PROGRAMME INTERNATIONAL SUR LA SÉCURITÉ CHIMIQUE
LIGNES DIRECTRICES POUR LA
LUTTE CONTRE LES INTOXICATIONS
Publié par l'Organisation mondiale de la Santé en collaboration avec
le Programme des Nations Unies pour l'Environnement et l'Organisation
internationale du Travail
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS), créée en 1948, est une
institution spécialisée des Nations Unies qui agit en tant qu'autorité
directrice et coordinatrice pour toutes les questions internationales
de santé et de santé publique. Elle est tenue par sa Constitution de
fournir des informations et des avis objectifs et fiables dans le
domaine de la santé humaine, fonction dont elle s'acquitte en partie
grâce à son vaste programme de publications.
Dans ses publications, l'Organisation s'emploie à soutenir les
stratégies sanitaires nationales et aborde les problèmes de santé
publique les plus urgents dans le monde. Afin de répondre aux besoins
de ses Etats Membres, quel que soit leur niveau de développement,
l'OMS publie des manuels pratiques, des guides et du matériel de
formation pour différentes catégories d'agents de santé, des lignes
directrices et des normes applicables au niveau international, des
bilans et analyses des politiques et programmes sanitaires et de la
recherche en santé, ainsi que des rapports de consensus sur des thèmes
d'actualité dans lesquels sont formulés des avis techniques et des
recommandations à l'intention des décideurs. Ces ouvrages sont
étroitement liés aux activités prioritaires de l'Organisation, à
savoir la prévention et l'endiguement des maladies, la mise en place
de systèmes de santé équitables fondés sur les soins de santé
primaires et la promotion de la santé individuelle et collective.
L'accession de tous à un meilleur état de santé implique l'échange et
la diffusion d'informations tirées du fonds d'expérience et de
connaissance de tous les Etats Membres ainsi que la collaboration des
responsables mondiaux de la santé publique et des sciences
biomédicales.
Pour qu'informations et avis autorisés en matière de santé soient
connus le plus largement possible, l'OMS veille à ce que ses
publications aient une diffusion internationale et alle encourage leur
traduction et leur adaptation. En aidant à promouvoir et protéger la
santé ainsi qu'à prévenir et à combattre les maladies dans le monde,
les publications de l'OMS contribuent à la réalisation du but premier
de l'Organisation - amener tous les peuples au niveau de santé le plus
élevé possible.
La présente publication est une contribution au Programme
international sur la Sécurité chimique (PISC) produite dans la cadre
du Programme interorganisations pour la gestion rationnelle des
produits chimiques (IOMC).
Le PISC, établi en 1980, est un organisme qui relève à la fois du
Programme des Nations Unies pour l'Environnement (PNUE), de
l'Organisation internationale du Travail (OIT) et de l'Organisation
mondiale de la Santé (OMS). Ses objectifs généraux consistent à
établir les bases scientifiques d'une évaluation, par des experts
internationaux, des risques pour la santé humaine et l'environnement
de l'exposition aux produits chimiques, condition préalable à
l'amélioration de la sécurité chimique, et à contribuer, par son
assistance technique, au renforcement des capacités nationales de
gestion rationnelle des produits chimiques.
L'IOMC a été établi en 1995 par le PNUE, l'OIT, l'Organisation des
Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture (FAO), l'OMS,
l'Organisation des Nations Unies pour le Développement industriel
(ONUDI) et l'Organisation de Coopération et de Développement
économiques (OCDE)(les Organisations Participantes), suite aux
recommandations faites lors de la Conférence de 1992 sur
l'environnement et le développement, pour renforcer la coopération et
améliorer la coordination dans le domaine de la sécurité chimique.
L'objectif de l'IOMC est de promouvoir la coordination des politiques
et activités des Organisations Participantes, conjointement ou
séparément, afin de parvenir à une gestion rationnelle des produits
chimiques du point de vue de la santé humaine et de l'environnement.
Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS
Lignes directrices pour la lutte contre les intoxications.
1. Intoxication - prévention & contrôle
2. Centre antipoison
3. Ligne directrice
ISBN 92 4 254487 6 (Classification NLM: QV 600)
L'Organisation mondiale de la Santé est toujours heureuse de recevoir
des demandes d'autorisation de reproduire ou de traduire ses
publications, en partie ou intégralement. Les demandes à cet effet et
les demandes de renseignements doivent être adressées au Bureau des
Publications, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse, qui
se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus récents sur
les changements apportés au texte, les nouvelles éditions prévues et
les réimpressions et traductions déjà disponibles.
(c) Organisation mondiale de la Santé, 1998
Les publications de l'Organisation mondiale de la Santé bénéficient de
la protection prévue par les dispositions du Protocole N°2 de la
Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur, Tous
droits réservés.
Les appellations employées dans cette publication et la présentation
des données qui y figurent n'impliquent de la part du Secrétariat de
l'Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au
statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs
autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites.
La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces
firmes et produits commerciaux sont agréés ou recommandés par
l'Organisation mondiale de la Santé de préférence à d'autres. Sauf
erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un
nom déposé.
Table des matières
Préface
Remerciements
Introduction
I. Principes généraux
1. Les centres d'information toxicologique: leur rôle dans la
prévention et la prise en charge des intoxications
Historique
Fonctions
Avantages
Conclusions et recommandations
II. Guide technique
2. Services d'information
Organisation et fonctionnement
Implantation, installations et matériel
Personnel
Aspects financiers
Recherche
3. Services cliniques
Introduction
Unités de toxicologie clinique
Personnel
Recommandations
4. Toxicologie analytique et autres services de laboratoire
Introduction
Fonctions d'un service de toxicologie analytique
Implantation et matériel
Personnel
5. Toxicovigilance et prévention des intoxications
Introduction
Programmes de toxicovigilance et de prévention
Recommandations
6. Intervention en cas d'accident chimique grave
Introduction
Information
Traitement
Planification des interventions d'urgence
Education et formation
Etudes de suivi
Financement
Collaboration entre centres
7. Les antidotes et leur disponibilité
Introduction
Aspects scientifiques
Aspects techniques
Aspects économiques
Enregistrement et formalités administratives
Délais d'obtention et considérations géographiques
Problèmes particuliers aux pays en développement
Antidotes à usage vétérinaire
Amélioration de la disponibilité
8. Formats modèles pour la collecte, le stockage et
l'enregistrement des données
Fiches de substances
Fiches de produits
Fiches de communications
Rapports annuels
9. Documentation d'un centre d'information toxicologique
Livres
Revues
Publications d'organisations internationales
Bases de données informatisées
Matériel pédagogique
Annexes
1. Description sommaire du progiciel IPCS INTOX
2. Listes d'antidotes et produits assimilés
3. Exemple de fiche de substance chimique
4. Fiche de produit INTOX
5. Fiche de communication INTOX et minifiche
6. Présentation proposée pour le rapport annuel d'un centre
antipoison
7. Série Critères d'hygiène de l'environnement
Préface
Le Programme international sur la Sécurité chimique (PISC) est un
programme conjoint de l'Organisation internationale du Travail (OIT),
du Programme des Nations Unies pour l'Environnement (PNUE) et de
l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) lancé en 1980 pour évaluer
les risques que les substances chimiques font courir à la santé de
l'homme et à l'environnement, de façon à permettre à tous les pays du
monde d'élaborer leurs propres mesures de sécurité chimique. Le PISC
donne des conseils sur la façon d'utiliser ces évaluations et
s'efforce de renforcer la capacité de chaque pays à prévenir et à
combattre les effets néfastes des substances chimiques et à faire face
aux situations d'urgence. Le PISC exerce ses différentes activités en
collaboration avec diverses organisations internationales et
professionnelles. En ce qui concerne la prévention et le traitement
des intoxications, il collabore avec la Fédération mondiale des
Associations des Centres de Toxicologie clinique et des Centres
antipoisons1 et ses associations membres. Les objectifs de la
Commission européenne (CE) en matière de lutte contre les
intoxications sont semblables à ceux du PISC et les deux organismes
ont de nombreuses activités conjointes.
Les intoxications par des substances chimiques constituent un risque
significatif dans tous les pays où l'on constate une augmentation
constante du nombre et de la quantité des produits utilisés pour les
besoins du développement. Certains pays possèdent déjà des structures
efficaces de prévention et de traitement des intoxications, mais
beaucoup souhaitent établir ou renforcer leurs propres moyens et
d'autres n'ont pas encore pris pleinement conscience de l'importance
du risque.
La nécessité de conseils en matière de lutte contre les intoxications,
notamment en vue d'encourager les pays à établir des centres
d'information toxicologique, a été reconnue lors d'une réunion à
laquelle ont participé la Fédération mondiale, le PISC et la CE au
Siège de l'OMS, à Genève, du 6 au 9 octobre 1985. Lors de cette
réunion, il a été recommandé que des lignes directrices soient
rédigées sur la lutte contre les intoxications et notamment sur le
rôle des centres d'information toxicologique. Il a également été
proposé, entre autres recommandations, que les antidotes et autres
substances utilisés dans le traitement des intoxications soient
évalués, que les informations nécessaires pour le diagnostic et le
traitement des intoxications soient recueillies et enregistrées sous
une forme normalisée, que des programmes de toxicovigilance et de
prévention des intoxications soient élaborés, que des mécanismes
soient établis pour échanger les données d'expérience sur la façon de
faire face aux graves accidents d'origine chimique et qu'une formation
spécialisée en matière de lutte contre les intoxications soit
encouragée.
1 Appelée Fédération mondiale dans la suite de l'ouvrage.
Une consultation réunissant des experts de centres d'information
toxicologique de pays développés et en développement s'est tenue à
Londres (Angleterre) les 24 et 25 février 1986 afin d'émettre des avis
sur la structure et la teneur des lignes directrices proposées pour la
lutte contre les intoxications. Il a été convenu que ces lignes
directrices se présenteraient en deux parties, la première concernant
les politiques nationales et la seconde les aspects techniques de la
création et du fonctionnement des différents éléments d'un programme
de lutte contre les intoxications. Un groupe de rédaction a été créé
et chargé de préparer ces directives. Le groupe s'est réuni deux fois
-les 25 et 26 novembre 1986 à Bruxelles (Belgique) et du 16 au 20
février 1987 à Londres (Angleterre) - Il s'est consacré principalement
à la rédaction de la partie relative aux politiques.
Le projet initial a été examiné par un groupe de révision élargi qui
s'est réuni du 9 au 14 novembre 1987 à Salvador (Bahia, Brésil) durant
le cinquième Congrès de la Société brésilienne de Toxicologie. C'est
également à cette occasion qu'a commencé la rédaction de la deuxième
partie.
Un certain nombre d'experts, dont on trouvera la liste plus loin ont
également apporté leur contribution au projet. Outre des données
publiées dans la littérature, fruit d'une longue expérience en matière
de lutte contre les intoxications, on a rassemblé dans le présent
manuel les résultats des activités suivantes: enquête conjointe
PISC/CE/Fédération mondiale sur les centres antipoison et les services
toxicologiques connexes;1 projet conjoint PISC/CE sur les antidotes;
projet de logiciel d'information sur les poisons du PISC - IPCS/INTOX
-entrepris en collaboration avec le Centre canadien de Santé et de
Sécurité au travail et le Centre de Toxicologie du Québec avec
l'assistance financière du Centre pour la recherche et le
développement international du Canada; la réunion OMS (EURO)/PISC/CE
tenue à Munich du 16 au 20 décembre 1985 sur les mesures de santé
publique en réponse aux intoxications aiguës2 et à Munster, du 8 au
12 décembre 1986, sur la prévention des intoxications aiguës par les
substances chimiques3 ainsi que le séminaire PISC sur la formation en
1 Report of the survey of poison control centres and related
toxicological services 1984-1986. Journal de toxicologie clinique et
expérimentale, 1988, 8(5):313-371.
2 Public health response to acute poisonings: poison control
programmes: report on a joint working group, Munich, 16-20 December,
1985. Copenhague, Bureau régional pour l'Europe de l'Organisation
mondiale de la Santé, 1986 (Environmental Health Series, N° 11).
3 Prevention of acute chemical poisonings: high-risk circumstances:
report on a joint WHO/IPCS/CEC meeting. Copenhague, Bureau régional
pour l'Europe de l'Organisation mondiale de la Santé, 1987
(Environmental Health Series, N° 28).
vue des programmes de lutte contre les intoxications dans les pays en
développement,1 qui s'est tenu à Londres en février 1987.
Par la suite, le projet complet a été envoyé pour observations aux
membres de la Fédération mondiale et à certains points focaux du PISC
dans différents pays. Le texte a été examiné lors d'une réunion
conjointe du Secrétariat PISC/CE et de l'Assemblée générale de la
Fédération mondiale, au Siège de l'OMS à Genève, du 31 octobre au 2
novembre 1988; la réunion a estimé que les lignes directrices
rendaient compte de l'expérience acquise en Europe et en Amérique du
Nord, mais qu'elles devraient être testées dans d'autres régions du
monde avant leur mise en forme finale et leur publication.
Les lignes directrices ont été présentées pour la première fois à
l'atelier PISC/OMS/Fédération mondiale sur la prévention et la prise
en charge des intoxications par des substances toxiques, organisé à
Kuala Lumpur (Malaisie) du 29 novembre au 2 décembre 1989, auquel
participaient des représentants de 27 pays. Elles ont également été
présentées et ont fait l'objet de débats à deux ateliers régionaux du
PISC sur le développement des programmes de lutte contre les
intoxications organisés à Monte-video (Uruguay) en mars 1991 et
février 1992 par le Centro de Información y
Asesoriamento Toxicológico avec la participation financière de l'Union
internationale de Toxicologie (IUTOX). Par la suite, elles ont
constitué le document de base d'ateliers nationaux à Ciloto
(Indonésie) en novembre 1992, à Bangkok (Thaïlande) en novembre 1992
et à New Delhi (Inde) en décembre 1992.
L'expérience acquise lors de leur utilisation dans différentes parties
du monde a été dûment prise en compte et ces lignes directrices sont
maintenant présentées sous la forme d'une publication de l'OMS afin
d'encourager leur distribution et leur utilisation dans le monde
entier.
1 Report of IPCS Seminar on Training for Poison Control Programmes in
Developing countries. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1987
(document non publié ICS/87.33, disponible auprès du Programme pour la
Promotion de la Sécurité chimique, Organisation mondiale de la Santé,
1211 Genève 27, Suisse.
L'attention est appelée sur le rapport1 de la Conférence des Nations
Unies sur l'Environnement et le Développement (CNUED), tenue à Rio de
Janeiro (Brésil) en juin 1992, dont le chapitre 19 sur le Point 21 de
l'ordre du jour demande à tous les pays de promouvoir l'établissement
et le renforcement de centres antipoison de façon à assurer le
diagnostic rapide et correct ainsi que le traitement des
intoxications, notamment en créant des réseaux de centres pour faire
face aux urgences chimiques.
Suite aux recommandations de la CNUED relatives à la bonne gestion des
substances chimiques, un Forum international sur la sécurité chimique
a été établi en avril 1994. Une des mesures prioritaires recommandées
par ce forum à tous les gouvernements était de créer des centres
antipoison dotés de moyens cliniques et analytiques et de promouvoir
l'adoption de systèmes harmonisés d'enregistrement des données dans
les différents pays. Les présentes lignes directrices contiennent des
indications en matière de politique générale et des conseils
techniques à l'intention de ceux qui sont chargés des centres
antipoison et des activités connexes ainsi que des recommandations
relatives à l'harmonisation de l'enregistrement des données au niveau
international.
1 Adopté par l'Assemblée générale des Nations Unies à sa 47e
session, à New York, en décembre 1992, Résolution GA47/719.
Remerciements
On trouvera ci-après la liste des membres du groupe de rédaction et
des experts qui ont rédigé certaines sections des présentes lignes
directrices:
Dr B. Fahim, Directeur, Centre antipoison, Université Ain Shams, Le
Caire, Egypte
Dr R. Flanagan, Toxicology Laboratory, Medical Toxicology Unit, Guy's
and St Thomas's Hospital Trust, Londres, Angleterre
Dr M. Govaerts, Ancien Directeur, Centre belge des poisons, Bruxelles,
Belgique
J. A. Haines, Secrétariat du PISC, Organisation mondiale de la Santé,
Genève, Suisse (Président du groupe de rédaction)
Dr V. Murray, Honorary Consultant, Medical Toxicology Unit, Guy's and
St Thomas's Hospital Trust, Londres, Angleterre (Rapporteur du groupe
de rédaction)
H. Persson, Directeur, Centre national suédois d'information
toxicologique, Hôpital Karolinska, Stockholm, Suède
J. Pronczuk de Garbino, Secrétariat du PISC, Organisation mondiale de
la Santé, Genève, Suisse
Dr. E. Wickstronr, Directeur, Centre d'information toxicologique,
Oslo, Norvège
Ms H. Wiseman, Medical Toxicology Unit, Guy's and St Thomas's Hospital
Trust, Londres, Angleterre
Les experts dont les noms suivent ont pris part aux consultations et
aux travaux des groupes de révision des lignes directrices:
Dr A. Berlin, Secrétariat, Direction générale V, Commission
européenne, Luxembourg
Dr I. R. Edwards, Directeur, Centre collaborateur de l'OMS pour la
pharmacovigilance internationale, Uppsala, Suède, autrefois Directeur,
National Toxicology Group, University of Otago, Dunedin,
Nouvelle-Zélande
Dr N. Fernicola, Consultant en toxicologie, Organisation panaméricaine
de la Santé, Bogotá, Colombie
Dr E. Fournier, ancien Directeur, Service de Toxicologie, Hôpital
Fernand Widal, Paris, France
Dr J. Garbino, Ancien assistant, Unité des soins intensifs, Hospital
de Clinicas Dr Manuel Quintela, Montevideo, Uruguay
Dr A. N. P. van Heijst, ancien Directeur, Centre hollandais
antipoison, Utrecht, Pays-Bas
Dr J. Indulski, ancien Directeur, Institut Nofer de médecine du
travail, Lodz, Pologne
Dr A. Jaeger, Directeur, Centre antipoison, Strasbourg, France
Dr J. P. Lorent, Centre suisse d'information toxicologique, Zurich,
Suisse
Dr S. Magalini, Directeur, Centre antipoison, Rome, Italie
Dr F. Oehme, Veterinary College, University of Kansas, Manhattan, KS,
Etats-Unis d'Amérique, ancien Président, Fédération mondiale des
Associations des Centres de Toxicologie clinique et des Centres
antipoison
Dr M. Repetto, Directeur, Institut national de Toxicologie, Séville,
Espagne
Dr L. Roche, Lyon, France, Ancien Secrétaire général, Fédération
mondiale des Associations des Centres de Toxicologie clinique et des
Centres antipoison
Dr B. Rumack, ancien Directeur, Rocky Mountain Drug and Poisons
Information Center, Denver, CO, Etats-Unis d'Amérique
Dr N. N. Sabapathy, anciennement Zeneca Agrochemicals, Hazelmere,
Angleterre
Dr S. Shabeer Hussain, Directeur, Centre national antipoison, Karachi,
Pakistan
Dr W. A. Temple, Directeur, National Toxicology Group, University of
Otago, Dunedin, Nouvelle-Zélande
Dr M. Thoman, Associate Editor, Veterinary and Human Toxicology, Des
Moines, IA, Etats-Unis d'Amérique
Dr M. T. van der Venne, Direction générale V, Commission européenne,
Luxembourg
Dr C. Vigneaux, Centre antipoisons, Lyon, France
Dr J. Vilska, Directeur, Centre d'information toxicologique, Helsinki,
Finlande
Dr G. Volans, Directeur, Guy's and St Thomas's Hospital Trust,
Londres, Angleterre
Dr R. Wennig, Directeur, Laboratoire national de santé, Luxembourg
Introduction
Depuis quelques décennies, la disponibilité et l'utilisation des
produits chimiques, y compris les produits pharmaceutiques, ont connu
une expansion considérable, ce qui a favorisé la prise de conscience -
non seulement de la part du corps médical mais aussi du public et des
diverses autorités - des risques pour la santé que présente
l'exposition à ces substances. En outre, il existe dans chaque pays
différentes toxines naturelles auxquelles la population peut être
exposée. Il suffit aux autorités de s'informer auprès des services
d'urgence locaux pour avoir la confirmation que les risques
d'intoxication existent dans chaque pays et que, dans bien des cas,
ils sont en augmentation.
Des dizaines de milliers de substances chimiques créées par l'homme
sont actuellement d'usage courant dans le monde entier, et 1000 à 2000
nouveaux produits apparaissent chaque année sur le marché. Dans les
pays industrialisés, il doit y avoir au moins un million de produits
commerciaux qui sont des mélanges de substances chimiques et, chaque
année, un tiers d'entre eux voient leur formule modifiée. Une
situation analogue existe dans les pays en voie d'industrialisation
rapide. Même dans les régions les moins développées, on constate une
demande croissante de produits agrochimiques, comme les pesticides et
les engrais, de produits chimiques de base, notamment pour les besoins
des petites industries rurales, ainsi que de produits à usage
domestique ou commercial et de médicaments.
Du fait de la contamination de l'environnement et des aliments, chaque
individu est exposé à des substances chimiques, mais, en général, en
quantités minimes et sans danger. Cependant, il peut arriver que des
personnes soient soumises à une exposition massive ou même mortelle en
cas de catastrophe chimique ou d'intoxication accidentelle ou
intentionnelle. Entre ces deux extrêmes, les niveaux d'exposition
peuvent être très différents, entraînant divers effets toxiques aigus
ou chroniques. Ces effets appartiennent manifestement au domaine de la
santé publique, notamment dans les cas de contamination chimique de
l'environnement à laquelle le public peut être exposé sans s'en
douter. La situation est analogue à celle des maladies infectieuses,
mais plus insidieuse car les substances chimiques peuvent être
absorbées en petites quantités sans entraîner de manifestations
pathologiques tant que la concentration dans les tissus n'atteint pas
les valeurs toxiques.
L'incidence mondiale des intoxications n'est pas connue. On peut
supposer qu'un demi-million de personnes meurent chaque année des
suites de diverses intoxications, y compris celles provoquées par des
toxines naturelles. L'OMS estime que l'incidence des intoxications par
les pesticides, très élevée dans les pays en développement, a au moins
doublé au cours des dix dernières années; cependant, on ignore le
nombre de cas qui se produisent chaque année dans le monde ainsi que
la gravité des cas signalés. En 1982, il a été estimé qu'alors que les
pays en développement n'utilisent que 15% de la production mondiale de
pesticides, on y recense plus de 50% des intoxications par ces
produits. Or, la plupart de ces cas pourraient être évités, car ils
sont généralement dus à une mauvaise utilisation des produits. La
fréquence mondiale des accidents graves impliquant des produits
chimiques, c'est-à-dire des accidents pouvant entraîner de nombreux
décès, a augmenté au cours des deux dernières décennies. On s'inquiète
également de plus en plus des conséquences éventuelles sur la santé de
l'exposition chronique à des substances toxiques naturelles ou aux
produits chimiques fabriqués par l'homme et aux déchets. Enfin,
l'intoxication des animaux domestiques est un sujet de préoccupation
dans certains pays, en raison de son impact économique sur l'élevage.
Les principaux risques d'intoxication qui existent dans un pays
peuvent être facilement identifiés par des enquêtes menées dans les
services d'urgence des hôpitaux, les services de médecine légale et
les établissements hospitaliers des régions agricoles. L'incidence
croissante des intoxications dues à une exposition accidentelle aux
produits chimiques et les récents exemples d'intoxication aiguë dont
ont été victimes les populations de certaines localités à la suite
d'accidents industriels ou d'accidents de transports impliquant des
produits chimiques ont montré combien il était important pour les pays
de mettre sur pied des programmes de lutte spéciaux et notamment de
disposer des moyens de diagnostic, de traitement et de prévention
voulus.
Même si les risques d'intoxication par les produits chimiques ne sont
pas encore universellement reconnus, certains pays ont déjà établi des
programmes axés à la fois sur la prévention et le traitement des
intoxications. Ces nouveaux programmes sont un élément important de la
sécurité chimique. Leur structure peut varier selon les circonstances
locales, mais, dans tous les cas, une direction claire et une bonne
coordination sont nécessaires pour assurer une utilisation rationnelle
des ressources, la qualité des soins aux patients et des mesures
préventives efficaces. Un pays qui désire lancer un programme de lutte
contre les intoxications peut aborder le problème de bien des façons
différentes, mais il est essentiel de recenser les moyens existants
qui constitueront le noyau du futur programme. Les principaux éléments
d'un tel programme sont l'identification des risques toxicologiques
existants au niveau local (afin d'établir des mesures préventives), le
diagnostic des intoxications et le traitement des patients.
Les présentes lignes directrices s'adressent aux pays qui désirent
établir ou renforcer leurs moyens de prévention et de traitement.
Elles portent sur le recensement des moyens existants, des besoins,
des ressources potentielles (y compris les ressources humaines), et
des autres organismes dont la collaboration est essentielle au succès
d'une politique de lutte contre les intoxications. Elles s'appuient
sur l'expérience des centres d'information toxicologique établis à
travers le monde et se présentent comme des recommandations plutôt que
sous la forme d'un modèle uniforme. Elles devront être adaptées aux
conditions socio-économiques et culturelles de chaque pays.
La partie I s'adresse principalement aux administrateurs et aux
décideurs; elle présente une vue d'ensemble des problèmes posés par
les intoxications ainsi que les types de programmes et d'installations
permettant de les prévenir et d'y faire face, en insistant
particulièrement sur le rôle des centres d'information toxicologique.
La partie II offre des conseils techniques à tous ceux qui ont une
responsabilité directe dans l'établissement et le fonctionnement des
moyens de lutte contre les intoxications. Les sujets traités sont les
suivants:
* services d'information
* services cliniques (y compris les listes d'antidotes et autres
substances utilisées dans le traitement des intoxications)
* services de toxicologie analytique
* toxicovigilance et prévention des intoxications
* réponse aux situations d'urgence impliquant des substances
chimiques
* antidotes et leur disponibilité
* formulaires normalisés pour la collecte et l'archivage de données
essentielles par les centres d'information toxicologique
* documentation et ressources bibliographique pour les centres
d'information toxicologique.
I. Principes généraux
1. Les centres d'information toxicologique: leur rôle dans la
prévention et la prise en charge des intoxications
Historique
La reconnaissance des problèmes posés par les intoxications et de la
nécessité de disposer de moyens spécialisés pour y faire face a
toujours été, en même temps que l'existence d'une équipe de
professionnels de la santé intéressés par la toxicologie humaine, la
première condition de l'établissement de centres d'information
toxicologique. Les premiers centres ont été créés en Amérique du Nord
et en Europe au cours des années 50. Depuis lors, ces centres se sont
multipliés, principalement dans les pays industrialisés. A l'origine,
ils émanaient de divers services: pédiatrie, soins intensifs, médecine
légale, médecine du travail, pharmacie et pharmacologie. Beaucoup
d'entre eux ont maintenu, dans une certaine mesure, leur orientation
initiale, de sorte que l'on observe une grande hétérogénéité dans leur
structure et leur organisation.
Une étude mondiale entreprise entre 1984 et 1986 a montré que si la
plupart des pays développés sont bien équipés pour la lutte contre les
intoxications, il en est rarement de même pour les pays en
développement.1 En outre, dans les pays industrialisés, il existe
souvent de nombreuses institutions fournissant différents types
d'information sur les substances toxiques. Toutefois, il faut rappeler
que dans les pays développés, chaque ministère ou chaque département
peut avoir ses propres services d'information répondant à ses besoins
spécifiques, mais que dans un pays en développement, le centre
d'information toxicologique - lorsqu'il existe - est souvent la seule
source d'information sur ces substances accessibles 24 heures par
jour. Les centres des pays en développement sont donc parfois appelés
à offrir un service d'information beaucoup plus large que ceux de
certains pays développés.
L'intoxication des animaux peut avoir des conséquences économiques
importantes, et des centres spécialisés ont été établis dans certains
pays, notamment en Australie, en France et aux Etats-Unis d'Amérique.
Toutefois, dans la plupart des pays, beaucoup de centres d'information
toxicologique s'occupent des problèmes d'intoxication concernant à la
fois les animaux et les hommes.
1 Report of the survey of poison control centres and related
toxicological services 1984-1986, Journal de toxicologie clinique et
expérimentale, 8(5): 313 371 (1988).
Les centres d'information toxicologique peuvent fonctionner de façon
efficace dans le cadre de structures tout à fait différentes. La
majorité dépendent de l'administration d'un hôpital et ont des liens
plus ou moins étroits avec l'université et avec le service de santé
publique du pays, au niveau national ou régional. Dans la plupart des
cas, il est essentiel qu'ils travaillent en étroite collaboration avec
les services qui traitent les intoxiqués et avec les laboratoires
d'analyse, même si l'organisation de cette collaboration dépend des
circonstances locales. Beaucoup de centres sont multifonctionnels,
regroupant un service d'information, une unité clinique et un
laboratoire d'analyse. La plupart sont financés, au moins en partie,
par des fonds publics et fonctionnent comme des fondations
indépendantes ayant leurs propres organes directeurs dans lesquels
diverses autorités publiques sont représentées. Il est donc impossible
de spécifier un modèle d'organisation unique pour un centre
d'information toxicologique.
Fonctions
Un centre d'information toxicologique est une unité spécialisée
chargée de fournir des informations sur les intoxications, en principe
à l'ensemble de la communauté. Ses principales fonctions sont la
fourniture d'informations toxicologiques et de conseils, la prise en
charge des cas d'intoxication, l'exécution d'analyses de laboratoire,
les activités de toxicovigilance, la recherche, l'éducation et la
formation dans le domaine de la prévention et du traitement des
intoxications. Dans le cadre de ses activités de toxicovigilance, il
émet des avis et participe activement à la mise au point, à
l'application et à l'évaluation des mesures de prévention. En
association avec les autres organismes compétents, il joue également
un rôle important dans la mise au point de plans d'intervention pour
faire face aux catastrophes chimiques, dans la surveillance des effets
indésirables des médicaments et dans le traitement des problèmes de
toxicomanie. Pour bien remplir son rôle et ses fonctions, chaque
centre doit coopérer non seulement avec des organisations similaires,
mais aussi avec d'autres institutions qui s'intéressent à la
prévention et au traitement des intoxications.
Service d'information et de conseil
La principale fonction d'un centre d'information toxicologique est de
donner des informations et des conseils en ce qui concerne le
diagnostic, le pronostic, le traitement et la prévention des
intoxications, ainsi que la toxicité des substances chimiques et les
risques qu'elles présentent. Comme on l'a déjà dit, les centres d'un
pays donné peuvent être appelés à fournir des informations très
variées sur les substances toxiques, notamment des données sur les
risques qu'elles présentent pour l'environnement et sur les
concentrations sans danger dans les aliments, sur les lieux de travail
et dans différents milieux. Ces informations doivent être mises à la
disposition de tous ceux qui peuvent en tirer profit, comme le corps
médical et les autres professionnels de la santé, les autres parties
concernées, les autorités, les médias et le public.
L'accès aux services d'information se fait normalement par téléphone,
surtout en cas d'urgence, mais il existe d'autres canaux de
communication, comme les réseaux informatiques, le courrier et les
publications. Lorsque les services téléphoniques sont insuffisants, le
centre peut recevoir directement des visiteurs et fournir des
documents écrits sur des questions précises.
Pour être fiables, les conseils donnés doivent être fondés sur la
collecte et l'évaluation permanentes et systématiques des données par
le personnel du centre, à la lumière de l'expérience locale. Tous les
enseignements et conseils doivent être adaptés aux circonstances de
l'intoxication soupçonnée (exposition aiguë ou chronique) et à l'état
du patient, compte tenu du type de demande et des connaissances
techniques du demandeur. Si les réponses à beaucoup de questions de
routine peuvent être données par des infirmières, des pharmaciens ou
d'autres spécialistes convenablement formés, il est essentiel que
cette activité soit supervisée par un médecin spécialisé en
toxicologie.
Le service d'information doit être disponible 24 heures sur 24, sept
jours sur sept, tout au long de l'année. On trouvera à la section 2
plus de détails sur le rôle des centres en matière d'information.
Prise en charge des patients
Un centre toxicologique peut avoir sa propre unité de toxicologie
clinique ou de traitement, mais les patients peuvent aussi être
soignés dans divers types d'établissements: dans tous les cas, le
centre devra fournir des informations bien au-delà de la région
desservie par une unité de toxicologie clinique donnée. De nombreuses
catégories de personnel médical et paramédical peuvent intervenir dans
le diagnostic et le traitement des intoxications. Ce type d'incident
survient fréquemment au domicile, au travail ou dans des zones
rurales, et en général à une certaine distance des unités de soins. La
première personne en contact avec la victime d'une intoxication réelle
ou présumée peut n'avoir aucune formation médicale. Des informations
adéquates doivent donc être disponibles pour chaque situation. Il est
indispensable de confirmer si l'intoxication a réellement eu lieu, de
façon à pouvoir assurer les premiers soins de façon adéquate et
décider éventuellement du traitement à entreprendre. C'est au centre
qu'il appartient de fournir ces informations, et de donner des
conseils adaptés au niveau de connaissances du demandeur sur les
différents aspects du diagnostic et du traitement.
Il est essentiel que les centres d'information toxicologique soient en
contact étroit avec les services où sont soignées les personnes
intoxiquées et que le personnel médical de chaque centre soit impliqué
dans le traitement. Cette étroite coopération entre les services
d'information toxicologique et les services de traitement des
intoxications facilite la nécessaire mise à jour et l'extension de la
base d'information sur le diagnostic et le traitement des cas
rencontrés localement, encourage un suivi détaillé des patients et
stimule la recherche dans le domaine de la toxicologie humaine et de
la prise en charge des patients.
Il est hautement souhaitable que chaque pays ou chaque grande région
démographique possède au moins un service de toxicologie clinique qui
se consacre exclusivement à la prise en charge des cas d'intoxication.
Ce service devrait être implanté dans un hôpital offrant une large
gamme de soins, y compris les soins intensifs. Les services de
toxicologie clinique remplissent une fonction médicale spécialisée
dans la prise en charge et le traitement des intoxications: ils
contribuent à améliorer l'identification des toxines et l'évaluation
de leurs effets, à élucider les mécanismes et la cinétique des
différents types de toxicité, et à évaluer les nouvelles techniques de
diagnostic et de traitement. Ils jouent aussi un rôle important dans
l'évaluation de l'efficacité clinique des antidotes. Les services
cliniques sont décrits plus en détail à la section 3.
Il peut être nécessaire de transporter rapidement des personnes
gravement intoxiquées jusqu'à un centre de traitement, ou inversement
d'amener un médecin auprès d'un patient intransportable. Il est
essentiel que les centres d'information toxicologique connaissent les
possibilités de transport des patients vers les services de soins
intensifs soit par ambulance, soit éventuellement par hélicoptère ou
par avion. Certaines ambulances ou d'autres véhicules peuvent être
spécialement équipés pour le transport des patients dans un état
critique jusqu'au centre hospitalier approprié. En cas d'urgence, il
peut être fait appel aux services de police pour accélérer le
transport de ces patients. La livraison rapide d'antidotes ou
d'échantillons en vue de leur analyse doit aussi être assurée et peut
être coordonnée par les centres d'information toxicologique.
Services de laboratoire
Un service de laboratoire d'analyses toxicologiques et biomédicales
est essentiel pour le diagnostic, l'évaluation et le traitement de
certains types d'intoxication. Un tel service est particulièrement
important pour les unités cliniques qui traitent des personnes
intoxiquées: sans données analytiques, beaucoup de problèmes
toxicologiques ne peuvent être évalués avec exactitude. Les données
servent principalement à faciliter le diagnostic et à justifier la
décision d'appliquer telle ou telle forme de traitement. Le
laboratoire peut aussi déterminer la cinétique de la toxine, notamment
son absorption, sa distribution, son métabolisme et son élimination.
Des moyens analytiques sont également indispensables pour la recherche
et pour la surveillance des populations exposées à des produits
toxiques. Un service de laboratoire du type décrit ici pourra
identifier, caractériser et quantifier les substances toxiques
présentes dans des échantillons biologiques et non biologiques,
autrement dit dans les liquides biologiques, comme le sang et l'urine,
dans les cheveux et les ongles, dans les produits suspects recueillis
sur les lieux de l'incident, ainsi que des toxines naturelles et des
substances soupçonnées d'être toxiques.
S'il existe déjà un laboratoire général adéquat, il est possible
d'indiquer dans les grandes lignes comment établir un service de
toxicologie analytique, même si les besoins particuliers en matière
d'analyse varient d'un lieu à un autre. On peut envisager deux niveaux
de fonctionnement. Le premier offrirait une gamme d'analyses
relativement restreinte, mais dans un domaine assez large. Les
analyses pratiquées seraient principalement fondées sur les techniques
d'essai à la touche, les essais immunologiques et la chromatographie
sur couche mince. On trouvera dans un manuel du PISC1 plus de détail
sur un certain nombre de méthodes utilisables à ce niveau qui ont été
évaluées sur le terrain. Le second niveau compléterait le premier,
mais serait plus avancé, avec une gamme complète d'analyses faisant
appel à des techniques très diverses. Les laboratoires du deuxième
niveau pourraient faire fonction de laboratoires de référence,
c'est-à-dire confirmer les résultats des tests de dépistage et assurer
le contrôle de la qualité et la mise au point des méthodes. Des liens
devraient être établis entre les laboratoires dans des domaines tels
que la formation, la recherche et l'assurance de la qualité.
Les méthodes d'analyse à mettre au point devront être choisies en
fonction des besoins cliniques reconnus. Dans tous les cas, il faudra
prévoir:
* l'approvisionnement en substances pures de référence;
* l'approvisionnement en produits consommables, comme les réactifs,
et la maintenance du matériel;
* des techniques d'analyse pratiques donnant des résultats dans un
délai raisonnable.
Il peut être économique et souhaitable pour le laboratoire d'avoir
d'autres activités connexes, comme la surveillance de l'utilisation
thérapeutique des médicaments, l'étude de l'exposition professionnelle
aux substances chimiques et le dépistage des cas de toxicomanie, car
ces services demandent des compétences analogues et peuvent être
assurés avec un matériel identique ou similaire.
Des précautions adéquates doivent être prises pour protéger le
personnel du laboratoire contre les risques pour la santé résultant de
la manipulation d'échantillons biologiques, par exemple le risque
d'hépatite ou d'infection par le virus de l'immunodéficience humaine
(VIH).
1 Flanagan R.J. et al. Eléments de toxicologie analytique, Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 1996.
Le laboratoire doit disposer de ressources humaines et matérielles
adéquates pour effectuer les analyses essentielles nécessitées par les
cas d'intoxication rencontrés dans le pays ou la région. Ainsi, un
service de toxicologie analytique doit compter au moins un analyste
confirmé et un assistant, mais il faudra peut-être davantage de
personnel si l'éventail des techniques utilisées et le nombre
d'analyses augmente. Les analyses concernant directement le traitement
des patients doivent être disponibles 24 heures sur 24.
L'installation du laboratoire dans les mêmes locaux que le centre
d'information toxicologique et que le centre de traitement présente
des avantages indéniables en ce qui concerne la collaboration
interdisciplinaire. Beaucoup de pays ne disposent pas de laboratoire
de toxicologie adéquat; dans ce cas, il peut être nécessaire de
combiner les services de toxicologie analytique clinique avec ceux de
médecine légale, de toxicologie professionnelle, et de surveillance de
l'utilisation thérapeutique des médicaments, de la présence de
contaminants dans les aliments ou des cas de toxicomanie, ainsi
qu'avec les services de toxicologie vétérinaire. Les services de
laboratoire sont décrits plus en détail à la section 4.
Enseignement et formation
L'expérience acquise dans un centre d'information toxicologique peut
être une source importante de données sur les intoxications chez
l'homme et l'animal. L'application et la communication de ces
connaissances sont essentielles pour améliorer la prévention et la
prise en charge des intoxications. Les centres ont donc des
responsabilités en matière d'éducation. Il leur incombe notamment de
former les médecins et autres agents de santé susceptibles de
rencontrer des cas d'intoxication, et d'informer la population locale
et les mass média. Les derniers chapitres des présentes lignes
directrices traitent des besoins d'information des centres ainsi que
de leurs fonctions d'enseignement et de formation.
Toxicovigilance
La toxicovigilance est une fonction essentielle des centres
d'information toxicologique. On désigne par ce terme le processus
d'identification et d'évaluation des risques de toxicité existant dans
une communauté et l'évaluation des mesures prises pour les réduire ou
les éliminer. En analysant les demandes de renseignements reçus par
les centres, il est possible non seulement de déterminer quelles sont
les substances toxiques que l'on a le plus de chance de rencontrer,
dans quelles circonstances et dans quelles populations, mais aussi de
détecter des dangers cachés. Le rôle du centre est alors d'alerter les
services de santé et les autres autorités compétentes pour qu'ils
puissent prendre les mesures préventives et réglementaires
nécessaires. Par exemple, le centre peut noter un grand nombre de cas
d'intoxication par un produit nouvellement introduit sur le marché
local; des cas survenus dans un groupe de population particulier (par
exemple des intoxications par analgésiques chez les enfants); ou des
cas survenus dans des circonstances particulières (comme les
intoxications à l'oxyde de carbone dégagé par des appareils de
chauffage défectueux) ou à certains moments de l'année (intoxications
par les champignons en automne ou morsures de serpents en été). Ce
n'est que depuis peu que le rôle irremplaçable des centres
d'information toxicologique en matière de toxicovigilance bénéficie
d'une large reconnaissance. En collaborant avec les services de santé
et les autres autorités compétentes, ils contribuent en effet de façon
importante à la prévention des intoxications. La section 5 donne plus
de détails sur cet aspect de leur travail.
Prévention
En s'inspirant de ses observations et de son expérience, un centre
d'information toxicologique peut contribuer à la prévention des
intoxications en:
* avertissant les autorités responsables des circonstances dans
lesquelles le risque d'intoxication est élevé, pour qu'elles
puissent prendre les mesures préventives appropriées, notamment:
appeler l'attention des utilisateurs de substances toxiques sur
les risques encourus, promulguer des codes de bonne pratique ou
une législation réglementant l'étiquetage des produits toxiques
ou imposant des emballages spéciaux afin de réduire le risque
d'exposition, modifier les produits ou les retirer du marché.
* incitant les fabricants à employer des préparations moins
toxiques et à améliorer l'emballage et l'étiquetage de leurs
produits;
* informant le grand public et les groupes à risque des dangers
nouveaux ou déjà connus que l'utilisation, le transport, le
stockage et la destruction de toxines naturelles ou de produits
chimiques déterminés font courir à la communauté, et en donnant
des conseils sur la façon d'éviter l'exposition à ces substances
et les accidents qu'elles peuvent provoquer; des moyens tels que
brochures, dépliants, posters, programmes éducatifs et campagnes
dans les médias peuvent être employés à cet effet, mais il faudra
éviter de provoquer de fausses alarmes et prendre en compte les
circonstances psychosociales et culturelles locales;
* émettant des avertissements à l'intention des professionnels de
la santé concernant certains risques toxiques déterminés.
Le rôle des centres d'information toxicologique dans la prévention des
intoxications est décrit plus en détail à la section 5.
Information pharmaceutique et pharmacovigilance
La profession médicale doit avoir accès à des informations sur les
effets thérapeutiques et indésirables des produits pharmaceutiques;
certains pays ont des centres d'information pharmaceutique qui offrent
ce type d'information spécialisée. Les centres d'information
toxicologique sont automatiquement concernés par les problèmes de
réactions indésirables et d'effets secondaires et peuvent être
consultés par les médecins et le public à la fois sur les surdosages
et sur les effets secondaires des doses thérapeutiques. Les demandes
de renseignements peuvent aussi porter sur les contre-indications, par
exemple pour savoir si un médicament doit être prescrit pendant la
grossesse ou à un patient présentant des antécédents de maladies
hépatiques ou rénales. Les centres d'information toxicologique
participent donc à la pharmacovigilance en collaboration avec les
autres institutions établies à cette fin. Dans les pays en
développement, il peut être logique, pour une meilleure utilisation
des ressources, de combiner les services d'information pharmaceutique
et toxicologique.
Toxicomanie
Tous les centres d'information toxicologique reçoivent des demandes de
renseignements sur les substances pouvant faire l'objet d'abus, y
compris les substances naturelles comme la cocaïne, les produits
chimiques à usage spécifique, comme les solvants, les produits
pharmaceutiques, par exemple les amphétamines et les drogues
illégales, produites à l'intention des toxicomanes. En outre, les
laboratoires d'analyse reçoivent de plus en plus de demandes
d'identification de substances faisant l'objet d'abus. Parmi les
patients qui consultent les centres de toxicologie clinique, la
proportion de ceux qui ont été intoxiqués par de telles substances
peut atteindre 10%; dans certains cas, un mélange de plusieurs
produits peut être en cause et dans d'autres, les effets d'une
substance peuvent être masqués par ceux d'une autre.
L'une des tâches d'un centre d'information toxicologique consiste à
fournir des renseignements sur les substances faisant l'objet d'abus
et, le cas échéant, transmettre les demandes ou orienter les patients
vers les institutions ou les autorités traitant d'autres aspects de la
toxicomanie. Les centres doivent savoir comment reconnaître les signes
de toxicomanie, comment traiter un surdosage en cas d'urgence et
comment faire face au syndrome de sevrage. Ils doivent connaître les
possibilités mises à la disposition des personnes qui ont besoin d'une
réadaptation ou qui souhaitent renoncer à une drogue. Les familles et
amis de toxicomanes doivent aussi pouvoir s'adresser aux centres pour
recevoir des conseils sur la façon de reconnaître les signes
d'intoxication et les substances en cause.
Toxicologie environnementale
Le grand public se préoccupe de plus en plus des effets nocifs
éventuels des substances toxiques présentes dans les aliments, dans
les produits de consommation comme les cosmétiques, et dans
l'environnement (air, eau et sol). Il se demande si la pollution peut
être à l'origine d'une intoxication chronique, si ses effets sont
cumulatifs et s'il peut y avoir des séquelles à long terme. D'autre
part, les effets nocifs, aigus ou chroniques, sur les animaux
préoccupent de plus en plus la communauté scientifique et le public.
Les centres d'information pharmaceutique, notamment dans les pays où
il n'existe pas d'autres sources d'information facilement accessibles
sur les substances chimiques toxiques reçoivent de nombreuses demandes
d'information sur les effets des contaminants présents dans
l'environnement, sur les risques associés aux déchets toxiques, ainsi
que sur les concentrations acceptables de produits chimiques dans
l'environnement, dans les aliments et dans les autres produits de
consommation.
Ces centres pourraient jouer un rôle important dans l'étude
quantitative des relations entre l'exposition aux substances toxiques
et les caractéristiques cliniques des intoxications, y compris les
séquelles à long terme. Ils devraient travailler en étroite
coopération avec le corps médical, notamment avec les généralistes et
les spécialistes de la médecine du travail, les cliniques externes des
hôpitaux et les cliniques pré- et post-natales, qui sont généralement
bien placées pour observer les effets cliniques éventuels d'une
exposition aux produits chimiques et leurs séquelles. Ils doivent
aussi donner des informations aux médecins sur les effets possibles de
l'exposition aux contaminants de l'environnement ainsi que sur le type
d'échantillons biologiques ou autres qui doivent être prélevés et
analysés. Des mécanismes devraient être établis pour la collecte
systématique, la validation et le suivi des données. Il est également
essentiel que les données soient comparables, tant au niveau national
qu'international, et puissent ainsi être utilisées au bénéfice de
tous.
Plans d'intervention en cas d'incidents ou de catastrophes
d'origine chimique
Les centres d'information toxicologique peuvent contribuer à la prise
en charge des incidents graves et des catastrophes d'origine chimique
en donnant des renseignements appropriés en cas d'urgence et en
prenant une part active à l'élaboration de plans d'intervention, à
l'éducation et à la formation. Ils devraient aussi participer aux
études
de suivi épidémiologique et aux autres activités de recherche, le cas
échéant en collaborant et en agissant de concert avec les autres
organismes chargés de la prévention et des mesures de lutte. Un centre
d'information toxicologique national ou régional pourrait centraliser
et coordonner ce type d'activités. Le rôle des centres en réponse aux
incidents et aux catastrophes d'origine chimique est décrit plus en
détails à la section 6.
Coopération et interaction
Pour offrir un service d'information efficace et contribuer à la
prévention et à la prise en charge des effets néfastes des substances
toxiques sur la santé de l'homme et sur l'environnement, il est
essentiel que les centres coopèrent étroitement avec différents
partenaires, notamment les experts médicaux. Il convient de renforcer
les relations avec d'autres institutions professionnelles et sociales
qui peuvent contribuer à la diffusion efficace de l'information. Par
exemple, des spécialistes de la botanique et de la zoologie peuvent
aider à identifier rapidement des espèces végétales ou animales
toxiques. Une coopération étroite doit également s'établir avec les
entreprises industrielles et commerciales qui fabriquent, importent ou
manipulent les produits chimiques, avec divers instituts de recherche
ainsi qu'avec les organisations de consommateurs et les syndicats.
Des contacts doivent être créés avec le Ministère de la Santé et
l'ensemble des services et institutions de santé, notamment les
différents services hospitaliers, les médecins généralistes, les
pédiatres, les pharmaciens, les juges, les médecins légistes, les
médecins du travail, les épidémiologistes, les experts en technologie
de l'information, les sociétés scientifiques et les autorités
sanitaires locales et centrales. Il est également important que les
centres d'information toxicologique coopèrent avec d'autres organismes
gouvernementaux comme les ministères de l'agriculture, de
l'environnement, du travail, de l'industrie, du commerce et du
transport ainsi qu'avec les organismes de protection du consommateur.
De bonnes relations avec les journaux, la radio et la télévision sont
éminemment souhaitables, car les médias jouent un rôle essentiel dans
la transmission de l'information au public. La publication ou
l'émission de messages éducatifs concernant la prévention des
intoxications peut constituer l'un des volets du processus général
d'éducation pour la santé et les centres devraient mettre à la
disposition des médias une information et une documentation
appropriés. En cas d'incident grave, les médias ont un rôle encore
plus important à jouer: ils doivent être correctement et pleinement
informés par les centres d'information toxicologique et les services
d'urgence, de sorte que tous les renseignements essentiels puissent
être communiqués au public sans provoquer de panique ou d'inquiétude
excessive. Dans tous les cas, il appartient aux médias de vérifier
l'exactitude de l'information qu'ils diffusent, de façon à éviter
toute tendance à la spéculation ou à l'exagération. Des contacts
réguliers entre les médias et les centres d'information toxicologique
sont une des conditions essentielles à l'établissement de relations de
confiance mutuelle.
Tout aussi important est le contact entre les centres d'information
toxicologique eux-mêmes, tant au niveau national qu'international. Ces
contacts peuvent être établis directement ou par l'intermédiaire
d'associations scientifiques et professionnelles nationales ou
régionales, ainsi que par l'intermédiaire de la Fédération mondiale.
Les congrès et les réunions internationales sont un autre moyen de
nouer ce type de relation. Les domaines dans lesquels la collaboration
internationale est particulièrement importante sont l'échange de
données sur les cas d'intoxication et les substances en cause,
l'évaluation des antidotes, le contrôle de la qualité, la formation,
la réponse aux accidents graves et la recherche.
Avantages
Les services offerts par les centres d'information toxicologique
offrent des avantages directs considérables en matière de santé en
réduisant la morbidité et là mortalité dues aux intoxications et en
permettant à la communauté de réaliser des économies importantes sur
le coût des soins. Les cas d'exposition à des substances chimiques qui
ne présentent pas de risques toxiques peuvent être rapidement
identifiés, ce qui évite des soins ou des évacuations inutiles. Les
intoxications bénignes qui ne justifient que des mesures simples ou
qui peuvent être traitées par un personnel médical non hospitalier
sont rapidement reconnues et des indications peuvent être données au
médecin pour la prise en charge des cas de gravité modérée qui peuvent
être soignés dans un dispensaire général. Les cas graves, dont le
traitement peut nécessiter des installations et un matériel très
spécialisés sont dirigés directement vers les hôpitaux qui possèdent
les moyens nécessaires; on évite ainsi des retards et le gaspillage
des ressources des centres de médecine générale. La coordination des
stocks permet d'améliorer la disponibilité des antidotes spécifiques,
des médicaments et du matériel médical, ce qui contribue aussi à
réduire les coûts et à sauver des vies. Les centres peuvent également
contribuer à éviter le recours inutile à des antidotes spéciaux ou à
des traitements coûteux et compliqués.
L'accès aux informations fournies par les centres stimule l'intérêt
des collectivités locales et les sensibilise à la prévention des
intoxications. L'activité des centres favorise la prise de conscience
des besoins spéciaux concernant le contrôle et la réglementation des
produits chimiques, notamment en matière d'étiquetage et d'emballage.
En observant et en évaluant de façon active les problèmes de toxicité
dans la communauté, ils peuvent détecter une augmentation soudaine et
inattendue de l'incidence des intoxications dans un contexte
professionnel particulier ou dans la communauté en général et alerter
les autorités compétentes. L'amélioration de la prévention permet
également de réduire indirectement le coût des intoxications pour
l'ensemble de la communauté. Les avis émis par les centres en cas de
catastrophes importantes contribueront à réduire les effets sur la
santé et même à assurer la meilleure utilisation possible de moyens
médicaux limités et à prévenir le retour d'accidents analogues. Grâce
à l'éducation et à la formation assurées par les centres, les
professionnels de la santé et le public en général apprennent à
reconnaître et à éviter les situations dangereuses et à prendre des
mesures efficaces en cas d'incident.
Les données recueillies par les centres sur les cas d'intoxications
constituent une base épidémiologique pour la toxicovigilance au niveau
local et contribuent au fonds international de connaissances sur la
toxicologie humaine et la prise en charge des personnes intoxiquées.
Grâce à ses contacts avec les centres d'autres pays ou d'autres
régions, chaque centre peut obtenir des informations, notamment sur
les antidotes, qui ont déjà été évaluées, ce qui lui permet de
répondre aux besoins, notamment en cas d'urgence, de façon efficace et
à moindre coût. Il est également en mesure d'identifier les risques de
toxicité évalués ailleurs, et prendre ainsi rapidement des mesures
préventives.
Conclusions et recommandations
En accord avec la définition de la santé par l'OMS et avec son
objectif de "Santé pour tous d'ici l'an 2000", chacun devrait avoir
accès aux informations pertinentes sur les moyens de prévenir et de
traiter les intoxications. Les centres d'information toxicologique
fournissent ce type d'informations et occupent une place essentielle
parmi les moyens dont dispose chaque pays pour assurer la sécurité des
substances chimiques. D'autre part, les Nations Unies, lors de la
Conférence sur l'Environnement et le Développement, ont invité tous
les pays à favoriser la création de centres d'information
toxicologique dotés de moyens chimiques et analytiques nécessaires
pour un diagnostic et un traitement rapides et adéquats des
intoxications, grâce notamment à des réseaux de centres d'intervention
en cas d'urgence chimique.
Création d'un centre d'information toxicologique
Un service d'information toxicologique devrait être disponible dans
chaque pays, quelle que soit sa taille ou sa population. L'idéal
serait d'avoir un centre national, complété au besoin par une série de
centres satellites régionaux. Dans les pays étendus ou très peuplés,
ainsi que dans ceux qui comptent différents groupes linguistiques, il
peut être nécessaire de prévoir un certain nombre de centres régionaux
travaillant en étroite collaboration. De façon générale, il faudrait
prévoir un centre d'information toxicologique pour cinq à dix millions
d'habitants. D'un autre côté, il faut éviter que les centres soient
trop nombreux. Selon qu'il existe ou non d'autres services donnant des
informations sur les substances toxiques, un centre d'information
toxicologique peut être appelé à émettre des avis sur un large
éventail de problèmes et les services connexes, par exemple les
services de laboratoires, devront parfois être polyvalents.
Implantation
Si un centre d'information toxicologique est créé spécialement dans un
pays en développement, l'infrastructure médicale existante devrait
être analysée pour déterminer le lieu d'implantation le plus
rationnel, compte tenu de la nécessité de recruter un certain nombre
de professionnels de la santé qui s'intéressent à la toxicologie
humaine. Si possible, le centre devra être situé dans un grand hôpital
doté de services d'urgence et de soins intensifs, ainsi que d'une
bibliothèque médicale et d'un laboratoire. Il est également
souhaitable qu'il soit relié directement à un service hospitalier qui
traite des cas d'intoxication: cela facilite le recrutement d'un
personnel expérimenté et sensibilisé aux problèmes de toxicologie.
Dans un tel hôpital, les services de laboratoire peuvent généralement
être développés de façon à leur permettre d'exécuter des analyses
toxicologiques et d'assurer un contrôle de la qualité approprié.
L'implantation dans un hôpital universitaire ou dans un institut de
toxicologie ou de santé publique peut également présenter des
avantages. Quel que soit l'endroit choisi, le centre devra fonctionner
24 heures sur 24 pendant toute l'année.
Potentiel de développement
Un centre d'information toxicologique a besoin d'un minimum de moyens
et de ressources pour fonctionner de façon optimale, mais il est
préférable de commencer par un établissement modeste qui pourra se
développer à l'avenir que de ne rien faire du tout. Dans un premier
temps, le personnel du centre sera peut-être dans l'impossibilité
d'assurer un service permanent; des dispositions pourront alors être
prises pour bénéficier de l'aide d'un service existant, comme la salle
d'urgence d'un hôpital, à certaines périodes. Toutefois, l'objectif
devrait être d'assurer dès que possible un service continu, 24 heures
sur 24 et sept jours sur sept pendant toute l'année, avec un médecin
spécialisé en toxicologie disponible en permanence. Les moyens de
traitement et les services de laboratoire de l'hôpital pourront être
développés pour traiter les cas d'intoxication. La section
d'information du centre devra travailler en étroite collaboration avec
les cliniciens et le personnel de laboratoire, mais elle devra rester
indépendante, car elle aura à desservir une communauté beaucoup plus
vaste que la zone de desserte de l'hôpital, et parfois même l'ensemble
du pays.
Personnel
Chaque centre a besoin d'une équipe multidisciplinaire de spécialistes
de l'information toxicologique1. Cette équipe peut comporter des
médecins, des infirmières, des analystes, des pharmaciens, des
vétérinaires et d'autres spécialistes de différentes disciplines,
parmi lesquelles la biologie, la chimie, la médecine et la
pharmacologie. Selon les circonstances et les fonctions assurées par
le centre, il aura besoin de l'appui de documentalistes et d'experts
en science de l'information et en informatique. Les spécialistes de
l'information toxicologique participent à la préparation et à la
diffusion d'informations techniques et de conseils pour la prévention
et le traitement des intoxications. Leurs qualifications scientifiques
ou techniques peuvent varier, mais ils doivent avoir reçu une
formation appropriée qui, dans certains pays, est sanctionnée par un
certificat ou un diplôme. Ils travaillent sous la supervision d'un
médecin toxicologue. Les membres de l'équipe qui répondent aux
demandes de renseignements doivent avoir une connaissance suffisante
1 Le terme "spécialistes de l'information toxicologique" tel qu'il
est employé dans les présentes lignes directrices désigne tout le
personnel des centres d'information toxicologique qui contribue à
assurer ce service d'information.
de la toxicologie et des disciplines scientifiques connexes. Ils
doivent aussi être en contact régulier avec le laboratoire d'analyses
et les centres de traitements. Ceux qui font partie de l'équipe
médicale doivent eux-mêmes traiter des patients intoxiqués.
Le personnel médical des services d'urgence, de soins intensifs et de
traitement peut travailler à temps partiel dans l'unité d'information,
qu'il fera ainsi bénéficier de son expérience. La nécessité pour les
centres d'avoir accès à l'avis d'experts en psychiatrie est de plus en
plus reconnue. Ces avis sont particulièrement utiles en cas de
tentative de suicide, d'utilisation de substances toxiques par les
psychopathes et de toxicomanie, ainsi que dans le traitement de
certains patients. Ils peuvent aussi aider à faire face aux situations
d'urgence sans provoquer de panique, par exemple en cas de catastrophe
d'origine chimique.
Une bonne administration est évidemment essentielle. Dans certains
centres il existe un directeur administratif responsable notamment du
financement, ce qui permet au directeur médical de se consacrer
exclusivement aux questions scientifiques. Tous les centres doivent
pouvoir compter sur un appui administratif et disposer de services de
secrétariat adéquat.
Le personnel des différentes catégories doit être en nombre suffisant
pour assurer un service adéquat et continu. Les demandes de
renseignements peuvent être plus ou moins nombreuses selon l'heure de
la journée, mais il est souhaitable qu'au moins deux spécialistes de
l'information toxicologique soient toujours en service pour répondre
aux appels. Pour assurer un service d'information médicale continu
tout au long de l'année, il faut au minimum trois médecins.
Il est essentiel que le personnel possède une grande expérience. Pour
cela, il est souhaitable que son statut soit officiellement reconnu
par une autorité indépendante. Il doit bénéficier d'une rémunération
et de conditions de travail suffisamment attrayantes pour réduire le
roulement au minimum. On trouvera d'autres indications sur les besoins
en matière de personnel à la section 2.
Moyens matériels
Pour fonctionner efficacement, un centre d'information toxicologique a
besoin d'un minimum de matériel, notamment d'un mobilier de bureau
adapté. Il faut en particulier prévoir la possibilité de conserver des
données confidentielles. Des zones distinctes doivent être réservées
au personnel chargé de répondre aux appels téléphoniques, à l'accueil
des patients, à la préparation de documents, aux réunions du
personnel, au secrétariat et aux services administratifs. Le personnel
doit disposer de zones de repos confortables et correctement meublées.
Les centres utilisant du matériel informatique et des bases de données
en ligne doivent disposer d'un espace de bureau supplémentaire à cet
effet. Dans certains cas, il faudra également prévoir un système de
climatisation et de contrôle de l'humidité. Enfin, la sécurité des
centres doit être assurée.
Les moyens matériels nécessaires au fonctionnement d'un service
d'information sont décrits en détails à la section 2, l'équipement des
unités de traitement à la section 3 et celui des services de
laboratoire à la section 4.
Chaque centre doit disposer de sa propre bibliothèque et des moyens
nécessaires pour la manipulation et la reproduction des documents. Des
lignes de téléphone doivent lui être réservées et il est hautement
souhaitable qu'il dispose d'autres moyens comme le télex, la radio à
ondes courtes et la télécopie (fax) pour les communications nationales
et internationales. Le fax est particulièrement pratique pour échanger
des informations entre les centres et les hôpitaux, surtout en cas
d'urgence, et devrait donc être considéré comme essentiel. Le courrier
électronique est un autre moyen de communication de plus en plus
utilisé entre les centres d'information toxicologique et leurs
partenaires dans la lutte contre les intoxications.
On trouvera à la section 9, une liste de manuels et de revues
essentiels ou extrêmement utiles, mais il appartiendra à chaque centre
de compléter et d'adapter cette liste pour élaborer sa propre
documentation, et de s'assurer qu'elle est mise à jour périodiquement.
Situation juridique et financement
Les centres d'information toxicologique doivent être officiellement
reconnus par les autorités gouvernementales. Ils doivent bénéficier
d'un statut indépendant et de la stabilité et de la neutralité leur
permettant de s'acquitter efficacement de leur mission. Un organe
directeur, comprenant des représentants de diverses autorités
gouvernementales ou autres, pourra définir les grandes orientations du
centre et aider à son financement. Toutefois, cet organe ne devrait
pas intervenir dans le fonctionnement au jour le jour du centre ou
compromettre son indépendance. Son statut juridique devra lui
permettre de maintenir la confidentialite des données qu'il manipule.
Sa principale source de financement, qui est de la responsabilité du
gouvernement, devra respecter l'indépendance et la neutralité du
centre. Les informations devraient être fournies gratuitement,
notamment en cas d'urgence, bien qu'une contribution puisse être
demandée en certaines circonstances.
Jumelage
Le jumelage entre centres de pays en développement et de pays
développés peut être très utile en permettant l'échange de
documentation, notamment des données relatives à des types
d'intoxication inhabituels, l'échange de personnel en vue de la
formation et la fourniture d'antidotes, spécialement en cas d'urgence.
Dans le cadre de la coopération technique entre pays en développement,
le jumelage devrait également être encouragé entre les centres déjà
établis dans ces pays et ceux qui viennent de se créer. Pour que le
jumelage soit efficace, il importe que les centres disposent de moyens
de communication rapide (téléphone, télex, fax) et que des
dispositions soient prévues pour faciliter l'importation rapide
d'antidotes et autres fournitures essentielles en cas d'urgence, sans
entraves bureaucratiques.
Rôle des autorités nationales et locales
La prévention et le traitement des intoxications pourraient être
beaucoup plus efficaces si les autorités nationales et locales
veillaient à l'application d'un certain nombre de mesures, notamment
les suivantes:
* assurer la reconnaissance officielle par les autorités
gouvernementales du rôle des centres d'information toxicologique
en matière de toxicovigilance et de leur contribution à la
prévention par une meilleure information; cette reconnaissance
devrait se concrétiser par un appui financier adéquat;
* faciliter l'accès de la communauté aux services assurés par les
centres;
* établir des canaux de communication permettant aux centres
d'information toxicologique d'alerter promptement les
organisations compétentes (y compris les médias) même en dehors
des heures de travail, en cas de risque de toxicité et de les
aviser sur la conduite à tenir;
* garantir aux centres l'accès à une information adéquate sur les
produits commercialisés localement, tout en respectant le
caractère confidentiel de cette information;
* s'assurer que les renseignements recueillis par un centre sur les
patients restent confidentiels;
* établir des services de toxicologie clinique partout où ils sont
nécessaires;
* établir des services d'analyse toxicologique partout où ils sont
nécessaires;
* assurer une information en toxicologie et établir des certificats
ou autres attestations appropriées pour les spécialistes de
l'information travaillant dans les centres d'information
toxicologique, ainsi que pour le personnel infirmier et
paramédical des unités de traitement et pour les analystes des
laboratoires de toxicologie;
* reconnaître officiellement la toxicologie médicale comme une
discipline à part entière et encourager les établissements
universitaires à développer cette discipline en créant les unités
ou départements d'enseignement appropriés;
* favoriser les échanges de personnel et d'experts au niveau
national et international;
* faciliter l'échange d'échantillons biologiques ou autres pour
analyse, ainsi que l'importation et l'exportation de matériel de
laboratoire et de réactifs chimiques;
* fournir les antidotes et les médicaments essentiels au traitement
des cas d'intoxication et prendre des mesures en vue de leur
importation rapide en cas d'urgence;
* fournir les moyens de transport pour les patients lorsque les
moyens existants sont inadéquats;
* améliorer l'infrastructure des communications dans les pays où
elle est inadéquate;
* établir des mécanismes et mettre en place les moyens nécessaires
à l'enregistrement systématique et au suivi à long terme des
patients exposés à des substances toxiques.
Mesures au niveau international
La prévention et le traitement des intoxications pourraient être
grandement améliorés par une coopération au niveau international entre
les centres d'information toxicologique, leurs associations nationales
et régionales, les organisations professionnelles compétentes, les
gouvernements et les organisations internationales dans les domaines
suivants:
* amélioration des communications internationales et échange
d'informations et de connaissances en matière de lutte contre les
intoxications, y compris des échanges de personnel, notamment aux
fins d'éducation et de formation;
* harmonisation des définitions et des critères applicables aux
signes cliniques, symptômes et séquelles des intoxications, y
compris l'évaluation des degrés de gravité;
* établissement de critères de comparaison entre les méthodes
concernant la collecte, le stockage, le transport et l'analyse
des échantillons biologiques ou autres, la surveillance de
l'exposition aux substances toxiques et l'étude des relations
entre l'exposition et les signes de toxicité observés et leurs
séquelles;
* établissement de mécanismes reconnus au niveau international pour
la collecte, la validation et l'analyse des données relatives à
l'exposition aux substances chimiques et aux signes
d'intoxication observés, y compris les séquelles à long terme;
* mise en place de projets conjoints de recherche selon des
protocoles convenus, par exemple pour l'évaluation de nouveaux
antidotes, l'étude des mécanismes d'intoxication et
l'amélioration des schémas de traitement;
* établissement de moyens de communication entre les pays pour
permettre l'acheminement rapide d'antidotes, de médicaments et de
matériel médical en cas d'urgence et pour faciliter l'importation
et l'exportation d'échantillons pour analyse;
* établissement de moyens de communication entre les pays afin
d'assurer l'accès rapide, en cas d'incident ou en situation
d'urgence, aux informations utiles pour décider ou non du
déclenchement d'une alerte.
II. Guide technique
2. Services d'information
Organisation et fonctionnement
Le rôle et les fonctions d'un centre d'information toxicologique sont
brièvement exposés à la section 1. Le but de la présente section est
de donner des indications plus précises, principalement sur la
création et le fonctionnement de nouveaux centres, mais aussi sur
l'amélioration des centres existants. Elle concerne en outre la
localisation et l'équipement matériel de ces centres, ainsi que leur
dotation en personnel. Certains aspects financiers sont également
abordés.
Pour fonctionner efficacement, un centre d'information toxicologique
doit avoir à sa disposition un volume suffisant de données
préalablement analysées, sur lesquelles il pourra s'appuyer pour
émettre ses avis. Les données recueillies appartiennent à deux
catégories: 1) les données obtenues auprès de diverses sources
externes, y compris d'autres centres, ainsi que dans les revues
scientifiques, les manuels, les rapports et les fiches techniques; 2)
les données recueillies par le centre lui-même dans le cadre de son
travail d'information et lors du suivi des cas d'intoxication qui lui
sont signalés.
Il est essentiel que les centres possèdent des données sur les
produits commercialisés localement, y compris les médicaments, ainsi
que sur les toxines naturelles produites par les plantes ou les
animaux indigènes. Ils doivent être en mesure d'identifier les
comprimés, capsules, plantes, champignons, insectes et autres animaux.
Chaque centre utilise des données qu'il a sélectionnées dans les
diverses sources mentionnées ci-dessus lors de la compilation de la
documentation destinée à son personnel. Cette documentation permet au
personnel de fournir des informations appropriées aux besoins de
chaque demandeur et adaptées aux conditions locales et nationales. La
documentation de chaque centre lui est donc particulière et de sa
qualité dépend la qualité du service d'information.
Les centres devraient établir un mécanisme pour obtenir auprès des
fabricants et des importateurs des données adéquates sur les produits
commerciaux; ces données devront être régulièrement mises à jour tout
en protégeant leur confidentialité. Un système d'accès rapide aux
données concernant des produits étrangers est également essentiel. Les
informations sur la composition, l'emballage et la présentation de
chaque produit doivent être disponibles et suffisamment détaillées
pour pouvoir identifier le produit, juger de sa toxicité et évaluer
ses effets à long terme.
La documentation préparée par le centre lui-même sur les différents
aspects de l'intoxication par des substances chimiques et autres
produits, y compris l'évaluation de la toxicité, des symptômes et du
traitement, est d'une importance capitale. A cet égard, la
connaissance des cas antérieurs d'intoxication joue un rôle important.
Les données sur les cas cliniques, y compris les circonstances de
l'intoxication, les antécédents médicaux pertinents et tous les
détails sur l'évolution de chaque cas devraient être inclus dans cette
documentation. Les détails des demandes adressées au centre, ainsi que
les renseignements cliniques, doivent être systématiquement
recueillis: ils constituent une information toxicologique unique, qui
peut être extrêmement précieuse pour le diagnostic et le traitement.
Pour présenter le maximum d'intérêt, les résultats d'observations
doivent être enregistrés dans tout leur détail et faire l'objet d'un
suivi. L'échange de ce type de données entre centres d'information,
tant au niveau national qu'international pourrait améliorer grandement
l'efficacité des services assurés. Il est essentiel de disposer d'un
système normalisé pour le compte rendu des observations et d'un
mécanisme approprié pour leur collecte et leur analyse (voir annexe
5).
Les centres devraient aussi recueillir (et mettre à jour
régulièrement) des informations sur les moyens et les ressources de la
région ou du pays en matière de soins de santé et dans les domaines
connexes. Ces informations devraient porter sur les moyens de
diagnostic et de traitement, y compris les moyens de traitement
spécialisés, comme les unités de dialyse, les chambres d'oxygénation
hyperbare et les services de toxicologie cliniques; les laboratoires
d'analyses et le type d'analyses qu'ils exécutent; les moyens
disponibles pour le transport d'urgence des patients; les antidotes et
leur disponibilité; les autres services médicaux et non médicaux ayant
des responsabilisés dans des domaines voisins.
Chaque centre d'information toxicologique devrait disposer de sa
propre bibliothèque, qui pourrait être associée à une bibliothèque
universitaire ou médicale. Un certain nombre de manuels et de
publications doivent pouvoir être consultés à tout moment au centre
lui-même; d'autres pourraient être conservés dans une bibliothèque
médicale locale, mais rester immédiatement accessibles. On trouvera à
la section 9 une liste de manuels et de revues qui pourraient
constituer la base de la bibliothèque d'un centre d'information
toxicologique.
Les centres auraient tout intérêt à améliorer l'efficacité de la
collecte, du stockage, de la consultation et de l'analyse des données
dont ils ont besoin. Pour cela, l'informatisation se révèle
extrêmement utile et la plupart des centres déjà établis ont leurs
propres ordinateurs. Le PISC a mis au point un logiciel d'information
appelé IPCS INTOX, pour aider les centres à établir leurs propres
systèmes d'information toxicologique. Ce logiciel est décrit
sommairement à l'annexe 1.
Planification d'un centre d'information toxicologique
L'identification des principaux risques toxiques dans la communauté
déterminera les activités sur lesquelles le centre devrait faire
porter ses premiers efforts (par exemple les intoxications par
pesticides). Les moyens disponibles devront être recensés de façon à
choisir le lieu d'implantation qui réponde le mieux aux critères
exposés dans les présentes lignes directrices. Toutefois, il faut
souligner que les premières conditions du succès d'un centre sont
l'enthousiasme et l'intérêt pour la toxicologie humaine manifestés par
un groupe de professionnels de la santé conscients de l'importance du
problème des intoxications dans leur pays et décidés à le résoudre.
Lors de la planification d'un centre d'information toxicologique, il
faudra examiner soigneusement les questions ci-après:
* A qui le service sera-t-il offert dans les premiers temps, par
exemple au corps médical seulement, au public, aux vétérinaires?
Le service sera-t-il assuré 24 heures sur 24 dès le départ?
Comment sera-t-il développé par la suite? Comment fera-t-on
connaître son existence aux usagers?
* Quels sont les besoins initiaux en personnel et quels seront-ils
par la suite?
* Comment le centre va-t-il contacter et recruter les spécialistes
nécessaires?
* Le service téléphonique et les autres moyens de communication
sont-ils adéquats?
* Comment le centre va-t-il recueillir l'ensemble des données
nécessaires au fonctionnement du service d'information?
* Comment seront évaluées la fiabilité, l'exactitude et l'utilité
des données?
* Comment les données seront-elles compilées, enregistrées et
stockées pour permettre une consultation rapide?
* Comment les données seront-elles gérées et mises à jour? Qui aura
accès à tel ou tel type de données et qui sera autorisé à
modifier les fichiers de données?
Avant qu'un centre ne devienne opérationnel, les conditions suivantes
devront aussi être satisfaites:
* obtenir la documentation essentielle (voir section 9);
* offrir une information de base au personnel qui travaillera au
centre (voir page 25);
* imprimer les formulaires (dans la langue locale) pour la collecte
des informations sur les produits commerciaux disponibles dans la
région et pour l'enregistrement des appels au centre, ainsi que
pour le suivi des appels et des cas (voir section 8);
* compte tenu des informations locales, commencer à rassembler des
dossiers sur les substances chimiques entrant dans la composition
des produits commerciaux locaux, y compris les médicaments, sur
les toxines naturelles locales, ainsi que sur les services
médicaux et analytiques pertinents disponibles dans le pays (voir
ci-dessous et section 8).
Fonctionnement d'un centre d'information toxicologique
Dès qu'un centre d'information toxicologique devient opérationnel,
c'est-à-dire lorsqu'il est en mesure d'offrir un service en cas
d'urgence, il doit fonctionner 24 heures sur 24. Au cours de la
période initiale, avant que tout le personnel ne soit recruté, le
service peut à certains moments être assuré avec l'assistance des
services d'urgence ou de soins intensifs déjà établis.
Pour des raisons éthiques et commerciales, une grande partie des
informations traitées par le centre, notamment celles qui concernent
les produits manufacturés et les patients, doivent être considérées
comme confidentielles et doivent être manipulées en conséquence. La
responsabilité en la matière incombe essentiellement au directeur
médical et éventuellement aux autres membres du personnel, notamment
les spécialistes de l'information qui ont besoin de ces informations
en urgence.
L'identification rapide des toxiques ou des types de toxiques
impliqués dans un incident est l'une des principales tâches du centre.
La constitution, l'origine, les utilisations et la toxicité des
médicaments, produits chimiques, plantes ou animaux doivent être
déterminées immédiatement pour que les mesures appropriées puissent
être prises.
Information sur les produits commerciaux
La plupart des centres d'information toxicologique en existence ont
commencé par créer une collection de fiches contenant des informations
de base sur chacune des substances toxiques ou des toxines naturelles
utilisées ou rencontrées dans la région ou le pays. Actuellement, ce
type d'information peut être chargé dans des fichiers informatiques
accessibles très rapidement, mais l'utilisation d'un fichier manuel
peut encore être recommandée dans les centres nouvellement établis
pour l'identification initiale des toxiques. Un système informatisé
peut être ajouté plus tard; le fichier manuel devra donc contenir
toutes les informations nécessaires, enregistrées de façon à faciliter
leur transfert ultérieur sur ordinateur. Le format recommandé pour
recueillir et stocker les informations relatives aux produits
commerciaux est celui qui a été adopté dans le logiciel IPCS INTOX
décrit à l'annexe 4.
Le fichier manuel ou informatisé devra contenir des fiches sur tous
les produits commerciaux, tels que médicaments, produits ménagers,
pesticides, etc. couramment utilisés dans le pays. Bien que les
fichiers créés dans les pays voisins ou dans d'autres pays puissent
être utiles, chaque centre devra organiser et tenir à jour son propre
fichier. Les informations nécessaires peuvent être extraites des
pharmacopées locales et des registres nationaux, ou obtenues auprès
des firmes pharmaceutiques, des fabricants de produits ménagers, des
importateurs de produits chimiques, etc.
Un fichier manuel ou informatisé analogue devrait être créé pour les
toxines naturelles, les plantes vénéneuses et les animaux toxiques ou
venimeux.
Information sur les demandes de renseignements
Les données relatives aux demandes de renseignements doivent être
recueillies systématiquement, car elles forment un élément essentiel
de la base de données du centre. Ces données doivent couvrir non
seulement les demandes portant sur des cas cliniques, mais tous les
types de demandes revues par le centre, y compris les consultations
toxicologiques enregistrées par les services cliniques.
La normalisation de l'enregistrement des demandes, y compris celles
relatives aux cas cliniques, permettra au centre de:
* tenir son propre registre de données cliniques et autres
* assurer sa mission de toxicovigilance
* fournir des données de base pour des études épidémiologiques et
statistiques
* procéder à une auto-évaluation continue de la qualité et de
l'efficacité de ses services
* assumer ses responsabilités cliniques et juridiques
* valider de nouvelles techniques de prise en charge des patients
* fournir des données pour les rapports scientifiques
* échanger des informations avec d'autres centres d'information
toxicologique
* contribuer au développement des connaissances en toxicologie
humaine.
L'informatique offre d'énormes avantages pour l'enregistrement des
données relatives aux demandes de renseignements et aux cas
d'intoxications. Le logiciel IPCS/INTOX a précisément été mis au point
à cette fin. Il reste encore du travail à accomplir, notamment sur la
classification des agents responsables des intoxications, la
normalisation des données d'analyse et l'harmonisation de la
classification des cas selon leur gravité; le PISC s'y emploie
activement en collaboration avec divers centres antipoison et des
toxicologues expérimentés. Le format adopté dans le logiciel
IPCS/INTOX pour enregistrer les appels est indiqué à l'annexe 5.
Chaque centre d'information toxicologique devrait préparer un rapport
d'activité annuel; un modèle de présentation de ce rapport est proposé
à l'annexe 6. Ce modèle général devrait être adopté aux circonstances
locales.
Implantation, installations et matériel
Implantation
Les critères généraux pour l'implantation d'un centre d'information
toxicologique sont indiqués à la section 1 des présentes lignes
directrices (page 12), mais le choix final dépendra des circonstances
locales. Toutefois, il faut respecter certaines conditions, à savoir:
* le centre est considéré comme neutre et indépendant, et la
sécurité de toutes les informations qu'il possède doit être
assurée;
* les communications avec les autres organismes concernés,
notamment les services cliniques et analytiques, doivent être
faciles et rapides;
* l'accès au centre lui-même doit être facile, mais limité aux
personnes autorisées;
* le centre occupe une situation centrale dans la région
géographique et démographique qu'il dessert.
L'idéal serait que le centre soit installé dans un hôpital ou à
proximité immédiate. L'installation dans un hôpital a l'avantage de
faciliter l'accès à un ensemble des services médicaux sur lequel le
centre pourra s'appuyer, et permet au personnel d'approfondir ses
connaissances des aspects cliniques de la toxicologie. Si le centre
est également implanté dans une université, il bénéficiera plus
facilement des services offerts par celle-ci, notamment en matière de
bibliothèque, de recherche et d'enseignement. L'implantation dans un
institut de santé publique ou au ministère de la santé offre davantage
de possibilités en ce qui concerne les activités de prévention des
intoxications et permet un contact plus étroit avec les autorités,
mais, dans tous les cas, il est essentiel que le personnel médical du
centre participe au traitement des cas d'intoxications et que le
service d'information fonctionne 24 heures sur 24.
L'implantation du centre peut aussi être déterminée dans une certaine
mesure par le nombre de demandes de renseignements reçues. Par
exemple, si le nombre d'urgences dépasse 5000 par an, le service devra
être assuré 24 heures sur 24 par un personnel à plein temps et le
centre, tout en étant implanté de préférence dans un hôpital, devra
constituer une unité indépendante. Toutefois, certains centres situés
en dehors d'un hôpital fonctionnent efficacement. Si le nombre
d'appels est inférieur à 5000 par an, un appui extérieur peut être
indispensable pour assurer la permanence du service. Dans ce cas
également, le centre peut être implanté dans un hôpital, mais il devra
être situé de façon à pouvoir faire appel au personnel de l'hôpital,
notamment à celui des services d'urgence et de soins intensifs, pour
assurer la permanence.
Installations
Un centre d'information toxicologique doit disposer de salles ou de
zones de travail appropriées, convenablement meublées (bureaux,
tables, chaises) et des moyens essentiels à l'exercice de ses
principales fonctions. En outre, il doit pouvoir consulter
immédiatement la littérature et les autres sources d'information dont
il peut avoir besoin.
Les locaux doivent être suffisamment vastes pour permettre un
classement rationnel des documents et l'organisation de réunions. Une
pièce devrait être réservée au personnel chargé de répondre au
téléphone. Dans cette pièce devraient se trouver les dossiers, les
protocoles et les ouvrages nécessaires au travail des spécialistes de
l'information et des médecins de garde. La bibliothèque devrait être
aménagée de façon à permettre des recherches scientifiques. Une autre
zone devrait être réservée aux réunions du personnel ou de groupes de
travail; elle devrait être assez grande pour recevoir tout le
personnel du centre, plus un certain nombre de conseillers ou de
visiteurs.
Une zone de repos devrait être aménagée à l'intention du personnel. Il
faut également prévoir des possibilités de restauration et un terrain
de stationnement à proximité du bâtiment.
Le directeur médical devrait disposer d'un bureau ou d'un espace privé
où il puisse travailler et recevoir des visites. Il en est de même
pour les autres membres du personnel recevant des patients. Une zone
distincte devrait être réservée à l'administration et au secrétariat.
A mesure que le centre assumera de nouvelles fonctions, il risque
d'avoir besoin de davantage d'espace, et son extension future doit
donc être prévue. L'expérience a montré qu'avec la documentation qui
s'accumule et les activités qui se multiplient, les zones de travail
deviennent rapidement trop petites.
Ameublement
L'ameublement minimal d'un nouveau centre comprend des bureaux, des
chaises, une grande table de travail, des classeurs fermant à clé et
des étagères. A mesure que le service se développera et que les locaux
s'agrandiront, l'ameublement des bureaux et de la bibliothèque devra
être complété. Lorsque le service fonctionnera 24 heures sur 24, les
toxicologues et les spécialistes de l'information devront disposer
d'un espace privé correctement meublé et offrant un degré de confort
acceptable. Il peut également être nécessaire de prévoir un lit pour
que le personnel puisse se reposer entre les périodes de service.
L'idéal serait d'établir des postes de travail spécialement conçus
pour les besoins du centre avec, le cas échéant, des terminaux
d'ordinateurs.
Matériel
Il est particulièrement important qu'un centre d'information
toxicologique possède des moyens de communication rapides et fiables
ainsi que l'équipement nécessaire au classement et à la consultation
de la documentation. Pour répondre aux demandes de renseignements, il
doit disposer de lignes téléphoniques fiables réservées à cet effet et
couvrant l'ensemble de la région desservie par le centre. Deux
téléphones constituent un minimum. Dans certains pays, le centre
d'information toxicologique est automatiquement relié aux numéros de
téléphone d'urgence, et tous les appels concernant les intoxications
sont acheminés directement vers le centre. Le numéro d'urgence du
centre doit être facile à mémoriser et pouvoir être atteint à partir
de tous les téléphones de la région. Dans les pays en développement,
le radiotéléphone peut être utile pour atteindre des zones éloignées
ou des populations isolées. Le télex constitue un autre moyen de
communication rapide et le fax est désormais jugé indispensable dans
la plupart des centres pour le transfert de documents. Certains
centres commencent maintenant à utiliser des systèmes de courrier
électronique. Des communications rapides et fiables sont d'une
importance cruciale non seulement pour le service d'information, mais
aussi pour assurer les contacts nécessaires avec les autres centres et
l'accès aux banques de données internationales. Le système doit être
bien entretenu et bénéficier du soutien financier des autorités ou du
ministère compétent. Etant donné l'importance des réseaux mondiaux de
communication pour la toxicologie, le centre devrait être équipé du
système le plus pratique et le plus perfectionné compatible avec ses
fonctions et avec les moyens du pays.
Le centre devra posséder suffisamment d'étagères et de classeurs pour
permettre le classement systématique des dossiers et de la
documentation et en faciliter la consultation. Les dossiers
confidentiels devront être conservés sous clé. Avec le développement
du service, il faudra prévoir des locaux plus spacieux avec le
mobilier et le matériel correspondants. Si les circonstances le
permettent, des systèmes automatisés pourront remplacer les systèmes
manuels de classement, de consultation et de traitement des dossiers.
Le matériel informatique doit donc être considéré comme un élément
important de l'équipement d'un centre d'information toxicologique. Un
système de microfiches peut également être très utile pour conserver
la documentation.
Un centre antipoison doit souvent avoir en stock des antidotes et
d'autres substances utilisées dans le traitement des intoxications.
Ces substances devront être conservées dans un réfrigérateur ou une
armoire fermant à clé, selon le cas. Dès sa création, le centre devra
être équipé de machines à écrire, d'un système de traitement de texte
avec une imprimante de bonne qualité et d'une photocopieuse ou d'un
autre moyen acceptable de reproduction des documents. Les activités du
centre en matière d'éducation et de formation peuvent nécessiter la
présence d'un matériel de projection de diapositives et de films
vidéo.
Personnel
Le directeur doit avoir une expérience en toxicologie et le personnel
doit être suffisamment nombreux pour assurer le fonctionnement du
centre 24 heures sur 24, sept jours par semaine. Le directeur assume
l'entière responsabilité du fonctionnement du centre et doit autant
que possible être employé à plein temps. Il doit posséder des qualités
de leadership et être capable de superviser le personnel tout en
maintenant de bonnes relations avec ses collègues et les autres
collaborateurs du programme de lutte contre les intoxications. Il
devra aussi promouvoir la recherche, recueillir des fonds et
développer le service d'information. Les fonctions médicales du centre
doivent être confiées à un médecin toxicologue. Il peut aussi être
souhaitable de nommer un directeur administratif responsable des
questions financières et administratives, ainsi que des autres aspects
non médicaux. En outre, le centre doit avoir un personnel à plein
temps constitué de toxicologues, de spécialistes de l'information
toxicologique et d'employés administratifs, éventuellement secondés
par du personnel à temps partiel. A plus ou moins long terme, le
centre aura également besoin de conseillers dans différents domaines
médicaux et non médicaux. Enfin, il pourra faire éventuellement appel
aux services d'un certain nombre d'experts à plein temps ou à temps
partiel dans des domaines tels que la psychiatrie et la médecine
vétérinaire.
Dans la première partie des présentes lignes directrices, on a rappelé
que, pour être parfaitement opérationnel et offrir des services
médicaux adéquats 24 heures sur 24, un centre doit compter au minimum
trois toxicologues à plein temps (ou leur équivalent à temps partiel)
et un nombre suffisant de spécialistes de l'information toxicologique
afin qu'une personne au moins soit toujours en service. La fréquence
des demandes variera probablement au cours de la journée, et il peut
être nécessaire d'avoir davantage de personnel à certaines heures. De
ce point de vue, la situation varie selon les régions du monde et
chaque centre devra faire en sorte que les services assurés répondent
aux besoins locaux. En pratique, au moins six à huit spécialistes de
l'information toxicologique motivés et compétents devront être engagés
à plein temps. Cela permettra de faire face aux absences pour cause de
maladie, congés et formation professionnelle.
Le toxicologue médical
La toxicologie médicale est la discipline qui étudie les effets nocifs
des produits chimiques, y compris les substances naturelles, sur
l'homme, mais cette étude s'étend bien au-delà des aspects cliniques.
Un toxicologue médical est un médecin possédant plusieurs années
d'expérience dans le traitement des intoxications et une formation de
base dans des domaines tels que la médecine d'urgence, la pédiatrie,
la santé publique, la médecine interne, les soins intensifs et la
médecine légale. Une expérience clinique des maladies professionnelles
et des maladies causées par les polluants et les autres substances
chimiques présentes dans l'environnement est particulièrement utile.
Une bonne connaissance de la toxicologie clinique est essentielle, et
une expérience en recherche toxicologique constitue également un
atout.
Le toxicologue médical peut être appelé à conseiller les organismes de
décision nationaux, et il est souvent responsable de la formation à
l'hôpital ou dans les facultés de médecine. Il participe également à
l'enseignement multidisciplinaire de la toxicologie au niveau
universitaire. Il doit se tenir au courant des progrès les plus
récents dans tous les domaines de sa spécialité, y compris la
toxicologie analytique et expérimentale.
Dans le domaine spécifique de l'information, le toxicologue doit être
capable d'établir un dossier complet sur les substances toxiques et
leurs effets en s'appuyant sur la documentation disponible et sur son
expérience personnelle, d'enseigner aux nouveaux toxicologues et aux
spécialistes de l'information du centre comment recueillir et
interpréter les données, et de répondre aux demandes de
renseignements.
Il est particulièrement important que les toxicologues médicaux
procèdent à la collecte et à l'évaluation systématique des
observations cliniques, car celles-ci constituent la principale source
d'information du centre.
Le directeur médical du centre doit être le toxicologue le plus
expérimenté et le plus qualifié pour assumer les responsabilités
concernant les décisions médicales, les protocoles de traitement et la
promotion de la recherche.
Le spécialiste de l'information toxicologique
Dans le contexte des présentes directives, les membres du personnel
chargés directement de répondre aux demandes de renseignements sont
appelés spécialistes de l'information toxicologique. Ils doivent avoir
reçu une formation appropriée et être capables de s'acquitter des
fonctions essentielles du centre avec l'appui d'un toxicologue
médical, de préférence clinicien, habitué à traiter les cas
d'intoxications.
Ils doivent être capables de donner des informations en réponse à tous
les types de demandes sur la base de la documentation disponible au
centre et conformément au protocole de traitement accepté. Au cas où
les informations nécessaires ne seraient pas disponibles au centre,
ils doivent savoir comment les obtenir. Ils doivent aussi savoir quand
consulter un toxicologue médical ou un conseiller dans un domaine
spécialisé et comment noter les détails d'une demande de
renseignements, d'un cas ou d'une consultation suivant une méthode
normalisée. Souvent, les spécialistes de l'information toxicologique
participeront à l'évaluation des données utilisées au centre. S'ils
possèdent des qualifications ou une expérience plus poussées dans les
domaines de la gestion de l'information et du calcul, ils pourront
jouer un rôle utile dans l'organisation et la gestion des dossiers
conservés au centre.
Les spécialistes de l'information toxicologique peuvent venir de
disciplines très différentes, y compris les différentes branches de la
médecine, la pharmacie, les soins infirmiers, la chimie, la biologie
et l'art vétérinaire. Dans tous les cas, il est essentiel qu'ils
reçoivent une formation spécialisée continue de façon à se maintenir
au courant des derniers progrès de la toxicologie. Ils doivent avoir
la possibilité de participer à des réunions scientifiques dans le pays
et à l'étranger. Leur formation doit être sanctionnée par un
certificat ou un diplôme officiellement reconnu. Il faudrait donc
qu'il existe des qualifications universellement reconnues dans ce
domaine.
Tous les membres de l'équipe d'information doivent participer aux
différentes activités du centre, par exemple répondre aux demandes de
renseignements, préparer la documentation et les rapports, utiliser
les programmes informatiques et faire régulièrement des recherches
bibliographiques. L'organisation périodique de débats sur les cas
intéressants et divers problèmes toxicologiques devrait être
encouragée pour permettre à chaque membre de l'équipe de se tenir au
courant des derniers progrès et favoriser l'harmonisation de la prise
en charge des cas d'intoxication et des patients. Il est également
recommandé d'organiser des rencontres périodiques réunissant les
centres d'information toxicologique d'un pays ou des différents pays
d'une région pour discuter de questions analogues.
Expertise vétérinaire
L'utilisation généralisée des médicaments vétérinaires et l'addition
de produits chimiques aux aliments pour animaux, si elles se font sans
surveillance vétérinaire, peuvent conduire à la contamination des
denrées consommées par l'homme. L'effet des substances toxiques sur
les animaux est souvent spécifique, et le diagnostic des intoxications
ainsi que leur prise en charge correcte exigent l'intervention de
vétérinaires expérimentés. D'autre part, l'exposition d'animaux aux
produits chimiques présents dans l'environnement peut servir
d'avertissement quant aux risques d'exposition pour l'homme. Il est
hautement souhaitable que les centres d'information toxicologique
puissent consulter un vétérinaire pour pouvoir reconnaître les
problèmes d'intoxication animale et y faire face, ainsi que pour
donner des conseils éclairés sur le risque d'exposition humaine aux
médicaments utilisés chez les animaux.
Personnel administratif et de soutien
Chaque centre devrait disposer d'au moins un secrétaire et si possible
d'un personnel de bureau pour aider à l'établissement, à la
maintenance et à la mise à jour du système d'information. Les moyens
voulus devraient être prévus pour assurer l'entretien et le nettoyage
du matériel et des locaux, dont la responsabilité incombe généralement
à l'administration de l'immeuble abritant le centre.
Le personnel administratif d'un centre d'information toxicologique
doit avoir les compétences nécessaires pour gérer et contrôler ses
moyens financiers et matériels, son fonctionnement et tous les
problèmes habituels de personnel. L'idéal serait qu'un administrateur
principal ou un directeur administratif soit chargé de toutes ces
activités, celui-ci devrait avoir à sa disposition un personnel de
soutien suffisant et ses responsabilités devraient être clairement
définies et bien distinctes de celles du directeur médical.
Si le centre possède sa propre bibliothèque, il aura besoin d'un
bibliothécaire et/ou d'un spécialiste de l'information faisant office
de documentaliste.
Conseillers spéciaux
Lorsqu'un centre d'information toxicologique est établi, il doit
pouvoir bénéficier de l'aide de spécialistes dans divers domaines.
Cette aide peut être médicale ou non médicale et être apportée par des
experts indépendants ou des représentants d'organisations spécialisées
et d'institutions locales. A mesure que le centre acquiert plus
d'expérience, que ses tâches se diversifient et que son volume de
travail augmente, ii peut être appelé à employer un personnel
supplémentaire à plein temps ou à temps partiel spécialisé dans les
divers domaines indiqués ci-dessous.
Les spécialistes qui collaborent avec le centre doivent pouvoir
répondre à des demandes spécifiques d'information sur des questions
relevant de leur compétence. Le type d'information demandé dépendra
des circonstances locales. Des avis médicaux pourront être demandés
dans des domaines comme la santé publique, la psychiatrie, la médecine
du travail, la pédiatrie, la néphrologie, la tératologie,
l'anesthésiologie, la médecine vétérinaire, la pharmacie,
l'épidémiologie et l'hygiène de l'environnement. Il pourra être utile
de consulter des représentants d'associations médicales et
d'organisations gouvernementales ou médicales locales lorsque certains
problèmes particuliers se poseront. Dans le domaine non médical, il
faudra parfois demander l'avis de spécialistes en agronomie,
botanique, zoologie, herpétologie, entomologie, mycologie, écologie,
statistiques, informatique, industrie, sciences de l'ingénieur, droit,
technologie de l'information et d'autres aspects de la gestion de
l'information.
Une fois qu'on aura trouvé les spécialistes aptes à collaborer avec le
centre et disposés à le faire, il faudra établir une relation étroite
avec eux. Un accord devra être passé précisant ce que le centre attend
de ces spécialistes et quand et comment ils feront connaître leur
avis. Aucune formation spéciale n'est nécessaire pour ces
collaborateurs, mais ils devront être informés du travail du centre et
de la façon dont il fonctionne. Il peut être utile d'organiser
périodiquement des réunions et des activités scientifiques conjointes
pour cimenter les relations entre le centre et ses conseillers
spéciaux, qui peuvent aussi aider à former le personnel du centre dans
leurs domaine de compétence.
Développement des ressources humaines
L'évolution du centre d'information toxicologique dépendra des
circonstances locales ainsi que de ses besoins et de ses ressources.
Il faudrait autant que possible que chaque membre du personnel ait des
possibilités de carrière, de formation complémentaire et d'avancement
dans son domaine de compétence. Les contacts avec d'autres organismes
traitant des différents aspects de la prévention et du traitement des
intoxications dans le pays et à l'étranger devraient être encouragés.
Le cas échéant, le personnel devrait être invité à entreprendre des
recherches et à publier ses travaux.
Aspects financiers
Etant donné que les centres d'information toxicologique peuvent être
considérés comme faisant partie du service de santé publique, leur
source de financement la plus naturelle devrait être l'Etat.
Toutefois, chaque centre doit rester neutre, indépendant et de
préférence autonome, de façon à pouvoir s'acquitter efficacement de
ses fonctions; ces conditions doivent être respectées quelle que soit
la source principale de financement.
Le gouvernement devrait reconnaître l'intérêt économique des services
assurés par les centres d'information toxicologique à la communauté et
veiller par conséquent à leur assurer l'appui financier nécessaire. Il
peut être difficile pour un centre de prouver l'intérêt économique de
son activité, mais il devrait souligner les points suivants:
* il prévient l'utilisation excessive des ressources médicales
* il réduit les conséquences néfastes des intoxications sur la
santé, ainsi que leur mortalité
* il contribue à réduire les risques d'intoxication
professionnelle.
D'autres sources de financement peuvent être acceptables si elles sont
disponibles et si l'autonomie du centre est respectée. Des
contributions peuvent provenir de groupes sociaux, de campagnes de
financement, de groupes philanthropiques et d'associations de
l'industrie et du commerce. Les fonds fournis par des organisations
nationales et internationales pour des projets précis dans des
domaines d'intérêt commun concernant la sécurité chimique peuvent être
très utiles. Des initiatives privées de financement se sont révélées
efficaces dans beaucoup de pays et ne doivent pas être découragées,
notamment dans le cas de nouveaux services.
Il est important sur le plan des principes que l'information soit
fournie gratuitement, du moins dans les cas d'urgence. Toutefois, des
rapports spéciaux ou des avis d'experts demandés par des institutions
privées ou des individus peuvent faire l'objet d'une certaine forme de
paiement.
La majeure partie du budget d'un centre sera consacrée aux salaires,
mais il est essentiel de prévoir des moyens suffisants pour la mise à
jour de l'information. Une partie importante du budget devra aussi
être consacrée au fonctionnement et à l'entretien du matériel, par
exemple les téléphones, télex, télécopieuses, photocopieuses, et au
système informatique, ainsi qu'à la mise au point d'un matériel
pédagogique approprié.
Recherche
Les centres d'information toxicologique constituent des sources
importantes d'information sur la toxicologie humaine; ils doivent
notamment être en mesure de signaler l'émergence de nouveaux risques
toxicologiques. Ils peuvent également apporter une contribution énorme
à l'élargissement des connaissances scientifiques en toxicologie
humaine grâce à une coopération active aux niveaux régional et
international. Les autorités compétentes doivent reconnaître et
encourager leur fonction de recherche.
3. Services cliniques
Introduction
Les intoxications peuvent être traitées sur les lieux de l'accident,
au cours du transport, à l'hôpital ou ailleurs. Le type de soins qui
pourront être donnés dépendra des circonstances et des connaissances
médicales des premières personnes en contact avec le patient. Certains
membres de la communauté, comme les pompiers, les policiers et les
enseignants sont souvent les premiers à se trouver un présence de cas
d'intoxication. Dans les zones rurales, les infirmières, les agents de
soins de santé primaires et même les agronomes et les vétérinaires
peuvent être appelés à intervenir. Tous devraient avoir reçu une
formation de base portant sur les premiers soins, la décontamination
et les mesures destinées à assurer leur propre protection. Un manuel
du PISC consacré à ce premier niveau d'intervention est en
préparation.1
Les généralistes ou les médecins de famille sont souvent les premières
personnes médicalement qualifiées appelées à intervertir. Ils doivent
être capables d'entreprendre un traitement initial approprié et
peuvent avoir à contacter le centre antipoison local. La plupart des
patients gravement intoxiqués seront transférés plus ou moins
rapidement dans un hôpital doté autant que possible de moyens
importants, notamment d'un service de soins intensifs. A certains
endroits, des centres de traitement spécialisés ont été établis,
offrant les meilleures conditions possibles pour la prise en charge
des intoxications. Ces service ont aussi l'avantage d'avoir facilement
accès à diverses structures médicales connexes.
Toutefois, la plupart des cas d'intoxication sont traités dans le
cadre normal des services de santé du pays, souvent dans un hôpital
général éloigné d'un centre d'information toxicologique et n'ayant pas
accès à une unité de toxicologie clinique spécialisée. Selon les
besoins du patient, le traitement pourra être assuré par différents
services de l'hôpital, notamment:
* Le service d'urgence. En pratique, les services d'urgence
reçoivent un nombre relativement élevé de cas d'intoxication,
étant donné qu'ils fonctionnent 24 heures sur 24 et qu'ils
possèdent le personnel et le matériel voulus pour assurer la
décontamination et le maintien en vie des patients.
* Le service de soins intensifs. Les unités de soins intensifs
possèdent généralement un personnel hautement spécialisé et un
matériel de réanimation pour la maintien des fonctions vitales et
le traitement des cas très graves.
1 Management of poisoning. A handbook for health care workers.
Genève, Organisation mondiale de la Santé (en préparation).
* Le service de médecine générale. Le traitement médical de base
des intoxications de gravité modérée peut être assuré dans les
services de médecine générale dont le personnel a reçu une
certaine formation en toxicologie clinique ou qui sont en contact
étroit avec un centre d'information toxicologique.
* Des services spécialisés. Les services spécialisés, par exemple,
les services de néphrologie, de gastro-entérologie, de
neurologie, de cardiologie et d'hématologie possèdent un
personnel médical bien formé et le matériel voulu pour le
traitement des intoxications touchant certains organes ou
fonctions physiologiques déterminés.
* Le service de pédiatrie. Les enfants victimes d'intoxication sont
souvent traités dans les services de pédiatrie.
Pour pouvoir traiter les patients intoxiqués, un hôpita