suivantes doit être assuré:

         -    épreuves colorimétriques qualitatives

         -    chromatographie sur couche mince

         -    spectrophotométrie à balayage dans l'ultraviolet et le
              visible

         -    dosages immunochimiques (dosages radio-immunologiques,
              immunodosages enzymatiques, immunofluorescence polarisée)

         -    chromatographie en phase gazeuse (détecteurs à ionisation 
              de flamme, capture d'électron et azote-phosphore)

         -    chromatographie liquide à haute performance
                                                                        

    Tableau 3 (suite)
                                                                        

         -    spectrométrie de masse

         -    spectrophotométrie de flamme et spectrophotométrie
              d'absorption atomique électrotechnique

         -    toxicocinétique, métabolisme et toxicologie humaine des
              substances analysées, l'accent étant mis sur
              l'interprétation des résultats techniques d'extraction en
              phase liquide et solide
                                                                        

    présente des exemples critères auxquels devraient répondre les
    laboratoires assurant une formation en toxicologie analytique.

    Le personnel de laboratoire doit être encouragé à participer
    régulièrement à des réunions dans un centre antipoison
    multifonctionnel pour:

    *    étudier les compte rendus de cas d'intoxication et, notamment,
         commenter l'interprétation médicale des résultats d'analyse avec
         le personnel clinique

    *    passer en revue les dernières publications de la littérature en
         matière de toxicologie analytique

    *    examiner les résultats des recherches effectuées au laboratoire
         et préciser les domaines dans lesquels la recherche devrait être
         approfondie ou menée en coopération avec d'autres services

    *    évaluer la gestion du laboratoire dans le cadre de la mission
         globale du centre antipoison.

    Le personnel de laboratoire devrait également être encouragé à
    participer à des réunions scientifiques en rapport avec son travail et
    à y présenter des communications.

    5.  Toxicovigilance et prévention des intoxications

    Introduction

    Les centres d'information toxicologique ont un rôle fondamental à
    jouer, en collaboration avec les autres intervenants, dans les
    domaines de la toxicovigilance et de la prévention. La toxicovigilance
    consiste à observer et à évaluer les risques et les cas d'intoxication
    dans la communauté, une activité qui doit se traduire par des mesures
    visant à réduire ou à éliminer les risques. Son principal objectif est
    donc la prévention.

    Le rôle des centres d'information toxicologique en matière de
    toxicovigilance comporte plusieurs volets:

    *    reconnaître les risques graves d'intoxication dans la communauté
         et définir les substances, les circonstances et les groupes de
         population en cause;

    *    reconnaître les changements dans l'incidence des intoxications,
         dus par exemple à l'abus de nouvelles substances, à l'application
         de nouveaux pesticides ou à des facteurs saisonniers, comme dans
         le cas des intoxications par l'oxyde de carbone dégagé par les
         appareils de chauffage;

    *    évaluer les effets toxiques aigus, à moyen terme et à long terme
         des produits commerciaux à usage ménager, industriel et agricole,
         ainsi que des produits pharmaceutiques (quelle qu'en soit la voie
         d'administration) en apportant une attention particulière aux
         nouveaux produits et aux nouvelles formulations (par exemple,
         abus d'analgésiques, exposition professionnelle aux solvants,
         etc.);

    *    surveiller les effets toxiques des surdosages de médicaments;

    *    identifier les substances responsables d'une morbidité et d'une
         mortalité significatives, et déterminer leurs effets spécifiques
         sur les organes cibles (par exemple incidence élevée des cas
         d'insuffisance rénale ou de malformations foetales);

    *    signaler aux autorités sanitaires et autres organismes compétents
         les situations justifiant des mesures préventives ou
         correctrices, et le cas échéant, déclencher l'alerte;

    *    surveiller l'efficacité des mesures de prévention.

    Lorsque les centres délectent de nouveaux modes d'intoxication ou une
    modification des modes existants, les données doivent être strictement
    vérifiées et évaluées avant d'être transmises aux responsables de la
    santé et de la réglementation sanitaire dans la communauté, et/ou aux
    fabricants ou utilisateurs des produits en cause. Parfois, cette
    information doit aussi être diffusée au niveau international,
    notamment aux autres centres d'information toxicologique, aux

    organismes professionnels concernés par la toxicologie et aux
    organisations telles que l'OMS.

    Les mesures de prévention des intoxications, tant au niveau individuel
    que collectif, doivent être prises en fonction des données disponibles
    sur les facteurs de risque, notamment les circonstances, les
    substances en cause et les victimes potentielles.

    Les premières activités de prévention d'un centre pourraient consister
    à transmettre les informations dont il dispose sur les risques
    toxiques, identifiés grâce à son programme de toxicovigilance, et à
    donner des renseignements et des conseils aux responsables de
    l'éducation sanitaire. La prévention pourrait se poursuivre par des
    campagnes d'éducation, la production d'un matériel pédagogique et la
    planification, en coopération avec les autres parties prenantes, à la
    mise en oeuvre et à l'évaluation des mesures préventives.

    Les principaux types de mesures préventives qui pourraient être prises
    à l'initiative des centres d'information toxicologique sont les
    suivants:

    *    l'éducation, élément le plus important de tout programme
         d'action, qui devrait viser les groupes à risque, mais aussi le
         grand public et les professionnels de la santé;

    *    l'envoi de rapports à diverses organisations et institutions, et
         la collaboration avec celles-ci sur diverses questions concernant
         la mise au point de produits plus sûrs, les mesures de sécurité
         relatives à l'emballage, à la conception, à l'étiquetage, au
         transport et à la manutention des produits dangereux, ainsi que
         le retrait ou la limitation de la disponibilité de certaines
         substances toxiques.

    La collaboration entre tous les partenaires d'un programme de lutte
    contre les intoxications devrait être renforcée de façon à améliorer
    l'efficacité des mesures de toxicovigilance et de prévention. Les
    principaux partenaires sont:

    *    les centres d'information toxicologique, les centres d'analyse
         toxicologique et les services de toxicologie clinique, qui ont un
         rôle capital à jouer dans l'identification et l'étude des risques
         toxicologiques et des problèmes de toxicité;

    *    les membres des professions médicales et paramédicales, comme les
         médecins d'hôpitaux, les généralistes, les spécialistes de la
         médecine du travail, les médecins légistes, les psychiatres et
         les pharmaciens, qui ont tous l'occasion de recueillir des
         données pouvant compléter celles des centres d'information
         toxicologique;

    *    les administrations centrales et locales qui ont le pouvoir
         d'interdire ou de réglementer l'utilisation des produits à haut
         risque;

    *    les industries, y compris les fabricants, les transporteurs et
         les utilisateurs de produits chimiques, qui doivent fournir les
         données nécessaires sur les produits qu'ils manipulent et
         coopérer à la mise en oeuvre des mesures de prévention;

    *    les universités et les instituts de recherche, notamment ceux qui
         s'intéressent à la toxicologie clinique expérimentait, qui
         peuvent fournir des données précieuses sur les produits chimiques
         et contribuer à leur identification et à leur réglementation;

    *    les spécialistes en communications de masse et les sociologues
         qui, en cas d'urgence toxicologique, devraient donner leur avis
         sur les moyens d'informer le public de façon à éviter les
         malentendus et la panique.

    Programmes de toxicovigilance et de prévention

    Des programmes minimaux de toxicovigilance et de prévention devraient
    être établis dans chaque pays en fonction des moyens existants, en
    ayant pour objectif leur expansion future. Ces programmes nécessitent
    une bonne information de base sur la situation locale, notamment des
    détails sur les cas d'intoxication aiguë et chronique, la
    contamination de l'environnement, l'abus de médicaments, la
    toxicomanie et les circonstances dans lesquelles il existe un risque
    élevé d'exposition.

    Priorité devrait être accordée à la collecte de ces données minimales
    de base, qui peut être relativement rapide et peu coûteuse en
    exploitant:

    *    les demandes reçues par le centre d'information toxicologique,
         qui peuvent apporter des renseignements qualitatifs et
         quantitatifs intéressants sur les cas d'intoxication et servir à
         évaluer les activités de prévention;

    *    les comptes rendus d'observations faites dans les salles
         d'urgence, les services de médecine légale, les hôpitaux ou les
         cliniques locales de médecine du travail;

    *    l'information technique sur les produits toxiques et leurs
         effets, trouvée dans la littérature ou obtenue directement, par
         exemple auprès des fabricants et des importateurs.

    Les données recueillies devraient permettre l'identification des
    populations locales à risque, des substances dangereuses et des
    circonstances susceptibles de favoriser les intoxications. Ces
    informations devraient être utiles pour planifier les mesures de
    prévention appropriées.

     Sources documentaires et autres moyens matériels

    Les ressources minimales nécessaires en ce qui concerne la
    documentation et les moyens matériels sont les suivantes:

    *    ouvrages de référence, manuels, périodiques, et autres
         publications scientifiques, qui doivent normalement être
         disponibles dans les centres d'information toxicologique et dont
         la plupart peuvent être obtenus auprès des bibliothèques
         médicales, des fabricants, des importateurs et des autorités
         sanitaires;

    *    références et périodiques traitant de la situation et des besoins
         locaux;

    *    résultats de l'analyse des demandes reçues par le centre
         d'information toxicologique;

    *    comptes rendus d'enquêtes et d'activités de surveillance menées
         par d'autres centres d'information toxicologique;

    *    matériel pédagogique produit par d'autres centres d'information
         toxicologique;

    *    locaux appropriés pour la tenue de réunions et de séances de
         formation;

    *    matériel et fournitures de bureau;

    *    matériel simple pour la reproduction de feuillets d'information.

    Toutefois, pour atteindre une efficacité maximale, un programme de
    toxicovigilance et de prévention des intoxications doit disposer de
    données complètes sur toutes les substances chimiques et toxines
    naturelles rencontrées dans le pays ainsi que de données d'observation
    correctement évaluées sur les intoxications provoquées par ces
    substances (y compris des protocoles de traitement spécifiques et
    détaillés). Parmi les moyens complémentaires nécessaires, on peut
    citer:

    *    des données statistiques et épidémiologiques

    *    une bibliothèque spécialisée

    *    des moyens de communication permettant de surveiller et
         d'enregistrer des appels

    *    l'accès à des bases de données informatisées

    *    des ordinateurs pour le stockage et la consultation des données
         un équipement pour la production de microfilms

    *    du matériel pédagogique (brochures, affiches, diapositives,
         cassettes vidéos) et les moyens de les reproduire

    *    des locaux pour le classement de la documentation, le stockage
         des données, l'administration du personnel et la formation du
         public et des professionnels.

     Personnel

    Un programme minimal de toxicovigilance et de prévention des
    intoxications nécessite un personnel ayant une formation et une
    expérience en toxicologie. Dans le cas d'un programme complet, le
    personnel du centre d'information toxicologique doit être suffisamment
    nombreux non seulement pour répondre aux demandes téléphoniques, mais
    aussi pour assurer le suivi de ces demandes, rédiger des rapports,
    concevoir des activités de prévention et les mettre en oeuvre. Une
    formation en épidémiologie et en statistiques est extrêmement utile
    pour le type d'études à effectuer dans le cadre d'un tel programme. Le
    personnel doit bien connaître la législation et la réglementation
    concernant la sécurité des produits chimiques et être au courant des
    problèmes locaux de toxicologie en rapport avec l'environnement et la
    médecine vétérinaire. Il doit aussi savoir comment se comporter avec
    le public, les médias et les professionnels d'autres domaines pour
    faire passer les messages de prévention.

    Le directeur du centre doit en outre:

    *    avoir une certaine connaissance des autres disciplines en rapport
         avec la toxicovigilance et la prévention des intoxications;

    *    pouvoir superviser l'analyse des données et promouvoir la
         recherche épidémiologique;

    *    faire procéder à une évaluation périodique (au moins annuelle) de
         l'évolution des problèmes d'intoxication dans le pays ou la
         région et s'assurer que les autorités compétentes sont informées
         des mesures de prévention;

    *    utiliser les données disponibles pour déclencher l'alerte en cas
         de problème toxicologique, s'assurer la coopération des autres
         parties concernées et planifier une intervention efficace;

    *    veiller à ce qu'un matériel pédagogique adéquat sur la prévention
         des intoxications soit préparé à l'intention des professionnels
         de la santé et du public, notamment du matériel destiné aux
         cliniques pédiatriques externes, aux enseignants et aux élèves
         des écoles, ainsi qu'aux médecins des hôpitaux ruraux;

    *    trouver des sources de financement pour les activités de
         prévention (par exemple pour la publication de brochures ou
         d'affiches attrayantes et faciles à comprendre, et pour le
         financement de cours et de campagnes d'éducation).

    Outre le personnel des centres d'information toxicologique, les
    activités de toxicovigilance et de prévention doivent faire appel aux
    spécialistes suivants:

    *    éducateurs sanitaires, pour concevoir les programmes, contacter
         les médias et superviser la distribution continue et efficace de
         matériel pédagogique;

    *    agents de soins de santé primaires, pour promouvoir la prévention
         au niveau communautaire;

    *    psychiatres, pour évaluer l'incidence et la gravité de certains
         types d'intoxication (par exemple les tentatives de suicide) afin
         d'étudier les possibilités de les prévenir ou de les limiter;

    *    travailleurs sociaux, pour évaluer les conditions sociales qui
         peuvent favoriser certains types d'intoxication et pour donner
         des conseils sur les meilleurs moyens d'adresser des messages
         clairs aux populations cibles;

    *    spécialistes de toxicologie expérimentale, chargés de fournir des
         données d'expérience sur les produits chimiques et leurs
         propriétés.

    Les programmes de toxicovigilance et de prévention ont également
    besoin d'un personnel administratif et d'un personnel de bureau
    suffisants.

    Recommandations

    L'efficacité de la toxicovigilance et de la prévention des
    intoxications peut être considérablement améliorée par la mise en
    oeuvre d'un certain nombre de mesures au niveau national ou
    international.

     Mesures recommandées au niveau national

    Des communications efficaces et une bonne coordination entre tous les
    partenaires d'un programme de lutte contre les intoxications font
    partie des éléments essentiels à l'efficacité d'un plan national de
    toxicovigilance et de prévention. Dans le cadre d'une stratégie à long
    terme, il convient d'acquérir une connaissance adéquate des cas
    d'intoxication locaux grâce à la collecte des données pertinentes et à
    des études épidémiologiques. L'informatisation peut faciliter le
    stockage, la manipulation et l'analyse rapide des données. Il est donc
    essentiel de promouvoir:

    *    un système central d'enregistrement des cas d'intoxication
         traités dans les hôpitaux (avec codes de diagnostic), ainsi que
         des mécanismes de suivi des patients en vue de reconnaître et
         d'évaluer les éventuelles séquelles à moyen et à long terme;

    *    une réglementation concernant la notification des cas
         d'intoxication (par exemple déclaration anonyme obligatoire de
         tous les cas);

    *    la collecte de statistiques fiables de morbidité et de mortalité
         avec certification précise des causes de décès (par exemple par
         les organismes de santé publique et les services de médecine
         légale);

    *    la mise en commun des informations recueillies dans différents
         domaines connexes (toxicologie expérimentale, toxicologie
         analytique, médecine du travail);

    *    les contacts avec l'industrie en vue de l'échange d'informations
         sur les produits chimiques fabriqués et utilisés, ainsi que sur
         les circonstances et les effets des intoxications causées par ces
         produits.

    Un appui officiel et la reconnaissance du rôle des centres
    d'information toxicologique en matière de toxicovigilance et de
    prévention des intoxications donneraient plus de poids aux mesures de
    prévention instituées par ces centres et leur permettraient d'obtenir
    plus facilement des données complètes sur la composition des
    substances toxiques ou potentiellement toxiques. Dans certains cas,
    une législation assurant la confidentialité des données communiquées
    aux centres sur la composition chimique des produits présenterait un
    grand intérêt. Les autorités de réglementation devraient demander
    l'avis des centres d'information toxicologique sur les mesures de
    contrôle et la législation destinées à prévenir les intoxications.

    L'activité préventive et pédagogique peut viser l'ensemble de la
    communauté (par exemple: campagnes pour la prévention des
    intoxications, affiches montrant les dangers des produits ménagers et
    comment les éviter, brochures indiquant comment reconnaître les
    plantes et les champignons vénéneux) ou certains groupes à risque (par
    exemple: informations sur les produits pharmaceutiques et la
    grossesse, la sécurité d'utilisation des pesticides par les
    travailleurs agricoles et les risques de l'automédication chez les
    personnes âgées). Les médias et les experts en communications ont un
    rôle vital à jouer en matière de prévention, car les messages doivent
    être concis, faciles à comprendre et "accrocheurs".

    Les méthodes employées pour prévenir les intoxications et faire
    prendre conscience des risques encourus doivent être adaptées aux
    spécificités nationales.

     Mesures recommandées au niveau international

    Dans tous les pays, les problèmes posés par les intoxications
    chimiques sont étroitement liés aux conditions géographiques,
    climatiques, démographiques, économiques et socio-culturelles.
    Toutefois, il existe des dizaines de milliers de produits chimiques
    commerciaux, et on peut retrouver les mêmes produits, médicaments ou

    toxines naturelles dans plusieurs pays dans des environnements
    domestiques ou professionnels très différents, ou bien sous forme de
    contaminants de l'air, du sol et de l'eau. Beaucoup de produits
    circulent librement à travers le monde, et la contamination de
    l'environnement ignore les frontières nationales.

    Beaucoup de produits chimiques "voyagent" avec les personnes qui les
    transporteur (médicaments achetés en vacances, stupéfiants,
    insectifuges, etc.), et s'ils ne sont pas disponibles ou
    commercialisés dans un pays donné, ils peuvent être inconnus du centre
    d'information toxicologique local. La coopération entre centres
    d'information toxicologique de différents pays et avec les
    organisations internationales peut être utile pour les programmes
    nationaux et internationaux de toxicovigilance et de prévention des
    intoxications.

    Les centres d'information toxicologique peuvent prendre des
    dispositions pour échanger leurs données sur les risques de toxicité,
    afin de pouvoir signaler rapidement tout problème potentiel. La mise
    en commun des informations et des connaissances relatives à des
    phénomènes rares, limités ou nouveaux ainsi que des données de base
    sur les nouveaux produits dangereux permettrait de prendre des mesures
    de prévention précoces. Pour que l'échange d'informations soit utile,
    il est également essentiel que les collaborateurs normalisent la
    terminologie et s'accordent sur les questions de format et de contenu,
    ainsi que sur les procédures d'échange.

    Une collaboration internationale, par l'intermédiaire d'organismes
    tels que le PISC et la Fédération mondiale, serait utile dans les
    domaines suivants:

    *    échange, entre les centres d'information toxicologique et les
         autorités compétentes, de bibliographies et de documentation sur
         les produits faisant l'objet d'un commerce international ou sur
         ceux que l'on trouve en dehors de leur pays d'origine;

    *    établissement de systèmes centralisés ou régionaux pour la
         collecte et l'échange de données sur les cas d'intoxication, y
         compris leur suivi, ainsi que pour l'évaluation, la validation,
         l'analyse et le stockage de ces données;

    *    création d'un mécanisme pour la notification rapide des alertes
         déclenchées dans un pays quelconque en cas d'intoxication et pour
         la mise en commun de l'expérience acquise lors de ces alertes;

    *    mise en commun de l'expérience acquise avec les programmes
         d'éducation et de formation dans le domaine de la toxicovigilance
         et de la prévention des intoxications;

    *    production et diffusion de matériel pédagogique sur la prévention
         des intoxications, notamment de matériel visant certains groupes
         à haut risque et devant être adapté par chaque centre pour son
         propre usage.

    6.  Intervention en cas d'accident chimique grave1

    Introduction

    Le déversement accidentel de produits chimiques lors d'opérations
    industrielles ou durant leur transport maritime, terrestre ou fluvial
    est un problème de plus en plus préoccupant à travers le monde. Les
    accidents chimiques n'entraînent pas toujours des intoxications.
    Toutefois, les personnes exposées à une fuite ou à un déversement
    important peuvent dans certains cas être gravement contaminées et
    nécessiter un traitement d'urgence. Les déversements de produits
    chimiques peuvent polluer l'environnement et provoquer des
    intoxications à distance. Des accidents graves, accompagnés de
    nombreux cas d'intoxications, peuvent aussi résulter de la
    contamination accidentelle ou délibérée de la nourriture, de l'eau,
    des médicaments ou des biens de consommation par des produits
    chimiques de synthèse ou des toxines naturelles. Il peut arriver que
    ces incidents ne soient pas immédiatement associés avec une
    contamination chimique, mais soient découverts grâce aux activités de
    toxicovigilance des centres d'information antipoison.

    Beaucoup de pays possèdent des plans d'urgence couvrant le plus large
    éventail possible de catastrophes naturelles et technologiques. Les
    services de lutte contre l'incendie et de secours sont généralement,
    avec la police, les premiers à intervenir en cas d'accident chimique
    grave. Grâce aux renseignements qu'ils sont en mesure de fournir, les
    centres d'information toxicologique ont un rôle important à jouer dans
    la prise en charge des accidents graves impliquant des produits
    chimiques, et les services de toxicologie clinique peuvent aussi être
    appelés à traiter les victimes. Les centres doivent prendre une part
    active dans la planification d'urgence, l'éducation et la formation à
    la lutte contre ces accidents. Ils doivent aussi entreprendre des
    recherches et des études de suivi en fonction des besoins. Un centre
    d'information toxicologique étant souvent le seul centre de ce type
    dans une région ou dans un pays à pouvoir être consulté 24 heures sur
    24, il peut jouer un rôle essentiel en cas d'urgence chimique.

    Le personnel du centre doit recevoir des instructions spécifiques sur
    la façon d'agir en cas de catastrophe chimique. Il doit être prêt à
    fournir des informations pertinentes sur les produits chimiques en
    cause aux responsables des interventions d'urgence ou du déclenchement
    de l'alerte, ainsi qu'aux décideurs et aux médias. Il doit savoir
    comment reconnaître l'ampleur ou le niveau d'un accident (local,
    régional ou international) et alerter le directeur du centre, le reste
    du personnel et les autorités sanitaires et autres, selon des
    procédures établies.

                   

    1 Voir aussi:  Aspects des accidents chimiques, la préparation aux
    situations d'urgence et l'intervention, à l'intention des responsables
    de la santé et de l'intervention d'urgence. Paris, Organisation de
    Coopération et de Développement économique, 1994 (OCDE/GD(94)1).

    Le personnel doit aussi être formé pour communiquer avec le grand
    public, soit directement, soit de préférence par l'intermédiaire des
    médias. Il doit pouvoir communiquer calmement et sans créer de panique
    avec les autres intervenants ainsi qu'avec la communauté, en émettant
    un message clair et rassurant. Les études rétrospectives d'incidents
    chimiques survenus dans la région ou l'examen de situations de
    catastrophe hypothétiques peuvent constituer une bonne base pour la
    formation du personnel et pour la planification des interventions
    d'urgence avec les autres organismes concernés.

    Information

    Le centre d'information toxicologique peut servir de point focal en
    cas d'accident chimique et doit être prêt à fournir rapidement des
    renseignements adéquats durant la phase aiguë d'intervention. Lors de
    l'établissement de banques de données toxicologiques, il doit donc
    compiler des informations sur tous les produits chimiques susceptibles
    d'être impliqués dans des accidents dans la région, sans oublier les
    produits industriels rarement utilisés et les intermédiaires réactifs.
    Il est important de posséder des informations sur:

    *    les produits chimiques toxiques et leurs effets

    *    les zones à haut risque et les procédés et/ou activités à risque

    *    la nature, la forme et les quantités de produits chimiques qui
         peuvent être répandus dans l'environnement

    *    les mesures protectrices et correctrices possibles.

    L'emplacement exact, les possibilités et les capacités des services de
    traitement et d'analyse toxicologique doivent être connus, de même que
    les moyens de transport d'urgence. Les centres doivent aussi être au
    courant des responsabilités et du rôle de tous les organismes
    participant à la planification d'urgence et établir de bonnes
    communications avec les services de secours et la police. Il se peut
    que le centre d'information toxicologique doive recueillir lui-même
    les informations nécessaires si la planification des interventions
    d'urgence n'a pas encore été organisée dans le pays. Si une telle
    planification existe et est opérationnelle, il pourra les demander aux
    autorités. Il est souvent obligatoire de signaler aux autorités les
    activités à haut risque comportant l'utilisation de produits chimiques
    et l'endroit où sont conservés ces produits; il serait utile que cette
    information soit également fournie aux centres d'information
    toxicologique. Dans certains pays, ces centres, considérés comme
    points focaux pour les catastrophes chimiques, sont informés lors du
    transport de matières dangereuses ou lorsque des activités à haut
    risque portant sur des substances chimiques toxiques se déroulent dans
    leur région de compétence.

    Les renseignements obtenus lors d'accidents industriels mettant en
    cause des produits chimiques peuvent souvent être consultés dans
    l'établissement concerné mais ce n'est pas toujours le cas ailleurs.
    Il est capital que les centres d'information toxicologique aient accès
    à ces données et des mesures doivent être prises pour encourager
    l'échange d'informations et de données d'expérience entre les divers
    services d'hygiène du milieu et les centres d'information.

    En cas d'accident chimique grave, les centres d'information
    toxicologique peuvent s'attendre à de très nombreux appels
    téléphoniques. Ils doivent être prêts à faire face à ce type de
    situation sans affolement et à donner rapidement des conseils à toutes
    les parties intéressées.

    Traitement

    Le personnel des services de toxicologie clinique peut être appelé è
    intervenir dans le traitement des victimes d'incidents ou de
    catastrophes chimiques. Il doit pouvoir donner des conseils aux
    équipes médicales de secours sur le triage des victimes, sur le
    traitement initial à mettre en oeuvre avant qu'elles n'arrivent à
    l'hôpital et sur la décontamination du site de l'incident. Tout
    hôpital devant traiter des patients intoxiqués peut être appelé à
    établir des moyens de contamination en amont de la zone d'admission
    des urgences afin d'éviter l'entrée de substances toxiques dans
    l'hôpital.

    Planification des interventions d'urgence

    Les centres d'information toxicologique doivent coopérer avec les
    autres organismes chargés de la planification d'urgence en prévision
    des accidents chimiques. Certains pays, notamment les pays très
    industrialisés, ont des plans d'urgence coordonnés qui prévoient des
    activités spécifiques pour les centres d'information toxicologique.
    Dans les nombreux pays où il n'existe pas de système d'intervention
    d'urgence établi, la responsabilité des centres peut être encore plus
    grande, car ils peuvent se voir soudain dans l'obligation de prendre
    la responsabilité de la situation. Si des plans d'urgence ont déjà été
    établis, un centre d'information toxicologique peut être désigné comme
    centre de commandement en cas de catastrophe chimique. Les nouveaux
    centres doivent donc s'efforcer de prévoir le type de catastrophe
    chimique qui pourrait se produire dans leur région et être prêt à
    fournir rapidement des directives et des conseils précis.

    Les plans d'intervention médicale d'urgence doivent couvrir les
    accidents chimiques et les planificateurs doivent travailler en
    étroite collaboration avec le centre d'information toxicologique qui
    doit pouvoir les conseiller en ce qui concerne l'évaluation du risque,
    la décontamination  in situ et à l'hôpital, les premiers soins, les
    traitements généraux et spécifiques et les mesures visant à assurer la
    disponibilité des antidotes. Du point de vue médical, les centres
    d'information toxicologique doivent aussi être au courant des moyens
    existants pour traiter un grand nombre de victimes, notamment en ce

    qui concerne le nombre de lits, les stocks de produits pharmaceutiques
    et les antidotes spécifiques disponibles.

    Education et formation

    Les centres d'information toxicologique doivent jouer un rôle actif
    dans l'éducation et la formation de tous les membres des équipes de
    secours appelés à intervenir en cas d'accident chimique. Cette
    formation doit être adaptée au niveau d'éducation de chaque groupe
    (pompiers, chefs d'équipe de terrain, superviseurs, opérateurs de
    téléphone et de radio, médecins, etc.). Le programme de formation doit
    couvrir les techniques de décontamination et les mesures de protection
    du personnel médical traitant des patients contaminés, ainsi que les
    techniques de triage.

    Etudes de suivi

    Un suivi attentif des accidents chimiques majeurs ou mineurs peut
    apporter des informations précieuses sur la façon d'y faire face. Les
    centres d'information toxicologique doivent être prêts à mobiliser le
    personnel compétent en cas d'accident grave mettant en cause des
    produits chimiques. Des données appropriées concernant l'accident
    doivent être recueillies pour permettre d'établir une relation entre
    le degré d'exposition et les symptômes cliniques d'intoxication. Cela
    nécessite une préparation. Un membre du personnel du centre peut être
    amené à se rendre sur le lieu de l'accident ou à l'endroit où sont
    traités les patients pour participer activement à l'évaluation de la
    situation et des risques, coordonner les conseils donnés au personnel
    médical sur place et organiser les analyses. Cela peut aussi être
    l'occasion de recueillir des données toxicologiques qui seront utiles
    en cas d'incidents futurs et pour améliorer la planification des
    interventions.

    Financement

    Pour pouvoir intervenir efficacement en cas d'incident grave mettant
    en cause des produits chimiques, les centres d'information
    toxicologique peuvent avoir besoin d'une aide financière du
    gouvernement. Le personnel doit avoir la possibilité de participer à
    des activités de formation et se rendre sur les lieux d'accidents
    survenus en dehors de leur région pour recueillir des informations et
    des données d'expérience. Cela est important non seulement au moment
    de l'incident lui-même mais également plus tard, lorsqu'il est
    possible d'en tirer des conclusions et de formuler des
    recommandations.

    Collaboration entre centres

    Il est bien évident qu'une étroite collaboration doit exister entre
    centres d'information toxicologique tant au niveau national
    qu'international. Les dangers résultant de la fabrication, du stockage
    et du transport de produits chimiques sont parfois les mêmes de part
    et d'autre de la frontière de deux pays voisins, auquel cas une action

    concertée s'impose pour éviter ou limiter les conséquences d'un
    accident chimique. Les centres d'information toxicologique doivent
    donc procéder périodiquement à des échanges d'information sur les
    situations comportant un risque élevé d'accident chimique et être
    consultés au sujet des accords internationaux ou intergouvernementaux
    pertinents.

    Pour être en mesure d'identifier les substances chimiques auxquelles
    un individu a pu être exposé, un centre d'information toxicologique
    doit établir une base de données sur les produits commerciaux ou non
    qui peuvent se trouver dans la région. Un simple fichier manuel peut
    être utilisé à cet effet, mais si le centre envisage d'informatiser sa
    base de données, il est recommandé qu'il adopte le format IPCS INTOX
    pour standardiser la présentation de l'information (voir annexe 4).

    7.  Les antidotes et leur disponibilité

    Introduction

    Les antidotes ont une place importante dans le traitement de certaines
    intoxications. Si un bon traitement de soutien et l'élimination du
    toxique suffisent dans bien des cas à rétablir la santé du patient et
    à stabiliser ses fonctions corporelles, l'utilisation judicieuse
    d'antidotes et d'autres agents peut assurer une bien meilleure
    élimination du toxique et en combattre les effets néfastes. Dans
    certaines circonstances, ils permettent de réduire les moyens médicaux
    qui, sans cela, devraient être mis en oeuvre, de raccourcir la période
    de traitement, et même parfois de sauver la vie du patient. Ainsi, les
    antidotes peuvent contribuer à réduire le fardeau global que
    représente pour les services de santé la prise en charge des cas
    d'intoxication. Dans les régions éloignées d'un centre hospitalier,
    notamment dans les pays en développement qui manquent de moyens pour
    assurer un bon traitement de soutien, les antidotes peuvent même jouer
    un rôle crucial.

    Les médecins se plaignent souvent des difficultés qu'ils éprouvent à
    se procurer certains antidotes en cas d'urgence. Le PISC et la CE, en
    consultation avec la Fédération mondiale, ont lancé un projet destiné
    à évaluer l'efficacité des antidotes et à encourager leur
    distribution. Dans une phase préparatoire du projet, un antidote a été
    défini comme étant un agent thérapeutique utilisé pour combattre les
    effets toxiques d'une substance xénobiotique donnée. Une liste
    préliminaire d'antidotes et d'autres agents utilisés pour prévenir
    l'absorption des toxiques, favoriser leur élimination et combattre
    leurs effets sur les fonctions corporelles a été établie; une première
    classification de ces agents a été proposée en fonction de l'urgence
    du traitement et de leur efficacité pratique. Les agents correspondant
    au concept de médicaments essentiels de l'OMS ont été désignés comme
    tels et certains ont déjà été incorporés dans la Liste OMS des
    médicaments essentiels.1 Une liste d'antidotes et de substances à
    usage vétérinaire a également été établie. Des méthodes et principes
    d'évaluation des antidotes et autres agents utilisés dans le
    traitement des intoxications ont été rédigés et servent actuellement
    de cadre pour la préparation de monographies sur certains antidotes,
    publiées dans une série spéciale.2


                   

    1 L'utilisation des médicaments essentiels. Liste modèle des
    médicaments essentiels (neuvième liste). Septième rapport du Comité
    OMS d'experts. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1997 (OMS,
    Série de Rapports techniques, N° 867).
    2 IPCS/EC Evaluation of antidotes. Cambridge, Cambridge University
    Press.

    Dès le début de ce travail préparatoire, il est apparu que la
    disponibilité des antidotes variait d'un pays à l'autre. Une enquête a
    été entreprise dans un certain nombre de centres d'information
    toxicologique afin de cerner les difficultés rencontrées pour se
    procurer ces produits. Elle a montré que les centres des pays
    industrialisés éprouvent généralement peu de problèmes, même si les
    formalités administratives et le manque de préparations adéquates ou
    l'absence d'importateurs et de fabricants font qu'il est difficile de
    se procurer certains produits. Par contre, les centres des pays en
    développement ont signalé de nombreux problèmes, même pour les
    antidotes courants qui sont facilement disponibles ailleurs. Ces
    problèmes appartiennent généralement aux trois catégories ci-après,
    qui sont liées entre elles:

    *    considérations scientifiques, techniques et économiques

    *    contraintes réglementaires et administratives

    *    délais d'obtention et considérations géographiques

    Aspects scientifiques

    L'efficacité d'une substance utilisée comme antidote doit être
    scientifiquement établie, dans un premier temps, par des expériences
    sur l'animal, de préférence sur des espèces chez lesquelles le profil
    de toxicité est à peu près le même que chez l'homme. L'efficacité
    clinique chez l'homme peut être plus difficile à établir et à
    documenter que celle d'autres agents pharmaceutiques, car les
    occasions d'essais cliniques sont peu nombreuses. La toxicité
    potentielle d'un antidote est importante pour décider de son
    utilisation et la possibilité de réactions indésirables doit toujours
    être prise en compte. Un antidote reconnu comme non toxique peut être
    utilisé même lorsque son efficacité est incertaine; par contre, un
    antidote toxique ne doit être utilisé que si son effet thérapeutique
    est connu et le diagnostic certain. Les effets secondaires et la
    toxicité chronique peuvent être moins importants que dans le cas d'un
    médicament ordinaire, car il est probable qu'un antidote ne sera
    utilisé qu'une fois. Il importe de s'assurer qu'il n'y aura pas
    augmentation de la toxicité en raison d'une mobilisation de la
    substance toxique présente dans les tissus ou d'un changement dans sa
    distribution dans l'organisme comme on a pu le constater a la suite de
    l'utilisation inconsidérée d'antidotes du plomb chez des enfants, qui
    a provoqué une augmentation transitoire de la plombémie et une
    encéphalopathie aiguë.

    On ne saurait trop souligner l'importance de la validation de
    l'efficacité des substances utilisées comme antidotes.

    Une meilleure connaissance des mécanismes de toxicité et de la
    cinétique des substances toxiques peut aussi faciliter la mise au
    point et l'utilisation d'antidotes spécifiques. Lorsqu'un antidote
    efficace a été découvert, reste le problème de sa fabrication sous la
    forme d'un médicament utilisable chez l'homme. Dans bien des cas, par

    exemple pour le traitement des patients ambulatoires, il sera plus
    facile à administrer s'il peut être pris par voie orale.

    L'étude scientifique des antidotes intéresse donc les autorités de
    réglementation pharmaceutique et les autorités administratives, le
    secteur commercial et les centres d'information toxicologique.

    *     Autorités de réglementation pharmaceutique et autorités
          administratives. Des études scientifiques complètes
         faciliteront l'enregistrement d'antidotes utiles et efficaces par
         les autorités de réglementation. L'administration doit assurer la
         disponibilité des antidotes et reconnaître l'importance de cette
         catégorie de médicaments et la nécessité de mesures en faveur de
         leur étude scientifique.

    *     Secteur commercial. La fabrication et la fourniture d'antidotes
         sont généralement de la responsabilité du secteur commercial, qui
         peut aussi contribuer aux études. Les industriels qui fabriquent
         et fournissent des substances potentiellement toxiques doivent
         considérer leurs effets éventuels sur les utilisateurs et toutes
         les personnes susceptibles d'y être exposées; ils doivent
         s'assurer que les antidotes appropriés sont disponibles sur le
         marché local.

    *     Centres d'information toxicologique. Les centres d'information
         toxicologique, et plus particulièrement les centres de
         traitement, ont un rôle essentiel à jouer dans la surveillance de
         l'utilisation des antidotes. L'idéal serait que les données
         concernant l'utilisation des antidotes soient recueillies selon
         un protocole normalisé au niveau international de façon à pouvoir
         comparer les résultats et formuler des recommandations. Les
         échanges internationaux d'information doivent être encouragés
         pour permettre une évaluation critique de l'efficacité et des
         effets secondaires des antidotes. Les professionnels de la santé
         doivent se souvenir que les données exigées au moment où certains
         antidotes ont été enregistrés étaient parfois très limitées et
         devraient donc être mises à jour à la lumière des découvertes
         récentes.

    Même s'il est efficace et facilement disponible, un antidote sera
    inutile si le médecin traitant ne peut établir un diagnostic correct
    ou s'il ignore l'existence ou les indications de cet antidote. Des
    programmes d'information doivent être établis par les centres
    d'information toxicologique pour instruire le personnel clinique du
    bon usage des antidotes, notamment chez les individus à haut risque,
    comme ceux qui sont exposés professionnellement à des produits
    chimiques dangereux.

    Aspects techniques

     Enregistrement

    L'enregistrement d'un produit pharmaceutique comme antidote semble un
    moyen satisfaisant de régler les problèmes de distribution et de
    disponibilité. Toutefois, certains fabricants sont réticents à faire
    enregistrer des antidotes étant donné les faibles volumes de
    production correspondant à la demande du marché. Il est donc suggéré
    de rechercher un moyen d'encourager les industries qui commercialisent
    des médicaments ou des produits chimiques potentiellement toxiques à
    fournir des informations sur les traitements par antidotes et de
    faciliter la fourniture et l'enregistrement des antidotes appropriés.
    Les laboratoires pharmaceutiques qui produisent des antidotes
    devraient être encouragés à les enregistrer dans les pays
    d'utilisation. Il serait également utile de simplifier les procédures
    administratives imposées pour permettre l'utilisation d'un antidote -
    par exemple en le désignant comme "médicament orphelin"1 ou
    "médicament courant" pour lesquels les formalités d'enregistrement
    sont simplifiées (voir page 60).

     Produits chimiques utilisés comme antidotes

    Certaines substances pouvant servir d'antidotes, par exemple le
    chlorure de calcium, le nitrite de sodium et le bleu de méthylène,
    sont commercialisées en tant que produits chimiques, mais ne sont pas
    disponibles sous une forme permettant leur utilisation comme
    médicaments. Il est donc important de s'assurer que la qualité et la
    pureté de ces produits permettront leur administration comme
    antidotes. Les commissions de la pharmacopée devraient envisager de
    publier des monographies sur ces produits.

     Formulation des antidotes

    Certains produits pharmaceutiques peuvent être enregistrés non comme
    antidotes, mais pour d'autres utilisations, de sorte que les
    formulations ou les quantités disponibles ne sont pas adaptées aux
    besoins des patients intoxiqués. Une extension de l'autorisation
    d'utilisation de ces produits permettant de les employer comme
    antidotes spécifiques ne devrait pas présenter de gros problèmes, mais
    les formalités nécessaires devraient être simplifiées.

                   

    1 Médicament orphelin: médicament servant à traiter une maladie ou un
    état si rare que l'on ne peut raisonnablement espérer récupérer les
    coûts de mise au point et de commercialisation grâce au produit des
    ventes. Le Gouvernement des États-unis d'Amérique a pris des mesures
    incitatives pour favoriser la production de ces médicaments, notamment
    des crédits impôts, des droits d'exclusivité pour sept ans, une
    simplification des formalités d'enregistrement auprès de la Food and
    Drug Administration et des subventions couvrant une partie des frais
    de recherche clinique.

     Distribution nationale des antidotes

    Des facteurs démographiques, géographiques et économiques restreignent
    parfois la disponibilité des antidotes. En outre, les coûts élevés
    résultant d'une faible demande et d'une durée de conservation réduite
    peuvent faire obstacle à leur distribution généralisée. Une façon
    économique et efficace de résoudre ces problèmes pourrait être la
    création d'une "banque" centrale d'antidotes; celle-ci devrait être
    organisée par les autorités sanitaires de façon à ce que toute victime
    d'intoxication puisse être assurée de recevoir un antidote dans les
    délais voulus.

    Aspects économiques

    Lorsqu'ils considèrent le coût des antidotes, les gouvernements
    devraient prendre en compte les conséquences sociales et médicales de
    l'échec du traitement des intoxications et du fardeau économique
    permanent qui peut en résulter au niveau local ou national.

    En général, les laboratoires pharmaceutiques ne fabriqueront et ne
    fourniront des antidotes que s'ils y sont encouragés par une
    rentabilité économique acceptable et par des formalités
    d'enregistrement relativement simples. A cette fin, les gouvernements
    devraient prendre en compte les recommandations récentes de l'OMS
    concernant les produits destinés à l'exportation1 et faciliter
    l'enregistrement des antidotes déjà évalués et enregistrés ailleurs.

    Si l'industrie pharmaceutique ne peut fournir les antidotes
    nécessaires, d'autres moyens devront être envisagés pour assurer leur
    disponibilité, par exemple la fabrication par le gouvernement ou dans
    un laboratoire de pharmacie, ou encore un système permettant
    l'importation d'antidotes enregistrés à l'étranger.

    Les autorités sanitaires devraient aussi considérer d'autres façons
    d'utiliser efficacement leurs ressources, comme la rationalisation des
    achats et de la distribution des antidotes en tenant dûment compte des
    délais de livraison. Il faudra aussi prendre en compte les conditions
    locales de transport.

    Enregistrement et formalités administratives

    Les antidotes sont des produits pharmaceutiques et dans presque tous
    les pays, il existe un organisme officiel chargé de l'enregistrement
    et de l'approbation de ces produits. Beaucoup d'antidotes ont été
    soumis à toute une série d'essais avant leur enregistrement en tant 

                   

    1 Comité OMS d'experts des spécifications relatives aux produits
    pharmaceutiques. Trente-quatrième rapport. Genève, Organisation
    mondiale de la Santé, 1996. (OMS, Série de Rapports techniques, N°
    863): Section 6.2, Système OMS de certification de la qualité des
    produits pharmaceutiques entrant dans le commerce international.

    que médicaments et leur distribution et leur utilisation sont
    autorisées dans de nombreux pays. Les essais effectués concernent
    généralement les propriétés physico-chimiques, la stabilité de la
    formulation et la toxicité, déterminée par des expériences sur
    l'animal, des éludes pharmacologiques et des essais cliniques.
    Toutefois, une autorisation spéciale est nécessaire pour permettre
    l'emploi comme antidotes de produits pharmaceutiques qui ont été
    évalués pour d'autres usages. Cet enregistrement ne devrait pas
    soulever de problèmes importants et pourrait se faire selon la
    procédure décrite au paragraphe suivant pour les nouveaux antidotes.
    Toutefois, il peut être nécessaire dans certains cas d'établir une
    formulation spéciale contenant une quantité suffisante de produits
    pour son administration comme antidotes.

    Lorsqu'une nouvelle substance pharmaceutique doit être utilisée
    uniquement comme antidote, la procédure d'enregistrement prévue pour
    un médicament normal pourrait être simplifiée. Souvent, les autorités
    acceptent des critères différents pour l'enregistrement de certaines
    substances pharmaceutiques, par exemple les médicaments anticancéreux,
    en raison des conditions spéciales dans lesquelles ils sont utilisés.
    Un nouvel antidote pourrait être traité de façon analogue, ce qui
    faciliterait son enregistrement et sa distribution.

    Comme on l'a déjà vu, un certain nombre de substances chimiques qui ne
    sont pas des produits pharmaceutiques au sens strict, par exemple le
    chlorure de calcium, le nitrite de sodium et le bleu de méthylène,
    peuvent être utilisées comme antidotes. Si l'on veut qu'ils puissent
    être administrés à des personnes intoxiquées, il importe de s'assurer
    de leur qualité et de leur pureté.

    L'importation de certains antidotes se heurte à des obstacles
    commerciaux et administratifs même lorsqu'ils ont été enregistrés et
    approuvés dans d'autres pays à la suite d'études approfondies. C'est
    le cas par exemple du charbon actif, du sirop d'ipéca et des oximes.
    Chaque pays devrait choisir dans la liste des antidotes essentiels
    (voir annexe 2) ceux qui répondent le mieux à ses besoins: dans
    certains cas, ces produits figurent déjà dans la Liste OMS des
    médicaments essentiels.1

    La réglementation de certains pays peut interdire l'utilisation de
    certaines substances - par exemple, les antidotes en cours d'essais
    cliniques qui n'ont pas encore été enregistrés - pour le traitement
    des intoxications, alors même que ces substances seraient précieuses
    pour les centres antipoison à vocation clinique. Des dispositions
    juridiques spéciales devraient être prévues pour permettre aux
    médecins spécialisés en toxicologie clinique ou exerçant dans les 

                   

    1 L'utilisation des médicaments essentiels. Liste modèle des
    médicaments essentiels (neuvième liste). Septième rapport du Comité
    OMS d'experts, Genève; Organisation mondiale de la Santé, 1997 (OMS,
    Série de Rapports techniques, N° 867).

    centres antipoison d'utiliser ces produits - en particulier en cas
    d'urgence vitale- lorsqu'ils les estiment indispensables. En outre, le
    stockage de ces substances par les centres antipoison devrait être
    autorisé dans des conditions contrôlées, de même que les échanges
    entre centres. Ces mesures encourageraient la mise en commun de
    l'expérience acquise avec les antidotes et contribueraient à améliorer
    le contenu des bases de données en vue de leur enregistrement
    ultérieur. Toutefois, il est important d'établir un mécanisme pour
    assurer la pureté et la stérilité des antidotes non enregistrés.

    Délais d'obtention et considérations géographiques

    La disponibilité d'un antidote dépend dans une large mesure de sa
    distribution dans le pays ainsi que de sa source, notamment s'il
    s'agit d'un produit importé. La meilleure façon d'organiser
    l'importation des antidotes consiste à confier celle-ci à une

    institution ou à un organisme central. A défaut, cette tâche pourrait
    être confiées aux centres antipoison à vocation clinique.

    Un tel système centralisé existe déjà dans beaucoup de pays pour
    l'importation des produits pharmaceutiques. Il est essentiel que les
    institutions concernées agissent en consultation et en collaboration
    avec les centres antipoison nationaux et avec les centres de
    toxicologie clinique, ou avec les associations qui les représentent,
    afin que l'importation des antidotes réponde aux besoins locaux.
    Lorsque certains antidotes ne sont pas fabriqués localement ni
    importés, l'institution centrale peut coopérer avec les centres
    antipoison pour recommander leur fabrication par les pharmacies
    d'hôpitaux ou en intervenant auprès des associations pharmaceutiques.
    En outre, des accords d'échanges entre centres antipoison de
    différents pays peuvent permettre d'obtenir certains antidotes en cas
    d'urgence ou de catastrophe chimique.

    Étant donné que beaucoup d'antidotes sont coûteux et rarement
    utilisés, et qu'ils ont une durée de conservation limitée, il est
    logique du point de vue économique d'avoir un système de stockage
    centralisé. Cela rend l'inspection plus facile et donne l'assurance
    d'avoir un stock de produits qui n'ont pas perdu leur efficacité.
    Toutefois, ce système doit être organisé de façon à garantir que les
    patients reçoivent l'antidote dont ils ont besoin en temps voulu.
    Certains produits, par exemple le sirop d'ipéca et le charbon actif,
    sont utilisés fréquemment; d'autres doivent être utilisés
    immédiatement, par exemple ceux qui servent au traitement des
    intoxications par les cyanures. En ce qui concerne le délai de
    disponibilité, les antidotes peuvent être classés en trois catégories:

    *    disponibilité immédiate (moins de 30 minutes)

    *    disponibilité dans les deux heures

    *    disponibilité dans les six heures.

    Les antidotes nécessaires immédiatement doivent être stockés dans tous
    les hôpitaux, ainsi que dans les centres de santé et dans les cabinets
    des médecins, si l'hôpital le plus proche est situé à une certaine
    distance. Il peut aussi être nécessaire de disposer de certains
    antidotes sur les lieux de travail, où ils seront administrés sous
    surveillance médicale (par exemple dans les ateliers utilisant des
    cyanures). Les antidotes nécessaires dans les deux heures pourront
    être stockés dans certains hôpitaux; les patients seront conduits dans
    ces hôpitaux, ou bien les antidotes seront transportés (dans la limite
    de temps impartie) jusqu'au centre de santé assurant le traitement.
    Les antidotes nécessaires dans les six heures pourront être conservés
    dans des dépôts régionaux centraux, à condition qu'ils puissent être
    transportés dans les délais. Pour toutes les catégories d'antidotes,
    il est également possible d'en conserver une petite quantité sur place
    pour commencer le traitement et de commander des quantités
    supplémentaires au dépôt central, selon les besoins.

    Là où certains types d'intoxication sont fréquents, ou certains
    produits chimiques très utilisés, les antidotes appropriés peuvent
    être conservés dans des ambulances médicalisées qui sont envoyées pour
    traiter les personnes intoxiquées. Les intoxications par des toxines
    naturelles peuvent être saisonnières ou spécifiques à certaines
    régions (par exemple les morsures de serpent dans les zones rurales à
    l'époque des plantations ou des récoltes). Les sérums antivenimeux
    peuvent être envoyés dans les zones rurales durant ces périodes afin
    qu'ils soient rapidement disponibles en cas de besoin. Dans certaines
    Circonstances, il peut être nécessaire de transporter rapidement les
    antidotes et des dispositions appropriées devront être prises à
    l'avance, par exemple pour l'utilisation de véhicules officiels ou
    pour les transports par avion ou par train. Il peut aussi être
    nécessaire de prévoir le transport rapide des patients vers les
    hôpitaux possédant les installations et les antidotes appropriés. Des
    instructions détaillées concernant les premiers secours doivent être
    données aux secouristes et aux autres personnels médicaux et
    paramédicaux.

    Avant de décider des lieux où les antidotes doivent être stockés, il
    convient de prendre en considération un certain nombre de facteurs,
    notamment les suivants:

    *    l'étendue du pays et de la zone couverte par chaque dépôt

    *    la densité de la population

    *    l'incidence des intoxications nécessitant des mesures
         thérapeutiques et/ou des antidotes spécifiques

    *    les activités sociales et économiques de la région qui peuvent
         être associées à un risque élevé d'intoxication

    *    la distance entre le dépôt et les hôpitaux ou les centres de
         santé

    *    les communications (routes, desserte aérienne, etc.) entre le
         dépôt et les hôpitaux ou les centres de santé

    *    le coût des antidotes et celui du gaspillage causé par le
         dépassement de la date limite d'utilisation, comparé au coût du
         transport en cas d'urgence.

    L'emplacement le plus logique pour un dépôt central régional est un
    centre d'information toxicologique ou une pharmacie d'hôpital. Des
    économies dans la gestion du stock d'antidotes peuvent être réalisées
    grâce à un système central de contrôle des inventaires, de préférence
    informatisé, régulièrement mis à jour. La nécessité de maintenir un
    stock d'urgence d'antidotes pour faire face à des catastrophes
    chimiques devra être évaluée, notamment dans les régions où de grandes
    quantités de produits potentiellement dangereux sont fabriquées,
    utilisées, transportées ou entreposées. Dans ces circonstances, une
    coopération entre les centres de la région, permettant l'échange
    d'informations sur les antidotes disponibles, est hautement
    souhaitable.

    Les conditions dans lesquelles les antidotes sont stockés ont une
    influence déterminante sur leur durée de conservation et il est
    essentiel d'en tenir compte lors du choix des dépôts. Il faudrait
    intensifier les efforts pour trouver des antidotes plus stables
    notamment dans des conditions de température et d'humidité élevées,
    afin de pouvoir les utiliser dans des régions où les conditions de
    stockage ne sont pas idéales.

    Problèmes particuliers aux pays en développement

    Outre les problèmes généraux de disponibilité examinés ci-dessus, les
    pays en développement ont à faire face à des difficultés particulières
    en ce qui concerne les antidotes. Beaucoup de ces pays ne possèdent
    pas de centre d'information toxicologique et n'ont pas les mêmes
    moyens que les pays développés pour le traitement de soutien des
    intoxications, d'où l'importance encore plus grande de certains
    antidotes, comme le naloxone. Il importe que ces pays établissent des
    centres capables de fournir des informations pertinentes, de
    recommander, le cas échéant, l'utilisation d'antidotes et de
    coordonner leur distribution.

    Les autorités sanitaires sont parfois dans l'impossibilité de
    faciliter l'importation d'antidotes ou peu enclines à le faire, en
    raison de la longueur et de la complexité des procédures. Des
    problèmes économiques, notamment le manque de devises convertibles,
    peuvent aggraver la situation. Les caractéristiques générales des
    intoxications dans un pays donné devraient indiquer dans quelle mesure
    il convient de faciliter les formalités d'enregistrement et
    l'acquisition de certains antidotes.

    En plus de sauver des vies, une bonne organisation des premiers
    secours et l'utilisation appropriée d'antidotes peuvent présenter des
    avantages économiques. Si les antidotes sont parfois coûteux, ils
    peuvent contribuer à éviter des décès ou une hospitalisation prolongée
    et des séquelles permanentes, ce qui compense largement leur coût. Des
    organismes internationaux peuvent aider certains pays à se procurer
    les antidotes dont ils ont besoin.

    La faiblesse des infrastructures de communications et de transport
    peut empêcher l'acheminement rapide des antidotes en cas d'urgence. Il
    est donc capital de prendre des mesures pour assurer le transport
    rapide des antidotes vers les régions touchées ou celui des personnes
    intoxiquées vers les centres de traitement appropriés. Il est parfois
    difficile de trouver des locaux adéquats pour l'entreposage des stocks
    d'urgence; en outre, les conditions locales et le climat peuvent
    compliquer le stockage systématique d'antidotes dans certaines
    régions. Néanmoins, il est essentiel de conserver ces produits de
    façon correcte en tenant dûment compte des dates de péremption et des
    conditions de température et de protection contre la lumière et
    l'humidité à respecter. Le maintien de conditions adéquates est
    également essentiel lors du transport des antidotes depuis le point
    d'importation jusqu'aux dépôts locaux, ainsi que dans les lieux
    d'entreposage provisoire.

    Antidotes à usage vétérinaire

    Les intoxications d'animaux constituent un grave problème dans de
    nombreuses régions du monde et les centres d'information toxicologique
    reçoivent souvent des demandes concernant le traitement des animaux.
    L'utilisation d'antidotes en médecine vétérinaire pose un certain
    nombre de problèmes particuliers en ce qui concerne le choix, la
    posologie, la voie d'administration et la disponibilité, il est donc
    recommandé que chaque pays prenne des dispositions pour confier
    l'examen des divers aspects de l'utilisation des antidotes en médecine
    vétérinaire à un groupe de travail possédant les compétences
    nécessaires et comprenant notamment des toxicologues, des vétérinaires
    et des représentants des autorités d'homologation.

    Amélioration de la disponibilité

    Les difficultés éprouvées pour se procurer les antidotes nécessaires
    au traitement des intoxications varient d'un pays à l'autre. Si les
    recherches menées dans certains domaines par l'industrie et par les
    organismes internationaux peuvent améliorer de façon générale la
    disponibilité des antidotes, il n'en demeure pas moins que chaque pays
    devra faire l'inventaire de ses propres problèmes et prendre des
    mesures spécifiques pour les résoudre. Ces mesures toucheront divers
    domaines, d'où la nécessité d'une étroite collaboration entre les
    personnes et organismes concernés.

     Recherche et développement

    La connaissance du métabolisme, de la toxicodynamique et de la
    toxicocinétique des substances chimiques responsables des
    intoxications chez l'homme peut être améliorée dans une certaine
    mesure grâce aux études effectuées sur des animaux. Toutefois, il est
    indispensable de disposer de données recueillies chez l'homme grâce à
    de bonnes études cliniques menées autant que possible selon des
    protocoles internationalement reconnus. Une meilleure connaissance du
    mécanisme d'action des substances toxiques devrait permettre la mise
    au point d'antidotes spécifiques.

    Les travaux de recherche sur les antidotes, notamment les études
    cinétiques, toxicologiques et pharmacodynamiques, tant chez l'animal
    que chez l'homme, sont également essentiels. Il est souvent difficile
    d'organiser et de conduire des évaluations cliniques contrôlées de ces
    produits en raison de la grande diversité des cas d'intoxication. De
    nombreux facteurs compliquent le contrôle des variables en cause. Pour
    toutes ces raisons, il importe de faciliter le financement de la
    recherche clinique et de favoriser les études collectives, tant au
    niveau national qu'au niveau international. Un effort concerté des
    milieux scientifiques et médicaux et de l'industrie pharmaceutique
    pourrait encourager la mise au point de nouveaux antidotes et
    l'approbation de produits existants en vue de leur utilisation chez
    l'homme. Il s'agit là à l'évidence d'une entreprise de longue haleine.

    Des études sont également nécessaires pour mettre au point des
    préparations plus stables, notamment dans des conditions extrêmes de
    température, de lumière et d'humidité. Il est important de trouver des
    méthodes plus simples pour contrôler la stabilité chimique et la
    dégradation des antidotes dans des conditions physiques défavorables.
    Il faudrait aussi entreprendre des recherches sur des antidotes plus
    faciles à utiliser car en cas d'urgence, ils doivent souvent être
    administrés sur le terrain par un personnel non médical. Enfin, la
    recherche pourrait également porter sur l'inclusion éventuelle
    d'antidotes dans les préparations commerciales de substances
    potentiellement toxiques, comme cela a déjà été fait dans certains
    pays pour le paracétamol et la méthionine.

     Rôle de l'industrie et du commerce

    Les industries pharmaceutiques et chimiques ont un rôle important à
    jouer dans les activités de recherche et de développement mentionnées
    ci-dessus. L'industrie pharmaceutique pourrait étudier les moyens
    d'assurer la fabrication et la distribution d'antidotes, notamment de
    formulations à usage médical et vétérinaire dont la production ne se
    justifierait pas sur la base de critères purement commerciaux. Les
    industries qui utilisent ou fabriquent des produits chimiques toxiques
    devraient faire en sorte que les antidotes appropriés soient
    disponibles ou facilement accessibles sur les lieux de travail ou dans
    les hôpitaux voisins. Il en est de même pour les activités agricoles
    pouvant entraîner une exposition à des produits agrochimiques ou à des
    toxines naturelles (par exemple à l'occasion de morsures d'animaux

    venimeux) à certaines périodes de l'année, comme lors des plantations,
    de l'épandage d'insecticides et de la récolte. Les entreprises
    industrielles et commerciales devraient veiller à ce que leur
    personnel de santé soit correctement formé à l'utilisation des
    antidotes en urgence. Les importateurs et distributeurs de produits
    chimiques toxiques devraient aussi assurer la disponibilité
    d'antidotes spécifiques et efficaces contre leurs produits.

     Mesures au niveau national

    Les centres d'information toxicologique ont un rôle essentiel à jouer
    dans la mise en oeuvre d'un programme national d'antidotes. En
    général, ils ont l'avantage d'avoir une vue générale de la situation
    locale en matière d'intoxications, ce qui leur permet de juger des
    besoins d'antidotes spécifiques pour l'ensemble du pays ou pour une
    région en particulier. Une des premières tâches de ces centres est
    donc d'appeler l'attention sur la nécessité d'assurer la disponibilité
    des antidotes appropriés. Ils doivent passer en revue et évaluer la
    littérature pertinente, informer les autorités compétentes et
    faciliter toutes les activités nécessaires.

    Les centres d'information toxicologique devraient aussi stimuler la
    création d'un réseau national d'approvisionnement en antidotes, ce qui
    suppose qu'ils collaborent étroitement avec les autorités responsables
    et avec les pharmacies d'hôpitaux.

    La première tâche des autorités au niveau national est de veiller à ce
    que la législation permette la mise à disposition des antidotes à des
    fins d'évaluation, notamment ceux qui figurent sur la Liste OMS des
    médicaments essentiels.1 Un mécanisme devrait être établi pour
    permettre l'importation rapide, sans entraves bureaucratiques, des
    antidotes nécessaires en cas d'urgence. Des dispositions spéciales
    peuvent également être nécessaires pour permettre l'utilisation
    clinique, dans des conditions contrôlées, d'antidotes en cours de
    développement.

    Les autorités nationales de santé devraient encourager la fabrication
    et la distribution des antidotes qui ne sont pas encore disponibles
    sur le marché local. Elles pourraient même adopter des mesures
    incitatives en faveur des fabricants locaux, des pharmacies d'hôpitaux
    et des laboratoires. L'exportation de ces antidotes pourrait ensuite
    être encouragée. Les mesures incitatives peuvent être de nature
    financière ou fiscale on concerner le développement des ressources
    humaines et la formation. Les autorités nationales de santé pourraient
    également aider ou encourager l'organisation de dépôts d'antidotes et
    de systèmes de distribution.

                   

    1 L'utilisation des médicaments essentiels. Liste modèle des
    médicaments essentiels (neuvième liste). Septième rapport du Comité
    OMS d'experts, Genève; Organisation mondiale de la Santé, 1997 (OMS,
    Série de Rapports techniques, N° 867).

     Mesures au niveau international

    Il a été proposé l'établissement d'un mécanisme international pour
    l'achat, le stockage et la distribution de certains antidotes, pour
    tenter de remédier aux problèmes de disponibilité dans certains pays,
    même s'il faut reconnaître qu'un tel mécanisme risque d'être difficile
    à organiser et exigera d'importantes ressources économiques et une
    forte volonté politique. Si une coopérative régionale chargée de la
    fourniture et du stockage des antidotes pouvait être formée, bien des
    obstacles actuels pourraient être surmontés. Des réunions régionales
    pourraient être organisées à cette fin, sous le parrainage conjoint du
    PISC et des bureaux régionaux de l'OMS, en vue d'établir un plan
    d'action et d'améliorer la coopération dans ce domaine dans les
    diverses régions de l'OMS.

    Il a également été proposé d'établir une liste indiquant le type et
    les quantités d'antidotes disponibles immédiatement à travers le
    monde. Grâce à une telle liste, les autorités sauraient où trouver un
    antidote rarement utilisé ou comment se procurer de grandes quantités
    d'un antidote spécifique en cas d'accident grave. Cependant, sa mise à
    jour présenterait de grandes difficultés.

    A la suite du projet PISC/CE sur les antidotes, la Liste OMS des
    médicaments essentiels a été mise à jour et élargie de façon à inclure
    un plus grand nombre d'antidotes et d'autres substances utilisés dans
    le traitement des intoxications. On peut espérer que cela rendra les
    autorités nationales de santé moins réticentes à faciliter
    l'importation de ces substances. Une autre mesure qui pourrait être
    utile à cet égard serait la rédaction et l'évaluation internationale
    de monographies sur les substances en question. De même, les échanges
    d'information à l'occasion de réunions internationales sont
    extrêmement profitables à toutes les parties concernées.

    Les pays développés pourraient encourager la création de dépôts
    d'antidotes dans les pays en développement en les faisant bénéficier
    de leurs moyens et de leur expérience dans le cadre des programmes
    d'aide an développement. Les centres d'information toxicologique des
    pays développés et en développement pourraient faciliter les échanges
    bidirectionnels d'informations. Ainsi, les centres des pays en
    développement pourraient devenir experts dans le traitement de
    certaines formes d'intoxications devenir experts dans les pays
    développés, par exemple les intoxications par les organophosphates.

    Dans les pays en développement possédant des pharmacies d'hôpitaux
    convenablement équipées, certains antidotes pourraient être préparés
    localement en coopération avec les centres d'information
    toxicologique. Des bourses et des cours de formation à la lutte contre
    les intoxications pourraient être organisés avec profit pour le
    personnel pharmaceutique dans le cadre des programmes d'échanges
    internationaux pour le développement des ressources humaines.

    8.  Formats modèles pour la collecte, le stockage et l'enregistrement 
    des données

    Une des fonctions essentielles d'un centre d'information toxicologique
    est de recueillir des données sur les substances chimiques et les
    produits commerciaux ou autres, ainsi que sur les communications
    (demandes d'informations et comptes rendus de cas d'intoxication).
    L'enregistrement de ces données selon un format standard simplifiera
    le fonctionnement du centre et la rédaction de ses rapports
    d'activités périodiques.

    Fiches de substances

    Pour pouvoir donner des conseils sur la prise en charge d'une personne
    intoxiquée par une substance donnée, le centre doit disposer
    d'informations concernant les propriétés physiques, chimiques et
    toxicologiques de la substance, ses effets sur les différents organes
    et les fonctions corporelles, ainsi que les éléments de diagnostic,
    notamment les résultats des examens de laboratoire. Le progiciel IPCS
    INTOX offre des modèles de format pour l'enregistrement systématique
    de ce type d'information sur les substances chimiques et
    pharmaceutiques, les plantes vénéneuses et les animaux toxiques ou
    venimeux. Un exemple est présenté à l'annexe 3.

    Fiches de produits

    Une présentation très simple peut être suffisante pour enregistrer les
    données relatives aux produits commerciaux chimiques et
    pharmaceutiques, mais il est recommandé d'adopter un modèle de fiche
    plus complet, comme celui qui a été conçu pour le progiciel IPCS INTOX
    et qui est présenté à l'annexe 4.

    Fiches de communications

    Les centres d'information toxicologiques sont encouragés à enregistrer
    systématiquement toutes leurs communications, c'est-à-dire toutes les
    demandes qu'ils reçoivent ou qu'ils font par téléphone, fax, télex,
    lettre, etc. ainsi que toutes les consultations personnelles. La
    collecte de ces données est de la plus grande importance: il convient
    d'enregistrer tous les détails relatifs à chaque cas d'intoxication et
    à chaque personne intoxiquée ou exposée à un toxique et ayant fait
    l'objet d'une consultation. La quantité de données à enregistrer
    dépendra des besoins et des ressources du centre, ainsi que du bagage
    scientifique du personnel chargé du service d'information, mais en
    tout état de cause, les fiches devront être aussi complètes que
    possible. On trouvera à l'annexe 5 la présentation harmonisée établie
    à cet effet pour le système IPCS INTOX. Le centre concerné décidera du
    nombre de champs à prévoir sur la fiche, compte tenu de ses besoins et
    de ses moyens, et selon que les données seront enregistrées sur papier
    ou sur ordinateur (ce qui nécessite des champs ou des codes
    supplémentaires). Une présentation harmonisée des données relatives
    aux cas d'intoxication est très utile dans de nombreuses

    circonstances, mais surtout pour les études épidémiologiques et la
    recherche clinique.

    Il est rarement possible de remplir la fiche d'un cas clinique en une
    seule fois, et un mécanisme doit être établi pour communiquer avec le
    médecin traitant ou même avec le patient, pour recueillir plus de
    données sur l'évolution de l'intoxication et son issue. Ce mécanisme
    pourrait prendre la forme d'un appel de "suivi" ou d'une lettre
    demandant au médecin qui a traité le patient de fournir les
    informations manquantes ou d'envoyer une copie de la fiche complète si
    cela est possible et si la confidentialité des données peut être
    garantie.

    Dans le cas d'un système régional ou mondial de collecte des données
    cliniques en vue d'études épidémiologiques et cliniques plus poussées,
    le modèle de présentation doit être bref et concis. Bien des points
    utiles pour des études locales risquent d'être sans intérêt pour une
    enquête mondiale. Le PISC continue à travailler sur cette question.

    Rapports annuels

    Les centres sont encouragés à préparer des rapports d'activité
    annuels, dont la présentation devrait également être normalisée. Un
    certain nombre de pays ont adopté pour ces rapports un format qui leur
    est propre. En Amérique du Nord, on utilise le système TESS (Toxic
    Exposure Surveillance System) de l'Association of Poisons Control
    Centers. Le format établi par l'Association européenne des Centres
    antipoison et de Toxicologie clinique (AECAPT) a été adopté par la
    suite par la Commission européenne,1 et il est actuellement envisagé
    de le réviser. Le format établi dans le cadre du projet IPCS INTOX est
    présenté à l'annexe 6. Les travaux se poursuivent pour établir une
    présentation harmonisée à l'échelle internationale avec un vocabulaire
    contrôlé et des termes définis.


                   

    1 Journal officiel des communautés européennes, N°C329/13, 31
    décembre 1990.

    9.  Documentation d'un centre d'information toxicologique

    Pour accomplir son travail, un centre d'information toxicologique a
    absolument besoin de livres, revues et autres publications. Un certain
    nombre de documents de base sont considérés comme essentiels pour
    établir un tel centre; en outre, le personnel responsable de la prise
    en charge des patients ou des analyses toxicologiques a besoin d'une
    littérature spécialisée. Chaque centre devrait avoir à sa disposition
    une documentation adaptée à la situation nationale ou régionale et
    rédigée, autant que possible, dans la ou les langues locales. Cette
    documentation devrait comporter notamment:

    *    des index, guides et listes concernant les médicaments, les
         produits agricoles et autres produits chimiques présents sur le
         marché local, ainsi que la pharmacopée du pays;

    *    des livres ou autres publications traitant des toxines animales
         et végétales de la région;

    *    des manuels classiques de médecine (générale et pédiatrique), de
         chimie, de pharmacologie et de toxicologie analytique;

    *    des revues de médecine et de toxicologie;

    *    des dictionnaires des termes rencontrés dans les principaux
         domaines couverts par la documentation du centre.

    Il est très important de tenir à jour les données toxicologiques et de
    maintenir un système de classement rationnel et facile à consulter ou
    des archives informatisées. Le logiciel Microisis, mis au point par le
    Centre de recherches pour le développement international du Canada,
    s'est révélé précieux à cet égard et on peut généralement se le
    procurer par l'intermédiaire de l'UNESCO ou des bibliothèques des
    écoles de médecine locales.

    Le volume et la complexité des données bibliographiques et non
    bibliographiques relatives à la toxicologie augmentent sans cesse,
    mais l'ordinateur en rend l'accès beaucoup plus rapide. De nombreuses
    bases de données peuvent être consultées directement par téléphone et
    un nombre croissant d'entre elles sont maintenant disponibles sur
    disques compacts, pour lesquels il existe des lecteurs utilisables
    avec des ordinateurs de bureau relativement bon marché. L'usage de
    l'ordinateur facilite donc énormément le travail d'information des
    centres.

    On trouvera dans la suite du présent chapitre des listes de livres et
    de revues utiles (dont la plupart sont publiés en anglais ou dans
    d'autres grandes langues européennes) ainsi que des détails sur
    d'autres sources d'information et de matériel pédagogique; il est
    entendu que chaque centre devra choisir parmi les titres recommandés
    en fonction des ressources locales, de son type d'activité et des
    principaux problèmes d'intoxication rencontrés dans la région.

    Livres

     Toxicologie médicale et générale

    En français

    Baud F., Barriot P., Riou B. Les antidotes. Paris, Masson, 1992.

    Bismuth C. et al. Toxicologie clinique, 4e éd. Paris, Flammarion,
    1987.

    En anglais

    Baselt R.C., Cravey R.H. Disposition of toxic drugs and chemicals in
    man, 3e éd. Chicago, Year Book Medical, 1989.

    Dreisbach R.H., Robertson W.O. Handbook of poisoning: prevention,
    diagnosis and treatment, 12e éd. Los Altos, CA, Appleton & Lange,
    1982.

    Ellenhorn M.J., Barceloux D.G. Medical toxicology: diagnosis and
    treatment of human poisoning. New York, Elsevier, 1988.

    Goldfrank L.R. et al., eds. Goldfrank's toxicologic emergencies, 5e
    éd. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1994.

    Gossel T.A., Bricker J.D. Principles of clinical toxicology, 3e éd.
    New York, Raven Press, 1984.

    Gosselin R.E., Smith R.P., Hodge H.C. Clinical toxicology of
    commercial products, 5e éd. Baldmore, MD, Williams & Wilkins, 1984.

    Haddad L.M., Winchester J.F., eds. Clinical management of poisoning
    and drug overdose, 2e éd. Philadelphie, Saunders, 1990.

    Klaassen C.D., ed. Casarett and Doull's toxicology: the basic science
    of poisons, 5e éd. New York, McGraw-Hill, 1996.

    Noji E.K., Kelen G.D., eds. Manual of toxicologic emergencies.
    Chicago, Year Book Medical, 1989.

    En espagnol

    Astolfi E. et al. Toxicología de pregrado, 3e éd. Buenos Aires,
    Lopez, 1986.

    Dreisbach R.H., Robertson W.O. Manual de intoxicaciones: prevención,
    diagnosis y tratamiento, 12e éd. Los Altos, CA, Appleton & Lange,
    1987.

    Fogel de Korc E. Patología toxicología. Oficina del Libro, 1992

    Repetto M. Toxicología fundamental. Madrid, Cientifico Medica, 1987.

    En allemand

    Krienke E.G. et al. Vergiftungen im Kindersalter, 2d ed. Stuttgart,
    Enke, 1986. Lindner E. Toxikologie der Nahrungsmittel. Thieme,
    Stuttgart, 1991.

    Ludewig R. Lohs K.H. Akute Vergiftungen, 6e éd. Stuttgart, Fischer,
    1981.

    Moeschlin S. Klinik und Therapie der Vergiftungen, 7e éd. Stuttgart,
    Thieme, 1986.

    Spath G. Vergiftungen und akute Arzneimitteluberdosierungen, 2e éd.
    Berlin, De Gruyter, 1982.

    Velvart J. Toxikologie der Haushaltprodukte, 2e éd. Berne, Huber,
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    Wirth W. Gloxhuber C. Toxikologie, 4e éd. Stuttgart, Thieme, 1985.

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    Bozza-Marrubini M.L., Laurenzi R.G., Uccelli P. Intossicazioni acute:
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    Davies D.M., ed. Textbook of adverse drug reactions, 4e éd. Oxford,
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    Dukes M.N.G., ed. Meyler's side effects of drugs: an encyclopedia of
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    Gilman A.G. et al., eds. Goodman & Gilman's The pharmacological basis
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    Hansten P.D. Drug interactions: clinical significance of drug-drug
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    Olson K.R. Poisoning and drug overdose, 2e éd. Norwalk, CT, Appleton
    & Lange, 1994. Physicians' desk reference. Oradell, NJ, Medical
    Economics (publication annuelle).

    Reynolds J.E.F, ed. Martindale: the extra pharmacopoeia, 31e éd.
    Londres, Pharmaceutical Press, 1996.

    Stockley I.H. Drug interactions, 3e éd. Oxford, Blackwell Scientific,
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     Toxicologie professionnelle et industrielle

    En français

    Encyclopédie Medico-Chirurgicale. Toxicologie-pathologie
    professionnelle. Paris, Editions Techniques, 1991.

    Lauwerys R. Toxicologie industrielle et intoxications
    professionnelles, 3e éd. Paris, Masson, 1990.

    En anglais

    Ash M., Ash I. Thesaurus of chemical products, Vols 1 & 2, 2e éd.
    Londres, Edward Arnold, 1992.

    Budavari S. ed. Mreck index: an encyclopedia of chemicals, drugs and
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    Clayton G.D., Clayton F.E., eds. Patty's industrial hygiene and
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    Clayton G.D., Clayton F.E., eds. Patty's industrial hygiene and
    toxicology, Vols 2A, 2B, 2C, 2D, 2E, 2F, 4e éd. New York, Wiley,
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    Hayes W.J., Laws E.R., eds. Handbook of pesticide toxicology. San
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    Lenga R.E., Votoupal K.L., eds. The Sigma Aldrich library of chemical
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    workplace, 3e éd. Philadelphie, Lippincott, 1991.

    Plestina R. Prevention, diagnosis and treatment of insecticide
    poisoning. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1984 (document
    OMS non publié WHO/VBC/84.889, disponible auprès du Programme de
    Promotion de la Sécurité chimique, Organisation mondiale de la Santé,
    1211 Genève 27, Suisse).

    Rom W.N., ed. Environmental and occupational medicine. Boston, MA,
    Little, Brown, 1992.

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    Sax N.I. Hazardous chemicals desk reference. 3e éd. New York, Van
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    Sax N.I. Rapid guide to hazardous chemicals in the workplace, 33 éd.
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    Snyder J.R., ed. Ethel Browning's toxicity and metabolism of
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    Tomlin C., ed. The pesticide manual - a world compendium, 10e éd.
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    En espagnol

    Quer-Brossa S. Toxicología industrial. Barcelone, Salvat Editores,
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    En allemand

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     Toxicologie analytique

    Baselt R.C., Cravey R.H. Disposition of toxic drugs and chemicals in
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    Critères d'hygiène de l'environnement. Genève, Organisation mondiale
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    Curry A.S., ed. Analytical methods in human toxicology, Part 1.
    Deerfield Beach, FL, VCH, 1985.

    Curry A.S., ed. Analytical methods in human toxicology, Part 2.
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    Curry A.S. Poison detection in human organs, 4e éd. Springfield, IL,
    Charles C. Thomas, 1988.

    De Zeeuw R.A. et al., eds. Gas-chromatographic retention indices of
    toxicologically relevant substances on packed or capillary columns
    with dimethylsilicone stationary phases, 3e éd. Deerfield Beach, FL,
    VCH, 1992.

    Eller P.M., ed. NIOSH manual of analytical methods, Vol. 1, 3e éd.
    Cincinnati, OH, National Institute of Occupational Safety and Health,
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    Feigl F. Spot tests in organic analysis, 7e éd. Amsterdam, Elsevier,
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    Flanagan R.J. et al. Eléments de toxicologie analytique. Genève,
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    Moffat A.C. et al, eds. Clarke's isolation and identification of drugs
    in pharmaceuticals, body fluids, and post-mortem material, 2e éd.
    Londres, Pharmaceutical Press, 1986. 

    Nations Unies, Division des Stupéfiants. Recommended methods for
    testing: manuals for use by national narcotics laboratories. New York,
    Nations Unies, 1984-1989.1

    Organisation mondiale de la Santé / Organisation des Nations Unies
    pour l'Alimentation et l'Agriculture. Fiches d'information sur les
    pesticides (documents OMS non publiés, disponibles auprès du Programme
    de Promotion de la Sécurié chimique, Organisation mondiale de la
    Santé, 1211 Genève 27, Suisse).

    Stewart C.P., Stolman A. Toxicology: mechanism and analytical methods,
    Vol. 1. New York et Londres, Academic Press, 1960.

    Stewart C.P., Stolman A. Toxicology: mechanism and analytical methods,
    Vol 2. New York et Londres, Academic Press, 1961.

    Sunshine I. Methodology for analytical toxicology. Cleveland, OH,
    Chemical Rubber Company Press, 1975.

     Toxiques naturels

    Les ouvrages traitant des toxiques naturels doivent être choisis en
    fonction de l'importance réelle des risques d'intoxication par des
    animaux ou des plantes dans la région concernée. Des guides illustrés
    de dessins ou de photographies, ou même accompagnés d'échantillons
    sont très utiles pour l'identification des plantes et animaux locaux
    (champignons, serpents, araignées, insectes, animaux marins, etc.). La
    plus grande partie de la documentation intéressante proviendra par
    conséquent de la région. Néanmoins, certains manuels peuvent être
    recommandés, car beaucoup de toxines naturelles sont présentes dans le
    monde entier.

    Bresinsky A., Besl H. A colour atlas of poisonous fungi: a handbook
    for pharmacists, doctors and biologists. Londres, Wolfe, 1990.

    Frohne D., Pfändner H.J. A colour atlas of poisonous plants: a
    handbook for pharmacists, doctors, toxicologists, and biologists.
    Londres, Wolfe, 1984.


                   

    1 Différentes publications, traitant chacune de substances
    différentes.

    Halstead B.W. Poisonous and venomous marine animals of the world, 2e
    éd. Princeton, NJ, Darwin Press, 1988.

    Lampe K.F., McCann M.A. American Medical Association handbook of
    poisonous and injurious plants. Chicago, American Medical Association,
    1985.

    Lincott G. Mitchel D.H. Toxic and hallucinogenic mushroom poisoning.
    New York, Van Nostrand Reinhold, 1977.

     Toxicologie spécialisée

    Il peut être nécessaire de consulter des publications spécialisées
    dans la toxicologie de l'oeil, du système nerveux central, du coeur,
    des poumons, des reins, du foie et de la peau pour obtenir des
    informations sur un organe ou un système précis. A titre d'exemples,
    on peut citer les ouvrages suivants:

    Barken R.M. Rosen P. eds. Emergency paediatrics: a guide for emergency
    and urgent care, 4e éd. St Louis, MO, CV Mosby, 1993.

    Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in pregnancy and
    lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk, 4e éd.
    Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1994.

    Descotes J. Immunotoxicology of drugs and chemicals, 2e éd.
    Amsterdam, Elsevier, 1988.

    Fisher A.A. Contact dermatitis, 3e éd. Philadelphie, Lea & Febiger,
    1986.

    Grant W.M., Schuman J.S. Toxicology of the eye, 4e éd. Springfield,
    IL, Charles C. Thomas, 1993.

    Dans certains cas, des ouvrages de toxicologie vétérinaire peuvent
    aussi être utiles, par exemple ceux-ci:

    En anglais

    Bartik M., Piskac A. Veterinary toxicology. New York, Elsevier, 1981.

    Booth N.H. McDonald L.E. Veterinary pharmacology and therapeutics, 6e
    éd. Ames, IA, Iowa State University Press, 1988.

    Garner R.J. et al. Veterinary toxicology, 3e éd. Londres, Balliere
    Tindall, 1988.

    Howard J. Current veterinary therapy: food animal practice.
    Philadelphie, Saunders, 1986.

    Kirk R.W. Current veterinary therapy: small animal practice.
    Philadelphie, Saunders/ Harcourt-Brace Jovanovich, 1989.

    Osweiler G.D. et al. Clinical and diagnostic veterinary toxicology,
    3e éd. Dubuque, IA, Kendall/Hunt, 1985.

    Robinson N.E. Current therapy in equine medicine, 2e éd. Phildelphie,
    Saunders, 1987.

    En allemand

    Hapke H.J. Toxikologie für Veterinärmediziner. Stuttgart, Ferdinand
    Enke, 1988

    Les ouvrages d'écotoxicologie et de toxicologie environnementale sont
    également importants, car les centres d'information toxicologique sont
    souvent appelés à intervenir ou sont consultés pour la prise en charge
    et l'évaluation des problèmes d'environnement et de leurs effets sur
    la santé.

    Compte tenu du fait que l'information demandée à un centre concerne
    parfois des branches très spécialisées de la médecine, il est
    recommandé de disposer, soit au centre lui-même, soit dans d'autres
    bibliothèques d'accès facile, d'ouvrages de référence récents faisant
    autorité dans des domaines comme la pédiatrie, la néphrologie,
    l'hépatologie, les maladies pulmonaires, la gastro-entérologie, la
    cardiologie, l'ophtalmologie, la gynécologie et l'obstétrique, la
    dermatologie, la psychiatrie, etc.

    Revues

    On trouvera dans la liste ci-après quelques-uns des nombreux
    périodiques consacrés essentiellement à la toxicologie ou à d'autres
    disciplines voisines. Il convient de noter que dans beaucoup de pays,
    il existe des revues locales de toxicologie, généralement publiées par
    des associations scientifiques nationales. Il est recommandé que tout
    centre d'information toxicologique ait également accès à des revues
    traitant de sujets cliniques, industriels, chimiques et écologiques
    plus généraux.

    En français

    Archives belges de médecine sociale et d'hygiène (anciennement
    Archives belges de médecine sociale, hygiène, médecine du travail et
    médecine légale). Publié par Archives belges de médecine sociale et
    d'hygiène, Bruxelles, Belgique.

    Archives des maladies professionnelles de médecine du travail et de
    sécurité sociale. Publié par Masson, Paris, France.

    Thérapie. Publié par Doin, Paris, France.

    En anglais

    Adverse drug reactions and toxicological reviews. Publié par Oxford
    University Press, Oxford, England.

    American journal of industrial medicine. Publié par Wiley, New York,
    NY, États-unis d'Amérique.

    Annals of occupational hygiene. Publié par Pergamon, Elmsford, NY,
    États-unis d'Amérique.

    Archives of environmental contamination and toxicology. Publié par
    Springer Verlag, New York, États-unis d'Amérique.

    Archives of environmental health. Publié par Heldref (Helen Dwight
    Reid Educational Foundation), Washington, DC, États-unis d'Amérique.

    Archives of toxicology. Publié par Springer Verlag, Berlin, Allemagne.

    Biochemical pharmacology. Publié par Pergamon, Elmsford, NY,
    États-unis d'Amérique. British journal of industrial medicine. Publié
    par la British Medical Association, Londres, Angleterre.

    Drug safety (anciennement Medical toxicology). Publié par ADIS Press,
    Auckland,

    Nouvelle-Zélande.

    EHP (Environmental health perspectives). Publié par le US Department
    of Health and Human Services, National Institute of Environmental
    Health Sciences, Research Triangle Park, NC, États-unis d'Amérique. 

    Human and experimental toxicology. Publié par Macmillan, Basingstoke,
    Angleterre. Journal of the American Industrial Hygiene Association.
    Publié par l'American Industrial Hygiene Association, Akron, OH,
    États-unis d'Amérique.

    Journal of toxicology - clinical toxicology. Publié par Marcel Dekker
    Inc., New York, NY, États-unis d'Amérique.

    Neurotoxicology. Publié par Raven Press, New York, États-unis
    d'Amérique. 

    Pharmacology and toxicology. Publié par Munksgaard, Copenhague,
    Danemark. 

    Scandinavian journal of work, environment and health. Publié par
    l'Institut finlandais de médecine du travail, Helsinki, Finlande.

    Toxicology. Publié par Elsevier, Limerick, Irlande.

    Toxicology and applied pharmacology. Publié par Academic Press, San
    Diego, CA, États-unis d'Amérique.

    Toxicology letters. Publié par Elsevier, Amsterdam, Pays-Bas.

    Toxicon. Publié par Pergamon, Elmsford, NY, États-unis d'Amérique.

    Veterinary and human toxicology. Publié par Comparative Toxicology
    Laboratories, Manhattan, KS, États-unis d'Amérique.

    En espagnol

    Toxicologia. Publié par la Sociedad Uruguaya de Toxicología y
    Ecotoxicología del Uruguay, Montevideo, Uruguay.

    En italien

    Medicina del lavoro. Publié par l'Isfituti Clinici di Perfezionamento,
    Milan, Italie.

    Il est recommandé que chaque centre ait accès à d'autres revues
    médicales pouvant contenir des articles en rapport avec ses activités,
    notamment dans des domaines comme la médecine d'urgence,
    l'épidémiologie, les soins intensifs, la médecine du travail, la
    pharmacologie et les réactions indésirables aux médicaments, la
    médecine clinique, la pédiatrie, la santé publique et la psychiatrie.
    Les revues et bulletins publiés par les organismes s'occupant de
    prévention des accidents ou les associations qui mènent des recherches
    dans ce domaine peuvent aussi être utiles.

    Les listes de publications récentes, les recueils de résumés et les
    index bibliographiques sont utiles pour la mise à jour de
    l'information. Bien qu'ils soient coûteux, ils sont généralement
    disponibles dans les hôpitaux et les bibliothèques universitaires. Il
    s'agit notamment de:

    *    Medline

    *    Toxline

    *    Reactions

    *    Current contents

    *    Toxicology abstracts

    *    Excerpta medica

    *    Index medicus

    Publications d'organisations internationales

    La série des Critères de l'Environnement publiée par l'OMS contient
    des données précieuses sur les produits chimiques les plus importants
    (voir annexe 7).

    Les centres d'information toxicologique peuvent également trouver des
    informations utiles dans certaines publications de l'Organisation des
    Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture, de l'Organisation
    internationale du Travail, du Registre international des Substances
    chimiques potentiellement toxiques et du Programme des Nations Unies
    pour l'Environnement. Les centres pourront demander aux représentants
    locaux ou aux correspondants nationaux de ces organismes des listes de
    leurs publications.

    Les monographies du Centre international de Recherche sur le Cancer
    concernant l'évaluation du risque cancérogène des substances chimiques
    pour l'homme sont une source de données fiables et à jour sur un grand
    nombre de produits chimiques (contacter le CIRC, 158 cours Albert-
    Thomas, 69372 Lyon Cédex 08, France).

    Bases de données informatisées

    Les bases de données informatisées offrent un accès facile et direct à
    une large gamme d'informations utiles, mais leur maintenance peut être
    coûteuse. Certaines bases de données (par exemple, Dialog, CIS,
    Medline, Toxline) ont déjà été adoptées par les centres d'information
    toxicologique bien établis, mais d'antres bases plus spécialisées
    devront être choisies après une évaluation attentive des besoins et
    des moyens locaux. Une liste complète de bases de données peut être
    fournie sur demande par le PISC, Organisation mondiale de la Santé,
    1211 Genève 27, Suisse.

    Matériel pédagogique

    Des organismes gouvernementaux, des organisations non
    gouvernementales, des associations de fabricants, des sociétés
    scientifiques, des organismes de prévention des accidents et d'autres
    institutions s'intéressant à la prévention et à la prise en charge des
    intoxications produisent parfois du matériel pédagogique. Ce matériel
    peut aussi être produit par le personnel des centres d'information
    toxicologique pour la formation des agents de santé ou pour
    l'information de la communauté.

    Par exemple, la bibliothèque d'un centre d'information toxicologique
    peut distribuer une affiche produite par le gouvernement sur le bon
    usage des pesticides; elle peut rédiger et imprimer un dépliant sur
    les précautions à prendre avec les médicaments conservés à domicile;
    elle peut distribuer une brochure pour aider à reconnaître les
    champignons vénéneux; elle peut aussi établir, à l'intention des
    cliniciens, des protocoles spécialisés pour le traitement des
    intoxications les plus courantes.

    Enfin, on devrait trouver dans la bibliothèque de chaque centre des
    affiches, des brochures, des dépliants, des bulletins, des cassettes
    vidéo ou des présentations audiovisuelles adaptés au contexte local.

    Annexe I

    Description sommaire du progiciel IPCS INTOX1

    L'élément essentiel du progiciel IPCS INTOX est un logiciel de gestion
    des données relatives aux intoxications. Bien qu'il ait été conçu
    avant tout pour répondre aux besoins des services d'information des
    centres antipoison des pays en développement, ce progiciel peut aussi
    être utilisé avec profit dans les pays développés possédant des
    centres bien structurés. Il a été conçu pour être utilisé en anglais,
    en français ou en espagnol, mais il est facile d'établir des versions
    dans d'autres langues. En outre, il peut être utilisé sur un
    ordinateur individuel, sur le réseau informatique d'un centre donné ou
    sur un réseau regroupant plusieurs centres d'un même pays ou de
    plusieurs pays. Le logiciel est livré avec un CD-ROM contenant des
    monographies toxicologiques et diverses autres publications utiles aux
    centres antipoison ainsi qu'avec les versions électroniques de la
    documentation du système. Le logiciel et le CD-ROM constituent le
    progiciel IPCS INTOX, élaboré dans le cadre d'un projet IPCS INTOX
    dont les travaux se poursuivent sous l'égide du PISC.

    Définitions

    Un certain nombre de termes employés dans le progiciel IPCS INTOX sont
    définis ci-après:

    *    Une "entité" est soit une substance, soit un produit manufacturé,
         soit une classe de substances ou de produits pouvant pénétrer
         dans l'organisme humain ou animal. Toute substance chimique à
         laquelle un individu est exposé peut être désignée comme entité.
         Les substances et les produits sont classés soit selon leur
         catégorie scientifique (ou famille, dans le cas d'une plante ou
         d'un animal) soit selon leur fonction.

    *    Une "substance" est une substance chimique ou pharmaceutique
         d'origine naturelle ou synthétique, ou produite par un processus
         biologique au sein d'un organisme vivant, tel qu'une plante
         vénéneuse, un animal toxique ou venimeux, etc.

    *    Un "produit" est une substance ou une préparation (c'est-à-dire
         un mélange de substances) commercialisée; il est normalement
         désigné par un nom ou une marque unique.


                   

    1 Développé par le PISC en association avec le Centre canadien
    d'hygiène et de sécurité au travail (CCHST) et le Centre de
    Toxicologie du Québec (CTQ) avec l'aide financière du Centre de
    recherches pour le développement international (CRDI) du Canada et des
    Etats Membres de l'OMS. Pour plus d'information sur le logiciel et la
    façon de l'obtenir, prière de s'adresser au Directeur, PISC,
    Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.

    *    Un "toxique" est une entité particulière qui constitue le lien
         entre la composante "substances" ou "produits" du progiciel et la
         composante "communications". Le "toxique" est la substance ou la
         classe de substances toxique ou supposée telle à laquelle fait
         référence une communication.

    *    Une "communication" désigne toute interaction entre un centre
         d'information toxicologique et ses interlocuteurs ou clients. Il
         s'agit généralement d'un appel téléphonique à destination ou en
         provenance du centre, mais parfois aussi d'un fax, d'une lettre,
         d'un télex ou d'un contact direct de personne à personne.

    *    Un "interlocuteur" ou "client" est la personne ou l'institution
         avec qui le centre d'information toxicologique est en
         communication.

    *    Une "liste de références autorisées' est une liste de termes
         contrôlés ou harmonisés, utilisés pour l'entrée des données dans
         le progiciel IPCS INTOX et leur recherche. Dans certains cas, ces
         référence sont fixées par le projet et ne peuvent être modifiées,
         par exemple: sexe - masculin, féminin, inconnu. Dans d'autres
         cas, il existe une liste de termes proposés auxquels un centre
         peut ajouter ses propres termes, mais dont il ne peut supprimer
         les termes existants; dans d'autres cas enfin, le centre a la
         possibilité d'établir sa propre liste de références autorisées.

    Bases de données

    Le système IPCS INTOX maintient deux bases de données liées entre
    elles, chacune avec ses formats normalisés - la base de données
    "entités' et la base de données "communications". La base de données
    "entités' contient des détails sur les substances et les produits
    commerciaux ou autres (y compris leurs synonymes). L'information sur
    les substances - c'est-à-dire sur les produits chimiques et
    pharmaceutiques, plus les substances toxiques contenues dans les
    plantes vénéneuses et dans les animaux toxiques ou venimeux - ainsi
    que sur les produits commerciaux ou autres qui contiennent ces
    substances, est présentée dans des formats standards. Les classes de
    substances et de produits, regroupés par catégorie scientifique ou par
    fonction, font aussi partie de la base de données "entités" et ont
    leur propre présentation standardisée.

    La base de données "communications" enregistre les communications
    entre le centre d'information toxicologique et ses interlocuteurs ou
    clients. Les noms et synonymes de toutes les entités, y compris ceux
    des classes, ont été introduits dans le système et constituent les
    références autorisées pour l'entrée des noms de toxiques dans les
    fiches de communications. L'utilisation de noms d'entités comme noms
    de toxiques sert de lien entre les deux bases de données.

    Autant que possible, les données sont entrées en utilisant des termes
    contrôlés ou harmonisés, choisis dans les listes de références
    autorisées. Ces listes sont établies soit à l'échelle mondiale par
    consensus entre les participants au projet, soit localement par le
    centre lui-même. L'utilisation systématique d'un vocabulaire contrôlé
    est une condition indispensable pour le stockage d'une information de
    haute qualité pouvant être facilement retrouvée et analysée.
    L'utilisation de termes contrôlés facilite l'entrée des données et
    leur recherche, tout en permettant à l'utilisateur de "naviguer" à
    l'intérieur de la base de données.

    Fiches de substances

    Le format de présentation des substances permet de créer une "fiche de
    substance" contenant des données sur les propriétés physico-chimiques
    et toxicologiques d'une substance, sur l'aspect médical des
    conséquences de l'exposition à cette substance par différentes voies,
    sur le traitement des patients et sur les analyses de laboratoire à
    pratiquer. La plupart des données sur les substances sont valables
    pour le monde entier. Elles peuvent se trouver dans la littérature
    scientifique ou avoir été obtenues dans le cadre des travaux du PICS
    sur l'évaluation des risques des substances chimiques. Afin d'aider
    les centres d'information toxicologique, notamment les plus récents, à
    développer leur propre base de données sur les substances, une série
    de monographies d'information toxicologique est en cours de
    préparation pour un certain nombre de substances considérées comme
    prioritaires, soit parce qu'elles sont une cause importante
    d'intoxications, soit parce qu'elles font l'objet de nombreuses
    demandes de renseignements auprès des centres d'information
    toxicologique, notamment dans les pays en développement. Ces
    monographies sont publiées sous la forme de documents du PISC. Elles
    sont aussi disponibles dans le cadre du projet IPCS INTOX sur un
    CD-ROM produit pour le PISC par le Centre canadien d'hygiène et de
    sécurité au travail. Les monographies peuvent être importées du CD-ROM
    dans la base de données IPCS INTOX grâce à l'ordinateur du centre.

    Bien que le format des monographies soit le même que celui des fiches
    de substances de la base de données IPCS INTOX, il n'est pas
    nécessaire qu'une substance fasse l'objet d'une monographie complète
    pour établir sa fiche. Le seul élément d'une fiche de substance
    essentiel au fonctionnement du progiciel IPCS INTOX est le nom de
    cette substance; cela est important, car cela signifie que la base de
    données d'un centre d'information toxicologique utilisant le progiciel
    n'est pas limitée aux substances pour lesquelles il existe une
    monographie toxicologique. Chaque centre peut construire sa propre
    base de données en y introduisant les substances qui présentent un
    intérêt pour lui et y ajouter les données essentielles des
    monographies au fur et à mesure de leur parution, de leur révision ou
    de leur mise à jour.

    Le format des monographies toxicologiques et des dossiers de substance
    est présenté à l'annexe 3. Les formats sont plus ou moins identiques
    pour les substances chimiques, les produits pharmaceutique, les
    plantes vénéneuses et les animaux toxiques ou venimeux, avec quelques
    légères différences dans le contenu. Le manuel de l'utilisateur du
    progiciel IPCS INTOX donne des indications sur la façon de préparer
    les monographies toxicologiques et les fiches de substances.

    Fiches de produits

    Le format de présentation des produits manufacturés permet de créer
    une fiche de produit contenant des données sur le fabricant, le
    distributeur ou l'importateur d'un produit commercial, sur sa
    présentation (emballage), sur ses caractéristiques (forme et
    propriétés physico-chimiques), sur sa composition, sur les données
    toxicologiques pertinentes et sur la prise en charge du patient.

    Le format est adapté à la fois aux produits manufacturés contenant des
    substances chimiques et aux préparations pharmaceutiques. Il faudra
    voir en pratique s'il est bien adapté aux produits non commerciaux,
    comme les médicaments traditionnels et les produits locaux de
    composition variable que l'on trouve dans les bazars et sur les
    marchés. Le format des fiches de produits est présenté à l'annexe 4.
    Le manuel de l'utilisateur du progiciel IPCS INTOX donne des
    indications sur la façon d'établir une fiche de produit.

    Classes de substances

    Lors d'une intoxication, il arrive souvent que l'on ne puisse
    identifier la substance ou le produit en cause, mais seulement la
    classe ou le groupe auquel il appartient: organophosphorés,
    benzodiazépines, pesticides, raticides, détergents à vaisselle,
    solvants, antalgiques, etc., et c'est parfois ainsi que l'auteur d'un
    appel (communication) reçu par le centre d'information toxicologique
    désigne l'agent toxique. Le module IPCS INTOX permet d'établir des
    fiches de classes de produit, de sorte que des classes et des groupes
    peuvent être inclus dans la base de données des entités avec leurs
    synonymes. Le champ "catégorie d'utilisation" ou "fonction" de la
    fiche de produit et le champ "groupe" ou "famille" de la fiche de
    substance sont établis à partir de la liste des classes et de leurs
    synonymes. La structure des classes peut être complexe, une substance
    ou un produit pouvant appartenir à plusieurs classes. En outre, une
    fiche de classe peut s'appliquer à plus d'un type de substance ou de
    produit. Le progiciel IPCS INTOX permet de lier une fiche de classe à
    une autre. Un nombre quelconque de liens peut être créé pour chaque
    fiche de classe.

    Fiches de communications

    Le format des fiches de communications permet d'enregistrer et de
    retrouver des informations concernant tous les appels téléphoniques
    reçus ou envoyés, de même que les fax, télex, lettres ou contacts
    personnels: identité de la personne ou de l'institution

    (interlocuteur) avec qui le centre a été en contact; type d'incident
    signalé (unique ou multiple), lieu et circonstances; identité du ou
    des patients et renseignements connexes; agents toxiques et voies
    d'exposition. Chaque contact avec le centre d'information
    toxicologique est défini comme une communication, qui peut
    correspondre à différentes formes de demande. Une ou plusieurs
    communications concernant le même incident et le même patient
    constituent un cas. Les données accumulées par un centre d'information
    toxicologique sur un cas peuvent ou non constituer un dossier de cas
    clinique complet. Des travaux préliminaires sont actuellement en cours
    au niveau international dans le cadre du PISC pour définir et
    harmoniser les caractéristiques médicales des intoxications et leur
    gravité, ainsi que la description des méthodes de traitement, et ce
    n'est que dans quelques années que l'on pourra envisager de créer un
    modèle harmonisé de fiche de données hospitalières à usage mondial. De
    même, il reste encore beaucoup à faire pour harmoniser la description
    des examens de laboratoire associés au diagnostic, au pronostic et à
    la prise en charge des intoxications. La présente version du progiciel
    IPCS INTOX reflète le consensus actuel sur les caractéristiques
    cliniques et la notation de la gravité des cas. Le format adopté pour
    enregistrer une communication est présenté à l'annexe 5. Le manuel de
    l'utilisateur du progiciel IPCS INTOX donne des indications sur la
    façon de procéder pour remplir une fiche de communication.

    Autres types de fiches

    Le progiciel IPCS INTOX comprend également un certain nombre de bases
    de données auxiliaires. Celles-ci permettent d'enregistrer le nom,
    l'adresse et les fonctions des personnes et des institutions médicales
    ou autres avec lesquelles le centre d'information toxicologique est
    fréquemment en contact.

    Interaction avec d'autres progiciels

    Il est prévu que les versions futures du progiciel IPCS INTOX puissent
    interagir avec d'autres progiciels, par exemple ceux qui servent à
    identifier des plantes ou des comprimés, ou encore à effectuer des
    calculs mathématiques, comme les transformations d'unités (livres en
    kilogrammes, pieds en mètres, etc.).

    Spécifications du matériel et du logiciel

    Le logiciel IPCS INTOX peut être utilisé avec le système
    d'exploitation Windows de Microsoft (à partir de la version 3.1) sur
    un ordinateur personnel; il faut également disposer du système MS-DOS
    5.0 ou d'une version plus récente. La configuration recommandée pour
    le matériel comprend un processeur 80486 fonctionnant à 33 MHz
    minimum, 8 Mb de RAM, un écran couleur SVGA (résolution 800 × 600),
    une disquette de 3,5", un lecteur de CD-ROM et une souris. La capacité
    du disque dur dépendra de la quantité d'informations que le centre
    sera appelé à recueillir: 120 Mb devraient être considérés comme un
    strict minimum. Le lecteur de CD-ROM est nécessaire pour avoir accès à
    la base de données des monographies d'informations toxicologiques et à

    d'autres documents. Il est également recommandé d'installer une
    imprimante d'un type compatible avec le système décrit ci-dessus et
    offrant une qualité d'impression correspondant aux besoins du centre.
    Les spécifications informatiques recommandées pour le progiciel IPCS
    INTOX sont indiquées dans le manuel de l'utilisateur.

    Les versions futures du progiciel permettront d'obtenir des images en
    couleur, ce qui est particulièrement utile pour l'identification des
    plantes vénéneuses et des animaux toxiques ou venimeux. Cette
    possibilité sera également intéressante pour représenter les
    manifestations cliniques, par exemple dans le cas d'éruptions cutanées
    et de morsures, ainsi que les matériaux d'emballage et les
    caractéristiques des produits commerciaux.

    Aide aux utilisateurs du progiciel IPCS INTOX

    Il est possible de consulter l'équipe chargée du développement du
    système IPCS INTOX et d'autres experts en informatique de diverses
    régions du monde par fax, courrier électronique et téléphone. En
    outre, le projet IPCS INTOX permet aux centres d'information
    toxicologique qui le souhaitent de s'entraider mutuellement grâce à
    des accords de jumelage, et les membres du projet peuvent communiquer
    entre eux par courrier électronique sur le réseau Internet.

    Annexe 2

    Listes d'antidotes et produits assimilés

    Groupe 1  Antidotes

    Groupe 2  Agents utilisés pour prévenir l'absorption des toxiques,
              pour favoriser leur élimination ou pour le traitement
              symptomatique de leurs effets sur les fonctions corporelles

    Groupe 3  Autres agents thérapeutiques utiles pour le traitement des
              intoxications

    Groupe 4  Antidotes et produits analogues désormais considérés comme
              obsolètes

    Les antidotes des groupes 1 et 2 sont considérés comme utiles pour le
    traitement des intoxications aiguës chez l'homme. Le délai dans lequel
    ils doivent être disponibles en cas d'urgence peut être indiqué comme
    suit:

    A    Disponibilité immédiate (moins de 30 minutes).

    B    Disponibilité dans les 2 heures.

    C    Disponibilité dans les 6 heures.

    Leur efficacité pratique peut être classée de la façon suivante:

    1    Efficacité bien établie, par exemple par une réduction de la
         létalité lors d'esais sur des animaux et par une réduction de la
         létalité ou des complications graves chez l'homme en cas
         d'intoxication.

    2.   Produit largement utilisé, mais dont l'efficacité n'est pas
         universellement reconnue en raison de l'insuffisance des données
         de recherche; son efficacité et ses indications devraient encore
         faire l'objet d'études.

    3.   Produit d'utilité discutable; il faudrait recueillir le plus
         possible de données sur son efficacité.

    La classification en termes de disponibilité (A, B, C) et d'efficacité
    (1, 2, 3) est indiquée à la suite de la principale indication de
    chaque antidote. Elle est également indiquée dans la colonne de droite
    de la liste du groupe 1 lorsqu'un antidote a d'autres applications
    possibles. En cas de doute sur la classification d'un antidote, on lui
    a toujours attribué la note la plus basse (par exemple B2 an lieu de
    A1).


        Groupe 1. Antidotes

                                                                                                        

    Antidote                           Principale indication                   Autres applications
                                       ou pathologie                           possibles
                                                                                                        

    acétylcystéine                     paracétamol (B1)

    N-acétyl pénicillamine             mercure (inorganique et vapeurs) (C3)

    amyle, nitrite                     cyanures (A2)

    atropinea,b                        organophosphorés et carbamates (A1)

    benzylpénicilline                  amanitines (B3)

    ß-bloquants (ß1 et ß2, de          ß-adrénergiques (A1)                    théophylline (B1)
    préférence à action rapide)

    calcium, gluconate ou              HF, fluorures, oxalates (A1)            antagonistes du calcium
    autres sels solublesa                                                      (B3)

    dantrolènea                        hyperthermie iatrogène (A2)             syndrome neuroleptique
                                                                               malin (A2)

    déféroxaminea,b                    fer (B1)                                aluminium (C2)

    diazépama                          organophosphates (A2)                   chloroquine (A2)

    dicobalt, édétate                  cyanures (A1)

    digoxine, anticorps                digoxine/digitoxine, autres glucosides
    spécifiques (fragments Fab)        de la digitale (A1)

    dimercaprola,b                     arsenic (B3)                            mercure inorganique
                                                                               (C3), or (C3)

    Groupe 1. (suite)

                                                                                                        

    Antidote                           Principale indication                   Autres applications
                                       ou pathologie                           possibles
                                                                                                        

    4-diméthylaminophénol              cyanures (A1)
    (4-DMAP)

    édétate de calcium et de           plomb (C2)
    disodium (CaNa2-EDTA)

    éthanol                            méthanol, éthylène glycol (A1)

    flumazenil                         benzodiazépines (B1)

    folinique, acide                   antagonistes de l'acide folinique       méthanol (B3)
                                       (B1)

    glucagon                           ß-bloquants (A1)

    glucose (hypertonique)             insuline (A1)

    hydroxocobalaminea                 cyanures (A1)

    isoprénalinea                      ß-bloquants (A1)

    méthioninea,b                      paracétamol (B1)

    4-méthylpyrazolec                  éthylène glycol (A1)                    méthanol, coprin,
                                                                               disulfirame (B2)

    méthylthioninium chlorure          méthémoglobinémie (A1)
    (bleu de méthylène)a,b

    naloxonea                          opiacés (A1)

    Groupe 1. (suite)

                                                                                                        

    Antidote                           Principale indication                   Autres applications
                                       ou pathologie                           possibles
                                                                                                        

    néostigmine                        bloc neuromusculaire (type curare),
                                       effets anticholinergiques
                                       périphériques (B2)

    obidoxime                          insecticides organophosphorés (B2)

    oxygènea                           cyanures, monoxyde de carbone,
                                       sulfure d'hydrogène (A1)

    oxygène hyperbare                  monoxyde de carbone (C2)                cyanures, sulfure
                                                                               d'hydrogène,
                                                                               tétrachlorure de carbone

    pénicillaminea,b                   cuivre (maladie de Wilson) (C1)         mercure inorganique,
                                                                               plomb (C2)

    pentétique, acide (DTPA)           cobalt (C3)                             métaux radioactifs

    phentolamine                       toxiques alpha-adrénergiques (A1)

    physostigmine                      syndrome anticholinergique central      syndrome
                                       (atropine et ses dérivés) (A1)          anticholinergique central 
                                                                               (autres substances)

    phytoménadione (vitamine K1)a      dérivés de la coumarine (C1)

    potassium, hexacyanoferrate        thallium (B2)
    ferrique (bleu de Prusse
    C177520)a,b

    pralidoxime                        organophosphorés

    Groupe 1. (suite)
                                                                                                        

    Antidote                           Principale indication                   Autres applications
                                       ou pathologie                           possibles
                                                                                                        
    prénaltérol                        ß-bloquants (A1)

    propranolol (Voir ß-bloquants)

    protamine, sulfatea                héperine (A1)

    pyridoxinea                        isoniazide, hydrazines (A2)             éthylène glycol (C3), 
                                                                               gyrométrine (B2)

    silibinine                         amanitine (B2)

    sodium, nitritea,b                 cyanures (A1)

    sodium, nitroprussiate             ergotisme (A1)

    sodium, thiosulfatea,b             cyanures (A1)                           bromates, chlorates,
                                                                               iodates

    succimère (DMSA)                   antimoine, arsenic, bismuth, cadmium,   argent, mercure
                                       cobalt, cuivre, mercure organique et    métallique, platine (C3)
                                       inorganique, or, plomb (B2)

    trientine (triethylène             cuivre (maladie de Wilson) (C2)
    tetramine)

    unithiol (DMPS)                    cobalt, mercure inorganique, or,        cadmium, mercure
                                       plomb), nickel (02)                     organique (C3)
                                                                                                        

    a Inscrit sur la Liste OMS des médicaments essentiels (voir: L'utilisation des médicaments essentiels. 
      Liste modèle des médicaments essentiels (neuvième liste). Septième rapport du Comité OMS d'experts. 
      Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1997 (OMS, Série de Rapports techniques, N° 867).
    b Evalué ou en cours d'évaluation par un groupe d'experts pour le compte du PISC et de le CE.
    c Disponible en France seulement.
    

    Groupe 2. Agents utilisés pour prévenir l'absorption des toxiques,
    pour favoriser leur élimination ou pour le traitement symptomatique de
    leurs effets sur les fonctions corporelles

    Emétiques

         apomorphine
         ipéca

    Cathartiques et solutions pour le lavage du tube digestif

         magnésium, citrate/sulfate/hydroxyde (B3) mannitol/sorbitol/
         lactulose (B3) sodium sulfate/phosphate /bicarbonate (B3)
         polyéthylène glycol et alectrolyte, solution de lavage (B2)

    Alcalinisants de l'urine ou du sang

         sodium, bicarbonate (A1)

    Agents destinés à prévenir l'absorption des toxiques dans le tube
    digestif

         amidon (A3)                        - pour l'iode

         charbon activé (A1)                - pour les toxiques
                                              adsorbables

    Agents destinés à prévenir l'absorption cutanée ou les lésions de la
    peau

         calcium, gluconate (gel) (A1)      - pour l'acide fluorhydrique

         polyéthylène glycol (Macrogol 400) - pour le phénol

    Agent antimousse

         diméthicone1                       - pour savons et shampoings

    Groupe 3. Autres agents thérapeutiques utiles pour le traitement des
    intoxications

    Les agents thérapeutiques indiqués ci-après ne sont pas des antidotes
    au sens classique du terme. Toutefois, compte tenu de leur valeur
    reconnue et de leur rôle parfois spécifique dans la prise en charge
    des intoxications, on peut presque les considérer comme tels. En
    pratique, ces agents sont fréquemment utilisés dans les cas
    d'intoxication ou à d'autres fins médicales. La plupart sont
    considérés comme des médicaments essentiels et doivent donc être
    disponibles immédiatement.

                   

    1 A évaluer

                                                                       
    Agent                         Indications/symptômes observés
                                                                       

    benztropine                   dystonie

    chlorpromazine                états psychotiques avec agitation
                                  importante

    corticostéroïdes              réactions allergiques aiguës, oedème
                                  laryngé, (systémique/topique)
                                  bronchoconstriction, oedème des
                                  muqueuses (inhalation)

    diazépam                      convulsions, excitation, anxiété,
                                  hypertonie musculaire

    diphenhydramine               dystonie

    dobutamine                    dépression myocardiaque

    dopamine                      dépression myocardiaque, relaxation
                                  vasculaire

    épinéphrine (adrénaline)      choc anaphylactique, arrêt cardiaque

    furosémide                    rétention aqueuse, insuffisance
                                  ventriculaire gauche

    glucose                       hypoglycémie

    halopéridol                   états hallucinatoires et psychotiques

    héparine                      états d'hypercoagulabilité

    magnésium, sulfate            arythmies cardiaques

    mannitol                      oedème cérébral, rétention aqueuse

    oxygène                       hypoxie

    pancuronium                   rigidité musculaire, convulsions

    prométhazine                  réactions allergiques

    salbutamol                    bronchoconstriction
                                  (systémique/d'inhalation)

    sodium, bicarbonate           acidose, certains troubles cardiaques
                                                                       


    Groupe 4. Antidotes et produits analogues désormais considérés comme
    obsolètes

                                                                       
    Antidote                      Indications
                                                                       
    acétazolamide                 modification du pH urinaire

    antidote universel            substances toxiques ingérées

    ascorbique, acide             méthémoglobinémie

    aurintricarboxylique, acide   béryllium
    (ATA)

    ß-aminopropionitrile          caustiques

    cuivre, sulfate               comme émétique

    cyclophosphamide              or-paraquat

    cystéamine                    paracétamol

    diéthyldithiocarbamate        thallium

    fructose                      éthanol

    guanidine, précurseurs de la  botulisme

    huile de ricin                comme cathartique

    lévallorphan                  opiacés

    nalorphine                    opiacés

    potassium, permanganate       fluorures

    sodium, chlorure              comme émétique

    sodium, salicylate            béryllium

    strychnine                    dépresseurs du système nerveux central

    sulladimidine                 amanitine

    tannins                       alcaloïdes

    thioctique, acide             amanitine

    tocophérol (vitamine E)       paraquat

    tolonium, chlorure            méthémoglobinémie
                                                                       

    Annexe 3

    Exemple de fiche de substance chimique

    1.   Nom

         1.1  Substance

         1.2  Classe

         1.3  Synonymes

         1.4  Numéros d'identification

              1.4.1  Chemical Abstracts Service (CAS)

              1.4.2  Autres numéros

         1.5  Principales marques de commerce

         1.6  Principaux fabricants et/ou importateurs

    2.   Résumé

         2.1  Principaux risques et organes cibles

         2.2  Résumé des effets cliniques

         2.3  Diagnostic

         2.4  Premiers soins et principes de traitement

    3.   Propriétés physico-chimiques

         3.1  Origine de la substance

         3.2  Structure chimique

         3.3  Propriétés physiques

              3.3.1  Couleur

              3.3.2  Etat/forme

              3.3.3  Description

         3.4  Autres caractéristiques

    4.   Utilisation/circonstances à haut risque d'intoxication

         4.1  Utilisations

              4.1.1  Utilisations

              4.1.2  Description

         4.2  Circonstances à haut risque

         4.3  Populations à risque professionnel

    5.   Voies d'entrée

         5.1  Voie orale

         5.2  Inhalation

         5.3  Voie cutanée

         5.4  Voie oculaire

         5.5  Voie parentérale

         5.6  Autres

    6.   Cinétique

         6.1  Absorption selon la voie d'exposition

         6.2  Distribution selon la voie d'exposition

         6.3  Demi-vie biologique selon la voie d'exposition

         6.4  Métabolisme

         6.5  Elimination selon la voie d'exposition

    7.   Toxicologie

         7.1  Mode d'action

         7.2  Toxicité

              7.2.1  Données chez l'homme

                     7.2.1.1 Adulte

                     7.2.1.2 Enfant

              7.2.2  Données chez l'animal

              7.2.3  Données  in vitro

              7.2.4  Normes pour les lieux de travail

              7.2.5  Dose journalière admissible (DJA) et autres
                     concentrations indicatives

         7.3  Cancérogénicité

         7.4  Tératogénicité

         7.5  Mutagénicité

         7.6  Interactions

    8.   Analyses toxicologiques et examens biochimiques

         8.1  Plan d'échantillonnage

              8.1.1  Prélèvement de spécimens et d'échantillons

                     8.1.1.1 Analyses toxicologiques

                     8.1.1.2 Plan d'échantillonnage

                     8.1.1.3 Analyses des gaz du sang artériel

                     8.1.1.4 Analyses hématologiques

                     8.1.1.5 Autres analyses (non spécifiées)

              8.1.2  Stockage des spécimens et échantillons de laboratoire

                     8.1.2.1 Analyses toxicologiques

                     8.1.2.2 Plan d'échantillonnage

                     8.1.2.3 Analyses des gaz du sang artériel

                     8.1.2.4 Analyses hématologiques

                     8.1.2.5 Autres analyses (non spécifiées)

              8.1.3  Transport des spécimens et échantillons de
                     laboratoire

                     8.1.3.1 Analyses toxicologiques

                     8.1.3.2 Plan d'échantillonnage

                     8.1.3.3 Analyses des gaz du sang artériel

                     8.1.3.4 Analyses hématologiques

                     8.1.3.5 Autres analyses (non spécifiées)

         8.2  Analyses toxicologiques et interprétation

              8.2.1  Tests sur les constituants toxiques des échantillons

                     8.2.1.1 Tests qualitatifs simples

                     8.2.1.2 Tests qualitatifs de confirmation

                     8.2.1.3 Méthodes quantitatives simples

                     8.2.1.4 Méthodes quantitatives de confirmation

              8.2.2  Tests sur les spécimens biologiques

                     8.2.2.1 Tests qualitatifs simples

                     8.2.2.2 Tests qualitatifs de confirmation

                     8.2.2.3 Méthodes quantitatives simples

                     8.2.2.4 Méthodes quantitatives de confirmation

                     8.2.2.5 Autres méthodes spécifiques

              8.2.3  Interprétation des analyses toxicologiques

         8.3  Examens biomédicaux et interprétation

              8.3.1  Analyses biochimiques

                     8.3.1.1 Sang, plasma ou sérum:

                             - Analyses de base

                             - Analyses spécifiques

                             - Analyses facultatives

                     8.3.1.2 Urine:

                             - Analyses de base

                             - Analyses spécifiques

                             - Analyses facultatives

                     8.3.1.3 Autres liquides

              8.3.2  Analyses des gaz du sang artériel

              8.3.3  Analyses hématologiques:

                             - Analyses de base

                             - Analyses spécifiques

                             - Analyses facultatives

              8.3.4  Interprétation des examens biomédicaux

         8.4  Autres examens biomédicaux (diagnostiques) et interprétation

         8.5  Interprétation globale de l'ensemble des analyses
              toxicologiques et des examens biomédicaux

         8.6  Références

    9.   Effets cliniques

         9.1  Intoxication aiguë

              9.1.1  Ingestion

              9.1.2  Inhalation

              9.1.3  Exposition cutanée

              9.1.4  Exposition oculaire

              9.1.5  Exposition parentérale

              9.1.6  Autres

         9.2  Intoxication chronique

              9.2.1  Ingestion

              9.2.2  Inhalation

              9.2.3  Exposition cutanée

              9.2.4  Exposition oculaire

              9.2.5  Exposition parentérale

              9.2.6  Autres

         9.3  Evolution, pronostic, cause du décès

         9.4  Description systématique des effets cliniques

              9.4.1  Cardio-vasculaires

              9.4.2  Respiratoires

              9.4.3  Neurologiques

                     9.4.3.1 Système nerveux central

                     9.4.3.2 Système nerveux périphérique

                     9.4.3.3 Système nerveux autonome

                     9.4.3.4 Muscles striés et muscles lisses

              9.4.4  Gastro-intestinaux

              9.4.5  Hépatiques

              9.4.6  Urinaires

                     9.4.6.1 Rénaux

                     9.4.6.2 Autres

              9.4.7  Sur les systèmes endocriniens et de la
                     reproduction

              9.4.8  Dermatologiques

              9.4.9  Oeil, oreille, nez, gorge: effets locaux

              9.4.10 Hématologiques

              9.4.11 Immunologiques

              9.4.12 Métaboliques

                     9.4.12.1 Troubles acido-basiques

                     9.4.12.2 Troubles hydroélectriques

                     9.4.12.3 Autres

              9.4.13 Réactions allergiques

              9.4.14 Autres effets cliniques

              9.4.15 Risques particuliers: grossesse, allaitement,
                     carences enzymatiques

         9.5  Autres

    10.  Prise en charge

         10.1 Principes généraux

         10.2 Analyses de laboratoire et autres examens

              10.2.1 Prélèvements

              10.2.2 Analyses biomédicales

              10.2.3 Analyses toxicologiques

              10.2.4 Autres examens

         10.3 Maintien des fonctions vitales et traitement symptomatique

         10.4 Décontamination

         10.5 Elimination

         10.6 Traitement par antidotes

              10.6.1 Adulte

              10.6.2 Enfant

         10.7 Analyse du traitement: alternatives, controverses, axes de
              recherche

    11.  Illustrations par des cas cliniques

         11.1 Cas cliniques de la littérature

         11.2 Données internes (fournies par l'auteur de la monographie)

         11.3 Cas locaux (ajoutés par le centre antipoison utilisant la
              monographie)

    12.  Informations complémentaires

         12.1 Disponibilité des antidotes et sérums

         12.2 Mesures préventives spécifiques

         12.3 Autres

    13.  Références

    14.  Auteurs, évaluateurs, date (y compris celle de chaque mise à
         jour), adresses complètes

    Annexe 4

    FIGURE 1

    FIGURE 2

    Annexe 5

    Fiche de communication INTOX et minifiche

    FIGURE 3

    FIGURE 4

    FIGURE 5

    FIGURE 6

    FIGURE 7

    Annexe 6

    Présentation proposée pour le rapport annuel d'un centre antipoison1

    Période couverte par le rapport: du .../.../... au .../.../...
                                         J   M   A      J   M   A

    1. Centre

       Nom:

       Adresse:

       Téléphone:

       Fax:

       Courrier électronique:

       Zone géographique officiellement couverte par le centre:

       Population officiellement desservie par le centre (nombre):

       Période de fonctionnement: .... heures/jour, de .. : .. à .. : ..
       ....hours/semaine

       Profil des utilisateurs:
          Grand public
          Professionnels de la santé

       Type de service assuré par le centre:
          Service d'information toxicologique
          Analyses
          Traitement des patients
          Formation
          Autre

       Personnel:
          Nom du Directeur technique/médical:
          Nom du Directeur administratif:
          Personnel technique: (nombre) (indiquer s'il travaille à temps
          plein ou à temps partiel)


                   

    1 Chaque centre pourra adapter ce schéma relativement complet à sa
    propre situation.  Des travaux sont en cours au PISC pour élaborer une
    présentation internationale et harmoniser les définition des termes
    utilisés dans chaque rubrique avec celles du progiciel IPCS INTOX.

              Médecins
              Pharmaciens
              Infirmières
              Personnel de laboratoire
              Autre

       Personnel administratif (nombre):

       Services généraux (nombre):

    Experts/consultants extérieurs (nombre):

    Champs de compétence (p. ex: agronomie, environnement, botanique,
    entomologie):

    Date de création du centre (date à laquelle il a commencé à
    fonctionner):  ../../....
                   J    M    A

    Localisation du centre (p. ex: ministère, hôpital, école de médecine,
    université, autre):
    Affiliation administrative (p. ex: ministère de la santé, hôpital
    universitaire, secteur privé, autre):

    2. Données statistiques sur les communications1

    a) Nombre de communications reçues ou envoyées et autres contacts
    durant la période couverte par le rapport (appels téléphoniques,
    fax/télex, lettres, contacts personnels), par exemple:

    
                                                                                           
    Appels            Lettres           Fax/télex       Questionnaires   Contacts    Autres
    téléphoniques                                                        personnels
                                                                                            
    Reçus  Effectués  Reçues  Envoyées  Reçus  Envoyés  Reçus  Envoyés
                                                                                           
    
    b)   Nombre de communications reçues, y compris les contacts
         personnels pour demande d'information seulement (N.B.: pas
         d'exposition ni de patient en cause; toutes les communications
         commençant par "Demande de...")

    c)   Nombre de communications reçues, y compris les contacts
         personnels ne concernant que des incidents (N.B.: aucun patient
         en cause)

                   

    1 Une "communication" désigne toute interaction entre un centre et
    ses interlocuteurs ou clients.

    d)   Nombre de communications reçues, y compris les contacts
         personnels concernant des incidents impliquant des patients

    e)   Nombre de communications reçues par catégorie d'interlocuteur
         (toutes)

    f)   Nombre de communications reçues selon la localisation de
         l'interlocuteur (toutes)

    g)   Nombre de communications reçues, y compris les contacts
         personnels, par principale catégorie d'utilisation du toxique

    h)   Nombre de communications reçues, y compris les contacts
         personnels, par classe de toxique (N.B.: à partir du deuxième
         niveau de la classification actuelle)

    i)   Nombre de communications reçues par mois (présentation graphique)

    j)   Nombre de communications reçues selon l'heure de la journée
         (moyenne annuelle) (présentation graphique)

    k)   Observations

    3.   Données statistiques sur les incidents signalés1

    a)   Nombre total d'incidents signalés

    b)   Nombre d'incidents ayant touché plus d'un patient

    c)   Nombre d'incidents par type (intentionnel, non intentionnel,
         effet secondaire, autre, inconnu)

    d)   Nombre d'incidents selon leur localisation (tous)

    e)   Nombre d'incidents par principale catégorie de plante,
         champignon, animal ou toxique (selon leur utilisation)

    f)   Nombre d'incidents par classe de toxique (N.B.: à partir du
         deuxième niveau de la classification actuelle) (par exemple:
         produit pharmaceutique, produit vétérinaire; produit industriel
         ou commercial; produit domestique; produit cosmétique ou
         d'hygiène personnelle; pesticide; produit agricole; abus;
         aliment/boisson; arme de guerre ou antiémeute; contaminant de
         l'environnement; autre)

    g)   Observations


                   

    1 Un incident désigne un événement ou un épisode qui peut avoir donné
    lieu ou non à une exposition ou à une intoxication.

    4.   Données statistiques sur les patients concernés par les
    communications1

    a)   Nombre total de patients au sujet desquels des communications ont
         été reçues
         - personnes (N.B.: ce nombre doit être le même qu'en 2d)
         - animaux2

    b)   Nombre de patients humains par type d«incident et par agent
         toxique défini par sa principale catégorie d'utilisation, par
         exemple:

                                       Intentionnel   Non           Effet        Autre  Inconnu  Total
                                                  intentionnel  indésirable
                                                                                                   
    Produits pharmaceutiques

    Produits vétérinaires

    Produits chimiques
    industriels ou commerciaux

    Produits domestiques/articles
    de loisir

    Produits cosmétiques ou
    d'hygiène personnelle

    Pesticides

    Produits agrochimiques,
    sauf pesticides

    Abus

    Aliments et boissons

    Armes de guerre et anti
    émeute

    Contaminants de
    l'environnement

    Autre/inconnu

    Total
                                                                                                   
    
    1  Données concernant les personnes ou animaux qui ont été exposés à
         une substance toxique ou intoxiqués.
    2  Donner ici des informations relatives aux animaux.

    c)   Nombre de patients humains par type d'incident et par classe de
         toxique (à partir du deuxième niveau de la classification
         actuelle)

    d)   Nombre de patients humains par type d'incident, par groupe d'âge
         et par sexe

    e)   Nombre de patientes enceintes

    f)   Nombre de patients humains par groupe d'âge et principale
         catégorie d'utilisation du toxique (à partir du deuxième niveau
         de la classification actuelle)

    g)   Nombre de patients humains par groupe d'âge et classe de toxique
         (N.B.: à partir du deuxième niveau de la classification actuelle)

    h)   Nombre de patients humains en fonction de l'évaluation du risque

    i)   Nombre de patients humains en fonction de la gravité finale

    j)   Nombre de patients humains en fonction de l'évolution finale

    k)   Nombre de patients humains selon le traitement recommandé par le
         centre

    l)   Nombre de patients humains en fonction du lieu du traitement
         administré avant la demande

    m)   Nombre de patients humains ayant succombé, par groupe d'âge et
         type d'incident

    n)   Nombre de patients humains ayant succombé, par sexe et
         principales catégories d'utilisation du toxique

    o)   Nombre de patients ayant succombé, par sexe et classe de toxique
         (à partir du deuxième niveau de la classification actuelle)

    p)   Observations (p. ex: résumé des observations principales,
         tendances, problèmes généraux concernant chacune des principales
         catégories de toxique et problèmes spécifiques à chaque
         catégories, par exemple cas ayant présenté une symptomatologie
         inhabituelle

    5.   Données sur les analyses et autres examens de laboratoire

    a)   Type et nombre d'instruments d'analyse utilisés au laboratoire1

    b)   Nombre total d'analyses toxicologiques effectuées

                   

    1 Pour la liste du matériel et des techniques utilisés dans un
    laboratoire de toxicologie analytique, voir pages 40 et 44.

    c)   Nombre total des autres examens de laboratoire effectués

    d)   Principaux toxiques étudiés et techniques utilisées, par ordre
         décroissant de fréquence

    e)   Autres examens effectués au laboratoire:
         - identification de plantes vénéneuses
         - identification d'animaux toxiques ou venimeux
         - recherche de polluants chimiques dans l'eau
         - recherche de polluants chimiques dans les aliments
         - recherche de polluants microbiologiques dans les aliments ou
           dans l'eau
         - identification de substances contrôlées ou ayant fait l'objet
           d'abus (saisies)
         - analyses d'urine chez les consommateurs de drogues
         - toxicologie légale
         - toxicologie professionnelle
         - toxicologie de l'environnement
         - surveillance de la consommation de médicaments
         - microbiologie clinique
         - autres (spécifier)

    f) Observations (p. ex: disponibilité des fournitures et réactifs)

    6.   Données sur les moyens à disposition pour la prise en charge des
    patients

    a)   Nombre de lits (p. ex: dans le centre lui-même, en salle
         d'urgences, dans l'unité de soins intensifs, en salle de médecine
         générale, ailleurs)

    b)   Clinique externe (p. ex: nombre de consultations)

    c)   Accès à un traitement spécialisé (p. ex: hémodialyse)

    d)   Accès à des moyens de diagnostic spécialisés (p. ex: résonnance
         magnétique nucléaire)

    e)   Observations

    7.   Antidotes et antivenins disponibles au centre

    a)   Antidotes et antivenins disponibles, utilisés et distribués au
         cours de l'année1

    b)   Observations (p. ex: nouvelles préparations ou nouvelles
         utilisations)


                   

    1 Voir la liste des antidotes par catégorie à l'annexe 2.

    8.   Activités de prévention

    a)   Activités de prévention des intoxications dans la communauté,
         avec indication du matériel pédagogique préparé (p. ex:
         interventions dans les médias, campagnes d'éducation du public,
         etc.)

    b)   Partenaires des activités de prévention (p. ex: ministères,
         hôpitaux, groupes communautaires, organisations non
         gouvernementales, autres)

    c)   Toxicovigilance:
         - nombre d'enquêtes sur des situations paraissant justifier une
           mise en garde
         - nombre de mises en garde effectuées
         - résumé des rapports adressés aux autorités et autres mesures
           prises
         - matériel préparé

    d)   Résultats des activités de prévention

    e)   Observations

    9.   Rôle de conseil auprès de l'administration et d'autres organismes
         (p. ex: conseils donnés sur l'enregistrement des pesticides, les
         mesures de Sécurité, les activités de réglementation, etc.)

    10. Activités de formation et d'enseignement pour les professionnels

    a)   Cours de formation organisés par le centre (p. ex: titre,
         objectifs, lieu, dates, type d'audience, parrainage, autre)

    b)   Activités de formation organisées ailleurs et auxquelles des
         membres du centre ont pris une part active (p. ex: titre,
         objectifs, lieu, dates, type d'audience, parrainage, autre)

    c)   Cours universitaires organisés par le centre:
         - premier et deuxième cycles
         - troisième cycle

    d) Observations

    11. Activités de recherche du centre

    (p. ex: titres, objectifs, partenaires, durée, source des fonds
    affectés spécialement à la recherche, autre)

    a) Clinique

    b) Analytique

    c) Epidémiologique

    d) Projets

    e) Autre

    f) Observations

    12. Publications

    a)   Publications/rapports/brochures publiés par le centre (p. ex:
         titre, bref résumé, référence)

    b)   Publications (p. ex: comptes rendus de cas, articles,
         monographies, thèses, livres) rédigées par le personnel du centre
         (titre, bref résumé et références)

    c)   Observations

    13. Moyens informatiques du centre

    a)   Matériel informatique
         - type et nombre d'ordinateurs
         - nombre d'imprimantes, de lecteurs de CD-ROM et de bandes
           magnétiques

    b)   Logiciels:
         - logiciels commerciaux (nom et utilisation)
         - logiciels spécialement conçus pour le centre (nom et
           utilisation)

    c) Observations

    14. Réunions nationales et internationales et activités de coopération

    a)   Organisées par le centre
         - réunions/congrès/ateliers nationaux (p. ex: titre, lieu, dates,
           existence éventuelle d'un résumé de la réunion, nombre de
           membres du centre qui y ont participé)
         - réunions/congrès/ateliers internationaux (p. ex: titre, lieu,
           dates, existence éventuelle d'un résumé de la réunion, nombre
           de membres du centre qui y ont participé)

    b)   Participation du centre
         - réunions/congrès/ateliers nationaux (p. ex: titre, lieu, dates,
           existence éventuelle d'un résumé de la réunion, nombre de
           membres du centre qui y ont participé)

         - réunions/congrès/ateliers internationaux (par exemple titre,
           lieu, dates, existence éventuelle d'un résumé de la réunion,
           nombre de membres du centre qui y ont participé)

    c)   Projets/activités de coopération (p. ex: titre, description
         succincte, partenaires, durée)

    d)   Aide apportée à d'autres centres (par exemple pour leur création)
         (description succincte des activités, centre ayant bénéficié de
         cette aide, dates, personnel participant)

    e)   Activités de formation pour le compte d'autres centres
         (description succincte, centre, dates)

    f)   Activités régionales (description des activités dans l'ordre
         chronologique)

    g)   Observations

    15. Budget de la période couverte par le rapport

    (monnaie locale = US $ = autre)

    a)   Budget annuel global

    b)   Frais de personnel

    c)   Frais de fonctionnement

    d)   Augmentation/diminution globale par rapport au budget de l'année
         précédente

    e)   Fonds attribués à de nouvelles activités spécifiques (p. ex:
          activités« durée, montant)

    16. Ressources du centre en matière de documentation

    a)   Nombre d'abonnements (liste à fournir seulement pour le premier
         rapport annuel)

    b)   Liste des nouvelles acquisitions durant la période couverte par
         le rapport

    c)   Observations

    17. Principaux besoins du centre

    Dans cette section, on présentera brièvement les besoins pour lesquels
    le centre a jugé qu'un appui technique, financier ou autre serait
    souhaitable et qui pourraient bénéficier d'une coopération avec
    d'autres centres.

    Annexe 7

    Série Critères d'hygiène de l'environnement

    La série Critères d'hygiène de l'environnement est publiée par l'OMS
    et peut être obtenue auprès du Service Distribution et Vente,
    Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.

    En français

    Acrylonitrile (No. 28, 1983)

    Arsenic (No. 18, 1981)

    Biotoxines aquatiques (eau de mer et eau douce) (No. 37, 1984)

    Bruit, le (No. 12, 1980)

    Carbone, monoxyde (No. 13, 1979)

    Carbone, sulfure (No. 10, 1979)

    Chlordane (No. 34, 1984)

    Chlordécone (No. 43, 1984)

    Chlore et chlorure d'hydrogène (No. 21, 1982)

    DDT et dérivés (No. 9, 1979)

    Dichloro-2,4-phénoxyacetique, acide (2,4-D) (No. 29, 1984)

    Eléments d'écoépidémiologie (No. 27, 1983)

    Endosulfan (No. 40, 1984)

    Epichlorhydrine (No. 33, 1984)

    Etain et organostanniques (No. 15, 1980)

    Fluor et fluorures (No. 36, 1984)

    Fréquences radioélectriques et hyperfréquences (No. 16, 1981)

    Heptachlore (No. 38, 1984)

    Hydrogène, sulfure (No. 19, 1981)

    Manganèse (No. 17, 1981)

    Mercure (No.1, 1976)

    Méthylène, chlorure (No. 32, 1984,1e éd.)

    Mycotoxines (No. 11, 1979)

    Nitrates, nitrites et composés N-nitrosés (No. 5, 1978)

    Oxydants photochimiques (No. 7, 1978)

    Oxydes d'azote (NOœ) (No. 4, 1977)

    Oxydes de soufre et particules en suspension (No. 8, 1979)

    Paraquat et diquat (No. 39, 1984)

    Pétrole, quelques dérivés du (No. 20, 1982)

    Plomb (No. 3, 1977)

    Radionucléides, quelques (No. 25, 1983)

    Polychlorobiphényles et terphényles (No. 2, 1976)

    Quintozène (No. 41, 1984)

    Rayonnement ultraviolet (No. 14, 1979)

    Styrène (No. 26, 1983)

    Tecnazène (No. 42, 1984)

    Tetrachloréthylène (No. 31, 1984)

    Titane (No. 24, 1982)

    Toxicité des produits chimiques (Partie 1), principes et méthodes
    d'évaluation (No. 6, 1978)

    Ultrasons (No. 22, 1982)

    En anglais

    Acetaldehyde (No. 167, 1995)

    Acetonitrile (No.154, 1993)

    Acrolein (No.127, 1991)

    Acrylamide (No. 49, 1985)

    Aged population, principles for evaluating the effects of chemicals on
    (No. 144, 1992)

    Aldicarb (No. 121, 1991)

    Aldrin and dieldrin (No. 91, 1989)

    Allethrins (No. 87, 1989)

    Aluminium (en préparation)

    Aluminosilicates (bentonite, etc.) (en préparation)

    Amitrole (No. 158, 1994)

    Ammonia (No. 54, 1986)

    Anticoagulant rodenticides (No. 175, 1995)

    Asbestos and other natural mineral fibres (No. 53, 1986)

    Barium (No. 107, 1990)

    Benomyl (No. 148, 1993)

    Benzene (No. 150, 1993)

    Beryllium (No. 106, 1990)

    Biomarkers and risk assessment: concepts and principles (No. 155,
    1993)

    Brominated diphenylethers (No. 162, 1994)

    Butanols - four isomers (No. 65, 1987)

    Cadmium (No. 134, 1992)

    Cadmium - environmental aspects (No. 135, 1992)

    Camphechlor (No. 45, 1984)

    Carbamate pesticides: a general introduction (No. 64, 1986)

    Carbaryl (No. 153, 1994)

    Carbendazim (No. 149, 1993)

    Carcinogens, summary report on the evaluation of short-term  in 
     vitro tests (No. 47, 1985)

    Carcinogens, summary report on the evaluation of short-term  in 
     vivo tests (No. 109, 1990)

    Chemical exposures, principles for assessment of risks from (Part A)
    (en préparation)

    Chlorendic acid and anhydride (No. 185, 1996)

    Chlorinated flame retardants (en préparation)

    Chlorinated paraffins (No. 181, 1996)

    Chlorobenzenes other than hexachlorobenzene (No. 128, 1991)

    Chlorofluorocarbons, fully halogenated (No. 113, 1990)

    Chlorofluorocarbons, partially halogenated (ethane derivatives) (No.
    139, 1992) (methane derivatives) (No. 126, 1991)

    Chloroform (No. 163, 1994)

    Chlorophenols (No. 93, 1989)

    Chlorothalonil (No. 183, 1996)

    Chromium (No. 61, 1988)

    Community noise (en préparation)

    Cresols (No. 168, 1995)

    Cyhalothrin (No. 99, 1990)

    Cypermethrin (No. 82, 1989)

    Cypermethrin, alpha- (No. 142, 1992)

    DDT and its derivatives-environmental aspects (No. 83, 1989) 

    Deltamethrin (No. 97, 1990)

    Diaminotoluenes (No. 74, 1987)

    1,2-Dibromoethane (No. 177, 1996)

    1,2-Dichloroethane (No. 62, 1987) (No. 176, 1995, 2e éd.)
    2,4-Dichlorophenoxyacetic acid - environmental aspects (No. 84, 1989)

    1,3-Dichloropropene, 1,2-dichloropropane and mixtures (No. 146, 1993) 
    Dichlorvos (No. 79, 1988)

    Diesel fuel and exhaust emissions (No. 171, 1996)

    Diethylhexyl phthalate (No. 131, 1992)

    Diflubenzuron (No. 184, 1996)

    Dimethoate (No. 90, 1989)

    Dimethylformamide (No. 114, 1991)

    Dimethyl sulfate (No. 48, 1985)

    Diseases of suspected chemical etiology and their prevention,
    principles of studies on (No. 72, 1987)

    Dithiocarbamate pesticides, ethylenethiourea, and propylenethiourea: a
    general introduction (No. 78, 1988)

    Electromagnetic fields (No. 137, 1992)

    Endrin (No. 130, 1992)

    Ethylbenzene (No. 186, 1996)

    Ethylene dibromide (en préparation)

    Ethylene oxide (No. 55, 1985)

    Extremely low frequency (ELF) fields (No. 35, 1984)

    Fenitrothion (No. 133, 1992)

    Fenvalerate (No. 95, 1990)

    Food additives and contaminants in food, principles for the safety
    assessment of (No. 7O, 1987)

    Formaldehyde (No. 89, 1989)

    Genetic effects in human populations, guidelines for the study of (No.
    46, 1985)

    Glyphosate (No. 159, 1994)

    Guidance values for health-based exposure limits (No. 170, 1994) 

    Hexachlorobutadiene (No. 156, 1994)

    Hexachlorocyclobexanes, alpha- and beta- (No. 123, 1992) 

    Hexachlorocyclopentadiene (No. 120, 1991)

    n-Hexane (No. 122, 1991)

    Hydrazine (No. 68, 1987)

    Hydroquinone (No. 157, 1994)

    Immunotoxicity associated with exposure to chemicals. Principles and
    methods of assessment (No. 180, 1996)

    Infancy and early childhood, principles for evaluating health risks
    from chemicals during (No. 59, 1986)

    Inorganic lead (No. 165, 1995)

    Isobenzan (No. 129, 1991)

    Isophorone (No. 174, 1995)

    Kelevan (No. 66, 1986)

    Lasers and optical radiation (No. 23, 1982)

    Lead-environmental aspects (No. 85, 1989)

    Lead, inorganic (No. 165, 1995)

    Lindane (No. 124, 1991)

    Linear alkylbenzene sulfonates and selected related compounds (No.
    169, 1995)

    Magnetic fields (No. 69, 1987)

    Man-made mineral fibres (No. 77, 1988)

    Mercury-environmental aspects (No. 86, 1989)

    Mercury, inorganic (No. 118, 1991)

    Methomyl (No. 178, 1996)

    2-Methoxyethanol, 2-ethoxyethanol, and their acetates (No. 115, 1990) 
    Methyl bromide (No, 166, 1995)

    Methylene chloride (No. 164, 1996, 2e éd.)

    Methyl ethyl ketone (No. 143, 1992)

    Methyl isobutyl ketone (No. 117, 1992)

    Methyl isocyanate (en préparation)

    Methylmercury (No. 101, 1990)

    Methyl parathion (No. 145, 1992)

    Mirex (No. 44, 1984)

    Morpholine (No. 179, 1996)

    Mutagenic and carcinogenic chemicals, guide to short-term tests for
    detecting (No. 51, 1985)

    Mycotoxins, selected: ochratoxins, trichothecenes, ergot (No. 105,
    1990)

    Nephrotoxicity associated with exposure to chemicals, principles and
    methods for the assessment of (No. 119, 1991)

    Neurotoxicity associated with exposure to chemicals, principles and
    methods for the assessment of (No. 60, 1986)

    Nickel (No. 108, 1991)

    Nitrogen, oxides of (NOœ) (No. 188, 1997, 2e éd)

    2-Nitropropane (No. 138, 1992)

    Organophosphorus flame retardants (en préparation)

    Organophosphorus insecticides: a general introduction (No. 63, 1986) 

    Pentachlorophenol (No. 71, 1987)

    Permethrin (No. 94, 1990)

    Pesticide residues in food, principles for the toxicological
    assessment of (No. 104, 1990)

    Phenol (No. 161, 1994)

    d-Phenothrin (No. 96, 1990)

    Phosgene (en préparation)

    Phosphine and selected metal phosphides (No. 73, 1988)

    Platinum (No. 125, 1991)

    Polybrominated biphenyls (No. 152, 1994)

    Polychlorinated biphenyls and terphenyls (No. 140,1992, 2e éd.)

    Polychlorinated clibenzo-p-dioxins and dibenzofurans (No. 88, 1989)

    Progeny, principles for evaluating health risks associated with
    exposure to chemicals during pregnancy (No. 30, 1984)

    1-Propanol (No. 102, 1990)

    2-Propanol (No. 103, 1990)

    Propachlor (No. 147, 1993)

    Propylene oxide (No. 56, 1985)

    Pyrrolizidine alkaloids (No. 80, 1988)

    Quality management for chemical safety testing (No. 141, 1992) 

    Resmethrins (No. 92, 1989)

    Selenium (No. 58, 1986)

    Synthetic organic fibres, selected (No. 151, 1993) Tetrabromobisphenol
    A and derivatives (No. 172, 1995)

    Tetradifon (No. 67, 1986)

    Tetramethrin (No. 98, 1990)

    Thallium (No. 182, 1996)

    Thiocarbamate pesticides: a general introduction (No. 76, 1988) 

    Toluene (No. 52, 1986)

    Toluene diisocyanates (No. 75, 1987)

    Toxicokinetic studies, principles of (No. 57, 1986)

    Tributyl phosphate (No. 112, 1991)

    Tributyltin compounds (No. 116, 1990)

    Trichlorfon (No. 132, 1992)

    1,1,1-Trichloroethane (No. 136, 1992)

    Trichloroethylene (No. 50, 1985)

    Tricresyl phosphate (No. 110, 1990)

    Triphenyl phosphate (No. 111, 1991)

    Tris- and bis (2,3-dibromophenyl) phosphate (No. 173, 1995) 

    Ultraviolet radiation (No. 160, 1994, 2e éd.)

    Vanadium (No. 81, 1988)

    Vinylidene chloride (No. 100, 1990)

    White spirit (No. 187, 1996)

    Xylenes (No. 190, 1997)