INTOX Home Page


    PROGRAMME INTERNATIONAL SUR 
    LA SÉCURITÉ CHIMIQUE





    ÉLÉMENTS DE TOXICOLOGIE ANALYTIQUE






    Publié par l'Organisation mondiale de la Santé en collaboration avec
    le Programme des Nations Unies pour l'Environnement et l'Organisation
    internationale du Travail

    L'Organisation mondiale de la Santé (OMS), créée en 1948, est une
    institution spécialisée du système des Nations Unies qui agit en tant
    qu'autorité directrice et coordonnatrice pour toutes les questions
    internationales de santé et de santé publique. Elle est tenue par sa
    Constitution de fournir des informations et des avis objectifs et
    fiables dans le domaine de la santé humaine, fonction dont elle
    s'acquitte en partie grâce à son vaste programme de publications.

    Dans ses publications, l'Organisation s'emploie à soutenir les
    stratégies sanitaires nationales et aborde les problèmes de santé
    publique les plus urgents dans le monde. Afin de répondre aux besoins
    de ses États Membres, quel que soit leur niveau de développement,
    l'OMS publie des manuels pratiques, des guides et du matériel de
    formation pour différentes catégories d'agents de santé, des lignes
    directrices et des normes applicables au niveau international, des
    bilans et analyses des politiques et programmes sanitaires et de la
    recherche en santé, ainsi que des rapports de consensus sur des thèmes
    d'actualité dans lesquels sont formulés des avis techniques et des
    recommandations à l'intention des décideurs. Ces ouvrages sont
    étroitement liés aux activités prioritaires de l'Organisation, à
    savoir la prévention et l'endiguement des maladies, la mise en place
    de systèmes de santé équitables fondés sur les soins de santé
    primaires et la promotion de la santé individuelle et collective.
    L'accession de tous à un meilleur état de santé implique l'échange et
    la diffusion d'informations tirées du fonds d'expérience et de
    connaissance de tous les États Membres ainsi que la collaboration des
    responsables mondiaux de la santé publique et des sciences
    biomédicales.

    Pour qu'informations et avis autorisés en matière de santé soient
    connus le plus largement possible, l'OMS veille à ce que ses
    publications aient une diffusion internationale et alle encourage leur
    traduction et leur adoption. En aidant à promouvoir et protéger la
    santé ainsi qu'à prévenir et à combattre les maladies dans le monde,
    les publications de l'OMS contribuent à la réalisation du but premier
    de l'Organisation - amener tous les peuples au niveau de santé le plus
    élévé possible.

    PROGRAMME INTERNATIONAL SUR LA SÉCURITÉ CHIMIQUE

    Eléments de toxicologie analytique

    R.J. Flanagan
    Guy's and St Thomas' Hospital NHS Trust
    Londres, Angleterre

    R.A. Braithwaite
    Regional Laboratory for Toxicology
    City Hospital NHS Trust
    Birmingham, Angleterre

    S.S. Brown
    anciennement au
    Regional Laboratory for Toxicology
    City Hospital NHS Trust
    Birmingham, Angleterre

    B. Widdop
    Guy's and St Thomas' Hospital NHS Trust
    Londres, Angleterre

    F.A. de Wolff
    Département de Toxicologie humaine
    Centre médical universitaire
    Université d'Amsterdam
    Amsterdam, Pays-Bas

    Organisation mondiale de la Santé Genève, 1997

    Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS

    Eléments de toxicologie analytique / R. J. Flanagan... [et al.]

    1. Produits chimiques - analyse
    2. Produits chimiques - toxicité
    3. Intoxication
    4. Toxiques - analyse
    5. Toxicologie - manuels de laboratoire 
    I. Flanagan, R.J. 
    II. Programme international sur la sécurité chimique

    ISBN 92 4 254458 2 (Classification NLM: QV 602)

    L'Organisation mondiale de la Santé est toujours heureuse de recevoir
    des demandes d'autorisation de reproduire ou de traduire ses
    publications, en partie ou intégralement. Les demandes à cet effet et
    les demandes de renseignements doivent être adressées au Bureau des
    Publications, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse, qui
    se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus récents sur
    les changements apportés au texte, les nouvelles éditions prévues et
    les réimpressions et traductions déjà disponibles.

    (c) Organisation mondiale de la Santé, 1997

    Les publications de l'Organisation mondiale de la Santé bénéficient de
    la protection prévue par les dispositions du Protocole N° 2 de la
    Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Tous
    droits réservés.

    Les appellations employées dans cette publication et la présentation
    des données qui y figurent n'impliquent de la part du Secrétariat de
    l'Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au
    statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs
    autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites.

    La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces
    firmes et produits commerciaux sont agréés ou recommandés par
    l'Organisation mondiale de la Santé de préférence à d'autres. Sauf
    erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un
    nom déposé.

    Les auteurs sort seuls responsables des opinions exprimées dans la
    présente publication.

    Table des matières

    Préface

    Remerciements

    Introduction

    1.   Matériel et réactifs
         1.1    Matériel
         1.2    Substances de référence et réactifs

    2.   Aspects cliniques de la toxicologie analytique
         2.1    Diagnostic de l'intoxication aiguë
         2.2    Traitement de l'intoxication aiguë
         2.3    Rôle du laboratoire de toxicologie clinique

    3.   Examens généraux de laboratoire pratiqués en toxicologie clinique
         3.1    Examens biochimiques
         3.2    Epreuves hématologiques

    4.   Aspects pratiques de la toxicologie analytique
         4.1    Gestion et fonctionnement du laboratoire
         4.2    Réactions colorées
         4.3    Prétraitement des échantillons
         4.4    Chromatographie sur couche mince
         4.5    Spectrophotométrie dans l'ultraviolet et le visible

    5.   Analyse qualitative des substances toxiques
         5.1    Prélèvement, conservation et utilisation des échantillons
         5.2    Analyse de l'urine, du contenu gastrique et des produits
                suspects

    6.   Monographies- Données analytiques et toxicologiques
         6.1    Acide formique et formates
         6.2    Acide salicylique et dérivés
         6.3    Amfétamine
         6.4    Aminophénazone
         6.5    Amitriptyline
         6.6    Aniline
         6.7    Anticoagulants coumariniques
         6.8    Antimoine
         6.9    Arsenic
         6.10   Aténolol
         6.11   Atropine
         6.12   Barbituriques
         6.13   Baryum
         6.14   Benzodiazépines
         6.15   Bismuth
         6.16   Borates
         6.17   Bromates
         6.18   Bromure de méthyle
         6.19   Bromures

         6.20   Cadmium
         6.21   Caféine
         6.22   Camphre
         6.23   Carbamazépine
         6.24   Chloralose
         6.25   Chlorates
         6.26   Chloroforme
         6.27   Chloroquine
         6.28   Cholinestérase (activité)
         6.29   Clométhiazole
         6.30   Cocaïne
         6.31   Codéine
         6.32   Cuivre
         6.33   Cyanures
         6.34   Dapsone
         6.35   Dextropropoxyphène
         6.36   Dichloralphénazone
         6.37   Dichlorométhane
         6.38   Digoxine et digitoxine
         6.39   Diphénhydramine
         6.40   Diquat
         6.41   Distillats de pétrole
         6.42   Ephédrine
         6.43   Etain
         6.44   Ethanol
         6.45   Ethchlorvynol
         6.46   Ethylène glycol
         6.47   Fer
         6.48   Fluoracétates
         6.49   Fluorures
         6.50   Formaldéhyde
         6.51   Glutéthimide
         6.52   Halopéridol
         6.53   Herbicides-chlorophénoxyacides
         6.54   Herbicides-hydroxybenzonitriles
         6.55   Hydrate de chloral
         6.56   Hypochlorites
         6.57   Imipramine
         6.58   Iodates
         6.59   Iode et iodures
         6.60   Isoniazide
         6.61   Laxatifs
         6.62   Lidocaïne
         6.63   Lithium
         6.64   Méprobamate
         6.65   Mercure
         6.66   Méthadone
         6.67   Méthanol
         6.68   Méthaqualone
         6.69   Monoxyde de carbone
         6.70   Morphine
         6.71   Nicotine
         6.72   Nitrates

         6.73   Nitrites
         6.74   Nitrobenzène
         6.75   Nortriptyline
         6.76   Orphénadrine
         6.77   Oxalates
         6.78   Paracétamol
         6.79   Paraquat
         6.80   Pentachlorophénol
         6.81   Peroxydes
         6.82   Pesticides-carbamates
         6.83   Pesticides-dinitrophénols
         6.84   Pesticides organochlorés
         6.85   Pesticides organophosphorés
         6.86   Péthidine
         6.87   Phénacétine
         6.88   Phénols
         6.89   Phénothiazines
         6.90   Phénytoïne
         6.91   Phosphore et phosphures
         6.92   Plomb
         6.93   Procaïnamide
         6.94   Propan-2-ol
         6.95   Propranolol
         6.96   Propylène glycol
         6.97   Quinine et quinidine
         6.98   Strychnine
         6.99   Sulfites
         6.100  Sulfure de carbone
         6.101  Sulfures
         6.102  Tétrachloréthylène
         6.103  Tétrachlorure de carbone
         6.104  Thallium
         6.105  Théophylline
         6.106  Thiocyanates
         6.107  Tolbutamide
         6.108  Toluène
         6.109  1,1,1-Trichloréthane
         6.110  Trichloréthylène
         6.111  Trinitrate de glycéryle
         6.112  Vérapamil
         6.113  Zinc

    Bibliographie

    Glossaire

    Annexe 1. Liste des substances de référence et des réactifs

    Annexe 2. Facteurs de conversion entre concentrations massiques et
              molaires

    Index
    

    Préface

    La toxicologie, qui est l'étude des substances toxiques et des
    intoxications, a été longtemps considérée que comme une simple branche
    de la médecine légale et de la criminologie. De nos jours, il est
    clair que l'étude de la toxicologie appliquée sous ses différentes
    formes - toxicologie clinique, professionnelle, légale,
    nutritionnelle, vétérinaire et environnementale, écotoxicologie et
    domaines connexes - est importante, sinon capitale, pour le
    développement de la vie sur la Terre. Pourtant, la toxicologie est
    rarement enseignée en tant que telle, et encore s'agit-il la plupart
    du temps de cours de troisième cycle. En conséquence, la plupart des
    toxicologues ont abordé cette spécialité dans le cadre d'une autre
    discipline. La toxicologie clinique, qui traite de la prévention, du
    diagnostic et de la prise en charge des intoxications, ne fait pas
    exception, puisqu'elle est souvent considérée comme une branche de la
    médecine d'urgence et des soins intensifs d'une part, de la
    pharmacologie clinique de l'autre.

    La prise en charge des victimes d'intoxications est assurée dans des
    conditions très variables, parfois par des unités de traitement
    spécialisées, mais aussi, et c'est le cas le plus fréquent, par les
    services de médecine générale d'urgence. L'importance des services de
    toxicologie analytique, qui concourent au diagnostic, au pronostic et
    à la prise en charge des intoxications, est également très variable et
    dépend des moyens locaux. Dans les pays développés, ils peuvent être
    assurés par un laboratoire spécialisé rattaché à un département de
    toxicologie clinique, par un laboratoire de biochimie hospitalière, un
    service de pharmacie analytique, un département universitaire de
    médecine légale ou un laboratoire national de police scientifique.

    Dans de nombreux pays en développement, ces services ne sont pas
    disponibles sur une base régulière; au mieux, ils sont assurés par un
    laboratoire national ou régional établi à d'autres fins et
    fonctionnant à temps partiel. Pourtant, beaucoup de techniques
    analytiques simples ne nécessitent pas un matériel complexe ou des
    réactifs coûteux, ni même une alimentation continue en électricité, et
    alles sont à la portée des laboratoires de base auxquels ont accès la
    plupart des hôpitaux et des centres de santé, même dans les pays en
    développement. Convenablement formé, le personnel des laboratoires
    hospitaliers pourrait donc assurer un service de toxicologie
    analytique aux médecins appelés à traiter des intoxications.

    Le présent manuel, qui décrit des techniques analytiques simples de ce
    type, a été rédigé sur la recommandation d'un groupe d'experts réunis
    sous l'égide du Programme international sur la sécurité chimique
    (PISC)a en février 1987.

    Le projet de texte a été examiné par un certain nombre de
    spécialistes, dont on trouvera les noms à la section
    « Remerciements ». Les méthodes décrites ont été testées en
    laboratoire, autant que possible par des techniciens de pays en
    développement. Le Dr J. Haines a coordonné les travaux pour le PISC Le
    groupe de rédaction a pu se réunir et mener son travail à bien grâce à
    la contribution financière que le Ministère de la Santé du Royaume-Uni
    a versée au PISC.

    Le but de ce manuel est d'aider les hôpitaux de laboratoire des pays
    en développement à assurer un service de toxicologie analytique de
    base avec un minimum de matériel spécialisé. Il n'est pas destiné à
    remplacer les ouvrages de référence classiques, mais à donner des
    renseignements pratiques pour l'analyse d'un certain nombre de
    substances souvent responsables d'intoxications aiguës. L'attention
    est appelée tout au long du manuel sur les pièges et les problèmes les
    plus fréquents. Les précautions de base destinées à protéger la santé
    et à assurer la sécurité du personnel de laboratoire sont également
    indiquées.

    Les problèmes qui se posent lorsqu'on utilise des méthodes
    relativement simples en toxicologie analytique sont généralement dus à
    des interférences (faux positifs) ou à une sensibilité médiocre (faux
    négatifs). Néanmoins, il est souvent possible d'obtenir des
    informations utiles pour le clinicien, et donc pour le patient,
    lorsque les épreuves sont effectuées avec soin sur un échantillon
    approprié. Bien que tout ait été fait pour assurer la fiabilité et
    l'exactitude des épreuves décrites, le PNUE, l'OIT ou l'OMS ne peuvent
    accepter aucune responsabilité en ce qui concerne l'usage qui en sera
    fait ou les résultats obtenus,

    Comme dans tous les domaines de la chimie analytique, des problèmes
    d'interprétation peuvent se poser si un résultat est utilisé dans un
    but pour lequel il n'est pas prévu. Cela est particulièrement vrai si
    les résultats d'analyses toxicologiques effectuées dans des conditions


                   

    a Le PISC est un programme conjoint du Programme des Nations Unies
    pour l'Environnement (PNUE), de l'Organisation internationale du
    Travail (OIT) et de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). L'OMS
    est l'agence chargée de l'exécution du programme, dont l'objectif est
    de fournir des données scientifiques évaluées internationalement aux
    pays qui souhaitent établir leurs propres mesures de sécurité chimique
    et renforcer leurs capacités nationales en ce qui concerne la
    prévention et le traitement des effets néfastes de ces produits ainsi
    que la prise en charge des situations d'urgence.

    d'urgence, surtout lorsqu'ils sont peu explicites (par exemple,
    « recherche de drogues négative » ou « recherche d'opiacés
    positive »), sont utilisés comme preuve dans une action en justice des
    mois ou même des années plus tard. Dans ce contexte, on ne saurait
    trop souligner l'intérêt de consultations entre le médecin traitant et
    l'analyste sur la meilleure façon d'utiliser les moyens analytiques
    disponibles. Afin de faciliter le dialogue, le manuel donne quelques
    indications sur l'interprétation clinique des résultats.

    Le PISC et le groupe de rédaction accueilleront avec plaisir toutes
    les observations sur le contenu et la structure de l'ouvrage; prière
    d'adresser ces observations au Directeur du Programme international
    sur la Sécurité chimique, Organisation mondiale de la Santé, 1211
    Genève 27, Suisse. Un travail considérable reste encore à accomplir
    dans deux domaines: l'organisation de la formation en toxicologie
    analytique et l'approvisionnement en produits essentiels - substances
    de référence, réactifs spécialisés et produits de laboratoire. Les
    observations sur l'une ou l'autre de ces questions seront également
    les bienvenues.

    Remerciements

    De nombreuses personnes ont contribué à la préparation de ce manuel
    par leur soutien, leurs idées, leurs observations sur les différentes
    versions préliminaires, ou en apportant des précisions sur certaines
    méthodes. Le Professeur Bahira Fahim, Le Caire, Egypte, le Dr I.
    Sunshine, Palo Alto, CA, Etats-Unis d'Amérique, et le Dr G. Volans,
    Londres, Angleterre, ont été les premiers à encourager le projet. Le
    Dr T.J. Meredith, Londres, Angleterre, le Dr J. Pronczuk de Garbino,
    Montevideo, Uruguay, et le Professeur A. N. P. van Heijst, Utrecht,
    Pays-Bas, ont vérifié en détail les données cliniques. Le Dr A.
    Akintonwa, Lagos, Nigéria, le Dr A. Badawy, Le Caire, Egypte, le Dr N.
    Besbelli, Ankara, Turquie, le Dr C. Heuck, OMS, Genève, Suisse, le
    Professeur M. Gelmacher-von Mallinckrodt, Erlangen, Allemagne, M. R.
    Fysh, Londres, Angleterre, le Professeur R. Merad, Alger, Algérie, M.
    J. Ramsey, M. J. Slaughter et le Dr J. Taylor, Londres, Angleterre,
    ont présenté des observations sur différents aspects du projet final.
    Mlle H. Triador, Montevideo, Uruguay, Mme K. Pumala, Bangkok,
    Thaïlande, et M. J. Howard, Londres, Angleterre, ont eu la lourde
    tâche d'évaluer une grande partie des méthodes décrites. Enfin, nos
    remerciements vont au Dr B. Abernethy et à M. D. Spender, Basingstoke,
    Angleterre, pour leur aide lors de la rédaction du texte, ainsi qu'à
    M. J. Lessiter, Birmingham, Angleterre, pour les illustrations
    représentant les épreuves à la touche et les plaques de
    chromatographie en couches minces.

    Introduction

    Après une brève introduction concernant le matériel, les substances de
    référence et les réactifs nécessaires à un laboratoire de toxicologie
    analytique (chapitre 1), le manuel aborde un certain nombre de
    questions générales, à savoir la toxicologie clinique (chapitre 2), la
    chimie clinique et l'hématologie dans le contexte de la toxicologie
    clinique (chapitre 3), les aspects pratiques de la toxicologie
    analytique (chapitre 4), la collecte et la conservation des
    échantillons, et la recherche qualitative des produits toxiques
    (chapitre 5). Vient ensuite une série de monographies (chapitre 6),
    dans laquelle des épreuves qualitatives et quelques méthodes
    quantitatives sont décrites pour 113 substances ou groupes de
    substances toxiques spécifiques. Chaque monographie contient aussi des
    renseignements concernant l'interprétation clinique.

    Les sections pratiques du manuel ont été conçues comme un guide à
    l'intention de l'analyste, de sorte que tous les détails expérimentaux
    d'une épreuve sont souvent indiqués pour une substance particulière,
    notamment dans les monographies (chapitre 6), même lorsque ces détails
    sont répétés ailleurs dans un autre contexte.

    Dans les chapitres 5 et 6 on s'est borné à décrire des épreuves dont
    on peut attendre un résultat fiable dans les limites indiquées, et qui
    ne nécessitent qu'un appareillage relativement simple. Le cas échéant,
    les épreuves applicables aux poudres, comprimés ou autres produits ou
    objets trouvés sur le patient ou à proximité (désignés collectivement
    par l'expression produits suspects) et aux liquides biologiques sont
    également indiquées. D'autres publications de l'Organisation mondiale
    de la Santé décrivent également des méthodes simples applicables à
    certains produits pharmaceutiques.a Toutefois, ces méthodes sont
    destinées à vérifier l'identité, et dans certains cas la stabilité, de
    substances relativement pures, de sorte qu'elles accordent peu de
    place à la purification préalable, à la sensibilité et aux sources
    d'interférences.

    Les références primaires des méthodes décrites ici n'ont pas été
    indiquées, d'une part pour simplifier la présentation d'autre part
    parce que beaucoup d'épreuves ont été modifiées au cours des ans, de
    sorte que la référence à la publication initiale pourrait être source
    de confusion. Toutefois, une grande partie des informations données
    dans le manuel peut être retrouvée dans les références indiquées dans
    la bibliographie. On s'est efforcé d'évaluer la sensibilité
    (les limites de détection) de toutes les épreuves qualitatives
    décrites dans les monographies (chapitre 6), même si ces évaluations,
    comme la description des couleurs, comportent toujours une certaine 


                   

    a Tests simplifiés pour les substances pharmaceutiques, Genève, OMS,
    1987; Tests simplifiés pour les préparations pharmaceutiques, Genève,
    OMS, 1992.

    mesure de subjectivité. En outre, on peut généralement modifier la
    sensibilité de certains tests, comme ceux qui comportent une
    extraction par solvant, en utilisant une prise d'essai plus (ou moins)
    importante. Il est donc très important d'utiliser lors de chaque
    analyse des échantillons négatifs (témoins) et positifs (références)
    de concentration connue (voir section 4.1.5).

    Le glossaire donne la définition de nombreux termes utilisés 
    dans le manuel, et on trouvera à l'annexe 1 la liste des
    substances de référence et des réactifs nécessaires.

    Les concentrations de substances toxiques ont été exprimées
    systématiquement en unités de masse SI (système international) (mg/l,
    µg/l, etc.). Il existe également une tendance à utiliser à cette fin
    les unités molaires SI (mmol/l, µmol/l, etc.), mais cette pratique
    peut être source de confusion et ne présente pas d'avantages évidents
    en toxicologie analytique, dans la mesure où la formule chimique
    exacte de la substance est spécifiée. Les facteurs de conversion entre
    les unités de masse SI et les unités molaires pour quelques substances
    courantes sont indiqués à l'annexe 2. Dans certains cas, les unités de
    masse Si ont également été utilisées pour exprimer les concentrations
    de réactifs, mais il faut se souvenir qu'il est souvent conseillé de
    préparer des quantités inférieures à un litre (100 ml, par exemple),
    surtout pour les épreuves rarement pratiquées.

    Dans un souci de commodité, les noms vulgaires ou les noms chimiques
    courants ont été utilisés tout au long du texte; au besoin, les
    équivalents adoptés par l'UICPA sont indiqués dans l'index. Pour les
    médicaments, la dénomination commune internationale est utilisée dans
    le texte, et les synonymes courants figurent dans l'index.

    1  Matériel et réactifs

    1.1  Matériel

    Les analyses toxicologiques peuvent être effectuées dans un
    laboratoire de biochimie clinique desservant un hôpital ou un service
    d'urgence local (du type décrit dans le document OMS  Laboratory 
     services at the primary health care level).a En plus du matériel de
    base, le laboratoire a besoin d'un appareillage spécialisé, par
    exemple pour la chromatographie sur couche mince, la
    spectrophotométrie UV et visible et les techniques de microdiffusion
    (tableau 1). Le branchement sur un réseau électrique assurant une
    alimentation permanente n'est pas indispensable.

    Des techniques plus complexes, comme la chromatographie en phase
    gazeuse ou la chromatographie liquide à haute performance, la
    spectrophotométrie d'absorption atomique ou les tests immunologiques
    n'ont pas été retenues même lorsqu'il n'existe pas de méthode simple
    pour certains produits. Bien que ces techniques soient plus
    spécifiques et plus sensibles que beaucoup de méthodes simples, il
    faut tenir compte non seulement du niveau de compétence des
    techniciens, mais de bien d'autres facteurs avant de les introduire
    dans un laboratoire. Par exemple, les normes de qualité (pureté ou
    propreté) des réactifs, de la verrerie et des produits consommables
    comme les solvants et les gaz doivent être beaucoup plus rigoureuses
    que pour les tests décrits dans ce manuel si l'on veut obtenir des
    résultats fiables.

    D'autres points qui ne sont pas toujours évidents lorsqu'on envisage
    l'achat d'un instrument doivent aussi être pris en compte, comme la
    nécessité d'un approvisionnement régulier en produits essentiels
    (septums pour chromatographes, seringues à injection, colonnes à
    chromatographie, filtres à solvants, encre pour enregistreurs ou
    stylets à pointe feutre) et de pièces de rechange ou de réserve
    (lampes de détecteurs, boucles d'injection, matériaux de remplissage
    des colonnes). Les instruments doivent être correctement entretenus,
    ce qui suppose généralement la visite régulière d'un représentant ou
    d'un agent du fabricant. En fait, ces visites devront probablement
    être plus fréquentes dans les pays en développement, car les
    conditions d'utilisation (température, humidité, poussière) risquent
    d'être plus sévères qu'ailleurs.



                   

    a Document non publié WHO/LAB/87.2. Disponible sur demande auprès du
    service Technologie de Laboratoire de Santé, Organisation mondiale de
    la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.

    Tableau 1. Matériel de base pour les analyses toxicologiques

                                                                      

    Balances de laboratoire fiables, régulièrement entretenues et
       étalonnées (section 4.1.3)
    Centrifugeur de paillasse (électrique ou à main) pour la séparation
       des échantillons de sang et les extractions par solvants 
       (section 4.3.2)
    Agitateur rotatif mécanique ou à main (section 4.3.2)
    Bain-marie et bloc de chauffage électrique
    Réchaud à alcool ou brûleur à butane
    Réfrigérateur (électrique ou à évaporation) pour la conservation 
       des étalons et des échantillons
    pH-mètre
    Série de pipettes automatiques et semi-automatiques (section 4.1.3)
    Microscope polarisant à faible grossissement
    Verrerie de laboratoire (notamment volumétrique) en quantité
       suffisante et moyens de nettoyage adéquats (section 4,1.5)
    Source d'approvisionnement en eau chimiquement pure (section 4.1.4)
    Air ou azote comprimé
    Plaques pour chromatographie sur couche mince ou matériel pour les
       préparer (section 4.4.1)
    Matériel pour développer et révéler les chromatogrammes sur couche
       mince, y compris une lampe à ultraviolets (254 nm et 366 nm) et
       une hotte (section 4.4.4)
    Spectrophotomètre ultraviolet/visible à simple ou double faisceau 
       avec ses cuvettes (section 4.5.2)
    Cuve à microdiffusion de Conway (section 4.3.3)
    Plaque à godets en porcelaine (section 4.2)
    Appareil de Gutzeit modifié (section 6.6)
                                                                      


    Certains tests sont maintenant disponibles sous forme de trousses. Par
    exemple, il existe pour la recherche des médicaments, des trousses de
    chromatographie sur couche mince normalisées dans lesquelles les
    plaques sont exposées au révélateur par trempage ou par un autre moyen
    et non par pulvérisation, de sorte qu'il n'est pas nécessaire de
    disposer d'une hotte (voir section 4.4.4). En outre, un recueil de
    photographies en couleur annotées facilite l'interprétation des
    résultats. Toutefois, comme avec les méthodes de chromatographie sur
    couche mince classique, l'interprétation peut être difficile, surtout
    lorsque plusieurs produits sont présents simultanément. En outre, la
    disponibilité du système et des fournitures nécessaires ne peut être
    garantie.

    De même, les trousses de tests immunologiques sont relativement
    simples à utiliser, bien que des problèmes puissent se poser dans la
    pratique, surtout en ce qui concerne l'interprétation des résultats.
    Mais ces trousses sont destinées principalement au suivi des malades
    sous traitement et au contrôle de la toxicomanie, de sorte qu'elles
    ont peu d'applications directes en toxicologie clinique.

    1.2  Substances de référence et réactifs

    L'annexe 1 donne la liste des substances de référence et des réactifs
    nécessaires à un laboratoire de toxicologie analytique de base. Pour
    obtenir des résultats fiables, il est essentiel de disposer de
    substances relativement pures pouvant servir d'étalons. Toutefois, il
    n'est généralement pas nécessaire d'utiliser des substances de
    référence hautement purifiées et très coûteuses comme celles servant
    au contrôle de la qualité des produits pharmaceutiques. Certains
    médicaments comme le barbital, la caféine et l'acide salicylique,
    ainsi que beaucoup de produits chimiques et de solvants inorganiques
    ou organiques peuvent être obtenus sous forme de réactifs de pureté
    satisfaisante auprès des fournisseurs habituels de produits de
    laboratoire. Un certain nombre de substances contrôlées et de leurs
    métabolites peuvent être obtenus en petites quantités auprès du
    Laboratoire des stupéfiants, Centre international des Nations Unies, B
    500, A-1400 Vienne, Autriche.

    Il peut être difficile de se procurer de petites quantités
    (100 mg 1 g) de certains médicaments ou pesticides et de leurs
    métabolites à l'état pur. Néanmoins, il faudra s'efforcer d'établir
    une collection de référence (voir annexe 1) sans attendre de découvrir
    la présence d'un produit toxique chez un patient. Une telle collection
    de référence est un outil précieux et alle doit être conservée dans
    des conditions qui préservent la stabilité des produits tout en tenant
    compte des impératifs de sécurité. Si la substance pure ne peut être
    obtenue, la meilleure solution consiste à se la procurer sous la forme
    d'une préparation pharmaceutique ou d'une autre formulation. En effet,
    une extraction par solvant permet souvent de purifier suffisamment le
    produit pour procéder à une analyse qualitative (voir section 4.1.2).

    Bien que l'appareillage nécessaire pour effectuer les épreuves
    décrites dans ce manuel soit relativement simple, il faut disposer
    d'un certain nombre de réactifs de laboratoire inhabituels pour les
    effectuer tous. Chaque fois que possible, la durée de conservation
    (stabilité) des différents produits et réactifs a été indiquée dans le
    texte, ainsi que les précautions spéciales à prendre lors de leur
    manipulation.

    2  Aspects cliniques de la toxicologie analytique

    Un toxicologue analytique expérimenté peut jouer un rôle utile dans la
    prise en charge des patients intoxiqués par des médicaments ou
    d'autres produits chimiques. Toutefois, pour que l'analyse soit
    exécutée dans les meilleures conditions, il faut que les aspects
    cliniques du diagnostic et du traitement soient bien compris.
    L'analyste doit donc avoir une connaissance de base de la médecine
    d'urgence et des soins intensifs et pouvoir communiquer efficacement
    avec le clinicien. En outre, il est souhaitable qu'il possède de
    bonnes notions de pharmacologie et de toxicologie et une certaine
    connaissance des procédés d'élimination active et de l'utilisation des
    antidotes. Le présent chapitre apporte des éléments d'information de
    base dans ce domaine.

    2.1  Diagnostic de l'intoxication aiguë

    2.1.1  Etablissement du diagnostic

    Lorsqu'il suspecte une intoxication aiguë, le clinicien doit poser un
    certain nombre de questions pour établir un diagnostic. Si le patient
    est inconscient (comateux), les circonstances dans lesquelles il a été
    découvert et la présence éventuelle de boîtes de comprimés ou d'autres
    récipients (produits suspects) sur les lieux peuvent être importantes.
    Si le patient est conscient, il faudra l'interroger sur la présence de
    produits toxiques à son domicile ou sur le lieu de travail. Les
    antécédents médicaux du patient (médicaments prescrits, existence de
    troubles psychiatriques éventuels, etc.) sa profession et ses centres
    d'intérêt peuvent aussi être importants car ils peuvent expliquer
    qu'il ait eu accès à certains produits toxiques particuliers.

    L'examen physique du patient peut révéler la nature de la substance ou
    de la classe de substance en cause. Les symptômes cliniques associés à
    certains produits toxiques courants sont indiqués au tableau 2. Par
    exemple, un myosis extrême associé à une sialorrhée, à une
    incontinence et à une dépression respiratoire doivent faire penser à
    une intoxication par un inhibiteur de la cholinestérase, comme un
    pesticide organophosphoré. Toutefois, cette approche présente un
    intérêt limité si plusieurs toxiques ayant une action différente ont
    été absorbés. En outre, beaucoup de médicaments ont des effets
    similaires sur l'organisme, alors que certains symptômes cliniques
    peuvent être le résultat d'effets secondaires, comme l'anoxie. Par
    exemple, si un patient présente une dépression respiratoire et un
    myosis extrême, on peut soupçonner une intoxication par un opiacé
    comme le dextropropoxyphène ou la morphine. Mais si les pupilles sont
    dilatées, d'antres hypnotiques, comme le glutéthimide, peuvent être
    présents, ou bien l'hypoxie secondaire à la dépression respiratoire
    peut avoir provoqué des lésions cérébrales.

    Tableau 2. Symptômes cliniques d'intoxication aiguë par certaines 
    substances

                                                                       

    Symptôme clinique          Substances toxiques
                                                                       

    Système nerveux central

    Ataxie                     Bromures, carbamazépine, éthanol,
                               hypnotiques/sédatifs, phénytoïne,
                               thallium

    Coma                       Alcools, hypnotiques/sédatifs, opioïdes,
                               tranquillisants, nombreuses autres
                               substances

    Convulsions                Amitriptyline et autres
                               antidépresseurs tricycliques,
                               orphénadrine, strychnine, théophylline

    Appareil respiratoire

    Dépression respiratoire    Alcools, hypnotiques/sédatifs, opioïdes,
                               tranquillisants, nombreuses autres
                               substances

    Oedème pulmonaire          Acide acétylsalicylique, herbicides
                               (chlorophénoxyacides), gaz irritants
                               (non cardiogènes), opioïdes, solvants
                               organiques, paraquat

    Hyperpnée                  Acide acétylsalicylique, éthylène
                               glycol, herbicides
                               (hydroxybenzonitriles), isoniazide,
                               méthanol, pentachlorophénol

    Coeur et circulation

    Tachycardie                Anticholinergiques, sympathomimétiques

    Bradycardie                Cholinergiques, ß-bloquants, digoxine,
                               opioïdes

    Hypertension               Anticholinergiques, sympathométiques

    Hypotension                Ethanol, hypnotiques/sédatifs,
                               opioïdes, tranquillisants, nombreuses
                               autres substances

    Tableau 2. (suite)

                                                                       

    Symptôme clinique          Substances toxiques
                                                                       

    Arythmies                  ß-bloquants, chloroquine, cyanures,
                               digoxine, phénothiazines, quinidine,
                               théophylline, antidépresseurs
                               tricycliques

    Oeil

    Myosis                     Pesticides (carbamates,
                               organophosphorès), opioïdes,
                               phéncyclidine, phénothiazines

    Mydriase                   Amfétamine, atropine, cocaïne,
                               antidépresseurs tricycliques

    Nystagmus                  Carbamazépine, éthanol, phénytoïne

    Température corporelle

    Hyperthermie               Acide acétylsalicylique, pesticides
                               (dinitrophénols), herbicides
                               (hydroxybenzonitriles), pentachlorophénol,
                               procaïnamide, quinidine

    Hypothermie                Monoxyde de carbone, éthanol,
                               hypnotiques/sédatifs, opioïdes,
                               phénothiazines, antidépresseurs
                               tricycliques

    Peau, cheveux et ongles

    Acné                       Bromures, pesticides organochlorés

    Alopécie                   Thallium

    Appareil digestif

    Sialorrhée                 Inhibiteurs de la cholinestérase,
                               strychnine

    Bouche sèche               Atropine, opioïdes, phénothiazines,
                               antidépresseurs tricycliques

    Tableau 2. (suite)

                                                                       

    Symptôme clinique          Substances toxiques
                                                                       

    Constipation               Plomb, opioïdes, thallium

    Diarrhée                   Arsenic, inhibiteurs de la
                               cholinestérase, laxatifs

    Hémorragie                 Acide acétylsalicylique, caustiques
    gastro-intestinale         (acides/bases forts), anticoagulants
                               coumariniques, indométacine

    Lésions hépatiques         Toxines amanitiques, tétachlorure de
                               carbone, paracétamol, phosphore blanc

    Appareil urogénital

    Rétention d'urine          Atropine, opioïdes, antidépresseurs
                               tricycliques

    Incontinence               Pesticides (carbamates,
                               organophosphorés)

    Lésions rénales            Toxines amanitiques, cadmium,
                               tétrachlorure de carbone, éthylène
                               glycol, mercure, paracétamol
                                                                       


    L'intoxication ne doit pas être le seul diagnostic envisagé. Par
    exemple, un coma peut être dû aussi bien à un accident
    cérébrovasculaire ou à un diabète non contrôlé qu'à une intoxication.
    Dans ces circonstances, il est évidemment important de pouvoir
    disposer très rapidement des résultats des examens biochimiques et
    hématologiques (voir chapitre 3). Inversement, les symptômes de
    l'intoxication par certaines substances peuvent être attribués à
    d'autres causes, surtout si le patient est vu tardivement. A titre
    d'exemple, on peut citer l'arrêt cardiorespiratoire (cyanure),
    l'hépatite (tétrachlorure de carbone, paracétamol), le diabète
    (hypoglycémiants, y compris l'éthanol chez les jeunes enfants), les
    paresthésies (thallium), les pneumopathies progressives (paraquat) et
    l'insuffisance rénale (éthylène glycol).

    2.1.2  Classification du coma

    La perte de conscience (coma) est fréquente en cas d'intoxication
    aiguë, surtout par un dépresseur du système nerveux central (SNC).
    L'échelle d'Edinburgh (voir tableau 3) est souvent utilisée pour
    indiquer le degré ou la profondeur du coma des victimes
    d'intoxication. L'avantage de ce système est qu'il permet de décrire
    facilement la gravité d'un épisode au personnel du laboratoire ou du
    centre antipoison.


    Tableau 3. Classification de la profondeur du coma selon l'échelle
    d'Edinburgh

                                                                       

    Degré   Symptômes cliniques
                                                                       

    1       Le patient est somnolent mais réagit aux commandes verbales

    2       Le patient est inconscient mais réagit aux stimuli légers
              (par exemple, à une secousse ou à un cri)

    3       Le patient est inconscient et ne réagit qu'à des stimuli
              douloureux (par exemple, frottement sur le sternum)

    4       Le patient est inconscient et ne réagit à aucun stimulus
                                                                        

    2.2  Traitement de l'intoxication aiguë

    2.2.1  Mesures générales

    Lorsqu'on soupçonne une intoxication aiguë, un traitement
    symptomatique et de soutien est souvent entrepris avant que le
    diagnostic ne soit confirmé. Si le toxique a été inhalé, le patient
    doit d'abord être retiré de l'environnement contaminé. En cas de
    contamination de la peau, les vêtements souillés doivent être enlevés
    et la peau lavée avec un liquide approprié, en général de l'eau. Chez
    l'adulte, en cas d'ingestion, on pratique souvent une aspiration et un
    lavage gastrique pour éviter autant que possible que l'absorption ne
    se poursuive. Dans les mêmes conditions, du sirop d'ipéca peut être
    administré aux enfants pour provoquer le vomissement. On peut réduire
    l'absorption des résidus subsistant après un lavage d'estomac en
    administrant une forte dose de charbon actif. L'utilité du gavage et
    des vomissements provoqués pour éviter l'absorption fait actuellement
    l'objet d'études, de même que l'efficacité d'une dose unique de
    charbon actif. Quoiqu'il en soit, l'administration répétée de charbon
    actif semble être efficace pour accélérer l'élimination de certains
    toxiques. Elle doit cependant être évitée si l'on envisage
    d'administrer par voie orale un agent protecteur, comme la méthionine
    en cas d'intoxication par le paracétamol.

    Par la suite, la plupart des patients ne nécessitent qu'un traitement
    de soutien. Dans les cas graves, ce traitement peut comporter
    l'administration intraveineuse d'anticonvulsivants comme le diazépam
    ( voir benzodiazépines) ou le clométhiazole, ou encore
    d'antiarythmiques comme la lidocaïne. Toutes ces substances peuvent
    être détectées par la suite si une analyse toxicologique est
    effectuée. La lidocaïne est également utilisée comme anesthésique
    topique et on la retrouve souvent dans l'urine à la suite d'une
    administration accidentelle lors de la pose d'un cathéter dans les
    voies urinaires. Des médicaments ou d'autres substances peuvent aussi
    être administrés lors de certains examens comme les ponctions
    lombaires.

    Des traitements spécifiques, faisant appel par exemple à des méthodes
    d'élimination active ou à des antidotes, sont parfois indiqués. Avant
    d'entreprendre certaines formes de traitement qui ne sont pas sans
    risque pour le patient, il peut être nécessaire de disposer des
    résultats d'une analyse toxicologique qualitative ou quantitative. En
    général, un traitement spécifique n'est institué que lorsque la nature
    et/ou la quantité de la ou des substances toxiques en cause sont
    connues.

    2.2.2  Antidotes/agents protecteurs

    Il n'existe d'antidote ou d'agents protecteurs que pour un nombre
    limité de substances toxiques (voir tableau 4). L'utilisation de
    certains antidotes, par exemple ceux qui sont employés pour le
    traitement des intoxications par les cyanures, fait l'objet de
    controverses, alors que d'autres sont euxmêmes potentiellement
    toxiques et doivent être employés avec prudence. L'absence d'effet
    d'un antidote particulier n'indique pas nécessairement l'absence d'un
    certain type de toxine. Par exemple, la naloxone est un antagoniste
    des opioïdes qui provoque une réversion rapide et complète du coma dû
    à ces substances, comme la morphine et la codéine, sans risque pour le
    patient, si ce n'est qu'elle peut déclencher une réaction de sevrage
    aiguë chez les sujets pharmacodépendants. Toutefois, l'absence de
    réponse ne signifie pas toujours que les opioïdes sont hors de cause,
    car le coma peut avoir été provoqué par une autre substance, la dose
    de naloxone peut avoir été trop faible, ou l'hypoxie peut avoir
    entraîné une lésion cérébrale suivie d'un arrêt cardiorespiratoire ou
    respiratoire.

    2.2.3  Méthodes d'élimination active

    Il existe quatre grandes méthodes pour accélérer l'élimination des
    substances toxiques présentes dans la circulation générale:
    administration répétée de charbon actif par voie orale; diurèse forcée
    avec modification du pH urinaire; dialyse péritonéale et hémodialyse;
    hémoperfusion.

    Tableau 4. Quelques antidotes et agents protecteurs utilisés
    dans le traitement des intoxications aiguësa

                                                                     

    Antidote/agent                  Indications
                                                                     

    Acétylcystéine                  Paracétamol
    Atropine                        Pesticides (carbamates et
                                    organophosphorés)
    Déféroxamine                    Aluminium, fer
    DMSAb                           Antimoine, arsenic, bismuth, 
                                    cadmium, mercure, plomb
    DMPSc                           Cuivre, mercure (métallique et
                                    inorganique), plomb
    Ethanol                         Ethylène glycol, méthanol
    Fragments d'anticorps
    se liant aux antigènes (Fab)    Digoxine
    Flumazénil                      Benzodiazépines
    Méthionine                      Paracétamol
    Méthylène, bleu de              Agents oxydants (chlorates, 
                                    nitrites, etc.)
    Naloxone                        Opioïdes (codéine, péthidine,
                                    morphine, etc)

    Obidoxime, chlorure d'          Pesticides organophosphorés
    (ou iodure de pralidoxime)      (contre-indiqué pour les carbamates)
    Oxygène                         Monoxyde de carbone, cyanures
    Physostigmine                   Atropine
    Phytoménadione (vitamine K1)    Anticoagulants coumariniques et 
                                    de la famille de l'indanedione
    Potassium                       Théophylline, baryum
    Protamine, sulfate de           Héparine
    Prusse, bleu ded                Thallium
    Pyridoxine (vitamine B6)        Isoniazide
    Sodium et calcium, édétate de   Plomb, zinc
                                                                     

    a On trouvera des informations sur les antidotes spécifiques dans 
      la série Evaluation des antidotes, du PISC/CEC; voir bibliographie.
    b Acide dimercaptosuccinique
    c Dimercaptopropanesulfonate
    d Ferrihexacyanoferrate de potassium


    Il est possible d'accélérer l'élimination de substances telles que les
    barbituriques, la carbamazépine, la quinine et la théophyline (et peut
    être aussi l'acide salicylique et ses dérivés) en administrant du
    charbon actif par voie orale à intervalles de 4 à 6 heures jusqu'à
    disparition des signes cliniques. Pour réduire le temps de transit, et
    par conséquent le risque de réabsorption de la substance toxique, un
    laxatif est souvent administré en même temps que le charbon. Cette
    méthode a l'avantage d'être non invasive, mais elle est moins efficace
    en cas d'iléus paralytique résultant, par exemple, de l'ingestion de
    phénobarbital. Il faut aussi se méfier du risque d'aspiration
    pulmonaire en cas d'abolition du réflexe pharyngé ou de réduction du
    niveau de conscience.

    La diurèse forcée a pour but de favoriser l'excrétion urinaire en
    augmentant le volume des urines par unité de temps. Elle est réalisée
    par administration intraveineuse d'un fluide compatible. Actuellement,
    on complète presque toujours la diurèse forcée par une modification du
    pH urinaire. L'élimination rénale des acides faibles tels que les
    herbicides de la famille des chlorophénoxyacides et les salicylates
    peut être améliorée par l'administration intraveineuse de bicarbonate
    de sodium. Celui-ci peut aussi assurer une protection contre la
    toxicité générale d'une substance en favorisant son passage dans les
    compartiments aqueux, comme le sang. En fait, l'alcalinisation peut
    être aussi efficace à elle seule que la diurèse alcaline forcée
    traditionnelle et alle a l'avantage de réduire le risque de
    complications telles que l'oedème cérébral ou pulmonaire et les
    déséquilibres électrolytiques résultant d'une surcharge liquidienne.
    Toutefois, le pH de la substance toxique doit être tel que
    l'élimination rénale puisse être améliorée en modifiant le pH urinaire
    dans les limites physiologiques. Il est également important de
    surveiller de près le pH de l'urine pour s'assurer que le changement
    souhaité a été obtenu. Il a été avancé que l'acidification de l'urine
    pourrait favoriser l'élimination de bases faibles comme l'amfétamine,
    la procyclidine et la quinine, mais cette théorie a été généralement
    abandonnée.

    La dialyse et l'hémoperfusion retirent directement la substance
    toxique de la circulation. Dans l'hémodialyse, le sang passe sur une
    membrane en contact avec un compartiment aqueux dans un rein
    artificiel, alors que dans la dialyse péritonéale, un liquide
    approprié est perfusé dans la cavité péritonéale puis retiré 2 à 4
    heures plus tard. Dans l'hémoperfusion, le sang est pompé à travers
    une cartouche contenant des substances adsorbantes (charbon actif
    enrobés ou résine amberlite XAD-4). On réserve de préférence
    l'hémodialyse aux substances hydrosolubles, comme l'éthanol, et
    l'hémoperfusion aux substances lipophiles, telles que les
    barbituriques à courte durée d'action, qui ont une forte affinité pour
    le charbon enrobé ou l'amberlite. La décision d'employer la dialyse ou
    l'hémoperfusion doit se fonder sur l'état clinique du patient, les
    propriétés de la substance ingérée et sa concentration dans le plasma.
    L'hémodialyse et l'hémoperfusion ne sont efficaces que lorsque le

    volume de distribution de la substance toxique est faible,
    c'est-à-dire que le volume relatif de distribution est inférieur à
    5 l/kg.

    2.3  Rôle du laboratoire de toxicologie clinique

    La plupart des victimes d'intoxication peuvent être traitées avec
    succès sans faire appel au laboratoire, sinon pour les analyses
    biochimiques et hématologiques de routine. C'est notamment le cas
    lorsqu'il n'y a aucun doute sur la substance en cause et lorsque les
    résultats d'un dosage quantitatif ne sont pas susceptibles de modifier
    le traitement. Par contre, l'analyse toxicologique peut être utile si
    le diagnostic est incertain, ou si l'on envisage d'administrer un
    antidote ou un agent protecteur ou d'appliquer une méthode
    d'élimination active. Dans le travail de l'analyste concernant un cas
    d'intoxication, ou distingue généralement une phase pré-analytique,
    une phase analytique et une phase post-analytique (tableau 5).


    Tableau 5. Principales étapes d'un examen toxicologique analytique

                                                                       

    Etape                    Description
                                                                       

    Phase pré-analytique
    1.                       Obtenir des détails sur le patient,  
                             notamment sur les circonstances de
                             l'intoxication et les résultats des 
                             examens biochimiques et hématologiques 
                             (voir chapitre 3).

    2.                       Prendre connaissance des antécédents
                             médicaux du patient, s'ils sont 
                             disponibles; obtenir les échantillons
                             appropriés et décider des priorités 
                             de l'analyse.

    Phase analytique
    3.                       Effectuer les analyses convenues

    Phase post-analytique
    4.                       Interpréter les résultats en 
                             consultation avec le clinicien.

    5                        Effectuer des analyses complémentaires, 
                             le cas échéant, sur les prélèvements 
                             initiaux ou sur d'autres prélèvements.
                                                                       

    Les aspects pratiques de la collecte, du transport et de la
    conservation des prélèvements en vue d'une analyse particulière sont
    indiqués au chapitre 5 et dans les monographies (chapitre 6). La
    recherche des substances que le patient est susceptible d'avoir
    absorbées et pour lesquelles il existe un traitement spécifique aura
    normalement la priorité sur la recherche des causes du coma. Cette
    question est examinée en détail au chapitre 5 oh l'on trouvera
    également une méthode de recherche systématique des substances
    toxiques. Les tests applicables à une substance ou à un groupe de
    substances déterminées figurent au chapitre 6.

    Enfin, on s'efforcera toujours de mettre en parallèle les résultats de
    laboratoire et les observations cliniques. Pour cela, il est
    indispensable d'avoir une certaine connaissance des effets
    toxicologiques de la substance incriminée (voir tableau 2). On
    trouvera des informations complémentaires sur certaines substances
    toxiques dans les monographies correspondantes (chapitre 6) et dans
    les manuels de toxicologie clinique cités dans la bibliographie. Le
    tableau 6 présente un certain nombre de cas où le traitement peut être
    influencé par le résultat des analyses toxicologiques.


        Tableau 6. Interprétation des analyses toxicologiques effectuées en urgence

                                                                                 
    Toxique                       Concentration                 Traitement
                                  entraînant une
                                  intoxication gravea
                                                                                 

    1. Traitement protecteur
    Paracétamol                   200 mg/l 4 heures      )
                                  après l'ingestion      )      Acétylcystéine
                                                         )      ou méthionine
                                  30 mg/l 15 heures      )
                                  après l'ingestion      )

    Méthanol                      0,5 g/l                )
    Ethylène glycol               0,5 g/l                )      Ethanol
    Thallium                      0,2 mg/l (urine)              Bleu de
                                                                Prusseb

    2. Traitement chélateur
    Fer                           5 mg/l (sérum)         )
    Aluminium                     50-250 µg/l (sérum)    )      Déféroxamine
    Plomb                         1 mg/l (sang total,           DMSAc/DMPSd/
                                  adulte)                       édétate
                                                                de sodium et
                                                                de calcium
    Cadmium                       20 µg/l (sang total)          DMSA
    Mercure                       100 µg/l (sang total)         DMSA/DMPS
    Arsenic                       200 µg/l (sang total)         DMSA

    Tableau 6. (suite)

                                                                                 
    Toxique                       Concentration                 Traitement
                                  entraînant une
                                  intoxication gravea
                                                                                 

    3. Elimination active
    Acide acétylsalicylique       900 mg/l 6 heures      )
    (sous forme de salicylate)    après l'ingestion      )
                                  450 mg/l 24 heures     )
                                  après l'ingestion      )      Diurèse alcaline
    Phénobarbital                 200 mg/l               )
    Barbital                      300 mg/l               )
    Herbicides                                           )
    (chlorophénoxyacides)         500 mg/l               )

    Ethanol                       5 g/l                  )
    Méthanol                      0,5 g/l                )
    Ethylène glycol               0,5 g/l                )      Dialyse
    Phénobarbital                 200 mg/l               )      péritonéale
    Barbital                      300 mg/l               )      ou hémodialyse
    Acide acétylsalicylique       900 mg/l après         )
    (sous forme de salicylate)    6 heures               )
                                  450 mg/l après         )
                                  24 heures              )
    Lithium                       14 mg/l                )

    Phénobarbital                 100 mg/l               )
    Barbital                      200 mg/l               )      Hémoperfusion
    Autres barbituriques          50 mg/l                )      sur charbon
    Théophylline                  100 mg/l               )      actif
                                                                                 

    a Dans le plasma, sauf indication contraire
    b Ferrihexacyanoferrate de potassium
    c Acide dimercaptosuccinique
    d Dimercaptopropanesulfonate
    
    3  Examens généraux de laboratoire pratiqués en toxicologie clinique

    Beaucoup d'examens cliniques de laboratoire peuvent être utiles pour
    établir le diagnostic et le pronostic d'une intoxication aiguë. Ceux
    qui font l'objet du présent chapitre (voir la liste au tableau 7) sont
    probablement les plus utiles, même si la totalité d'entre eux ne
    peuvent être réalisés en urgence que dans les laboratoires les plus
    importants. Des épreuves plus spécialisées peuvent être indiquées
    selon l'état clinique du patient, ses antécédents médicaux et les
    circonstances de l'intoxication. Il ne sera pas question ici des
    examens effectués pour contrôler les résultats d'un traitement de
    soutien; on trouvera des détails sur ces examens dans les manuels
    classiques de chimie clinique (voir bibliographie).

    3.1  Examens biochimiques

    3.1.1  Glycémie

    Une hypoglycémie importante est souvent le résultat d'un surdosage
    d'insuline, de sulfonylurées, comme la tolbutamide, ou d'autres
    antidiabétiques. L'hypoglycémie peut aussi être une complication des
    intoxications graves provoquées par diverses substances, comme les
    sels de fer et certains champignons; elle peut également survenir à la
    suite de l'ingestion d'acide acétylsalicylique, d'éthanol (notamment
    chez les enfants ou des adultes à jeun) ou de paracétamol si celle-ci
    entraîne une insuffisance hépatique. L'hypoglycine est un
    hypoglycémiant puissant que l'on trouve dans le fruit de l'akee
     (Blighia sapida) avant maturité. L'hyperglycémie est une
    complication moins fréquente que l'hypoglycémie, mais on l'a signalée
    à la suite de surdosages d'acide acétylsalicylique, de salbutamol et
    de théophylline.

    3.1.2  Electrolytes, gaz et pH du sang

    Le coma consécutif à une intoxication par des hypnotiques, sédatifs,
    neuroleptiques ou opioïdes se caractérise souvent par une hypoxie et
    une acidose respiratoire. Toutefois, en l'absence d'un traitement
    approprié, cet état est suivi d'un déséquilibre acido-basique mixte
    avec acidose métabolique. Par contre, l'intoxication par les
    salicylés, comme l'acide acétylsalicylique, se traduit initialement
    par une hyperventilation et une alcalose respiratoire qui peut être
    suivie d'acidose métabolique mixte et d'hypokaliémie dans les cas
    graves. L'hypokaliémie et l'acidose métabolique caractérisent
    également les surdosages de théophylline et de salbutamol. On observe
    une hypokaliémie dans l'intoxication aiguë par le baryum.

    Les substances toxiques, ou leurs métabolites, qui inhibent des étapes
    importantes du métabolisme intermédiaire provoquent souvent une
    acidose métabolique due à l'accumulation d'acides organiques,
    notamment d'acide lactique. Dans les cas graves, l'acidose métabolique
    peut s'installer rapidement et un traitement correcteur doit être
    entrepris de toute urgence. La mesure du trou anionique du sérum ou du
    plasma peut être utile pour distinguer une acidose métabolique toxique

    d'une acidose associée à une perte fécale ou rénale de bicarbonate
    d'origine non toxique. Le trou anionique est généralement établi en
    calculant la différence entre la concentration de sodium et la somme
    des concentrations des ions chlorure et bicarbonate. Il est
    normalement voisin de 10 mmol/l et correspond aussi à la somme des
    concentrations plasmatiques de potassium, de calcium et de magnésium.
    Cette valeur est peu modifiée en cas d'acidose métabolique non
    toxique. Par contre, lorsque l'acidose résulte d'une intoxication
    sévère par le monoxyde de carbone, les cyanures, l'éthylène glycol, le
    méthanol, les fluoracétates, le paraldéhyde ou l'acide
    acétylsalicylique, elle peut dépasser 15 mmol/l. Les intoxications
    graves par le fer, l'éthanol, le paracétamol, l'isoniazide, la
    phenformine et la théophylline peuvent aussi provoquer une acidose
    métabolique toxique.

    De nombreux types d'intoxications entraînent d'autres troubles
    acidobasiques on électrolytiques pour diverses raisons. La
    surveillance et l'interprétation de ces troubles sont parfois simples,
    mais le plus souvent il s'agit de phénomènes complexes.
    L'interprétation correcte d'une série de mesures nécessite une
    connaissance détaillée du traitement administré. Les surdosages
    iatrogènes, accidentels ou délibérés, de sels de potassium ou de
    sodium entraînent une hyperkaliémie ou une hypernatrémie. Les
    conséquences des déséquilibres électrolytiques dépendent de nombreux
    facteurs, notamment de l'état d'hydratation, de l'intégrité de la
    fonction rénale et des modifications concomitantes du métabolisme du
    sodium, du calcium, du magnésium, des chlorures et des phosphates.
    L'hyponatrémie peut avoir des causes très diverses, par exemple une
    intoxication hydrique, une perte excessive de sodium ou un dépassement
    de la capacité d'élimination du rein. L'hypocalcémie peut être le
    résultat de la séquestration du calcium par l'acide oxalique en cas
    d'intoxication par l'éthylène glycol.

    3.1.3  Osmolalité plasmatique

    L'osmolalité normale du plasma (280-295 mOsm/kg) est assurée
    principalement par le sodium, l'urée et le glucose. On peut observer
    des valeurs exceptionnellement élevées (>310 mOsm/kg) dans des états
    pathologiques tels qu'une protéinémie grave ou une déshydratation
    sévère avec réduction de la teneur en eau effective du plasma. Mais
    une forte augmentation de l'osmolalité plasmatique peut être la
    conséquence de l'absorption de qualités relativement importantes de
    toxiques ayant des propriétés osmotiques (notamment le méthanol,
    l'éthanol et le propan-2-ol). L'éthylène glycol, l'acétone et d'autres
    substances organiques de faible masse moléculaire relative ont aussi
    un effet osmotique proportionnel à leur concentration molaire (voir
    tableau 8).

    Tableau 7. Quelques examens de laboratoire utiles en toxicologie
    clinique

                                                                      

    Milieu        Epreuve qualitative       Epreuve quantitative
                                                                      

    Urine         Couleur (hématurie,       Densité relative
                  myoglobinurie)            pH
                  Odeur
                  Turbidité
                  Cristallurie
    Sang          Couleur (oxygénation)     pCO2, pO2, pH
                                            Glucose
                                            Temps de prothrombine
                                            Carboxyhémoglobine
                                            Méthémoglobine
                                            Hématocrite
                                            Numération leucocytaire
                                            Numération plaquettaire

    Plasma        Lipidémie                 Bilirubine
                                            Electrolytes (Na+, K+,Ca2+,
                                            Cl-, HCO-3
                                            Lactates
                                            Osmolalité
                                            Enzymes plasmatiquesa
                                            Cholinestérase
                                                                      

    a Lactate déshydrogénase, aspartate aminotransférase, alanine
      aminotransférase, créatine kinase.



    Tableau 8. Effet de certains toxiques courants sur l'osmolalité
    plasmatique

                                                                       
    Substance           Augmentation        Concentration (g/l)
                        de l'osmolalité     correspondant à une
                        plasmatique         augmentation de 1 mOsm/kg
                        (mOsm/kg)           de l'osmolalité plasmatique
                        pour 0,01 g/l
                                                                       

    Acétone                 0,18                   0,055
    Ethanol                 0,22                   0,046
    Ethylène glycol         0,20                   0,060
    Méthanol                0,34                   0,029
    Propan-2-ol             0,17                   0,059
                                                                       

    Bien que la mesure de l'osmolalité plasmatique puisse apporter des
    informations utiles, l'interprétation en est parfois difficile. Par
    exemple, un surdosage de salicylés peut entraîner une déshydratation
    secondaire, de l'éthanol peut avoir été absorbé en même temps qu'une
    substance osmotiquement active plus toxique, ou bien le patient peut
    avoir suivi un traitement par voie orale ou parentérale comportant
    l'administration de grandes quantités de polyols (mannitol, sorbitol)
    ou de préparations contenant du glycérol ou du propylène glycol.

    3.1.4  Enzymes plasmatiques

    L'état de choc, le coma et les convulsions s'accompagnent souvent
    d'une augmentation non spécifique de l'activité des enzymes
    plasmatiques ou sériques (lactate déshydrogénase, aspartate
    aminotransférase, alanine aminotransférase) dont le dosage est
    couramment effectué pour vérifier s'il y a eu lésion des principaux
    organes. En général, l'activité de ces enzymes augmente pendant
    quelques jours puis revient lentement aux valeurs normales. Ces
    changements sont de peu de valeur diagnostique ou pronostique.

    L'activité plasmatique des enzymes hépatiques peut augmenter
    rapidement à la suite de l'absorption de doses toxiques de substances
    susceptibles de provoquer une nécrose du foie, en particulier le
    paracétamol, le tétrachlorure de carbone et les sels de cuivre. Le
    retour aux valeurs normales peut prendre plusieurs semaines.
    L'activité plasmatique des aminotransférases peut être supérieure à la
    normale chez les patients qui prennent régulièrement des médicaments
    tels que l'acide valproïque et des réactions hépatotoxiques graves
    sont alors possibles. L'abus chronique d'éthanol s'accompagne
    généralement d'une augmentation de l'activité plasmatique de la
    gamma-glutamyltransférase.

    Dans les intoxications très graves, surtout s'il y a eu coma prolongé,
    convulsions ou état de choc, on peut s'attendre à des lésions
    musculaires cliniques ou subcliniques associées à une rhabdomyolyse et
    à une coagulation intravasculaire disséminée. Ces lésions peuvent
    aussi être le résultat d'un abus chronique de substances psychotropes
    par voie parentérale. La rhabdomyolyse de Frank se caractérise par une
    activité élevée de l'aldolase sérique ou de la créatine kinase,
    accompagnée de myoglobinurie. Elle peut être mise en évidence à l'aide
    de réactifs ou de bandelettes à l' o-toluidine, à condition qu'il n'y
    ait pas d'hématurie. En cas d'intoxication grave, par exemple par la
    strychnine, une myoglobinurie accompagnée de concentrations élevées de
    potassium, d'acide urique et de phosphates dans le sérum ou dans le
    plasma peut être le premier signe d'une insuffisance rénale aiguë.

    3.1.5  Activité de la cholinestérase

    La toxicité systémique de certains pesticides (carbamates et
    organophosphorés) est due en grande partie à l'inhibition de
    l'acétylcholinestérase dans les synapses nerveuses. La cholinestérase,
    produite initialement dans le foie, est également présente dans le
    plasma, mais l'inhibition de la cholinestérase plasmatique ne semble

    pas avoir d'importance physiologique. Il faut souligner que la
    cholinestérase et l'acétylcholinestérase sont des enzymes différentes:
    la cholinestérase plasmatique peut être presque complètement inhibée
    alors que l'activité de l'acétylcholinestérase érythrocytaire est
    encore de 50%. Cette inhibition relative dépend de la substance en
    cause, de la voie d'absorption et de la nature de l'exposition, selon
    que celle-ci est aiguë ou chronique, ou qu'il s'agit d'une exposition
    aiguë faisant suite à une exposition chronique. En outre, l'inhibition
    régressera plus ou moins vite selon qu'elle a été provoquée par un
    carbamate ou un organophosphoré.

    En pratique, la cholinestérase plasmatique est un indicateur utile de
    l'exposition aux organophosphorés ou aux carbamates et une activité
    plasmatique normale exclut une intoxication aiguë par ces substances.
    La difficulté est de savoir si une activité faible est effectivement
    due à une intoxication ou à une autre cause physiologique,
    pharmacologique ou génétique. La détection d'une substance toxique ou
    d'un de ses métabolites dans un liquide corporel peut parfois
    faciliter le diagnostic, mais les méthodes simples dont on dispose à
    cet effet sont relativement peu sensibles (voir sections 6.82 et
    6.85). Une autre possibilité consiste à ajouter de la pralidoxime,
    utilisée comme antidote des organophosphorés (voir tableau 4), à un
    échantillon de plasma ou de sérum  in vitro (section 6.28). La
    pralidoxime s'oppose à l'effet des organophosphorés sur la
    cholinestérase. Par conséquent, si l'activité de la cholinestérase se
    maintient dans la portion de l'échantillon additionnée de pralidoxime,
    mais qu'elle est inhibée dans la portion non traitée, il y a de fortes
    chances qu'un organophosphoré soit présent.

    L'activité érythrocytaire de l'acétylcholinestérase peut être mesurée,
    mais cette enzyme est liée à la membrane et l'activité apparente
    dépend de la méthode utilisée pour sa solubilisation et sa séparation
    de la cholinestérase plasmatique résiduelle. Actuellement, il n'existe
    pas de méthode normalisée à cet effet. L'activité de
    l'acétylcholinestérase érythrocytaire dépend aussi de la vitesse
    d'érythropoïèse. Les érythrocytes nouvellement formés ont une activité
    élevée qui diminue avec le temps. Par conséquent, l'activité de
    l'acétylcholinestérase érythrocytaire est fonction du nombre et de
    l'âge des cellules constituant la population érythrocytaire.
    Toutefois, lorsque l'activité de la cholinestérase plasmatique et
    celle de l'acétylcholinestérase érythrocytaire sont toutes deux
    élevées, une intoxication par un pesticide organophosphoré ou de la
    famille des carbamates est hautement probable.

    3.2  Epreuves hématologiques

    3.2.1  Coagulation sanguine

    Un temps de prothrombine prolongé constitue un bon indicateur précoce
    de lésions hépatiques dues à une intoxication métabolique par des
    substances telles que le paracétamol. Le temps de prothrombine et
    d'autres tests de coagulation sont souvent anormaux en cas
    d'intoxication aiguë par des rodenticides comme les anticoagulants

    coumariniques ou à la suite d'un surdosage d'héparine ou d'autres
    anticoagulants. Des coagulopathies peuvent également se produire à la
    suite d'une antibiothérapie. La coagulation intravasculaire disséminée
    accompagnant la rhabdomyolyse en cas d'intoxication grave (coma
    prolongé, convulsions, choc) a déjà été mentionnée (section 3.1.4).

    3.2.2  Carboxyhémoglobine et méthémoglobine

    Le dosage de la carboxyhémoglobine dans le sang permet d'évaluer la
    gravité des intoxications aiguës au monoxyde de carbone et chroniques
    au dichlorométhane. Toutefois, la carboxyhémoglobine se dissocie
    rapidement dès que le patient est retiré de l'atmosphère contaminée,
    surtout si on lui administre de l'oxygène; l'échantillon doit donc
    être prélevé dès que possible. Même dans ce cas, la corrélation entre
    la concentration sanguine de carboxyhémoglobine et les symptômes
    cliniques de toxicité est assez faible.

    La formation de méthémoglobine (hémoglobine oxydée) peut faire suite à
    un surdosage de dapsone ou d'agents oxydants tels que les chlorates ou
    les nitrites, mais elle peut aussi être la conséquence de l'exposition
    à des composés nitrés aromatiques (comme le nitrobenzène, l'aniline et
    certains de ses dérivés). L'induction d'une méthémoglobinémie par
    injection intraveineuse de nitrite de sodium est une méthode classique
    de traitement des intoxications aiguës par les cyanures. La
    méthémoglobinémie peut se manifester par une coloration foncée
    (chocolat) du sang. La concentration de méthémoglobine dans le sang
    peut être mesurée, mais elle est instable et les résultats obtenus sur
    des échantillons anciens ne sont pas fiables.

    3.2.3  Hématocrite

    Un surdosage isolé ou faisant suite à une intoxication chronique par
    les sels de fer, l'acide acétylsalicylique, l'indométacine ou d'autres
    anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être responsable
    d'hémorragies gastro-intestinales conduisant à l'anémie. Celles-ci
    peuvent également résulter d'une exposition chronique à des toxiques
    qui interfèrent avec la synthèse de l'hème, comme le plomb, ou qui
    induisent une hémolyse soit directement (arsine,  voir arsenic), soit
    indirectement en provoquant une carence en glucose-6-phosphate
    déshydrogénase (chloroquine, primaquine, chloramphénicol, nitridazole,
    nitrofurantoïne).

    3.2.4  Numération leucocytaire

    L'augmentation du nombre des leucocytes (globules blancs) est
    fréquente en cas d'intoxication aiguë, par exemple en réponse à une
    acidose métabolique aiguë résultant soit de l'ingestion d'éthylène
    glycol ou de méthanol, soit d'une pneumonie hypostatique après un coma
    prolongé.

    4  Aspects pratiques de la toxicologie analytique

    Ce manuel a été rédigé en partant de l'hypothèse que le lecteur a une
    certaine connaissance de la chimie clinique et du travail de
    laboratoire, sans oublier les aspects relatifs à la santé et à la
    sécurité. Toutefois, certains points particulièrement importants pour
    la fiabilité des résultats sont développés dans le présent chapitre.

    Bien des questions abordées ici et aux chapitres 5 et 6 (utilisation
    des prélèvements cliniques, des échantillons et des substances de
    référence, prétraitement des échantillons, chromatographie sur couche
    mince, spectrophotométrie UV et visible) font l'objet de monographies
    dans la série Analytical Chemistry by Open Learning (ACOL). Ces
    monographies complètent les informations données ici et seront utiles
    à ceux qui manquent d'expérience en chimie analytique. Les références
    des publications de la série ACOL sont données dans la bibliographie.

    4.1  Gestion et fonctionnement du laboratoire

    4.1.1  Hygiène et sécurité au laboratoire

    Nombre d'épreuves décrites dans le manuel font appel à des produits
    chimiques extrêmement toxiques. La toxicité de certains d'entre eux
    est parfois sous-estimée (c'est ainsi que l'ingestion de 20 à 30 ml de
    méthanol, un solvant d'utilisation courante, peut provoquer de graves
    symptômes chez un adulte). Certains dangers particuliers ont été
    soulignés, mais dans bien des cas, on a considéré qu'ils étaient
    évidents. Par exemple, les bases et les acides forts ne doivent jamais
    être entreposés ensemble, ils doivent toujours être ajoutés à l'eau et
    non l'inverse, les solvants organiques ne doivent pas être chauffés
    sur une flamme nue, mais dans un bain-marie et l'évaporation de
    solvants organiques ou la pulvérisation de révélateurs sur les plaques
    de chromatographie en couche mince doivent toujours se faire sous une
    hotte aspirante.

    Le personnel doit être au courant des règlements locaux d'hygiène et
    de sécurité, notamment en ce qui concerne le traitement des
    échantillons biologiques potentiellement infectieux. Les politiques en
    matière d'hygiène et de sécurité doivent faire l'objet d'un document
    écrit connu et compris de tout le personnel. Il doit également exister
    des instructions écrites sur les modalités pratiques de manipulation
    et de destruction des échantillons biologiques, solvants organiques et
    autres substances dangereuses ou potentiellement dangereuses. Un
    membre du personnel d'encadrement doit être désigné comme responsable
    de l'hygiène et de la sécurité et chargé de l'application de cette
    politique. L'idéal serait que des gants jetables en plastique et des
    lunettes de sécurité soient portés en permanence dans le laboratoire.
    Les fournisseurs de produits chimiques et de réactifs peuvent souvent
    fournir des renseignements sur les dangers associés à l'utilisation de
    leurs produits.

    4.1.2  Réactifs et substances de référence

    Les fournisseurs sérieux garantissent normalement la pureté de leurs
    produits (réactif de qualité analytique, réactif général, réactif de
    laboratoire, etc.). Les limites maximales de certaines impuretés
    fréquentes ou importantes sont souvent indiquées sur l'étiquette,
    ainsi que les conditions d'entreposage recommandées. Certains produits
    absorbent facilement l'humidité atmosphérique, soit en restant solides
    (corps hygroscopiques, comme le sel de sodium de la phénythoïne) soit
    en se liquéfiant (produits déliquescents, comme l'acide
    trichloracétique - voir section 6.55), et doivent donc être conservés
    dans un dessiccateur. D'autres substances (par exemple l'hydroxyde de
    sodium) absorbent facilement le dioxyde de carbone de l'air soit à
    l'état solide, soit en solution, tandis que les solutions tampons
    contenant des phosphates sont connues pour favoriser la croissance de
    bactéries (qui se manifeste souvent par la formation d'un trouble).

    Lorsque des produits chimiques ou des étalons primaires, tels que des
    médicaments, sont obtenus auprès d'un intermédiaire, il est important
    d'avoir une idée de leur pureté. Des informations utiles peuvent
    souvent être obtenues par une simple chromatographie sur couche mince
    ou par l'examen du spectre ultraviolet. Il est également possible de
    mesurer l'absorbance du produit en solution et de comparer le résultat
    avec l'absorbance spécifique indiquée dans la littérature (absorbance
    d'une solution à 1% (p/v) dans une cuve de 1 cm d'épaisseur, voir
    section 4.5.1). Par exemple, l'absorbance spécifique de la colchicine
    dans l'éthanol est de 730 à 243 nm et 350 à 425 nm. Une solution à
    10 mg/l dans l'éthanol doit donc donner des absorbances de 0,73 et
    0,35 à ces deux longueurs d'onde dans une cuve de 1 cm. Toutefois,
    cette méthode ne permet pas d'exclure la présence d'impuretés ayant
    des masses moléculaires et des absorbances spécifiques voisines.

    4.1.3  Balances et pipettes

    Il convient de veiller à la propreté des balances utilisées pour peser
    les réactifs ou les étalons, ainsi que des pipettes automatiques et
    semi-automatiques, et de vérifier régulièrement leur exactitude. Les
    pipettes semi-automatiques sont normalement étalonnées pour des
    liquides aqueux (densité relative voisine de 1) et ne doivent pas être
    utilisées pour des solvants organiques ou d'autres solutions dont la
    densité relative ou la viscosité diffèrent nettement de celles de
    l'eau. Pour les liquides très visqueux, comme le sang total, il faut
    utiliser des pipettes à déplacement positif. Il est facile de vérifier
    la précision d'un instrument en pesant ou en mesurant une certaine
    quantité d'eau purifiée (distillée ou désionisée); le tableau 9 donne
    le volume de 1,0000 g d'eau distillée à différentes températures.
    Lorsque l'humidité relative est faible, des phénomènes
    électrostatiques peuvent fausser la mesure du poids, notamment
    lorsqu'on utilise des nacelles en plastique.

    Tableau 9. Volume de 1,0000 g d'eau distillée à différentes
    températures

                                                                

    Température         Volume    Température         Volume
    (°C)                (ml)      (°C)                (ml)
                                                                

    15                  1,0020    24                  1,0037
    16                  1,0021    25                  1,0039
    17                  1,0023    26                  1,0042
    18                  1,0025    27                  1,0045
    19                  1,0026    28                  1,0047
    20                  1,0028    29                  1,0050
    21                  1,0030    30                  1,0053
    22                  1,0032    31                  1,0056
    23                  1,0034    32                  1,0059
                                                                


    Lors de la préparation des réactifs ou des étalons primaires, il
    convient d'apporter une attention spéciale à la masse moléculaire
    relative (poids moléculaire) des sels et à leur degré d'hydratation
    (eau de cristallisation). On peut citer à titre d'exemple la
    préparation d'une solution contenant 50 mg/l d'ion cyanure. Le cyanure
    de potassium a une masse moléculaire relative 65,1, tandis que celle
    de l'ion cyanure est de 26,0. Une concentration de 50 mg/l d'ion
    cyanure est donc équivalente à 50 × 65,1/26,0 mg/l, soit 125,2 mg/l de
    cyanure de potassium. La pesée des étalons primaires doit être
    effectuée avec beaucoup de soin et il convient de noter également le
    poids de la tare (nacelle de pesée).

    4.1.4  Eau chimiquement pure

    L'eau du robinet contient généralement des substances en solution qui
    interdisent son utilisation au laboratoire, il est donc essentiel que
    l'eau utilisée pour la préparation des réactifs ou des solutions
    étalons soit purifiée par distillation ou désionisation par un procédé
    commercial d'échange d'ions. La méthode la plus simple est la
    distillation dans un appareil entièrement en verre. Lors de la
    distillation, le chauffage ne doit pas être trop vigoureux, pour
    éviter que des impuretés ne soient entraînées dans le distillat.

    Du permanganate de potassium et de l'hydroxyde de sodium (environ
    100 mg/l de chaque) peuvent être ajoutés à l'eau avant la distillation
    pour oxyder ou ioniser les composés organiques volatils ou les bases
    azotées et minimiser ainsi la contamination de l'eau purifiée. Si l'on
    a besoin d'une eau de très grande pureté, on peut la soumettre à une
    double distillation, (eau bidistillée). Le pH de l'eau distillée est
    généralement voisin de 4 en raison de la présence de dioxyde de
    carbone dissous.

    4.1.5  Assurance de la qualité

    Des échantillons positifs et négatifs connus doivent normalement être
    analysés en même temps que l'échantillon à examiner. Un témoin négatif
    (blanc) permet d'éviter les résultats faussement positifs (dus par
    exemple à la contamination des réactifs ou de la verrerie).
    L'inclusion d'un échantillon positif connu sert à vérifier que les
    réactifs ont été préparés correctement et qu'ils sont restés stables.
    Lorsqu'un résultat faussement positif est soupçonné, on peut répéter
    l'analyse en utilisant de la verrerie soigneusement nettoyée avec un
    solvant organique comme le méthanol et/ou avec de l'eau purifiée. En
    général, toute la verrerie, notamment les tubes à essai, doit être
    rincée à l'eau du robinet immédiatement après usage. Ce rinçage doit
    être suivi d'un nettoyage minutieux à l'aide d'une solution chaude de
    détergent pour laboratoire, suivi d'un rinçage à l'eau du robinet,
    puis à l'eau purifiée, et enfin d'un séchage à l'air. La verrerie très
    souillée peut être plongée initialement dans de l'acide sulfurique
    concentré (densité relative 1,83) contenant 100 g/l de dichromate de
    potassium (mélange sulfochromique). Toutefois, ce mélange est
    extrêmement dangereux et il suffit généralement d'utiliser un bon
    détergent de laboratoire.

    Les épreuves quantitatives demandent encore plus de précautions pour
    assurer leur exactitude et leur précision (reproductibilité). Lors de
    la préparation d'un nouveau lot de solution étalon, il est prudent de
    comparer les résultats de l'analyse d'un échantillon de concentration
    connue à ceux obtenus avec un lot antérieur ou à des résultats de
    source extérieure pour s'assurer de l'absence d'erreur. Comme pour les
    autres activités de laboratoire d'analyse clinique, il est important
    d'instituer un système interne de contrôle de la qualité pour toutes
    les méthodes quantitatives et de participer, chaque fois que cela est
    possible, à un programme externe d'assurance de la qualité.

    4.1.6  Enregistrement et présentation des résultats

    Tous les résultats doivent être enregistrés sur des fiches de
    laboratoire avec la date, le nom de l'analyste, le nom du patient et
    tout autre renseignement pertinent, notamment le nombre et la nature
    des échantillons reçus et les analyses effectuées. (Un modèle de fiche
    de laboratoire est présenté figure 3). Il est souhaitable
    d'attribuer à chaque échantillon un numéro d'identification unique
    lors de sa réception au laboratoire et d'utiliser ce numéro pour
    toutes les épreuves effectuées sur cet échantillon. Les spectres
    ultraviolets, les courbes d'étalonnage et les autres documents
    produits lors d'une analyse doivent toujours être conservés pendant un
    certain temps une fois que les résultats out été communiqués.
    L'enregistrement des résultats des réactions colorées et des épreuves
    de chromatographie sur couche mince est plus difficile et sera abordé
    dans les sections suivantes. Les résultats douteux ou inhabituels
    doivent toujours être portés à l'attention d'une personne responsable.
    Lorsqu'il est indiqué qu'une substance n'a pas été détectée dans le
    plasma, le sérum ou l'urine, la limite de sensibilité (limite de
    détection) de l'épreuve doit être connue, du moins du personnel du

    laboratoire, et le domaine d'application des épreuves génériques (par
    exemple pour la recherche des benzodiazépines ou des opiacés) doit
    être défini.

    En toxicologie analytique, les unités de masse SI doivent être
    employées pour indiquer les résultats des analyses quantitatives. Les
    unités à préférer sont le femtogramme (fg = 10-15 g), le picogramme
    (pg = 10-12 g), le nanogramme (ng = 10-9 g), le microgramme (µg =
    10-6 g), le milligramme (mg = 10-3 g), le gramme (g) et le kilogramme
    (kg = 103 g) pour la masse, et le litre (l) pour le volume. On
    rencontre souvent dans la littérature d'autres unités de
    concentration: mg%, mg/dl, µg/ml et ppm (parties par million). Il est
    utile de se souvenir que:

    1 mg/l = 1 ppm = 1µg/ml = 0,1 mg% = 0,1 mg/dl.

    Certains laboratoires de chimie clinique présentent les résultats de
    toxicologie analytique en unités molaires SI (µmol/l, mmol/l, etc.).
    On trouvera une liste des facteurs de conversion à l'annexe 2. Il y a
    là un risque considérable de confusion et toutes les précautions
    doivent être prises pour s'assurer que le clinicien est parfaitement
    au courant des unités dans lesquelles les résultats quantitatifs sont
    indiqués.

    4.2  Réactions colorées

    Beaucoup de médicaments et d'autres produits toxiques, s'ils sont
    présents en concentration suffisante et en l'absence d'interférences
    donnent des réactions colorées caractéristiques avec des réactifs
    appropriés. Certaines de ces épreuves peuvent être considérées en
    pratique comme spécifiques, mais des substances contenant des groupes
    fonctionnels similaires réagiront également, de sorte que l'on peut
    s'attendre à des interférences avec d'autres produits toxiques, des
    métabolites ou des contaminants. En outre, la description des couleurs
    est très subjective, même pour les personnes qui possèdent une vision
    normale des couleurs, ce qui complique la situation. Enfin, les
    couleurs présentent généralement une intensité ou une nuance variable
    selon la concentration et alles peuvent être instables.

    Beaucoup de réactions colorées peuvent être effectuées de façon
    satisfaisante dans des tubes à essai en verre blanc. Cependant, une
    plaque à godets (plaque de porcelaine blanche dont la surface comporte
    un certain nombre de dépressions ou de cuvettes peu profondes) offre
    un fond uniforme sur lequel il est plus facile d'évaluer les couleurs
    tout en réduisant le volume de réactif et d'échantillon nécessaires.
    Les réactions colorées occupent une place de premier plan dans les
    monographies (chapitre 6) où sont soulignés les problèmes courants et
    les principales sources d'interférence. Lorsqu'on effectue une
    réaction colorée, il importe d'examiner simultanément:

    a)   un blanc, c'est-à-dire un échantillon préparé avec les mêmes
         réactifs, mais ne contenant pas la substance recherchée; si
         l'épreuve doit être effectuée sur l'urine, on prendra comme blanc
         de l'urine ne contenant pas la substance en question; dans les
         autres cas, on peut utiliser de l'eau;

    b)   un échantillon positif de concentration appropriée. Si l'épreuve
         doit être effectuée sur l'urine, l'idéal est d'utiliser l'urine
         d'un patient ou d'un volontaire dont on sait qu'il a absorbé le
         produit en question. Toutefois, cela n'est pas toujours possible
         et l'on utilisera alors de l'urine à laquelle a été ajoutée une
         quantité connue de la substance à analyser.

    4.3  Prétraitement des échantillons

    4.3.1  Introduction

    Beaucoup de tests décrits dans ce manuel peuvent être effectués
    directement sur des liquides biologiques ou d'autres solutions
    aqueuses, mais un traitement préalable est souvent nécessaire. Dans le
    cas du plasma et du sérum, une forme élémentaire de prétraitement
    consiste à précipiter les protéines par une solution aqueuse d'acide
    trichloracétique, puis à centrifuger, de façon à obtenir un surnageant
    limpide pour l'analyse. On peut aussi hydrolyser certaines substances
    excrétées dans l'urine, y compris éventuellement leurs métabolites
    conjugués (sulfates et glucuronides) par chauffage avec un acide ou
    par traitement enzymatique. Cette opération a pour but soit de
    préparer un composé réactif pour l'épreuve envisagée (cas des
    benzodiazépines et du paracétamol), soit d'améliorer la sensibilité
    (laxatifs et morphine).

    4.3.2  Extraction par solvant

    L'extraction des substances lipophiles à l'aide d'un solvant organique
    non miscible à l'eau, généralement à un pH déterminé, est une méthode
    couramment utilisée en toxicologie analytique (extraction liquide-
    liquide). L'extraction par solvant élimine l'eau et les substances
    gênantes dissoutes. En outre, la réduction du volume de l'extrait par
    évaporation avant l'analyse constitue un moyen simple de concentrer
    les produits à doser, et donc d'améliorer la sensibilité.

    Normalement, les phases aqueuse et organique doivent être mélangées à
    l'aide d'un dispositif mécanique. Pour des volumes relativement
    faibles, la méthode la plus rapide et la plus efficace consiste à
    utiliser un agitateur rotatif à grande vitesse. C'est ce que signifie
    l'expression "agiter rapidement" dans les monographies du chapitre 6.
    Pour les extraits relativement volumineux de plasma/sérum, d'urine ou
    de contenu gastrique, il est utile de disposer d'un agitateur rotatif
    pouvant recevoir des tubes de 30 ml et fonctionnant à vitesse plus
    lente, ce qui a aussi l'avantage de réduire le risque de formation
    d'une émulsion. Un centrifugeuse de paillasse, pouvant recevoir des
    tubes à essai de 30 ml et fonctionnant à 2000-3000 t/min permet
    généralement de séparer la phase organique. Il est souhaitable que la

    centrifugeuse possède un compartiment moteur étanche (antidéflagrant)
    et que les tubes soient hermétiquement fermés pour réduire au minimum
    le risque d'explosion par inflammation des vapeurs de solvant ainsi
    que les risques inhérents à la centrifugation d'échantillons
    infectieux. Enfin, la filtration de l'extrait organique sur un papier
    filtre siliconé permet d'éliminer les dernières traces de phase
    aqueuse.

    L'utilisation de tubes à extraction prétamponnés du commerce (dits
    tubes à extraction en phase solide) est maintenant très répandue pour
    les extractions liquide-liquide, notamment lors de la préparation des
    extraits d'urine pour la recherche de médicaments (voir section
    5.2.3). Ces tubes ont l'avantage de permettre l'extraction en une
    seule étape d'un large éventail de substances basiques, y compris la
    morphine et les acides faibles comme les barbituriques. Toutefois, ils
    sont relativement coûteux et ne peuvent être réutilisés.

    4.3.3  Microdiffusion

    La microdiffusion est une autre méthode de purification des
    échantillons fondée sur la libération d'un composé volatil (le cyanure
    d'hydrogène dans le cas des cyanures) par la solution à examiner, qui
    est placée dans l'un des compartiments d'un dispositif spécial tel que
    celui qui est illustré à la figure 1 (appareil de Conway). La
    substance volatile est ensuite piégée par un réactif approprié
    (solution d'hydroxyde de sodium dans le cas du cyanure d'hydrogène)
    placé dans un autre compartiment.

    FIGURE 1

    L'opération prend normalement 2 à 5 heures à la température ambiante
    pour que la diffusion soit complète. La concentration de l'analyte est
    ensuite mesurée dans une portion de la solution de piégeage, soit par
    spectrophotométrie, soit par comparaison visuelle avec des étalons
    examinés simultanément dans des cuves identiques. L'appareil de Conway
    est normalement en verre, mais pour les fluorures, il doit être en
    polycarbonate, car le fluorure d'hydrogène attaque le verre. Le
    couvercle est souvent enduit de vaseline ou de graisse de silicone
    pour assurer l'étanchéité. Pour effectuer un dosage quantitatif, il
    faut disposer d'au moins huit cuves: une pour le blanc, trois pour les
    échantillons étalons, deux pour les échantillons à examiner et deux
    pour les témoins positifs. L'appareil doit être soigneusement nettoyé
    après usage, éventuellement à l'aide de mélange sulfochromique (voir
    section 4.1.5), puis rincé à l'eau distillée avant d'être séché.

    4.4  Chromatographie sur couche mince

    Dans la chromatographie sur couche mince, une phase liquide (en
    général un solvant organique) se déplace par capillarité dans une
    mince couche uniforme de phase stationnaire (généralement du gel de
    silice, SiO2) étalée sur un support rigide ou semi-rigide qui est, en
    général, une plaque de verre ou d'aluminium ou une feuille de matière
    plastique. Les substances à analyser sont séparées par partition entre
    les phases mobile et stationnaire. La chromatographie sur couche
    mince, relativement peu coûteuse et d'exécution facile, peut
    constituer un puissant moyen d'analyse qualitative lorsqu'elle est
    combinée à certaines formes de prétraitement des échantillons, comme
    l'extraction par solvant. Toutefois, certaines séparations peuvent
    être difficiles à réaliser de façon reproductible. L'interprétation
    des résultats peut aussi être très délicate, surtout lorsque plusieurs
    médicaments ou métabolites sont présents.

    La chromatographie sur couche mince après extraction par solvant de
    l'urine, du contenu gastrique ou des produits suspects forme la base
    de la méthode de recherche des médicaments décrite à la section 5.2.3.
    Elle est également recommandée pour la détection et l'identification
    d'un certain nombre de substances décrites dans les monographies
    (chapitre 6). Elle se prête aussi à des dosages semi-quantitatifs,
    comme il est indiqué dans la monographie relative aux anticoagulants
    coumariniques (section 6.7).

    Les paragraphes qui suivent contiennent des conseils pratiques pour
    l'utilisation de la chromatographie sur couche mince en toxicologie
    analytique. On trouvera des informations plus générales sur la théorie
    et la pratique de la CCM dans les ouvrages de référence cités dans la
    bibliographie.

    4.4.1  Préparation des plaques

    La phase stationnaire est généralement constituée d'une couche
    uniforme (0,25 mm d'épaisseur) de gel de silice (taille moyenne des
    particules 20 µm). Les plaques mesurent généralement 20 × 20 cm, mais
    il en existe de plus petites. Certaines plaques du commerce

    contiennent un indicateur fluorescent qui peut être utile pour
    localiser les tâches avant la pulvérisation des révélateurs. Il est
    possible d'améliorer la séparation de quelques substances basiques
    avec certains solvants en plongeant au préalable la plaque dans de
    l'hydroxyde de potassium méthanolique, puis en la séchant, mais, en
    général, on obtient le même effet en ajoutant de l'hydroxyde
    d'ammonium concentré (densité relative 0,88) à la phase mobile
    (section 5.2.3). Il existe des plaques à hautes performances dont la
    phase stationnaire est constituée de particules de taille plus petite
    (5-10 µm) et qui sont plus efficaces que les plaques classiques. On
    trouve également des plaques à phases inversées, dans lesquelles un
    groupement hydrophobe (généralement en C2, C8 ou C18) est lié à la
    matrice de silice. Toutefois, les plaques à hautes performances et à
    phases inversées sont plus coûteuses et ont une capacité plus faible
    que les plaques classiques. Elles ne sont donc pas recommandées pour
    les méthodes décrites dans ce manuel.

    Les plaques à chromatographie peuvent être préparées au laboratoire à
    l'aide de gel de silice contenant un lien approprié et de plaques de
    verre mesurant 20 × 20 × 0,5 cm. Il est important de s'assurer que les
    plaques sont propres et exemptes de graisse. Le gel de silice est
    d'abord mélangé avec deux fois son poids d'eau pour former une
    suspension. Cette suspension est ensuite appliquée rapidement sur la
    plaque de verre à l'aide d'une étaleuse commerciale, de façon à former
    une couche de 0,25 mm d'épaisseur. Le cas échéant, de petites
    quantités d'additifs, par exemple des indicateurs fluorescents,
    peuvent être ajoutées au mélange. Les plaques sont séchées à l'air et
    doivent être conservées à l'abri de l'humidité. La qualité des plaques
    préparées au laboratoire doit être soigneusement contrôlée; pour
    obtenir une bonne séparation, il peut être utile de les activer
    (c'est-à-dire de les chauffer à 100°C pendant 30 mn avant
    utilisation). La méthode consistant à plonger les plaques de verre
    dans la suspension, puis à les sécher donne des résultats très
    variables et n'est pas recommandée. En général, la couche de silice
    des plaques préparées au laboratoire est nettement plus fragile que
    celles des plaques du commerce et les résultats sont beaucoup moins
    reproductibles. L'expérience montre qu'il est souvent préférable
    d'utiliser toujours la même marque de plaques. Toutefois, même dans ce
    cas, on peut constater des différences considérables d'un lot à
    l'autre en ce qui concerne le facteur de rétention et la sensibilité à
    certains révélateurs.

    4.4.2  Application de l'échantillon

    Certaines plaques du commerce sont fournies avec une couche
    d'adsorbant spécial pour simplifier l'application de l'échantillon.
    Toutefois, en règle générale, l'échantillon est appliqué directement
    sur la couche de gel de silice. L'origine doit être repérée en traçant
    légèrement au crayon une ligne à 1 cm au minimum du bas de la plaque,
    en veillant à ne pas endommager la surface du gel de silice. Une ligne
    est ensuite tracée à 10 cm de l'origine pour indiquer la position
    optimale du front du solvant; cette distance peut être modifiée au
    besoin. Lorsqu'on utilise une plaque de 20 × 20 cm, il est conseillé

    de délimiter des couloirs verticaux de 2 cm de large, par exemple avec
    un crayon, afin de réduire l'effet perturbateur des bords de la
    plaque, comme il est indiqué à la section 4.4.3. Les échantillons et
    les étalons seront appliqués avec soin sur la ligne de départ dans le
    couloir approprié, à l'aide d'une micro-pipette ou d'une seringue, de
    façon à former une tache de 5 mm de diamètre au maximum. Si les taches
    sont plus grandes, la résolution sera moins bonne lors du
    développement du chromatogramme. Le volume appliqué doit être aussi
    faible que possible, en général 5 à 10 µl de solution contenant
    environ 10 µg d'analyte. Les échantillons à examiner seront appliqués
    les premiers, suivis des étalons ou des mélanges d'étalons, de façon à
    réduire le risque de contamination croisée. On obtient facilement des
    micro-pipettes jetables à pointe très fine en étirant à la flamme d'un
    microbrûleur des tubes capillaires servant à la détermination du point
    de fusion. L'idéal est d'utiliser le même solvant pour l'application
    de l'échantillon et le développement du chromatogramme, mais cela
    n'est pas toujours possible; en général, le méthanol donne de bons
    résultats. La plaque peut être chauffée, par exemple avec un sèche-
    cheveux, pour accélérer l'évaporation du solvant d'application, mais
    il faut la laisser refroidir avant de procéder au développement, et le
    chauffage risque d'entraîner la perte de substances volatiles comme
    les amphétamines.

    4.4.3  Développement du chromatogramme

    Il existe de nombreux fournisseurs de cuves à développement pour la
    chromatographie sur couche mince. Normalement, le bord supérieur de
    ces cuves est rodé de façon à assurer l'étanchéité du couvercle.
    L'étanchéité peut être encore améliorée en appliquant une petite
    quantité de lubrifiant siliconé. Le fond de certaines cuves présente
    une forme spéciale calculée pour réduire la quantité de solvant
    nécessaire. La plupart des méthodes décrites dans le présent manuel
    recommandent l'utilisation de plaques et de cuves de dimensions
    standard, mais si l'on choisit des plaques plus petites il est
    avantageux d'utiliser aussi des cuves de dimensions réduites. La cuve
    doit être tapissée de papier filtre ou de papier buvard sur trois
    côtés, et le solvant doit être ajouté au moins 30 minutes avant le
    développement du chromatogramme. On obtient ainsi une atmosphère
    saturée en vapeur de solvant, ce qui améliore la reproductibilité. La
    phase mobile est parfois constituée d'un seul solvant, mais la plupart
    du temps il s'agit d'un mélange; la phase mobile la plus utilisée en
    toxicologie analytique est probablement le mélange acétate
    d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (EMA; voir section
    5.2.3). Il est important de préparer les phases mobiles chaque jour,
    car leur composition peut changer par suite de l'évaporation de
    certains constituants ou de réactions chimiques. Des pertes
    d'ammoniaque en particulier, peuvent être observées non seulement dans
    la phase mobile, mais aussi dans les flacons de réactifs laissés
    ouverts, ce qui est souvent à l'origine de difficultés.

    Pour développer le chromatogramme, placer la plaque dans la cuve
    uniformément saturée, s'assurer que le bord inférieur de la couche de
    silice plonge dans le solvant, mais que celui-ci n'atteint pas les
    points d'application des échantillons et placer rapidement le
    couvercle sur la cuve. Le développement du chromatogramme doit être
    surveillé pour vérifier que le front du solvant avance de façon
    uniforme. En général, le front s'incurve à proximité des bords de la
    plaque; la courbure est plus prononcée si l'atmosphère de la cuve
    n'est pas suffisamment saturée en vapeurs de solvant. Cet effet peut
    être réduit en divisant la plaque en couloirs de 2 cm de large, comme
    il est indiqué en 4.4.2. La plaque est laissée dans la cuve jusqu'à ce
    que le solvant ait parcouru la distance prévue, généralement 10 cm à
    partir de l'origine. Elle est ensuite retirée de la cuve et placée
    dans une hotte aspirante jusqu'à ce qu'elle soit sèche. Le séchage
    peut être accéléré en dirigeant un courant d'air chaud sur la plaque
    (par exemple à l'aide d'un sèche-cheveux) pendant plusieurs minutes,
    jusqu'à ce que toutes les traces de solvant soient éliminées. Cela est
    particulièrement important avec les phases mobiles à base d'ammoniaque
    car la présence d'ammoniaque résiduel modifie les réactions observées
    avec certains révélateurs.

    4.4.4  Révélation du chromatogramme

    Lorsque la plaque est sèche, le chromatogramme est examiné en lumière
    ultraviolette (à 254 nm et 366 nm) et la position d'éventuelles taches
    fluorescentes est notée. Cette étape est essentielle si un indicateur
    fluorescent a été ajouté à la silice, car toute substance présente
    apparaîtra sous la forme d'une tache sombre sur un fond fluorescent.
    Toutefois, en toxicologie analytique, l'utilisation de réactifs
    chimiques chromogènes donne généralement des informations plus utiles
    comme on le verra à la section 5.2.3 et dans les monographies
    (chapitre 6). Les plaques peuvent être plongées dans un réactif, mais
    si des précautions spéciales ne sont pas prises, on risque ainsi de
    détruire la couche de silice et le chromatogramme. On préfère donc
    généralement pulvériser légèrement la plaque avec le réactif sous
    forme d'aérosol à l'aide d'un vaporisateur du commerce relié à une
    source d'air ou d'azote comprimé. En réglant la pression, on peut
    faire varier la densité de l'aérosol, et par conséquent la quantité de
    réactif appliqué sur le chromatogramme en un temps donné.

    Normalement, la plaque doit être inversée lors de la pulvérisation
    pour éviter qu'un excès de réactif ne soit attiré par capillarité et
    qu'il détruise la partie inférieure du chromatogramme. Des plaques de
    verre peuvent être utilisées pour masquer une partie de la plaque si
    des réactifs différents doivent être pulvérisés sur certaines zones.
    Si l'on utilise des plaques à support plastique ou aluminium, il est
    également possible de découper les couloirs et de les vaporiser
    séparément. L'apparence de certains substances peut évoluer avec le
    temps; il est donc important de noter les résultats aussi rapidement
    et soigneusement que possible, ainsi que les changements éventuels au
    cours du temps. Pour faciliter les références, il est utile de
    disposer d'un système de notation standardisé (voir section 5.2.3). De

    nombreux révélateurs étant extrêmement toxiques, la pulvérisation des
    plaques doit obligatoirement se faire sous une hotte.

    4.4.5  Facteurs de rétention

    En chromatographie sur couche mince, les résultats sont généralement
    exprimés sous la forme d'un facteur de rétention. Le facteur de
    rétention (Rf) est défini comme suit:

         Distance parcourue par l'analyte depuis l'origine
    Rf=                                                               
         Distance parcourue par le front du solvant depuis l'origine

    Il est souvent plus commode d'utiliser hRf = 100 × Rf, surtout si on
    laisse toujours le solvant migrer sur une distance de 10 cm, car alors
    hRf est égal à la distance en millimètres parcourue par l'analyte
    depuis l'origine.

    La reproductibilité de hRf dépend de nombreux facteurs, dont les
    principaux sont: 1) la plaque à chromatographie elle-même; 2) la
    quantité d'analyte appliquée sur celle-ci; 3) la distance de
    développement; 4) le degré de saturation de la cuve; 5) la température
    ambiante. Toutefois, l'influence de ces facteurs peut être réduite au
    minimum si l'on chromatographie un étalon (substance de référence) en
    même temps que chaque échantillon. Pour des substances inconnues, il
    est relativement simple d'obtenir un hRf corrigé grâce à une courbe
    d'étalonnage établie à l'aide des valeurs observées pour l'échantillon
    et la substance de référence. Le problème peut cependant être plus
    compliqué lorsque les substances présentes dans un extrait biologique
    se comportent différemment des produits purs correspondants. Cela peut
    être dû aux interférences résultant de la présence d'autres substances
    dans l'échantillon (effets de matrice) (voir section 5.2.3).

    4.5  Spectrophotométrie dans l'ultraviolet et le visible

    Un certain nombre de méthodes quantitatives décrites dans les
    monographies (chapitre 6) font appel à la spectrophotométrie dans
    l'ultraviolet (UV: 200-400 nm) ou le visible (400-800 nm). Avec cette
    technique, le principal problème est celui des interférences, et
    l'échantillon doit généralement subir une purification, par exemple
    par extraction avec un solvant ou par microdiffusion (voir section
    4.3). Le spectrophotomètre peut être à simple faisceau ou à double
    faisceau. Dans un instrument à simple faisceau, le rayonnement
    provenant de la source lumineuse passe dans un monochromateur puis
    traverse la cuve contenant l'échantillon avant d'atteindre le
    détecteur. Dans un instrument à double faisceau, le rayonnement
    lumineux sortant du monochromateur passe par un dispositif qui le
    divise en deux faisceaux, dont l'un traverse la cuve contenant
    l'échantillon et l'autre une deuxième cuve contenant la substance de
    la référence, avant d'atteindre le détecteur. Il existe aussi des
    instruments à double faisceau avec balayage automatique des longueurs
    d'ondes et bien d'autres caractéristiques.

    4.5.1  Loi de Beer-Lambert

    En spectrophotométrie, la relation entre l'intensité lumineuse à
    l'entrée et à la sortie de la cuve est régie par la loi de
    Beer-Lambert qui s'énonce ainsi: la fraction de l'énergie lumineuse
    absorbée par une solution constituée d'un soluté absorbant dissous
    dans un solvant transparent est proportionnelle au nombre de molécules
    de soluté traversées par le rayon lumineux, ce qui se traduit par la
    formule:

    log10 I0/ I =  kcb

    où:
     I0 est l'intensité lumineuse incidente,
     I est l'intensité lumineuse transmise,
     c est la concentration du soluté (g/l),
     b est la longueur du trajet optique (cm),
     k est l'absorptivité du système.

    La constante  k est une propriété fondamentale du soluté, mais elle
    dépend aussi de la température, de la longueur d'onde et du solvant.
    Le terme log10 I0/ I est appelé absorbance  (A); à condition que
    la solution soit suffisamment diluée, l'absorbance est directement
    proportionnelle à la fois à la concentration du soluté et à la
    longueur du trajet optique. Elle était autrefois appelé densité
    optique (DO) ou coefficient d'extinction  (E), mais ces termes sont
    maintenant abandonnés. L'absorbance spécifique (A1%, 1 cm) est
    l'absorbance d'une solution à 1% (p/v) (10 g/litre) du soluté dans une
    cuve de 1 cm de trajet optique; elle est généralement notée sous la
    forme abrégée A1
                   1.

    4.5.2  Dosages spectrophotométriques

    Quel que soit le type de spectrophotomètre utilisé, il importe de
    s'assurer que le monochromateur est correctement aligné. Pour cela, on
    peut noter la longueur d'onde correspondant à l'absorbance maximale
    (lambdamax) d'une solution ou d'une substance de référence connue.
    Par exemple, un filtre de verre à l'oxyde d'holmium présente des pics
    importants à certaines longueurs d'ondes (241,5 nm, 279,4 nm, 287,5
    nm, 333,7 nm, 360,9 nm, 418,4 nm, 453,2 nm, 536,2 nm et 637,5 nm).
    Pour vérifier l'exactitude photométrique, une méthode simple consiste
    à mesurer l'absorbance d'une solution acide de dichromate de potassium
    (voir tableau 10).

    Les cuves utilisées dans le spectrophotomètre doivent répondre à des
    spécifications précises et être parfaitement propres. Les cuves en
    verre et en certains types de matière plastique peuvent être utilisées
    dans le domaine visible (>400 nm); par contre, dans l'ultraviolet
    (<400 nm), il est indispensable d'utiliser des cuves en silice fondue
    ou en quartz. Normalement, on emploie des cuves de 1 cm de trajet
    optique, mais des cuves de 2 cm ou de 4 cm peuvent parfois améliorer
    la sensibilité.

    L'avantage des spectrophotomètres à double faisceau est qu'il est
    possible de compenser l'absorbance des réactifs, solvants, etc., en
    introduisant un blanc (solution ne contenant pas la substance à doser)
    dans la cuve de référence. Normalement, ce blanc est préparé avec du
    plasma ou du sérum, mais on peut parfois utiliser de l'eau purifiée.
    Pour les travaux exigeant une grande sensibilité, il importe
    d'utiliser des cellules appariées, c'est-à-dire des cellules ayant la
    même absorbance, pour l'échantillon et la solution de référence. Il
    est possible d'acheter des cellules appariées, qui doivent toujours
    être conservées ensemble.

    Comme il a été dit précédemment, un gros problème en
    spectrophotométrie est celui des interférences causées par d'autres
    substances présentes dans l'échantillon à analyser. On peut cependant
    avoir une idée de la pureté d'un échantillon après extraction en
    examinant son spectre d'absorption UV. Cette opération est facilitée
    si l'on dispose d'un instrument à balayage, mais on peut aussi
    l'effectuer manuellement sur un instrument plus simple. Le spectre UV
    d'un extrait de contenu gastrique ou de produit suspect peut aussi
    fournir des informations qualitatives utiles et être utilisé en
    complément du processus de recherche systématique décrit à la section
    5.2, mais pour cela, un spectrophotomètre à balayage est pratiquement
    indispensable.1


    Tableau 10. Etalonnage photométrique à l'aide d'une solution de
    dichromate de potassium (60,00 mg/l) dans l'acide sulfurique dilué
    (0,005 mol/l)a

                                                                  
                                                          1
    Longueur d'onde (nm)          Absorbance spécifique (A1)
                                                                  

    235                           124,5
    257                           144,0
    313                            48,6
    350                           106,6
                                                                  

    a Valeurs extraites de la  British Pharmacopoeia, Londres, Her
    Majesty's Stationery Office, 1980.


                   

    1 On trouvera le spectre d'absorption UV de nombreuses substances
    intéressantes dans  Clarke's isolation and identification of drugs
    (Moffat, 1986) (voir bibliographie, chapitre 1), mais il faut alors
    s'assurer que le pH et le solvant utilisés sont les mêmes que ceux qui
    ont servi à établir le spectre de référence.

    5  Analyse qualitative des substances toxiques

    L'analyse qualitative des substances toxiques peut présenter de
    nombreuses difficultés, surtout lorsqu'on dispose de moyens de
    laboratoire limités. Les produits à analyser peuvent être des gaz,
    comme le monoxyde de carbone, des médicaments, des solvants, des
    pesticides, des sels métalliques, des liquides corrosifs (acides,
    alcalis) ou des toxines naturelles. Dans certains cas, il s'agit de
    produits chimiques purs, et dans d'autres, de mélanges naturels
    complexes. Il n'est donc pas surprenant qu'il n'existe pas une
    batterie d'épreuves couvrant tous les cas possibles.

    Lorsque les circonstances ou l'observation clinique amènent à
    soupçonner certaines substances, il est possible d'effectuer quelques
    épreuves simples en appliquant les méthodes indiquées dans les
    monographies (chapitre 6). Toutefois, en l'absence d'indices cliniques
    ou autres faisant penser à un ou plusieurs toxiques particuliers, il
    faut procéder à une recherche systématique selon un protocole défini.
    De toute façon, il est toujours conseillé de procéder de cette façon,
    car les observations effectuées à l'occasion d'une intoxication sont
    souvent trompeuses. De même, l'analyse ne doit pas s'arrêter au
    premier résultat positif, car d'autres substances insoupçonnées
    peuvent être présentes.

    La série d'analyses décrites à la section 5.2 permettra de détecter et
    d'identifier un certain nombre de toxiques dans les échantillons dont
    on dispose généralement (urine, contenu gastrique et produits
    suspects, tels que des comprimés ou des solutions trouvés près du
    patient) à l'aide d'un minimum de matériel et de réactifs. Beaucoup de
    ces produits provoquent des symptômes non spécifiques (somnolence,
    coma, convulsions, etc.), de sorte que leur présence ne peut être
    révélée par le seul examen clinique. On trouve aussi parmi eux des
    toxiques pour lesquels il existe un traitement spécifique, comme
    l'acide acétylsalicylique et le paracétamol. La série d'analyses prend
    environ deux heures et peut être modifiée pour tenir compte de
    certains toxiques souvent rencontrés localement et pour lesquels il
    existe des épreuves appropriées.

    5.1  Prélèvement, conservation et utilisation des échantillons

    5.1.1  Collaboration entre le médecin et l'analyste

    Pour que l'analyse toxicologique donne des résultats utiles, il est
    indispensable qu'une bonne communication s'établisse entre le médecin
    et l'analyste (voir chapitre 2). L'idéal serait que leur collaboration
    débute avant le prélèvement des échantillons, afin que toute demande
    spéciale relative aux échantillons nécessaires puisse être notée à
    temps. A tout le moins, un formulaire de demande d'analyse
    toxicologique (Fig. 2) devrait être rempli et accompagner l'envoi des
    échantillons au laboratoire.

    FIGURE 2

    Avant d'entreprendre une analyse, il importe d'obtenir le plus de
    renseignements possibles sur le patient (antécédents médicaux, sociaux
    et professionnels, traitement administré, résultats des examens de
    laboratoire et autres analyses), comme on l'a vu aux chapitres 2 et 3.
    Il importe également de connaître le temps qui s'est écoulé entre
    l'ingestion du toxique ou l'exposition et le prélèvement des
    échantillons, car cela peut avoir une influence sur l'interprétation
    des résultats. Toutes les informations pertinentes recueillies sur le
    patient lors de l'entretien avec le clinicien, l'infirmière ou le
    service d'information du centre antipoison doivent être notées au
    laboratoire sur le formulaire présenté à la figure 2 ou sur une
    version convenablement modifiée de celui-ci.

    5.1.2  Transport et conservation des échantillons

    Les échantillons envoyés pour analyse doivent porter une étiquette
    indiquant clairement le nom complet du patient, la date et l'heure du
    prélèvement, ainsi que la nature de l'échantillon si celle-ci n'est
    pas évidente. Cela est particulièrement important dans le cas d'une
    intoxication ayant touché un grand nombre de patients ou si plusieurs
    échantillons ont été obtenus auprès du même patient. Des confusions se
    produisent fréquemment lorsqu'un ou plusieurs échantillons de sang
    sont centrifugés dans un laboratoire local et que les récipients
    d'origine sont jetés. Lorsque les échantillons de plasma ou de sérum
    sont ensuite envoyés au laboratoire de toxicologie pour analyse, il
    peut être difficile, sinon impossible, d'établir l'origine de chacun.

    La date et l'heure de réception de tous les échantillons au
    laboratoire doivent être enregistrées, et un numéro d'identification
    unique doit être attribué à chaque échantillon (voir section 4.1.6).
    Les récipients contenant des produits volatils, comme les solvants
    organiques, doivent être emballés séparément des échantillons
    biologiques afin d'éviter tout risque de contamination croisée. Tous
    les échantillons biologiques doivent être conservés à 4°C, si
    possible, jusqu'à leur analyse. Une fois l'analyse effectuée, l'idéal
    serait que les échantillons restants soient conservés à 4°C pendant
    trois à quatre semaines au cas où d'autres épreuves seraient
    nécessaires. Si des implications médico-légales sont à prévoir (par
    exemple s'il n'est pas établi clairement comment le poison a été
    administré, ou en cas de décès du patient), tout échantillon restant
    devra être conservé (de préférence à -20°C jusqu'à la conclusion de
    l'enquête.

    5.1.3  Urine

    L'urine est particulièrement utile pour les épreuves d'identification,
    car elle est souvent disponible en grande quantité et les
    concentrations de médicaments ou d'autres toxiques y sont généralement
    plus élevées que dans le sang. La présence de métabolites peut parfois
    faciliter l'identification si l'on utilise des techniques
    chromatographiques. Dans le cas d'un adulte, un échantillon de 50 ml
    recueilli dans un récipient stérile fermant hermétiquement suffit la
    plupart du temps; aucun conservateur ne doit être ajouté.
    L'échantillon doit être recueilli dès que possible, de préférence
    avant tout traitement pharmaceutique. Cependant, certains médicaments
    comme les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine)
    provoquent une rétention d'urine, de sorte qu'un échantillon recueilli
    très précocement peut contenir une quantité minime de toxique.
    Inversement, la quantité présente dans un échantillon recueilli
    plusieurs heures ou plusieurs jours plus tard peut aussi être très
    faible, même si le patient est dans un état grave, comme dans le cas
    des intoxications aiguës par le paracétamol. Si l'échantillon est
    obtenu par cathétérisation, il existe un risque de contamination par
    la lidocaïne. Si l'on a tenté, mais en vain, de faire vomir le patient
    en lui administrant du sirop d'ipéca, l'urine peut également contenir
    de l'émétine.

    5.1.4  Contenu gastrique

    Par contenu gastrique, on entend les vomissures ainsi que les produits
    d'aspiration et de lavage gastrique. Il est important de recueillir le
    produit du premier lavage, car les suivants risquent d'être très
    dilués. Un volume d'au moins 20 ml est indispensable pour effectuer
    une gamme assez large de tests; aucun conservateur ne doit être
    ajouté. La nature de l'échantillon peut être très variable et des
    opérations additionnelles, par exemple une homogénéisation suivie
    d'une filtration et/ou d'une centrifugation, peuvent être nécessaires
    avant de procéder à l'analyse. Pourtant, ce type d'échantillon se
    prête particulièrement bien à certains tests. S'il est obtenu peu
    après l'ingestion, des quantités importantes de toxiques peuvent être
    présentes alors que les métabolites, qui compliquent parfois
    l'analyse, sont généralement absents. L'odeur peut faire penser
    immédiatement à certains produits, et il est quelquefois possible
    d'identifier les comprimés ou les capsules par simple observation. A
    noter que le contenu gastrique peut contenir de l'émétine, en
    particulier chez les enfants, si on leur a administré du sirop d'ipéca
    (voir section 2.2.1).

    5.1.5  Produits suspects

    Il est important de conserver tous les flacons et autres récipients ou
    matériaux suspects trouvés sur le patient ou près de lui afin de les
    analyser si nécessaire, car ils peuvent avoir un lien avec
    l'intoxication. Cependant, il est toujours possible que le contenu
    initial des récipients ait été jeté et remplacé soit par un produit
    anodin, soit par un produit plus toxique, comme un acide, de l'eau de
    Javel ou un pesticide. Il est d'ailleurs toujours préférable, dans la
    mesure du possible, de commencer par analyser les échantillons
    biologiques.

    Quelques milligrammes d'un produit suspect suffisent généralement pour
    les tests décrits ici. Les produits solides devront être dissous dans
    quelques millilitres d'eau ou d'un autre solvant approprié. Utiliser
    une quantité aussi réduite que possible pour chaque épreuve, de façon
    à pouvoir effectuer d'autres analyses le cas échéant.

    5.1.6  Sang

    Le sang (plasma ou sérum) est normalement réservé aux dosages
    quantitatifs, mais pour certains toxiques, comme le monoxyde de
    carbone et les cyanures, les épreuves qualitatives doivent être
    effectuées sur le sang entier. Dans le cas d'un adulte, un échantillon
    de 10 ml sera recueilli dans un tube héparinisé au moment de
    l'admission. En outre, on recueillera 2 ml sur fluorure/oxalate si
    l'on soupçonne une intoxication à l'éthanol. Il est à noter que les
    tubes disponibles à cet effet dans le commerce contiennent
    l'équivalent d'environ 1 g/l de fluorure, alors qu'il faut environ
    10 g/l de fluorure (40 mg de fluorure de sodium pour 2 ml de sang)
    pour inhiber complètement l'action microbienne sur ces échantillons.
    L'utilisation de tampons désinfectants contenant un alcool (éthanol,

    propan-2-ol) est à éviter. L'échantillon doit être transvasé avec
    précaution: l'éjection rapide du sang à travers une aiguille de
    seringue peut provoquer une hémolyse suffisamment importante pour
    invalider le dosage du fer ou du potassium dans le sérum.

    En général, les concentrations de toxiques dans le plasma et le sérum
    ne diffèrent pas de façon significative. Toutefois, si une substance
    n'est pas présente en quantité notable dans les érythrocytes,
    l'utilisation de sang entier lysé entraînera une dilution considérable
    dans l'échantillon. Par contre, certains toxiques comme le monoxyde de
    carbone, les cyanures et le plomb sont surtout présents dans les
    érythrocytes, de sorte que les mesures doivent être faites sur le sang
    entier. Un échantillon de sang entier héparinisé pourra donner soit du
    sang entier, soit du plasma, selon les besoins. L'espace libre dans le
    tube au-dessus du sang doit être réduit au minimum si l'on soupçonne
    une intoxication par le monoxyde de carbone.

    5.2  Analyse de l'urine, du contenu gastrique et des produits suspects

    Si l'on veut qu'un test soit utile à la prise en charge immédiate du
    patient, les résultats doivent être disponibles dans les deux à trois
    heures suivant la réception de l'échantillon. Evidemment, un résultat
    positif ne signifie pas par lui-même qu'il y a eu empoisonnement, car
    il peut être dû à une exposition transitoire ou professionnelle ou à
    la prise d'un médicament. Dans certains cas, la présence de plusieurs
    toxiques peut compliquer l'analyse et nécessiter le prélèvement de
    nouveaux échantillons. La confirmation d'un empoisonnement peut
    obliger à procéder à une analyse quantitative sur le sang entier ou le
    plasma, mais cela n'est pas toujours possible si les moyens de
    laboratoire sont limités. Il est important de s'entretenir avec le
    clinicien de la portée et des limites des épreuves effectuées et de
    veiller au maintien de la qualité des analyses (voir section 4.1),
    surtout lorsque celles-ci doivent être effectuées en urgence. Il peut
    être préférable de ne fournir aucun résultat, plutôt que des données
    trompeuses fondées sur un test manquant de fiabilité. En tout état de
    cause, il est bon de noter les résultats d'analyse sur une fiche de
    travail (Fig. 3).

    Le protocole d'analyse qualitative exposé ci-après, sous réserve de
    modifications éventuelles destinées à répondre aux besoins locaux,
    devrait être suivi dans tous les cas, à moins qu'il n'y ait de bonnes
    raisons (par exemple un échantillon insuffisant) d'en omettre une
    partie, car il offre le maximum de chances de détecter tous les
    toxiques présents. Le protocole comprend trois parties: examen
    physique, réactions colorées et chromatographie sur couche mince. Il
    est conçu principalement pour l'analyse des échantillons d'urine, mais
    la plupart des épreuves sont également applicables, moyennant
    certaines précautions, au contenu gastrique et aux produits suspects.
    Quelques substances ou familles de substances que ce protocole ne
    permet pas normalement de détecter sont énumérées au tableau 11. Pour
    beaucoup d'entre elles, des épreuves simples sont indiquées dans la
    monographie pertinente (chapitre 6).

    FIGURE 3

    Tableau 11. Quelques substances que le protocole de recherche ne
    permet pas de détecter dans l'urine

                                                                       

    Groupe          Substances
                                                                       

    Ions            arsenic, baryum, bismuth, borates, bromures,
    inorganiques    cadmium, cuivre, cyanures, fluorures, lithium,
                    mercure, plomb, sulfures, thallium

    Composés        camphre, sulfure de carbone, monoxyde de
    organiques      carbone, tétrachlorure de carbone, dichlorométhane,
                    éthylène glycol, formates, oxalates, distillats de
                    pétrole, phénols, tétrachloréthylène, toluène,
                    1,1,1-trichloréthane

    Médicaments     benzodiazépines, anticoagulants coumariniques,
                    dapsone, digoxine, ethchlorvynol, trinitrate de
                    glycéryle, méprobamate, inhibiteurs de la 
                    monoamine oxydase, théophylline, tolbutamide

    Pesticides      bromure de méthyle, carbamates, chloralose,
                    dinitrophénols, fluoracétates, herbicides 
                    (chlorophénoxyacides et hydroxybenzonitriles), 
                    organochlorés, organophosporés, pentachlorophénol
                                                                       

    5.2.1  Examen physique de l'échantillon

    Urine

    Certains médicaments ou leurs métabolites, s'ils sont présents en
    quantité suffisante, peuvent communiquer une coloration
    caractéristique à l'urine (tableau 12). La déféroxamine ou le bleu de
    méthylène administrés lors d'un traitement peuvent colorer l'urine en
    rouge ou en bleu, respectivement. Les toxiques à odeur forte, comme le
    camphre, l'ethchlorvynol et le salicylate de méthyle peuvent parfois
    être reconnus dans l'urine, car ils sont excrétés en partie sous leur
    forme originelle. Le propan-2-ol peut se métaboliser en acétone. Une
    urine trouble peut être due à une pathologie sous-jacente (sang,
    micro-organismes, cylindres, cellules épithéliales), ou à la présence
    de carbonates, de phosphates ou d'urates sous forme amorphe ou
    microcristalline. Ces signes ne doivent pas être ignorés, même s'ils
    ne sont pas toujours liés à l'intoxication. La prise chronique de
    sulfamides peut donner lieu à la formation de cristaux jaunes ou brun
    verdâtre dans une urine neutre ou alcaline. Un surdosage de
    phénytoïne, de primidone ou de sultiane se traduit aussi par la
    présence de cristaux dans l'urine, tandis que des cristaux incolores
    caractéristiques d'oxalate de calcium se forment à pH neutre à la
    suite de l'ingestion d'éthylène glycol (Fig. 4).

    Tableau 12. Quelques causes possibles de coloration de l'urine

                                                                       

    Coloration                Causes possibles
                                                                       

    Marron ou noir            nitrobenzène, phénols, rhubarbe 
    (s'intensifiant avec      (insuffisance hépatique)
    le temps)

    Jaune ou orange           cascara, fluorescéine, phénolphtaléine,
                              nitrofurantoïne, séné

    Rouge vin ou marron       aloïne, phénothiazines, phénytoïne,
                              phénolphtaléine, quinine, warfarine
                              (hématurie)

    Bleu ou vert              amitriptyline, indométacine, phénols
                                                                       


    Contenu gastrique et produits suspects

    Le tableau 13 donne la liste de quelques substances d'odeur
    caractéristique, mais il en existe bien d'autres (ethchlorvynol,
    salicylate de méthyle, paraldéhyde, phénelzine, etc.). Un pH très bas
    ou très élevé peut être dû à l'ingestion d'un acide ou d'une base,
    tandis qu'une coloration vert/bleu doit faire penser à des sels de fer
    ou de cuivre. L'examen au microscope polarisant peut révéler la
    présence de débris de comprimés ou de gélules. Les granules d'amidon,
    utilisé comme excipient dans les comprimés et les gélules, sont
    facilement identifiés avec un microscope muni de filtres polarisants
    croisés. Ils apparaissent alors sous la forme de grains brillants
    marqués d'une croix de Malte sombre.

    FIGURE 4

    Tableau 13. Odeurs caractéristiques associées à certains toxiquesa

                                                                       

    Odeur               Causes possibles
                                                                       

    Amande amère        cyanures
    Fruitée             alcools (y compris l'éthanol), esters
    Ail                 arsenic, phosphore
    Antimite            camphre
    Poire               chloral
    Essence             distillats de pétrole (parfois utilisés comme
                        diluants pour les pesticides)
    Phénolique          désinfectants, phénols
    Tabac froid         nicotine
    Cirage              nitrobenzène
    Sucrée              chloroforme et autres hydrocarbures halogénés
                                                                       

    a Attention: Les échantillons contenant des cyanures peuvent dégager
    du cyanure d'hydrogène, surtout lorsqu'ils sont acidifiés, et
    certaines personnes ne sont pas sensibles à l'odeur caractéristique
    d'amande amère de ce gaz. De même, les sulfures peuvent dégager du
    sulfure d'hydrogène dont l'odeur d'oeuf pourri n'est plus perceptible
    aux concentrations élevées.


    Les comprimés ou gélules intacts et les restes ou échantillons de
    plantes que l'on soupçonne d'avoir été ingérés doivent être examinés
    séparément. Le centre anti-poison local a normalement accès à des
    publications où à d'autres moyens d'identification des comprimés et
    gélules par leur poids, leur couleur, leur forme, les inscriptions
    qu'ils portent ou d'autres caractéristiques physiques.

    5.2.2  Réactions colorées

    Les neuf épreuves qualitatives décrites au tableau 14 sont fondées sur
    des réactions colorées faciles à réaliser sur un certain nombre de
    médicaments et d'autres substances toxiques importantes. La
    description complète de ces épreuves figure dans les monographies
    (chapitre 6), qui donnent également des détails sur les principales
    sources d'interférences et sur les limites de détection. D'autres
    épreuves comme la réaction de Reinsch pour l'antimoine, l'arsenic, le
    bismuth et le mercure, ne sont pas présentées ici, mais sont indiquées
    en détail dans les monographies pertinentes.

    Tableau 14. Réactions colorées qualitatives recommandées

                                                                       

    1.   Salicylates (y compris l'acide acétylsalicylique ou aspirine) -
         réaction de Trinder

         Ajouter 100 µl de réactif de Trinder (obtenu en mélangeant 40 g
         de chlorure mercurique dissous dans 850 ml d'eau et 120 ml
         d'acide chlorhydrique 1 mol/l avec 40 g de nitrate ferrique
         hydraté dissous dans 1 l d'eau) à 2 ml d'urine et mélanger
         pendant 5 secondes. Une coloration violette indique la présence
         de salicylates.

         Si l'on ne dispose que d'un échantillon de contenu gastrique ou
         de produit suspect, l'hydrolyser en chauffant avec de l'acide
         chlorhydrique 0,5 mol/l sur un bain-marie bouillant pendant 2
         minutes, puis neutraliser avec de l'hydroxyde de sodium 0,5 mol/l
         avant d'effectuer la réaction (voir section 6.2).

         Si la réaction est positive, effectuer un dosage quantitatif sur
         le plasma ou le sérum (voir section 6.2).

    2.   Phénothiazines - Réaction au FPN

         Ajouter 1 ml de réactif FPN (5 ml de solution aqueuse de chlorure
         ferrique à 50 g/I, 45 ml de solution aqueuse d'acide perchlorique
         à 200 g/kg et 50 ml d'acide nitrique dilué à 500 ml/l) à 1 ml
         d'échantillon et mélanger pendant 5 secondes. Une coloration
         allant du rose au rouge, à l'orange, au violet ou au bleu doit
         faire penser à la présence de phénothiazines.

         Un résultat positif doit être confirmé par chromatographie sur
         couche mince (section 5.2 3).

    3.   Imipramine et substances apparentées - Réaction de Forrest
         Ajouter 1 ml de réactif de Forrest (25 ml de solution aqueuse de
         dichromate de potassium à 2 g/l, 25 ml d'acide sulfurique dilué à
         300 ml/l, 25 ml de solution aqueuse d'acide perchlorique à 200
         g/kg et 25 ml d'acide nitrique dilué à 500 ml/l) à 0,5 ml
         d'échantillon et mélanger pendant 5 secondes. Une coloration
         jaune-vert virant au vert foncé, puis au bleu, indique la
         présence d'imipramine ou de substances apparentées.

         Un résultat positif doit être confirmé par chromatographie sur
         couche mince (section 5.2.3).

    Tableau 14. (suite)

                                                                       

    4.   Composés trichlorés (y compris l'hydrate de chloral, le
         chloroforme, la dichloralphénazone et le trichloréthylène) -
         réaction de Fujiwara

         Dans trois tubes de 10 ml, ajouter respectivement  a) 1 ml
         d'échantillon,  b) 1 ml d'eau purifiée (blanc - essentiel) et
          c) 1 ml de solution aqueuse d'acide trichloracétique à 10 mg/l.
         Ajouter 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium 5 mol/l et 1 ml de
         pyridine dans chaque tube, mélanger soigneusement et chauffer au
         bain-marie bouillant pendant 2 minutes. L'apparition d'une
         coloration rouge-violet intense dans la couche supérieure
         (pyridine) des tube  a et  c indique la présence de composés
         trichlorés; le tube  b ne doit pas présenter de coloration.

    5.   Paracétamol, phénacétine - réaction à l' o-crésol/ammoniaque

         Ajouter 0,5 ml d'acide chlorhydrique concentré à 0,5 ml
         d'échantillon, chauffer au bain-marie bouillant pendant 10
         minutes et refroidir. Ajouter 1 ml de solution aqueuse
         d' o-crésol à 10 g/l à 0,2 ml d'hydrolysat, puis 2 ml
         d'hydroxyde d'ammonium 4 mol/l, et mélanger pendant 5 secondes.
         Un coloration bleue à bleu-noir intense apparaissant
         immédiatement indique la présence de paracétamol ou de
         phénacétine.

         Si le résultat est positif, doser quantitativement le
         paracétamol dans le plasma ou le sérum (voir section 6.78).

    6.   Paraquat, diquat - réaction au dithionite

         Ajouter 0,5 ml d'hydroxyde d'ammonium 2 mol/l à 1 ml de solution
         à examiner, mélanger pendant 5 secondes et ajouter environ 20 mg
         de dithionite de sodium en poudre. Une coloration bleue à
         bleu-noir intense indique la présence de paraquat; le diquat
         donne une coloration jaune-vert, mais celle-ci est imperceptible
         en présence de paraquat.

         Si la coloration disparaît après agitation prolongée à l'air et
         réapparaît après addition d'une nouvelle quantité de dithionite
         de sodium, la présence de paraquat ou de diquat est confirmée.

    7.   Ethanol et autres substances réductrices volatiles - réaction au
         dichromate

         Appliquer 50 µl de dichromate de potassium (25 g/l dans l'acide
         sulfurique dilué à 500 ml/l) sur une bandelette de papier-filtre
         en fibres de verre et introduire celle-ci dans l'ouverture d'un
         tube à essai contenant 1 ml d'urine. Boucher légèrement le tube
         et le plonger dans un bain-marie bouillant pendant 2 minutes. Un

    Tableau 14. (suite)

                                                                       

         changement de coloration de l'orange au vert indique la présence
         de substances réductrices volatiles.

         Si le résultat est positif, doser quantitativement l'éthanol dans
         le sang (voir section 6.44).

    8.   Chlorates et autres substances oxydantes - réaction à la
         diphénylaminea

         Ajouter avec précaution 0,5 ml de diphénylamine (10 g/l dans
         l'acide sulfurique concentré) à 0,5 ml de contenu gastrique
         filtré ou d'une solution de produit suspect. Une coloration bleue
         intense se développant rapidement indique la présence de
         substances oxydantes.

    9.   Fer ferreux et ferrique - réaction au ferricyanure ou au
         ferrocyanurea

         A 50 µl de contenu gastrique filtré ou de solution de produit
         suspect, ajouter 100 µl d'acide chlorhydrique 2 mol/l et 50 µl de
         solution aqueuse de ferricyanure de potassium à 10 g/l. A une
         autre portion de 50 µl d'échantillon, ajouter 100 µl d'acide
         chlorhydrique et 50 µl de solution de ferrocyanure de potassium à
         10 g/l. La formation d'un précipité bleu foncé à la suite de
         l'addition de ferricyanure ou de ferrocyanure de potassium
         indique la présence de fer ferreux au ferrique, respectivement.

         Si le résultat est positif, doser quantitativement le fer dans le
         sérum (voir section 6.47).

                                                                       

         a Réactions à effectuer uniquement sur le contenu gastrique ou
         les produits suspects.


    Parmi les épreuves mentionnées, celle qui concerne les salicylates,
    comme l'acide acétylsalicylique ou aspirine (réaction de Trinder avec
    le chlorure ferrique) sera effectuée de préférence sur l'urine, plutôt
    que sur le contenu gastrique ou sur les produits suspects, car l'acide
    acétylsalicylique lui-même ne réagit pas, à moins d'être hydrolysé. La
    plupart des autres épreuves peuvent être réalisées sur les trois types
    d'échantillons, mais la recherche des chlorates et autres substances
    oxydantes, ainsi que celle du fer ferreux ou ferrique, ne peut être
    effectuée que sur le contenu gastrique ou sur les produits suspects.
    Les planches 1 à 8 donnent des exemples de colorations obtenues dans
    ces épreuves.

    5.2.3  Chromatographie sur couche mince

    Le protocole ci-après a été conçu de façon à fournir rapidement le
    plus d'informations possibles avec un minimum d'échantillon. Les
    substances et leurs métabolites éventuels sont extraits à l'aide d'un
    solvant organique en milieux acide et alcalin. Les extraits sont
    analysés par chromatographie sur couche mince sur une même plaque à
    l'aide d'un seul système de solvant. L'extrait basique est acidifié
    lors de l'évaporation pour réduire au minimum la perte de bases
    volatiles telles que les amphétamines. Si le volume de l'échantillon
    est limité, les extractions acide et basique peuvent être effectuées
    successivement sur la même portion, mais il est important que les deux
    extractions se fassent au pH prescrit. Les extraits de contenu
    gastrique peuvent contenir des produits gras qui rendent la
    chromatographie difficile, et une purification par réextraction à
    l'aide d'une solution aqueuse acide ou basique peut être nécessaire.

    Le simple examen du chromatogramme en lumière ultraviolette (254 nm et
    366 nm) peut révéler la présence de substances fluorescentes comme la
    quinine, mais la pulvérisation d'un révélateur élargit les
    possibilités d'analyse et rend l'identification plus sûre.

    Les révélateurs recommandés sont les suivants:

       1. Réactif au nitrate mercureux (extrait acide), qui donne des
          taches blanches avec un centre gris sur un fond plus foncé avec
          les barbituriques et les substances apparentées, comme le
          glutéthimide.

       2. Réactif à l'iodoplatinate acidifié (extrait basique), qui donne
          principalement des taches violettes, bleues ou brunes avec
          diverses substances basiques et neutres et leurs métabolites. Il
          est à noter que certains auteurs recommandent un iodoplatinate
          neutre, qui est plus stable et qui donne des réactions analogues
          avec de nombreuses substances basiques; la pulvérisation d'acide
          sulfurique à 500 ml/l après celle du réactif facilite la
          réaction avec les substances neutres comme la caféine et la
          phénazone (métabolite de la dichloralphénazone).

       3. Réactif de Mandelin (extrait basique), qui donne des colorations
          allant du bleu et du vert à l'orange et au rouge avec diverses
          substances basiques. Certaines d'entre elles, notamment les
          antidépresseurs tricycliques, comme l'amitriptyline et la
          nortriptyline, donnent des taches fluorescentes lorsqu'on les
          examine en lumière ultraviolette (366 nm) après pulvérisation de
          ce réactif.


        Tableau 15. Chromatographie sur couche mince (éluant EMA): hRf et coloration des taches (bordure) après pulvérisation avec 
    divers révélateurs

                                                                                                                                    

    Substance                       hRf                                             Révélateur
                                                                                                                                    
                                            Nitrate       Iodoplatinate     Réactif               Réactif           Acide
                                            mercureux     acidifié          de Mandelin           de Mandelin       sulfurique
                                                                            (lumière visible)a    (UV 366 nm)a      (500 ml/l)
                                                                                                                                    

    3-acétylmorphine                24      --            bleu              --                    --                --
    6-acétylmorphine                48      --            bleu              --                    --                --
     (métabolites
    de la diamorphine)
    N-acétylprocaïnamide            --      --            bleu              --                    --                --
     (métabolite
     de la procaïnamide)
    amfétamine                      44      --            bleu              --                    --                --
    aminophénazone                  61      --            bleu              --                    --                --
    amiodarone                      82      --            bleu              --                    --                --
    amitriptyline                   70      --            bleu              bleu pâle             bleu (jaune)      --
    amobarbital                     40      gris-blanc    --                --                    --                --
    atropine                        25      --            bleu              --                    --                --
    bartibal                        33      gris-blanc    --                --                    --                --
    benzoctamine                    77      --            violet            gris                  --                --
    benzoylecgonine                 2       --            bleu              --                    --                --
     (métabolite de la cocaïne)
    brallorbarbital                 29      gris-blanc    --                --                    --                --
    brucine                         26      --            bleu              --                    --                --
    butobarbital                    39      gris-blanc    --                --                    --                --
    caféine                         50      --            bleu              --                    --                --
    carbamazépine                   57      --            bleu              bleu pâle             vert              --
    chloroquine                     52      --            bleu              --                    bleu pâle         --
    chlorpromazine                  70      --            violet            rouge                 --                rouge
    chlorprothixène                 74      --            violet            rose                  orange (jaune)    rose
    clométhiazole                   74      --            bleu              --                    --                --
    clomipramine                    72      --            violet            bleu vert             bleu pâle         --

    Tableau 15. (suite)

                                                                                                                                    

    Substance                       hRf                                             Révélateur
                                                                                                                                    
                                            Nitrate       Iodoplatinate     Réactif               Réactif           Acide
                                            mercureux     acidifié          de Mandelin           de Mandelin       sulfurique
                                                                            (lumière visible)a    (UV 366 nm)a      (500 ml/l)
                                                                                                                                    

    cocaïne                         77      --            violet            --                    --                --
    codéine                         35      --            noir              bleu pâle             --                --
    cotinine                        40      --            bleu              --                    --                --
     (métabolite de la nicotine)
    cyclizine                       68      --            bleu              jaune                 --                --
    cyclobarbital                   35      gris-blanc    --                --                    --                --
    désipramine                     41      --            violet            bleu foncé            --                --
    dextropropoxyphène              80      --            violet            gris                  bleu (brun)       --
    diamorphine (héroïne)b          51      --            bleu              --                    --                --
    dibenzépine                     57      --            violet            bleu pâle             jaune             --
    dihydrocodéine                  27      --            noir              bleu pâle             --                --
    diphénhydramine                 68      --            bleu              jaune                 jaune             --
    dosulépine                      65      --            violet            bleu pâle             bleu pâle         --
    doxépine                        65      --            violet            brun                  orange            --
    émétine                         62      --            violet            blanc                 --                --
    éphédrine                       27      --            bleu              --                    --                --
    éthylmorphine                   36      --            bleu              --                    --                --
    fenfluramine                    60      --            bleu              --                    --                --
    glutéthimide                    78      gris-blanc    --                --                    --                --
    halopéridol                     74      --            violet            --                    --                --
    hexobarbital                    51      gris-blanc    --                --                    --                --
    imipramine                      67      --            violet            bleu foncé            bleu pâle         --
    iproniazide                     42      --            bleu              violet                --                --
    isoniazide                      29      --            bleu              --                    --                --
    lévorphanol                     41      --            brun              blanc                 --                --
    lidocaïne                       80      --            bleu              --                    --                --
    maprotiline                     35      --            bleu              bleu                  --                --
    méfénamique, acide              14      --            --                bleu gris             --                --
    métamfétamine                   35      --            bleu              --                    --                --

    Tableau 15. (suite)

                                                                                                                                    

    Substance                       hRf                                             Révélateur
                                                                                                                                    
                                            Nitrate       Iodoplatinate     Réactif               Réactif           Acide
                                            mercureux     acidifié          de Mandelin           de Mandelin       sulfurique
                                                                            (lumière visible)a    (UV 366 nm)a      (500 ml/l)
                                                                                                                                    

    méthadone                       77      --            brun              blanc                 --                --
    méthaqualone                    78      --            --                --                    vert              --
    méthyléphédrine                 35      --            bleu              --                    --                --
    méthyprylon                     63      gris-blanc    --                --                    --                --
    métixène                        70      --            violet            bleu                  violet            --
    morphine                        20      --            bleu              --                    --                --
    nicotine                        61      --            bleu              --                    --                --
    noréphédrine                    28      --            bleu              --                    --                --
     (métabolite de l'éphédrine)
    norpéthidine                    34      --            violet            --                    --                --
     (métabolite de la péthidine)
    nortriptyline                   45      --            bleu              bleu pâle             bleu (jaune)      --
     (métabolite de 
     l'amitriptyline)
    opipramol                       38      --            bleu              jaune                 vert pâle         --
    orphénadrine                    70      --            bleu              jaune                 bleu pâle         --
    oxycodone                       60      --            violet            blanc                 violet            --
    pentazocine                     72      --            brun              gris                  bleu pâle         --
    perphénazine                    43      --            --                rouge                 --                rouge
    péthidine                       62      --            violet            --                    --                --
    phénazone                       44      --            bleu              --                    --                --
     (provenant de la
     dichroralphénazone)
    phénelzine                      83      --            --                rose                  --                --
    phénobarbital                   29      gris-blanc    --                --                    --                --
    phénytoïne                      39      gris-blanc    --                --                                      --
    primidone                       40      gris-blanc    --                --                    --
    procaïnamide                    39      --            bleu              --                    --
    prochlorpérazine                54      --            bleu              rouge                 --                rouge

    Tableau 15. (suite)

                                                                                                                                    

    Substance                       hRf                                             Révélateur
                                                                                                                                    
                                            Nitrate       Iodoplatinate     Réactif               Réactif           Acide
                                            mercureux     acidifié          de Mandelin           de Mandelin       sulfurique
                                                                            (lumière visible)a    (UV 366 nm)a      (500 ml/l)
                                                                                                                                    

    promazine                       65      --            --                rouge-brun            --                rouge
    prométhazine                    65      --            violet            rouge                 violet            rouge
    propranolol                     52      --            bleu              bleu                  --
    protriptyline                   41      --            bleu              orange (violet)       brun (vert)       --
    quinidine                       52      --            violet            --                    bleu
    quinine                         52      --            violet            --                    bleu
    sécobarbital                    42      gris-blanc    --                --                    --
    strychnine                      33      --            bleu              --                    --
    théophylline                    10      gris-blanc    --                --                    --
    thiopental                      49      gris-blanc    --                --                    --
    thioridazine                    67      --            violet-brun       bleu-vert             --                violet
    tofénacine
     (métabolite de                 --      --            bleu              jaune                 bleu pâle         --
     l'orphénadrine)
    tolbutamide                     12      --            bleu              --                    --                --
    tranylcypromine                 60      --            --                violet                --                --
    trazodone                       68      --            violet            violet                bleu              --
    trimipramine                    80      --            bleu              bleu foncé            --                --
    trifluopérazine                 56      --            violet            rose                  --                rose
    vérapamil                       74      --            bleu              --                    --                --
                                                                                                                                    

    a Pour certaines substances, il peut y avoir une différence de couleur entre le centre et le bord de la tache, ce 
      qui est indiqué par la mention d'une deuxième couleur.
    b La dlamorphine elle-même ne se retrouve pas dans l'urine, mais elle est détectée sous forme de morphine mono-acétylée 
      et de conjugués de la morphine.
    

       4. Acide sulfurique à 500 ml/l (extrait basique), qui donne des
          taches rouges, violettes ou bleues avec de nombreuses
          phénothiazines et leurs métabolites. Cette réaction est
          particulièrement intéressante, car certaines phénothiazines (par
          exemple, la chlorpromazine) sont administrées à des doses
          thérapeutiques relativement élevées et ont de nombreux
          métabolites, ce qui peut donner un tableau clinique très confus
          si leur présence n'est pas reconnue.

    Bien d'autres combinaisons de phases mobiles et de révélateurs
    pourraient évidemment être utilisées à la place de celles qui sont
    suggérées ici, et l'on trouvera des détails sur certaines d'entre
    elles dans les références citées dans la bibliographie (p. 261) ainsi
    que dans les monographies (chapitre 6). Par exemple, un mélange (99:
    1,5) de méthanol et d'hydroxyde d'ammonium concentré
    (méthanol/ammoniaque, MA) est souvent utilisé pour l'analyse des
    médicaments basiques; il est particulièrement utile pour la détection
    de la morphine et des opioïdes apparentés (voir section 6.70). Parmi
    les révélateurs, le réactif de Marquis donne des taches de diverses
    couleurs avec différentes substances basiques; il est également très
    utile pour la détection de la morphine et des autres opioïdes avec
    lesquels il donne des colorations bleues ou violettes.

    Dans tous les cas, la coloration obtenue avec un produit donné peut
    varier en fonction de la concentration, de l'élution concomitante
    d'autres substances, de la durée et de l'intensité de la
    pulvérisation, du type de silice utilisé dans la fabrication de la
    plaque et de bien d'autres facteurs. Parfois on constate une
    gradation, ou même un changement de couleur du bord de la tâche vers
    le centre (effet de concentration), tandis que l'intensité ou même la
    nature de la couleur obtenue peut varier avec le temps. Le problème
    est encore compliqué par le caractère très subjectif de
    l'interprétation des réactions colorées et de la façon de les noter.
    Il est donc important d'analyser des substances authentiques, autant
    que possible sur la même plaque que les échantillons. Même dans ces
    conditions, le chromatogramme des substances contenues dans les
    échantillons est parfois légèrement différent de celui des substances
    pures en raison de la présence d'impuretés. Les produits neutres, en
    particulier les acides gras présents dans le contenu gastrique, qui
    sont cause d'interférences, peuvent être éliminés par extraction en
    retour des composés acides ou basiques, respectivement à l'aide d'une
    base ou d'un acide dilué (les composés neutres restant dans l'extrait
    organique), suivie d'une réextraction avec le solvant organique.

    Tous les détails de chaque analyse doivent être notés non seulement
    pour des raisons médico-légales, mais aussi pour établir une banque de
    données de référence qui facilitera l'interprétation des résultats et
    qui complètera les données présentées au tableau 15 et ailleurs. Le
    fait que cette documentation soit constituée par le laboratoire ayant
    effectivement participé à l'analyse des échantillons constitue un
    autre avantage.

    Le protocole recommandé pour la recherche systématique des produits
    toxiques par chromatographie sur couche mince est le suivant.

    Analyse qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique ou aux produits suspects.

     Réactifs et matériel

    1.   Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
    2.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (0,5 mol/l).
    3.   Tampon au chlorure d'ammonium. Solution aqueuse saturée de
         chlorure d'ammonium ajustée à pH 9 avec de l'hydroxyde
         d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
    4.   Acide chlorhydrique (2 ml/l dans le méthanol).
    5.   Acétate d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (densité
         relative 0,88) (85: 10: 5) (EMA).
    6.   Réactif au nitrate mercureux. Mélanger 1 g de nitrate mercureux
         avec 100 ml d'eau purifiée et ajouter de l'acide nitrique
         concentré (densité relative 1,42) jusqu'à ce que la solution soit
         limpide.
    7.   Réactif à l'iodoplatinate acidifié. Mélanger 0,25 g de chlorure
         platinique, 5 g d'iodure de potassium et 5 ml d'acide
         chlorhydrique concentré (densité relative 1,18) dans 100 ml d'eau
         purifiée.
    8.   Réactif de Mandelin. Mettre 1 g de vanadate d'ammonium finement
         pulvérisé en suspension dans 100 ml d'acide sulfurique concentré
         (densité relative 1,86). Bien agiter avant usage.
    9.   Acide sulfurique dilué (500 ml/l).
    10.  Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince (20
         x 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
         4.4.1).

     Etalons

    Solutions dans le chloroforme contenant 1 g/l de chacune des
    substances indiquées:

    1.   Mélange de substances acides (amobarbital, acide méfénamique,
         phénobarbital, théophylline).
    2.   Mélange de substances basiques (amitriptyline, codéine, nicotine,
         nortriptyline).
    3.   Mélange de phénothiazines (perphénazine, trifluopérazine,
         thioridazine).

     Méthodes

    1.   Extrait acide (extrait A)
         a) Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué et 10 ml de 
            chloroforme à 10 ml d'urine dans un tube à centrifuger en
            verre de 30 ml.

         b) Agiter mécaniquement pendant 5 minutes, centrifuger pendant 10
            minutes et recueillir la couche organique inférieure dans un
            tube de verre conique de 15 ml.
         c) Evaporer l'extrait à sec sur un bain-marie à 60°C sous un 
            courant d'air comprimé.

    2.   Extrait basique (extrait B)
         a) A une autre portion de 10 ml d'urine, dans un tube à essai de
            30 ml, ajouter 2 ml de tampon au chlorure d'ammonium et 10 ml
            de chloroforme/propan-2-ol (9:1).
         b) Agiter mécaniquement pendant 5 minutes, centrifuger pendant 10
            minutes et recueillir la couche organique inférieure dans un
            tube de verre conique de 15 ml.
         c) Ajouter 0,5 ml d'acide chlorhydrique méthanolique (pour 
            réduire les pertes de bases volatiles; voir section 6.3) et
            évaporer l'extrait à sec au bain-marie à 60°C sous un courant
            d'air comprimé.

    3.   Purification des extraits de contenu gastrique
         a) Avant l'évaporation du solvant, ajouter 5 ml de solution 
            aqueuse d'hydroxyde de sodium à l'extrait A et 5 ml d'acide
            chlorhydrique dilué à l'extrait B.
         b) Agiter mécaniquement pendant 5 minutes, centrifuger pendant 10
            minutes et rejeter les deux couches organiques.
         c) Ajouter 5 ml d'acide chlorhydrique dilué à la solution aqueuse
            obtenue à partir de l'extrait A et 5 ml de tampon au chlorure
            d'ammonium à la solution aqueuse obtenue à partir de l'extrait
            B, puis extraire à nouveau avec le chloroforme ou le mélange
            chloroforme/propan-2-ol selon la méthode 1 ou 2 ci-dessus.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Délimiter huit couloirs sur la plaque en gravant des traits 
         verticaux à l'aide d'un crayon (voir section 4.4.2). Tracer
         légèrement au crayon une ligne à environ 1 cm du bas de la plaque
         (ligne de départ) et graver une ligne horizontale à 10 cm de
         l'origine pour marquer la limite du développement (Fig. 5).
    2.   Reconstituer chaque extrait dans 100 µl de chloroforme/propan-2-
         ol et appliquer 25 µl d'extrait A et 3 fractions de 25 µl
         d'extrait B sur la ligne de départ (Fig. 5).
    3.   Appliquer 10 µl de chacun des mélanges étalons sur la ligne de 
         départ (Fig. 5).
    4.   Vérifier que la plaque est sèche, puis développer le 
         chromatogramme à l'aide du mélange acétate
         d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (EMA) (cuve
         saturée, voir section 4.4.3).
    5.   Retirer la plaque et la sécher sous un courant d'air dans une 
         hotte aspirante.
    6.   Examiner la plaque en lumière ultraviolette (254 nm et 366 nm) et
         noter la présence de taches fluorescentes éventuelles.

    FIGURE 5

    FIGURE 6

    7.   Retourner la plaque et pulvériser sur chaque partie les réactifs
         indiqués à la figure 6. Veiller à masquer avec une plaque de
         verre propre les parties de la plaque qui ne doivent pas être
         pulvérisées.
    8.   Examiner la plaque en lumière ultraviolette (254 nm et 366 nm) 
         et noter la présence de taches fluorescentes éventuelles,
         notamment dans la partie pulvérisée avec le réactif de Mandelin.
    9.   Les couleurs obtenues avec le réactif de Mandelin peuvent être 
         renforcées au besoin en chauffant la plaque dans une étuve à
         100°C pendant 10 minutes.

     Résultats

    Les valeurs de hRf et les réactions obtenues après révélation sont
    indiquées pour quelques substances particulièrement importantes au
    tableau 15. Les planches 9 à 12 montrent quelques exemples de
    chromatogrammes.

    Les benzodiazépines et leurs métabolites peuvent apparaître sous forme
    de taches vert pâle ou jaunes en lumière ultraviolette (366 nm) avant
    pulvérisation de nitrate mercureux (extrait acide), mais on trouvera
    plus de détails sur ces substances à la section 6.14. La quinine
    (souvent présente dans les boissons amères), la carbamazépine et leurs
    métabolites donnent des taches fluorescentes (254 mn et 366 nm) avant
    pulvérisation des couloirs où ont été appliqués les extraits basiques;
    elles donnent aussi des réactions caractéristiques avec certains
    révélateurs. Ces substances sont relativement faciles à identifier, de
    même que les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline et
    imipramine). D'autres, comme la nicotine et ses métabolites (provenant
    normalement du tabac), la caféine (boissons caféinées) et la lidocaïne
    (lubrifiants pour cathéters) se rencontrent fréquemment et peuvent
    être reconnues avec un peu de pratique.

    Dans les cas difficiles, il peut être utile de calculer le hRf des
    substances inconnues (section 4.4.5) et de le comparer à des valeurs
    de référence (voir bibliographie).

    Les planches 9 à 12 illustrent la forme des tâches et les couleurs que
    l'on peut s'attendre à observer avec les substances étalons et
    quelques autres substances courantes. Même si l'interprétation d'un
    chromatogramme est relativement simple, il est important de noter
    systématiquement les résultats. Cela peut se faire en photographiant
    ou en photocopiant la plaque (il faut alors prendre soin de nettoyer
    soigneusement la photocopieuse après usage, ainsi que toutes les
    surfaces qui auraient pu être contaminées), mais il est aussi facile
    de noter la position et la forme des taches sur une fiche standard
    (Fig. 7).

    FIGURE 7

    On notera la position de la traînée jaune brun à la partie supérieure
    de la plaque observée en lumière visible après pulvérisation du
    réactif de Mandelin lors de l'analyse d'un échantillon d'urine normale
    (blanc). Les colorations, y compris celles observées en lumière
    ultraviolette ainsi que les changements survenus avec le temps,
    peuvent être notées soit par écrit, soit à l'aide de crayons de
    couleurs.

    Pour assurer la reproductibilité de l'analyse chromatographique, il
    convient de prêter attention aux facteurs mentionnés à la section
    4.4.3, notamment à la saturation de la cuve et à la concentration de
    l'hydroxyde d'ammonium (densité relative 0,88, 330 g/l), tant dans la
    cuve que dans le récipient de stockage. Il est conseillé soit
    d'acheter des flacons de petite capacité (500 ml) soit de transvider
    les récipients plus grands (2,5 l) avec précaution dans des flacons de
    500 ml qui ne seront débouchés qu'au moment de leur utilisation. Ne
    jamais utiliser un lot de phase mobile EMA (acétate
    d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré) plus de cinq fois
    lorsque la température ambiante est comprise entre 20°C et 25°C (moins
    souvent si la température est plus élevée).

    En dépit de toutes les précautions, les caractéristiques
    chromatographiques des extraits d'échantillons apparaîtront
    invariablement différentes de celles des substances pures. Dans les
    cas extrêmes, on peut observer de larges traînées au lieu de taches
    distinctes. Cet inconvénient, souvent dû au polyéthylène glycol
    utilisé comme excipient, par exemple dans les gélules de témazépam,
    peut être réduit par une réextraction des substances acides ou
    basiques, respectivement à l'aide d'une base ou d'un acide dilué comme
    on l'a dit plus haut.

    FIGURE 8

    FIGURE 9

    FIGURE 10

    FIGURE 11

    FIGURE 12

    FIGURE 13

    FIGURE 14

    FIGURE 15

    FIGURE 16

    Planche 9.  Exemple de chromatogramme obtenu lors de l'analyse d'un
    extrait acide et d'un extrait basique d'urine chez un patient ayant
    absorbé de la codéine et de la méthadone.  La plaque a été divisée en
    quatre sections pour l'application des différents révélateurs: A --
    nitrate mercureux; B -- iodoplatinate acidifié; C -- réactif de
    Mandelin; D -- acide sulfurique.  L'extrait acide (TA) a été appliqué
    sur la ligne de départ de la section A et élué en même temps que le
    mélange étalon S1 composé d'amobarbital (1), phénobarbital (2) et
    téophylline (3).  L'extrait basique (TB) a été appliqué sur la ligne
    de départ dans les sections B, C et D et élué en même temps que les
    mélanges étalons S2 composé d'amitriptyline (4), nicotine (5),
    nortriptyline (6), codéine (7) et acide méfénamique (8), et S3 composé
    de thioridazine (9), trifluopérazine (10) et perphénazine (11).

    Noter la complexité du chromatogramme des substances et de leurs
    métabolites révélés avec l'iodoplatinate (B) et le réactif de Mandelin
    (C) dans l'extrait basique (TB).  Par contre, l'acide sulfurique (D)
    n'a rien révélé.  De même, le nitrate mercureux n'a rien donné avec
    l'extrait acide (TA) dans la section A.

    FIGURE 17

    Planche 10.  Exemple de chromatogramme obtenu lors de l'analyse d'un
    extrait acide et d'un extrait basique d'urine chez un patient ayant
    absorbé du phénobarbital et de la méthadone.  La plaque a été divisée
    en quatre sections pour l'application des différents révélateurs: A --
    nitrate mercureux; B -- iodoplatinate acidifié; C -- réactif de
    Mandelin; D -- acide sulfurique.  L'extrait acide (TA) a été appliqué
    sur la ligne de départ de la section A et élué en même temps que le
    mélange étalon S1 composé d'amobarbital (1), phénobarbital (2) et
    téophylline (3).  L'extrait basique (TB) a été appliqué sur la ligne
    de départ dans les sections B, C et D et élué en même temps que les
    mélanges étalons S2 composé d'amitriptyline (4), nicotine (5),
    nortriptyline (6), codéine (7) et acide méfénamique (8), et S3 composé
    de thioridazine (9), trifluopérazine (10) et perphénazine (11).

    Noter que le phénobarbital apparaît clairement dans l'extrait acide
    (TA) après révélation par le nitrate mercureux (A), alors que la
    méthadone et ses métabolites apparaissent mieux dans l'extrait basique
    (TB) avec l'iodoplatinate (B).  Les deux autres réactifs, le réactif
    de Mandelin (C) et l'acide sulfurique (D), ne donnent pas des résultat
    net.

    FIGURE 18

    Planche 11. Exemple de chromatogramme obtenu lors de l'analyse d'un
    extrait acide et d'un extrait basique d'urine chez un patient ayant
    absorbé une dose excessive de phénothiazine (thioridazine).  La plaque
    a été divisée en quatre sections pour l'application des différents
    révélateurs: A -- nitrate mercureux; B -- iodoplatinate acidifié; C --
    réactif de Mandelin; D -- acide sulfurique.  L'extrait acide (TA) a
    été appliqué sur la ligne de départ de la section A et élué en même
    temps que le mélange étalon S1 composé d'amobarbital (1),
    phénobarbital (2) et téophylline (3).  L'extrait basique (TB) a été
    appliqué sur la ligne de départ dans les sections B, C et D et élué en
    même temps que les mélanges étalons S2 composé d'amitriptyline (4),
    nicotine (5), nortriptyline (6), codéine (7) et acide méfénamique (8),
    et S3 composé de thioridazine (9), trifluopérazine (10) et
    perphénazine (11).

    Noter la complexité du chromatogramme des médicaments et de leurs
    métabolites révélés par l'iodoplatinate (B), le réactif de Mandelin
    (C) et l'acide sulfurique (D) dans l'extrait basique (TB).  Le nitrate
    mercureux (A) n'a pas donné de résultat concluant sur l'extrait acide
    (TA).  Les nombreuses taches de couleurs différents obtenues avec
    l'acide sulfurique sont typiques des phénothiazines, mais le
    chromatogramme diffère nettement de celui de la substance pure
    (thioridazine).

    FIGURE 19

    Planche 12. Exemple de chromatogramme obtenu lors de l'analyse d'un
    extrait acide et d'un extrait basique d'urine chez un patient ayant
    absorbé un antidépresseur tricyclique, la dozulépine.  La plaque a été
    divisée en quatre sections pour l'application des différents
    révélateurs: A -- nitrate mercureux; B -- iodoplatinate acidifié; C --
    réactif de Mandelin; D -- acide sulfurique.  L'extrait acide (TA) a
    été appliqué sur la ligne de départ de la section A et élué en même
    temps que le mélange étalon S1 composé d'amobarbital (1),
    phénobarbital (2) et téophylline (3).  L'extrait basique (TB) a été
    appliqué sur la ligne de départ dans les sections B, C et D et élué en
    même temps que les mélanges étalons S2 composé d'amitriptyline (4),
    nicotine (5), nortriptyline (6), codéine (7) et acide méfénamique (8),
    et S3 composé de thioridazine (9), trifluopérazine (10) et
    perphénazine (11).

    Noter que l'iodoplatinate (B) révèle particulièrement bien la
    dosulépine et ses métabolites dans l'extrait basique (TB).  Par
    contre, aucun résultat concluant n'est obtenu avec les autres réactifs
    (A, C et D).

     Sensibilité

    Il n'est pas possible d'indiquer des limites de détection pour toutes
    les substances recherchées. L'expérience de l'analyste, l'efficacité
    de l'extraction, la densité des taches, l'intensité de la réaction
    colorée avec le révélateur et même le type de gel de silice utilisé
    peuvent influer sur la sensibilité. Néanmoins, une limite de
    sensibilité de 1 mg/l est généralement considérée comme raisonnable.

    5.2.4  Communication des résultats

    Les résultats des analyses effectuées en urgence doivent être
    communiqués directement et sans délai au clinicien et confirmés dès
    que possible par un compte rendu écrit. Un modèle de rapport d'analyse
    toxicologique est présenté à la figure 8. L'idéal serait que tout
    résultat positif soit confirmé par une autre méthode indépendante ou,
    à défaut, en répétant l'analyse sur un autre échantillon. Toutefois,
    cela n'est pas toujours possible, surtout si l'on ne peut utiliser que
    des méthodes simples. Dans ce cas, il est essentiel que des témoins
    positifs et négatifs appropriés soient analysés en même temps que
    l'échantillon (voir section 4.1.5).

    Lorsqu'on donne des résultats quantitatifs, il est important
    d'indiquer clairement les unités de mesure utilisées (de préférence
    des unités de masse SI; voir section 4.1.6). En outre, toutes les
    informations nécessaires pour bien interpréter les implications
    cliniques du résultat doivent figurer dans le rapport écrit. Les
    caractéristiques cliniques de l'intoxication sont indiquées pour un
    certain nombre de substances dans les monographies correspondantes
    (chapitre 6). On trouvera généralement des informations sur d'autres
    produits dans les manuels de toxicologie clinique cités dans la
    bibliographie.

    Si l'interprétation des résultats d'une analyse qui n'a permis de
    détecter aucune substance ne pose généralement pas de problème à
    l'analyste, ces résultats sont parfois difficiles à communiquer au
    clinicien, surtout par écrit. Il est important de donner des
    informations sur les toxiques que les essais effectués ont permis
    d'exclure, en appelant éventuellement l'attention sur le champ
    d'application, la sensibilité et la sélectivité de la méthode, ainsi
    que sur d'autres facteurs qui peuvent avoir de l'importance, comme les
    variations entre échantillons. Etant donné les implications
    potentielles de toute analyse toxicologique, notamment du point de vue
    médico-légal, il faut éviter les expressions générales telles que
    « résultats négatifs » ou « absence de... ».

    L'expression « non détecté » devrait rendre compte précisément des
    résultats du laboratoire, surtout si elle est accompagnée d'une
    description de l'échantillon analysé et de la limite de sensibilité de
    l'épreuve (limite de détection). Néanmoins, il peut être difficile de
    donner une juste idée du champ d'application de certaines analyses,
    comme la recherche des substances acides et basiques par
    chromatographie sur couche mince telle qu'elle a été exposée

    précédemment. Par exemple, même dans une épreuve aussi simple que la
    recherche de l'acide acétylsalicylique par la réaction de Trinder
    (tableau 14), d'autres salicylates, y compris évidemment l'acide
    salicylique lui-même, réagissent également. Une façon de présenter au
    moins partiellement ce genre d'information dans un rapport écrit
    consiste à faire une liste des composés ou groupes de composés
    normalement détectés par les méthodes utilisées. Si cette liste figure
    au dos du rapport, il est relativement simple de désigner les épreuves
    qualitatives effectuées par un numéro et de présenter ainsi au moins
    une partie des informations nécessaires. Le tableau 16 donne un
    exemple de système de classement s'inspirant de celui qui a été
    utilisé dans la fiche de laboratoire de toxicologie analytique (Fig.
    3).

    5.2.5  Résumé

    Il est évident que la recherche qualitative de substances toxiques ne
    se limite pas à la simple analyse des échantillons tels qu'ils
    arrivent au laboratoire et à la communication des résultats bruts de
    ces analyses. La démarche proposée est résumée au tableau 17.


    FIGURE 20

    Tableau 16.    Classement des substances en fonction des analyses 
    effectuées pour les détecter (voir aussi la figure 3)

                                                                       

    Groupe     Composés
                                                                       

    1          Salicylates (y compris l'acide acétylsalicylique 
                 (aspirine), l'acide 4-aminesalicylique, le salicylate 
                 e méthyle et l'acide salicylique)
    2          Phénothiazines (y compris la chlorpromazine, la 
                 perphénazine, la prochlorpérazine, la promazine, la
                 prométhazine et la thioridazine)
    3          Imipramine et substances apparentées (y compris la 
                 clomipramine, la désipramine et la trimipramine)
    4          Composés trichlorés (y compris l'hydrate de chloral, le 
                 chloroforme, la dichloralphénazone et le
                 trichloréthylène)
    5          Paracétamol
    6          Paraquat et diquat
    7          Substances réductrices volatiles (y compris l'éthanol 
                 et le méthanol)
    8          Substances fortement oxydantes (y compris les bromates, 
                 les chlorates, les hypochlorites, les nitrates et les
                 nitrites)
    9          Fer
    1Oa        Substances acides détectées par chromatographie sur 
                 couche mince (y compris les barbituriques, le
                 glutéthimide, le méthylprylon, la phénytoïne et la
                 primidone)
    1Ob        Substances basiques détectées par chromatographie sur 
                 couche mince (y compris antihistaminiques (cyclizine et
                 diphénhydramine), antipaludéens (chloroquine et quinine),
                 amfétamine, atropine, caféine, carbamazépine, médicaments
                 utilisés en cardiologie (lidocaïne, propranolol,
                 quinidine et vérapamil), clométhiazole, cocaïne,
                 éphédrine, halopéridol, méthaqualone, opioïdes (codéine,
                 dextropropoxyphène, diamorphine, dihydrocodéine,
                 méthadone, morphine et péthidine), orphénadrine,
                 phénothiazines (chlorpromazine, perphénazine,
                 prochlorpérazine, promazine, prométhazine et
                 thioridazine), strychnine et antidépresseurs
                 tricycliques (amitriptyline, clomipramine, doxépine,
                 désipramine, dosulépine, imipramine, nortriptyline,
                 protriptyline et trimipramine))
                                                                       

    Tableau 17. Résumé de la démarche analytique proposée

                                                                       

    Etape     Description
                                                                       

    1         Evaluer l'urgence et la nature de la demande. Confirmer 
                et noter les détails cliniques (Fig. 2). Indiquer les
                prélèvements d'échantillons à effectuer.
    2         Vérifier les détails relatifs aux échantillons reçus, 
                notamment la date et l'heure du prélèvement en relation
                avec la date et l'heure d'ingestion.
    3         Procéder à l'examen physique préliminaire des 
                échantillons et des produits suspects (section 5.21).
    4         Selon les circonstances et les résultats de l'examen 
                clinique, pratiquer des épreuves simples pour rechercher
                la présence de certaines substances (chapitre 6). Le cas
                échéant, procéder à des dosages quantitatifs sur le
                plasma, le sérum ou le sang entier. Noter les résultats
                sur la fiche de laboratoire (Fig. 3).
    5         Effectuer las épreuves qualitatives applicables 
                directement à l'urine, au contenu gastrique ou aux
                produits suspects (sections 5.2.2 et 5.2.3). Noter les
                résultats sur la fiche de laboratoire (Fig. 3).
    6         Préparer des extraits acides et basiques pour 
                chromatographie sur couche mince (section 5.2.3).
                Appliquer ces extraits et des solutions étalons (en
                commençant par les extraits) sur les plaques à
                chromatographie. Développer celles-ci à l'aide du mélange
                EMA (acétate d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium
                concentré) (85:10:5).
    7         Sécher les plaques et observer le chromatogramme en 
                procédant dans l'ordre suivant:
                 a) examen en lumière ultraviolette (254 nm et 366 nm),
                 b) pulvérisation des révélateurs,  c) examen en lumière
                ultraviolette (254 nm et 366 nm).
    8         Noter les résultats et préparer un rapport écrit dès 
                que possible (Fig. 7). Vérifier qu'il n'y a pas
                incompatibilité entre les résultats et l'état clinique du
                patient.
    9         Effectuer des dosages quantitatifs sur le plasma, le 
                sérum ou le sang entier, le cas échéant. Eventuellement,
                effectuer toutes les épreuves complémentaires nécessaires
                sur l'échantillon original ou sur des échantillons
                supplémentaires.
    10        Téléphoner les résultats urgents au clinicien en 
                veillant à ce qu'ils soient notés par écrit et que les
                implications cliniques soient bien comprises. Rédiger un
                rapport écrit (Fig. 8).
                                                                       

    6  Monographies - Données analytiques et toxicologiques

    Les monographies ci-après contiennent des informations pratiques sur
    les méthodes de détection et d'identification de certaines substances
    ou familles de substances toxiques courantes (voir tableau 1). Afin de
    simplifier la présentation, les références originales n'ont pas été
    indiquées, mais on trouvera plus de détails sur les différentes
    substances dans les ouvrages cités dans la bibliographie (p. 261).
    Selon les besoins, les monographies renvoient à certains aspects des
    techniques de laboratoire (section 4) et au protocole de recherche
    systémique des toxiques décrit à la section 5.2. Comme il a été dit
    plus haut, ce protocole doit généralement être suivi lorsque l'examen
    clinique ou les circonstances de l'incident ne permettent pas
    d'incriminer une substance particulière.

    6.1  Acide formique et formates

    L'acide formique (HCOOH; masse moléculaire relative, 46) est une
    solution aqueuse incolore très corrosive. Beaucoup de produits
    commerciaux de détartrage contiennent 500 à 600 ml/l d'acide formique.
    Les formates, comme le formate de sodium, (HCOONa) ont de nombreuses
    applications industrielles (intermédiaires de synthèse, matières
    colorantes, imprimerie et tannage). L'acide formique est un métabolite
    du méthanol et du formaldéhyde. La dose létale minimale d'acide
    formique pour l'adulte est estimée à 3O ml environ.

    La première épreuve indiquée ci-après doit être utilisée si l'on
    soupçonne la présence d'acide formique. Dans l'épreuve de
    confirmation, l'acide formique et les formates sont réduits en
    formaldéhyde qui peut ensuite être détecté par réaction avec l'acide
    chromotropique.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide citrique/acétamide. Solution d'acide citrique (5 g/l) et 
         d'acétamide (100 g/l) dans le propan-2-ol.
    2.   Solution aqueuse d'acétate de sodium (300 g/l).
    3.   Anhydride acétique.

     Méthode

    1.   Ajouter 0,5 ml de solution à examiner à 1 ml d'acide 
         citrique/acétamide, puis 0,1 ml de solution d'acétate de sodium
         et 3,5 ml d'anhydride acétique.
    2.   Agiter rapidement pendant 5 secondes et chauffer au bain-marie 
         bouillant pendant 10 minutes.

     Résultats

    Une coloration rouge indique la présence d'acide formique. Le
    formaldéhyde et les formates ne donnent pas de réaction.

     Sensibilité

    Acide formique, 50 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    2.   Poudre de magnésium.
    3.   Acide chromotropique (en poudre).
    4.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 0,1 ml de solution à
         examiner et agiter rapidement pendant 5 secondes.
    2.   Ajouter environ 100 mg de poudre de magnésium jusqu'à ce que 
         cesse le dégagement de gaz.
    3.   Ajouter environ 100 mg d'acide chromotropique et agiter 
         rapidement pendant 5 secondes.
    4.   Ajouter avec précaution 1,5 ml d'acide sulfurique concentré et 
         chauffer au bain-marie à 60°C pendant 10 minutes.

     Résultats

    Une coloration violette indique la présence de formates ou d'acide
    formique. Le formaldéhyde réagit sans réduction préalable.

     Sensibilité

    Formate, 50 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'acide formique est très corrosif pour les tissus et son ingestion
    peut provoquer des brûlures et des ulcérations de la bouche et de la
    gorge, une corrosion de la glotte, de l'oesophage et de l'estomac, une
    acidose métabolique, une hémolyse intravasculaire, une coagulation
    intravasculaire disséminée, un collapsus circulatoire et une
    insuffisance rénale et respiratoire. Le traitement est symptomatique.

    6.2  Acide salicylique et dérivés

     Acide salicylique

    Acide 2-hydroxybenzoïque; C7H603; masse moléculaire relative, 138

    FIGURE 21

    L'acide salicylique est utilisé en applications locales dans diverses
    affections dermatologiques. Il constitue le principal métabolite de
    l'acide acétylsalicylique dans le plasma et peut également être le
    produit du métabolisme du salicylate de méthyle et du salicylamide.
    L'acide salicylique est excrété dans l'urine, principalement sous
    forme de produit de conjugaison avec la glycine (acide salicylurique).

    Les dérivés de l'acide salicylique décrits ci-après se rencontrent
    dans de nombreux médicaments.

     Acide acétylsalicylique

    Aspirine; C9H8O4; masse moléculaire relative, 180

    FIGURE 22

    L'acide acétylsalicylique est le plus connu des dérivés de l'acide
    salicylique. Il est utilisé comme analgésique, mais c'est aussi un
    métabolite de l'aloxiprine et du bénorilate. La dose létale minimale
    pour un adulte est estimée à 15 g.

    L'acide acétylsalicylique est rapidement métabolisé  in vivo par les
    estérases plasmatiques en acide salicylique, qui est ensuite excrété
    dans l'urine, principalement sous forme de produit de conjugaison avec
    la glycine (acide salicylurique).

     Acide 4-aminosalicylique

    Acide  p-aminosalicylique; PAS; acide 4-amino-2-hydroxybenzoïque;
    C7H7NO3; masse moléculaire relative, 151

    FIGURE 23

    L'acide 4-amino-salicylique est utilisé dans le traitement de la
    tuberculose.

     Salicylate de méthyle

    2-Hydrobenzoate de méthyle; ester méthylique de l'acide salicylique;
    C8H8O3; masse moléculaire relative, 152

    FIGURE 24

    Le salicylate de méthyle (essence de wintergreen) est un liquide à
    odeur forte entrant dans la composition de nombreux médicaments à
    usage topique. Il est plus toxique que l'acide acétylsalicylique par
    voie orale car il est absorbé plus rapidement. Des intoxications
    mortelles sont survenues chez des enfants qui n'en avaient absorbé que
    4 ml; une dose de 30 ml est généralement mortelle pour un adulte.

    Le salicylate de méthyle est partiellement métabolisé en acide
    salicylique  in vivo.

     Salicylamide

    2-Hydroxybenzamide; C7H7NO2; masse moléculaire relative, 137

    FIGURE 25

    Le salicylamide est utilisé comme analgésique. Il donne de l'acide
    salicylique par hydrolyse.

    Les salicylates donnent une coloration violette caractéristique avec
    les ions ferriques et cette réaction est à la base de l'épreuve
    décrite ci-après. Il existe également des bandelettes réactives
    disponibles dans le commerce.

    L'acide acétylsalicylique et le salicylate de méthyle eux-mêmes ne
    réagissent pas avec les ions ferriques, de sorte que le contenu
    gastrique ou les produits suspects doivent être hydrolysés au
    préalable. Le salicylamide doit être hydrolysé même dans les
    échantillons d'urine.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Réactif de Trinder. Mélanger 40 g de chlorure mercurique dissous dans
    850 ml d'eau purifiée avec 120 ml d'acide chlorhydrique dilué (1
    mol/l) et 40 g de nitrate ferrique hydraté, puis diluer à 1 l avec de
    l'eau purifiée.

     Méthode

    Ajouter 0,1 ml de réactif de Trinder à 2 ml d'échantillon et mélanger
    pendant 5 secondes.

    Pour rechercher l'acide acétylsalicylique ou le salicylate de méthyle
    dans le contenu gastrique ou les produits suspects, ainsi que le
    salicylamide dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits
    suspects, porter à ébullition pendant 10 minutes 1 ml d'échantillon
    avec 1 ml d'acide chlorhydrique dilué (0,1 mol/l), refroidir, filtrer
    au besoin et neutraliser avec 1 ml de solution aqueuse d'hydroxyde de
    sodium (0,1 mol/l) avant d'ajouter le réactif de Trinder.

     Résultats

    Une coloration violette intense indique la présence de salicylates.
    Les acides utilisés comme conservateurs réagissent fortement, tandis
    que les échantillons d'urine contenant de fortes concentrations de
    cétones (corps cétoniques) donnent un résultat faiblement positif.

    Cette épreuve est sensible et permet de détecter une dose
    thérapeutique d'acide salicylique, d'acide acétylsalicylique, d'acide
    4-aminosalicylique, de salicylate de méthyle ou de salicylamide.

     Sensibilité

    Salicylate, 10 mg/l.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum (1 ml).

     Réactif

    Réactif de Trinder (voir ci-dessus).

     Etalons

    Solutions aqueuses contenant 0, 200, 400 et 800 mg/l d'acide
    salicylique. A conserver à 4°C jusqu'au moment de l'emploi.

     Méthode

    1.   Ajouter 5 ml de réactif de Trender à 1 ml d'échantillon ou 
         d'étalon.
    2.   Agiter rapidement pendant 30 secondes et centrifuger pendant 5 
         minutes.
    3.   Mesurer l'absorbance du surnageant à 540 nm par rapport à un 
         blanc préparé avec du plasma (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Calculer la concentration de salicylate dans le plasma à partir de la
    courbe obtenue par analyse des étalons. Certains métabolites des
    salicylates interfèrent, mais leur concentration plasmatique est
    généralement faible. Les oxalates, provenant par exemple de
    l'utilisation du mélange fluorure/oxalate comme anticoagulant
    interfèrent également.

     Sensibilité

    Salicylate, 50 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'application locale d'acide salicylique ou de salicylate de méthyle
    et l'ingestion de salicylates peuvent provoquer les symptômes du
    salicylisme. Une alcalose respiratoire suivie d'une acidose
    métabolique est caractéristique, mais en pratique on observe
    généralement un déséquilibre acido-basique mixte. Les résultats de
    l'analyse des gaz du sang constituent un guide précieux pour juger de
    la gravité de l'intoxication (voir section 3.1.2). Si l'on soupçonne
    une intoxication grave, la concentration de salicylate dans le plasma
    doit être mesurée par la méthode décrite ci-dessus.

    Des mesures visant à corriger le déséquilibre acido-basique et
    l'alcalinisation de l'urine pour favoriser l'élimination du toxique
    peuvent être envisagées, selon l'état du patient et la concentration
    plasmatique des salicylates. L'administration répétée de charbon actif
    par voie orale peut également être indiquée (voir section 2.2.3).

    La mesure de la concentration plasmatique des salicylates et du pH
    urinaire est utile pour surveiller le traitement. La figure 9 indique
    comment interpréter les résultats du dosage des salicylates dans le
    plasma. Des concentrations allant jusqu'à 300 mg/l peuvent être
    observées chez des adultes qui suivent un traitement avec ce type de
    médicament.

    FIGURE 26

    6.3  Amfétamine

    Alpha-Méthylphénéthylamine; C9H13N; masse moléculaire relative, 135

    FIGURE 27

    L'amfétamine et son analogue  N-méthylé, la métampfétamine, sont des
    stimulants du système nerveux central et font fréquemment l'objet
    d'abus.

    II n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'amfétamine,
    mais celle-ci et d'autres substances analogues peuvent être détectées
    et identifiées par chromatographie sur couche mince dans l'urine, le
    contenu gastrique ou les échantillons suspects après alcalinisation et
    extraction par solvant. Toutefois, l'extrait doit être acidifié par
    addition de 0,5 ml d'acide chlorhydrique méthanolique (2 ml/l) pour
    éviter la perte des bases volatiles lors de l'évaporation, comme il
    est indiqué en 5.2.3.

    Interprétation clinique

    Un surdosage d'amphétamine par voie orale ou intraveineuse peut
    provoquer une hyperthermie, des convulsions, un coma et un arrêt
    respiratoire et/ou cardiaque, mais les cas d'intoxication aiguë
    entraînant la mort sont relativement rares. En général, on applique un
    traitement symptomatique de soutien. Normalement, il est inutile de
    faire un dosage quantitatif dans le sang.

    6.4  Aminophénazone

    Amidopyrine, aminopyrine, 4-diméthylamino-l,5-diméthyl-2-phényl-4-
    pyrazolin-3-one; C13H17N3O; masse moléculaire relative, 231.

    FIGURE 28

    L'aminophénazone est un analgésique et un antipyrétique rarement
    utilisé actuellement, car les doses thérapeutiques peuvent entraîner
    une agranulocytose et une nécrose tubulaire rénale. L'ingestion
    d'environ 10 g peut provoquer une intoxication grave chez l'adulte.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux échantillons
    suspects.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (1 mol/l).
    2.   Solution aqueuse de nitrate d'argent (100 g/l).
    3.   Acide chlorhydrique dilué (5 mol/l).
    4.   Nitrite de potassium (solide).

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium à 5 ml 
         d'échantillon, puis 10 ml de chloroforme.
    2.   Extraire par agitation mécanique pendant 5 minutes, centrifuger 
         et rejeter la phase aqueuse supérieure.
    3.   Filtrer l'extrait chloroformique sur un papier filtre siliconé 
         (voir section 4.3.2) dans un tube à essai, évaporer à sec sous un
         courant d'air ou d'azote et reconstituer le résidu dans 1 ml
         d'eau purifiée.
    4.   Ajouter 0,5 ml de solution de nitrate d'argent à 0,5 ml d'extrait
         reconstitué.
    5.   Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique et environ 1 mg de nitrite de
         potassium au reste de l'extrait.

     Résultats

    Lors de l'addition de nitrate d'argent (étape 4), l'apparition d'une
    coloration bleue qui vire au noir avec le temps indique la présence
    d'aminophénazone. A l'étape 5, l'addition de nitrite de potassium
    provoque l'apparition d'une coloration bleu-violet qui s'estompe
    rapidement.

    L'aminophénazone peut aussi être détectée par chromatographie sur
    couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les échantillons
    suspects après alcalinisation et extraction par solvant (section
    5.2.3). Cette analyse doit toujours être effectuée en plus de
    l'épreuve précédente.

     Sensibilité

    Aminophénazone, 50 mg/l.

    Interprétation clinique

    Un surdosage d'aminophénazone peut provoquer hypotension, convulsions
    et délire. Le traitement est symptomatique. Un dosage quantitatif dans
    le sang ne présente guère d'intérêt pour la prise en charge des
    intoxiqués.

    6.5  Amitriptyline

    3-(10,11-Dihydro-5 H-dibenzo  [a,d] cyclohepten-5-ylidène) -N,N-
    diméthylpropylamine; C20H23N; masse moléculaire relative, 277.

    FIGURE 29

    L'amitriptyline est un antidépresseur tricyclique très utilisé. Elle
    est métabolisée par  N-déméthylation en nortriptyline, qui est
    également un antidépresseur. La protriptyline est un analogue de
    l'amitriptyline.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'amitriptyline,
    mais cette substance et d'autres antidépresseurs tricycliques peuvent
    être facilement détectés et identifiés par chromatographie sur couche
    mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les échantillons suspects
    après alcalinisation et extraction par solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par l'amitriptyline et les autres antidépresseurs
    tricycliques peut se manifester par les symptômes suivants: dilatation
    des pupilles, hypotension, hypothermie, arythmie cardiaque, dépression
    respiratoire, coma, convulsions et arrêt cardio-respiratoire. La
    rétention d'urine est également fréquente et peut rendre difficile le
    prélèvement d'un échantillon suffisant pour l'analyse.

    Le traitement est généralement symptomatique. En principe, on évitera
    les antiarythmiques, mais une alcalinisation par le bicarbonate de
    sodium peut être indiquée. Le dosage quantitatif dans le sang est
    généralement inutile.

    6.6  Aniline

    Phénylamine; C6H5NH2; masse moléculaire relative, 93.

    L'aniline est principalement utilisée comme intermédiaire dans la
    fabrication de colorants et d'autres produits chimiques. Elle est
    métabolisée en  p-aminophénoI et  p-acétamidophénol, qui sont
    excrétés dans l'urine sous forme de sulfates et de glucuronides.
    L'hydrolyse de l'urine redonne le  p-aminophénol qui peut être
    détecté par réaction avec l' o-crésol et l'ammoniaque. L'aniline et
    les autres amines aromatiques primaires forment avec l'acide nitreux
    des composés diazoïques qui, par couplage avec la
    1-naphthyléthylènediamine, donnent des dérivés intensément colorés.
    Cette réaction est à la base de l'épreuve de confirmation décrite
    ci-après.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction avec l' o-crésol/ammoniaque.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
    2.   Solution aqueuse d' o-crésol (10 g/l).
    3.   Solution diluée d'hydroxyde d'ammonium (4 mol/l).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,5 ml d'acide chlorhydrique à 0,5 ml d'échantillon, 
         porter à ébullition pendant 10 minutes et refroidir.
    2.   Ajouter 1 ml de solution d' o-crésol à 0,2 ml d'hydrolysat.
    3.   Ajouter 2 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium et mélanger 
         pendant 5 secondes.

     Résultats

    Une coloration bleu roi intense se développant rapidement indique la
    présence de  p-aminophénol. Les métabolites du paracétamol (et donc
    de la phénacétine) et du nitrobenzène donnent également du
     p-aminophénol par hydrolyse et interfèrent par conséquent avec
    l'aniline. L'éthylènediamine (présente par exemple dans
    l'aminophylline, voir section 6.105) donne une coloration verte.

     Sensibilité

     p-Aminophénol, 10 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux échantillons suspects.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse de nitrite de sodium (2 g/l, récemment 
         préparée).
    2.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    3.   Solution aqueuse de sulfamate d'ammonium (10 g/l).
    4.   Solution aqueuse de dichlorhydrate de  N- (1-naphtyl) 
         éthylènediamine (2 g/l, récemment préparée).

     Méthode

    1.   Mélanger 0,1 ml de solution de nitrite de sodium et 0,2 ml 
         d'acide chlorhydrique dilué dans un tube à essai de 5 ml.
    2.   Ajouter 0,1 ml d'échantillon, mélanger et laisser reposer pendant
         2 minutes.
    3.   Ajouter 0,2 ml de solution de sulfamate d'ammonium, puis 0,1 ml 
         de solution de dichlorhydrate de  N (1-naphtyl) éthylènediamine.

     Résultats

    Une coloration violette apparaissant après une minute indique la
    présence d'aniline.

     Sensibilité

    Aniline, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication par l'aniline est due le plus souvent à l'inhalation ou
    à l'absorption transcutanée. Les symptômes surviennent généralement
    une à trois heures après l'exposition et consistent en confusion,
    nausées, vomissements et diarrhée; les cas graves s'accompagnent de
    convulsions, coma et lésions hépatiques et rénales. On peut aussi
    observer une hémolyse, une coloration rouge vin des urines et une
    méthémoglobinémie (coloration chocolat foncé du sang) (section 3.2.2).
    La méthémoglobinémie peut être mesurée, mais elle est instable et les
    résultats obtenus avec des échantillons anciens ne sont pas fiables.
    Par contre, il est essentiel de contrôler les fonctions hépatique et
    rénale. L'injection intraveineuse de bleu de méthylène peut être
    bénéfique, mais elle est contre-indiquée chez les patients qui
    présentent une carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase, en
    raison d'un risque élevé d'hémolyse.

    6.7  Anticoagulants coumariniques

    Le phenprocoumon (4-hydroxy-3-(1-phénylpropyl)coumarine; C18H16O3;
    masse moléculaire relative, 280) et la warfarine (4-hydroxy-3-(3-oxo-
    1-phénylbutyl) coumarine; C19H16O4; masse moléculaire relative, 308)
    sont des 4-hydroxycoumarines substituées.

    FIGURE 30

    Ces substances sont très utilisées en thérapeutique; la warfarine est
    également employée comme rodenticide. Toutes deux inhibent la
    coagulation du sang en perturbant la synthèse des facteurs de
    coagulation dépendant de la vitamine K. Leur action est cumulative, de
    sorte que leur toxicité résulte normalement d'une administration
    chronique. Par contre, une dose unique et importante d'un rodenticide
    tel que le difénacoum ou le brodifacoum (« superwarfarine ») peut
    provoquer une intoxication grave.

    Le temps de prothrombine (voir section 3.2.1) offre un moyen simple,
    mais non spécifique, de mesurer la gravité d'une intoxication aiguë
    par un anticoagulant et de suivre le traitement. La méthode simple
    décrite ci-après peut servir à évaluer les concentrations de
    phenprocoumon et de warfarine dans le plasma.

    Epreuve qualitative

    Applicable au plasma ou au sérum (1,0 ml)

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l)
    2.   Acétate de n-butyle/chloroforme/acide formique dilué (850 ml/l) 
         (60: 40: 10)
    3.   Triéthylamine (50 g/l) dans le n-hexane
    4.   Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince (20
         x 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section 4.4.1)

     Etalons

    Sérum contenant des concentrations de phenprocoumon et de warfarine de
    0, 1, 5 et 10 mg/l.

     Méthode

    1.   A 1,0 ml d'échantillon ou d'étalon, ajouter 0,9 ml d'acide 
         chlorhydrique dilué, 0,1 ml d'acétone et 5 ml de chloroforme.
    2.   Mélanger pendant 2 minutes avec un agitateur mécanique, puis 
         centrifuger pendant 10 minutes.
    3.   Eliminer la phase aqueuse supérieure, filtrer l'extrait sur un 
         papier filtre siliconé et évaporer à sec sous un courant d'air ou
         d'azote.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Dissoudre les résidus dans 50 µl de chloroforme, appliquer 
         celui-ci sur la plaque et développer (sur une distance de 10 cm)
         à l'aide du mélange acétate de  n-butyle/chloroforme/acide
         formique (cuve saturée; voir section 4.4.3).
    2.   Laisser le solvant s'évaporer complètement, développer à nouveau 
         à l'aide du mélange triéthylamine/ n-hexane et examiner le
         chromatogramme en lumière ultraviolette (366 nm).

     Résultats

    La warfarine (hRf voisin de 87) donne une tache fluorescente violet
    foncé et le phenprocoumon (hRf voisin de 95) une tache d'un violet
    plus pâle. La concentration plasmatique de l'une ou l'autre substance
    peut être évaluée par comparaison avec les taches données par les
    étalons.

     Sensibilité

    Warfarine ou phenprocoumon, 0,5 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les principales caractéristiques de l'intoxication aiguë par un
    anticoagulant sont les suivantes: pétéchies, ecchymoses spontanées,
    hématomes et hémorragies franches, touchant spécialement l'appareil
    génito-urinaire et le tractus gastro-intestinal. Les concentrations
    sériques supérieures à 5 mg/l s'accompagnent souvent de complications
    hémorragiques. La demi-vie plasmatique du phenprocoumon et de la
    warfarine est longue (6-7 jours et 0,5-3 jours respectivement) et les
    patients présentant des concentrations sériques élevées doivent
    recevoir rapidement des suppléments de vitamine K jusqu'à ce que le
    temps de prothrombine revienne à la normale. Dans les cas très graves,
    l'administration intraveineuse de plasma frais congelé ou de facteurs
    de coagulation purifiés peut être envisagée.

    6.8  Antimoine

    Les sels trivalents et pentavalents d'antimoine (Sb) sont utilisés par
    voie parentérale dans le traitement de la schistosomiase et de la
    leishmaniose. Les sels d'antimoine entrent également dans la
    composition de pigments, d'abrasifs et de textiles ininflammables.
    Comme l'arsenic, le bismuth et le mercure, l'antimoine peut être
    détecté par la réaction de Reinsch.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux échantillons
    suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
    2.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    3.   Cuivre sous forme de feuilles, de gaze (5 × 10 mm) ou de fil
         (2-3 cm).
    4.   Acide nitrique dilué (500 ml/l).

     Méthode

    1.   Nettoyer la feuille, la gaze ou le fil de cuivre immédiatement 
         avant usage dans l'acide nitrique jusqu'à ce que sa surface soit
         brillante.
    2.   Rincer le cuivre avec de l'eau purifiée, l'introduire dans une 
         fiole conique de 100 ml, puis ajouter 10 ml d'acide chlorhydrique
         concentré et 20 ml de solution à examiner.
    3.   Chauffer au bain-marie bouillant sous une hotte pendant une 
         heure. Maintenir le volume de la solution en ajoutant de l'acide
         chlorhydrique dilué selon les besoins.
    4.   Refroidir et laver le cuivre avec précaution à l'eau distillée.

     Résultats

    La coloration prise par le cuivre peut être interprétée comme suit:

    violet noir - antimoine
    noir terne - arsenic
    noir brillant - bismuth
    argenté - mercure.

    Un dépôt noir peut également être dû au sélénium ou au tellure, tandis
    que des concentrations élevées de souffre peuvent donner au cuivre une
    apparence tachetée.

    La concentration d'antimoine dans l'échantillon peut être estimée en
    comparant le résultat à celui obtenu avec une solution de
    concentration connue.

     Sensibilité

    Antimoine, environ 2 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'échantillon de cuivre coloré obtenu lors de l'épreuve
    cidessus.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse de cyanure de potassium (100 g/l). Manipuler les
         solutions concentrées de cyanures avec précaution.
    2.   Solution aqueuse de sulfite de sodium (50 g/l, récemment 
         préparée).
    3.   Acide nitrique dilué (3 mol/l).
    4.   Réactif à la quinine et à l'iodure de potassium. Dissoudre 1 g de
         sulfate de quinine dans 100 ml d'eau purifiée contenant 0,5 ml
         d'acide nitrique concentré (densité relative 1,42). Lorsque la
         quinine est complètement dissoute, ajouter 2 g d'iodure de
         potassium.

     Méthode

    1.   Plonger le cuivre dans la solution de cyanure de potassium 
         pendant dix minutes.
    2.   S'il reste une tache, la laver à l'eau purifiée et ajouter 1 ml 
         de solution de sulfite de sodium et 1 ml d'acide nitrique dilué.
    3.   Agiter fréquemment pendant 5 minutes et ajouter 1 ml d'eau 
         purifiée et 1 ml de réactif à la quinine et à l'iodure de
         potassium.

     Résultats

    Les taches dues à l'arsenic se dissolvent dans la solution de cyanure
    de potassium, mais non celles qui sont dues au bismuth et à
    l'antimoine. Le bismuth forme lentement une suspension orange/brun
    avec le réactif à la quinine et à l'iodure de potassium.

     Sensibilité

    Antimoine, environ 2 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'administration parentérale de sels d'antimoine peut être suivie de
    signes de cardiotoxicité; un choc anaphylactique avec collapsus
    parfois mortel est également possible. Les intoxications industrielles
    sont généralement dues à l'inhalation de vapeurs ou de poussières. Les
    symptômes de l'intoxication aiguë par voie orale ressemblent à ceux de
    l'intoxication aiguë par l'arsenic, avec notamment des douleurs
    abdominales, des vomissements et de la diarrhée. Le dosage de
    l'antimoine dans le sang est utile pour le diagnostic des

    intoxications aiguës, mais il faut pour cela disposer d'un
    spectrophotomètre d'absorption atomique.

    6.9  Arsenic

    Un certain nombre de pesticides contiennent de l'arsenic (As) sous
    forme d'acide arsénique, d'acide diméthylarsénique, d'arsénites,
    d'arsénates et de méthane-arsonates. Des composés arsenicaux sont
    également utilisés en pharmacie et dans la fabrication des céramiques
    et du verre. L'arsine (AsH3) est un gaz utilisé dans certains
    procédés industriels; il peut également être libéré accidentellement
    par d'autres composés arsenicaux.

    Comme l'antimoine, le bismuth et le mercure, l'arsenic peut être
    détecté et identifié grâce à la réaction de Reinsch. La méthode
    décrite ci-après pour le dosage quantitatif de l'arsenic dans l'urine
    est une modification de la méthode de Gutzeit. En résumé, la réaction
    entre les composés arsenicaux de l'échantillon et l'hydrogène naissant
    libère de l'arsine. L'arsine est entraînée par un courant d'hydrogène
    à travers un filtre imprégné d'acétate de plomb (pour éliminer les
    sulfures) avant d'être piégée par barbotage dans une solution de
    diéthyldithiocarbamate d'argent dans la pyridine.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
    Réaction de Reinsch - voir la monographie 6.8 (antimoine).

     Résultats

    La coloration prise par le cuivre peut être interprétée comme suit:

    violet noir - antimoine
    noir terne - arsenic
    noir brillant - bismuth
    argenté - mercure.

    Un dépôt noir peut également être dû au sélénium ou au tellure, tandis
    que des concentrations élevées de souffre peuvent donner au cuivre une
    apparence tachetée.

    La concentration d'arsenic dans l'échantillon peut être estimée en
    comparant le résultat à celui obtenu avec une solution de
    concentration connue.

     Sensibilité

    Arsenic, environ 5 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'échantillon de cuivre coloré (noir terne) obtenu dans
    l'épreuve ci-dessus.

     Réactif

    Solution aqueuse de cyanure de potassium (100 g/l). Manipuler les
    solutions concentrées de cyanures avec précaution.

     Méthode

    Plonger le cuivre dans la solution de cyanure de potassium pendant dix
    minutes.

     Résultats

    Les taches dues à l'arsenic se dissolvent dans la solution de cyanure
    de potassium, contrairement à celles qui sont dues au bismuth et à
    l'antimoine.

     Sensibilité

    Arsenic, environ 5 mg/l.

    Dosage

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Solution de diéthyldithiocarbamate d'argent (5 g/l) dans la 
         pyridine.
    2.   Solution aqueuse d'acétate de plomb (200 g/l).
    3.   Chlorure stanneux (330 g/l) dans l'acide chlorhydrique dilué (200
         ml/l).
    4.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
    5.   Iodure de potassium (en poudre).
    6.   Zinc granulé.

     Appareil

    Appareil de Gutzeit modifié (Fig. 10).

     Etalons

    Dissoudre 2,4 g de trichlorure d'arsenic dans 1 l d'acide
    chlorhydrique dilué (1 mol/l); on obtient ainsi une solution à 1 g/l
    d'arsenic. Diluer avec de l'eau purifiée pour obtenir des solutions
    contenant 0,5, 2,0, 5,0 et 10,0 mg/l d'arsenic.

     Méthode

    1.   Nettoyer l'appareil avec de l'acétone et laisser sécher.
    2.   Plonger un tampon de laine de verre dans la solution d'acétate de
         sodium et laisser sécher à la température ambiante.
    3.   Introduire la laine de verre ainsi traitée dans la partie 
         supérieure du tube de garde.

    4.   Introduire 3,0 ml de solution de diéthyldithiocarbamate d'argent
         dans le tube coudé.
    5.   Introduire 2 g d'iodure de potassium et 50 ml d'échantillon dans
         la fiole conique, agiter jusqu'à dissolution, puis ajouter 2 ml
         de solution de chlorure stanneux et 10 ml d'acide chlorhydrique
         concentré.
    6.   Bien mélanger, ajouter 10 g de zinc granulé, mettre en place 
         rapidement le tube coudé et vérifier l'étanchéité de tous les
         joints.
    7.   Laisser réagir pendant 45 minutes à la température ambiante.
    8.   Retirer le tube coudé, agiter doucement pour dissoudre le 
         complexe éventuellement formé sur les parois de la fiole et bien
         mélanger la solution.

    FIGURE 31

     Résultats

    Mesurer l'absorbance de la solution à 540 nm par rapport à un blanc
    préparé avec les mêmes réactifs (voir section 4.5.2) et calculer la
    concentration d'arsenic à l'aide d'une courbe d'étalonnage établie au
    préalable. La courbe est linéaire pour des concentrations d'arsenic
    allant jusqu'à 10 mg/l. Le germanium et l'antimoine peuvent
    interférer.

     Sensibilité

    Arsenic, 0,5 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les sels arsenicaux provoque de violentes
    douleurs abdominales, des vomissements et une diarrhée sanguinolente
    abondante. Elle entraîne souvent la mort par collapsus circulatoire.
    L'inhalation d'arsine provoque une hémolyse massive et une
    insuffisance rénale. L'administration d'agents chélateurs peut être
    indiquée.

    6.10  Aténolol

    2-[4-2-Hydroxy-3-isopropylaminopropoxy) phényl] acétamide;
    C14H22N2O3; masse moléculaire relative, 266

    FIGURE 32

    L'aténolol est un bêtabloquant cardio-sélectif utilisé dans le
    traitement de l'hypertension.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'aténolol, mais
    celui-ci peut être détecté et identifié par chromatographie sur couche
    mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits suspects
    après alcalinisation et extraction par solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    Un surdosage massif peut provoquer une bronchoconstriction, une
    hypotension et une insuffisance cardiaque. Le traitement symptomatique
    et de soutien peut comporter l'administration de bêtastimulants. En
    général, un dosage quantitatif de l'aténolol dans le sang n'est pas
    nécessaire.

    6.11  Atropine

    (1R,3r,5S)-Tropan-3-yl (±)-tropate, C17H23NO3; masse moléculaire
    relative 289

    FIGURE 33

    L'atropine est présente dans des plantes telles que  Atropa 
     belladonna et  Datura stramonium. C'est un anticholinergique
    puissant utilisé pour réduire les sécrétions bronchiques et salivaires
    avant l'anesthésie, traiter les spasmes gastro-intestinaux et
    provoquer la mydriase en ophtalmologie. Elle est également utilisée
    comme antidote dans les intoxications par des inhibiteurs de la
    cholinestérase, comme certains pesticides organophosphorés ou de la
    famille des carbamates et certaines armes chimiques. L'atropine est
    très active et une dose de 10 mg peut provoquer une grave
    intoxication.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de cette substance,
    mais l'atropine peut être détectée et identifiée par chromatographie
    sur couche mince dans le contenu gastrique ou les produits suspects
    après alcalinisation et extraction par solvant (voir section 5.2.3).
    Cette méthode permet aussi de la détecter dans l'urine, mais les
    concentrations urinaires sont souvent très faibles, même après un
    surdosage.

    Interprétation clinique

    Une intoxication aiguë par l'atropine peut provoquer tachycardie,
    hypertension, pyrexie, délire et hallucinations. La physostigmine est
    un antidote efficace. Le dosage quantitatif dans le sang ne présente
    aucun intérêt pour la conduite du traitement.

    6.12  Barbituriques

    Les barbituriques sont des dérivés disubstitués en 5 et 5'de l'acide
    barbiturique. En outre, l'atome d'hydrogène en position 1 peut être
    méthylé, comme dans le méthylphénobarbital, tandis que la substitution
    de l'oxygène par un atome de soufre en position 2 donne des
    thiobarbituriques, comme le thiopental.

    La structure de l'acide barbiturique est indiquée ci-dessous:

    FIGURE 34

    Le tableau 18 donne la liste de quelques barbituriques courants. On
    peut citer également le cyclobarbital, le cyclopentobarbital,
    l'heptabarbital, l'hexobarbital, le méthohexital et le vinbarbital. Il
    est à noter que l'acide barbiturique lui-même n'est plus utilisé comme
    médicament.


    Tableau 18. Quelques barbituriques à action hypnotique

                                                                       

    Substance        Nom chimique                           Masse
                                                            moléculaire
                                                            relative
                                                                       

    Amobarbital      Acide 5-éthyl-5-isopentyl-
                      barbiturique                          226
    Barbital         Acide 5,5-diéthylbarbiturique          184
    Pentobarbital    Acide 5-éthyl-5 (1-méthylbutyl)
                      barbiturique                          226
    Phénobarbital    Acide 5-éthyl-5 phénylbarbiturique     232
    Secbutabarbital  Acide 5- n-butyl-5-éthylbarbiturique    212
    Sécobarbital     Acide 5-allyl-5-(1-méthylbutyl)
                      barbiturique                          238
    Thiopental       Acide 5-éthyI-5-(1-méthylbutyl)
                      -2-thiobarbiturique                   242
                                                                       

    Les barbituriques sont des hypnotiques et des sédatifs puissants, mais
    dans beaucoup de pays, le phénobarbital et le thiopental (en injection
    intraveineuse) sont les seuls à être encore largement utilisés. Les
    barbituriques servent aussi parfois à pratiquer l'euthanasie en
    médecine vétérinaire, et le barbital sodique est utilisé dans les
    laboratoires de chimie, notamment pour la préparation de solutions
    tampons.

    En cas d'intoxication aiguë, il importe de vérifier si la substance en
    cause est un barbiturique à durée d'action longue (barbital ou
    phénobarbital), courte ou moyenne. En effet, la diurèse alcaline (voir
    section 2.2.3) peut favoriser l'excrétion du barbital et du
    phénobarbital, mais non celle des autres barbituriques.

    Il n'existe pas de méthode à la fois simple et fiable pour la
    recherche de ces substances. La meilleure méthode d'analyse
    qualitative consiste à effectuer une chromatographie sur couche mince
    après extraction à l'aide d'un solvant organique de l'urine, du
    contenu gastrique ou des produits suspects (voir section 5.2.3). Cette
    méthode devrait aussi permettre d'identifier sinon le produit ingéré,
    du moins le type de barbiturique dont il s'agit.

    La méthode indiquée ci-après permet de mesurer la concentration totale
    de barbituriques dans un extrait organique de l'échantillon. Elle se
    fonde sur le décalage caractéristique du spectre ultra-violet des
    barbituriques lorsqu'on fait varier le pH de 11 à 2. Toutefois, il est
    souhaitable de disposer d'un spectrophotomètre à double faisceau (voir
    section 4.5). Normalement, le dosage exact des différents
    barbituriques nécessite une chromatographie en phase gazeuse ou une
    chromatographie liquide à haute performance.

    Dosage

    Applicable au sang total, au plasma ou au sérum (5 ml).

     Réactifs

    1.   Tampon borate, pH 8,4. Mélanger 22,4 g de tétraborate de 
         disodium avec 76 ml d'acide chlorhydrique dilué (1 mol/l) et
         compléter à 2 l avec de l'eau purifiée.
    2.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    3.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    4.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
    5.   Mélange de sulfate de sodium et de charbon de bois. Ajouter 100 
         mg de charbon actif à 100 g de sulfate de sodium anhydre,
         mélanger soigneusement et chauffer dans une capsule à 100°C
         pendant 8 heures. Laisser refroidir et conserver dans un flacon
         hermétiquement fermé.

     Etalons

    Solutions contenant des concentrations de 5, 10, 25 et 50 mg/l de
    barbital dans du plasma humain, préparées par dilution à partir d'une
    solution aqueuse de barbital sodique (1,12 g/l, équivalant à 1,00 g/l
    d'acide diéthylbarbiturique).

     Méthode

    1.   Introduire 5 ml d'échantillon, 2 ml d'acide chlorhydrique et 60 
         ml d'éther éthylique (avec précaution) dans une ampoule à
         décanter de 250 ml.
    2.   Boucher l'ampoule après avoir lubrifié le bouchon avec de l'eau 
         purifiée et agiter doucement pendant 2 minutes.
    3.   Laisser reposer 5 minutes et rejeter la phase aqueuse inférieure.
    4.   Recueillir l'extrait éthylique dans une deuxième ampoule à 
         décanter contenant 10 ml de tampon borate et mélanger pendant 1
         minute.
    5.   Laisser reposer 5 minutes et rejeter également la phase aqueuse 
         inférieure.
    6.   Laver le contenu de l'ampoule avec 5 ml d'eau purifiée, laisser 
         reposer 5 minutes et rejeter la phase aqueuse inférieure.
    7.   Ajouter environ 4 g de mélange de sulfate de sodium et de charbon
         à l'extrait éthéré dans l'ampoule, agiter pour disperser et
         filtrer l'extrait sur un papier-filtre siliconé dans une fiole
         conique de 150 ml.
    8.   Introduire 20 ml d'éther éthylique dans l'ampoule à décanter, 
         agiter et recueillir cet éther dans la fiole conique après
         l'avoir filtré sur le même filtre.
    9.   Evaporer l'extrait à sec au bain-marie à 40°C sous un courant 
         d'air ou d'azote.
    10.  Ajouter 5,0 ml d'eau purifiée à l'extrait sec, agiter doucement 
         d'un mouvement circulaire et laisser reposer 5 minutes.
    11.  Filtrer l'extrait reconstitué sur un papier-filtre siliconé dans
         un tube à essai de 12,5 cm.
    12.  Vérifier le zéro du spectrophotomètre en plaçant de l'eau 
         purifiée dans la cuvette de l'échantillon et dans la cuvette de
         référence (cuvettes en silice de 1 × 1 × 4 cm, voir section
         4.5.2).
    13.  Introduire 4 ml de filtrat du tube à essai dans une cuvette 
         propre et sèche, ajouter 50 µl d'hydroxyde d'ammonium concentré
         et mélanger avec une baguette de plastique. Vérifier que le pH
         est voisin de 10 (papier indicateur universel).
    14.  Mesurer rapidement l'absorbance à 240 nm par rapport à un blanc 
         constitué d'eau purifiée (voir section 4.5.2). Au besoin, diluer
         quantitativement une partie de l'extrait avec de l'eau purifiée
         pour amener le résultat à l'intérieur de l'échelle de lecture de
         l'instrument et noter la dilution. Si l'on dispose d'un
         spectrophotomètre à balayage, enregistrer le spectre entre 200 et
         450 nm.
    15.  Répéter la lecture ou l'enregistrement après 5 minutes.

    16.  Ajouter 0,1 ml d'acide sulfurique concentré dans la cuvette, 
         mélanger à l'aide d'une baguette de plastique et vérifier que le
         pH est voisin de 2 (papier indicateur universel).
    17.  Répéter la lecture à 240 nm ou l'enregistrement de 200 à 450 nm.

     Résultats

    Un certain nombre de substances peuvent causer des interférences. Le
    glutéthimide est hydrolysé rapidement en milieu alcalin, de sorte que
    sa présence sera révélée par une nette diminution de l'absorbance à
    240 nm après 5 minutes à pH 11 (étape 15 ci-dessus). La présence
    d'autres substances, comme la méthaqualone ou une phénazone (par
    exemple, la dichloralphénazone), peut être révélée par l'examen du
    spectre entre 200 et 450 nm. L'addition de 0,1 ml d'hydroxyde de
    sodium dilué (2 mol/l) à l'extrait ammoniacal (étape 14 ci-dessus)
    produit un autre changement caractéristique du spectre (Fig. 11) qui
    peut être utile pour une analyse qualitative.

    Pour effectuer un dosage quantitatif mesurer la différence entre les
    absorbances à pH 10 et à pH 2, établir une courbe d'étalonnage avec
    les solutions étalons et calculer la concentration de l'échantillon. 

    Il est également possible d'appliquer la formule suivante:

    [(absorbance à pH 10) - (absorbance à pH 2)] × facteur de dilution
    (éventuellement) × 25 = concentration (mg/l)

    Il est possible d'utiliser des volumes d'échantillons inférieurs à 5
    ml, mais avec une perte correspondante de sensibilité, à moins de
    disposer de micro-cuvettes en silice.

     Sensibilité

    Barbituriques, 2 mg/l.

    Interprétation clinique

    Pris à trop forte dose, les barbituriques sont très toxiques et
    peuvent provoquer: vasodilatation périphérique, hypotension, choc,
    hypoventilation, hypothermie, coma, convulsions et insuffisance rénale
    aiguë. En général, la mort survient à la suite d'un arrêt respiratoire
    ou cardio-respiratoire ou de complications respiratoires.

    Les concentrations plasmatiques de barbituriques supérieures à 10 mg/l
    (50 mg/l de barbital et de phénobarbital) peuvent provoquer des
    troubles graves. L'administration répétée de charbon actif par voie
    orale et/ou la diurèse alcaline peuvent être utiles en cas
    d'intoxication sévère par le barbital et le phénobarbital.
    L'hémoperfusion sur charbon a été utilisée pour traiter des
    intoxications graves provoquées par des barbituriques à courte ou
    moyenne durée d'action (voir section 2.2.3).

    FIGURE 35

    6.13  Baryum

    La source la plus importante de baryum (Ba) est le sulfate de baryum
    (baryte, BaSO4) qui est extrêmement insoluble dans l'eau. Des sels
    plus solubles, comme le nitrate (BaNO3) et le chlorure (BACl2), ont
    un certain nombre d'applications industrielles et sont relativement
    toxiques. Le sulfure de baryum (BAS) a été employé comme dépilatoire.

    Il n'existe pas de méthode simple de dosage du baryum dans les
    échantillons biologiques. Toutefois, les épreuves décrites ci-après
    peuvent indiquer la présence de sels de baryum à des concentrations
    relativement élevées dans le contenu gastrique ou dans d'autres
    échantillons.

    Les tests de confirmation se fondent sur le fait que le sulfate de
    plomb est relativement soluble dans l'acide acétique dilué, mais
    précipite en présence de sels de baryum solubles, ce qui améliore la
    sensibilité de la réaction entre les ions baryum et sulfate.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18)
    2.   Fil de platine

     Méthode

    1.   Plonger l'extrémité du fil de platine dans l'acide concentré.
    2.   Plonger l'extrémité humide du fil dans l'échantillon à examiner.
    3.   Placer l'extrémité du fil dans la partie chaude de la flamme 
         d'une lampe à alcool ou d'un micro-brûleur.

     Résultats

    Une flamme jaune-vert indique la présence de sels de baryum. Dans les
    mêmes conditions, les sels de cuivre et de thallium communiquent une
    coloration verte à la flamme.

    Si des sels de sodium sont présents en grande quantité, la coloration
    orange/jaune caractéristique de ce métal masquera toute autre
    coloration.

     Sensibilité

    Baryum, 50 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide sulfurique dilué (1 mol/l).
    2.   Solution aqueuse d'acétate de plomb (100 g/l).
    3.   Acide acétique dilué (50 ml/l).
    4.   Acétate d'ammonium (en poudre).

     Méthode

    1.   Mélanger 2 ml de solution d'acétate de plomb avec 2 ml d'acide 
         sulfurique dilué et ajouter suffisamment d'acétate d'ammonium
         pour dissoudre le précipité de sulfate de plomb.
    2.   Ajouter 0,1 ml d'acide acétique dilué à 1 ml d'échantillon, puis
         1 ml de la solution sulfurique d'acétate de plomb préparée à
         l'étape 1 et agiter rapidement pendant 5 secondes.
    3.   Centrifuger pendant 2 minutes et examiner le tube sur fond noir.

     Résultats

    Un trouble ou un précipité blanc indique la présence de baryum. Le
    calcium et le strontium interfèrent.

     Sensibilité

    Baryum, 100 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de sels de baryum solubles peut provoquer une
    gastro-entérite, une fibrillation ventriculaire et une paralysie
    musculaire. Les intoxications sévères peuvent entraîner une
    hypokaliémie potentiellement mortelle (voir section 3.1.2).

    6.14  Benzodiazépines

    La plupart des benzodiazépines possèdent la structure générale
    représentée ci-dessous:

    FIGURE 36

    Le tableau 19 donne la liste de quelques benzodiazépines courantes. Ce
    groupe compte environ 60 substances parmi lesquelles figurent
    l'alprazolam, le camazépam, le clorazépate, le flunitrazépam, le
    kétazolam, le loprazolam, le lormétazépam, le médazépam, le midazolam,
    le prazépam, et le triazolam.

    Les benzodiazépines sont utilisées comme tranquillisants; le clobazam,
    le clonazépam et le diazépam sont également employés comme
    anticonvulsivants. Des cas d'abus ont été notés, en particulier pour
    le témazépam, souvent associé à d'autres médicaments. La plupart des
    benzodiazépines sont en grande partie métabolisées dans l'organisme et
    beaucoup de membres de cette famille sont en fait des métabolites
    d'autres substances. Ainsi, le diazépam donne le nordazépam,
    l'oxazépam (3-hydroxynordazépam) et le témazépam (3-hydroxydiazépam)
    qui sont excrétés dans l'urine sous forme de conjugués glucuroniques
    ou sulfatés.

        Tableau 19. Quelques benzodiazépines courantes

                                                                                   

    Substance           Nom chimique                                 Masse
                                                                     moléculaire
                                                                     relative
                                                                                   

    Chlordiazépoxyde    7-Chloro-2-méthylamino-5-phényl-3H-
                         1,4-benzodiazépine 4-oxyde                  300
    Clobazam            7-Chloro-1-méthyl 5-phényl-1H-
                         1,5-benzodiazépine-
                         2,4 (3H,5H)-dione                           301
    Clonazépam          5- (2-Chlorophényl)-1,3-dihydro-
                         7-nitro-2H-1,4-benzo-
                         diazépin-2 -one                             316
    Diazépam            7-Chloro-1,3-dihydro-
                         1-méthyl-5-phényl-2H-
                         1,4-benzodiazépin-2-one                     285
    Flurazépam          7-Chloro-1- (2-diéthylaminoéthyl)-5-
                         (2-fluorophényl)-1,3 dihydro-2H-
                         1,4-benzodiazépin-2-one                     388
    Lorazépam           7-Chloro-5- (2-chlorophényl)-1,3-dihydro-
                         3 hydroxy-2, H-1,4-benzodiazépin-
                         2-one                                       321
    Nitrazépam          1,3-Dihydro-7-nitro-5-phényl-2H-
                         1,4-benzodiazépin-2-one                     281
    Oxazépam            7-Chloro-1,3-dihydro-3-hydroxy-
                         5-phényl-2H-1,4-benzodiazépin-
                         2-one                                       287
    Temazépam           7-Chloro-1,3-dihydro-3-hydroxy-
                         1-méthyl-5-phényl-2H-
                         1,4-benzodiazépin-2-one                     301
                                                                                   
    
    Il n'existe pas de réaction colorée fiable pour ces substances.
    Toutefois, la plupart des benzodiazépines et de leurs conjugués
    donnent par hydrolyse des aminobenzophénones qui peuvent être
    extraites et analysées par chromatographie sur couche mince. Deux
    révélateurs différents ont été utilisés pour améliorer le pouvoir
    discriminant de la méthode, le  p-diméthylaminocinnamaldéhyde et le
    mélange acide nitreux/ N-(1-naphtyl) éthylènediamine (réaction de
    Bratton-Marshall).

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
    2.   Ether de pétrole (intervalle d'ébullition 40-60°C).
    3.   Plaque à chromatographie sur couche mince en gel de silice (10 × 
         20 cm; taille moyenne des particules 20 µm; voir section 4.4.1).
    4.   Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
    5.   Toluène/acide acétique glacial (97:3).
    6.   Solution aqueuse de  p-diméthylaminocinnamaladéhyde (5 g/l).
    7.   Acide trichloracétique dilué (500 g/l).
    8.   Acide sulfurique dilué (500 ml/l).
    9.   Solution aqueuse de nitrite de sodium (10 g/l, récemment 
         préparée).
    10.  Solution aqueuse de sulfamate d'ammonium (50 g/l).
    11.  Chlorhydrate de  N-(1-naphtyl) éthylènediamine (10g/l) dans un
         mélange acétone/eau (4:1).

     Etalons

    Flurazépam et nitrazépam, tous deux à la concentration de 100 mg/l
    dans l'acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).

     Méthode

    1.   Mélanger 3 ml d'acide chlorhydrique concentré avec 10 ml 
         d'échantillon ou d'étalon dans un tube à essai de 30 ml muni d'un
         bouchon rodé.
    2.   Placer le tube non bouché dans un bain-marie bouillant sous une 
         hotte pendant 30 minutes.
    3.   Refroidir, ajouter 10 ml d'éther de pétrole, boucher le tube et 
         agiter à vitesse modérée pendant 10 minutes.
    4.   Centrifuger pendant 5 minutes et recueillir la couche organique 
         supérieure dans un autre tube.
    5.   Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote à 60°C.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Reconstituer l'extrait dans 100 µl d'éther de pétrole.
    2.   Diviser la plaque en quatre couloirs (deux fois deux) et déposer
         deux fractions de 25 µl d'échantillon et d'étalon sur chaque
         paire de couloirs (en commençant par l'échantillon, voir section
         4.4.2).
    3.   Développer le chromatogramme sur une longueur de 10 cm à l'aide 
         du mélange toluène/acide acétique (cuve saturée, voir section
         4.4.3).
    4.   Retirer la plaque de la cuve à chromatographie et laisser sécher.

           Attention - tous les révélateurs utilisés sont toxiques.
         Effectuer la pulvérisation sous une hotte aspirante efficace.

    5.   Pulvériser la solution de  p-diméthylaminocinnamaldéhyde puis 
         l'acide trichloracétique sur deux couloirs (A).

    6.   Pulvériser les deux autres couloirs (B) avec les réactifs 
         suivants en séchant entre chaque pulvérisation: acide sulfurique,
         solution de nitrite de sodium, solution de sulfamate d'ammonium
         et solution de naphtyléthylènediamine.

     Résultats

    Le tableau 20 indique les valeurs de hRf et les réactions colorées
    obtenues avec quelques benzophénones courantes.

    Pour réduire les interférences dues à d'autres produits d'hydrolyse,
    agiter la solution dans l'éther de pétrole obtenue à l'étape 4 avec de
    l'hydroxyde de sodium dilué (2 mol/l) sur un agitateur rotatif pendant
    5 minutes. Séparer les phases en centrifugeant pendant 5 minutes, puis
    évaporer l'extrait de pétrole à sec comme il est indiqué ci-dessus
    (étape 5).

    Les résultats sont parfois difficiles à interpréter, car l'urine peut
    contenir de nombreuses substances susceptibles de donner de la
    méthylaminochlorobenzophénone et/ou de l'aminochlorobenzophénone par
    hydrolyse. Par exemple, il peut être impossible de distinguer le
    témazépam ou l'oxazépam du diazépam ou du nordazépam, car ces composés
    donnent les mêmes benzophénones.

    Les substances suivantes ne donnent pas de benzophénone par hydrolyse:
    médazépam, triazolam, clobazam, norclobazam et midazolam.

     Sensibilité

    Nordazépam (sous forme d'aminochlorobenzophénone), 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les benzodiazépines sont responsables de nombreuses intoxications
    aiguës, mais elles ne provoquent généralement chez l'adulte que de la
    somnolence avec confusion, ataxie, difficultés d'élocution,
    incoordination et parfois coma. La dépression respiratoire est
    inhabituelle chez l'adulte, sauf avec le flurazépam ou en cas de
    maladie respiratoire préexistante. Elle peut également survenir chez
    le jeune enfant et le vieillard. Les benzodiazépines ont aussi un
    effet dépresseur synergique sur le centre respiratoire lorsqu'elles
    sont prises avec de l'éthanol ou un autre dépresseur du système
    nerveux central.

    Généralement, le traitement est purement symptomatique, bien que le
    flumazénil puisse être utilisé comme antagoniste spécifique (voir
    tableau 4). La mesure des concentrations plasmatiques de
    benzodiazépines ne présente guère d'intérêt pour la prise en charge
    des intoxications aiguës.

        Tableau 20. Chromatographie sur couche mince des aminobenzophénones: valeurs de hRf et réactions colorées

                                                                                                           

    Benzophénone          Dérivée de:                 Origine                      hRf    Coloration

                                                                                          Aa      Bb
                                                                                                           

    Méthylaminochloro-    Diazépam                    Diazépam                     66     rose    violet
                                                      Kétazolam
                                                      Médazépam

                          Témazépam                   Témazépam
                                                      Diazépam
                                                      Camazépam
                                                      Médazépam
                                                      Kétazolam

    Aminochloro-          Oxazépam                    Oxazépam                     40     violet  violet
                                                      Diazépam
                                                      Prazépam
                                                      Médazépam
                                                      Kétazolam
                                                      Chlordiazépoxyde
                                                      Camazépam
                                                      Témazépam
                                                      Clorazépate de dipotassium

                          Chlordiazépoxyde            Chlordiazépoxyde

                          Déméthylchlordiazépoxyde    Chlordiazépoxyde

                          Démoxépam                   Chlordiazépoxyde
                          Nordazépam                  Diazépam
                                                      Clorazépate de dipotassium
                                                      Détazolam
                                                      Prazépam
                                                      Médazépam
                                                      Chlordiazépoxyde

    Aminodichloro         Lorazépam                   Lorazépam                    45     violet  violet
                                                      Lormétazépam

    Tableau 20. (suite)

                                                                                                           
    Benzophénone          Dérivée de:                 Origine                      hRf    Coloration

                                                                                          Aa      Bb
                                                                                                           

    Aminochlorofluoro-    Désalkylflurazépam          Flurazépam                   31     violet  violet

    Aminonitro-           Nitrazépam                  Nitrazépam                   34     rose    violet

    Diamino               7-Aminonitrazépam           Nitrazépam                   52     violet  bleu
                          7-Acétamidonitrazépam       Nitrazépam

    Aminonitrochloro-     Clonazépam                  Clonazépam                   34     rose    bleu
                          Loprazolam et métabolites   Loprazolam

                                                                                                          

    a Révélateur: solution de p-diméthylaminocinnamaldéhyde, puis acide trichloracétique.

    b Révélateur: acide sulfurique, puis solution de nitrite de sodium, 
      solution de sulfamate d'ammonium et solution de naphthyléthylènediamine.
    

    6.15  Bismuth

    Le bismuth (Bi) a des applications industrielles dans la fabrication
    de pigments et d'alliages. En médecine, des sels de bismuth, comme le
    sous-salicylate, sont utilisés dans le traitement de troubles
    gastro-intestinaux, tels que les gastrites, les ulcères peptiques et
    la diarrhée. Comme l'antimoine, l'arsenic et le mercure, le bismuth
    peut être détecté grâce à la réaction de Reinsch.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux échantillons
    suspects. Epreuve de Reinsch - voir la monographie 6.8 (antimoine).

     Résultats

    La coloration du cuivre peut être interprétée comme suit:

    violet noir - antimoine
    noir terne - arsenic
    noir brillant - bismuth
    argenté - mercure

    Le sélénium et tellure peuvent aussi produire un dépôt noir, tandis
    que les concentrations élevées de soufre peuvent donner au cuivre une
    apparence tachetée.

    La concentration de bismuth dans l'échantillon peut être estimée par
    comparaison du dépôt observé sur le cuivre avec celui obtenu avec une
    concentration connue de l'élément.

     Sensibilité

    Bismuth, environ 2 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au cuivre noirci à la suite de l'épreuve ci-dessus.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse de cyanure de potassium (100 g/l). Manipuler les
         solutions concentrées de cyanures avec précaution.
    2.   Solution aqueuse de sulfite de sodium (50 g/l, récemment 
         préparée).
    3.   Acide nitrique dilué (3 mol/l).
    4.   Réactif à la quinine et à l'iodure de potassium. Dissoudre 1 g de
         sulfate de quinine dans 100 ml d'eau purifiée contenant 0,5 ml
         d'acide nitrique concentré (densité relative 1,42). Ajouter 2 g
         d'iodure de potassium lorsque la quinine est complètement
         dissoute.

     Méthode

    1.   Déposer l'échantillon de cuivre dans la solution de cyanure de 
         potassium et laisser reposer pendant 10 minutes.
    2.   S'il persiste une tache, la laver avec de l'eau purifiée et 
         ajouter 1 ml de solution de sulfite de sodium et 1 ml d'acide
         nitrique dilué.
    3.   Agiter fréquemment pendant 5 minutes et ajouter 1 ml d'eau 
         purifiée, puis 1 ml de réactif à la quinine et à l'iodure de
         potassium.

     Résultats

    Les taches dues à l'arsenic se dissolvent dans la solution de cyanure
    de potassium, alors que celles qui sont dues à l'antimoine et au
    bismuth ne disparaissent pas. Toutefois, le bismuth forme lentement
    une suspension orange/brun avec le réactif à la quinine et à l'iodure
    de potassium.

     Sensibilité

    Bismuth, environ 2 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par le bismuth peut provoquer des lésions
    rénales, une encéphalopathie et une neuropathie périphérique.
    L'utilisation prolongée de sels de bismuth peut également entraîner
    une neurotoxicité, mais celle-ci disparaît à l'arrêt du traitement.

    6.16  Borates

    Les borates sont présents sous forme d'acide borique (H3BO3) ou de
    borax (borate de sodium, tétraborate de disodium, Na2B4O7) dans de
    nombreux produits ménagers et ils sont utilisés comme insecticides,
    fongicides, produits de traitement du bois, agents de nettoyage et
    adoucisseurs d'eau. Ils sont également présents en faible
    concentration dans les collyres, les lotions oculaires, les bains de
    bouche, les dépilatoires et les pommades. Les jeunes enfants sont
    particulièrement sensibles aux borates et des applications topiques de
    poudres contenant de l'acide borique pour soulager l'inflammation
    provoquée par les couches ont entraîné des intoxications mortelles.
    Chez l'adulte, les intoxications graves sont généralement la
    conséquence d'une mauvaise utilisation. La dose mortelle d'acide
    borique ou de borate de sodium pour un adulte est de 7 à 35 g.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Solution de curcuma (épice) dans le méthanol (10 g/l).
    2.   Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
    3.   Hydroxyde d'ammonium dilué (4 mol/l).

     Méthode

    1.   Plonger des bandelettes de papier-filtre (1x5 cm) dans la 
         solution de curcuma et laisser sécher à la température ambiante.
    2.   Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 1 ml d'échantillon et
         plonger une bandelette de papier au curcuma dans la solution.
    3.   Laisser sécher le papier avant de l'humidifier avec la solution 
         d'hydroxyde d'ammonium.

     Résultats

    Une coloration rouge brunâtre apparaît immédiatement et s'intensifie
    lorsque le papier sèche. La présence de borate est révélée par le
    virage de la couleur au vert-noir lorsque le papier est humidifié avec
    l'hydroxyde d'ammonium. Les oxydants (notamment les bromates,
    chlorates, iodates et nitrites) interfèrent, car ils décolorent le
    curcuma.

     Sensibilité

    Borate, 50 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    Acide carminique (0,5 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
    relative 1,83).

     Méthode

    1.   Filtrer, si nécessaire, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
         essai de 10 ml.
    2.   Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect 
         dans un tube à essai et ajouter lentement 0,5 ml de solution
         d'acide carminique le long de la paroi, de façon à former une
         couche sous-jacente.

     Résultats

    Un anneau bleu-violet à la limite des deux couches indique la présence
    de borate. Les oxydants forts (notamment les bromates, chlorates,
    iodates et nitrites) donnent également un résultat positif.

     Sensibilité

    Borate, 100 mg/l.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum (1 ml).

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse de sulfate d'ammonium (40 g/l).
    2.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    3.   Acide carminique (0,2 g/l) dans l'acide sulfurique concentré.

     Etalons

    Dissoudre 0,210 g d'acide borique dans 100 ml d'eau purifiée (200 g/l
    d'ion borate) et diluer avec du sérum exempt de borate de façon à
    obtenir des solutions étalons contenant 20, 50, 100 et 200 mg/l d'ion
    borate.

     Méthode

    1.   Ajouter 5 ml de solution de sulfate d'ammonium à 1 ml 
         d'échantillon ou d'étalon, agiter rapidement et chauffer au
         bain-marie bouillant pendant 15 minutes.
    2.   Centrifuger pendant 10 minutes et recueillir le surnageant dans 
         une fiole jaugée de 10 ml.
    3.   Agiter le précipité avec 2 ml d'eau, centrifuger comme ci-dessus
         et recueillir le surnageant dans la fiole.
    4.   Ajuster le volume à 10,0 ml avec de l'eau purifiée et mélanger 
         pendant 5 secondes.
    5.   A 1 ml de cette solution, ajouter 5 ml d'acide sulfurique 
         concentré et mélanger soigneusement.
    6.   Ajouter 5 ml de solution d'acide carminique, mélanger 
         soigneusement et laisser reposer pendant 10 minutes.
    7.   Lire l'absorbance à 600 nm par rapport à un blanc préparé avec du
         sérum (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en borate et calculer la concentration de
    l'échantillon.

     Sensibilité

    Borate, 20 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication par les borates provoque nausées, vomissements,
    diarrhée, coma, convulsions et collapsus circulatoire. L'hémodialyse
    ou la dialyse péritonéale peuvent être indiquées dans les cas graves.
    Les concentrations normales de borates dans le sérum peuvent atteindre
    7 mg/l, mais des symptômes sérieux peuvent apparaître pour des
    concentrations de 20 à 150 mg/l. Des concentrations de 200 mg/l à 1500
    mg/l peuvent être mortelles.

    6.17  Bromates

    Les bromates, par exemple le bromate de sodium (NaBrO3), entrent dans
    la composition de produits pour soins capillaires (permanentes).

    Ce sont des oxydants puissants. L'épreuve à la diphénylamine décrite
    ci-après donnera également des résultats positifs avec d'autres
    oxydants comme les chlorates, les hypochlorites, les iodates, les
    nitrates et les nitrites.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
    relative 1,83).

     Méthode

    1.   Filtrer, si nécessaire, 5 ml de contenu gastrique dans un tube de
         verre de 10 ml.
    2.   Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect 
         dans un tube et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
         diphénylamine le long de la paroi, de façon à former une couche
         sous-jacente.

     Résultats

    Le résultat est positif si une coloration bleu intense se développe
    immédiatement à la limite des deux couches. La plupart des
    échantillons de contenu gastrique donnent une coloration bleu pâle due
    à la présence de matières organiques. Etant donné que tous les
    oxydants puissants sont rapidement réduits dans les échantillons
    biologiques, l'épreuve doit être effectuée dès la réception de
    l'échantillon.

     Sensibilité

    Bromate, 10 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide nitrique dilué (2 mol/l).
    2.   Solution aqueuse de nitrate d'argent (10 g/l).
    3.   Solution aqueuse de nitrite de sodium (50 g/l, récemment 
         préparée).
    4.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,2 ml d'acide nitrique dilué et 0,2 ml de solution de 
         nitrate d'argent à 1 ml d'échantillon et mélanger pendant 5
         secondes.
    2.   S'il se forme un précipité (dû à la présence d'halogénures), 
         centrifuger pendant 1 minute et recueillir le surnageant limpide.
    3.   Ajouter du nitrate d'argent goutte à goutte pour éliminer 
         complètement les halogénures, puis 0,2 ml de solution de nitrite
         de sodium.
    4.   S'il se forme un précipité, ajouter 0,2 ml d'hydroxyde d'ammonium
         concentré.

     Résultats

    Un précipité crème peu soluble dans l'hydroxyde d'ammonium indique la
    présence de bromates. Dans cette épreuve, les iodates se comportent
    comme les halogénures (voir étape 3).

     Sensibilité

    Bromate, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les bromates peut provoquer nausées,
    vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, confusion, coma et
    convulsions. La méthémoglobinémie est fréquente et peut se manifester
    par une coloration chocolat foncé du sang (voir section 3.2.2). La
    méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est instable et
    les échantillons conservés un certain temps donnent des résultats peu
    fiables. Le traitement est symptomatique.

    6.18  Bromure de méthyle

    Le bromure de méthyle (CH3Br) est utilisé comme fumigant dans les
    cales de navires, les silos à grains et d'autres locaux de grandes
    dimensions. Il se transforme partiellement  in vivo en bromure
    inorganique. Etant donné que les concentrations d'ions bromure
    observées lors des intoxications par le bromure de méthyle sont
    beaucoup plus faibles que celles qui entraînent une intoxication grave
    par les bromures inorganiques, on peut penser que la toxicité du
    bromure de méthyle est due davantage à la molécule elle-même qu'à
    l'ion bromure. L'épreuve qualitative décrite ci-après peut indiquer la
    présence de bromures ou d'iodures inorganiques. Elle doit donc être
    suivie de l'épreuve de confirmation appropriée ou d'un dosage des
    bromures dans le sang. Il n'existe pas de méthode simple applicable au
    bromure de méthyle lui-même.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Détecte les bromures inorganiques.

     Réactifs

    1.   Acide nitrique dilué (2 mol/l).
    2.   Solution aqueuse de nitrate d'argent (10 g/l).
    3.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml d'acide nitrique à 1 ml de solution à examiner 
         limpide, mélanger pendant 5 secondes et ajouter 0,1 ml de
         solution de nitrate d'argent.
    2.   Centrifuger, séparer le précipité éventuel et le traiter avec
         0,1 ml d'hydroxyde d'ammonium concentré.

     Résultats

    Un précipité blanc soluble dans l'hydroxyde d'ammonium indique la
    présence de chlorures; un précipité blanc-crème peu soluble dans
    l'hydroxyde d'ammonium caractérise les bromures, tandis que les
    iodures donnent un précipité jaune-crème insoluble.

     Sensibilité

    Bromure, 50 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'urine. Détecte les bromures inorganiques.

     Réactifs

    1.   Solution saturée de fluorescéine dans l'acide acétique dilué
         (600 ml/l).
    2.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    3.   Permanganate de potassium (en poudre).

     Méthode

    1.   Plonger une bandelette de papier filtre dans la solution de 
         fluorescéine.
    2.   Ajouter environ 50 mg de permanganate de potassium à 2 ml de 
         solution à examiner dans un tube à essai de 10 ml.
    3.   Ajouter 0,2 ml d'acide sulfurique concentré et placer le papier 
         filtre imprégné de fluorescéine au-dessus de l'ouverture du tube.

     Résultats

    Le bromure est oxydé en brome libre. Celui-ci réagit avec la
    fluorescéine jaune pour donner de l'éosine (tétrabromofluorescéine) de
    couleur rose/rouge.

     Sensibilité

    Bromure, 50 mg/l.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum (2 ml).

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'acide chloroaurique. Dissoudre 0,5 g d'acide 
         chloroaurique (chlorure d'or, HAuCl4.xH2O) dans 100 ml d'eau
         purifiée.
    2.   Solution aqueuse d'acide trichloracétique (200 g/l).

     Etalons

    Dissoudre 1,288 g de bromure de sodium dans 500 ml d'eau purifiée
    (2 g/l d'ion bromure). Préparer une série de dilutions dans l'eau
    purifiée contenant 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,2 et 1,6 g/l d'ion bromure.

     Méthode

    1.   Ajouter 6 ml de solution d'acide trichloracétique à 2 ml 
         d'échantillon dans un tube à essai de 10 ml, agiter rapidement
         pendant 30 secondes et laisser reposer 15 minutes.
    2.   Centrifuger pendant 5 minutes et filtrer le surnageant sur un 
         papier filtre siliconé dans un autre tube.
    3.   Ajouter 1 ml de solution d'acide chloroaurique à 4 ml de 
         surnageant limpide et agiter rapidement pendant 5 secondes.
    4.   Noter l'absorbance à 440 nm par rapport à un blanc préparé avec 
         de l'eau purifiée (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en bromure et calculer la concentration de
    l'échantillon. La courbe est linéaire pour des concentrations allant
    de 25 mg/l à 2,5 g/l. Cette méthode ne donne pas de résultat fiable si
    les échantillons sont troubles, par exemple dans le cas des
    prélèvements postmortem.

     Sensibilité

    Bromure, 25 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les symptômes de l'intoxication au bromure de méthyle (confusion,
    étourdissements, céphalées, nausées, vomissements, douleurs
    abdominales, troubles visuels, hyporéflexie et paresthésie) se
    développent souvent plusieurs heures après l'exposition. Dans les cas
    graves, ils peuvent être suivis de coma et de convulsions. On a
    également observé un oedème pulmonaire, une jaunisse et une oligurie.
    Le traitement est symptomatique.

    Les concentrations sériques de bromures sont normalement inférieures à
    10 mg/l. Lors d'un traitement par des bromures inorganiques, elles
    peuvent atteindre 80 mg/l; les concentrations supérieures à 500 mg/l
    s'accompagnent généralement de symptômes de toxicité. Des
    concentrations sanguines de l'ordre de 90 à 400 mg/l ont été signalées
    dans des cas mortels d'intoxication au bromure de méthyle.

    6.19  Bromures

    Les bromures, comme le bromure de sodium (NaBr), sont encore parfois
    utilisés comme sédatifs et anticonvulsivants. Ils sont aussi employés
    pour le développement des photographies. Le bromure de méthyle est
    utilisé comme fumigant dans les cales de navires et les silos à
    grains.  In vivo, il est partiellement métabolisé en bromures
    inorganiques, de même que les sédatifs bromés, comme le carbromal.
    L'épreuve qualitative ci-après indique la présence de bromures ou
    d'iodures inorganiques et doit être complétée par une épreuve de
    confirmation.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide nitrique dilué (2 mol/l).
    2.   Solution aqueuse de nitrate d'argent (10 g/l).
    3.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml d'acide nitrique à 1 ml de solution à examiner 
         limpide, mélanger pendant 5 secondes et ajouter 0,1 ml de
         solution de nitrate d'argent.
    2.   Centrifuger, rejeter le surnageant et traiter le précipité 
         éventuel avec 0,1 ml d'hydroxyde d'ammonium concentré.

     Résultats

    Un précipité blanc soluble dans l'hydroxyde d'ammonium indique la
    présence de chlorures; un précipité blanc-crème peu soluble dans
    l'hydroxyde d'ammonium caractérise les bromures, tandis que les
    iodures donnent un précipité jaune-crème insoluble.

    Cette méthode peut aussi servir à rechercher la présence de sédatifs
    organobromés comme le carbromal dans le contenu gastrique et les
    produits suspects. Dans ce cas, porter à ébullition 1 ml d'échantillon
    avec 1 ml d'hydroxyde de sodium dilué (5 mol/l) pendant 5 minutes,
    refroidir et neutraliser en ajoutant lentement 3 ml d'acide nitrique
    (2 mol/l). Procéder ensuite comme ci-dessus (étapes 1 et 2).

     Sensibilité

    Bromure, 50 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Solution saturée de fluorescéine dans l'acide acétique dilué (600
         ml/l).
    2.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    3.   Permanganate de potassium (en poudre).

     Méthode

    1.   Plonger une bandelette de papier-filtre dans la solution de 
         fluorescéine.
    2.   Ajouter environ 50 mg de permanganate de potassium à 2 ml de 
         solution à examiner dans un tube à essai de 10 ml.
    3.   Ajouter 0,2 ml d'acide sulfurique concentré et présenter le 
         papier-filtre imprégné de fluorescéine devant l'ouverture du
         tube.

     Résultats

    L'oxydation du bromure donne du brome. Celui-ci réagit avec la
    fluorescéine jaune pour donner de l'éosine (tétrabromofluorescéine) de
    couleur rose/rouge.

     Sensibilité

    Bromure, 50 mg/l.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum (2 ml).

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'acide chloroaurique. Dissoudre 0,5 g d'acide 
         chloroaurique (chlorure d'or, HAuCl4.xH2O) dans 100 ml d'eau
         purifiée.
    2.   Acide trichloracétique dilué (200 g/l).

     Etalons

    Dissoudre 1,29 g de bromure de sodium dans 500 ml d'eau purifiée
    (2 g/l d'ion bromure). Préparer une série de dilutions dans l'eau
    purifiée de façon à obtenir des concentrations en ion bromure de 0,2,
    0,4, 0,6, 0,8, 1,2 et 1,6 g/l.

     Méthode

    1.   Ajouter 6 ml de solution d'acide trichloracétique à 2 ml 
         d'échantillon dans un tube à essai de 10 ml, agiter rapidement
         pendant 30 secondes et laisser reposer pendant 15 minutes.
    2.   Centrifuger pendant 5 minutes et filtrer le surnageant sur un 
         papier-filtre siliconé.
    3.   Ajouter 1 ml de solution d'acide chloroaurique à 4 ml de 
         surnageant limpide et agiter rapidement pendant 5 secondes.
    4.   Mesurer l'absorbance à 440 nm par rapport à un blanc préparé avec
         de l'eau purifiée (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en bromure et calculer la concentration de
    l'échantillon. La courbe est linéaire pour des concentrations allant
    de 25 mg/l à 2,5 g/l). Si le surnageant est trouble, par exemple dans
    le cas des échantillons post-mortem, le résultat n'est pas fiable.

     Sensibilité

    Bromure, 25 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les bromures peut provoquer nausées,
    vomissements et diarrhée, mais ces sels sont peu absorbés et les cas
    de toxicité systémique sont dus le plus souvent à une ingestion ou à
    une exposition chronique. On peut alors noter les manifestations
    suivantes: fatigue, irritabilité, anorexie, douleurs abdominales,
    pigmentation de la peau, hallucinations visuelles et auditives,
    délire, tremblements, ataxie et coma.

    Normalement, les concentrations sériques de bromure sont inférieures à
    10 mg/l, mais en cas de traitement médical, elles peuvent atteindre
    80 mg/l. Les symptômes toxiques sont généralement associés à des
    concentrations supérieures à 500 mg/l. En général, le traitement est
    symptomatique.

    6.20  Cadmium

    Le cadmium (Cd) donne des sels incolores dont les propriétés chimiques
    sont analogues à celles des sels de zinc. L'oxyde et les sels et
    alliages de cadmium se retrouvent dans les batteries au
    nickel-cadmium, les soudures, les peintures et les pigments pour

    matières plastiques. Les cas d'intoxication aiguë sont extrêmement
    rares, mais une toxicité chronique a été notée à la suite d'une
    exposition professionnelle, et parfois d'une contamination des
    aliments ou de l'eau, notamment au Japon.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du cadmium dans les
    échantillons biologiques ou les produits suspects.

    Interprétation clinique

    L'exposition chronique au cadmium peut provoquer des lésions des
    tubules rénaux et une insuffisance respiratoire. Une ostéomalacie a
    également été observée en cas de carence du régime alimentaire en
    calcium. L'ingestion de sels de cadmium provoque douleurs abdominales,
    vomissements et diarrhées, avec oedème facial, hypotension, acidose
    métabolique, insuffisance respiratoire, oedème pulmonaire et oligurie.
    La mort peut survenir dans les cas graves. Le traitement symptomatique
    peut être complété par l'administration d'agents chélateurs.

    6.21  Caféine

    Méthylthéobromine, 7-méthylthéophylline, 1,3,7-triméthylxanthine;
    C8H10N4O2; masse moléculaire relative, 194

    FIGURE 37

    La caféine est un alcaloïde présent dans le thé, le café, le cola et
    d'autres boissons. Une tasse de café ou de thé peut en contenir
    jusqu'à 100 mg. Elle entre dans la composition de nombreux produits
    stimulants. La caféine est également utilisée dans le traitement de
    l'apnée néonatale. Dans l'organisme, elle se transforme par
     N-déméthylation et oxydation en dérivé de l'acide urique. Environ
    85% de la dose absorbée par voie orale sont excrétés sans changement
    dans l'urine. La caféine est un métabolite important de la
    théophylline chez les nouveau-nés et chez certains adultes.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la caféine, mais
    celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie sur
    couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les échantillons
    suspects après alcalinisation et extraction par solvant (voir section
    5.2.3), Toutefois, la caféine ne peut être révélée que par
    l'iodoplatinate acidifié et la sensibilité est mauvaise.

    Interprétation clinique

    Les principaux symptômes d'une intoxication aiguë à la caféine sont
    les suivants: palpitations, hypertension, diurèse, stimulation du
    système nerveux central, nausées, vomissements, hypokaliémie marquée,
    acidose métabolique et convulsions. Le traitement est généralement
    symptomatique.

    6.22  Camphre

    Bornan-2-one; C10H16O; masse moléculaire relative, 152

    FIGURE 38

    Le camphre est un rubéfiant. Il est également utilisé comme antimite.
    On l'obtient par distillation du bois de  Cinnamomum camphora ou par
    synthèse. Dans l'organisme, il subit une hydroxylation et il est
    excrété sous forme de glucuronides dans l'urine. L'intoxication par le
    camphre est généralement due à l'ingestion d'huile camphrée. Une dose
    de 4 g peut être mortelle pour un adulte.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de cette substance.
    Toutefois, le camphre possède une odeur forte caractéristique qui peut
    orienter le diagnostic lorsqu'elle est détectée dans l'haleine ou dans
    l'urine.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de camphre peut provoquer nausées, vomissements,
    céphalées, confusion, vertiges, excitation, hallucinations,
    tremblements et dilatation des pupilles. Dans les cas graves, ces
    symptômes peuvent être suivis de coma, de convulsions et d'une
    insuffisance rénale et hépatique. Le traitement est symptomatique.

    6.23  Carbamazépine

     5H-Dibenz  [b,f] azépine-5-carboxamide; C15H12N2O; masse
    moléculaire relative, 236

    FIGURE 39

    La carbamazépine est largement utilisée comme anticonvulsivant. Elle
    se transforme dans l'organisme par époxydation (pour donner la
    carbamazépine-10,11-époxyde qui est la forme pharmacologiquement
    active), formation de diol, hydroxylation et conjugaison. Moins de 10%
    de la dose absorbée sont excrétés sans changement dans l'urine. La
    dose létale minimale est estimée à 5 g chez l'adulte.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    2.   Réactif à l'hypobromite de sodium. Dissoudre 0,5 ml de brome avec
         précaution et en refroidissant dans 5 ml de solution aqueuse
         d'hydroxyde de sodium (400 g/l). A préparer extemporanément.

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 5 ml d'échantillon et
         5 ml de chloroforme, agiter rapidement pendant 1 minute et
         centrifuger pendant 5 minutes.
    2.   Après avoir rejeté la couche aqueuse supérieure, ajouter 1 ml de
         l'extrait chloroformique à 0,2 ml de réactif à l'hypobromite de
         sodium dans un tube à essai et agiter rapidement pendant 30
         secondes.

     Résultats

    La coloration bleu-violet de la couche chloroformique indique la
    présence de carbamazépine. La carbamazépine et ses métabolites peuvent
    aussi être détectés par chromatographie sur couche mince dans l'urine
    après acidification et extraction par solvant (voir section 5.2.3).

     Sensibilité

    Carbamazépine, 250 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication par la carbamazépine peut provoquer céphalées,
    sécheresse de la bouche, gêne abdominale, diarrhée, constipation,
    ataxie, nystagmus, diplopie, hypotension, coma, convulsions et
    dépression respiratoire. Le traitement est généralement symptomatique.

    6.24  Chloralose

    alpha-Chloralose;  (R)-1,2 -O-(2,2,2-trichloréthylidène)-alpha-D-
    glucofuranose; C8H11Cl3O6; masse moléculaire relative, 310.

    FIGURE 40

    Le chloralose est un hypnotique et il a été utilisé comme anesthésique
    chirurgical chez les animaux de laboratoire. Il est également employé
    pour éloigner les oiseaux des graines de semence et comme rodenticide,
    notamment contre les souris, sous les climats froids. La dose toxique
    chez l'adulte est d'environ 1 g.

    Le chloralose peut être oxydé par l'acide périodique en acide
    trichloracétique, qui est ensuite détecté par la méthode de Fujiwara,
    comme le tétrachlorure de carbone. On a émis l'hypothèse que le
    chloralose était hydrolysé  in vivo et que l'urine pourrait alors
    donner une réaction positive sans qu'il soit nécessaire à procéder à
    l'oxydation par l'acide périodique. Toutefois, des travaux récents
    semblent infirmer cette hypothèse.

    Epreuve qualitative

    Applicable au plasma ou au sérum, à l'urine, au contenu gastrique et
    aux produits suspects. Cette épreuve doit être effectuée sous une
    hotte aspirante.

     Réactifs

    1.   Réactif à l'acide périodique. Mélanger 3 g de periodate de sodium
         avec 3 ml d'acide sulfurique dilué (0,5 mol/l) et compléter à
         100 ml avec de l'eau.
    2.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (5 mol/l, soit 200 g/l).
    3.   Acide trichloracétique dilué: 10 mg/l.

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml de réactif à l'acide périodique à 1 ml de solution à
         examiner (ou à une portion de résidus solides extraite avec 1 ml
         d'eau) dans un tube à essai de 10 ml.
    2.   Mélanger et laisser reposer 5 minutes.
    3.   Dans trois tubes de 10 ml, introduire respectivement:
         a) 2 ml de solution à examiner;
         b) 2 ml d'eau purifiée;
         c) 2 ml d'acide trichloracétique dilué.
    4.   Ajouter 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium et 1 ml de 
         pyridine dans chaque tube, mélanger doucement et boucher de façon
         non hermétique.
    5.   Chauffer au bain-marie bouillant pendant 2 minutes.

     Résultats

    Une coloration rouge/violet intense dans la couche supérieure
    (pyridine) du tube traité au periodate indique la présence de
    chloralose. L'analyse de l'échantillon sans periodate vise à exclure
    la présence de composés, comme l'hydrate de chloral, qui donnent de
    l'acide trichloracétique  in vivo. L'essai à blanc permet d'exclure
    la contamination par le chloroforme présent dans l'atmosphère du
    laboratoire.

     Sensibilité

    Trichloracétate, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de chloralose peut provoquer somnolence, hypotonie et
    coma. Le traitement est généralement symptomatique.

    6.25  Chlorates

    Le chlorate de sodium (NaClO3) est utilisé comme désherbant. Il entre
    aussi dans la composition des allumettes et des pièces pyrotechniques.
    De petites quantités de chlorates sont également présentes dans les
    gargarismes et les pâtes dentifrices. L'ingestion de 15 g de chlorate
    de sodium peut entraîner une intoxication sévère chez l'adulte. Les
    chlorates sont des oxydants puissants, et l'épreuve décrite ci-après
    détectera également des composés aux propriétés similaires, comme les
    bromates, les hypochlorites, les iodates, les nitrates et les
    nitrites.

    Epreuve qualitative

    Epreuve applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
    relative 1,83).

     Méthode

    1.   Filtrer 5 ml de contenu gastrique dans un tube à essai de 10 ml.
    2.   Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect 
         dans un tube propre et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
         diphénylamine le long de la paroi de façon à former une couche
         sous-jacente.

     Résultats

    Le résultat est positif si une coloration bleu intense apparaît
    immédiatement à l'interface des deux couches. La plupart des
    échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleu pâle
    due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous les
    oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
    biologiques, l'épreuve doit être effectuée aussi rapidement que
    possible, dès la réception de l'échantillon.

     Sensibilité

    Chlorate, 10 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Réactif au sulfate manganeux. Mélanger une solution aqueuse 
         saturée de sulfate manganeux avec de l'acide  o-phosphorique
         (1:1).
    2.   Diphénylcarbazide (10 g/l) dans le méthanol.

     Méthode

    1.   Ajouter 0,2 ml de réactif au sulfate manganeux à 0,1 ml de 
         solution à examiner et chauffer quelques instants sur une lampe à
         alcool ou un microbrûleur.
    2.   Refroidir et ajouter 0,1 ml de solution de diphénylcarbazide.

     Résultats

    Une coloration violette s'intensifiant après refroidissement et
    addition de diphénylcarbazide indique la présence de chlorate.

    Les persulfates et les periodates donnent une réaction similaire; les
    persulfates peuvent être éliminés en évaporant la solution à examiner
    avec 0,1 ml d'acide sulfurique concentré (densité relative 1,83) et
    0,1 ml de solution de nitrate d'argent (10 g/l).

     Sensibilité

    Chlorate, 100 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les chlorates peut provoquer nausées,
    vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, confusion, coma et
    convulsions. La méthémoglobinémie est fréquente et peut se manifester
    par une coloration chocolat foncé du sang (voir section 3.2.2). La
    méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est instable,
    et les résultats ne sont pas fiables si les échantillons ont été
    conservés un certain temps. Le traitement est symptomatique.

    6.26  Chloroforme

    Trichlorométhane; CHCl3; masse moléculaire relative, 119.

    Le chloroforme était employé autrefois en anesthésie et comme solvant,
    mais il est relativement toxique, car il se métabolise partiellement
    en phosgène (COCl2), très toxique pour le foie et les reins.

    Le chloroforme peut être détecté facilement grâce à la réaction de
    Fujiwara. Toutefois, d'autres composés qui se transforment en acide
    trichloracétique dans l'organisme, comme l'hydrate de chloral, la
    dichloralphénazone et le trichloréthylène réagissent également.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara - voir la monographie 6.103
    (tétrachlorure de carbone). Cette épreuve doit être effectuée sous une
    hotte aspirante.

     Résultats

    Une coloration rouge/violet intense dans la couche supérieure
    (pyridine) indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
    permet d'exclure la contamination par le chloroforme présent dans
    l'atmosphère du laboratoire ou d'autres substances donnant une
    réaction positive. L'acide trichloracétique est de loin le composé le
    plus fréquemment rencontré lors de la réalisation de cette épreuve.

     Sensibilité

    Trichloracétate, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les intoxications aiguës au chloroforme sont rares. Les principaux
    symptômes cliniques sont les suivants: ataxie, nausées, vomissements,
    coma, convulsions, dépression respiratoire, arythmies cardiaques et
    lésions hépato-rénales. Le traitement est symptomatique
    L'acétylcystéine peut protéger contre les risques de lésions
    hépato-rénales (voir tableau 4)

    6.27  Chloroquine

    7-Chloro-4-(4-diéthylamine-1-méthylbutylamino) quinoline;
    C8H26CIN3; masse moléculaire relative, 320.

    FIGURE 41

    La chloroquine est un dérivé de la 4-aminoquinoline très utilisé dans
    le traitement du paludisme. Elle s'élimine lentement de l'organisme
    (demi-vie de 25 à 60 jours) en donnant plusieurs métabolites, dans un
    premier temps par  N-désalkylation et désamination. Une dose de 1 g
    peut être mortelle pour un jeune enfant et des adultes sont décédés
    après ingestion de 3 à 44 g.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la chloroquine
    dans les liquides biologiques, mais cette substance et ses métabolites
    peuvent être détectés par chromatographie sur couche mince dans
    l'urine après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
    section 5.2.3). Comme la quinine, la chloroquine est fluorescente en
    lumière ultraviolette (254 nm et 366 nm) ce qui peut constituer un
    autre indice facilitant son identification.

    Interprétation clinique

    Les signes d'intoxication aiguë par la chloroquine peuvent se
    manifester dans les 30 minutes suivant l'ingestion. Il s'agit de
    nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, bourdonnements
    d'oreille, vision brouillée, étourdissements, agitation, hypotension,
    coma, convulsions et dépression respiratoire. Un arrêt
    cardiorespiratoire brutal est possible dans les cas graves. Le
    traitement est généralement symptomatique, mais une association de
    diazépam et d'épinéphrine s'est révélée particulièrement efficace.

    6.28  Cholinestérase (activité)

    Beaucoup d'insecticides, comme les carbamates et les organophosphorés,
    perturbent la transmission de l'influx nerveux en inhibant
    l'acétylcholinestérase. La mesure semi-quantitative de l'activité de
    la cholinestérase plasmatique constitue une méthode simple pour
    évaluer l'exposition à ces substances (voir section 3.1.5).

    Epreuve qualitative

    Applicable au plasma ou au sérum.

     Réactifs

    1.   Réactif au dithiobisnitrobenzoate. Acide 5,5'-dithiobis
         (2-nitrobenzoïque) (0,2 g/l) dans une solution tampon de
         dihydrogéno-orthophosphate de sodium (0,1 mol/l, pH 7,4).
    2.   Solution aqueuse d'iodure d'acétylthiocholine (5 g/l).
    3.   Solution aqueuse de chlorure de pralidoxime (200 g/l).
    4.   Plasma ou sérum provenant d'un individu non exposé (plasma 
         témoin).

     Méthode

    1.   Introduire 2,0 ml de réactif au dithiobisnitrobenzoate et 1,0 ml
         de solution d'iodure d'acétylthiocholine dans trois tubes à
         essais de 1,0 ml.
    2.   Ajouter 20 µl de plasma témoin dans un tube et 20 µl de plasma à 
         examiner dans un autre.
    3.   Ajouter 20 µl de solution de pralidoxime et 20 µl de plasma à 
         examiner dans le troisième tube.
    4.   Agiter rapidement le contenu des trois tubes et laisser reposer à
         la température ambiante pendant 2 minutes.

     Résultats

    La présence d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase est indiquée par
    une coloration plus intense dans le témoin que dans la solution à
    examiner. Elle est confirmée par une coloration identique dans le tube
    contenant de la pralidoxime et dans le tube témoin (voir section
    3.1.5).

    Interprétation clinique

    L'exposition aux pesticides organophosphorés peut être cause de
    bronchorrhée, détresse respiratoire, sialorrhée, nausées, faiblesse
    musculaire, et éventuellement paralysie. Le traitement est
    essentiellement symptomatique, mais il doit aussi comporter
    l'administration d'atropine et de pralidoxime.

    L'exposition aux carbamates peut se traduire par les symptômes
    suivants: anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissements,
    diarrhée, sialorrhée, sudation, anxiété, ataxie et oedème pulmonaire
    aigu. L'administration d'atropine peut être indiquée, mais la
    pralidoxime doit être évitée.

    6.29  Clométhiazole

    Chlorméthiazole; 5-(2-chloroéthyl)-4-méthylthiazole; C6H8 CINS;
    masse moléculaire relative, 162.

    FIGURE 42

    Le clométhiazole est utilisé comme hypnotique chez les patients âgés,
    comme anticonvulsivant, et dans les traitements de sevrage de l'alcool
    et des drogues. Après administration par voie orale, moins de 5% de la
    dose sont excrétés sans changement dans l'urine, et un grand nombre de
    métabolites ont été identifiés. Le clométhiazole communique une odeur
    caractéristique à l'haleine et au contenu gastrique.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du clométhiazole,
    mais ce composé et ses métabolites peuvent être détectés et identifiés
    par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
    et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par le clométhiazole peut provoquer les symptômes
    suivants: éternuements, sialorrhée, conjonctivite, hypotension,
    hypothermie, coma et dépression respiratoire. L'éthanol potentialise
    les effets dépresseurs du clométhiazole sur le système nerveux
    central, et les intoxications mortelles sont souvent dues à une
    association de ces deux substances. Le traitement est symptomatique.

    6.30  Cocaïne

    Méthyl benzolecgonine; benzoate de (1 R , 2 R, 3 s,
    5 S)-2-méthoxycarbonyltropan-3-yle; C17H21NO4; masse moléculaire
    relative, 303.

    FIGURE 43

    La cocaïne est un alcaloïde extrait des feuilles desséchées
    d' Erythroxylon coca et d'autres espèces d' Erythroxylon, ou obtenu
    par synthèse à partir de l'ecgonine. Le chlorydrate est un
    anesthésique local efficace lorsqu'il est utilisé à des concentrations
    de 10-200 g/l, mais on ne l'utilise normalement qu'en application
    topique en raison du risque de toxicité générale s'il est administré
    par d'autres voies.

    La cocaïne fait souvent l'objet d'abus par injection ou inhalation;
    prise par voie orale, elle a moins d'effet car elle subit une
    hydrolyse dans le tube digestif. La cocaïne base (crack) est absorbée
    très rapidement lorsqu'elle est inhalée ou fumée. La dose mortelle
    minimale chez l'adulte est estimée à 1-2 g, mais certains drogués
    peuvent tolérer jusqu'à 5 g/jour. Les principaux métabolites sont la
    benzoylecgonine, l'ecgonine et l'ester méthylique de l'ecgonine. Après
    injection intraveineuse, 1 à 9% seulement de la dose sont excrétés
    dans l'urine sous forme de cocaïne, et 35 à 55% sous forme de
    benzoylecgonine.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la cocaïne, mais
    cette substance et ses métabolites peuvent être détectés et identifiés
    par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
    et extraction par solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    Les principaux symptômes de l'intoxication aiguë par la cocaïne sont
    les suivants: euphorie, irritation, vomissements, pyrexie, mydriase,
    délire, tremblements, exagération des réflexes, hypertension,
    hyperventilation, convulsions et arrêt cardio-respiratoire. Le
    traitement est symptomatique.

    6.31  Codéine

    Ether méthylique de la morphine;  3-O-méthylmorphine monohydratée;
    C18H21NO3.H2O; masse moléculaire relative, 317.

    FIGURE 44

    La codéine est un analgésique narcotique obtenu soit à partir de
    l'opium, soit par méthylation de la morphine. Elle est métabolisée par
     O-déméthylation en morphine et par  N-déméthylation en narcotine;
    la codéine elle-même et ses métabolites donnent par conjugaison des
    glucuronides et des sulfates. La dose mortelle chez l'adulte est
    estimée à 800 mg. Toutefois, la codéine est beaucoup moins toxique que
    la morphine, et les cas d'intoxication mortelle qui lui sont
    directement imputables sont rares.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la codéine, mais
    cette substance et la narcotine peuvent être détectées et identifiées
    dans l'urine par chromatographie sur couche mince après alcalinisation
    et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par la codéine se traduit par les symptômes
    suivants: myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma, convulsions,
    oedème pulmonaire et arhytmies cardiaques. La dépression respiratoire
    peut conduire à la mort. La naloxone provoque une réversion rapide des
    effets toxiques de la codéine sur le système nerveux central (voir
    section 2.2.2).

    6.32  Cuivre

    Les sels de cuivre, tels que le sulfate, le chlorure et le carbonate
    de cuivre (II), ainsi que les sels de cuprammonium, comme le carbonate
    de cuprammonium (Cu(NH3)2CO3) sont utilisés comme insecticides et
    fongicides. Comme les sels de fer, les sels de cuivre communiquent
    souvent une coloration bleue ou verte au contenu gastrique. Les sels
    de cuprammonium sont beaucoup plus toxiques que les sels de cuivre en
    raison de leur absorption rapide et de la toxicité intrinsèque de
    l'ion cuprammonium.

    L'inhalation de vapeurs ou de poudre de cuivre métallique peut aussi
    provoquer une intoxication aiguë.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux échantillons suspects.

     Réactifs

    1.   Dithio-oxamide dans le méthanol (10 g/l).
    2.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).

     Méthode

    1.   Appliquer lentement 0,1 ml d'échantillon sur un papier filtre de
         façon à obtenir une tache ne dépassant pas 1 cm de diamètre, en
         séchant au besoin avec un sèche-cheveux.
    2.   Exposer la tache aux vapeurs d'ammoniac dégagées par l'hydroxyde
         d'ammonium concentré sous une hotte et appliquer 0,1 ml de
         solution de dithio-oxamide sur la tache.

     Résultats

    Les sels de cuivre donnent à la tache une coloration vert-olive. Les
    sels de chrome donnent également une coloration verte qui est
    normalement visible avant l'addition de dithio-oxamide. D'autres
    métaux donnent des colorations jaune-brun ou rouge-brun.

     Sensibilité

    Cuivre, 1 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux échantillons suspects.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'acétate de zinc (10 g/l).
    2.   Réactif au mercurithiocyanate d'ammonium. Mélanger 8 g de
         chlorure mercurique et 9 g de thiocyanate d'ammonium dans 100 ml
         d'eau purifiée.
    3.   Acide chlorhydrique dilué (0,01 mol/l).

     Méthode

    1.   Déposer 0,1 ml d'échantillon dans un godet d'une plaque de
         porcelaine pour essais à la touche et ajouter 0,05 ml d'acide
         chlorhydrique dilué.
    2.   Mélanger 0,1 ml de réactif au mercurithiocyanate d'ammonium avec
         0,1 ml de solution d'acétate de zinc et ajouter ce mélange dans
         le godet.

     Résultat

    Un précipité violet de mercurithiocyanate de zinc dénote la présence
    de sels de cuivre.

     Sensibilité

    Cuivre, 50 mg/l.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum (1 ml).

     Réactifs

    1.   Réactif au dihydrazide d'oxalyle. Mélanger 8 ml de solution
         aqueuse saturée de dihydrazide d'oxalyle, 12 ml d'hydroxyde
         d'ammonium concentré (densité relative 0,88), 20 ml de solution
         aqueuse d'acétaldéhyde (400 ml/l) et 20 ml d'eau purifiée.
    2.   Solution aqueuse d'acide trichloracétique (200 g/l).
    3.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).

     Etalons

    Dissoudre 1,00 g de cuivre, sous forme de feuille, de gaze ou de fil,
    dans le plus petit volume possible d'acide nitrique (500 ml/l) et
    compléter à un litre avec de l'acide nitrique dilué (10 ml/l). Diluer
    des aliquotes de cette solution avec de l'eau de façon à obtenir des
    solutions contenant 1,0, 2,0 et 5,0 mg/l d'ion cuivre.

     Méthode

    1.   Ajouter 0,7 ml d'acide chlorhydrique dilué à 1 ml d'échantillon
         ou d'étalon dans un tube à centrifuger en plastique, mélanger et
         laisser reposer pendant 15 minutes.

    2.   Ajouter 1 ml de solution d'acide trichloracétique, et mélanger
         soigneusement.
    3.   Laisser reposer 15 minutes puis centrifuger pendant 5 minutes.
    4.   Ajouter 3 ml de réactif au dihydrazide d'oxalyle à 1 ml de
         surnageant, mélanger et laisser reposer pendant 20 minutes.

     Résultats

    Lire l'absorbance de la solution à 542 nm par comparaison avec un
    blanc préparé dans les mêmes conditions, mais avec de l'eau (voir
    section 4.5.2). Tracer une courbe représentant l'absorbance des
    étalons en fonction de leur concentration en cuivre et calculer la
    concentration de l'échantillon. La courbe d'étalonnage est linéaire
    pour les concentrations de cuivre comprises entre 1 et 25 mg/l.

     Sensibilité

    Cuivre, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de sels de cuivre ou de cuprammonium se traduit
    initialement par des symptômes gastro-intestinaux (goût métallique,
    nausées, vomissements, douleurs épigastriques et diarrhée). Dans les
    cas graves, on peut observer des lésions hépatiques (notamment chez
    l'enfant) et rénales et une hémolyse, éventuellement suivie de coma et
    de collapsus circulatoire. La concentration normale de cuivre dans le
    sérum est de 0,7-1,6 mg/l, mais des concentrations supérieures à 5
    mg/l ont été observées à la suite d'une intoxication aiguë. Le
    traitement est symptomatique, mais l'administration d'agents
    chélateurs peut également être indiquée.

    6.33  Cyanures

    L'intoxication par les cyanures (CN-) peut être due à l'inhalation de
    cyanure d'hydrogène (HCN) ou à l'ingestion d'acide cyanhydrique ou de
    cyanure de potassium ou de sodium. Des solutions de cyanures complexes
    sont utilisées dans le plaquage électrolytique des métaux et
    l'acidification de ces solutions provoque souvent la libération de
    cyanure d'hydrogène. Les glucosides cyanogènes et d'autres composés à
    fonction nitrile, comme l'amygdaline, qui libèrent du cyanure  in 
     vivo, se rencontrent dans un certain nombre de tissus végétaux,
    notamment dans les noyaux de pêche et d'abricot, la racine de manioc
    (cassave) et les haricots de Lima.

    Les insecticides de la famille des thiocyanates (thiocyanates d'éthyle
    et de méthyle) donnent aussi des ions cyanures  in vivo et peuvent
    entraîner une intoxication grave. L'ion cyanure est également un
    métabolite du nitroprussiate de sodium (utilisé comme vasodilatateur)
    et d'autres composés contenant un groupement nitrile, mais il est rare
    que ces substances soient à l'origine d'une intoxication. Les
    thiocyanates inorganiques ainsi que les ferricyanures et les

    ferrocyanures ne donnent pas de cyanure  in vivo et sont relativement
    non toxiques.

    L'épreuve qualitative décrite ci-après se fonde sur la formation d'un
    complexe de ferrocyanure ferreux bleu (bleu de Prusse) avec les ions
    ferreux. Deux méthodes de microdiffusion (section 4.3.3) applicables
    aux prélèvements sanguins sont également indiquées; toutes deux sont
    basées sur la libération de cyanure d'hydrogène avec formation d'un
    complexe coloré. La première, ou méthode au  p-nitrobenzaldéhyde/
     o-dinotrobenzène, permet d'obtenir rapidement un résultat
    semi-quantitatif, mais pour une analyse quantitative complète, il faut
    avoir recours à la méthode à la pyridine et à l'acide barbiturique.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects. Attention -
    l'acidification des échantillons contenant des cyanures libère souvent
    du cyanure d'hydrogène.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (100 g/l).
    2.   Solution aqueuse de sulfate ferreux (100 g/l, récemment préparée
         avec de l'eau récemment bouillie et refroidie)
    3.   Acide chlorhydrique dilué (100 ml/l)

     Méthode

    1.   Diluer 1 ml d'échantillon avec 2 ml de solution d'hydroxyde de
         sodium.
    2.   Ajouter 2 ml de solution de sulfate ferreux.
    3.   Ajouter une quantité suffisante d'acide chlorhydrique pour
         dissoudre le précipité d'hydroxyde ferreux.

     Résultat

    Une coloration bleue indique la présence de cyanure. Les sources
    d'interférences sont rares.

     Sensibilité

    Cyanure, 10 mg/l.

    Dosage

    Applicable au sang total héparinisé (0-1-1,0 ml), qui peut être
    conservé à 4°C pendant 1 à 2 jours si l'analyse doit être reportée
    pour une raison quelconque (l'ion cyanure est moins stable si le sang
    est conservé à la température ambiante ou à -20°C).

     1. Méthode au p-nitrobenzaldéhyde/o-dinitrobenzène

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (0,5 mol/l).
    2.   Acide sulfurique dilué (3,6 mol/l).
    3.    p-Nitrobenzaldéhyde (0,05 mol/l) dans le 2-méthoxyéthanol.
    4.    o-Dinitrobenzène (0,05 mol/l) dans le 2-méthoxyéthanol.

     Etalon

    Solution aqueuse de cyanure de potassium (10 mg/l, soit 4 mg/l d'ion
    cyanure).

     Méthode

    1.   Utiliser trois cellules à microdiffusion (voir section 4.3.3) et
         introduire dans le compartiment central de chacune d'elles:
         a) 0,5 ml de solution de  p-nitrobenzaldéhyde;
         b) 0,5 ml de solution de  o-dinitrobenzène;
         c) 0,1 ml de solution d'hydroxyde de sodium.
    2.   Introduire dans le compartiment extérieur:
         - 0,1 ml d'eau purifiée (cellule 1);
         - 0,1 ml de solution de cyanure de potassium (cellule 2);
         - 0,1 ml d'échantillon de sang à examiner (cellule 3).
    3.   Dans chacun des compartiments extérieurs, ajouter 0,5 ml d'eau
         purifiée et, sur le côté opposé du compartiment, 1,0 ml d'acide
         sulfurique dilué.
    4.   Fermer chaque cuve avec un couvercle enduit de graisse de
         silicone et mélanger soigneusement le contenu des compartiments
         extérieurs.
    5.   Laisser incuber à la température ambiante pendant 20 minutes puis
         ajouter 1 ml de mélange méthanol/eau (1:1) dans les compartiments
         centraux.
    6.   Transvaser le contenu des compartiments centraux dans des ballons
         jaugés de 5,0 ml et compléter au trait de jauge avec le mélange
         méthanol/eau (1:1)

     Résultats

    La coloration rouge obtenue avec les solutions contenant du cyanure
    est stable pendant environ 15 minutes. Mesurer l'absorbance des
    solutions des cuves 2 et 3 à 560 nm par rapport au blanc préparé avec
    de l'eau purifiée (cellule 1; voir section 4.5.2). Evaluer la
    concentration en ion cyanure de l'échantillon par comparaison avec la
    lecture donnée par l'étalon.

     Sensibilité

    Cyanure, 0,5 mg/l.

     2. Méthode à la pyridine et à l'acide barbiturique

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (0,1 mol/l)
    2.   Solution aqueuse de chloramine T (2,5 g/l). N.B. La chloramine T
         à l'état solide n'est pas stable et les stocks doivent être
         renouvelés fréquemment.)
    3.   Solution aqueuse d'hydrogéno-orthophosphate de sodium (1 mol/l).
    4.   Réactif à la pyridine et à l'acide barbiturique. Mélanger 6 g
         d'acide barbiturique (et non d'acide diétylbarbiturique, voir
         section 6.12) avec 6 ml d'acide chlorhydrique concentré (densité
         relative 1,18) et diluer à 30 ml avec de la pyridine. Diluer la
         solution ainsi préparée avec de l'eau purifiée de façon à obtenir
         100 ml. Cette solution doit être préparée au moment de l'emploi.
    5.   Acide sulfurique dilué (1 mol/l).

     Etalons

    1.   Solution stock de cyanure. Dissoudre 50 mg de cyanure de
         potassium dans 100 ml de solution d'hydroxyde de sodium
         (0,1 mol/l); la concentration en ion cyanure est de 200 mg/l.
         Manipuler les solutions de cyanures concentrées avec précaution.
    2.   Solution de cyanures pour étalonnage. Diluer (1:99) la solution
         stock de cyanure (200 mg/l) avec la solution d'hydroxyde de
         sodium (0,1 mol/l) de façon à obtenir une concentration finale en
         ion cyanure de 2 mg/l.

     Méthode

    1.   Etiqueter sept cellules à microdiffusion en les désignant par les
         lettres a à g; introduire dans les compartiments extérieurs les
         réactifs indiqués au tableau 21, le réactif 5 (acide sulfurique
         dilué) étant placé du côté opposé du compartiment par rapport aux
         autres réactifs.
    2.   Introduire 2 ml de solution d'hydroxyde de sodium dans chacun des
         compartiments intérieurs, fermer les cuves hermétiquement avec un
         couvercle enduit de graisse de silicone, mélanger soigneusement
         le contenu des compartiments extérieurs et laisser incuber à la
         température ambiante pendant 4 heures.
    3.   Pipetter 1,0 ml de solution d'hydroxyde de sodium de chacun des
         compartiments intérieurs dans des tubes à essai préétiquetés
         munis d'un bouchon.
    4.   Ajouter successivement les réactifs suivants et mélanger:
         a) 2 ml de solution d'hydrogéno-orthophosphate de sodium;
         b) 1 ml de solution de chloramine T;
         c) 3 ml de réactif à la pyridine et à l'acide barbiturique.
    5.   Laisser reposer 10 minutes à la température ambiante.

     Résultats

    Une coloration rouge/bleue indique la présence de cyanure. Mesurer
    l'absorbance de chaque solution à 587 nm par rapport au blanc préparé
    avec de l'eau purifiée (section 4.5.2) en diluant au besoin pour
    ramener l'absorbance dans l'échelle de lecture de l'instrument. Tracer
    une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de leur
    concentration en cyanure et calculer la concentration de
    l'échantillon.

        Tableau 21. Dosage des cyanures par microdiffusion: réactifs à ajouter dans 
    le compartiment extérieur

                                                                               

    Cellule             Solution       Eau (ml)       Acide          Sang (ml)
                        d'étalonnage                  sulfurique
                        (ml)                          (ml)
                                                                               

    a) Essai à
       blanc            --             2,0            0,5            --
    b) Echantillon
       à examiner       --             1,0            0,5            1,0
    c) Echantillon
       à examiner       --             1,0            0,5            1,0
    d) cyanure,
       0,2 mg/l         0,1            1,9            0,5            --
    e) cyanure
       1,0 mg/l         0,5            1,5            0,5            --
    f) cyanure
       2,0 mg/l         1,0            1,0            0,5            --
    g) cyanure
       4,0 mg/l         2,0            --             0,5            --
                                                                               
    
     Sensibilité

    Cyanure, 0,2 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les symptômes caractéristiques de l'intoxication aiguë aux cyanures
    sont les suivants: ataxie, céphalées, anxiété, dyspnée, confusion,
    coma, collapsus, acidose métabolique, oedème pulmonaire et arrêt
    respiratoire. La cyanose n'est pas toujours présente. Le traitement de
    soutien doit comporter l'administration d'oxygène. Un certain nombre
    d'antidotes ont été utilisés, notamment l'édétate de dicobalt,
    l'hydroxocobalamine, le nitrite de sodium et le thiosulfate de sodium.

    Dans les intoxications graves par les cyanures inorganiques ou l'acide
    cyanhydrique la concentration de l'ion cyanure dans le sang est
    généralement de l'ordre de 2 à 10 mg/l. La sensibilité de l'épreuve
    qualitative décrite ci-dessus est insuffisante pour détecter de telles
    concentrations et ne peut être appliquée qu'au contenu gastrique et
    aux produits suspects. Les dosages quantitatifs ne présentent guère
    d'intérêt pour le traitement des intoxications aiguës, car celui-ci ne
    peut être efficace que s'il est entrepris le plus rapidement possible.

    La présence de cyanure dans le sang des victimes d'incendie peut être
    due à l'inhalation de cyanure d'hydrogène qui se forme lors de la
    combustion partielle de la laine, de la soie et de polymères
    synthétiques tels que les polyuréthanes et les polyacrylonitriles.
    Dans ce cas, la concentration de cyanure dans le sang peut aller de
    0,2 à 1,0 mg/l. En général, le sang de ces patients contient également
    du monoxyde de carbone. Chez les gros fumeurs, la teneur du sang en
    cyanure peut atteindre 0,3 mg/l.

    6.34  Dapsone

    Bis (4-aminophényl) sulfone; C12H12N2O2S; masse moléculaire
    relative, 248

    FIGURE 45

    La dapsone est un analogue structurel des sulfamides antibactériens
    utilisé dans le traitement de la lèpre et des dermatites
    herpétiformes. Elle est métabolisée en monoacétyldapsone et en
    diverses autres substances qui sont excrétées principalement dans
    l'urine. Elle participe également au cycle entérohépatique. Chez
    l'adulte, la mort peut survenir 4 à 6 jours après l'ingestion de 1,5 à
    5 g de dapsone.

    L'épreuve qualitative décrite ci-après peut servir à estimer la
    concentration plasmatique à condition d'utiliser les solutions étalons
    appropriées.

    Epreuve qualitative

    Applicable au plasma ou au sérum (0,5 ml).

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (1 mol/l).
    2.   Chloroforme/éthanol/acide acétique glacial (90:10:5).
    3.   Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
         (10 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm, voir section
         4.4.1).

     Etalons

    Solutions de dapsone à 5, 10, 20 et 50 mg/l dans le plasma, préparées
    par dilution à partir d'une solution stock de dapsone dans le méthanol
    (1,00 g/l).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,5 ml d'échantillon ou d'étalon à 0,2 ml de solution
         d'hydroxyde de sodium et à 6 ml de chloroforme dans un tube à
         essai muni d'un bouchon rodé.
    2.   Boucher le tube, agiter rapidement pendant 30 secondes et
         centrifuger pendant 5 minutes.
    3.   Rejeter la couche aqueuse supérieure, transvaser 5 ml d'extrait
         chloroformique dans un deuxième tube et évaporer à sec sous un
         courant d'air ou d'azote.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Reconstituer les extraits dans 50 µl de méthanol et appliquer ces
         solutions sur la plaque. Appliquer les extraits des solutions
         étalons de dapsone à côté de l'échantillon à examiner.
    2.   Développer le chromatogramme sur une distance de 10 cm avec le
         mélange chloroforme/éthanol/acide acétique glacial (cuve saturée,
         section 4.4.3).
    3.   Retirer la plaque de la cuve à chromatographie, laisser sécher et
         examiner le chromatogramme en lumière ultraviolette (254 nm).

     Résultats

    Estimer la concentration de dapsone dans l'échantillon par comparaison
    avec les taches obtenues avec les solutions étalons. Valeur de hRf:
    dapsone, 57; monoacétyldapsone, 40.

     Sensibilité

    Dapsone, 2 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les principaux symptômes de l'intoxication par la dapsone sont les
    suivants: anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales,
    céphalées, bourdonnements d'oreilles et troubles de la vision, suivis
    d'étourdissements, agitation, coma et convulsions dans les cas graves.
    D'autres complications peuvent survenir, notamment: anémie
    hémolytique, méthémoglobinémie, hématurie, ictère et insuffisance
    rénale aiguë.

    Les concentrations plasmatiques de dapsone égales ou supérieures à 10
    mg/l peuvent être associées à des signes de toxicité. L'administration
    répétée de charbon actif est probablement la méthode de traitement la
    plus efficace, mais il peut être nécessaire d'administrer du bleu de
    méthylène en cas de méthémoglobinémie ou de pratiquer une
    exsanguino-transfusion en cas d'anémie hémolytique.

    6.35  Dextropropoxyphène

    (+)-Propoxyphène; propionate de (+)-(1S,2R)-1-benzyl-3-diméthylamino-
    2-méthyl-1-phénylpropyle; C22H29NO2, masse moléculaire relative, 340

    FIGURE 46

    Le dextropropoxyphène est un analgésique narcotique structurellement
    apparenté à la méthadone; il est souvent formulé en association avec
    le paracétamol. Dans l'organisme, il est transformé en grande partie
    en N-déméthyldextropropoxyphène (nordextropropoxyphène) qui est le
    principal métabolite urinaire.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du
    dextropropoxyphène, mais cette substance et ses métabolites peuvent
    être détectés et identifiés par chromatographie sur couche mince dans
    l'urine après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
    section 5.2.3). En outre, le paracétamol peut être détecté dans
    l'urine par réaction avec l' o-crésol (voir section 6.78).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë au dextropropoxyphène peut provoquer les
    symptômes suivants: mydriase extrême, hypotension, hypothermie, coma,
    oedème pulmonaire, convulsions et arythmies cardiaques. La mort peut
    survenir rapidement des suites d'une profonde dépression respiratoire,
    notamment en cas d'absorption simultanée d'alcool. La naloxone inverse
    rapidement les effets toxiques du dextropropoxyphène sur le système
    nerveux central (voir section 2.2.2).

    6.36  Dichloralphénazone

    Complexe stoechiométrique d'hydrate de chloral et de phénazone;
    C15H18Cl6N2O5; masse moléculaire relative, 519

    FIGURE 47

    La dichloralphénazone est un hypnotique léger dont l'action  in vivo
    est la résultante des effets de ses deux composants, l'hydrate de
    chloral et la phénazone. Elle peut donc être détectée dans l'urine
    grâce à la réaction de Fujiwara qui met en évidence la présence
    d'acide trichloracétique, métabolite du chloral. La phénazone ne
    possède pas d'activité hypnotique et peut être détectée dans l'urine
    par chromatographie sur couche mince après extraction en milieu
    basique ou neutre (voir section 5.2.3) et révélation par le réactif à
    l'iodoplatinate acidifié.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara voir la monographie 6.103
    (tétrachlorure de carbone).

     Résultats

    Une coloration rouge/violet intense dans la couche pyridinique
    supérieure indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
    permet d'exclure une éventuelle contamination par le chloroforme
    présent dans l'atmosphère du laboratoire.

    Cette épreuve est très sensible et donnera un résultat positif jusqu'à
    12 à 24 heures après l'ingestion d'une dose thérapeutique de
    dichloralphénazone ou d'hydrate de chloral. Toutefois, d'autres
    substances, notamment le trichloréthylène, utilisé comme solvant,
    donnent également de l'acide trichloracétique  in vivo, de sorte que
    les résultats doivent être interprétés avec prudence.

     Sensibilité

    Trichloracétate, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë à la dichloralphénazone peut provoquer:
    vomissements, agitation, ataxie, confusion, somnolence, stupeur,
    hypotension, coma, arythmies cardiaques, dépression respiratoire et
    oedème pulmonaire. Le traitement est généralement symptomatique

    6.37  Dichlorométhane

    Chlorure de méthylène; CH2CL2; masse moléculaire relative, 85

    Le dichlorométhane est largement utilisé comme décapant pour
    peintures, parfois en mélange avec le toluène, et comme solvant au
    laboratoire et dans l'industrie. Sa toxicité aiguë est due
    essentiellement à son effet dépresseur direct sur le système nerveux
    central. Il est partiellement métabolisé en monoxyde de carbone, qui
    peut contribuer à sa toxicité chronique.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du dichlorométhane
    dans les échantillons biologiques. Toutefois, la mesure de la
    saturation en carboxyhémoglobine est importante pour évaluer
    l'exposition chronique à cette substance. La réaction de Fujiwara ne
    donne pas de résultats positifs sur l'urine des sujets exposés au
    dichlorométhane.

    Interprétation clinique

    L'exposition au dichlorométhane peut provoquer les symptômes suivants:
    étourdissements, engourdissements, irritabilité, fatigue, nausées,
    hypoventilation, oedème pulmonaire et arrêt respiratoire. En général,
    le patient se rétablit rapidement lorsqu'il est retiré de l'atmosphère
    contaminé.

    L'oxygénothérapie peut être indiquée, surtout si l'on constate des
    symptômes d'intoxication au monoxyde de carbone.

    6.38  Digoxine et digitoxine

    La digoxine (C41H64O14; masse moléculaire relative, 781) et la
    digitoxine (C41H64O13; masse moléculaire relative, 765) sont des
    glucosides cardioactifs extraits des feuilles de certaines espèces de
     Digitalis (digitale). La digoxine est largement utilisée comme
    antiarythmique. Les glucosides cardiaques sont également utilisés dans
    certains pays en médecine vétérinaire pour pratiquer l'euthanasie. Ce
    sont des produits très actifs pour lesquels il n'existe pas de méthode
    simple de détection dans le sang ou l'urine.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
         (10 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
         4.4.1).
    2.   Mélange toluène/éthanol (7:3).
    3.   Réactif à la chloramine T. Mélanger 10 ml de solution aqueuse de
         chloramine T (30 g/l) et 40 ml de méthanol contenant 250 g/l
         d'acide trichloracétique.
    4.   Acide perchlorique dilué (150 g/l).

     Etalons

    Solutions de digoxine et de digitoxine (les deux à 100 mg/l) dans le
    chloroforme.

     Méthode

    1.   Ajouter 5 ml de chloroforme à 1 ml d'échantillon, agiter
         rapidement pendant 30 secondes et centrifuger pendant 5 min.
    2.   Rejeter la couche aqueuse supérieure et filtrer l'extrait
         chloroformique sur un papier filtre siliconé dans un deuxième
         tube.
    3.   Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote et le
         redissoudre dans 50 µl de chloroforme.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Diviser la plaque en deux moitiés et appliquer 20 µl d'extrait
         reconstitué et 10 µl de chacune des solutions étalons sur les
         deux moitiés de la plaque.
    2.   Développer le chromatogramme sur une distance de 10 cm à l'aide
         du mélange toluène/éthanol (cuve saturée, voir section 4.4.3).
    3.   Laisser sécher la plaque et vaporiser une moitié de celle-ci avec
         le réactif à la chloramine T et l'autre moitié avec la solution
         d'acide perchlorique.
    4.   Chauffer la plaque dans une étuve à 100°C pendant 10 minutes.

     Résultats

    Les valeurs de hRf et les réactions colorées obtenues avec les deux
    réactifs sont indiquées au tableau 22.

        Tableau 22. Chromatographie sur couche mince de la digoxine et de la digotoxine: 
    valeurs de hRf et couleur des taches

                                                                                       
    Substance      hRf            Réactif à la                  Acide perchlorique
                                  chloramine T                       (150 g/l)
                                                                                       
                             Visible        Ultraviolet    Visible        Ultraviolet
                                            (366 nm)                      (366 nm)
                                                                                       

    Digoxine       62        Anneau brun    Bleu-vert      Gris           Bleu-vert
    Digitoxine     72        --             --             Brun           Brun foncé
                                                                                       
    
     Sensibilité

    Digoxine ou digitoxine, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    La digoxine et la digitoxine sont des cardiotoxines puissantes qui
    peuvent provoquer des arythmies morte]les. Nausées, vomissements,
    diarrhée, somnolence et confusions sont les premiers symptômes de
    l'intoxication par ces substances. Dans les cas graves, on note une
    hyperkaliémie et des tachyarythmies. Le traitement est généralement
    symptomatique. Des fragments d'anticorps se liant aux antigènes (Fab)
    peuvent être utilisés comme antidotes en cas d'intoxication par la
    digoxine (voir section 2.2.2) mais seulement dans les cas très graves.

    6.39  Diphénhydramine

    2-Benzhydryloxy- N,N-diméthyléthylamine; C17H21NO; masse moléculaire
    relative, 255

    FIGURE 48

    La diphénhydramine est un antihistaminique très utilisé. Moins de 1%
    de la dose est excrétée sans changement; le reste est transformé par
     N-désalkylation, désamination oxydative et conjugaison en divers
    métabolites qui sont excrétés dans l'urine.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la
    diphénhydramine et de ses métabolites, mais cette substance peut être
    détectée et identifiée par chromatographie sur couche mince dans
    l'urine, le contenu gastrique ou les produits suspects après
    alcalinisation et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    Les surdosages de diphénhydramine et d'autres antihistaminiques
    peuvent provoquer de la somnolence, des étourdissements, la sécheresse
    de la bouche, des céphalées, des nausées, une tachycardie, de la
    fièvre, des hallucinations et des tremblements. Un coma convulsif et
    la mort peuvent survenir dans les cas les plus graves. Le traitement
    est symptomatique.

    6.40  Diquat

    Ion 1,1'-éthylène-2,2'-bipyridylium; C12H12N2; masse moléculaire
    relative, 184

    FIGURE 49

    Le diquat est un herbicide de contact, de structure analogue à celle
    du paraquat, avec lequel il est souvent mélangé. Il se présente
    souvent sons la forme de dibromure. L'ingestion de 2 g de diquat peut
    entraîner la mort. Le diquat et le paraquat forment des composés
    fortement colorés avec le dithionite de sodium et cette réaction est à
    la base de l'épreuve décrite ci-après.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Dithionite de sodium (solide, à conserver au dessiccateur).
    2.   Hydroxyde d'ammonium dilué (2 mol/l).
    3.   Urine exempte de diquat (blanc).
    4.   Echantillon d'urine contenant 10 mg/l d'ion diquat (étalon).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,5 ml d'hydroxyde d'ammonium dilué à des volumes de 1 ml
         de solution à examiner, de blanc et d'étalon dans des tubes à
         essai distincts.
    2.   Ajouter environ 20 mg de dithionite de sodium dans chaque tube et
         mélanger.
    3.   Si une coloration apparaît dans la solution à examiner, agiter à
         l'air pendant plusieurs minutes.

     Résultats

    Une coloration jaune-vert indique la présence de diquat. Le paraquat
    donne une coloration bleue à bleu-noir. Cette épreuve ne permet pas de
    détecter le diquat en présence de paraquat.

    Si la coloration s'atténue après agitation prolongée à l'air, la
    présence de diquat ou de paraquat est confirmée. L'addition de
    dithionite de sodium fait réapparaître la coloration initiale.

     Sensibilité

    Diquat, 5 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de diquat peut provoquer: irritation de la bouche et de la
    gorge, douleurs épigastriques, vomissements, diarrhée, paralysie
    intestinale, malaises, agitation, convulsions, coma et insuffisance
    hépato-rénale.

    Contrairement au paraquat, le diquat ne provoque pas de fibrose
    pulmonaire progressive. Le traitement est essentiellement
    symptomatique.

    6.41  Distillats de pétrole

    L'essence est un mélange composé principalement d'hydrocarbures
    aliphatiques normaux et ramifiés (C4-C12) dont le point d'ébullition
    se situe entre 39 et 204°C. Le kérosène est constitué d'hydrocarbures
    à point d'ébullition plus élevé. L'intoxication aiguë résulte
    généralement de l'inhalation de vapeurs dans le cadre d'un accident
    industriel ou d'une absorption délibérée (par inhalation ou
    ingestion). Du plomb tétraéthyle est souvent ajouté à l'essence comme
    antidétonant et une absorption répétée peut provoquer les symptômes
    d'une intoxication chronique par les dérivés organiques du plomb.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche des distillats de
    pétrole. Toutefois, une odeur caractéristique d'essence dans l'haleine
    ou le contenu gastrique (ou même à l'autopsie) peut orienter le
    diagnostic.

    Interprétation clinique

    L'ingestion d'essence ou l'inhalation de vapeurs peut provoquer
    céphalées, étourdissements, nausées, vomissements, confusion,
    tremblements, désorientation, coma et arythmie cardiaque. L'aspiration
    de quantités, même minimes, d'essence dans les poumons peut provoquer
    une pneumonie d'origine chimique. L'inhalation de vapeurs concentrées
    peut entraîner rapidement une insuffisance respiratoire aiguë ou un
    arrêt cardio-respiratoire mortel.

    6.42  Ephédrine

    (1 R,2 S)-2-Méthylamino-1-phénylpropan-1-ol hémihydraté;
    C10H15NO.(H20)1/2; masse moléculaire relative, 174

    FIGURE 50

    L'éphédrine est un médicament sympathomimétique. Elle est métabolisée
    par  N-déméthylation en noréphédrine (phénylpropanolamine), et par
    désamination oxydative et conjugaison. L'éphédrine est elle-même un
    métabolite de la méthyléphédrine. La dose létale minimale d'éphédrine
    chez l'adulte est estimée à 4 g, mais les intoxications mortelles sont
    rares.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'éphédrine,
    mais cette substance et ses métabolites peuvent être détectés et
    identifiés par chromatographie sur couche mince dans l'urine après
    alcalinisation et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    Un surdosage d'éphédrine peut provoquer nausées, vomissements,
    céphalées, soif, irritabilité, fièvre, tachycardie, sudation,
    dilatation des pupilles, convulsions, coma et dépression respiratoire.
    Le traitement est symptomatique.

    6.43  Etain

    L'étain (Sn) et ses sels inorganiques sont utilisés en métallurgie,
    dans le tannage du cuir, le polissage et le revêtement des métaux
    («fer blanc»). Les organostanneux, qui sont généralement des dérivés
    éthylés, butylés ou phénylés, comme le tributyl étain, sont utilisés
    comme pesticides et stabilisants pour matières plastiques, et ils
    entrent dans la composition des peintures antifouling pour bateaux.
    Les composés inorganiques sont peu absorbés après ingestion,
    contrairement aux dérivés organiques qui peuvent provoquer une grave
    intoxication générale.

    Il n'existe pas d'épreuve qualitative simple permettant d'établir un
    diagnostic d'intoxication aiguë par l'étain inorganique ou les
    organostanneux.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de fortes doses de sels d'étain inorganiques peut
    provoquer des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Une
    exposition aiguë aux dérivés organostanneux peut être cause de
    céphalées, vomissements, douleurs abdominales, acouphènes, surdité,
    pertes de mémoire, désorientation, coma et dépression respiratoire. Le
    traitement est symptomatique.

    6.44  Ethanol

    Alcool éthylique; alcool; C2H5OH; masse moléculaire relative, 46

    L'intoxication aiguë à l'éthanol est une cause très fréquente
    d'hospitalisation qui résulte généralement de la consommation de
    boissons alcoolisées. Elle peut également être due à la consommation
    d'alcools industriels contenant différents dénaturants, notamment du
    méthanol.

    L'épreuve qualitative décrite ci-après détecte les substances
    réductrices volatiles, dont la plus courante est l'éthanol. Dans la
    méthode de dosage quantitatif, l'éthanol est oxydé en acétaldéhyde par
    l'alcool déhydrogénase (ADH) en présence de nictotinamide adénine
    dinucléotide (NAD). La méthode décrite s'applique au sang entier; si
    l'on utilise du plasma ou du sérum, la précipitation des protéines par
    l'acide perchlorique peut être omise.

    Il existe dans le commerce des trousses d'analyse basées sur ce
    principe; si on peut se les procurer, ces trousses sont souvent plus
    économiques que les différents réactifs achetés séparément.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Dichromate de potassium (25 g/l) dans l'acide sulfurique dilué
    (500 ml/l).

     Méthode

    1.   Déposer 50 µl de solution de dichromate de potassium sur une
         bandelette de papier filtre en fibre de verre et introduire
         celle-ci dans le col d'un tube à essai contenant 1 ml
         d'échantillon.
    2.   Boucher le tube de façon non hermétique et le plonger dans un
         bain-marie bouillant pendant deux minutes.

     Résultats

    Un changement de couleur de l'orange au vert indique la présence de
    substances réductrices volatiles telles que l'éthanol (voir planche
    horstexte n°7); le métaldéhyde, le méthanol et le paraldéhyde
    réagissent également.

     Sensibilité

    Ethanol, 0,5 g/l.

    Dosage

    Applicable au sang entier, au plasma ou au sérum (0,5 ml).

     Réactifs

    1.   Réactif au semicarbazide. Dissoudre 10 g de pyrophosphate de
         tétrasodium décahydraté, 2,5 g de chlorhydrate de semicarbazide
         et 0,5 g de glycine dans 250 ml d'eau purifiée. Ajouter 10 ml de
         solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (2 mol/l) et porter le
         volume à 300 ml.
    2.   Solution aqueuse de nicotinamide adénine dinucléotide (NAD;
         appelé également diphosphopyridine nucléotide, DPN) (13 g/l).
         Cette solution est stable deux à trois mois à 4°C, mais peut se
         décomposer si elle est soumise à une agitation vigoureuse.
    3.   Suspension d'alcool déhydrogénase (ADH). Mélanger 45,5 g de
         sulfate d'ammonium et 3 g de pyrophosphate de tétrasodium
         décahydraté avec 100 ml d'eau purifiée dont le pH a été ajusté à
         7,3 (vérifier avec un pH-mètre) à l'aide d'acide chlorhydrique ou
         d'hydroxyde de sodium (1 mol/l) et contenant 2,5 g de levure ADH
         cristalline en suspension; cette solution est stable pendant deux
         à trois mois à 4°C.
    4.   Acide perchlorique dilué (2,9 ml d'acide perchlorique (700 ml/l)
         dans 100 ml d'eau purifiée).

     Etalons

    Solutions d'éthanol à 0,5, 1,0 2,0 et 4,0 g/l dans du sang total
    héparinisé contenant 10 g/l de fluorure de sodium. Ces solutions
    peuvent se conserver un mois à 4°C dans des récipients bien fermés.

     Méthode

    1.   Ajouter 0,5 ml de sang à 2 ml d'acide perchlorique dilué dans un
         tube à essai.
    2.   Mélanger rapidement pendant 30 secondes, puis centrifuger pendant
         5 min.
    3.   Ajouter 0,1 ml de surnageant (ou 0,2 ml d'une dilution aqueuse
         (1:9) de plasma/sérum) dans un tube de 10 ml contenant 4,5 ml de
         réactif au semicarbazide et mélanger rapidement pendant 10
         secondes.
    4.   Ajouter 0,1 ml de solution de NAD et 0,02 ml de suspension d'ADH
         et mélanger doucement de façon à éviter la formation de mousse.
    5.   Laisser reposer 70 minutes à 20 25°C et mesurer l'absorbance à
         340 nm par rapport à un blanc (voir section 4.5.3).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en éthanol et calculer la concentration de
    l'échantillon.

    Si l'échantillon contient plus de 4,0 g/l d'éthanol, le diluer (1:1 ou
    1:3) avec du plasma exempt d'éthanol et répéter l'analyse. Le méthanol
    ne réagit pas, mais le propan-2-ol et certains alcools supérieurs
    réduisent le NAD dans les conditions de l'expérience.

    Si l'analyse doit être remise à plus tard, il est indispensable
    d'ajouter 10 g/l de fluorure de sodium à l'échantillon pour inhiber le
    métabolisme de l'alcool par les micro-organismes (voir section 5.1.6).

     Sensibilité

    Ethanol, 0,5 g/l.

    Interprétation clinique

    L'éthanol est rapidement absorbé au niveau de l'intestin grêle; il
    provoque désinhibition, troubles visuels, somnolence, incoordination
    et confusion, avec nausées, vomissements et coma dans les cas graves.
    On peut également observer une hypoglycémie et des convulsions,
    notamment chez les jeunes enfants. L'intoxication aiguë fait
    normalement l'objet d'un traitement symptomatique et de soutien, mais
    on peut envisager une dialyse dans les cas graves (voir section
    2.2.3).

    La tableau 23 indique schématiquement comment interpréter les
    résultats du dosage de l'éthanol dans le sang. Toutefois, il faut se
    souvenir que 1) l'éthanol potentialise les effets dépresseurs de
    beaucoup d'autres substances sur le système nerveux central et 2) les
    alcooliques chroniques peuvent présenter peu de signes d'intoxication,
    même pour des concentrations égales ou supérieures à 4 g/l de sang. Ce
    dosage est donc rarement utile pour le traitement des intoxications
    aiguës.

    Tableau 23. Interprétation des concentrations d'éthanol dans le sang

                                                                       

    Concentration (g/l)    Symptômes clinique
                           (consommateurs occasionnels)
                                                                       

    0,5                    Rougeur du visage, euphorie; en général, 
                           pas d'effets cliniques apparents chez 
                           l'adulte. Possibilité d'hypoglycémie chez 
                           les jeunes enfants
    1,0                    Incoordination, élocution difficile
    1,5                    Incoordination marquée, démarche titubante,
                           dilatation des pupilles, nystagmus
    3,0                    Incoordination complète, stupeur,
                           vomissements
    5,0                    Coma
                                                                       

    L'éthanol peut être administré comme antidote en cas d'intoxication à
    l'éthylène glycol ou au méthanol (voir section 2.2.2), car il inhibe
    la formation de métabolites toxiques. Dans ce cas, il est souvent
    utile de contrôler la concentration d'éthanol dans le plasma, comme il
    est indiqué dans les monographies pertinentes (6.46 et 6.67).

    6.45  Ethchlorvynol

    1-Chloro-3-éthylpent-1-èn-4-yn-3-ol; C7H9C10; masse moléculaire
    relative, 145

    FIGURE 51

    L'ethchlorvynol est un barbiturique d'odeur piquante. L'épreuve
    décrite ci-après est basée sur la réaction entre l'ethchlorvynol et la
    diphénylamine en présence d'acide sulfurique concentré.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Sulfate de diphénylamine (solide).
    2.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).

     Méthode

    1.   Saupoudrer environ 20 mg de cristaux de sulfate de diphénylamine
         à la surface de 2 ml de solution à examiner dans un tube à essai
         en verre.
    2.   Ajouter lentement 1 ml d'acide sulfurique le long de la paroi du
         tube.

     Résultats

    Une coloration rouge vif à la surface des cristaux indique la présence
    d'ethchlorvynol. Cette épreuve est spécifique et révélera l'absorption
    d'une dose thérapeutique d'ethchlorvynol si elle est effectuée sur
    l'urine.

     Sensibilité

    Ethchlorvynol, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion d'ethchlorvynol peut provoquer fatigue, céphalées,
    confusion, nausées, vomissements, coma et dépression respiratoire. Le
    traitement est symptomatique.

    6.46  Ethylène glycol

    Ethane-1,2-diol; glycol; CH2OH.CH2OH; masse moléculaire relative, 62

    L'éthylène glycol est utilisé principalement comme antigel dans les
    radiateurs d'automobiles, en solution aqueuse à 200-500 ml/l, parfois
    mélangé avec du méthanol. L'éthylène glycol lui-même est relativement
    peu toxique, mais il est métabolisé par l'alcool déhydrogénase en
    acides glycolique et oxalique. Certains symptômes observés tardivement
    dans l'intoxication à l'éthylène glycol sont donc caractéristiques de
    l'intoxication par les oxalates. La dose potentiellement mortelle
    d'antigel contenant de l'éthylène glycol est de 50 à 100 ml chez
    l'adulte.

    Il n'existe pas de méthode simple de détection et d'identification de
    l'éthylène glycol dans les échantillons biologiques. Toutefois, une
    augmentation de l'osmolalité plasmatique est un indicateur utile mais
    non spécifique de l'intoxication par cette substance (voir section
    3.1.3). L'acide oxalique peut être excrété dans l'urine sous forme
    d'oxalate de calcium et pourra donc être détecté à l'aide des épreuves
    décrites pour les oxalates (voir section 6.77). La cristallurie
    produite par l'acide oxalique peut aussi orienter le diagnostic (voir
    section 5.2.1).

    Interprétation clinique

    L'ingestion d'éthylène glycol peut provoquer dans un premier temps des
    symptômes cliniques analogues à ceux de l'intoxication par l'éthanol,
    avec ivresse, somnolence, nausées et vomissements. La production de
    glycolate se traduit souvent par une acidose métabolique marquée qui
    peut faciliter le diagnostic (voir section 3.1.2). L'acide oxalique
    séquestre le calcium, de sorte qu'une intoxication grave par
    l'éthylène glycol peut se manifester au bout d'un certain temps par
    une hypocalcémie, des contractions musculaires, des convulsions, des
    douleurs lombaires, une insuffisance rénale aiguë et un arrêt
    cardiaque.

    Des concentrations plasmatiques d'éthylène glycol égales ou
    supérieures à 0,5 g/l dénotent généralement une intoxication grave,
    mais il faut tenir compte du délai écoulé depuis l'ingestion pour
    interpréter les résultats. L'éthanol empêche le métabolisme de
    l'éthylène glycol par inhibition compétitive de l'alcool
    déhydrogénase. Le traitement consiste à corriger une éventuelle
    acidose métabolique et l'hypocalcémie. On peut aussi administrer de
    l'éthanol et pratiquer une dialyse péritonéale ou une hémodialyse pour
    traiter l'insuffisance rénale et éliminer l'éthylène glycol non
    métabolisé. Il faut arriver à une concentration d'éthanol dans le
    plasma d'environ 1 g/l et vérifier qu'elle se maintient à ce niveau
    pendant toute la durée du traitement, car la dialyse élimine l'alcool
    en même temps que l'éthylène glycol.

    6.47  Fer

    Les sels ferreux (fer II) sont utilisés dans le traitement de l'anémie
    ferriprive et les sels ferriques (fer III), plus toxiques, ont été
    employés comme abortifs. La dose létale minimale de sulfate ferreux
    est de l'ordre de 30 g pour l'adulte, mais l'absorption de 1 g peut
    être dangereuse chez un nourrisson. La coloration verte ou bleue des
    vomissures ou du contenu gastrique doit faire soupçonner la présence
    de sels de fer ou de cuivre.

    L'épreuve qualitative ci-après permet de distinguer le fer ferreux du
    fer ferrique et des autres métaux, tandis que l'épreuve quantitative
    permet de doser le fer dans le sérum. Il est très important d'éviter
    la contamination du sang prélevé pour ce dosage; le fait de chasser
    trop énergiquement le contenu de la seringue à travers l'aiguille peut
    provoquer une hémolyse suffisante pour invalider le dosage.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    2.   Solution aqueuse de ferricyanure de potassium (10 g/l).
    3.   Solution aqueuse de ferrocyanure de potassium (10 g/l).

     Méthode

    1.   A 0,1 ml d'échantillon, ajouter 0,1 ml d'acide chlorhydrique
         dilué et 0,05 ml de solution de ferricyanure de potassium et
         agiter rapidement pendant 5 secondes.
    2.   A une autre portion de 0,1 ml d'échantillon, ajouter 0,1 ml
         d'acide chlorhydrique dilué et 0,05 ml de solution de
         ferrocyanure de potassium et agiter rapidement pendant 5
         secondes.
    3.   Laisser reposer 5 minutes à la température ambiante et
         centrifuger pendant 5 minutes.

     Résultats

    La formation d'un précipité bleu foncé avec le ferricyanure de
    potassium (étape 1) indique la présence de fer ferreux tandis qu'un
    précipité de même couleur avec le ferrocyanure de potassium (étape 2)
    indique la présence de fer ferrique.

     Sensibilité

    Fer ferreux ou ferrique, 10 mg/l.

    Dosage

    Applicable au sérum non hémolysé (2 ml).

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse de sulfite de sodium (0,1 mol/l, récemment
         préparée).

    2.   2,2'-Bipyridyle (1 g/l) dans l'acide acétique dilué (30 ml/l).
    3.   Acide chlorhydrique dilué (0,005 mol/l).

     Etalon

    Préparer des solutions aqueuses contenant 1,0, 2,0, 5,0 et 10,0 mg/l
    d'ion ferreux par dilution d'une solution de sulfate ferreux
    ammoniacal (1,00 g de fer ferreux par litre) avec de l'acide
    chlorhydrique dilué.

     Méthode

    1.   Mélanger 2 ml d'échantillon, 2 ml de solution de sulfite de
         sodium et 2 ml de solution de 2,2'-bipyridyle dans un tube à
         centrifuger de 10 ml à bouchon rodé.
    2.   Chauffer au bain-marie bouillant pendant 5 minutes, refroidir et
         ajouter 1 ml de chloroforme.
    3.   Boucher, agiter à vitesse modérée pendant 5 minutes, puis
         centrifuger pendant 5 minutes.
    4.   S'il se forme une émulsion, agiter rapidement pendant 30 secondes
         et répéter la centrifugation.
    5.   Recueillir l'extrait chloroformique, filtrer sur un papier filtre
         siliconé et mesurer l'absorbance de l'extrait à 520 nm par
         rapport à un blanc préparé avec les mêmes réactifs (voir section
         4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en fer ferreux et calculer la concentration de
    l'échantillon.

    Cette méthode ne doit pas être utilisée si un agent chélateur, comme
    la déféroxamine, a été administré avant la prise de sang, car dans ces
    conditions les résultats ne sont pas fiables.

     Sensibilité

    Fer, 0,5 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les sels de fer est extrêmement dangereuse,
    surtout chez les jeunes enfants. La quantité absorbée peut rapidement
    dépasser la capacité de combinaison de la transferrine, de sorte que
    du fer libre s'accumule dans le sang. La muqueuse gastro-intestinale
    peut se nécroser rapidement, entraînant des hémorragies et des pertes
    d'électrolytes et de liquide. Un traitement chélateur avec la
    déféroxamine, administrée par voie intraveineuse ou orale, peut être
    indiqué (voir tableau 6).

    Le sérum contient normalement moins de 1,8 mg/l (34 µmol/l) de fer.
    Des concentrations supérieures à 5 mg/l (90 µmol/l) chez l'enfant, et
    à 8 mg/l (145 µmol/l) chez l'adulte, peuvent provoquer de graves
    intoxications. La concentration sérique du fer doit être mesurée avant
    et pendant le traitement chélateur, à la fois pour confirmer la
    nécessité de ce traitement et pour en contrôler l'efficacité.

    6.48  Fluoracétates

    Le fluoracétate de sodium (CF3.COONa) et le fluoracétamide
    (CF3.CONH2) sont utilisés principalement comme rodenticides. L'acide
    fluoracétique est le principe toxique de  Dichapetalum cymosum 
    (gifblaar), une plante endémique en Afrique australe. Les
    fluoracétates bloquent le cycle de l'acide tricarboxylique et sont
    extrêmement toxiques - la dose létale par voie orale chez l'adulte est
    d'environ 30 mg.

    Les deux épreuves qualitatives décrites ci-après consistent à
    transformer les fluoracétates en dérivés fluorés volatils en vue de
    leur détection.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects. Voir la
    monographie relative aux fluorures (section 6.49).

     Résultats

    Le tétrafluorure de silicium volatil se dissout dans la goutte
    suspendue sous la lame pour former du tétrafluorure de sodium et de
    silicium. Lorsque l'eau s'évapore, ce dernier forme de petits cristaux
    hexagonaux, parfois teintés en rose, qui apparaisent sur les bords de
    la goutte avant les cristaux de chlorure de sodium plus gros et
    cubiques. Cette réaction se produit avec toutes les substances
    contenant du fluor, mais elle est relativement peu sensible.

     Sensibilité

    Fluoracétate, 100 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
    Voir la monographie relative aux fluorures (6.49).

     Résultats

    Si la surface du verre est attaquée, cela signifie que du fluorure
    d'hydrogène a été libéré. Cette épreuve est applicable à toutes les
    substances contenant du fluor, mais elle relativement peu sensible.

     Sensibilité

    Fluoracétate, 100 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'exposition aux fluoracétates peut provoquer des nausées et de
    l'angoisse, éventuellement suivies de tremblements, d'arythmie
    cardiaque, de convulsions et de coma. Il peut s'écouler une demi-heure
    à deux heures avant l'apparition des symptômes. La mort est due à une
    insuffisance respiratoire et cardiaque, souvent accompagnée d'oedème
    pulmonaire. Le traitement est symptomatique.

    6.49  Fluorures

    Le fluorure d'hydrogène (acide fluorhydrique, HF) et les fluorures
    inorganiques sont très utilisés dans l'industrie et pour la fluoration
    de l'eau. Le fluorure de sodium (NaF), le fluorosilicate de sodium
    (Na2SiF6)et la cryolite (Na3AlF6) sont employés comme insecticides
    et rodenticides. Les fluorures sont également utilisés comme
    conservateurs et entrent dans la composition de dentifrices. La dose
    létale de fluorure de sodium chez l'adulte est estimée à 1-4 g. De
    jeunes enfants peuvent ingérer jusqu'à 0,5 g de fluorure en avalant du
    dentifrice.

    Les épreuves simples décrites ci-après détecteront également les
    fluoracétates, tels que le fluoracétamide et le fluoracétate de
    sodium. L'ion fluorure peut être dosé de façon fiable dans le sang et
    l'urine au moyen d'une électrode sélective. On peut également utiliser
    la technique de microdiffusion (voir section 4.3.3) décrite ci-après.
    Celle-ci est basée sur la libération de HF par l'échantillon; il faut
    donc utiliser des récipients en polypropylène car HF attaque le verre.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse de chlorure de sodium (50 g/l).
    2.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    3.   Hydroxyde de calcium en poudre.
    4.   Silice pulvérisée (dioxyde de silicium, SiO2).

     Méthode

    1.   Déposer 5 ml d'échantillon dans un creuset en porcelaine de 10
         ml, ajouter 100 mg d'hydroxyde de calcium et évaporer à sec en
         chauffant doucement sur un micro-brûleur.
    2.   Pour détruire la matière organique, chauffer fortement jusqu'à
         obtention de cendres blanches.
    3.   Ajouter 200 mg de silice pulvérisée au résidu et mélanger en
         frottant les parois du creuset.

    4.   Déposer 100 µl de solution de chlorure de sodium sur une lame de
         verre pour examen microscopique. Ajouter 1 ml d'acide sulfurique
         concentré dans le creuset et recouvrir celui-ci rapidement avec
         la lame après l'avoir retournée de façon à ce que la goutte de
         chlorure de sodium soit suspendue au-dessus du creuset.
    5.   Placer un petit bécher contenant de la glace sur la lame et
         chauffer doucement le creuset sur le micro-brûleur pendant 5
         minutes.
    6.   Retirer la lame et examiner la solution de chlorure de sodium au
         microscope sous faible grossissement.

     Résultats

    Le tétrafluorure de silicium volatil se dissout dans la goutte
    suspendue sous la lame pour former du tétrafluorure de sodium et de
    silicium. Lorsque l'eau s'évapore, ce dernier forme de petits cristaux
    hexagonaux, parfois teintés en rose, qui apparaissent sur les bords de
    la goutte avant les cristaux de chlorure de sodium plus gros et
    cubiques. Cette réaction se produit avec toutes les substances
    contenant du fluor, mais elle est relativement peu sensible.

     Sensibilité

    Fluorure, 100 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    2.   Hydroxyde de calcium en poudre.
    3.   Paraffine solide.

     Méthode

    1.   Déposer 5 ml d'échantillon dans un creuset en porcelaine de
         10 ml, ajouter 100 mg d'hydroxyde de calcium et évaporer à sec en
         chauffant doucement sur un micro-brûleur.
    2.   Pour détruire la matière organique, chauffer fortement jusqu'à
         obtention de cendres blanches.
    3.   Etaler de la paraffine solide sur une lame de verre pour examen
         microscopique et tracer un symbole (X) à la surface pour exposer
         une partie du verre.
    4.   Ajouter 1 ml d'acide sulfurique concentré dans le creuset et
         recouvrir rapidement celui-ci avec la lame après l'avoir inversée
         de façon à ce que la surface de verre exposée soit au-dessus du
         creuset.
    5.   Retirer la lame au bout de 20 minutes et la débarrasser de la
         paraffine restante avec un solvant tel que le toluène.

     Résultats

    Si la surface du verre est attaquée, cela signifie que du fluorure
    d'hydrogène a été libéré. Cette épreuve est applicable à toutes les
    substances contenant du fluor, mais elle est relativement peu
    sensible.

     Sensibilité

    Fluorure, 100 mg/l.

    Dosage

    Applicable au sang total, au plasma ou au sérum.

     Réactifs

    1.   Acide sulfurique dilué (800 ml/l) contenant 2,5 g/l de tergitol.
    2.   Solution aqueuse de nitrate céreux (432 mg/l).
    3.   Réactif à l'alizarine. Mélanger 38,5 mg d'alizarine complexon,
         4,2 ml d'acide acétique glacial et 2,2 g d'acétate de sodium
         anhydre avec 100 ml d'eau purifiée; pH final 4,3.
    4.   Cuves à micro-diffusion en polypropylène, modifiées par Öbrink.
         Ces cuves, outre les compartiments intérieur et extérieur,
         comportent un troisième compartiment assurant l'étanchéité
         (taille 68).a

     Etalons

    Solutions aqueuses de fluorure de sodium contenant 0,5, 1,0 et
    5,0 mg/l d'ion fluorure.

     Méthode

    1.   Déposer dans chaque cuve:
         a) 1,5 ml de solution d'acide sulfurique dans le compartiment
         d'étanchéité;
         b) 1,0 ml d'échantillon ou d'étalon et 1,0 ml de solution d'acide
         sulfurique, sans mélanger, dans le compartiment extérieur.
         c) 0,25 ml de solution de nitrate céreux et 0,25 ml de réactif à
         l'alizarine dans le compartiment central.
    2.   Fermer hermétiquement les cuves, mélanger doucement le contenu
         des compartiments extérieurs et laisser reposer pendant trois
         heures à la température ambiante.



                   

    a Conway polyprophylene diffusion cells, Bel-Art Products,
    Pequannock, NJ 07440, USA.

     Résultats

    Une coloration bleue dans le compartiment central indique la présence
    de fluorure. La concentration en fluorure de l'échantillon peut être
    estimée par comparaison avec les résultats obtenus pour les solutions
    étalons.

     Sensibilité

    Fluorure, 0,5 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'inhalation de fluorure d'hydrogène peut provoquer: toux,
    suffocation, fièvre, dyspnée, cyanose et oedème pulmonaire.
    L'ingestion d'acide fluorhydrique peut être suivie de nausées,
    vomissements, diarrhée et douleurs abdominales, tandis que le contact
    avec la peau peut provoquer des ulcérations profondes et douloureuses.
    Faiblesse, tétanie, convulsions, dépression respiratoire et
    insuffisance hépato-rénale aiguë sont les principaux symptômes de
    toxicité générale. Le traitement est symptomatique et peut nécessiter
    des soins intensifs.

    L'ingestion de fluorures peut être suivie d'une sensation de brûlure
    dans la bouche et la gorge, de dysphagie, d'une soif intense, de
    sialorrhée, de vomissements et de diarrhée. Dans les cas graves, on
    peut observer des crampes musculaires, une asthénie et des
    tremblements, suivis éventuellement d'insuffisance respiratoire et
    cardiaque. La concentration plasmatique des fluorures est normalement
    inférieure à 0,2 mg/l; la concentration urinaire est généralement
    inférieure à 1 mg/l, mais on estime qu'il n'y a pas de danger jusqu'à
    4 mg/l. Des concentrations sanguines de 2,6 mg/l et plus ont été
    constatées dans des cas d'intoxication mortelle.

    6.50  Formaldéhyde

    Le formaldéhyde (HCHO; masse moléculaire relative, 30) est un gaz
    incolore et inflammable. Il se présente généralement sous la forme
    d'une solution aqueuse (formol, 340-380 ml/l) qui contient également
    du méthanol comme stabilisant. Le formol est un désinfectant et un
    antiseptique. Il est également utilisé pour la fixation des tissus
    biologiques et les embaumements. Le formaldéhyde polymérisé
    (paraformaldéhyde) est utilisé comme fumigant et d'autres polymères
    sont employés comme adhésifs dans la fabrication de panneaux
    d'aggloméré, de contreplaqué et de différents matériaux isolants.

    Le formaldéhyde se métabolise rapidement  in vivo en formate et il
    est lui-même un métabolite du méthanol. Les cas d'intoxication aiguë
    sont relativement rares, mais l'ingestion de 30 ml de formol par un
    adulte peut être mortelle.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    2.   Acide chromotropique (en poudre).

     Méthode

    1.   Ajouter environ 100 mg d'acide chromotropique à 0,5 ml de
         solution à examiner et agiter rapidement pendant 5 secondes.
    2.   Ajouter avec précaution 1,5 ml d'acide sulfurique concentré.

     Résultats

    Une coloration violette indique la présence de formaldéhyde.

     Sensibilité

    Formaldéhyde, 20 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les vapeurs de formaldéhyde sont irritantes, et leur inhalation peut
    provoquer une conjonctivite, de la toux et un oedème laryngé et
    pulmonaire. L'ingestion d'une solution de formaldéhyde peut être
    suivie de douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, hypotension,
    coma, acidose métabolique et insuffisance rénale aiguë. Normalement,
    le traitement est symptomatique.

    6.51  Glutéthimide

    2-Ethyl-2-phénylglutarimide; C13H15NO2; masse moléculaire relative,
    217

    FIGURE 52

    Le glutéthimide est un hypnotique non barbiturique rarement utilisé à
    l'heure actuelle en raison de sa toxicité. La dose létale minimale
    pour un adulte est estimée à 5 g. Chez l'homme, le glutéthimide forme
    un certain nombre de métabolites dont beaucoup sont excrétés dans
    l'urine. Moins de 2% de la dose sont excrétés sans changement.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du glutéthimide,
    mais cette substance et ses métabolites peuvent être détectés et
    identifiés par chromatographie sur couche mince dans l'urine après
    alcalinisation et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Le glutéthimide est instable lorsque le pH est égal ou supérieur à 11.
    La diminution rapide de l'absorbance à 240 nm, que l'on observe
    lorsqu'on ajoute de l'hydroxyde d'ammonium concentré à la solution
    (voir section 6.12), offre un moyen supplémentaire d'identification.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de glutéthimide peut provoquer les symptômes suivants:
    dilatation et absence de réaction des pupilles, hypotension, acidose
    métabolique prononcée, coma, oedème cérébral, oedème papillaire et
    insuffisance respiratoire aiguë. Le traitement est généralement
    symptomatique. L'hémoperfusion sur charbon actif peut être indiquée
    dans les cas graves.

    6.52  Halopéridol

    4-[4-(4-Chlorophényl)-4-hydroxypipéridino]-4'-fluorobutyrophénone;
    C21H23ClFNO2; masse moléculaire relative, 376

    FIGURE 53

    L'halopéridol est un neuroleptique administré par voie orale ou
    parentérale dans le traitement de la schizophrénie et d'autres
    maladies. Lorsqu'il est administré par la bouche il est lentement
    excrété dans l'urine, environ 40% de la dose étant éliminés dans les
    cinq jours, dont 1% sous forme inchangée.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'halopéridol,
    mais celui-ci peut être détecté et identifié par chromatographie sur
    couche mince dans le contenu gastrique ou les produits suspects après
    alcalinisation et extraction par un solvant (voir section 5.2.3). Les
    concentrations urinaires sont souvent inférieures à la limite de
    détection de cette méthode, même dans le cas de surdosage.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par l'halopéridol et d'autres butyrophénones peut
    provoquer de la somnolence, une hypotension, des réactions dystoniques
    et une acathysie. Le traitement est essentiellement symptomatique.

    6.53  Herbicides - chlorophénoxyacides

    La formule générale de ces composés est présentée ci-dessous. Le
    tableau 24 donne la liste de quelques herbicides courants appartenant
    à cette famille.

    FIGURE 54

    Le 2,4-D (à ne pas confondre avec le DNOC ou dinitro- o-crésol, voir
    section 6.83) et les composés apparentés sont utilisés pour la
    destruction des mauvaises herbes des pelouses et des cultures
    céréalières ou, à doses plus élevées, comme désherbants totaux. Ils
    sont souvent mélangés à d'autres substances de la même famille ou à
    d'autres pesticides.


        Tableau 24. Quelques herbicides de la famille des chlorophénoxyacides

                                                                                                                  

    Composé         Nom chimique                                    R1      R2      R3              Masse
                                                                                                    moléculaire
                                                                                                    relative
                                                                                                                  

    2,4-D           acide (2,4-dichlorophénoxyacétique              Cl      H       CH2COOH         221

    2,4 DP          acide 2-(2,4 dichlorophénoxy)propionique        Cl      H       CH(CH3)COOH     235
    (dichtorprop)

    MCPA            acide 4-chloro-2-méthylphénoxy-acétique         CH3     H       CH2COOH         201

    MCPP            acide 2-(4-chloro-2-méthylphénoxy)              CH3     H       CH (CH3)COOH    215
    (mécoprop)      propionique

    2,4,5 T         acide (2,4,5 trichlorophenoxy)acétique          Cl      Cl      CH2-COOH        256

    2,4,5-TP        acide 2-(2,4,5 trichlorophenoxy)-propionique    Cl      Cl      CH(CH3)COOH     270
    (fénoprop)
                                                                                                                  
    

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
    2.   Nitrite de sodium (100 g/l) dans l'acide sulfurique concentré
         (densité relative 1,83), récemment préparé. Attention - il peut y
         avoir dégagement de vapeurs rousses de dioxyde d'azote.
    3.   Acide chromotropique (acide 2,5-dihydroxynaphtalène-2,7-
         disulfonique) (2 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
         relative 1,83).

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 10 ml d'échantillon et
         extraire avec 20 ml de toluène en agitant à vitesse modérée
         pendant 5 minutes.
    2.   Centrifuger pendant 5 minutes, recueillir la couche supérieure de
         toluène et extraire le résidu avec une deuxième portion de 20 ml
         de toluène.
    3.   Réunir les phases organiques et évaporer à sec sous un courant
         d'air ou d'azote dans un bain-marie à 60°C.
    4.   Dissoudre le résidu dans 0,2 ml d'acide sulfurique concentré et
         le répartir dans deux godets sur une plaque de porcelaine pour
         essais à la touche.
    5.   Ajouter 0,1 ml de solution de nitrite de sodium dans un godet et
         O,1 ml de solution d'acide chromotropique dans l'autre.
    6.   Chauffer la plaque dans un bécher sur un bain-marie bouillant ou
         sur une plaque chauffante à 80°C.

     Résultats

    Le tableau 25 indique les colorations obtenues avec quelques
    herbicides courants de la famille des chlorophénoxyacides. Cette
    épreuve n'est pas spécifique et ne peut indiquer de quel
    chlorophénoxyacide il s'agit.

     Sensibilité

    Chlorophénoxyacides, 500 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'absorption d'herbicides de la famille des chlorophénoxyacides peut
    provoquer: vomissements, diarrhées, abolition des réflexes, faiblesse
    musculaire, oedème pulmonaire et coma. Une intoxication massive peut
    entraîner la mort. L'alcalinisation peut accélérer l'excrétion rénale
    du 2,4-D et des autres chlorophénoxyacides, tout en réduisant la
    toxicité générale (voir section 2.2.3).

    Tableau 25. Réactions colorées données par quelques herbicides de 
    la famille des chlorophénoxyacides

                                                                     

    Substancea     Avec le nitrite de sodium     Avec l'acide
                                                 chromotropique
                                                                     

    2,4-D          Brun                          Violet
    2,4-DP         Brun foncé                    Violet pâle
    MCPA           Brun pâle                     Violet pâle
    MCPP           Brun pale                     Violet
    2,4,5-T        Pas de réaction               Violet
    2,4,5-TP       Pas de réaction               Rose pâle/violet
                                                                     

    a Voir le nom chimique complet au tableau 24.


    6.54  Herbicides - hydroxybenzonitriles

    Les hydroxybenzonitriles que l'on rencontre le plus souvent sont le
    bromoxynil (3,5-dibromo-4-hydroxybenzonitrile; C7H3Br2NO; masse
    moléculaire relative, 277) et l'ioxynil (3,5-diiodo-4-
    hydroxybenzonitrile; C7H3I2NO; masse moléculaire relative, 371).

    FIGURE 55

    Ces composés sont des herbicides de contact ayant une certaine
    activité systémique; ils sont très utilisés dans les céréales. Le
    bromoxynil et l'ioxynil provoquent le découplage de la phosphorylation
    oxidative, de sorte que les symptômes d'intoxication sont les mêmes
    que pour d'autres substances aux propriétés analogues, comme les
    dinitrophénols et le pentachlorophénol. L'intoxication peut résulter
    d'une exposition professionnelle aux produits ou de leur ingestion.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de ces substances.
    Toutefois, le bromoxynil et l'ioxynil présentent une absorbance élevée
    à 255 nm et l'épreuve quantitative décrite ci-après exploite cette
    propriété.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum (1,0 ml).

     Réactif

    Solution aqueuse d'acide trichloracétique (10 g/l).

     Etalons

    Solutions de bromoxynil ou d'ioxynil à 20, 50, 100, 200 et 400 mg/l
    dans du plasma humain.

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml de solution d'acide trichloracétique à 1 ml
         d'échantillon ou d'étalon dans un tube à essai de 10 ml bouché à
         l'émeri.
    2.   Ajouter 5 ml d'éther méthylterbutylique, agiter rapidement
         pendant 30 secondes et centrifuger pendant 5 minutes.
    3.   Recueillir la phase éthérée supérieure dans un tube à essai après
         l'avoir filtrée sur un papier filtre siliconé.
    4.   Mesurer l'absorbance à 255 nm par rapport à un blanc préparé avec
         un extrait de plasma (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en hydroxybenzonitrile et calculer la concentration
    de l'échantillon. Veiller à limiter autant que possible l'évaporation
    de l'éther méthylterbutylique avant la mesure de l'absorbance.

    Les herbicides et autres composés de la famille des chlorophénoxyles,
    qui sont très solubles dans l'eau, n'interfèrent pas. Toutefois, si
    l'on dispose d'un spectrophotomètre à balayage, la comparaison du
    spectre d'absorption des extraits d'échantillon et d'étalon entre 220
    et 300 nm peut révéler la présence d'autres substances qui peuvent
    être sources d'interférences (voir section 4.5.2).

     Sensibilité

    Bromoxynil ou ioxynil, 20 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'absorption de bromoxynil ou d'ioxynil peut entraîner fatigue,
    irritabilité, sueurs profuses, hyperthermie, tachycardie, vomissements
    et soif, éventuellement suivis d'épuisement et d'un arrêt
    cardio-respiratoire. Contrairement aux dinitrophénols, ces substances
    ne provoquent pas de coloration caractéristique de la peau. Le
    traitement est essentiellement symptomatique. Comme dans le cas des
    herbicides de la famille des chlorophénoxyles, l'alcalinisation peut

    éviter des effets toxiques généraux. Les symptômes cliniques de
    toxicité sont souvent associés à une concentration plasmatique
    supérieure à 20 mg/l.

    6.55  Hydrate de chloral

    Chloral; 2,2,2-trichloréthane-1,1-diol; C2H3O2Cl3; masse
    moléculaire relative, 165

    FIGURE 56

    L'hydrate de chloral est un sédatif et un hypnotique léger. Il est
    admis que l'activité pharmacologique du chloral et d'un composé
    apparenté, la dichloralphénazone, est due principalement à un
    métabolite, le 2,2,2-trichloréthanol, qui est à son tour métabolisé en
    acide trichloracétique. Ce dernier peut être détecté dans l'urine par
    la méthode de Fujiwara.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara - voir la monographie 6.103
    (tétrachlorure de carbone). Cette épreuve doit être effectuée sous une
    hotte aspirante.

     Résultats

    Une coloration rouge/violet intense dans la couche supérieure
    (pyridine) indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
    (eau purifiée) permet d'exclure une contamination par des substances
    telles que le chloroforme présent dans l'atmosphère du laboratoire.
    D'autres composés trichlorés réagissent, mais l'acide trichloracétique
    est de loin le plus fréquemment rencontré.

    Cette épreuve est très sensible et permet de détecter une dose
    thérapeutique d'hydrate de chloral 12 à 24 heures après l'ingestion.
    Toutefois, d'autres substances, notamment le trichloréthylène, utilisé
    comme solvant, donnent aussi de l'acide trichloracétique  in vivo.
    Les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.

     Sensibilité

    Trichloracétate, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par l'hydrate de chloral peut se manifester par
    les symptômes suivants: vomissements, agitation, ataxie, confusion,
    somnolence, stupeur, hypotension, coma, arythmie cardiaque, dépression
    respiratoire et oedème pulmonaire. Normalement, le traitement est
    symptomatique.

    6.56  Hypochlorites

    Les solutions d'hypochlorites, comme l'hypochlorite de sodium (NaOCl)
    et l'hypochlorite de calcium (chlorure de chaux, Ca(OCl)2) sont
    largement utilisées comme agents de blanchiment et désinfectants.
    L'eau de Javel est une solution aqueuse à 30-60 g/l d'hypochlorite de
    sodium, mais des solutions plus concentrées (200 g/l) peuvent être
    utilisées, par exemple pour la chloration des piscines.

    Les hypochlorites sont des oxydants puissants, et l'épreuve décrite
    ci-après détectera d'autres substances aux propriétés analogues comme
    les bromates, les chlorates, les iodates, les nitrates et les
    nitrites.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
    relative 1,83).

     Méthode

    1.   Filtrer, le cas échéant, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
         essai de 10 ml.
    2.   Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
         dans un tube propre et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
         diphénylamine le long de la paroi, de façon à former une couche
         sous-jacente.

     Résultats

    Une coloration bleue intense se développant immédiatement à
    l'interface des deux couches constitue un résultat positif. La plupart
    des échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleue
    pâle due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous
    les oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
    biologiques, l'épreuve doit être effectuée le plus rapidement possible
    à la réception de l'échantillon.

    L'addition d'acide sulfurique concentré aux hypochlorites provoque un
    dégagement de vapeurs vertes de chlore (attention - gaz toxique), ce
    qui constitue un moyen supplémentaire de diagnostic, car cette
    réaction ne se produit pas avec les autres oxydants forts.

     Sensibilité

    Hypochlorite, 10 mg/l.

    Epreuves de confirmation

    Applicables au contenu gastrique et aux produits suspects.

     1. Réaction avec l'acétate de plomb

     Réactifs

    1.   Acide acétique glacial.
    2.   Solution aqueuse d'acétate de plomb (50 g/l).

     Méthode

    1.   Ajouter de l'acide acétique goutte à goutte à 1 ml de solution à
         examiner de façon à obtenir un pH voisin de 6 (papier indicateur
         universel).
    2.   Ajouter 0,5 ml de solution d'acétate de plomb et porter à
         ébullition pendant 2 à 3 minutes.

     Résultats

    Un précipité brun confirme la présence d'hypochlorite. Les sulfures
    donnent un précipité brun-noir qui apparaît immédiatement.

     Sensibilité

    Hypochlorite, 10 mg/l.

     2. Réaction avec l'iodure de potassium et l'amidon

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'iodure de potassium (100 g/l).
    2.   Acide acétique glacial.
    3.   Amidon (en poudre).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml de solution à examiner à 0,1 ml d'acide acétique,
         puis 0,1 ml de solution d'iodure de potassium.
    2.   Mélanger et ajouter environ 20 mg d'amidon.

     Résultats

    Une coloration bleue confirme la présence d'hypochlorite.

     Sensibilité

    Hypochlorite, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion d'hypochlorites peut conduire à la formation d'acide
    hypochloreux par réaction avec l'acide gastrique; celui-ci peut à son
    tour libérer du chlore qui est inhalé. Les caractéristiques de
    l'intoxication par les hypochlorites sont donc les suivantes:
    irritation et corrosion des muqueuses, nausées, vomissements,
    diarrhée, douleurs abdominales, confusion, hypotension, coma et oedème
    pulmonaire. Une perforation oesophagienne ou gastrique est également
    possible, surtout avec les produits les plus concentrés. Le traitement
    est symptomatique.

    6.57  Imipramine

    3-(10,11-Dihydro-5 H-dibenz [ b,f] azépin-5-yl)- N,N-
    diméthylpropylamine; C19H24N2; masse moléculaire relative, 280

    FIGURE 57

    L'imipramine est un antidépresseur tricyclique très utilisé; elle est
    métabolisée par  N-déméthylation en désipramine, elle-même employée
    comme antidépresseur. La trimipramine et la clomipramine sont des
    analogues de l'imipramine.

    L'épreuve décrite ci-après (réaction de Forrest) est basée sur la
    réaction de ces substances avec une solution acidifiée de dichromate
    de potassium.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Réactif de Forrest. Mélanger 25 ml de solution aqueuse de dichromate
    de potassium (2 g/l) avec 25 ml d'acide sulfurique dilué (300 ml/l),
    25 ml d'acide perchlorique dilué (200 g/kg) et 25 ml d'acide nitrique
    dilué (500 ml/l).

     Méthode

    Ajouter 1 ml de réactif de Forrest à 0,5 ml d'urine et agiter
    rapidement pendant 5 secondes.

     Résultats

    Une coloration jaune-vert virant au vert foncé puis au bleu indique la
    présence d'imipramine, de désipramine, de trimipramine ou de
    clomipramine. Les phénothiazines peuvent interférer, et l'épreuve
    décrite pour ces dernières (réactif FPN) doit également être effectuée
    (voir section 6.89).

    Appliquée à l'urine, l'épreuve ci-dessus ne détectera que les
    surdosages massifs. Comme pour les autres antidépresseurs
    tricycliques, tels que l'amitriptyline, la chromatographie sur couche
    mince après alcalinisation de l'urine et extraction par un solvant
    (voir section 5.2.3) est plus sensible et sélective; dans la mesure du
    possible, elle devra toujours être pratiquée.

     Sensibilité

    Imipramine, 25 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les principaux symptômes de l'intoxication aiguë par les
    antidépresseurs tricycliques sont les suivants: dilatation des
    pupilles, hypothermie, arythmie cardiaque, dépression respiratoire,
    convulsions, coma et arrêt cardio-respiratoire. La rétention d'urine
    est également fréquente et peut rendre difficile le prélèvement d'un
    échantillon suffisant pour l'analyse.

    En principe, le traitement est symptomatique. L'administration
    d'antiarythmiques doit en général être évitée, mais l'alcalinisation
    par le bicarbonate de sodium est parfois indiquée. Un dosage
    quantitatif dans le sang n'est normalement pas nécessaire.

    6.58  Iodates

    Les iodates, comme l'iodate de potassium (KIO3) et l'iodate de sodium
    (NaIO3), sont utilisés comme désinfectants, additifs alimentaires,
    suppléments diététiques et réactifs chimiques. Les iodates sont des
    oxydants forts, et l'épreuve décrite ci-après détectera également des
    substances présentant des propriétés analogues comme les bromates, les
    chlorates, les hypochlorites, les nitrates et les nitrites.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
    relative 1,83).

     Méthode

    1.   Filtrer, le cas échéant, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
         essai de 10 ml.
    2.   Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
         dans un tube propre et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
         diphénylamine le long de la paroi, de façon à former une couche
         sous-jacente.

     Résultats

    Une coloration bleue intense se développant immédiatement à
    l'interface des deux couches constitue un résultat positif. La plupart
    des échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleue
    pâle due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous
    les oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
    biologiques, l'épreuve doit être effectuée le plus rapidement possible
    à la réception de l'échantillon.

     Sensibilité

    Iodate, 1 mg/l.

    Epreuves de confirmation

    Applicables au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide acétique dilué (50 ml/l).
    2.   Solution aqueuse d'amidon (10 g/l, récemment préparée).
    3.   Solution aqueuse de thiocyanate de potassium (50 g/l).

     Méthode

    1.   A 0,1 ml de solution d'amidon, ajouter 0,3 ml d'eau purifiée et
         0,1 ml de solution de thiocyanate de potassium.
    2.   Bien mélanger et ajouter 0,1 ml de solution à examiner acidifiée
         avec 0,1 ml de solution d'acide acétique.

     Résultats

    Une coloration bleue est spécifique des iodates. Les iodates
    réagissent également comme les chlorures dans l'épreuve de
    confirmation applicable aux bromates (voir section 6.17).

     Sensibilité

    Iodate, 100 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les iodates peut être suivie de nausées,
    vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, confusion, coma et
    convulsions.

    La méthémoglobinémie, indiquée par la coloration chocolat foncé du
    sang, est fréquente (voir section 3.2.2). La méthémoglobine peut être
    dosée dans le sang, mais elle est instable et les résultats ne sont
    pas fiables si l'échantillon a été conservé un certain temps. Le
    traitement est symptomatique.

    6.59  Iode et iodures

    L'iode (I2) est l'un des antiseptiques les plus anciennement connus.
    Il est utilisé en applications locales sous forme de solution dans
    l'éthanol (teinture d'iode) ou en solution aqueuse contenant également
    de l'iodure de potassium (KI) ou de l'iodure de sodium (NaI), qui
    augmentent la solubilité de l'iode lui-même en formant des ions
    polyiodures. L'iodure de potassium et l'iodure de sodium, quant à eux,
    sont utilisés comme suppléments alimentaires et en photographie, mais
    ils sont relativement dénués de toxicité par comparaison avec l'iode.

    Lorsque l'iode est appliqué sur la peau ou les muqueuses, il est
    absorbé sous forme d'iodure. L'épreuve qualitative décrite ci-après
    indique la présence d'iodures ou de bromures inorganiques et doit être
    complétée par une épreuve de confirmation appropriée.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide nitrique dilué (2 mol/l).
    2.   Solution aqueuse de nitrate d'argent (10 g/l).
    3.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml d'acide nitrique à 1 ml de solution à examiner
         limpide, mélanger et ajouter 0,1 ml de solution de nitrate
         d'argent.
    2.   Centrifuger; s'il se forme un précipité notable, le recueillir et
         le traiter par 0,1 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium.

     Résultats

    Un précipité blanc soluble dans l'hydroxyde d'ammonium indique la
    présence de chlorures; un précipité blanc-crème peu soluble dans
    l'hydroxyde d'ammonium caractérise les bromures, tandis que les
    iodures donnent un précipité jaune-crème insoluble.

     Sensibilité

    Iodure, 100 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    2.   Amidon (en poudre).
    3.   Solution de nitrite de sodium (100 g/l, récemment préparée).

     Méthode

    Agiter rapidement 0,1 ml de solution à examiner, environ 20 mg
    d'amidon, 0,1 ml d'acide chlorhydrique dilué et 0,1 ml de solution de
    nitrite de sodium dans un tube à essai.

     Résultats

    L'apparition d'une coloration bleue confirme la présence d'iode.

     Sensibilité

    Iodure, 100 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les solutions d'iode peut provoquer une
    corrosion des muqueuses de la bouche, de l'oesophage et de l'estomac,
    des vomissements, de la diarrhée et des douleurs abdominales. Dans les
    cas graves, ces symptômes peuvent être suivis de délire, coma,
    collapsus circulatoire et insuffisance rénale aiguë. L'absorption de 2
    à 4 g d'iode libre peut entraîner la mort. Le traitement est
    généralement symptomatique. De l'amidon peut être administré pour
    absorber l'iode en cas d'ingestion.

    L'ingestion de fortes doses d'iodures peut causer un oedème de
    Quincke, un oedème du larynx et des hémorragies cutanées. Toutefois,
    comme dans le cas des bromures, l'intoxication est le plus souvent
    chronique. Les principaux symptômes sont alors les suivants: sensation
    de brûlure dans la bouche et la gorge, goût métallique, dents et
    gencives douloureuses, sialorrhée, céphalées, oedème pulmonaire,
    hypertrophie de la parotide et des glandes sous-maxillaires, anorexie,
    diarrhée, fièvre et dépression. Le traitement est symptomatique.

    6.60  Isoniazide

    Hydrazide de l'acide isonicotinique; INAH, INH; isonicotinohydrazide;
    C6H7N3O; masse moléculaire relative, 137

    FIGURE 58

    L'isoniazide est utilisé dans le traitement de la tuberculose. La
    principale réaction métabolique est l'acétylation, mais d'autres
    réactions interviennent également, notamment l'hydrolyse et la
    conjugaison avec la glycine et la  N-méthylation. La proportion
    excrétée dans l'urine peut atteindre 70%, essentiellement sous forme
    de métabolites. Une dose de 3 g peut entraîner une intoxication grave
    chez l'adulte.

    La méthode colorimétrique décrite ci-après permet de déterminer la
    concentration plasmatique de l'isoniazide si l'on soupçonne un
    surdosage.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum (2 ml).

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'acide métaphosphorique (200 g/l).
    2.   Acide acétique dilué (2 mol/l).
    3.   Réactif au nitroprussiate de sodium. Mélanger 25 ml de solution
         aqueuse de nitroprussiate de sodium (20 g/l) avec 25 ml de
         solution d'hydroxyde de sodium (4 mol/l) récemment préparée.

     Etalons

    Solutions contenant 5, 10, 20 et 50 mg/l d'isoniazide dans du plasma.

     Méthode

    1.   Ajouter 4 ml d'eau purifiée à 2 ml d'échantillon, puis 2 ml
         d'acide métaphosphorique dilué.
    2.   Agiter rapidement pendant 30 secondes et laisser reposer pendant
         10 minutes.
    3.   Centrifuger pendant 5 minutes et transvaser 4 ml de surnageant
         dans un tube à essai.
    4.   Ajouter 2 ml d'acide acétique dilué et 2 ml de réactif au
         nitroprussiate de sodium et agiter rapidement pendant 5 secondes.
    5.   Laisser reposer 2 minutes et mesurer l'absorbance à 440 nm par
         rapport à un blanc préparé avec du plasma (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en isoniazide et calculer la concentration de
    l'échantillon. Si elle est supérieure à 50 mg/l, diluer l'échantillon
    avec du plasma et répéter l'analyse.

    Des médicaments apparentés, comme l'iproniazide et la pyrazinamide,
    peuvent fausser le résultat. Le 4-aminosalicylate interfère également,
    mais seulement à concentration élevée.

     Sensibilité

    Isoniazide, 5 mg/l.

    Interprétation clinique

    Un surdosage d'isoniazide peut provoquer nausées, vomissements,
    dilatation des pupilles, hypotension, hyperglycémie, oligurie, acidose
    métabolique, coma, convulsions, insuffisance circulatoire et
    respiratoire. En général, le traitement est symptomatique, bien que
    l'administration intraveineuse de pyridoxine (vitamine B6) soit
    indiquée dans les cas graves (voir tableau 4).

    Les concentrations plasmatiques d'isoniazide lors d'un traitement sont
    normalement inférieures à 10 mg/l. Des concentrations plasmatiques
    supérieures à 20 mg/l se sont révélées toxiques, et des concentrations
    sanguines atteignant 150 mg/l ont été signalées dans des cas
    d'intoxication mortelle.

    6.61  Laxatifs

    Les laxatifs sont parfois utilisés de façon excessive par des patients
    présentant des troubles de l'appétit, comme la boulimie ou l'anorexie
    nerveuse. Le tableau 26 donne la liste de quelques laxatifs courants.
    Le bisacodyl, le dantron et la phénolphtaléine sont des substances
    synthétiques, tandis que la rhéine est un constituant commun à
    beaucoup de laxatifs d'origine végétale (séné, cascara, frangula et
    racine de rhubarbe).

        Tableau 26. Quelques laxatifs courants

                                                                                       

    Substance           Nom chimique                                      Masse
                                                                          moléculaire
                                                                          relative
                                                                                       

    Bisacodyl           4,4'-(2-Pyridylméthylène) di (phényl acétate)     361

    Dantron             1,8-Dihydroxyanthraquinone                        240

    Phénolphtaléine     3,3-Bis (4-hydroxyphényl) phtalide                318

    Rhéine              Acide 9,10-dihydro-4,5-dihydroxy-9,10-
                        dioxo-2-anthracène carboxylique                   284
                                                                                       
    
    La méthode de chromatographie sur couche mince décrite ci-après est
    particulièrement utile pour distinguer les diarrhées provoquées par
    une infection microbienne ou une allergie alimentaire de celles qui
    sont dues à l'abus de laxatifs.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (6 mol/l).
    2.   Tampon à l'acétate de sodium. Préparer une solution à 300 g/l
         d'acétate de sodium dihydraté et ajuster le pH à 5 avec de
         l'acide acétique glacial.
    3.   Solution de kétodase (ß-glucuronidase, 5000 unités/ml).

    4.   Chloroforme/propan-2-ol (9:1).
    5.    m-Xylène/isopropylacétone/méthanol (10:10:1) (XIAM).
    6.    n-Hexane/toluène/acide acétique glacial (3:1:1) (HTAA).
    7.   Plaques de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
         (20 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm, voir section
         4.4.1).

     Etalons

    1.   Bisacodyl. Dissoudre 2 mg dans 10 ml de méthanol. Ajouter 100 µl
         de solution d'hydroxyde de sodium et chauffer au bain-marie
         pendant 30 minutes à 70°C pour préparer les analogues
         monohydroxylé et dihydroxylé.
    2.   Dantron (2 mg dans 10 ml de chloroforme).
    3.   Phénolphtaléine (2 mg dans 200 µl de méthanol et 10 ml de
         chloroforme).
    4.   Rhéine (2 mg dans 10 ml de chloroforme).

    Ces solutions sont stables pendant au moins deux mois si elles sont
    conservées dans des tubes bouchés à 4°C.

     Méthode

    1.   A 20 ml d'urine, ajouter 1 ml de kétodase et 2 ml de tampon à
         l'acétate de sodium.
    2.   Incuber au bain-marie pendant 2 heures à 60°C.
    3.   Refroidir et ajouter 25 ml de chloroforme/propan-2-ol (9:1).
    4.   Agiter rapidement pendant 5 minutes, centrifuger pendant 5
         minutes et retirer la couche aqueuse supérieure par aspiration.
    5.   Evaporer à sec l'extrait organique sous un courant d'air ou, de
         préférence, d'azote à 40°C.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Reconstituer l'extrait dans 100 µl de chloroforme.
    2.   Préparer deux plaques. Appliquer 10 µl de chaque solution étalon
         ainsi que 3 µl et 10 µl d'extrait reconstitué sur chacune des
         plaques.
    3.   Développer la plaque 1 à l'aide du mélange XIAM et la plaque 2 à
         l'aide du mélange HTAA sur une distance de 10 cm dans des cuves
         saturées (voir section 4.4.3).
    4.   Examiner les chromatogrammes en lumière ultraviolette à 366 nm et
         marquer le périmètre des taches avec un crayon.
    5.   Pulvériser une solution d'hydroxyde de sodium sur chaque plaque.

     Résultats

    Les caractéristiques chromatographiques des substances étudiées sont
    indiquées au tableau 27. Cette méthode permet de détecter la prise
    d'une dose de l'un des laxatifs cités jusqu'à 36 heures après
    l'ingestion.

        Tableau 27. Chromatographie sur couche mince des laxatifs: valeurs de 
    hRf et couleur des taches

                                                                                 

    Substance                hRf                 Ultraviolet    Hydroxyde
                                                 (366 nm)       de sodium
                             XIAM      HTAA
                                                                                 

    Rhéine                   02        19        Orange         Rouge
    Métabolite
    du bisacodyl             17        --        --             Violet/gris
    Dihydroxy-bisacodyl      21        --        --             Rouge/violet
    Monohydroxy-bisacodyl    26        --        --             Rouge/violet
    Bisacodyl                30        --        --             Rouge/violet
    Phénolphtaléine          32        05        --             Rouge
    Dantron                  45        27        Orange         Jaune
                                                                                 
    
    A noter que le bisacodyl n'est détecté qu'après hydrolyse sous forme
    de dihydroxybisacodyl et de dérivé hydroxylé avec un hRf plus faible
    sur la plaque développée à l'aide du mélange XIAM. Ces deux substances
    donnent une coloration violette après pulvérisation d'hydroxyde de
    sodium.

     Sensibilité

    Pour chaque laxatif, environ 0,2 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion chronique de laxatifs peut provoquer des diarrhées, une
    hypokaliémie et une dilatation du gros intestin. Certains patients
    peuvent aussi éprouver d'autres effets indésirables, par exemple des
    problèmes dermatologiques avec la phénolphtaléine.

    6.62  Lidocaïne

    Lignocaïne; 2-diéthylaminoacéto-2',6'-xylidide; C14H22N2O, masse
    moléculaire relative, 234

    FIGURE 59

    La lidocaïne est utilisée comme anesthésique local et alle entre
    souvent dans la composition de gels lubrifiants pour cathéters
    urinaires. Elle est également employée comme antiarythmique, mais doit
    alors être administrée par voie intraveineuse, car elle est en grande
    partie métabolisée lors du premier passage hépatique. Les principales
    voies métaboliques sont la N-désalkylation, l'hydroxylation,
    l'hydrolyse en amide et la formation de glucuronide; 3% seulement de
    la quantité absorbée par voie orale sont excrétés sans changement dans
    l'urine. La dose mortelle par voie orale chez l'adulte est de l'ordre
    de 25 g.

    La lidocaïne est souvent détectée dans l'urine et d'autres
    échantillons biologiques prélevés sur des victimes d'intoxication,
    parfois à des concentrations très élevées. Cela provient généralement
    de l'utilisation de gels lubrifiants contenant ce produit. La présence
    de métabolites de la lidocaïne dans l'urine peut aussi être la
    conséquence d'une utilisation topique.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la lidocaïne,
    mais celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie sur
    couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits
    suspects après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
    section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par la lidocaïne peut être cause de confusion,
    paresthésies, hypotension, coma, convulsions et collapsus
    circulatoire. Le traitement est symptomatique.

    6.63  Lithium

    Le lithium (Li) et ses sels ont de nombreuses applications
    industrielles; en outre, le carbonate de lithium (Li2CO3; masse
    moléculaire relative, 74) et le citrate de lithium (C6H5Li3O7,
    4H2O; masse moléculaire relative, 282) sont très utilisés dans le
    traitement des troubles maniaco-dépressifs. Le lithium est excrété
    dans l'urine, mais sa demi-vie plasmatique dépend de plusieurs
    facteurs, et notamment de la durée du traitement. Le carbonate de
    lithium est normalement prescrit à raison de 2 g par jour pendant 5 à
    7 jours, mais ensuite la dose est généralement réduite à 0,6-1,2
    g/jour. Un patient a survécu à l'ingestion de 22 g de carbonate de
    lithium, mais il s'agit d'un cas exceptionnel.

    II n'existe pas de méthode simple de dosage du lithium dans les
    échantillons biologiques. L'épreuve décrite ci-après peut indiquer la
    présence de sels de lithium dans des échantillons où cet élément est
    relativement concentré.

    Epreuve qualitative

    Applicable aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
    2.   Fil de platine.

     Méthode

    1.   Plonger une extrémité du fil de platine dans l'acide concentré.
    2.   Plonger l'extrémité humide du fil dans l'échantillon à examiner.
    3.   Placer l'extrémité du fil dans la partie chaude de la flamme d'un
         microbrûleur.

     Résultats

    La coloration rouge cramoisi de la flamme dénote la présence de sels
    de lithium. Toutefois, les sels de calcium et de strontium
    communiquent également une coloration rouge à la flamme et des
    concentrations élevées de sodium une coloration jaune qui peut masquer
    les autres couleurs.

     Sensibilité

    Lithium, 50 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë aux sels de lithium peut se manifester par des
    nausées, des vomissements, de l'apathie, de la somnolence, des
    tremblements, une ataxie et une rigidité musculaire, avec coma,
    convulsions et mort dans les cas graves. Les conséquences d'un

    surdosage sont souvent plus graves chez les patients qui prennent du
    lithium de façon chronique, car les sites tissulaires sont saturés et
    le lithium s'accumule dans le plasma. Le traitement est symptomatique,
    mais une dialyse péritonéale ou une hémodialyse peut être indiquée
    dans les cas graves (voir section 2.2.3).

    6.64  Méprobamate

    Dicarbamate de 2-méthyl-2- iso-propylpropane-1,3-diol; C9H16N2O4;
    masse moléculaire relative, 218

    FIGURE 60

    Le méprobamate est un sédatif et un tranquillisant.  In vivo, il se
    transforme en méprobamate  N-oxyde et en 2-hydroxypropylméprobamate.
    Environ 90% de la dose sont excrétés dans l'urine, dont 15% sous forme
    inchangée. La dose létale minimale chez l'adulte est estimée à 12 g,
    mais des patients ont pu être sauvés après avoir absorbé des doses
    beaucoup plus fortes.

    L'épreuve qualitative décrite ci-après se fonde sur une réaction
    générale des carbamates avec le furfuraldéhyde en présence de chlorure
    d'hydrogène. L'épreuve de confirmation est également applicable à
    l'urine et comporte une extraction par solvant suivie d'une
    chromatographie sur couche mince de l'extrait concentré.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    2.   Solution de furfuraldéhyde (100 ml/l) dans le méthanol, récemment
         préparée.
    3.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).

     Méthode

    1.   Acidifier 1 ml d'échantillon avec 0,5 ml d'acide chlorhydrique
         dilué et extraire avec 4 ml de chloroforme en agitant rapidement
         pendant 5 minutes.
    2.   Centrifuger pendant 5 minutes, rejeter la phase aqueuse
         supérieure et recueillir l'extrait chloroformique dans un tube
         après l'avoir filtré sur un papier filtre siliconé.
    3.   Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote à 40°C.
    4.   Dissoudre le résidu dans 0,1 ml de méthanol, appliquer celui-ci
         sur un papier filtre de façon à former une tache de 10 mm de
         diamètre et laisser sécher.
    5.   Déposer 0,1 ml de solution de furfuraldéhyde sur cette tache et
         laisser sécher.
    6.   Exposer le papier aux vapeurs d'acide chlorhydrique concentré
         pendant 5 minutes sous une hotte.

     Résultats

    Le méprobamate donne une tache noire. Les autres carbamates, par
    exemple les pesticides appartenant à cette famille, réagissent
    également.

     Sensibilité

    Méprobamate, 100 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
    2.   Méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88)
         (100:1,5) (MA, voir aussi section 6.70).
    3.   Furfuraldéhyde (20 ml/l) dans l'acétone, récemment préparé.
    4.   Solution d'acide sulfurique concentré (densité relative 1,83) à
         40 ml/l dans l'acétone, récemment préparée.
    5.   Réactif de Van Urk. Mélanger 1 g de  p-diméthylaminobenzaldéhyde
         dans 100 ml de méthanol avec 10 ml d'acide chlorhydrique
         concentré (densité relative 1,18).
    6.   Plaques de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
         (10 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm, voir section
         4.4.1).

     Etalon

    Solution de méprobamate à 1 g/l dans le chloroforme.

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué et 10 ml de chloroforme
         à 10 ml d'urine dans un tube à essai de 30 ml.
    2.   Agiter à vitesse modérée pendant 5 minutes, centrifuger pendant 5
         minutes et rejeter la phase aqueuse supérieure.
    3.   Recueillir la phase organique inférieure dans un tube de verre
         conique de 15 ml, et évaporer à sec au bain-marie à 60°C sous un
         courant d'air ou d'azote.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Reconstituer l'extrait dans 100 µl de chloroforme et déposer deux
         portions de 50 µl d'extrait et deux portions de 10 µl de solution
         étalon de méprobamate sur la plaque.
    2.   Développer sur une distance de 10 cm à l'aide du mélange MA (cuve
         saturée, voir section 4.4.3) et sécher la plaque jusqu'à ce que
         l'odeur d'ammoniaque ne soit plus perceptible.
    3.   Vaporiser deux couloirs de la plaque (échantillon et étalon)
         successivement avec la solution de furfuraldéhyde, puis la
         solution d'acide sulfurique, et laisser sécher.
    4.   Vaporiser les deux autres couloirs avec le réactif de van Urk.

     Résultats

    Le méprobamate (hRf, 10) donne une tache violette après révélation
    par le furfuraldéhyde et une tache jaune avec le réactif de van Urk.
    Il peut être nécessaire de redistiller le furfuraldéhyde, car celui-ci
    se polymérise à la longue en prenant une coloration brune. La
    sensibilité de la méthode de révélation au furfuraldéhyde et à l'acide
    sulfurique peut être améliorée en chauffant doucement la plaque avec
    un sèche-cheveux après l'avoir vaporisée.

    D'autres médicaments de la famille des carbamates, comme le
    carisoprodol, le mébutamate et le tybamate, peuvent interférer, mais
    le méprobamate est de loin le produit qui est le plus souvent en
    cause.

     Sensibilité

    Méprobamate, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par le méprobamate peut être cause d'hypotension,
    hypothermie, faiblesse musculaire, nystagmus, acidose, coma,
    dépression respiratoire, oedème pulmonaire, insuffisance rénale aiguë
    et coagulation intravasculaire disséminée. Normalement, le traitement
    est symptomatique.

    6.65  Mercure

    Le mercure (Hg) et ses sels inorganiques sont utilisés dans la
    fabrication de thermomètres, du feutre, de peintures, d'explosifs,
    d'ampoules et de matériel électrique et de batteries. Le
    diéthylmercure, le diméthylmercure et bien d'autres dérivés du
    mercure, y compris des sels inorganiques, sont utilisés comme
    fongicides, principalement pour les semences, les plantes à bulbe et
    les pelouses. Le chlorure mercurique (HgCl2) est extrêmement toxique
    et l'ingestion de 1 g peut être mortelle pour un adulte. Comme
    l'antimoine, l'arsenic et le bismuth, le mercure peut être détecté
    grâce à la réaction de Reinsch.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
    Réaction de Reinsch - voir la monographie 6.8 (antimoine).

     Résultats

    La coloration du cuivre peut être interprétée comme suit:

    Violet noir - antimoine
    Noir terne - arsenic
    Noir brillant - bismuth
    Argent - mercure

    Le sélénium et le tellure peuvent aussi donner un dépôt noir, et le
    soufre à haute concentration une apparence tachetée au cuivre.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'échantillon de cuivre de couleur argentée à la suite de
    l'épreuve ci-dessus.

     Réactifs

    Suspension d'iodure de cuivre (I). Dissoudre 5 g de sulfate de cuivre
    (Il) et 3 g de sulfate ferreux dans 10 ml d'eau purifiée en agitant
    constamment et ajouter 7 g d'iodure de potassium dissous dans 50 ml
    d'eau. Laisser précipiter l'iodure de cuivre (I), filtrer et laver le
    précipité à l'eau. Recueillir le précipité sous forme de suspension, à
    l'aide d'un peu d'eau, dans un flacon de verre brun. Cette suspension
    est très stable.

     Méthode

    Déposer 0,1 ml de suspension d'iodure de cuivre (I) sur un papier
    filtre, placer au-dessus la feuille de cuivre argentée, couvrir et
    laisser reposer 1 à 12 heures.

     Résultats

    Une coloration rose saumon indique la présence de mercure. On peut
    obtenir un résultat positif en une heure, mais lorsque la
    concentration de mercure est faible, le développement de la coloration
    peut prendre jusqu'à 12 heures.

     Sensibilité

    Mercure, 5 mg/l.

    Interprétation clinique

    Le mercure métallique, peu absorbé dans le tractus gastro-intestinal,
    n'est pas considéré comme toxique par cette voie. Les vapeurs de
    mercure sont absorbées par la peau et les poumons et peuvent provoquer
    une stomatite, une sialorrhée, un goût métallique dans la bouche, de
    la diarrhée, une pneumopathie et une insuffisance rénale. L'ingestion
    de sels de mercure peut être suivie de douleurs gastriques violentes,
    vomissements, diarrhée sanglante et insuffisance rénale, celle-ci
    étant généralement la cause du décès. Les organomercuriels se
    concentrent dans le système nerveux central provoquant ataxie, chorée
    et convulsions.

    Le traitement est symptomatique et peut comporter l'administration de
    chélateurs. Les concentrations de mercure dans le sang et l'urine sont
    de bons indicateurs de l'exposition, mais seules les méthodes
    d'absorption atomique donnent des résultats fiables.

    6.66  Méthadone

    (±)-6-Diméthylamino-4,4-diphénylheptan-3-one; C21H27NO; masse
    moléculaire relative, 310

    FIGURE 61

    La méthadone est un analgésique narcotique apparenté par sa structure
    au dextropropoxyphène; elle est couramment utilisée dans le traitement
    de la dépendance à l'égard des opioïdes. Les principales voies de
    dégradation métabolique sont la  N-déméthylation et l'hydroxylation.
    Toutefois, 30% environ de la méthadone absorbée par voie orale sont
    excrétés sans changement dans l'urine. Les concentrations plasmatiques
    observées lors d'un traitement à long terme sont bien supérieures à
    celles qui suffisent à provoquer une intoxication sévère chez les
    patients qui ne prennent pas de méthadone de façon chronique.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la méthadone,
    mais celle-ci et ses métabolites peuvent être détectés et identifiés
    par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
    et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par la méthadone peut se manifester par les
    symptômes suivants: myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma,
    convulsions et oedème pulmonaire. La dépression respiratoire peut
    aboutir à la mort. La naloxone neutralise rapidement les effets
    toxiques de la méthadone sur le système nerveux central (voir section
    2.2.2).

    6.67  Méthanol

    Alcool méthylique; alcool de bois; CH3OH; masse moléculaire relative,
    32

    Le méthanol est un solvant et un réactif de laboratoire très utilisé.
    Il entre dans la composition des antigels (souvent mélangé à
    l'éthylène glycol), des liquides de lavage des pare-brise et de
    solutions employées dans certains procédés de reproduction de
    documents. L'ingestion de 20 à 50 ml peut être mortelle pour un
    adulte. L'ingestion d'éthanol industriel, (qui contient souvent du
    méthanol comme dénaturant) peut également être une cause
    d'intoxication, mais les symptômes sont généralement moins graves
    qu'avec le méthanol pur. En effet, la toxicité du méthanol résulte de
    sa transformation en formaldéhyde et en formate par l'alcool
    déhydrogénase, réaction inhibée par l'éthanol.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    Réactif au dichromate de potassium. Dichromate de potassium (25 g/l)
    dans un mélange en parties égales d'eau et d'acide sulfurique
    concentré (densité relative 1,83).

     Méthode

    1.   Déposer 50 µl de réactif au dichromate de potassium sur une
         bandelette de papier filtre en fibre de verre et introduire
         celle-ci dans le col d'un tube à essai contenant 1 ml d'urine.
    2.   Boucher le tube de façon non hermétique et le plonger dans un
         bain-marie bouillant pendant 2 minutes.

     Résultats

    Un changement de coloration de l'orange au vert indique la présence de
    substances réductrices volatiles tels que le méthanol. Toutefois,
    d'autres composés, comme l'éthanol, le métaldéhyde et le paraldéhyde
    réagissent également.

     Sensibilité

    Méthanol, 50 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Réactif au dichromate de potassium. Dichromate de potassium (25
         g/l) dans un mélange en parties égales d'eau et d'acide
         sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    2.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    3.   Acide chromotropique (en poudre).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml de réactif au dichromate de potassium à 1 ml
         d'urine et laisser reposer à la température ambiante pendant 5
         minutes.
    2.   Ajouter 0,1 ml d'éthanol et environ 10 mg d'acide chromotropique;
         ajouter ensuite avec précaution, de l'acide sulfurique le long de
         la paroi du tube, de façon à former une couche sous-jacente.

     Résultats

    Une coloration violette à interface des deux couches indique la
    présence de méthanol. Le formaldéhyde donne également un résultat
    positif.

     Sensibilité

    Méthanol, 50 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par le méthanol se caractérise par les symptômes
    suivants: coma d'installation tardive, cyanose, insuffisance
    respiratoire, acidose métabolique marquée, déséquilibre
    électrolytique, hyperglycémie et cécité, qui peut être permanente. Le
    traitement vise à corriger les anomalies métaboliques, à inhiber le
    métabolisme du méthanol en administrant de l'éthanol et à éliminer le
    méthanol non transformé par dialyse péritonéale ou hémodialyse. Le
    dosage de l'éthanol dans le plasma peut être utile pour surveiller le
    traitement (voir section 6.44).

    6.68  Méthaqualone

    2-MéthyI-3- o-tolylquinazolin-4 (3H)-one; C16H14N2O; masse
    moléculaire relative, 250

    FIGURE 62

    La méthaqualone est un hypnotique non barbiturique, mais elle est
    maintenant rarement utilisée en raison des risques de toxicité. Les
    principales voies métaboliques sont l'hydroxylation aromatique, la
     N-oxydation et la conjugaison. Moins de 2% de la dose sont excrétés
    sans changement. La dose létale minimale chez l'adulte est estimée à
    5 g.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la méthaqualone,
    mais celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie sur
    couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits
    suspects, après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
    section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par la méthaqualone peut être cause d'hypertonie,
    myoclonies, oedème papillaire, tachycardie, oedème pulmonaire, coma et
    convulsions. Le traitement est généralement symptomatique. Une
    hémoperfusion sur charbon actif peut être indiqué dans les cas graves.

    6.69  Monoxyde de carbone

    Le monoxyde de carbone (CO) est un constituant important du gaz de
    ville, mais le gaz naturel n'en contient pas. Actuellement, les
    principales sources de monoxyde de carbone sont les gaz d'échappement
    des automobiles, les systèmes de chauffage au gaz ou au fuel mal
    entretenus ou mal ventilés, ainsi que la fumée des feux de toutes
    sortes. Le monoxyde de carbone est également produit  in vivo par
    métabolisme du dichlorométhane.

    Le monoxyde de carbone est extrêmement toxique et se combine avec
    l'hémoglobine et les autres protéines de l'hème telles que la
    cytochrome oxydase, limitant ainsi l'apport d'oxygène aux tissus et
    inhibant la respiration cellulaire. L'affinité du monoxyde de carbone
    pour l'hémoglobine est environ 200 fois supérieure à celle de
    l'oxygène. Une intoxication aiguë, se superposant éventuellement à une
    intoxication chronique peut donc survenir même lorsque les quantités
    présentes dans l'air inspiré sont relativement faibles.

    L'épreuve qualitative décrite ci-après est relativement peu sensible
    et n'est utile que pour le diagnostic des intoxications aiguës. Si le
    résultat est positif, il faut déterminer sans délai la concentration
    de carboxyhémoglobine dans le sang (HbCO) ou celle du monoxyde de
    carbone dans l'air expiré. La méthode quantitative de dosage de l'HbCO
    dans le sang s'appuie sur le fait que le dithionite de sodium réduit
    l'hémoglobine oxygénée et la méthémoglobine (hémoglobine oxydée) alors
    qu'il ne réagit pratiquement pas sur l'HbCO.

    Epreuve qualitative

    Applicable au sang total après traitement par l'héparine, l'acide
    édétique ou le mélange fluorure/oxalate.

     Réactif

    Hydroxyde d'ammonium dilué (0,01 mol/l).

     Méthode

    Ajouter 0,1 ml de sang à 2 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium et
    agiter rapidement pendant 5 secondes.

     Résultats

    Une coloration rose observée par comparaison avec celle obtenue sur un
    échantillon de sang normal doit faire penser à la présence de
    carboxyhémoglobine. Les cyanures peuvent donner une coloration
    similaire, mais les cas d'intoxication aiguë sont beaucoup moins
    fréquents qu'avec le monoxyde de carbone.

     Sensibilité

    HbCO, 20%.

    Dosage

    Applicable au sang total après traitement par l'héparine, l'acide
    édétique ou le mélange fluorure/oxalate.

     Réactifs

    1.   Hydroxyde d'ammonium dilué (1 ml/l).
    2.   Dithionite de sodium (en poudre, à conserver au dessiccateur).
    3.   Monoxyde de carbone pur ou mélange oxyde de carbone/azote.
    4.   Oxygène ou air comprimé.

     Méthode

    1.   Ajouter 0,2 ml de sang à 25 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium
         et mélanger.
    2.   Diviser la solution précédente en trois portions
         approximativement égales: x, y et z. Conserver la portion × dans
         un tube bouché pendant que sont effectuées les opérations
         suivantes:
         a) Saturer la portion y de monoxyde de carbone (de façon à
         obtenir 100% de HbCO) en faisant barboter le gaz dans la solution
         pendant 5 à 10 minutes. Eviter autant que possible la formation
         de mousse.
         b) Saturer la portion z avec de l'oxygène en faisant barboter de
         l'oxygène pur ou de l'air comprimé dans la solution pendant au
         moins 10 minutes pour éliminer tout le monoxyde de carbone lié
         (de façon à obtenir 0% de HbCO). Là encore, éviter la formation
         de mousse.
    3.   Ajouter une petite quantité (environ 20 mg) de dithionite de
         sodium à chaque portion (x, y et z) ainsi qu'à 10 ml de solution
         d'hydroxyde d'ammonium et mélanger soigneusement.
    4.   Mesurer l'absorbance des solutions x, y et z par rapport à celle
         de la solution d'hydroxyde d'ammonium traitée avec le dithionite
         à 540 nm et 579 nm.

     Résultats

    Le pourcentage de carboœyhémoglobine par rapport à la saturation (%
    HbCO) peut être calculé à l'aide de l'équation:

              (A540/A579 solution x) - (A540/A579 solution z)
    % HbCO =                                                     x 100
              (A540/A579 solution y) - (A540/A579 solution z)

    Les valeurs normales sont approximativement les suivantes:

    (A540/A579 solution y) = 1,5, correspondant à 100% de HbCO
    (A540/A579 solution z) = 1,1, correspondant à 0% de HbCO.

    Il est à noter que la teneur du sang en hémoglobine peut varier d'une
    personne à l'autre, de sorte qu'il peut être nécessaire de modifier la
    dilution. La dilution idéale est celle qui donne une absorbance
    maximale voisine de 1 à 540 nm.

    Le dithionite de sodium est inactivé par contact prolongé avec l'air
    humide. Il est donc important d'utiliser un lot récent ou de le
    conserver dans un récipient étanche ou au dessiccateur.

    Cette méthode ne donne pas de résultats fiables en présence d'autres
    pigments comme la méthémoglobine (révélée par une absorbance
    relativement élevée dans la région 580-600 nm, voir Fig. 12). La
    présence de graisses dans le sang peut donner une suspension trouble
    qui risque aussi de fausser les résultats.

    Les mesures sont effectuées à la longueur d'onde où la différence
    d'absorbance est maximale (540 nm, lambdamax de HbCO) et au point
    d'égale absorbance (579 nm, point isobestique). A 579 nm, la pente de
    la courbe est très forte (Fig. 12), de sorte que le réglage de la
    longueur d'onde est critique. Il faut éviter d'utiliser un
    spectrophotomètre à bande passante relativement large (4-5 nm), car il
    serait alors impossible d'effectuer les mesures avec la précision
    requise. Même si l'on dispose d'un instrument à bande passante
    étroite, il importe de s'assurer qu'il est correctement étalonné.
    Toutefois, la méthode suivante permet de réduire les conséquences de
    petits écarts:

    1.   Mesurer l'absorbance de la solution z (0% HbCO) à 540 nm par
         rapport à la solution d'hydroxyde d'ammonium traitée au
         dithionite. Si l'on admet que le rapport (A540/A579) pour cette
         solution est égal à 1,1, on peut calculer l'absorbance à 579 nm.

    2.   Régler l'instrument à la longueur d'onde qui donne cette lecture
         si celle-ci n'a pas été obtenue à 579 nm. Une autre possibilité
         consiste à enregistrer le spectre des trois solutions si l'on
         dispose d'un spectrophotomètre enregistreur et d'effectuer les
         mesures directement sur l'enregistrement. Les spectres obtenus
         sont illustrés à la Figure 12. La présence de deux pics
         d'absorption jumeaux constitue un indice qualitatif utile.

     Sensibilité

    HbCO, environ 10%.

    Interprétation clinique

    Les symptômes de l'intoxication aiguë au monoxyde de carbone sont les
    suivants: céphalées, nausées, vomissements, hématémèse,
    hyperventilation, arythmie cardiaque, oedème pulmonaire, coma et
    insuffisance rénale aiguë. La cyanose est généralement absente, de
    sorte que la peau et les muqueuses restent roses même en cas d'hypoxie
    sévère. La mort survient souvent à la suite d'un arrêt respiratoire.

    FIGURE 63

    Le risque de séquelles neuropsychiatriques tardives est de plus en
    plus reconnu.

    Le traitement consiste à retirer le sujet de l'atmosphère contaminée
    et à lui administrer de l'oxygène à 100% à l'aide d'un masque facial
    bien ajusté. L'oxygène hyperbare peut être indiqué dans certains cas
    et il est particulièrement efficace pour éviter l'apparition de
    séquelles tardives, mais il est rare que l'on dispose du matériel
    nécessaire.

    Dès que le patient a été retiré de l'atmosphère contaminée, la
    carboxyhémoglobine se dissocie rapidement, surtout en cas
    d'administration d'oxygène. Le dosage de I'HbCO est donc rarement
    utile pour indiquer la gravité de l'intoxication, sauf dans un
    contexte médico-légal. Le tableau 28 donne quelques indications utiles
    pour interpréter les résultats du dosage de l'HbCO dans le sang.

    Tableau 28. Interprétation des résultats du dosage de la
    carboxyhémoglobine (HbCO) dans le sang

                                                                       

    % de HbCO          Interprétation
    (par rapport à 
    la saturation)
                                                                       

    3-8                Fumeurs de cigarettes
    <15                Gros fumeur (30-50 cigarettes par jour)
    20                 Danger pour les cardiaques
    20-50              Perte progressive de la coordination mentale 
                       et physique rappelant l'intoxication alcoolique
    >50                Coma, convulsions, arrêt cardiorespiratoire, mort
                                                                       


    6.70  Morphine

    (4a R,5 S,7a R,8 R,9c S)-4a,5,7a,8,9,9c-Hexahydro-12méthyl-8,
    9 c-imino-éthanophénanthro [4,5-bcd] furan-3,5-diol monohydraté;
    C17H19NO3.H2O; masse moléculaire relative, 303

    FIGURE 64

    La morphine est le principal alcaloïde de l'opium; c'est un
    analgésique narcotique puissant. La diamorphine (héroïne, 3,6- O-
    diacétylmorphine), deux à trois fois plus active que la morphine, est
    obtenue en traitant celle-ci (ou l'opium dans le cas des préparations
    illicites) par l'anhydride acétique.

    La diamorphine est rapidement hydrolysée  in vivo en
    6-acétylmorphine, puis en morphine. La morphine est aussi un
    métabolite de la codéine. Environ 5% d'une dose de morphine sont
    métabolisés en normorphine, mais la majeure partie se conjugue avec
    l'acide glucuronique. Le principal produit de conjugaison est la
    morphine-3-glucuronide, et il se forme aussi de la
    morphine-6-glucuronide. La morphine libre excrétée dans l'urine
    représente environ 10% de la dose, et la morphine-3-glucuronide 75%.
    La dose mortelle minimale de morphine ou de diamorphine, pour un
    adulte qui ne consomme pas ces produits habituellement, est estimée à
    100-200 mg.

    La morphine peut être détectée par chromatographie sur couche mince
    dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits suspects après
    extraction à pH 8,5-9. Etant donné que la diamorphine ou la morphine
    sont excrétées en grande partie sous forme de glucuronides,
    l'hydrolyse préalable de l'urine améliore la sensibilité de la
    méthode.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
    2.   Bicarbonate de sodium (en poudre).
    3.   Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
         (10 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
         4.4.1).
    4.   Méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88)
         (99: 1,5) (MA).
    5.   Acétate d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (densité
         relative 0,88) (85: 10: 5) (EMA).
    6.   Réactif à l'iodoplatinate. Mélanger 0,25 g de chlorure platinique
         et 5 g d'iodure de potassium dans 100 ml d'eau purifiée.

     Etalons

    1.   Etalon pour hydrolyse: solution de codéine, de dihydrocodéine et
         de morphine-3 glucuronide (1 mg/l de chaque) dans de l'urine
         normale.
    2.   Etalon pour chromatographie: solution de cocaïne, de codéine, de
         dihydrocodéine, de méthadone et de morphine (1 g/l de chaque)
         dans le chloroforme.

     Méthode

    1.   Ajouter 2 ml d'acide chlorhydrique concentré à 10 ml d'urine ou
         d'étalon pour hydrolyse dans un tube à essai.
    2.   Chauffer au bain-marie bouillant pendant 30 minutes.

    3.   Laisser refroidir, décanter dans un bécher de 250 ml et ajouter
         lentement du bicarbonate de sodium jusqu'à ce que l'effervescence
         cesse et qu'il reste un excès de bicarbonate de sodium non
         dissous dans le bécher. Attention - la réaction peut être
         violente.
    4.   Décanter l'hydrolysat dans un autre tube, ajouter 10 ml d'acétate
         d'éthyle/propan-2-ol (9:1) et agiter rapidement pendant 3
         minutes.
    5.   Centrifuger pendant 5 minutes, filtrer la phase organique
         supérieure sur un papier filtre siliconé dans un autre tube et
         rejeter la phase aqueuse inférieure.
    6.   Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Reconstituer les extraits dans 50 µl d'acétate
         d'éthyle/propan-2-ol (9:1) et déposer des quantités égaies des
         extraits d'échantillon et d'étalon hydrolysés ainsi que 10 µl
         d'étalon pour chromatographie sur deux plaques.
    2.   Développer une plaque avec le mélange MA et la seconde avec le
         mélange EMA sur une distance de 10 cm (cuve saturée, voir section
         4.4.3).
    3.   Laisser sécher jusqu'à disparition complète de l'odeur
         d'ammoniaque avant de pulvériser les deux plaques avec le réactif
         à l'iodoplatinate.

     Résultats

    Le tableau 29 indique les valeurs de hRf et les réactions colorées
    obtenues avec les mélanges étalons et quelques autres substances
    présentant un intérêt toxicologique. Cette méthode ne permet pas de
    conclure à la présence de diamorphine, car celle-ci, de même que la
    3- O-acétylmorphine, la 6- O-acétylmorphine et les glucuronides de
    la morphine, sont hydrolysés en morphine.

    L'étalon pour hydrolyse doit être analysé en même que l'étalon pour
    chromatographie, car les substances extraites de l'urine hydrolysée
    ont tendance à migrer plus lentement sur la plaque à chromatographie
    sous l'influence de certaines impuretés et il faut en tenir compte
    dans l'interprétation des résultats.

    Il importe de n'utiliser que de l'hydroxyde d'ammonium concentré
    (densité relative 0,88) pour préparer les phases mobiles (MA et EMA).
    En outre, un même lot ne doit pas être utilisé plus de trois fois (MA)
    ou de cinq fois (EMA) pour les raisons indiquées à la section 5.2.3.

     Sensibilité

    Morphine (libre + conjuguée), 1 mg/l.

        Tableau 29. Chromatographie sur couche mince de la morphine et de substances 
    apparentées: valeurs de hRf et réactions colorées

                                                                                 

    Substance                          hRf            Couleur
                                       EMA    MA
                                                                                 

    Métabolite de la méthadone         78     22      Violet
    Cocaïnea                           77     73      Violet
    Méthadone                          77     56      Violet (anneau blanc)
    Pentazocine                        72     71      Bleu tacheté
    Cyclizine                          68     68      Bleu foncé tacheté
    Métabolite
      du dextropropoxyphènea           66     55      Bleu (trânées avec MA)
    Péthidine                          62     61      Violet
    Nicotine                           61     68      Brun foncé
    Chloroquine                        52     44      Bleu foncé
    Quinine                            52     70      Bleu tacheté
    6-Acétylmorphinea                  48     53      Bleu tacheté
    Cotinine (métabolite
      de la nicotine)                  40     70      Kaki
    Hydroxychloroquine                 38     53      Bleu
    Codéine                            35     47      Bleu
    Norpéthidine (métabolite
      de la péthidine)                 34     33      Violet (anneau blanc)
    Dihydrocodéine                     27     37      Bleu foncé
    Norcotinine (métabolite
      de la cotinine)                  23     70      Kaki
    Déséthylchloroquine                22     22      Bleu foncé
    Morphine                           20     47      Bleu noir
    Métabolite de la codéine           18     25      Bleu violet
    Métabolite de la dihydrocodéine    16     -       Bleu foncé
                                                                                 

    a Normalement absent si l'urine a été hydrolysée.
    
    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par la morphine ou la diamorphine se caractérise
    par les symptômes suivants: myosis extrême, hypotension, hypothermie,
    coma, convulsions et oedème pulmonaire. La dépression respiratoire
    peut aboutir à la mort. La naloxone fait régresser rapidement les
    effets toxiques de la morphine sur le système nerveux central (voir
    section 2.2.2).

    6.71  Nicotine

    3-(1-Méthylpyrrolidin-2-yl) pyridine; C10H14N2; masse moléculaire
    relative, 162

    FIGURE 65

    La nicotine est un alcaloïde extrait des feuilles de  Nicotiana 
     tabacum. Une dose de 40 mg peut être mortelle pour un adulte. La
    nicotine est présente dans le tabac, mais en général à des
    concentrations insuffisantes pour provoquer une intoxication aiguë,
    sauf en cas d'ingestion par de jeunes enfants. Certains médicaments
    d'herboristerie en contiennent des quantités plus importantes, et alle
    est également utilisée comme fumigant en horticulture. La nicotine est
    rapidement absorbée à travers la peau.  In vivo, elle se transforme
    principalement en cotinine par  N-déméthylation.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la nicotine,
    mais celle-ci et la cotinine peuvent être détectées et identifiées par
    chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation et
    extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    Les premiers symptômes de l'intoxication par la nicotine sont des
    nausées, des étourdissements, des vomissements, une accélération du
    rythme respiratoire, des céphalées, une tachycardie, des sueurs
    profuses et une sialorrhée, suivis de collapsus, convulsions,
    arythmies cardiaques et coma dans les cas graves. La mort peut
    survenir rapidement ou au bout de plusieurs heures. Le traitement est
    symptomatique.

    6.72  Nitrates

    Les nitrates, comme le nitrate de potassium (KNO3) se rencontrent
    principalement dans les engrais inorganiques mais ils sont également
    utilisés comme antiseptiques, conservateurs dans les aliments et
    explosifs. L'ingestion d'environ 15 g de nitrate de sodium ou de
    potassium peut être mortelle pour un adulte. Les nitrates organiques,
    comme le trinitrate de glycéryle, sont utilisés comme vasodilatateurs.
    Les nitrates sont métabolisés en nitrites dans le tube digestif. Ce
    sont des oxydants forts et l'épreuve décrite détectera également des
    substances présentant des propriétés analogues, comme les bromates,
    les chlorates, les hypochlorites, les iodates et les nitrites.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
    relative 1,83).

     Méthode

    1.   Filtrer, le cas échéant, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
         essai de 10 ml.
    2.   Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
         dans un tube et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
         diphénylamine le long de la paroi, de façon à former une couche
         sous-jacente.

     Résultats

    Une coloration bleue intense se développant immédiatement à
    l'interface des deux couches constitue un résultat positif. La plupart
    des échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleu
    pâle due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous
    les oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
    biologiques, l'épreuve doit être effectuée le plus rapidement possible
    à la réception de l'échantillon.

     Sensibilité

    Nitrate, 10 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Réactif à l'acide sulfamique. Mélanger 1 ml de sulfamate
         d'ammonium (150 g/l) et 1 ml d'acide chlorhydrique dilué
         (2 mol/l); cette solution doit être récemment préparée.
    2.   Solution aqueuse de chlorhydrate d'imipramine (20 g/l).
    3.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).

     Méthode

    1.   Mélanger 0,1 ml de solution à examiner et 0,1 ml de réactif à
         l'acide sulfamique.
    2.   Ajouter 0,1 ml de solution d'imipramine et faire couler avec
         précaution 0,2 ml d'acide sulfurique concentré le long de la
         paroi du tube de façon à former une couche sous-jacente.

     Résultats

    Une coloration bleu intense à l'interface des deux couches confirme la
    présence de nitrate. Le traitement à l'acide sulfamique a pour but
    d'éliminer les nitrites éventuellement présents.

     Sensibilité

    Nitrate, 50 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les nitrates peut se manifester par les
    symptômes suivants: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs
    abdominales, confusion, coma et convulsions. En outre, les nitrates
    peuvent provoquer céphalées, rougeur du visage, étourdissements,
    hypotension et collapsus. Le traitement est symptomatique. La
    méthémoglobinémie est fréquente et peut se manifester par une
    coloration chocolat foncé du sang (voir section 3.2.2). La
    méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est instable et
    les résultats ne sont pas fiables si l'échantillon a été conservé un
    certain temps.

    6.73  Nitrites

    Les nitrites, comme le nitrite de sodium (NaNO2), étaient autrefois
    utilisés comme vasodilatateurs. Actuellement, ils entrent dans la
    composition de produits antirouille et d'explosifs et sont utilisés
    comme conservateurs pour les aliments. Leur présence peut aussi être
    le résultat du métabolisme des nitrates. La dose mortelle de nitrite
    de sodium est de l'ordre de 10 g, mais on a constaté des cas mortels
    d'intoxication chez des adultes après l'ingestion de 2 g. Les nitrites
    sont des oxydants forts et l'épreuve décrite ci-après détectera

    d'autres composés présentant des propriétés analogues, comme les
    bromates, les chlorates, les hypochlorites, les iodates et les
    nitrates.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
    relative 1,83).

     Méthode

    1.   Filtrer, le cas échéant, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
         essai de 10 ml.
    2.   Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
         dans un tube et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
         diphénylamine le long de la paroi du tube, de façon à former une
         couche sous-jacente.

     Résultats

    Une coloration bleue intense se développant immédiatement à
    l'interface des deux couches constitue un résultat positif. La plupart
    des échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleu
    pâle due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous
    les oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
    biologiques, l'épreuve doit être effectuée le plus rapidement possible
    à la réception de l'échantillon.

     Sensibilité

    Nitrite, 10 mg/l.

    Epreuves de confirmation

    Applicables au contenu gastrique et aux produits suspects.

     1. Réaction avec l'imipramine et l'acide chlorhydrique

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse de chlorhydrate d'imipramine (20 g/l).
    2.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).

     Méthode

    A 0,1 ml de solution d'imipramine, ajouter 0,1 ml de solution à
    examiner et 0,2 ml d'acide chlorhydrique.

     Résultats

    Une coloration bleue est spécifique des nitrites.

     Sensibilité

    Nitrite, 1 mg/l.

     2. Réaction avec l'acide sulfanilique et le 1-aminonaphtalène

     Réactifs

    1.   Solution d'acide sulfanilique (10 g/l) dans l'acide acétique
         dilué (300 ml/l).
    2.   Solution de 1-aminonaphtalène (1 g/l) dans l'acide acétique dilué
         (300 ml/l).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml de solution à examiner à 0,1 ml de solution
         d'acide sulfanilique.
    2.   Mélanger et ajouter 0,1 ml de solution de 1-aminonaphtalène.

     Résultats

    Une coloration violet/rouge est spécifique des nitrites. Si la
    solution à examiner est fortement acide ou basique, ramener au
    préalable le pH aux environs de 7 (papier indicateur universel) en
    ajoutant avec précaution de l'acide chlorhydrique ou de l'hydroxyde de
    sodium (2 mol/l).

     Sensibilité

    Nitrite, 0,2 mg/l

    Dosage

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'acétate de sodium (164 g/l)
    2.   Solution d'acide sulfanilique (6 g/l) dans l'acide chlorhydrique
         concentré (densité relative 1,18) diluée avec de l'eau purifiée
         (1:4)
    3.   Solution de 1-aminonaphtalène (4,8 g/l) dans l'acide
         chlorhydrique concentré (densité relative 1,18) diluée avec du
         méthanol (1:4)

     Etalons

    Solutions contenant O, 10, 20, 50 et 100 mg/l d'ion nitrite dans l'eau
    purifiée, préparées par dilution à partir d'une solution aqueuse de
    nitrite de sodium (1,50 g/l, soit 1,00 g/l d'ion nitrite).

     Méthode

    1.   Mélanger 0,5 ml d'échantillon ou de solution étalon avec 0,5 ml
         de solution d'acide sulfanilique dans un ballon jaugé de 25 ml.
    2.   Laisser reposer pendant 10 minutes, ajouter 0,5 ml de solution de
         1-aminonaphtalène et 0,5 ml de solution d'acétate de sodium, puis
         compléter à 25 ml avec de l'eau purifiée.
    3.   Laisser reposer 10 minutes et mesurer l'absorbance à 510 nm par
         rapport à un blanc préparé avec de l'eau dans les mêmes
         conditions (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en nitrite et calculer la concentration de
    l'échantillon.

     Sensibilité

    Nitrite, 5 mg/l

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les nitrites peut se manifester par les
    symptômes suivants: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs
    abdominales, confusion, coma et convulsions. En outre, les nitrites
    peuvent provoquer céphalées, rougeurs du visage, étourdissements,
    hypotension et collapsus. La méthémoglobinémie est fréquente et peut
    se manifester par une coloration chocolat foncé du sang (voir section
    3.2.2). La méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est
    instable et les résultats ne sont pas fiables si l'échantillon a été
    conservé un certain temps. Le traitement est symptomatique. Des
    concentrations égales ou supérieures à 10 mg/l d'ion nitrite dans
    l'urine ont été observées chez des victimes d'intoxications mortelles.

    6.74  Nitrobenzène

    Le nitrobenzène (nitrobenzol; C6H5NO2; masse moléculaire relative,
    123) a une odeur caractéristique d'amande amère. Il est utilisé dans
    la fabrication de l'aniline, comme solvant pour les éthers de
    cellulose et comme intermédiaire dans des synthèses chimiques. Il
    entre dans la composition de produits de polissage pour les métaux, de
    cirages, de parfums, de colorants et de savons. La toxicité aiguë du
    nitrobenzène est très voisine de celle de l'aniline, probablement en
    raison de la similitude de leur métabolisme. Le nitrobenzène est
    métabolisé en  p-aminophénol et  N-acétyl- p-aminophénol
    (paracétamol) qui sont tous deux excrétés dans l'urine sous forme de

    sulfates et de glucuronides. Lorsque l'urine est hydrolysée, il se
    forme à nouveau du  p-aminophénol qui peut être détecté par réaction
    avec l' o-crésol et l'ammoniaque.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction avec l' o-crésol/ammoniaque - voir la
    monographie 6,78 (paracétamol).

     Résultats

    Une coloration bleu roi intense se développant immédiatement indique
    la présence de  p-aminophénol. Les métabolites du paracétamol (et de
    la phénacétine) donnent également du  p-aminophénol par hydrolyse et
    interfèrent par conséquent avec le nitrobenzène. L'éthylènediamine
    (présente par exemple dans l'aminophylline, voir section 6.105) donne
    une coloration verte.

     Sensibilité

     p-Aminophénol, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication peut être due à l'ingestion de nitrobenzène mais aussi
    à l'inhalation ou à l'absorption transcutanée. Les symptômes
    surviennent 1 à 3 heures après l'exposition et consistent en
    confusion, nausées, vomissements et diarrhée, avec convulsions, coma
    et lésions hépatorénales dans les cas graves. Comme dans
    l'intoxication par l'aniline, on peut observer une hémolyse, une
    coloration rouge vin des urines et une méthémoglobinémie (coloration
    chocolat foncé du sang) (voir section 3.2.2).

    La méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est instable
    et les résultats obtenus avec des échantillons anciens ne sont pas
    fiables. L'injection intraveineuse de bleu de méthylène peut être
    bénéfique, mais elle est contre-indiquée chez les patients qui
    présentent une carence en glucose-6-phosphate déhydrogénase, en raison
    d'un risque élevé d'hémolyse.

    6.75  Nortriptyline

    3-(10,11-Dihydro-5 H-dibenzo [ a,d] cyclohepten-5-ylidène)- N-
    méthyl-propylamine; C19H21N; masse moléculaire relative, 263

    FIGURE 66

    La nortriptyline est le métabolite N-déméthylé de l'amitriptyline.
    Elle fait également partie des antidépresseurs tricycliques.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la
    nortriptyline, mais comme les autres antidépresseurs tricycliques,
    celle-ci peut être facilement détectée et identifiée par
    chromatographie sur couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou
    les produits suspects après alcalinisation et extraction par solvant
    (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    Les principaux symptômes de l'intoxication aiguë par la nortriptyline
    et les autres antidépresseurs tricycliques sont les suivants:
    dilatation des pupilles, hypotension, hypothermie, arythmie cardiaque,
    dépression respiratoire, coma, convulsions et arrêt
    cardio-respiratoire. La rétention d'urine est également fréquente et
    peut gêner la collecte d'un échantillon suffisant pour l'analyse.

    Le traitement est généralement symptomatique. Normalement, on évitera
    d'utiliser des antiarythmiques, mais l'alcalinisation à l'aide de
    bicarbonate de sodium est parfois indiquée. Le dosage quantitatif dans
    le sang ne présente guère d'intérêt pour le traitement.

    6.76  Orphénadrine

     N,N-Diméthyl-2-(2-méthylbenzylhydryloxy) éthylamine; C18H23NO;
    masse moléculaire relative, 269

    FIGURE 67

    L'orphénadrine est un anticholinergique utilisé dans le traitement de
    la maladie de Parkinson. Environ 60% de la dose absorbée par voie
    orale sont excrétés dans l'urine au cours des trois jours suivants. Le
    reste est métabolisé soit par  N-déméthylation en
     N-déméthylorphénadrine et en  N,N-didéméthylorphénadrine, soit par
     N-oxydation en orphénadrine  N-oxyde, soit par d'autres voies. La
    dose mortelle d'orphénadrine chez l'adulte est estimée à 2-4 g.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'orphénadrine,
    mais celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie sur
    couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits
    suspects après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
    section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par l'orphénadrine se traduit par les symptômes
    suivants: sécheresse de la bouche, nausées, vomissements, tachycardie,
    hyperthermie, étourdissements, agitation, confusion, hallucinations et
    convulsions. Le traitement est symptomatique.

    6.77  Oxalates

    Les oxalates entrent dans la composition de produits de blanchiment et
    de nettoyage, de polissage des métaux et d'antirouilles. L'acide
    oxalique ((COOH)2.2H2O; masse moléculaire relative, 126) se
    rencontre également dans diverses plantes; sa concentration est
    particulièrement élevée dans les feuilles de rhubarbe et d'autres
    plantes de la même famille (polygonacées). La dose mortelle d'acide
    oxalique chez l'adulte est de l'ordre de 10 g. L'acide oxalique est
    aussi un des principaux métabolites toxiques de l'éthylène glycol.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse de chlorure de calcium (100 g/l).
    2.   Acide acétique dilué (300 ml/l).
    3.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).

     Méthode

    1.   Mélanger 1 ml de solution de chlorure de calcium et 2 ml de
         solution à examiner limpide.
    2.   S'il se forme un précipité, ajouter 1 ml d'acide acétique.
    3.   Si le précipité persiste, le recueillir par centrifugation et
         ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué.

     Résultats

    Un précipité blanc, insoluble dans l'acide acétique, indique la
    présence d'oxalates, de fluorures ou de sulfates. Si le précipité se
    dissout dans l'acide chlorhydrique dilué (étape 3), il s'agit
    d'oxalates.

     Sensibilité

    Oxalate, 250 mg/l.

    Epreuves de confirmation

     1. Méthode applicable au précipité obtenu dans l'épreuve précédente

     Réactifs

    1.   Urée (en poudre).
    2.   Acide thiobarbiturique (en poudre) (ne pas confondre avec le
         thiopental - voir section 6.12).

     Méthode

    1.   Laver deux fois le précipité à l'eau purifiée puis à l'acétone et
         sécher à température ambiante.
    2.   Mettre le précipité en suspension dans 50 µl de méthanol dans un
         petit tube à essai et ajouter 20 mg d'urée et environ 200 mg
         d'acide thiobarbiturique.
    3.   Mélanger soigneusement et chauffer doucement sur un micro-brûleur
         à 140-160°C.

     Résultats

    La formation rapide d'un produit rouge-orangé, soluble dans le
    méthanol, confirme la présence d'oxalate.

     Sensibilité

    Oxalate, 250 mg/l.

     2. Méthode applicable au contenu gastrique et aux produits suspects

     Réactifs

    1.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
    2.   Acide thiobarbiturique (en poudre) (ne pas confondre avec le
         thiopental - voir section 6.12).

     Méthode

    1.   Mélanger 50 µl de solution à examiner avec 100 µl d'hydroxyde
         d'ammonium concentré dans un petit tube à essai et évaporer à sec
         avec précaution sur un micro-brûleur.
    2.   Ajouter environ 200 mg d'acide thiobarbiturique et chauffer
         doucement à 140-160°C.

     Résultats

    La formation rapide d'un produit rouge-orangé, soluble dans le
    méthanol, confirme la présence d'oxalate.

     Sensibilité

    Oxalate, 250 mg/l.

    Interprétation clinique

    En plus d'avoir un effet irritant sur le tube digestif, les oxalates
    séquestrent le calcium, provoquant une hypocalcémie et des crampes
    musculaires suivies de tétanie, convulsions, douleurs lombaires,
    insuffisance rénale aiguë et arrêt cardiaque. Ils provoquent aussi une
    cristallurie qui peut être un élément de diagnostic (section 5.2.1).
    Normalement, le traitement est symptomatique.

    6.78  Paracétamol

    Acétaminophène;  N-acétyl- p-aminophénol; C8H9NO2; masse
    moléculaire relative, 151

    FIGURE 68

    Le paracétamol est un analgésique très utilisé, parfois en association
    avec d'autres médicaments comme le dextropropoxyphène. C'est un
    métabolite de la phénacétine, et il donne lui-même des produits de
    conjugaison (glucuronate et sulfate) avant d'être excrété dans
    l'urine.

    L'hydrolyse du glucuronate et du sulfate par l'acide chlorhydrique
    concentré donne du  p-aminophénol, qui peut se conjuguer à
    l' o-crésol pour former un dérivé fortement coloré. Cette réaction
    est utilisée dans une méthode qualitative sensible. Il existe une
    méthode sélective de dosage du paracétamol dans le plasma qui consiste
    à précipiter les protéines avec l'acide trichloracétique, puis à
    traiter l'échantillon par l'acide nitreux. La concentration du dérivé
    nitré qui se forme est alors mesurée spectrophotométriquement.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
    2.   Solution aqueuse d' o-crésol (10 g/l).
    3.   Solution aqueuse d'hydroxyde d'ammonium (4 mol/l).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,5 ml d'acide chlorhydrique à 0,5 ml d'échantillon,
         porter à ébullition pendant 10 minutes et refroidir.
    2.   Ajouter 1 ml de solution d' o-crésol à 0, 2 ml d'hydrolysat.
    3.   Ajouter 2 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium et mélanger
         pendant 5 secondes.

     Résultats

    Une coloration bleu roi intense se développant immédiatement indique
    la présence de paracétamol. L'épreuve est très sensible et permet de
    détecter une dose thérapeutique de paracétamol 24 à 48 heures après
    l'ingestion.

    Seules interfèrent les amines aromatiques, comme l'aniline, qui
    donnent aussi du  p-aminophénol dans l'urine après hydrolyse. Dans
    les mêmes conditions, l'éthylène-diamine (provenant, par exemple, de
    l'aminophylline; voir section 6.105) donne une coloration verte.

     Sensibilité

     p-aminophénol, 1 mg/l.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'acide trichloracétique (100 g/l).
    2.   Acide chlorhydrique dilué (6 mol/l).
    3.   Solution aqueuse de nitrite de sodium (100 g/l, récemment
         préparée).

    4.   Solution aqueuse de sulfamate d'ammonium (150 g/l).
    5.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (6 mol/l).

     Etalons

    Préparer des solutions de paracétamol dans du plasma normal (blanc) à
    0, 50, 100, 200 et 400 mg/l. Ces solutions sont instables même à 4°C
    et doivent être préparées chaque semaine ou conservées à -20°C.

     Méthode

    1.   Ajouter 2 ml d'acide trichloracétique à 1 ml d'échantillon ou
         d'étalon, mélanger et centrifuger pendant 5 minutes.
    2.   Dans un autre tube, ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique à 2 ml de
         solution de nitrite de sodium et mélanger. Attention - il peut se
         dégager des vapeurs rousses de dioxyde d'azote.
    3.   Ajouter 2,0 ml du surnageant obtenu à l'étape 1 au mélange obtenu
         à l'étape 2, mélanger et laisser reposer pendant 2 à 3 minutes à
         la température ambiante.
    4.   Ajouter 2 ml de solution de sulfamate d'ammonium goutte à goutte
         pour éliminer l'excès d'acide nitreux. Attention - il se forme
         une mousse abondante.
    5.   Ajouter 2 ml de solution d'hydroxyde de sodium, agiter rapidement
         pour éliminer d'éventuelles bulles de gaz et mesurer l'absorbance
         à 450 nm par rapport à un blanc préparé avec du plasma (voir
         section 4.5.2).

     Résultats

    Calculer la concentration de paracétamol dans le plasma par
    comparaison avec l'absorbance des solutions étalons. Les métabolites
    du paracétamol n'interfèrent pas, mais la méthode ne donne de résultat
    exploitable que 4 à 24 heures après l'ingestion, et la limite de
    sensibilité (normalement 50 mg/l) peut être de 100 mg/l ou plus en cas
    d'urémie.

    L'acide salicylique interfère dans une faible mesure: une
    concentration de 1 g/l de salicylate donne une concentration apparente
    de paracétamol de 50 mg/l. Par contre, l'acide 4-aminosalicylique
    réagit fortement (100 mg/l donnent une concentration apparente de
    paracétamol de 320 mg/l). Le lévodopa interfère également, et les
    échantillons contaminés par l'héparine ou d'autres solutions contenant
    de l' o-crésol comme conservateur peuvent donner des absorbances très
    élevées.

     Sensibilité

    Paracétamol, 50 mg/l

    Interprétation clinique

    A la suite d'un surdosage de paracétamol, les premiers symptômes
    (nausées et vomissements) peuvent paraître bénins, mais des lésions
    hépatiques graves et parfois mortelles peuvent survenir quelques jours
    plus tard. Certains patients présentent aussi des lésions rénales. Le
    traitement par la méthionine ou l'acétylcystéine ( N-acétylcystéine)
    peut éviter ces lésions s'il est entrepris dans les 12 à 15 heures
    suivant l'intoxication (voir tableau 6).

    Certains tests de la fonction hépatique, comme le temps de
    prothrombine (voir section 3.2.1), peuvent devenir anormaux 12 à 36
    heures seulement après l'ingestion. Le dosage du paracétamol dans le
    plasma est important non seulement pour établir le diagnostic, mais
    aussi pour évaluer la nécessité d'un traitement protecteur (Fig. 13).
    Toutefois, l'épreuve qualitative décrire ci-dessus doit être effectuée
    sur l'urine chaque fois que l'on soupçonne l'ingestion de paracétamol,
    surtout si l'intoxication date de 24 heures ou plus.

    FIGURE 69

    6.79  Paraquat

    Ion 1,1'-diméthyl-4,4'-bipyridylium; C12H14N2; masse moléculaire
    relative, 186

    FIGURE 70

    Le paraquat est un herbicide de contact très utilisé qui peut être
    mélangé à un autre herbicide apparenté, le diquat. Il se présente
    souvent sous la forme de dichlorure et il est extrêmement toxique, une
    dose de 4 mg/kg de poids corporel pouvant être mortelle pour un
    adulte. Le paraquat et le diquat donnent des dérivés fortement colorés
    avec le dithionite de sodium, et cette réaction est à la base de
    l'épreuve décrite ci-après.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Dithionite de sodium (en poudre, à conserver au dessiccateur).
    2.   Hydroxyde d'ammonium dilué (2 mol/l).
    3.   Urine normale (blanc).
    4.   Urine contenant 10 mg/l de paraquat (urine étalon). Attention -
         le paraquat est très toxique et peut être absorbé à travers la
         peau.

     Méthode

    1.   Ajouter 0,5 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium respectivement
         à 1 ml de solution à examiner, 1 ml d'urine normale et 1 ml
         d'urine étalon dans trois tubes à essais.
    2.   Ajouter environ 20 mg de dithionite de sodium dans chaque tube et
         mélanger.
    3.   Si une coloration apparaît dans la solution à examiner, agiter à
         l'air pendant quelques minutes.

     Résultats

    Une coloration bleu à bleu-noir indique la présence de paraquat. Le
    diquat donne une coloration jaune-vert, mais il ne gêne pratiquement
    pas l'identification du paraquat.

    Si une agitation prolongée à l'air provoque une décoloration, la
    présence de paraquat ou de diquat est confirmée. L'addition d'une
    nouvelle quantité de dithionite de sodium fait réapparaître la couleur
    initiale.

     Sensibilité

    Paraquat, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de paraquat peut provoquer une sensation de brûlure dans
    la bouche, l'oesophage et l'abdomen, avec ulcération des lèvres, de la
    langue et du pharynx. En général, une ingestion massive entraîne
    rapidement la mort par défaillance multiple des principaux systèmes
    organiques. L'absorption de doses plus faibles peut se traduire par le

    développement d'une fibrose pulmonaire progressive qui finit par
    entraîner la mort par insuffisance respiratoire. Une insuffisance
    myocardiaque et rénale est également possible. Le traitement est
    symptomatique. Les mesures visant à réduire l'absorption
    (administration de terre de Fuller ou de charbon actif) ou à accélérer
    l'élimination (par hémodialyse) du paraquat n'ont pas fait la preuve
    de leur efficacité.

    Le but principal de l'analyse est d'établir un pronostic pour les
    patients qui présentent un risque de fibrose pulmonaire progressive;
    un résultat fortement positif sur un échantillon d'urine obtenu plus
    de 4 heures après l'ingestion est de mauvais pronostic. Il existe des
    méthodes fiables pour doser le paraquat dans le plasma, mais celles-ci
    font appel à la radio-immunologie ou à la chromatographie liquide à
    haute performance.

    6.80  Pentachlorophénol

    PCP; C6HCl5O; masse moléculaire relative, 266

    FIGURE 71

    Le pentachlorophénol est très utilisé pour la conservation du bois,
    comme désinfectant et comme herbicide de contact. Il provoque le
    découplage de la phosphorylation oxydative et les intoxications
    peuvent être dues à une exposition professionnelle ou à l'ingestion.
    Contrairement aux pesticides de la famille des dinitrophénols, le
    pentachlorophénol ne colore pas la peau en jaune, mais il possède une
    odeur phénolique caractéristique qui peut aider au diagnostic.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (2 mol/l).
    2.   Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
    3.   Acide nitrique concentré (densité relative 1,40).

     Méthode

    1.   Mélanger 10 ml d'échantillon et 20 ml d'acétate de  n-butyle
         pendant 5 minutes et centrifuger pendant 5 minutes.
    2.   Transvaser l'extrait dans un tube et évaporer à sec dans un
         bain-marie bouillant sous un courant d'air ou d'azote.
    3.   Ajouter 2,0 ml d'acide nitrique concentré au résidu et plonger le
         tube dans le bain-marie bouillant pendant 30 secondes.
    4.   Refroidir et ajouter 0,1 ml du mélange à 2 ml d'acide sulfurique
         concentré.
    5.   Au reste du mélange refroidi, ajouter 2 ml d'eau purifiée, puis
         de l'hydroxyde de sodium goutte à goutte jusqu'à ce que le pH
         atteigne 8 (papier indicateur universel).

     Résultats

    Le pentachlorophénol donne une coloration rouge aux étapes 3 et 4 et
    une coloration brun violet à l'étape 5. Les autres phénols chlorés,
    comme l'hexachlorophène, réagissent également.

     Sensibilité

    Pentachlorophénol, 1 g/l.

    Interprétation clinique

    L'exposition au pentachlorophénol peut provoquer des sueurs profuses,
    une hyperpyréxie, une accélération du rythme respiratoire et une
    tachycardie. Des cas d'intoxication mortelle ont été constatés. Les
    intoxications aiguës surviennent le plus souvent à la suite d'une
    absorption cutanée ou pulmonaire et le traitement symptomatique doit
    s'accompagner de mesures destinées à éviter que l'absorption ne se
    poursuive.

    6.81  Peroxydes

    Le peroxyde d'hydrogène (H2O2) est un agent oxydant utilisé pour ses
    propriétés décolorantes et bactéricides dans les cosmétiques et
    d'autres produits domestiques, ainsi que dans l'industrie. Il se
    présente souvent en solution aqueuse relativement diluée (60 ml/l ou
    20 volumes, ce qui signifie qu'un volume de liquide peut libérer 20
    volumes d'oxygène) mais l'industrie l'utilise à des concentrations
    allant jusqu'à 300 ml/l (100 volumes).

    Les peroxydes métalliques solides, comme le peroxyde de baryum (BaO2)
    et le peroxyde de magnésium (MgO2) sont des oxydants très puissants.
    Ces produits ont diverses applications industrielles et libèrent du
    peroxyde d'hydrogène en présence d'acides dilués. Certains peroxydes
    organiques sont utilisés comme catalyseurs dans la production de
    résines époxy.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    2.   Solution aqueuse de dichromate de potassium (100 g/l).
    3.   Acide sulfurique dilué (2 mol/l).

     Méthode

    1.   Si le produit suspect est solide, préparer avec précaution une
         pâte (environ 1 g) avec de l'eau et l'ajouter à 10 ml d'acide
         chlorhydrique dilué froid.
    2.   Ajouter 1 ml de solution à examiner (ou 1 ml de la solution
         acidifiée préparée à l'étape 1) à 1 ml de solution de dichromate
         de potassium, 1 ml d'acide sulfurique dilué et 2 ml d'éther
         éthylique.
    3.   Agiter rapidement pendant 30 secondes et laisser décanter.

     Résultats

    Une coloration bleue dans la couche éthérée signifie que du peroxyde
    d'hydrogène était présent dans l'échantillon ou a été libéré par un
    peroxyde métallique.

     Sensibilité

    Peroxyde d'hydrogène, 100 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'acétate de plomb (100 g/l).
    2.   Sulfure d'hydrogène gazeux (bouteille). Eviter d'inhaler - le
         sulfure d'hydrogène possède une forte odeur d'oeuf pourri à
         faible concentration et il est extrêmement toxique.

     Méthode

    1.   Après avoir plongé une bandelette de papier filtre dans la
         solution d'acétate de plomb, l'exposer au sulfure d'hydrogène
         sous une hotte aspirante et laisser sécher.
    2.   Déposer sur la bandelette de papier 0,1 ml de liquide à examiner
         ou 0,1 ml de solution acidifiée préparée pour l'épreuve
         qualitative.

     Résultats

    En présence de peroxyde d'hydrogène, une tache blanche se forme sur le
    papier filtre coloré en brun-noir après exposition au sulfure
    d'hydrogène, du fait de l'oxydation du sulfure de plomb en sulfate.

     Sensibilité

    Peroxyde d'hydrogène, 500 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de peroxyde d'hydrogène provoque une sensation de brûlure
    dans la bouche, la gorge et l'oesophage. En général, on n'observe pas
    de toxicité générale, car le peroxyde se décompose en eau et en
    oxygène avant d'être absorbé. L'intoxication par les peroxydes
    métalliques est très rare, mais ces produits sont à la fois oxydants
    et corrosifs et peuvent avoir des effets toxiques généraux
    attribuables à l'élément métallique. Le traitement est symptomatique.

    6.82  Pesticides - carbamates

    La formule générale de ces composés est indiquée ci-après. L'oxygène
    peut également être remplacé par le soufre, mais l'activité
    insecticide est alors généralement faible. Le tableau 30 donne la
    liste de quelques carbamates courants.

    FIGURE 72

        Tableau 30. Quelques pesticides de la famille des carbamates

                                                                                         

    Composé       R1    R2     R3                                            Masse
                                                                             moléculaire
                                                                             relative
                                                                                         

    Aldicarbe     H     CH3    CH3SC(CH3)2CH:N                               190
    Carbaryl      H     CH3    1-naphtyl                                     201
    Métiocarbe    H     CH3    3,5-diméthyl-4-(méthylthio)phényl             225
    Pirimicarbe   CH3   CH3    2-diméthylamino-5,6-diméthylpyrimidin-4-yl    238
    Promécarbe    H     CH3    3-isopropyl-5-méthylphényl                    207
    Propoxur      H     CH3    2-isopropoxyphényl                            209
                                                                                         
    
    Les carbamates sont largement utilisés comme insecticides, herbicides
    et fongicides. Les insecticides de cette famille inhibent
    l'acétylcholinestérase, de sorte que la mesure de l'activité de la
    cholinestérase permet de déterminer s'il y a eu exposition (voir
    sections 3.1.5 et 6.28). Par contre, les herbicides et les fongicides,
    par exemple les dithiocarbamates, n'inhibent pas la cholinestérase de
    façon sensible et sont relativement peu toxiques pour l'homme.
    L'épreuve décrite ci-après fait appel à une réaction générale des
    carbamates avec le furfuraldéhyde en présence de chlorure d'hydrogène.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    2.   Solution de furfuraldéhyde (100 ml/l) dans le méthanol, récemment
         préparée.
    3.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).

     Méthode

    1.   Acidifier 1 ml d'échantillon avec 0,5 ml d'acide chlorhydrique
         dilué et extraire avec 4 ml de chloroforme en agitant pendant 5
         minutes.
    2.   Centrifuger pendant 5 minutes, rejeter le couche aqueuse
         supérieure et recueillir l'extrait chloroformique dans un tube
         après l'avoir filtré sur un papier-filtre siliconé.
    3.   Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote à 40°C.
    4.   Dissoudre le résidu dans 0,1 ml de méthanol, déposer une goutte
         de solution sur un papier-filtre et laisser sécher.

    5.   Appliquer 0,1 ml de solution de furfuraldéhyde sur la tache,
         laisser sécher et exposer le papier à des vapeurs d'acide
         chlorhydrique concentré pendant 5 minutes sous une hotte.

     Résultats

    Les carbamates donnent une tache noire. Le méprobamate et d'autres
    carbamates qui ne sont pas des pesticides donnent également une
    réaction positive.

     Sensibilité

    Carbamate, 100 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les principaux symptômes de l'exposition aux carbamates sont les
    suivants: anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissements,
    diarrhée, larmoiement, sialorrhée, sueurs profuses, anxiété, ataxie et
    oedème pulmonaire aigu. L'atropine peut être indiquée comme antidote,
    mais la pralidoxime doit être évitée.

    6.83  Pesticides - dinitrophénols

    Ces composés présentent la structure générale suivante:

    FIGURE 73

    Les dinitrophénols les plus courants sont le DNOC
    (2-méthyl-4,6-dinitrophénol; 4,6, dinitro- o-crésol; C7H6N2O5;
    masse moléculaire relative, 198) et le dinosèbe 
    (2-sec-butyl-4,6-dinitrophénol; C10H12N2O5; masse moléculaire
    relative, 240). Le DNOC est utilisé comme insecticide et herbicide sur
    les arbres fruitiers, tandis que le dinosèbe est utilisé
    principalement comme herbicide. L'exposition professionnelle et
    l'ingestion peuvent être à l'origine d'intoxications graves.
    L'absorption cutanée est fréquente; une coloration jaune intense de la
    peau peut orienter le diagnostic.

    Le DNOC et le dinosèbe peuvent être dosés facilement dans le sang
    total, car ils présentent une forte absorbance à 430 nm et les
    concentrations toxiques sont relativement élevées.

    Dosage

    Applicable au sang total (1 ml).

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
    2.   Solution aqueuse de chlorure de sodium (270 g/l) contenant 30 g/l
         de carbonate de sodium.

     Etalons

    Solutions de dinitrophénol à 10, 20 et 50 mg/l dans le sang total.

     Méthode

    1.   Ajouter 5 ml de butanone (méthyléthylcétone) à 1 ml d'échantillon
         ou d'étalon dans un tube conique, puis 1 ml de solution de
         chlorure de sodium et de carbonate de sodium.
    2.   Agiter rapidement pendant 30 secondes, centrifuger pendant 5
         minutes, puis transvaser 2 portions de 2 ml d'extrait dans deux
         tubes à essai.
    3.   Ajouter 50 gl d'acide chlorhydrique dans un tube, agiter
         rapidement pendant 10 secondes et centrifuger pendant 5 minutes.
    4.   Mesurer la différence d'absorbance entre les deux solutions à 430
         nm dans des cuves de 1 cm de trajet optique.

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en dinitrophénol et calculer la concentration de
    l'échantillon.

     Sensibilité

    Dinitrophénol, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les dinitrophénols provoquent un découplage de la phosphorylation
    oxydative. L'intoxication se caractérise par de la fatigue, une
    sudation excessive, une hyperthermie et une grande soif qui peuvent
    être suivies d'épuisement. La mort peut survenir dans les cas graves.
    Les signes de toxicité apparaissent pour des concentrations sanguines
    supérieures à 30 mg/l et deviennent graves au-delà de 60 mg/l.

    6.84  Pesticides organochlorés

    Ces pesticides sont des hydrocarbures chlorés de structures diverses.
    Quelques uns d'entre eux sont énumérés au tableau 31. En outre,
    l'hexachlorure de benzène est un mélange de plusieurs isomères de
    l'hexachlorohexane.

    Ces produits sont couramment utilisés comme insecticides dans beaucoup
    de pays et persistent dans l'environnement. L'aldrine, la dieldrine et
    l'endrine (dose mortelle approximative chez l'adulte: 5 g) sont plus
    toxiques que le lindane ou le DDT (dose mortelle, environ 30 g).

    Il n'existe pas d'épreuve fiable simple pour la recherche de ces
    substances, mais une analyse qualitative peut être effectuée par
    chromatographie sur couche mince après extraction par solvant.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects

     Réactifs

    1.   Ether de pétrole (intervalle d'ébullition: 40-60°C).
    2.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (20 g/l).
    3.   Sulfate de sodium (en poudre).
    4.   Solution aqueuse de permanganate de potassium (0,1 mol/l).
    5.   2-Aminoéthanol (éthanolamine).
    6.   Réactif au nitrate d'argent. Mélange d'une solution aqueuse de
         nitrate d'argent (0,1 mol/l) et d'acide nitrique concentré
         (densité relative 1,42) (10:1).
    7.   Plaque de gel silice pour chromatographie sur couche mince
         (5 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
         4.4.1).

     Etalon

    Solution d'aldrine, de lindane, de dicophane et d'heptachlore (1 g/l
    de chaque) dans le méthanol.

     Méthode

    1.   Extraire 10 ml d'échantillon avec 5 ml d'éther de pétrole en
         agitant pendant 5 minutes à vitesse modérée.
    2.   Laisser reposer 5 minutes, recueillir la couche éthérée
         supérieure et extraire la phase aqueuse avec une seconde portion
         de 5 ml d'éther de pétrole.
    3.   Réunir les extraits éthérés et les laver successivement avec:
         a) 5 ml d'eau purifiée;
         b) 5 ml de solution d'hydroxyde de sodium;
         c) 5 ml d'eau purifiée.
    4.   Filtrer l'extrait sur un papier filtre siliconé dans un tube à
         essai, le dessécher à l'aide de 5 g de sulfate de sodium et
         évaporer à sec sous un courant d'air ou d'azote.


        Tableau 31. Quelques pesticides organochlorés

                                                                                                                          

    Substance            Nom chimique                                                                        Masse
                                                                                                             moléculaire
                                                                                                             relative
                                                                                                                          

    Aldrine (HHDN)       1,2,3,4,10,10-Hexachloro-1,4,4a,5,8,8a-hexhydro-1,4:5,8-diméthanonaphtalène         365

    Chlordane            1,2,4,5,6,7,8,8-Octachloro-2,3,3a,4,7,7a-hexahydro-4,7-méthano-indène               410

    DDT                  Principalement 1,1,1-trichloro-2,2-bis (4-chlorophényl)éthane                       355

    Dieldrine (HEOD)     1,2,3,4,10,10-Hexachloro-6,7-époxy-1,4,4a,5,6,7,8,8a-octahydro-exo-1,4-endo-
                         5,8-diméthanonaphtalène                                                             381

    Endrine              1,2,3,4,10,10-Hexachloro-6,7-époxy-1,4,4a,5,6,7,8,8a-octahydro-endo-1,4-endo-
                         5,8-diméthanonaphtalène                                                             381

    Heptachlore          1,4,5,6,7,8,8-Heptachloro-3a,4,7,7a-tétrahydro-4,7-méthano-indène                   373

    Lindane (gamma-HCH)  1alpha,2alpha,3ß,4alpha,5alpha,6ß-Hexachloro-cyclohexane                            291
                                                                                                                          
    

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Reconstituer l'extrait dans 100 µl de méthanol et appliquer 20 µl
         sur la plaque.
    2.   Appliquer 10 µl de mélange étalon.
    3.   Développer le chromatogramme sur une distance de 10 cm à l'aide
         de cyclohexane (cuve saturée; voir section 4.4.3) et laisser
         sécher.
    4.   Vaporiser la plaque avec la solution de permanganate de
         potassium, puis avec une petite quantité de 2-aminoéthanol, puis
         la chauffer à 100°C pendant 20 minutes (de préférence dans une
         étuve).
    5.   Laisser refroidir, pulvériser le réactif au nitrate d'argent et
         exposer la plaque à la lumière ultraviolette (254 nm) pendant 15
         minutes.

     Résultats

    Les pesticides organochlorés donnent des taches brun/noir qui peuvent
    être identifiées par comparaison avec le chromatogramme de la solution
    étalon. La dieldrine et l'endrine ne sont pas détectées dans les
    conditions de l'expérience. Valeurs approximatives de hRf pour les
    autres substances:

    lindane        09
    dicophane      26
    heptachlore    34
    aldrine        41

     Sensibilité

    Pesticides organochlorés, 2,5 mg/l (aldrine 10 mg/l).

    Interprétation clinique

    L'intoxication par les pesticides organochlorés provoque:
    vomissements, asthénie, engourdissement des extrémités, appréhension,
    agitation, diarrhée et tremblements musculaires, suivis de convulsions
    et de dépression respiratoire dans les cas graves. Le traitement est
    symptomatique.

    6.85  Pesticides organophosphorés

    Un grand nombre de pesticides appartiennent à ce groupe dans lequel on
    distingue quatre familles principales:

    FIGURE 74

    Le tableau 32 donne un exemple de composé appartenant à chacune de ces
    familles. Certains pesticides organophosphorés sont utilisés comme
    herbicides et sont relativement peu toxiques pour l'homme, mais la
    plupart sont des insecticides qui bloquent la transmission de l'influx
    nerveux en inhibant l'acétylcholinestérase. Cette propriété est à la
    base de l'épreuve de confirmation décrite ci-après. Ces produits ont
    souvent une forte odeur alliacée qui peut orienter le diagnostic.

    Beaucoup d'entre eux sont hydrolysés en milieu alcalin et quelques uns
    (par exemple, l'azinphos-méthyle, le diazinon et le malathion) sont
    également instables en milieu acide. Il est donc important d'ajuster
    le pH du contenu gastrique et des produits suspects aux environs de 7
    avant de procéder à l'analyse.

    Tableau 32. Quelques pesticides organophosphorés

                                                                       

    Substance      Nom chimique                            Masse
                                                           moléculaire
                                                           relative
                                                                       

    Malathion      2-(diméthoxyphosphinothioylthio)
                   succinate de diéthyle                   330
    Parathion      phosphorothioate de O,O-diéthyle
                   et de O-4-nitrophényle                  291
    Diméthoate     phosphorothioate de O,O-diméthyle
                   et de S-méthylcarbamoylméthyle          213
    Mevinphos      phosphate de 2-méthoxycarbonyle
                   et de 1-méthylvinyldiméthyle            224
                                                                       


    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Bicarbonate de sodium (en poudre).
    2.   Cyclohexane/acétone/chloroforme (70:25:5).
    3.   Acétone/tétraéthylènepentamine (9:1).
    4.   4-( p-Nitrobenzyl) pyridine (20 g/l) dans
         l'acétone/tétraéthylènepentamine (9:1).
    5.   Plaque de gel silice pour chromatographie sur couche mince
         (5 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
         4.4.1).

     Etalon

    Solution de diméthoate, méthidathion, dioxathion et chlorpyrifos
    (1 g/l de chaque) dans le méthanol.

     Méthode

    1.   Ajouter au besoin du bicarbonate de sodium en poudre à un
         échantillon de 10 ml pour ramener le pH aux environs de 7.
    2.   Ajouter 5 ml d'éther méthylterbutylique et extraire en agitant
         pendant 5 minutes à vitesse modérée.
    3.   Laisser reposer 5 minutes, recueillir la phase éthérée supérieure
         et extraire la phase aqueuse avec une deuxième portion de 5 ml
         d'éther méthylterbutylique.
    4.   Réunir les extraits, filtrer sur un papier filtre siliconé et
         évaporer à sec sous un courant d'air ou d'azote.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Reconstituer l'extrait dans 100 µl de méthanol et appliquer 20 µl
         sur la plaque.
    2.   Appliquer 10 µl de solution étalon.
    3.   Développer le chromatogramme sur une distance de 10 cm à l'aide
         du mélange cyclohexane/acétone/chloroforme (cuve saturée, voir
         section 4.4.3) et laisser sécher.
    4.   Vaporiser la plaque avec la solution de 4-( p-nitrobenzyl)
         pyridine et la chauffer à 110°C pendant 30 minutes, de préférence
         dans une étuve.
    5.   Laisser refroidir et pulvériser avec le mélange
         acétone/tétraéthylènepentamine (9:1).

     Résultats

    Les produits recherchés donnent des taches violettes sur fond brun
    pâle. Les valeurs de hRf sont approximativement les suivantes:

    diméthoate          11
    méthidathion        40
    malathion           42
    dioxathion          47
    propétamphos        49
    bromophos           54
    chlorpyrifos        58

     Sensibilité

    Pesticides organophosphorés, 5 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au plasma ou au sérum. Voir la monographie 6.28 (activité
    de la cholinestérase).

     Résultats

    La présence d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase est indiquée par
    une coloration jaune plus intense dans le témoin que dans la solution
    à examiner. Elle est confirmée par une coloration identique dans le
    tube contenant de la pralidoxime et dans le tube témoin. Evidemment,
    un résultat positif peut également être dû à d'autres inhibiteurs de
    l'acétylcholinestérase, comme les carbamates.

    Interprétation clinique

    L'exposition aux pesticides organophosphorés peut être cause de
    bronchorrhée, détresse respiratoire, sialorrhée, nausées, faiblesse
    musculaire et éventuellement paralysie. La mesure de l'activité de la
    cholinestérase érythrocytaire (voir section 3.1.5) permet d'évaluer la

    gravité de l'intoxication. Le traitement est symptomatique, mais peut
    comporter l'administration d'atropine et de pralidoxime (voir tableau
    4).

    6.86  Péthidine

    Mépéridine; 1-méthyl-4-phénylpipéridine-4-carboxylate d'éthyle;
    C15H21NO2; masse moléculaire relative, 247

    FIGURE 75

    La péthidine est un analgésique narcotique. Environ 45% de la dose
    absorbée par voie orale sont métabolisés soit par  N-déméthylation en
    norpéthidine, soit par hydrolyse en acide péthidinique, soit par
    d'autres voies. La proportion de la dose excrétée dans l'urine sous
    forme de péthidine et de norpéthidine peut atteindre 30% en conditions
    acides, mais ne dépasse pas 5% si l'urine est alcaline.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la péthidine,
    mais celle-ci et ses métaboliques peuvent être détectés et identifiés
    par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
    et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë à la péthidine peut se manifester par un myosis
    extrême, une hypotension et une hypothermie, suivies éventuellement de
    coma et de convulsions. La mort peut survenir à la suite d'une
    dépression respiratoire profonde, mais les cas mortels sont
    relativement rares. La naloxone fait régresser rapidement les effets
    toxiques de la péthidine sur le système nerveux central (voir section
    2.2.2).

    6.87  Phénacétine

     p-Ethoxyacétanilide; acétophénétidine; C10H13NO2; masse
    moléculaire relative, 179

    FIGURE 76

    La phénacétine était autrefois employée comme analgésique, mais son
    utilisation à long terme a été associée à des effets néphrotoxiques.
    La phénacétine est métabolisée dans une large mesure en paracétamol,
    de sorte qu'elle peut être détectée dans l'urine, après hydrolyse, par
    réaction avec l' o-crésol et l'ammoniaque.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction avec l' o-crésol/ammoniaque - voir la
    monographie 6.78 (paracétamol).

     Résultats

    Une coloration bleu-roi intense se développant immédiatement indique
    la présence de paracétamol. L'épreuve est très sensible et permet de
    détecter une dose thérapeutique de phénacétine 24 à 48 heures après
    l'ingestion.

    Seuls interfèrent les amides aromatiques tels que l'aniline, qui se
    transforme également en  p-aminophénol dans l'urine après hydrolyse.
    L'éthylènediamine (provenant par exemple de l'aminophylline, voir
    section 6.105) donne une coloration verte dans les conditions de
    l'expérience.

     Sensibilité

     p-Aminophénol, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    Un surdosage de phémacétine peut provoquer: étourdissements, euphorie,
    cyanose, anémie hémolytique, dépression respiratoire et arrêt
    cardio-respiratoire. La méthémoglobinémie est fréquente et peut se
    manifester par une coloration chocolat foncé du sang (voir section
    3.2.2). La méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est
    instable et les résultats obtenus avec des échantillons conservés un
    certain temps ne sont pas fiables. Bien qu'elle soit métabolisée en
    paracétamol, la phénacétine ne provoque pas de nécrose hépatorénale
    aiguë. Le traitement est symptomatique.

    6.88  Phénols

    Le phénol (hydroxybenzène; acide carbolique; C6H5OH; masse
    moléculaire relative, 94) et le crésol (acide crésylique;
    CH3.C6H4OH; masse moléculaire relative, 108) sont utilisés comme
    désinfectants et dans l'industrie des matières plastiques. Le crésol
    du commerce est un mélange de  o-,  m- et  p- crésols dans lequel
    prédomine l'isomère  m. La dose létale minimale de phénol ou de
    crésol chez l'adulte est estimée à 1-2 g.

    Le phénol et le crésol sont facilement absorbés à travers la peau et
    dans le tube digestif. Ils sont excrétés dans l'urine, principalement
    sous forme de dérivés conjugués (glucuronide ou sulfate).

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Réactif de Folin-Ciocalteau. Dissoudre 100 g de tungstate de
         sodium et 25 g de molybdate de sodium dans 800 ml d'eau purifiée
         dans un ballon de 1,5 l. Ajouter 50 ml d'acide orthophosphorique
         concentré (840-900 g/kg) et 100 ml d'acide chlorhydrique
         concentré (densité relative 1,18). Chauffer à reflux pendant 10
         heures. Refroidir, ajouter 150 g de sulfate de lithium, 50 ml
         d'eau purifiée et 0,5 ml de brome. Laisser reposer pendant 2
         heures. Porter à ébullition pendant 15 minutes pour éliminer
         l'excès de brome, refroidir, filtrer si nécessaire et diluer à 1
         litre avec de l'eau purifiée. La solution jaune obtenue est
         normalement stable pendant quatre mois à 4°C. Il est également
         possible de se procurer le réactif de Folin-Ciocalteau tout
         préparé dans le commerce.
    2.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (2 mol/l).

     Méthode

    1.   Diluer 1 ml de réactif de Folin-Ciocalteau avec 2 ml d'eau
         purifiée et ajouter 1 ml d'urine.
    2.   Ajouter 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium et agiter
         rapidement pendant 5 secondes.

     Résultats

    Une coloration bleue indique la présence d'un composé phénolique. Les
    phénols halogénés, comme le 2,4,6-trichlorophénol, réagissent moins
    fortement que les phénols non halogénés.

     Sensibilité

    Phénol, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les phénols provoquent une sensation de brûlure et une dépigmentation
    de la peau. Ils sont corrosifs pour les lèvres et la bouche s'ils sont
    ingérés. Dans les cas d'intoxication grave, on peut observer nausées,
    vomissements, douleurs abdominales, hémorragie ou perforation
    gastrique, acidose métabolique, coma, hypotension et choc. La mort
    peut survenir du fait de la dépression respiratoire. Une insuffisance
    hépatorénale est également possible et l'urine peut prendre une
    coloration foncée due à la présence d'hémoglobine libre. Mis à part la
    décontamination de la peau à l'aide d'huile de ricin ou d'huile
    d'olive, le traitement est symptomatique.

    6.89  Phénothiazines

    Ces substances sont des dérivés de la phénothiazine, elle-même
    utilisée comme anthelminthique en médecine vétérinaire.

    FIGURE 77

    Les phénothiazines sont très utilisées comme antihistaminiques,
    tranquillisants et dans différents troubles psychiatriques. La plupart
    subissent des transformations importantes dans l'organisme. Ainsi, on
    connaît plus de 50 métabolites de la chlorpromazine chez l'homme.
    L'épreuve décrite ci-après se fonde sur la réaction de beaucoup de ces
    composés avec l'ion ferrique en milieu acide.

    Les phénothiazines sont souvent détectées par chromatographie sur
    couche mince dans l'urine après alcalinisation et extraction par un
    solvant (voir section 5.2.3), mais l'identification précise de la
    substance ingérée peut être impossible si l'on ne dispose que d'un
    échantillon d'urine. Les phénothiazines utilisées à faible dose, comme
    la fluphénazine, peuvent être indétectables dans l'urine, quelle que
    soit la méthode utilisée.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Réactif FPN. Mélanger 5 ml de solution aqueuse de chlorure ferrique
    (50 g/l), 45 ml de solution aqueuse d'acide perchlorique (200 g/kg) et
    50 ml d'acide nitrique dilué (500 ml/l).

     Méthode

    Ajouter 1 ml de réactif FPN à 1 ml d'échantillon et mélanger pendant 5
    secondes.

    Le tableau 33 donne la liste de quelques phénothiazines courantes.

     Résultats

    Des colorations allant du rose au violet ou au bleu en passant par le
    rouge ou l'orange peuvent indiquer la présence de phénothiazines ou de
    leurs métabolites. L'urine de patients prenant de façon chronique des
    phénothiazines classiques, comme la chlorpromazine, donnera
    généralement une réaction positive.

    Les antidépresseurs tricycliques comme l'imipramine peuvent aussi
    donner une coloration verte ou bleue. Une réaction faussement positive
    peut être observée chez les patients présentant une phénylcétonurie ou
    une maladie du foie.

     Sensibilité

    Chlorpromazine, 25 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les principales caractéristiques de l'intoxication aiguë par les
    phénothiazines sont les suivantes: somnolence, tremblements,
    agitation, hyperréflexie, hypothermie, hypotension, hypoventilation,
    convulsions, tachycardie et arythmies cardiaques. Les surdosages ont
    rarement une issue fatale, bien que des intoxications graves aient été
    décrites, par exemple avec la chlorpromazine. Normalement, le
    traitement est symptomatique.


        Tableau 33. Quelques phénothiazines courantes

                                                                                                           

    Substance           Nom chimique                                                          Masse
                                                                                              moléculaire
                                                                                              relative
                                                                                                           

    Chlorpromazine      3-(2-Chlorophénothiazine-10-yl)-N-N-diméthylpropylamine               319

    Chlorprothixène     (Z)-3-(2-Chlorothioxanthen-9-ylidène)-N-N-diméthylpropylamine         316

    Dimétotiazine       10-(2-Diméthylaminopropyl)-N-N-diméthylphénothiazine-2-sulfonamide    392

    Prochlorpérazine    2-Chloro-10-[3-(4-méthylpipérazin-1-yl)propyl]phénothiazine           374

    Promazine           N-N-Diméthyl-3-(phénothiazin-10-yl)propylamine                        284

    Prométhazine        1,N-N-Triméthyl-2-(phénothiazin-10-yl)éthylamine                      284

    Thioridazine        10-[2-(Méthyl-2-pipéridyl) éthyl]-2-méthylthiophénothiazine           371
                                                                                                           
    

    6.90  Phénytoïne

    Diphénylhydantoïne; 5,5-diphénylimidazolidine-2-4-dione;
    C15H12N2O2; masse moléculaire relative, 252

    FIGURE 78

    La phénytoïne est un anticonvulsivant très utilisé. Elle est
    métabolisée par hydroxylation aromatique et conjugaison, moins de 5%
    de la dose étant excrétés sans changement dans l'urine. La dose létale
    minimale chez l'adulte est estimée à 5 g, mais on a rarement signalé
    des intoxications mortelles.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la phénytoïne,
    mais celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie
    dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits suspects après
    acidification et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication à la phénytoïne se caractérise par les symptômes
    suivants: tremblements, nystagmus, ataxie, coma et dépression
    respiratoire. Un surdosage par voie intraveineuse peut entraîner des
    signes de toxicité cardiaque. Le traitement est normalement
    symptomatique. L'hémoperfusion peut être indiquée dans les cas graves.

    6.91  Phosphore et phosphures

    Le phosphore jaune (P) et les phosphures de zinc, d'aluminium et de
    magnésium sont utilisés comme rodenticides, généralement sous forme de
    pâtes préparées avec du sucre et du son.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Solution saturée de nitrate d'argent dans le méthanol.
    2.   Solution aqueuse d'acétate de plomb (100 g/l).

     Méthode

    1.   Plonger une bandelette (5 × 1 cm) de papier filtre dans la
         solution de nitrate d'argent et la laisser sécher à la
         température ambiante.
    2.   Plonger une autre bandelette dans la solution d'acétate de plomb
         et la laisser également sécher à la température ambiante.
    3.   Placer 5 ml d'échantillon dans un tube à essai muni d'un bouchon
         dans lequel une fente a été taillée de chaque côté.
    4.   Introduire les bandelettes dans les fentes, boucher le tube et
         chauffer au bain-marie à 60°C pendant 20 minutes.

     Résultats

    Si l'on observe un noircissement du seul papier au nitrate d'argent,
    l'échantillon peut contenir du phosphore ou des phosphures. Si les
    deux bandelettes sont noircies, des sulfures peuvent être présents et
    le résultat n'est pas concluant.

     Sensibilité

    Phosphore, 1 g/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable à la bandelette de papier au nitrate d'argent noircie dans
    l'épreuve ci-dessus.

     Réactifs

    1.   Réactif au molybdate d'ammonium. Mélanger 5 g de molybdate
         d'ammonium avec 100 ml d'eau et 35 ml d'acide nitrique concentré
         (densité relative 1,42).
    2.   Réactif à l' o-toluidine. Mélanger 50 mg d' o-toluidine et 10
         ml d'acide acétique glacial, dilué à 100 ml avec de l'eau
         purifiée.
    3.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
    4.   Hypochlorite de calcium en poudre.

     Méthode

    1.   Placer le papier au nitrate d'argent sur la lame d'un microscope
         et le recouvrir d'hypochlorite de calcium.
    2.   Laisser la lame dans une enceinte humide pendant 15 minutes pour
         permettre l'oxydation des phosphures en phosphates.
    3.   Eliminer l'excès d'hypochlorite en lavant soigneusement la
         bandelette avec une petite quantité d'eau purifiée, puis la
         sécher en la tamponnant avec du papier absorbant.
    4.   Ajouter 50 µl de réactif au molybdate d'ammonium sur la
         bandelette sèche, puis 50 µl de réactif à l' o-toluidine et
         l'exposer aux vapeurs d'ammoniac dégagées par l'hydroxyde
         d'ammonium concentré sous une hotte.

     Résultats

    Une coloration bleue confirme la présence de phosphore.

     Sensibilité

    Phosphore, 1 g/l.

    Interprétation clinique

    Le phosphore jaune exerce une action corrosive sur le tube digestif;
    l'intoxication se manifeste par des nausées et des vomissements,
    suivis de coma, d'hypotension et de lésions hépatorénales. Les
    phosphures libèrent de la phosphine (PH3) au contact de l'eau ou de
    l'air humide et ce gaz agit sur le tube digestif et le système nerveux
    central, provoquant des douleurs abdominales qui peuvent être suivies
    de nausées, de vomissements, d'une ataxie prononcée, de convulsions et
    de coma. Dans les cas graves, la mort survient généralement dans les
    deux heures. Le traitement est symptomatique.

    6.92  Plomb

    Le plomb (Pb) et ses composés ont de nombreuses applications
    industrielles: additifs pour peintures, soudures, batteries
    d'accumulateurs, matériaux de construction, etc. Parmi les sels de
    plomb insolubles, le minium (Pb3O4) et la céruse (carbonate basique
    de plomb, PbCO3.Pb(OH)2) sont bien connus. Les sels solubles les
    plus importants sont le nitrate (Pb(NO3)2) et l'acétate
    (Pb(CH3COO)2). Ce dernier est également appelé sucre de plomb en
    raison de son goût douceâtre. Les dérivés organiques, comme le plomb
    tétraéthyle sont encore utilisés comme antidétonants dans l'essence.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du plomb dans les
    échantillons biologiques. Toutefois, il peut être utile de pratiquer
    certaines épreuves physiques ou chimiques sur des produits soupçonnés
    de contenir du plomb. Lorsqu'on saupoudre un dérivé du plomb sur un
    verre d'eau, il tombe généralement au fond, et cela peut être utile
    lors de l'examen d'écailles de peinture ou de cosmétiques, comme le
    surma (produit fabriqué en Asie, contenant souvent de l'antimoine ou

    du plomb). Toutefois, il faut se souvenir que des dérivés du plomb
    finement pulvérisés peuvent flotter à la surface en raison de la
    tension superficielle de l'eau.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Tampon au tartrate de sodium, pH 2,8. Dissoudre du bitartrate de
         sodium (19 g/l) et de l'acide tartrique (15 g/l) dans de l'eau
         purifiée.
    2.   Solution aqueuse de rhodizonate de sodium (10 g/l).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml de tampon au tartrate de sodium à 0,1 ml de
         solution à examiner et agiter rapidement pendant 5 secondes.
    2.   Déposer 50 µl de solution acidifiée sur un papier filtre siliconé
         et ajouter 50 µl de solution de rhodizonate de sodium.

     Résultats

    Les sels de plomb donnent une coloration violette. Toutefois,
    l'épreuve n'est pas spécifique: Les sels de baryum donnent une
    coloration brune et divers autres métaux forment aussi des complexes
    colorés.

     Sensibilité

    Plomb, 2 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion d'une forte dose de sels de plomb solubles peut provoquer
    des coliques douloureuses avec constipation ou diarrhée.
    L'intoxication chronique est plus fréquente et se caractérise en outre
    par les symptômes suivants: fatigue, anémie et faiblesse des
    articulations qui sont douloureuses. Chez les jeunes enfants,
    l'intoxication peut également provoquer coma et encéphalopathie. Un
    traitement chélateur peut être indiqué.

    En l'absence de moyens permettant de déterminer exactement la
    concentration de plomb dans le sang, le diagnostic devra s'appuyer sur
    une évaluation attentive des circonstances de l'intoxication et des
    symptômes cliniques. Les principaux signes non spécifiques qui peuvent
    faire soupçonner une intoxication chronique par le plomb sont la
    présence dans le sang d'hématies à granulations basophiles, un liseré
    bleu sur les gencives et l'hypotonie des poignets (main tombante).
    Parmi les examens chimiques spécialisés qui peuvent également
    faciliter le diagnostic, on peut citer le dosage de la protoporphyrine

    zinc dans les érythrocytes et la mesure de l'excrétion urinaire
    d'acide delta-aminolévulinique, mais là encore, on ne dispose pas
    toujours des moyens nécessaires.

    6.93  Procaïnamide

    4-Amino- N-(2-diéthylaminoéthyl)benzamide; C13H21N3O; masse
    moléculaire relative, 235

    FIGURE 79

    La procaïnamide est un antiarythmique très utilisé. Son principal
    métabolite, la  N-acétylprocaïnamide (NAPA) a une activité
    pharmacologique analogue à celle de la molécule initiale. Environ 80%
    de la quantité ingérée sont excrétés dans l'urine en 24 heures, dont
    50 à 60% sous forme de procaïnamide et 30% sous forme de NAPA. La
    posologie normale par voie orale est de 0,5-1 g de procaïnamide toutes
    les 4 à 6 heures, mais l'injection intraveineuse de 200 mg peut
    entraîner la mort.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la procaïnamide,
    mais celle-ci et la NAPA peuvent être détectées et identifiées par
    chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation et
    extraction par un solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë à la procaïnamide peut être cause d'anorexie,
    nausées, vomissements, diarrhée et arythmies cardiaques. L'injection
    intraveineuse rapide peut être suivie d'hypotension, de convulsions et
    de collapsus. Le traitement est symptomatique.

    6.94  Propan-2-ol

     iso-Propanol; alcool  iso-propylique; CH3.CHOH.CH3; masse
    moléculaire relative, 60

    Le propan-2-ol entre dans la composition de lotions et de produits de
    nettoyage des vitres et pare-brise. Il est également utilisé comme
    solvant dans certains produits cosmétiques et comme excipient dans des
    préparations pharmaceutiques. De ce fait, il a pu être à l'origine
    d'intoxications iatrogènes graves chez l'enfant. La dose mortelle
    minimale pour un adulte est estimée à 240 ml.

    Le propan-2-ol est métabolisé en acétone par l'alcool déhydrogénase.
    L'épreuve qualitative décrite ci-après consiste à détecter l'acétone
    formée par oxydation du propan-2-ol. Il est à noter que le propan-2-ol
    est souvent utilisé comme antiseptique local lors des ponctions
    veineuses; il faut donc éviter la contamination de l'échantillon si
    l'on soupçonne une intoxication par cette substance.

    Epreuve qualitative

    Applicable au plasma ou au sérum.

     Réactifs

    1.   Solution de salicylaldéhyde (100 ml/l) dans le méthanol.
    2.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (300 g/l).
    3.   Réactif au permanganate de potassium. Mélanger 3 g de
         permanganate de potassium, 15 ml d'acide orthophosphorique (850
         g/kg) et 85 ml d'eau purifiée.
    4.   Solution aqueuse d'acide trichloracétique (200 g/l).
    5.   Bisulfite de sodium (en poudre).

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml de plasma ou de sérum à 2 ml de solution d'acide
         trichloracétique, agiter vigoureusement pendant 30 secondes et
         centrifuger pendant 5 minutes.
    2.   Transvaser 1 ml de surnageant dans un deuxième tube et ajouter
         0,3 ml de réactif au permanganate de potassium.
    3.   Agiter rapidement pendant 5 secondes et laisser reposer 10
         minutes. Si la coloration rose disparaît, continuer d'ajouter du
         réactif au permanganate de potassium par portions de 0,1 ml
         jusqu'à ce que la solution reste rose.
    4.   Décolorer en ajoutant du bisulfite de sodium en poudre (environ
         100 mg).
    5.   Ajouter 3 ml de solution d'hydroxyde de sodium et 0,1 ml de
         solution de salicylaldéhyde, puis agiter rapidement pendant 5
         secondes.
    6.   Chauffer au bain-marie bouillant pendant 4 minutes et refroidir.

     Résultats

    Une coloration rouge indique la présence de propan-2-ol ou d'acétone.

     Sensibilité

    Propan-2-ol, 50 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les symptômes initiaux de l'intoxication au propan-2-ol sont
    semblables à ceux que l'on observe avec l'éthanol: ébriété, nausées,
    vomissements et douleurs abdominales. Les intoxications graves sont
    rares mais peuvent s'accompagner de gastrite hémorragique, coma,
    dépression respiratoire, hypothermie, insuffisance rénale,
    rhabdomyolyse, myoglobinurie, anémie hémolytique et cétonurie. Le
    traitement est symptomatique et peut comporter une hémodialyse dans
    les cas graves.

    La demi-vie de l'acétone est beaucoup plus longue que celle du
    propan-2-ol, de sorte que les signes tardifs d'intoxication sont
    essentiellement dus à l'acétone. Celle-ci peut être détectée dans
    l'haleine des patients ayant ingéré du propan-2-ol. Il existe une
    méthode simple de détection de l'acétone dans l'urine à l'aide de
    bandelettes réactives.

    6.95  Propranolol

    (±)-1-Isopropylamino-3-(1-naphthyloxy)propan-2-ol; C16H21NO2; masse
    moléculaire relative, 259

    FIGURE 80

    Le propranolol est un ß-bloquant administré par voie orale dans
    l'hypertension et certaines maladies cardiaques, mais il a de
    nombreuses autres indications. Il est métabolisé de façon importante
    lors de son premier passage dans le foie, notamment par hydroxylation
    aromatique,  N-désalkylation, désamination oxydative et conjugaison.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du propranolol,
    mais celui-ci et certains de ses métabolites peuvent être détectés et
    identifiés par chromatographie sur couche mince dans l'urine après
    alcalinisation et extraction par solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    Un surdosage de propranolol ou d'autres ß-bloquants peut provoquer
    délire, hallucinations, bradycardie, hypotension, bronchospasme,
    hypoglycémie, coma et convulsions. La mort peut survenir à la suite
    d'une défaillance cardiaque avec chute du débit ou arrêt
    cardio-respiratoire. Le traitement peut comporter l'administration
    d'atropine, de glucagon et de ß-stimulants.

    6.96  Propylène glycol

    Propane-l,2-diol; CH3.CHOH.CH2OH; masse moléculaire relative, 76

    Le propylène glycol est très utilisé comme solvant dans les industries
    pharmaceutique et alimentaire, généralement en solution aqueuse à 100
    ml/l ou 200 ml/l, ainsi qu'en médecine vétérinaire. Sa demi-vie
    plasmatique est relativement courte (4-8 heures), et il est métabolisé
    principalement en acides lactique et pyruvique, mais une proportion
    importante (20-30%) est excrétée sans changement dans l'urine.

    Le propylène glycol est relativement sûr en utilisation normale, mais
    des cas d'intoxication attribuables à son utilisation comme excipient
    dans des médicaments ou vitamines destinés à la voie intraveineuse ou
    orale ont été décrits. Pour que des symptômes sérieux se manifestent,
    la concentration plasmatique doit être supérieure à 4 g/l, ce qui
    correspond chez un adulte à l'administration intraveineuse, en un
    temps relativement court, de 100 à 200 ml d'une solution contenant 20
    à 30% de propylène glycol.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du propylène
    glycol.

    Interprétation clinique

    Un surdosage de propylène glycol peut être cause d'acidose lactique,
    hémolyse, coma, convulsions et arrêt cardio-respiratoire. Une
    augmentation de l'osmolalité du plasma peut être un indicateur utile
    mais non spécifique de l'intoxication par cette substance (voir
    section 3.1.3).

    6.97  Quinine et quinidine

    Ces médicaments ont la structure suivante:

    FIGURE 81

    La quinine ((8S,9R)-6'-méthoxycinchonan-9-ol trihydraté;
    C20H24N2O2.3H2O; masse moléculaire relative, 379) est le
    stéréo-isomère dextrogyre de la quinidine
    ((8r,9s)-6'-méthoxycinchonan-9-ol dihydraté; C20H24N2O2.2H2O;
    masse moléculaire relative, 361). Les échantillons commerciaux de ces
    deux substances peuvent contenir jusqu'à 10 ou 30% d'hydroquinine ou
    d'hydroquinidine, respectivement.

    La quinine est le principal alcaloïde de l'écorce de diverses espèces
    de  Cinchona, et alle est utilisée dans le traitement du paludisme.
    On l'emploie également dans le traitement des crampes nocturnes et
    alle entre dans la composition de certaines boissons (tonic water).
    Une dose de 8 g peut être mortelle pour un adulte. La quinidine est
    utilisée comme antiarythmique. Les deux substances sont largement
    métabolisées, essentiellement en dérivés hydroxylés.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
    2.   Chlorure de sodium (en poudre).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 1 ml d'échantillon
         et agiter rapidement pendant 10 secondes.
    2.   Examiner en lumière ultraviolette (366 nm).
    3.   Si la solution est fluorescente, ajouter environ 1 g de chlorure
         de sodium et agiter rapidement pendant 30 secondes.

     Résultats

    Si la fluorescence éventuellement observée à l'étape 2 est due à la
    quinine ou à la quinidine, elle sera supprimée en grande partie, sinon
    totalement, par l'addition de chlorure de sodium.

    La quinine, la quinidine et leurs métabolites peuvent également être
    détectés et identifiés par chromatographie sur couche mince dans
    l'urine après alcalinisation et extraction par solvant (voir section
    5.2.3). Toutefois, il faut prendre garde de ne pas confondre ces
    substances avec l'émétine si du sirop d'ipéca a été administré au
    patient pour le faire vomir (voir section 2.2.1 et tableau 15).

     Sensibilité

    Quinine ou quinidine, 50 mg/l.

    Interprétation clinique

    Un surdosage de quinine peut être cause de nausées, vomissements,
    douleurs abdominales, diarrhée, acouphènes, surdité, vertige,
    céphalées, troubles visuels, cécité (qui peut être permanente),
    hypotension, coma, insuffisance rénale aiguë et arrêt
    cardio-respiratoire. En plus des mesures générales de soutien, il peut
    être utile d'administrer des doses répétées de charbon actif pour
    favoriser l'élimination de la quinine. L'efficacité de l'injection
    d'un anesthésique dans le ganglion stellaire pour prévenir les lésions
    de la rétine n'a pas été établie.

    Les signes gastro-intestinaux et cérébelleux d'intoxication aiguë par
    la quinidine sont semblables à ceux que l'on observe avec la quinine.
    Toutefois, les effets métaboliques et circulatoires prédominent avec,
    notamment, hypotension, hypokaliémie, hypocalcémie, hypophosphatémie,
    hypomagnésémie, acidose métabolique, insuffisance rénale aiguë, coma,
    convulsions, arythmies cardiaques et collapsus circulatoire. Le
    traitement est essentiellement symptomatique.

    6.98  Strychnine

    Strychnidin-10-one; C21H22N2O2; masse moléculaire relative, 334

    FIGURE 82

    La strychnine et un autre produit apparenté, la brucine
    (10,11-diméthoxystrychnine) sont des alcaloïdes extrêmement toxiques
    extraits des semences de  Strychnos nux vomica et d'autres espèces de
     Strychnos. La strychnine possède un goût amer, ce qui explique
    qu'elle soit parfois utilisée dans la fabrication de toniques. Elle
    est également employée pour exterminer les rongeurs et d'autres
    mammifères nuisibles et sert parfois à l'adultération de la
    diamorphine (voir section 6.70).

    En plus des épreuves simples décrites ci-dessous, il est possible de
    pratiquer une chromatographie en couche mince sur un extrait basique
    ou neutre d'urine pour détecter la strychnine et la différencier de la
    brucine (voir section 5.2.3).

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
    2.   Vanadate d'ammonium (5 g/l) dans l'acide sulfurique concentré
         (densité relative 1,83).

     Méthode

    1.   Ajouter 5 ml d'échantillon à 1 ml d'hydroxyde d'ammonium
         concentré et extraire en agitant avec 20 ml de chloroforme
         pendant 10 minutes.
    2.   Centrifuger pendant 10 minutes, rejeter la couche aqueuse
         supérieure et transvaser l'extrait chloroformique dans un autre
         tube.
    3.   Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote et
         dissoudre le résidu dans 100 µl de chloroforme.
    4.   Déposer 50 µl de l'extrait reconstitué dans l'un des godets d'une
         plaque de porcelaine pour essais à la touche et ajoutez 50 µl de
         solution de vanadate d'ammonium.

     Résultats

    Une coloration violette qui vire au rouge puis au jaune au cours des
    10 minutes suivantes doit faire soupçonner la présence de strychnine.

     Sensibilité

    Strychnine, 100 mg/l.

    Epreuve de confirmation

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Zinc granulé.
    2.   Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18),
    3.   Solution aqueuse de nitrite de sodium (100 g/l, récemment
         préparée).

     Méthode

    1.   Ajouter un granule de zinc à 1 ml d'échantillon et 1 ml d'acide
         chlorhydrique concentré et chauffer au bain-marie bouillant
         pendant 10 minutes.
    2.   Refroidir, retirer le zinc en excès et ajouter 50 µl de solution
         de nitrite de sodium.

     Résultats

    La strychnine donne une coloration rose.

     Sensibilité

    Strychnine, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'ingestion de strychnine peut provoquer des convulsions, et notamment
    un opisthotonos. Le traitement est symptomatique et peut nécessiter
    des soins intensifs.

    6.99  Sulfites

    Les sulfites, comme le sulfite de sodium (Na2SO3), le bisulfite de
    sodium (NaHSO3) et le métabisulfite de sodium (Na2S2O3), sont
    utilisés dans l'industrie du papier, le traitement des eaux, les
    industries photographique et textile et comme conservateurs dans les
    boissons, les aliments et les médicaments. Au contact des acides, ils
    peuvent libérer du dioxyde de soufre gazeux (SO2). La dose mortelle
    de sulfite de sodium pour un adulte est estimée à 10 g.

    Dosage

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Réactif à la fuchsine. Ajouter 0,02 g de fuchsine basique (CI
         42510) à 100 ml d'acide chlorhydrique dilué (1 mol/l); conserver
         cette solution à l'obscurité.
    2.   Solution de formaldéhyde. Diluer 1 ml de solution aqueuse de
         formaldéhyde (340-380 g/kg) exempte de méthanol dans 1 litre avec
         de l'eau purifiée.

     Etalons

    Dissoudre 1,575 g de sulfite de sodium anhydre dans 1 litre d'eau
    purifiée (ce qui correspond à une concentration de 1 g/l en ion
    sulfite); diluer cette solution avec de l'eau purifiée de façon à
    obtenir des étalons contenant 0,5, 1,5, 3,0, 6,0 et 10,0 mg/l d'ion
    sulfite.

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml de réactif à la fuchsine et 3 ml de solution de
         formaldéhyde à 50 µl d'échantillon.
    2.   Ajouter 1 ml de réactif à la fuchsine et 3 ml d'eau purifiée à
         une seconde portion de 50 µl d'échantillon.
    3.   Agiter rapidement pendant 5 secondes et laisser reposer pendant 5
         minutes.
    4.   Mesurer l'absorbance de la solution obtenue à l'étape 1 à 570 nm
         par rapport au blanc préparé à l'étape 2 (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
    leur concentration en sulfite et calculer la concentration de
    l'échantillon.

     Sensibilité

    Sulfite, 0,5 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les sulfites peut être suivie d'érythème
    généralisé, évanouissement, syncope, respiration sifflante,
    essoufflement, cyanose et refroidissement de la peau. Chez certaines
    personnes, un urticaire et un oedème de Quincke peuvent se manifester
    dans les minutes suivant l'exposition et être suivis d'un
    bronchospasme aigu et d'un arrêt respiratoire. Le traitement est
    symptomatique. La concentration normale de l'ion sulfite dans l'urine
    est inférieure à 6 mg/l.

    6.100  Sulfure de carbone

    Le sulfure de carbone (CS2) est utilisé comme produit de synthèse
    intermédiaire, solvant (notamment dans la fabrication de la viscose),
    fumigant pour les grains et le sol, insecticide, inhibiteur de
    corrosion et dégraissant. Environ 50 à 90% de la dose ingérée sont
    métabolisés et excrétés dans l'urine sous forme de sulfate
    inorganique, de thiourée, de 2-mercapto-2-thiazolin-5-one et d'acide
    2-thio-thiazolidine-4-carboxylique (TTCA). Le sulfure de carbone a une
    odeur piquante caractéristique. L'ingestion de 15 ml peut être
    mortelle pour un adulte.

    Il n'existe pas de méthode simple autre que l'odeur pour détecter la
    présence de sulfure de carbone dans les échantillons biologiques.
    Toutefois, la méthode indiquée ci-après peut être utilisée pour
    évaluer l'exposition. Elle se fonde sur la propriété du TTCA de
    catalyser la décoloration d'une solution d'iode par l'azoture de
    sodium.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Réactif iode-azoture. Dissoudre 3 g d'azoture de sodium dans 25
         ml d'eau purifiée. Ajouter 50 ml d'une solution aqueuse contenant
         24,5 g/l d'iode et 50 g/l d'iodure de potassium, et porter le
         volume à 100 ml.
    2.   Solution aqueuse de dihydrogéno-orthophosphate de sodium
         (110 g/l).

     Méthode

    1.   Ajouter 0,2 ml de solution de dihydrogéno-orthophosphate de
         sodium à 1,0 ml d'urine à examiner dans un tube à essai et à
         1,0 ml d'urine exempte de sulfure de carbone (blanc) dans un
         deuxième tube.
    2.   Agiter rapidement pendant 2 secondes, ajouter 20 µl de réactif
         iode-azoture dans chaque tube et agiter à nouveau pendant
         2 secondes.

     Résultats

    La coloration jaune-brun de l'iode disparaît en 30 secondes en
    présence de TTCA à la température ambiante. Il est particulièrement
    important d'analyser un blanc en même temps que l'urine à examiner,
    car l'urine elle-même présente souvent une coloration jaune-brun.

     Sensibilité

    TTCA, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    Le sulfure de carbone est un excellent solvant des graisses, de sorte
    que le contact avec la peau peut provoquer une rougeur, une sensation
    de brûlure, des crevasses et une desquamation. L'intoxication aiguë
    par ingestion ou inhalation peut provoquer une irritation des
    muqueuses, des troubles visuels, des céphalées, des nausées, des
    vomissements, un coma, des convulsions et un arrêt
    cardio-respiratoire.

    L'exposition chronique peut être suivie de neuropathie périphérique,
    fatigue, troubles du sommeil, anorexie, perte de poids, dépression,
    diminution des facultés intellectuelles, diabète sucré et maladie
    cardiaque ischémique. Le traitement est généralement symptomatique.

    6.101  Sulfures

    Les sulfures, par exemple le sulfure de sodium (Na2S) et le sulfure
    de calcium (CaS) entrent dans la composition de dépilatoires et de
    peintures lumineuses. Ils ont également des applications dans le
    traitement et la flottation des minerais, la fabrication de colorants
    et de matières plastiques, la photographie, l'imprimerie, la médecine
    vétérinaire et dans bien d'autres domaines. Le soufre lui-même,
    lorsqu'il est ingéré, est métabolisé en sulfure dans le tube digestif;
    l'ingestion de 10 à 20 g de soufre peut provoquer des symptômes
    gastro-intestinaux. Les sulfures métalliques libèrent souvent du
    sulfure d'hydrogène en présence d'eau ou d'acide et leur toxicité pour
    les mammifères peut être liée à la formation de ce composé.

    Le sulfure d'hydrogène (H2S) est un gaz incolore extrêmement toxique
    à l'odeur désagréable d'oeuf pourri lorsqu'il est présent à faible
    concentration. Lorsque la concentration augmente, l'odeur cesse d'être
    perceptible et il entraîne une intoxication aiguë qui est une des
    causes importantes d'accidents mortels sur les lieux de travail. Le
    sulfure d'hydrogène peut provenir de la décomposition de matières
    organiques contenant du soufre ou être libéré lors d'éruptions
    volcaniques. Il est utilisé dans les industries des matières
    plastiques, de la tannerie, des colorants, du caoutchouc, du pétrole,
    etc.

    Le sulfure d'hydrogène est rapidement métabolisé  in vivo, notamment
    par oxydation en sulfate. Etant donné l'instabilité de l'ion sulfure
    dans les milieux biologiques, l'analyse doit être effectuée aussi
    rapidement que possible.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Acide sulfurique dilué (100 ml/l)
    2.   Réactif à l'acétate de plomb. Mélanger 50 ml de solution
         d'acétate de plomb (100 g/l dans de l'eau purifiée bouillie) et
         5 ml d'acide acétique dilué (2 mol/l).

     Méthode

    1.   Plonger une bandelette de papier filtre dans le réactif à
         l'acétate de plomb et laisser sécher.

    2.   Ajouter 3 ml d'acide sulfurique dilué à 1 ml d'échantillon,
         suspendre le papier imprégné à l'acétate de plomb dans le col du
         tube et placer celui-ci dans un bain-marie bouillant sous une
         hotte.

     Résultats

    Les sulfures dégagent de l'hydrogène sulfuré qui noircit le papier à
    l'acétate de plomb.

     Sensibilité

    Sulfure, 50 mg/l.

    Il n'existe pas d'épreuve simple de confirmation de la présence de
    sulfures; les méthodes de microdiffusion ne sont pas fiables.

    Interprétation clinique

    L'exposition au sulfure d'hydrogène peut provoquer céphalées,
    vertiges, somnolence, nausées, irritation de la gorge, coma,
    convulsions, arythmie cardiaque, dépression respiratoire et oedème
    pulmonaire. Le traitement peut comporter l'administration d'oxygène à
    100% et de nitrites.

    6.102  Tétrachloréthylène

    Perchloréthylène; tétrachloréthène; CCl2:CCl2; masse moléculaire
    relative, 166

    Le tétrachloréthylène est utilisé comme anthelminthique et comme
    solvant dans les procédés de nettoyage à sec et de dégraissage à la
    vapeur. Les intoxications aiguës sont normalement le résultat d'une
    exposition accidentelle massive ou d'une inhalation délibérée
    (toxicomanie). Seule une petite partie de la dose absorbée (environ
    0,5%) est métabolisée en acide trichloracétique, qui peut être détecté
    dans l'urine grâce à la réaction de Fujiwara.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara - voir la monographie 6.103
    (tétrachlorure de carbone).

     Résultats

    Une coloration violet/rouge intense de la couche pyridinique
    supérieure indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
    permet d'exclure une contamination par le chloroforme de l'atmosphère
    du laboratoire.

    Cette épreuve permet de détecter de faibles doses de substances dont
    la plus grande partie est métabolisée en acide trichloracétique, comme
    l'hydrate de chloral, la dichloralphénazone et le trichloréthylène,

    jusqu'à 12 ou 24 heures après l'exposition. Dans le cas du
    trichloréthylène, la méthode est beaucoup moins sensible, étant donné
    que seule une petite partie de la dose est métabolisée.

     Sensibilité

    Trichloracétate, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les principaux signes d'intoxication par le tétrachloréthylène sont
    les suivants: ataxie, nausées, vomissements, coma, dépression
    respiratoire et arythmie cardiaque. Les lésions hépatorénales sont
    très rares. Le traitement est symptomatique.

    6.103  Tétrachlorure de carbone

    Tétrachlorométhane; CCl4; masse moléculaire relative, 154

    Le tétrachlorure de carbone était autrefois très utilisé pour le
    nettoyage à sec et le dégraissage, ainsi que dans les extincteurs.
    Mais, comme dans le cas du chloroforme, l'exposition au tétrachlorure
    de carbone provoque souvent des lésions hépatorénales, de sorte que
    son utilisation est aujourd'hui essentiellement limitée à la
    fumigation des grains et à certaines applications industrielles.

    La réaction de Fujiwara pratiquée sur l'urine permet de détecter une
    exposition massive au tétrachlorure de carbone, peut-être parce que le
    chloroforme constitue un métabolite secondaire ou un contaminant de ce
    dernier; le tétrachlorure de carbone lui-même ne participe cependant
    pas à cette réaction.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara. Cette épreuve doit être
    effectuée sous une hotte aspirante.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (5 mol/l, soit 200 g/l).
    2.   Acide trichloracétique dilué (10 mg/l).

     Méthode

    1.   Dans trois tubes de 10 ml, ajouter respectivement:
         (a) 1 ml d'urine à examiner;
         (b) 1 ml d'eau purifiée;
         (c) 1 ml de solution d'acide trichloracétique.
    2.   Ajouter 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium et 1 ml de
         pyridine à chaque tube, mélanger doucement et boucher de façon
         non hermétique.
    3.   Plonger les tubes dans un bain-marie bouillant pendant 2 minutes.

     Résultats

    Une coloration rouge/violet intense dans la couche supérieure
    (pyridine) indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
    permet d'exclure une contamination par des produits tels que le
    chloroforme présent dans l'atmosphère du laboratoire. Des substances
    telles que l'hydrate de chloral, la dichloralphénazone et le
    trichloréthylène, qui sont en grande partie métabolisés en acide
    trichloracétique, donnent une réaction nettement positive.

     Sensibilité

    Trichloracétate, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les intoxications aiguës par le tétrachlorure de carbone sont rares.
    Les principaux symptômes cliniques sont les suivants: ataxie, nausées,
    vomissements, coma, convulsions, dépression respiratoire et arythmie
    cardiaque. Des lésions hépatiques et rénales sont fréquentes. Le
    traitement est essentiellement symptomatique, mais l'acétylcystéine
    peut protéger contre les risques de lésions hépatiques et rénales.

    6.104  Thallium

    Les sels de thallium (Tl) sont employés dans la fabrication de
    semi-conducteurs, de pigments et de lentilles et sont utilisés comme
    rodenticides dans beaucoup de pays. La dose létale de thallium chez
    l'adulte est de 0,2 à 1 g.

    L'épreuve décrite ci-après permet de mesurer approximativement la
    concentration de thallium dans l'urine si l'on soupçonne une
    intoxication par cet élément.

    Dosage

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Réactif au cyanure. Dissoudre 1,6 g d'hydroxyde de sodium, 1,2 g
         de tartrate de potassium et de sodium et 1,36 g de cyanure de
         potassium dans 10 ml d'eau. Manipuler les solutions concentrées
         de cyanure avec précaution.
    2.   Solution de dithizone (250 mg/l) dans le chloroforme (récemment
         préparée).

     Etalons

    Urine normale (blanc) à laquelle a été ajoutée une solution d'acétate
    de thallium dans l'eau purifiée (1,0 g/l) de façon à obtenir des
    concentrations de 0,1, 1,0, 5,0 et 10,0 mg/l de thallium.

     Méthode

    1.   Ajouter 1 ml de réactif au cyanure à 5 ml d'échantillon ou
         d'étalon dans un tube à essai de 10 ml à bouchon rodé et agiter
         rapidement pendant 10 secondes.
    2.   Ajouter 2 ml de solution de dithizone, agiter rapidement pendant
         1 minute et centrifuger pendant 5 minutes.
    3.   Rejeter la couche aqueuse supérieure et filtrer l'extrait
         chloroformique sur un papier filtre siliconé dans un autre tube.
    4.   Mesurer l'absorbance de l'extrait à 480 nm par rapport à un
         extrait d'urine normale (blanc, voir section 4.5.2).

     Résultats

    Une coloration rose/rouge dans la solution chloroformique indique la
    présence de thallium à la concentration de 1 mg/l ou plus. Tracer une
    courbe représentant l'absorbance des solutions étalons en fonction de
    leur concentration en thallium et déterminer la concentration de
    l'échantillon. Un certain nombre d'ions métalliques peuvent
    interférer. La concentration de thallium ne peut être déterminée de
    façon sûre que par spectrophotométrie d'absorption atomique.

     Sensibilité

    Thallium, 0,1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les sels de thallium peut provoquer une stase
    gastro-intestinale suivie au bout d'un temps plus ou moins long de
    troubles du système nerveux périphérique et central et du système
    cardio-respiratoire, ainsi que de manifestations oculaires et
    cutanées. L'alopécie (touchant le cuir chevelu et le système pileux
    facial) est caractéristique de cette intoxication. Si la concentration
    urinaire dépasse 0,5 mg/l, on administrera du ferrohexacyanoferrate de
    potassium (bleu de Prusse; voir tableau 6) jusqu'à ce que l'excrétion
    urinaire tombe au-dessous de 0,5 mg/jour.

    6.105  Théophylline

    1,3-Diméthylxanthine; C7H8N4O2; masse moléculaire relative, 180

    FIGURE 83

    La théophylline est un bronchodilatateur très utilisé dans le
    traitement de l'asthme, souvent en association avec l'éthylènediamine
    (aminophylline). La théophylline est métabolisée en 3-méthylxanthine,
    acide 1,3-diméthylurique et acide 1-méthylurique; chez les
    nouveau-nés, elle se transforme aussi en caféine.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la théophylline
    dans les liquides biologiques. La réaction avec
    l' o-crésol/ammoniaque utilisée pour la recherche du paracétamol dans
    l'urine donne une coloration verte en présence d'éthylènediamine, mais
    seulement en cas d'ingestion d'aminophylline (voir section 6.78).

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum.

     Réactifs

    1.   Tampon pH 7 (tampon "tris", 0,2 mol/l). Mélanger 200 ml d'acide
         chlorhydrique dilué (1 mol/l) et 214 ml d'une solution aqueuse à
         121 g/l de tri (hydroxyméthyl) aminométhane (base libre).
    2.   Tampon au bicarbonate de sodium (0,1 mol/l, pH 9,0). Mélanger
         10 ml de solution aqueuse de carbonate de sodium (10,6 g/l) et
         890 ml de solution aqueuse de bicarbonate de sodium (8,4 g/l).

     Etalons

    Solutions de théophylline à 5, 10, 20 et 50 mg/l dans du plasma
    normal.

     Méthode

    1.   Ajouter 0,5 ml de tampon "tris" à 2,0 ml d'échantillon ou
         d'étalon, puis 10 ml de chloroforme.
    2.   Agiter rapidement pendant 2 minutes et centrifuger pendant 5
         minutes.
    3.   Rejeter la couche aqueuse supérieure et filtrer 8 ml d'extrait
         chloroformique sur un papier filtre siliconé dans un autre tube.
    4.   Ajouter 2,5 ml de tampon au carbonate de sodium à l'extrait
         chloroformique, agiter rapidement pendant 2 minutes et
         centrifuger pendant 5 minutes.
    5.   Introduire 2,0 ml d'extrait aqueux (couche supérieure) dans une
         cuvette en quartz pour spectrophotométrie et mesurer l'absorbance
         à 280 nm par rapport à un blanc préparé avec du plasma (voir
         section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des solutions étalons en
    fonction de leur concentration en théophylline et calculer la
    concentration de l'échantillon. Les échantillons contenant plus de
    50 mg/l de théophylline doivent être dilués avec du plasma normal et
    réanalysés.

    L'extraction à pH 9,0 et la mesure de l'absorbance à 280 nm réduisent
    les interférences dues aux barbituriques, mais la caféine, les
    métabolites de la théophylline et certains autres médicaments peuvent
    fausser le résultat.

     Sensibilité

    Théophylline, 5 mg/l.

    Interprétation clinique

    Un surdosage de théophylline ou d'autres xanthines peut provoquer
    palpitations, hypotension, diurèse, stimulation du système nerveux
    central, nausées, vomissements, hypokaliémie importante, acidose
    métabolique et convulsions. Normalement, le traitement est
    symptomatique. On veillera particulièrement à corriger l'hypokaliémie.
    L'administration répétée de charbon actif peut accélérer l'élimination
    de la théophylline (voir section 2.2.3).

    Les concentrations plasmatiques de théophylline observées lors d'un
    traitement avec ce médicament sont normalement inférieures à 20 mg/l.
    Les effets toxiques sont plus fréquents lorsque la concentration
    dépasse 30 mg/l, et des concentrations de 50 mg/l ou plus ont été
    signalées dans des cas d'intoxication mortelle.

    6.106  Thiocyanates

    Le thiocyanate de potassium (KSCN) et le thiocyanate de sodium (NaSCN)
    étaient autrefois employés dans le traitement de l'hypertension.
    Aujourd'hui, ils sont utilisés principalement comme intermédiaires
    dans les procédés de synthèse et dans les industries de l'imprimerie,
    des colorants et de la photographie. L'ion thiocyanate est un
    métabolite de l'ion cyanure, et les cas d'intoxication par les
    thiocyanates résultent le plus souvent de l'administration chronique
    de nitroprussiate de sodium. Le sang des fumeurs de cigarettes
    contient également du thiocyanate provenant du métabolisme des
    cyanures. Les thiocyanates sont excrétés dans l'urine; leur demi-vie
    plasmatique est d'environ 3 jours si la fonction rénale est normale.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactif

    Solution aqueuse de chlorure ferrique (50 g/l).

     Méthode

    Ajouter 0,1 ml de solution de chlorure ferrique à 0,1 ml d'échantillon
    et mélanger.

     Résultats

    Une coloration rouge foncé indique la présence de thiocyanate.

     Sensibilité

    Thiocyanate, 50 mg/l.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum.

     Réactifs

    1.   Solution aqueuse d'acide trichloracétique (50 g/l).
    2.   Réactif au nitrate ferrique. Dissoudre 80 g de nitrate ferrique
         nonahydraté dans 250 ml d'acide nitrique dilué (2 mol/l),
         compléter à 500 ml avec de l'eau purifiée et filtrer.

     Etalons

    Préparer des solutions aqueuses contenant 5, 10, 20, 50 et 100 mg/l
    d'ion thiocyanate par dilution d'une solution aqueuse de thiocyanate
    de potassium (1,67 g/l, soit l'équivalent de 1,00 g/l d'ion
    thiocyanate).

     Méthode

    1.   Ajouter 4,5 ml de solution d'acide trichloracétique à 0,5 ml
         d'échantillon ou d'étalon, agiter rapidement pendant 30 secondes
         et centrifuger pendant 5 minutes.
    2.   Dans une pièce sombre, ajouter 2 ml de surnageant à 4 ml de
         réactif au nitrate ferrique, agiter rapidement pendant 5 secondes
         et mesurer l'absorbance à 460 nm par rapport à un blanc préparé
         avec les mêmes réactifs (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des solutions étalons en
    fonction de leur concentration en thiocyanate et calculer la
    concentration de l'échantillon.

     Sensibilité

    Thiocyanate, 2 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les symptômes de l'intoxication aiguë par les thiocyanates sont les
    suivants: désorientation, faiblesse, hypotension, confusion,
    comportement psychotique, spasmes musculaires et convulsions. Le
    traitement est généralement symptomatique.

    Chez les non-fumeurs, les concentrations plasmatiques de thiocyanate
    vont de 0,1 à 0,4 mg/l; chez les gros fumeurs, elles sont souvent de
    l'ordre de 5 à 20 mg/l. Elles peuvent atteindre 100 mg/l lors d'un
    traitement par le nitroprussiate de sodium, et des signes de toxicité
    apparaissent souvent au-dessus de 120 mg/l. Des concentrations
    plasmatiques de l'ordre de 200 mg/l ont été signalées dans des cas
    d'intoxication mortelle.

    6.107  Tolbutamide

    1-Butyl-3- p-tolylsulfonylurée; C12H18N2O3S; masse moléculaire
    relative, 270

    FIGURE 84

    Le tolbutamide est un hypoglycémiant largement utilisé dans le
    traitement du diabète. Environ 85% de la dose absorbée par voie orale
    sont excrétés dans l'urine sous forme de dérivés 4-carboxylé et
    4-hydroxyméthylé, et 5% seulement sans transformation. Normalement, la
    posologie maximale est de 3 g/jour; un cas mortel d'intoxication a été
    signalé à la suite de l'ingestion de 50 g.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du tolbutamide dans
    les échantillons biologiques. Toutefois, la méthode colorimétrique
    ci-après peut être utilisée pour évaluer la gravité de l'intoxication
    si l'on soupçonne un surdosage. Cette méthode peut aussi servir à
    doser d'autres hypoglycémiants de la famille des sulfonylurées, comme
    le chlorpropamide et l'acétohexamide, dans le plasma, à condition
    d'utiliser des étalons appropriés.

    Dosage

    Applicable au plasma ou au sérum.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (0,02 mol/l).
    2.   Réactif au fluorodinitrobenzène. Solution de
         fluoro-2,4-dinitrobenzène (1 g/l) dans l'acétate d' iso-amyle
         (récemment préparée).

     Etalons

    Solutions de tolbutamide à 20, 50, 100 et 200 mg/l dans du plasma
    normal.

     Méthode

    1.   Ajouter 2,5 ml d'acide chlorhydrique dilué à 0,5 ml d'échantillon
         ou d'étalon, puis 10 ml d'acétate d' iso-amyle.
    2.   Agiter rapidement pendant 2 minutes et centrifuger pendant 5
         minutes.
    3.   Transvaser 6 ml d'extrait  iso-amylique (couche supérieure) dans
         un tube, ajouter 1 ml de réactif au fluorodinitrobenzène et
         agiter rapidement pendant 30 secondes.
    4.   Placer un bouchon de verre non hermétique sur le tube et chauffer
         au bain-marie bouillant pendant dix minutes.
    5.   Refroidir, laisser reposer à la température ambiante pendant 30
         minutes et mesurer l'absorbance à 346 nm par rapport à un blanc
         préparé avec du plasma (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des solutions étalons en
    fonction de leur concentration en tolbutamide et calculer la
    concentration de l'échantillon. Si elle est supérieure à 200 mg/l,
    diluer l'échantillon avec du plasma et recommencer l'analyse.

    La réaction colorée utilisée dans cette épreuve est commune à la
    plupart des amines primaires et secondaires et à quelques autres
    groupes fonctionnels. Les résultats doivent donc être interprétés avec
    prudence si l'on soupçonne la présence d'autres médicaments.

     Sensibilité

    Tolbutamide, 10 mg/l.

    Interprétation clinique

    Un surdosage d'hypoglycémiants de la famille des sulfonylurées, comme
    le tolbutamide, peut provoquer nausées, vomissements, douleurs
    abdominales, hypotension, somnolence, hypoglycémie prolongée,
    hyperkaliémie, acidose métabolique, coma, convulsions, oedème
    pulmonaire et insuffisance circulatoire. Le traitement comporte
    l'administration de glucose pour corriger l'hypoglycémie.

    La concentration plasmatique de tolbutamide chez les sujets sous
    traitement est normalement de l'ordre de 40-100 mg/l et l'on peut
    s'attendre à des symptômes de toxicité lorsqu'elle dépasse 200 mg/l.
    Le dosage du glucose sanguin est important pour établir le diagnostic
    d'intoxication par la tolbutamide et les autres hypoglycémiants et
    pour surveiller le traitement (voir section 3.1.1).

    6.108  Toluène

    Méthylbenzène; C6H5.CH3; masse moléculaire relative, 92

    Le toluène est utilisé comme solvant dans la fabrication d'adhésifs,
    de peintures et de décapants pour peintures (qui contiennent aussi
    souvent du dichlorométhane ou du méthanol) et il a de nombreuses
    applications industrielles. L'intoxication aiguë résulte normalement
    d'une exposition accidentelle massive ou d'une inhalation délibérée
    (inhalation de colle ou de solvants). Environ 80% de la dose sont
    métabolisés en acide benzoïque qui se conjugue à la glycine pour
    donner de l'acide hippurique. La mesure de l'excrétion urinaire
    d'hippurate peut être utile pour évaluer l'exposition chronique au
    toluène, mais le benzoate de sodium ou l'acide benzoïque utilisés
    comme conservateurs dans les aliments sont également métabolisés en
    hippurate, de sorte que les résultats doivent être interprétés avec
    prudence.

    Dosage

    Applicable à l'urine.

     Réactifs

    1.   Acide chlorhydrique dilué (0,05 mol/l).
    2.   Réactif au diméthylaminobenzaldéhyde. Solution de
          p-diméthylaminobenzaldéhyde (40 g/l) dans de l'anhydride
         acétique contenant quelques cristaux (environ 0,5 g) d'acétate de
         sodium anhydre.
    3.   Chlorure de sodium (en poudre).
    4.   Silice précipitée.

     Etalons

    Urine normale (blanc) et urine à laquelle de l'acide hippurique a été
    ajouté de façon à obtenir les concentrations de 0,2, 0,5, 1,0 et
    2,0 g/l. Tous les étalons doivent être préparés avec la même urine.
    Ces solutions sont stables pendant un mois si elles sont conservées à
    4°C à l'obscurité.

     Méthode

    1.   Ajuster le pH de 1,0 ml d'échantillon ou de standard à 2 avec de
         l'acide chlorhydrique dilué et ajouter du chlorure de sodium
         jusqu'à ce que la solution soit saturée.
    2.   Ajouter 2 ml de mélange éther éthylique/méthanol (9:1), agiter
         rapidement pendant 1 minute et centrifuger pendant 5 minutes.
    3.   Prélever par aspiration la couche éthérée supérieure et la
         transvaser dans un autre tube; extraire à nouveau la phase
         aqueuse avec 2 ml de mélange éther éthylique/méthanol (9:1).
    4.   Réunir les extraits éthérés et ajouter 1 ml à environ 0,5 g de
         silice précipitée dans un autre tube.

    5.   Eliminer le solvant à l'aide d'un courant d'air ou d'azote,
         ajouter 3 ml de réactif au diméthylaminobenzaldéhyde et placer le
         tube sur un bloc chauffant à 135°C pendant 5 minutes.
    6.   Refroidir, ajouter 4 ml de méthanol, agiter rapidement pendant
         1 minute et centrifuger pendant 5 minutes.
    7.   Retirer l'extrait méthanolique par aspiration et le transvaser
         dans un autre tube. Ajouter 4 ml de méthanol à la silice et
         répéter l'extraction (étape 6).
    8.   Réunir les extraits méthanoliques et mesurer l'absorbance à 460
         nm par rapport à un extrait d'urine ne contenant pas d'acide
         hippurique (blanc) (voir section 4.5.2).

     Résultats

    Tracer une courbe représentant l'absorbance des solutions étalons en
    fonction de leur concentration en acide hippurique et calculer la
    concentration de l'échantillon. Il est important d'utiliser la même
    urine pour préparer les étalons et le blanc, car l'excrétion
    d'hippurate varie en fonction des apports alimentaires de benzoate,
    comme il a été indiqué précédemment.

     Sensibilité

    Hippurate, 0,1 g/l.

    Interprétation clinique

    Les principales caractéristiques de l'intoxication aiguë par le
    toluène sont les suivantes: ataxie, nausées, vomissements, dépression
    respiratoire, coma et arythmie cardiaque. Les lésions hépatorénales
    sont rares. Le traitement est symptomatique.

    Les concentrations urinaires d'acide hippurique sont normalement
    comprises entre 0,1 et 0,2 g/l; des concentrations supérieures à 1 g/l
    sont le signe d'une exposition au toluène si d'autres sources de
    benzoate sont exclues. En cas d'intoxication aiguë par le toluène, la
    mort peut survenir avant que l'excrétion d'hippurate n'ait eu le temps
    d'augmenter.

    6.109  1,1,1-Trichloréthane

    Méthylchloroforme; CCl3.CH3; masse moléculaire relative, 133

    Le 1,1,1-trichloréthane est très utilisé comme solvant pour le
    nettoyage à sec et le dégraissage à la vapeur et il entre dans la
    composition des liquides correcteurs pour machine à écrire.
    L'intoxication aiguë résulte le plus souvent d'une exposition
    accidentelle massive ou d'une inhalation délibérée (toxicomanie).
    Environ 2% de la quantité absorbée sont métabolisés en
    2,2,2-trichloréthanol puis en acide trichloracétique. Celui-ci peut
    être détecté dans l'urine grâce à la réaction de Fujiwara.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara - voir la monographie 6.103
    (tétrachlorure de carbone).

     Résultats

    Une coloration rouge/violet intense dans la couche pyridinique
    supérieure indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
    permet d'exclure la contamination par le chloroforme de l'atmosphère
    du laboratoire.

    L'épreuve est sensible et permet de détecter de faibles doses de
    substances qui sont largement métabolisées en acide trichloracétique,
    comme l'hydrate de chloral, la dichloralphénazone et le
    trichloréthylène, jusqu'à 12 à 24 heures après l'ingestion ou
    l'exposition. Toutefois, elle est beaucoup moins sensible pour le
    1,1,1-trichloréthane étant donné qu'une faible partie seulement de la
    dose est métabolisée.

     Sensibilité

    Trichloracétate, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    L'intoxication au 1,1,1-trichloréthane peut provoquer: ataxie,
    nausées, vomissements, coma, dépression respiratoire et arythmie
    cardiaque. Les lésions hépatorénales sont rares. Le traitement est
    symptomatique.

    6.110  Trichloréthylène

    Trichloréthène; CHCl:CCl2; masse moléculaire relative, 131

    Le trichloréthylène est un solvant bien connu qui a également été
    utilisé comme anesthésique général. L'intoxication aiguë résulte
    normalement d'une exposition accidentelle massive ou d'une inhalation
    délibérée (toxicomanie). Comme certains hypnotiques, notamment
    l'hydrate de chloral et la dichloralphénazone, le trichloréthylène est
    en grande partie métabolisé en acide trichloracétique (environ 80% de
    la quantité absorbée), ce qui permet de le détecter dans l'urine grâce
    à la réaction de Fujiwara.

    Epreuve qualitative

    Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara - voir la monographie 6.103
    (tétrachlorure de carbone).

     Résultats

    Une coloration rouge/violet intense dans la couche pyridinique
    supérieure indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
    permet d'exclure la contamination par le chloroforme de l'atmosphère
    du laboratoire.

    Cette épreuve est très sensible et permet de détecter une exposition
    au trichloréthylène jusqu'à 12 ou 24 heures plus tard. Toutefois,
    d'autres substances peuvent se dégrader en acide trichloracétique
     in vivo, notamment d'autres solvants chlorés tels que le
    1,1,1-trichloréthane et le tétrachloréthylène, de sorte que les
    résultats doivent être interprétés avec prudence.

     Sensibilité

    Trichloracétate, 1 mg/l.

    Interprétation clinique

    Les principaux signes cliniques de l'intoxication aiguë au
    trichloréthylène sont les suivants: ataxie, nausées, vomissements,
    coma, dépression respiratoire et arythmie cardiaque. Des lésions
    hépatorénales sont également possibles. Le traitement est
    symptomatique.

    6.111  Trinitrate de glycéryle

    Trinitroglycérine; nitroglycérine; trinitrate de propane-l,2,3-triol;
    C3H5N3O9; masse moléculaire relative, 227

    Le trinitrate de glycéryle est utilisé comme vasodilatateur dans le
    traitement de l'angor et comme explosif dans la dynamite. D'autres
    composés nitrés organiques (nitrite d'amyle, nitrite de butyle) sont
    également des vasodilatateurs et font souvent l'objet d'abus. La dose
    létale minimale de trinitrate de glycéryle chez l'adulte est estimée à
    2 g. Le trinitrate de glycéryle est rapidement métabolisé  in vivo en
    dinitrates et mononitrates. Environ 20% de la dose absorbée par voie
    sublinguale sont excrétés dans l'urine en 24 heures, principalement
    sous forme de mononitrate.

    Attention - le trinitrate de glycéryle explose lorsqu'il est chauffé
    rapidement ou soumis à un choc et il est dangereux en solution
    alcoolique.

    Epreuve qualitative

    Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.

     Réactifs

    1.   Diphénylamine (10 ml/l) dans l'acide sulfurique concentré
         (densité relative 1,83).
    2.   Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
         (5 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
         4.4.1).

     Etalon

    Solution aqueuse de trinitrate de glycéryle (20 mg/l).

     Méthode

    1.   Ajouter 4 ml de chloroforme/propan-2-ol (9:1) à 1 ml
         d'échantillon ou d'étalon dans un tube à essai bouché à l'émeri.
    2.   Agiter rapidement pendant 1 minute, laisser reposer pendant 1
         minute et rejeter la couche aqueuse supérieure.
    3.   Recueillir l'extrait chloroformique dans un tube à essai après
         l'avoir filtré sur un papier filtre siliconé et évaporer à sec
         sans chauffer sous un courant d'air ou d'azote.

     Chromatographie sur couche mince

    1.   Reprendre l'extrait dans 100 µl de chloroforme et déposer 20 µl
         des solutions ainsi reconstituées d'échantillon et d'étalon sur
         la plaque.
    2.   Développer le chromatogramme à l'aide d'un mélange de chloroforme
         et d'acétone (4:1) sur une distance de 10 cm (cuve saturée, voir
         section 4.4.3).
    3.   Laisser sécher et révéler avec la solution de diphénylamine.

     Résultats

    Le trinitrate de glycéryle donne une tache bleue (hRf 0,71) sur fond
    blanc.

     Sensibilité

    Trinitrate de glycéryle, 5 mg/l.

    Interprétation clinique

    La plupart des symptômes d'intoxication par le trinitrate de glycéryle
    et d'autres nitrates et nitrites organiques sont semblables à ceux que
    l'on observe avec les nitrates et nitrites inorganiques. Ainsi,
    l'intoxication aiguë par les nitrates ou nitrites organiques peut
    provoquer céphalées, nausées, vomissements, diarrhée, douleurs
    abdominales, congestion de la face, étourdissements, confusion,
    hypotension, collapsus, coma et convulsions. Une méthémoglobinémie,
    indiquée par la coloration chocolat foncé du sang, est également
    possible (voir section 3.2.2). La méthémoglobine peut être dosée dans

    le sang, mais elle est instable et les résultats ne sont pas fiables
    si l'échantillon a été conservé un certain temps. Le traitement est
    symptomatique.

    6.112  Vérapamil

    5-( N-(3,4-Diméthoxyphénéthyl)- N-méthylamino)-2-(3,4-
    diméthoxyphényl)-2-isopropylvaléronitrile; C27H38N2O4; masse
    moléculaire relative, 455

    FIGURE 85

    Le vérapamil est utilisé dans le traitement de l'hypertension. Il est
    métabolisé, notamment par  N-désalkylation (la  N-déméthylation
    donne du norvérapamil, qui est la forme pharmacologiquement active),
    puis  O-déméthylation et conjugaison des produits formés. Environ 70%
    de la dose sont excrétés dans l'urine, dont 10% sous forme de
    norvérapamil et moins de 5% sous forme inchangée.

    Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du vérapamil, mais
    cette substance et ses métabolites peuvent être détectés et identifiés
    par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
    et extraction par solvant (voir section 5.2.3).

    Interprétation clinique

    L'ingestion d'une dose excessive de vérapamil peut être suivie des
    symptômes suivants: bradycardie, hypotension, arythmie cardiaque,
    acidose métabolique, hyperglycémie, coma et hémorragie
    gastro-intestinale. Le traitement est symptomatique et peut comporter
    l'administration de sels de calcium et d'agents inotropes dans les cas
    graves.

    6.113  Zinc

    Le zinc (Zn) est utilisé dans certains alliages (laiton), dans le
    plaquage des métaux (galvanisation) et dans bien d'autres
    applications. Les générateurs de fumées chimiques produisent de très
    fines particules de chlorure de zinc (ZnCl2); ce sel entre également
    dans la composition de fondants pour soudure, de piles électriques et
    de ciments dentaires. L'oxyde de zinc (ZnO) est utilisé dans la
    fabrication de produits pharmaceutiques (emplâtre à l'oxyde de zinc),
    du caoutchouc et de pigments blancs. La toxicité aiguë par voie orale
    de composés tels que le chlorure de zinc est limitée, car ce sont des
    émétiques puissants. Des accidents mortels ont été signalés à la suite
    de l'administration intraveineuse de 7,4 g de zinc et de l'inhalation
    de fumées de chlorure de zinc.

    Il n'existe pas d'épreuve qualitative ou quantitative simple pour la
    recherche du zinc dans les échantillons biologiques.

    Interprétation clinique

    L'intoxication aiguë par les dérivés du zinc peut se manifester par
    les symptômes suivants: fièvre, nausées, vomissements, diarrhée,
    léthargie, douleurs musculaires, faiblesse, cyanose, oedème
    pulmonaire, pancréatite aiguë et insuffisance rénale aiguë. Le
    traitement est symptomatique.

    Bibliographie

     Chapitre 1. Matériel et réactifs

    Baselt R.C., Cravey R.H.  Disposition of toxic drugs and chemicals 
     in man, 3e éd., Chicago, Year Book Medical, 1990

    Tests simplifiés pour les préparations pharmaceutiques. Genève,
    Organisation mondiale de la Santé, 1992

    Tests simplifiés pour les substances pharmaceutiques. Genève,
    Organisation mondiale de la Santé, 1987

    Duffus J.H. Glossary for chemists of terms used in toxicology.  Pure 
     and applied chemistry, 1993, 65: 2003-2122

    International Union of Pure and Applied Chemistry/International
    Programme on Chemical Safety.  Chemical safety matters. Cambridge,
    Cambridge University Press, 1992

    Moffat A.C., ed.  Clarke's isolation and identification of drugs, 
    2e éd., Londres, Pharmaceutical Press, 1986

     Chapitre 2. Aspects cliniques de la toxicologie analytique

    Dreisbach R.H., Robertson W.O.  Handbook of poisoning: prevention, 
     diagnosis and treatment, 12e éd. Norwalk, C.T., Appleton Lange,
    1987

    Ellenhorn M.J., Barceloux D.G.  Medical toxicology: diagnosis and 
     treatment of human poisoning, Amsterdam, Elsevier, 1988

    Goldfrank L.R. et al., ed.  Goldfrank's toxicologic emergencies, 4e
    éd., Norwalk, C. T., Appleton Lange, 1990

    Haddad L.M., Winchester J.E, ed.  Clinical management of poisoning 
     and drug overdose, 2e éd., Philadelphie, Saunders, 1990

    Meredith T.J. et al., ed.  Naloxone, flumazenil and dantrolene as 
     antidotes. Cambridge, Cambridge University Press, 1993 (IPCS/CEC
    Evaluation of Antidotes Series, Vol. 1)

    Meredith T.J. et al., ed.  Antidotes for poisoning by cyanide. 
    Cambridge, Cambridge University Press, 1993 (IPCS/CEC Evaluation of
    Antidotes Series, Vol. 2)

    Meredith T.J. et al., ed.  Antidotes for poisoning by paracetamol. 
    Cambridge, Cambridge University Press, 1994 (IPCS/CEC Evaluation of
    Antidotes Series, Vol. 3)

    Proudfoot A.T.,  Acute poisoning diagnosis and management, 2e éd.,
    Oxford, Butterworth Heinemann, 1993

     Chapitre 3. Examens généraux de laboratoire

    Walmsley R.N., White G.H.  A guide to diagnostic clinical chemistry. 
    Londres, Blackwell, 1983

    Whitehead T.E et al.,  Clinical chemistry and haematology: adult 
     reference values. Londres, BUPA, 1994

     Chapitre 4. Aspects pratiques de la toxicologie analytique

    Anderson R.  Sample pretreatment and separation. Chichester, Wiley,
    1987 (Analytical chemistry by open learning (ACOL) series)

    Denney R.C., Sinclair R.  Visible and ultraviolet spectroscopy. 
    Chichester, Wiley, 1987 (Analytical chemistry by open learning (ACOL)
    series)

    Feldstein L., Klendhoj N.C. The determination of volatile substances
    by microdiffusion analysis.  Journal of forensic sciences, 1957, 2:
    39-58

    Hamilton R.J., Hamilton S.  Thin layer chromatography. Chichester,
    Wiley, 1987 (Analytical chemistry by open learning (ACOL) series)

    Hawcroft D., Hector T.  Clinical specimens. Chichester, Wiley, 1987
    (Analytical chemistry by open learning (ACOL) series)

    Sewell P., Clarke B.  Chromatographic separations. Chichester, Wiley,
    1987 (Analytical chemistry by open learning (ACOL) series)

    Woodget B.W., Cooper D.  Samples and standards. Chichester, Wiley,
    1987 (Analytical chemistry by open learning (ACOL) series)

     Chapitre 5. Epreuves qualitatives

    DFG-TIAFT.  Thin layer chromatographic Rf  values of 
     toxicologically relevant substances on standardised systems, 2e éd.
    Weinheim, VCH, 1992

    Stead A.H. et al. Standardised thin-layer chromatographic systems for
    the identification of drugs and poisons.  Analyst (London), 1982,
    107: 1106-1168

     Chapitre 6. Monographies - données analytiques et toxicologiques

    Budavari S., ed.  The Merck index, 11e éd. Rahway, NJ, Merck, 1989

    Fiegel F., Anger V.  Spot tests in organic analysis, 7e éd.
    Amsterdam, Elsevier, 1972

    Fiegel F., Anger V.  Spot tests in inorganic analysis, 6e éd.
    Amsterdam, Elsevier, 1972

    Friberg G.E et al., ed.  Handbook on the toxicology of metals, 2e
    éd. Vol. I et Il. Amsterdam, Elsevier, 1986

    Hayes W.J., Laws E.R., ed.  Handbook of pesticide toxicology, Vol.
    1-3. San Diego, Academic Press, 1991

    Lenga R.E.  The Sigma Aldvich library of chemical Safety data, 2e
    éd. Vol. 1 et 2. Milwaukee, Sigma Aldvich, 1988

    Reynolds J.E.E, ed.  Martindale. The extra pharmacopoeia, 30e éd.
    Londres, Pharmaceutical Press, 1993

    Richardson M.L, Gangolis S., ed.  The dictionary of substances and 
     their effects. Cambridge, Royal Society of Chemistry, 1992

    Schutz H.  Benzodiazepines: a handbook. Berlin, Springer Verlag, 1982

    Schutz H.  Dünnschicht-chromatographische Suchanalyse für 
     1,4-Benzodiazepine in Harn, Blut und Mageninhalt. [Chromatographie
    en couche mince pour la recherche des 1,4-benzodiazépines dans
    l'urine, le sang et le contenu gastrique.] Weinheim, VCH, 1986

     The agrochemicals handbook, 3e éd. Cambridge, Royal Society of
    Chemistry, 1991

    Weast R.C., ed.  Handbook of chemistry and physics, 70e éd. Boca
    Raton, CRC Press, 1989

    Worthing C.R., ed,  The pesticide manual, 9e éd. Thornton Heath,
    British Crop Protection Council, 1991.

    Glossaire

    Le présent glossaire est destiné à faciliter la communication entre le
    toxicologiste et le clinicien. Les définitions données ici renvoient
    aux termes utilisés dans le manuel et ne sont pas nécessairement
    valables dans d'autres contextes.

     Abortif Moyen de provoquer l'avortement.

     Abus Utilisation excessive ou inappropriée de médicaments ou
    d'autres substances.

     Acathisie Impossibilité de rester immobile.

     Acétylcholine Principal neurotransmetteur du système nerveux
    périphérique des vertébrés et des invertébrés ( voir aussi: 
    Anticholinergique et Cholinergique).

     Acétylcholinestérase Acétylcholine acétylhydrolase, EC 3.1.1.7.
    Enzyme qui hydrolyse l'acétylcholine dans le système nerveux central
    ( voir aussi: Cholinestérase)

     Acidocétose Acidose métabolique due à la production de quantités
    excessives de cétones, comme l'acétone.

     Acidose Etat pathologique résultant de l'accumulation de substances
    acides ou de la disparition de substances alcalines dans le sang ou
    les tissus corporels.

     Acidose lactique Acidose métabolique due à la production excessive
    d'acide lactique.

     Acidose métabolique Acidose d'origine métabolique.

     Acidose respiratoire Acidose d'origine respiratoire.

     Acné Inflammation des glandes sébacées ou des tissus avoisinants,
    touchant généralement le visage, la poitrine et le dos.

     Acouphène Bruit anormal dans les oreilles (tintement, bourdonnement,
    ronflement, cliquetis, etc.)

     Agoniste Médicament ayant une affinité pour les récepteurs
    cellulaires ou stimulant leur activité physiologique (cf.
    Antagoniste).

     Agranulocytose Maladie du sang caractérisée par l'absence de
    granulocytes.

     Aigu De caractère soudain ou de courte durée (cf. Chronique). 

     Albuminurie Présence d'albumine dans l'urine.

     Alcalinisation Addition d'une substance alcaline pour rendre le
    milieu basique.

     Alcaloïde Composé organique azoté d'origine végétale.

     Alcalose Etat pathologique résultant de l'accumulation de substances
    basiques ou d'une perte de substances acides dans le sang ou les
    tissus corporels.

     Anémie Diminution de la quantité d'érythrocytes ou d'hémoglobine
    dans le sang.

     Anesthésique Substance provoquant une perte de sensibilité locale ou
    générale.

     Anorexie Manque ou perte d'appétit (cf. Boulimie).

     Anoxie Absence ou manque d'oxygène.

     Antagoniste Substance inversant ou réduisant l'activité
    pharmacologique d'une autre substance.

     Anthelmintique Substance qui détruit les vers intestinaux.

     Antiarythmique Substance utilisée pour traiter l'arythmie cardiaque.

     Antibiotique Substance produite par un micro-organisme et utilisée
    pour tuer d'autres micro-organismes ou en empêcher la prolifération.

     Anticorps Protéine produite dans l'organisme en réaction à la
    présence d'un antigène qu'elle reconnaît et auquel elle se lie de
    façon spécifique.

     Anticholinergique Antagoniste de l'acétylcholine.

     Anticoagulant Médicament empêchant la coagulation du sang.

     Anticonvulsivant Médicament utilisé pour traiter l'épilepsie.

     Antidépresseur Médicament utilisé pour traiter la dépression.

     Antidépresseur tricyclique Médicament dont la molécule comporte
    trois noyaux aromatiques conjugués, utilisé dans le traitement de la
    dépression (ex: amitriptyline).

     Antidétonant Substance (p. ex. le plomb tétra-éthyle) ajoutée à
    l'essence pour empêcher le cliquetis dû à un allumage précoce dans les
    moteurs à combustion interne.

     Antidiabétique Médicament utilisé pour traiter le diabète sucré.

     Antidote Substance qui neutralise un poison ou un organisme toxique
    ou qui s'oppose à son action.

     Antigène Substance stimulant la production d'un anticorps par
    l'organisme.

     Antihistaminique Antagoniste de l'histamine.

     Anti-inflammatoire Substance réduisant ou prévenant l'inflammation. 

     Antipyrétique Médicament utilisé pour faire baisser la fièvre.

     Antiseptique Substance utilisée pour détruire les micro-organismes
    ou en empêcher la prolifération.

     Anurie Absence complète de production d'urine (cf. Oligurie et
    Polyurie).

     Apnée Arrêt de la respiration.

     Aréflexie Absence généralisée de réflexes.

     Arythmie Tonte variation par rapport au rythme normal des battements
    cardiaques.

     Asthme Maladie chronique caractérisée par une respiration difficile
    et sifflante.

     Ataxie Trouble de la coordination musculaire.

     Bilirubine Pigment résultant de la décomposition de l'hémoglobine,
    présent sous forme soluble dans le sang et la bile.

     Blanc Terme utilisé en chimie analytique pour désigner un
    échantillon ne contenant pas la substance faisant l'objet de
    l'analyse. Le résultat obtenu avec le blanc est soustrait de celui
    obtenu avec l'échantillon à analyser.

     ß-bloquant Agent inhibant l'action des neurotransmetteurs endogènes
    (épinéphrine, norépinéphrine) au siège des récepteurs ß-adrénergiques.

     Boulimie Besoin irrépressible de manger (cf. Anorexie).

     Bradyarythmie Rythme cardiaque irrégulier et lent (cf.
    Tachyarythmie).

     Bradycardie Ralentissement excessif de la fréquence des battements
    cardiaques (cf. Tachycardie).

     Bronchoconstriction Diminution du calibre des bronches.

     Bronchodilatation Augmentation du calibre des bronches.

     Bronchorrhée Hypersécrétion du mucus bronchique.

     Bronchospasme Contraction intermittente et violente des parois des
    bronches.

     Butyrophénones Famille de neuroleptiques.

     Carboxyhémoglobine Produit de liaison du monoxyde de carbone avec
    l'hémoglobine.

     Cardiogène Produit ou ayant son origine dans le coeur.

     Cardiotoxique Ayant un effet néfaste sur le fonctionnement du coeur.

     Cathétérisation Introduction d'un tube dans l'organisme pour
    l'introduction ou le prélèvement d'un liquide.

     Caustique Doté d'une action corrosive sur la peau et les tissus.

     Cérébelleux Relatif au cervelet, partie arrière du cerveau
    contrôlant les mouvements volontaires et l'équilibre.

     Cérébral Relatif au cerveau.

     Cétonurie Présence de quantités excessives de cétones, comme
    l'acétone, dans l'urine, indiquant souvent un trouble du métabolisme
    du glucose, tel que le diabète sucré, mais pouvant aussi être due
    simplement à la sous-alimentation.

     Chélate Composé dans lequel un ion métallique central est attaché en
    deux ou plusieurs positions à une molécule organique (agent chélateur)
    ( voir aussi: Séquestrant).

     Chélateur (agent) Composé capable de former un chélate avec un ion
    métallique.

     Chélateur (traitement) Administration d'un chélateur pour favoriser
    l'élimination ou réduire la toxicité d'une substance.

     Choc Conséquences générales, métaboliques et autres, d'une blessure
    ou d'une intoxication grave, caractérisées par un abaissement de la
    température corporelle et de la pression sanguine, une accélération du
    pouls et une peau pâle, froide et moite. Souvent, ces symptômes
    s'accompagnent de vomissements, d'agitation et d'anxiété.

     Cholinergique Stimulé, activé ou transmis par l'acétylcholine.

     Cholinestérase Enzyme (E.C. 3.1.1.8) qui catalyse la décomposition
    d'un ester de la choline en choline ( voir aussi: 
    Acétylcholinestérase).

     Chorée Mouvements irréguliers et involontaires des membres ou du
    visage.

     Chronique A long terme (cf. Aigu).

     Cirrhose Maladie atrophique du foie accompagnée d'une croissance
    anormale du tissu conjonctif (tissu cicatriciel).

     Coagulation intravasculaire disséminée Coagulation du sang dans la
    circulation générale, associée à des saignements anormaux.

     Coagulopathie Trouble de la coagulation sanguine.

     Colique Douleur violente et intermittente siégeant dans l'abdomen.

     Conjugué Métabolite formé par liaison covalente d'une substance
    avec, par exemple, l'acide glucuronique, un groupement sulfate ou
    acétate, ou la glycine.

     Conjonctive Surface extérieure du globe oculaire et surface
    intérieure de la paupière.

     Conjonctivite Inflammation de la conjonctive.

     Contaminant Impureté.

     Contamination croisée Introduction accidentelle d'une impureté.

     Corrosif Susceptible de détruire ou de dissoudre par action
    chimique.

     Cristallurie Présence de cristaux dans l'urine.

     Cyanose Coloration bleuâtre, notamment de la peau et des muqueuses,
    due à un défaut d'oxygénation.

     Délire Etat caractérisé par des hallucinations, une désorientation
    et une agitation.

     Délirium tremens Symptômes cliniques associés au sevrage alcoolique
    ( voir aussi: Sevrage)

     Demi-vie plasmatique Temps au bout duquel la concentration d'une
    substance dans le plasma a diminué de moitié.

     Dénaturer i) Altérer la nature physique d'une substance ou d'un
    mélange,  ii) Rendre impropre à la consommation humaine.

     Densité relative Rapport entre la densité d'une substance et la
    densité d'un corps de référence, généralement l'eau.

     Dépigmentation Perte de la coloration naturelle.

     Dépilatoire Substance appliquée localement pour supprimer les poils.

     Dépression respiratoire i) Rythme et profondeur de la respiration
    anormalement faibles,    ii) Réduction de la quantité d'oxygène à la
    disposition des tissus ( voir aussi: Hypoxie).

     Dérivé Substance formée par réaction chimique à partir d'une
    substance primaire.

     Dermatite Inflammation de la peau.

     Dermatite herpétiforme Maladie caractérisée par des lésions cutanées
    groupées de façon irrégulière et qui finissent par se pigmenter.

     Désamination Perte d'un groupement aminé par une molécule.

     Désinhibition Levée des contraintes régissant le comportement.

     Désorientation Perte du sens de la direction.

     Détartrage  (produit de) Substance utilisée pour éliminer les
    dépôts calcaires dans les chaudières, conduites, etc.

     Diabète sucré Trouble du métabolisme du glucose dû à une carence en
    insuline.

     Dialyse Méthode utilisée pour séparer certaines substances par
    diffusion à travers une membrane semi-perméable.

     Dialyse péritonéale Méthode de purification du sang par dialyse à
    l'aide d'un liquide introduit dans la cavité péritonéale puis retiré
    de celle-ci. Le but est de retirer de la circulation des substances
    indésirables de faible masse moléculaire relative.

     Diplopie Dédoublement de la perception visuelle.

     Discriminant (pouvoir) Aptitude d'un système à distinguer entre
    diverses possibilités.

     Diurèse Augmentation de la sécrétion d'urine.

     Diurèse alcaline Technique visant à rendre l'urine alcaline, par
    exemple par administration intraveineuse de bicarbonate de sodium,
    afin de favoriser l'excrétion de certains toxiques acides, comme les
    salicylates.

     Diurèse forcée Sécrétion d'urine supérieure à la normale, par
    exemple à la suite de l'administration d'un liquide par voie
    intraveineuse ou d'un diurétique.

     Diurétique Substance augmentant la sécrétion d'urine.

     Dysphagie Difficulté à avaler.

     Dyspnée Respiration difficile.

     Dystonique (réaction) Conséquence d'une altération de la tonicité
    d'un tissu.

     Ebriété Ivresse produite par l'alcool ou d'autres substances.

     Echantillon biologique Echantillon de tissus (y compris le sang et
    les cheveux), de sécrétions (lait, salive, sueur) de produits
    d'excrétion (bile, urine), de contenu gastrique, de vomissures, etc.,
    provenant d'un patient.

     Embaumement Traitement que l'on fait subir à un cadavre dans le but
    de le conserver.

     Emétique Substance provoquant le vomissement.

     Encéphalopathie Maladie dégénérative du cerveau.

     Entérique Relative à l'intestin. Terme généralement utilisé en
    rapport avec l'administration d'une substance par voie orale.

     Entérohépatique (cycle) Cycle par lequel les substances excrétées
    dans la bile sont réabsorbées à partir de l'intestin.

     Epigastrique Relatif à la partie de l'abdomen s'étendant du sternum
    à l'ombilic (épigastre).

     Erythrocyte Globule rouge du sang.

     Euphorie Sentiment exagéré de bien-être.

     Euthanasie Pratique consistant à provoquer la mort calme et sans
    souffrance en cas de maladie incurable et douloureuse.

     Fibrillation ventriculaire Perte importante de la coordination des
    contractions des fibres musculaires des ventricules du coeur, qui
    cessent de refouler le sang dans les artères.

     Fibrose Développement de tissu conjonctif anormal, généralement en
    réaction à une blessure.

     Fongicide Pesticide utilisé pour détruire les champignons ou
    empêcher la croissance des spores.

     Fumigant Vapeur utilisée pour détruire les animaux ou organismes
    nuisibles.

     Gastrite Inflammation de l'estomac.

     Gastro-entérite Inflammation de la muqueuse de l'estomac et de
    l'intestin.

     Gastro-intestinal Relatif à l'estomac et à l'intestin.

     Génito-urinaire Relatif aux organes sexuels et à l'appareil
    urinaire.

     Granulocyte L'un des types de globules blancs du sang.

     Halogénure Combinaison d'un halogène avec un autre élément
    métallique ou organique.

     Hallucination Perception visuelle ou auditive d'objets imaginaires.

     Hallucinogène Substance provoquant des hallucinations.

     Hématémèse Vomissement de sang.

     Hématocrite Rapport entre le volume des érythrocytes et celui du
    plasma.

     Hématome Epanchement de sang dans les tissus provoquant une
    tuméfaction.

     Hématurie Présence de sang dans l'urine.

     Hémodialyse Dialyse du sang dérivé hors de l'organisme et restitué
    au patient après élimination des substances indésirables de faible
    poids moléculaire à l'aide d'un volume important de liquide
    isotonique.

     Hémoglobine Pigment contenant du fer présent dans les érythrocytes;
    l'hémoglobine se lie à l'oxygène dont elle assure le transport dans la
    circulation sanguine.

     Hémolyse Rupture des érythrocytes entraînant la présence
    d'hémoglobine libre dans le plasma.

     Hémoperfusion Technique consistant à faire passer le sang dans une
    colonne de matériau absorbant à l'extérieur du corps pour éliminer les
    substances indésirables de faible masse moléculaire relative avant de
    le restituer au patient.

     Hémostase Arrêt de l'hémorragie.

     Hépatite Inflammation du foie.

     Hépatorénal Relatif au foie et aux reins.

     Hépatotoxique Toxique pour le foie.

     Herbicide Pesticide utilisé pour détruire les plantes ou les
    semences, ou en limiter la croissance.

     Histamine Amine présente dans de nombreux tissus, dont la libération
    provoque la dilatation des vaisseaux capillaires, des bouffées
    congestives et d'autres effets.

     Hydrolyse Décomposition d'un corps par l'eau.

     Hydrophile Se dit d'une substance ayant une affinité pour l'eau.

     Hydrophobe Se dit d'une substance n'ayant pas d'affinité pour l'eau.

     Hyperactif Qui manifeste une activité anormale.

     Hyperbilirubinémie Excès de bilirubine dans le sang.

     Hypercalcémie Concentration de calcium anormalement élevée dans le
    sang.

     Hyperglycémie Concentration de sucre (glucose) anormalement élevée
    dans le sang.

     Hyperkaliémie Concentration de potassium anormalement élevée dans le
    sang.

     Hypernatrémie Concentration de sodium anormalement élevée dans le
    sang.

     Hyperpnée Respiration plus rapide et plus profonde que la
    respiration normale ( voir aussi: Hyperventilation, Tachypnée).

     Hyperpyrexie Température du corps anormalement élevée.

     Hyperréflexie Exagération des réflexes.

     Hypertension Pression sanguine anormalement élevée.

     Hyperthermie Température corporelle dangereusement élevée.

     Hyperventilation Augmentation du rythme et de la profondeur de la
    respiration ( voir aussi: Hyperpnée)

     Hypnotique Qui induit le sommeil.

     Hypocalcémie Concentration anormalement basse de calcium dans le
    sang.

     Hypoglycémie Concentration anormalement basse de sucre (glucose)
    dans le sang.

     Hypokaliémie Concentration anormalement basse de potassium dans le
    sang.

     Hypophosphatémie Concentration anormalement basse de phosphates dans
    le sang.

     Hypostatique Résultant des effets combinés de la gravité et de la
    mauvaise circulation du sang.

     Hypotension Pression sanguine anormalement basse.

     Hypothermie Température corporelle anormalement basse.

     Hypotonie Tonus musculaire anormalement faible.

     Hypoxie Réduction de l'apport d'oxygène aux tissus corporels au-
    dessous des besoins physiologiques ( voir aussi: Anoxie et Dépression
    respiratoire).

     Iatrogène Induit chez un patient par les observations d'un médecin
    ou un traitement médical. Terme utilisé surtout en rapport avec un
    traitement inapproprié.

     Ictère Dépôt de pigments biliaires jaunes dans certains tissus, par
    exemple les yeux et la peau.

     Ileus paralytique Distension de l'intestin due à la paralysie du
    muscle de la paroi intestinale.

     IMAO Voir Inhibiteur de la monoamine oxydase.

     Incontinence Absence de contrôle des sphincters qui retiennent
    l'urine dans la vessie, ou les fèces dans le rectum. 

     Inflammation Hypersensibilité et douleurs dans les articulations ou
    d'autres parties du corps.

     Infraclinique Décrit les changements résultant d'une maladie ou
    d'une intoxication qui ne produisent pas de symptômes cliniquement
    reconnaissables.

     Ingestion Absorption de substances par la bouche.

     Inhibiteur de la monoamine oxydase Antidépresseur inhibant le
    métabolisme des amines agissant comme neurotransmetteurs dans le
    cerveau.

     Inotrope Substance augmentant ou diminuant la contractibilité du
    muscle cardiaque.

     Insecticide Pesticide utilisé pour détruire les insectes ou en
    limiter la multiplication.

     Intoxication Empoisonnement.

     Ischémie Diminution ou arrêt de la circulation sanguine dans une
    partie du corps.

     Isobestique (point) Longueur d'onde à laquelle les absorbances
    spécifiques de deux formes interchangeables d'une substance sont les
    mêmes, indépendamment du point d'équilibre de la réaction entre ces
    deux substances.

     Isotonique De même osmolalité.

     Leishmaniose Maladie causée par un protozoaire transmis à l'homme
    par un insecte, le phlébotome.

     Leucocyte Globule blanc du sang.

     Leucocytaire (numération) Détermination du nombre de leucocytes dans
    le sang.

     Liaison avec les protéines Liaison non covalente entre un médicament
    ou une autre substance et une protéine. Dans le plasma, les substances
    acides se lient normalement à l'albumine et les bases peuvent aussi se
    lier à l'alpha1 glycoprotéine acide.

     Limite de détection Quantité minimale d'une substance pouvant être
    mise en évidence par une épreuve réalisée dans les conditions
    prescrites.

     Lipémie Présence de quantités anormales de graisses dans le sang.

     Lipophile Facilement soluble dans les graisses et les solvants
    organiques.

     Lipophobe Difficilement soluble dans les graisses et les solvants
    organiques.

     Malaise Sensation pénible d'un trouble dans les fonctions
    physiologiques.

     Manie Maladie mentale caractérisée par une humeur euphorique, une
    élocution excessivement rapide et un comportement violent et
    destructeur.

     Métabolisme Ensemble des transformations chimiques subies par une
    substance dans un organisme vivant.

     Métabolisme de premier passage Métabolisme dans le foie ou la paroi
    intestinale d'une substance absorbée par voie orale avant qu'elle
    n'atteigne la circulation générale.

     Métabolite Substance formée lors des transformations métaboliques.

     Méthémoglobine Hémoglobine oxydée.

     Méthémoglobinémie Présence d'une quantité anormale d'hémoglobine
    oxydée dans le sang.

     Mydriase Dilatation extrême de la pupille de l'oeil.

     Myocardiaque Relatif au muscle cardiaque ou myocarde.

     Myoclonie Contraction brutale d'un ou plusieurs muscles ou de
    quelques fibres d'un muscle.

     Myoglobine Protéine apparentée à l'hémoglobine présente dans les
    muscles.

     Myoglubinurie Présence de myoglobine dans l'urine.

     Myosis Contraction de la pupille de l'oeil (cf. Mydriase).

     Narcotique Substance provoquant l'insensibilité ou la torpeur
    (narcose).

     Nécrose Mort des cellules due à l'anoxie ou à une action toxique ou
    microbiologique locale. Terme utilisé surtout pour décrire la mort des
    cellules en un point particulier d'un organisme multicellulaire.

     Néonatal Relatif au nouveau-né

     Néphrotoxique Toxique pour les reins.

     Neuroleptique Médicament produisant un effet analgésique, sédatif et
    tranquillisant; utilisé dans le traitement des psychoses.

     Neuropathie périphérique Maladie caractérisée par la désagrégation
    ou la destruction des tissus spécialisés du système nerveux
    périphérique.

     Neuropsychiatrique Relatif au système nerveux et aux processus
    mentaux.

     Neurotoxique Toxique pour le tissu nerveux.

     Neurotransmetteur Substance responsable de la transmission des
    influx nerveux au niveau des synapses (ex: acétylcholine).

     Nystagmus Mouvement saccadé, constant et involontaire de l'oeil.

     Oedème Accumulation pathologique d'un liquide dans les interstices
    d'un tissu.

     Oedème de Quincke Gonflement sévère d'origine allergique.

     Oedème papillaire Oedème de l'extrémité antérieure du nerf optique.

     Oligurie Diminution de la sécrétion d'urine (cf. Anurie, Polyurie).

     Opiacé Substance pharmacologiquement active dérivée de l'opium (ex:
    morphine).

     Opioïde Substance dotée d'une activité agoniste sur des récepteurs
    spécifiques du cerveau.

     Opium Suc desséché du pavot ( Papaver somniferum) 

     Opisthotonos Cambrure extrême de la colonne vertébrale et du cou
    résultant d'un spasme musculaire.

     Osmolalité Pression osmotique d'une solution.

     Osmotique Relatif à l'osmose.

     Ostéomalacie Ramollissement des os résultant d'une perte de sels de
    calcium.

     Palpitations Battements du coeur plus sensibles qu'à la normale

     Pancréatite Inflammation du pancréas

     Paralysie Perte de la force musculaire dans une partie quelconque du
    corps

     Parentéral Qui n'emprunte pas la voie digestive. Désigne
    généralement l'administration intramusculaire, intrapéritonéale ou
    intraveineuse d'une substance.

     Paresthésie Sensation d'engourdissement et de picotements

     Parkinsonien (syndrome) Syndrome caractérisé par la rigidité
    musculaire, le tremblement des mains, une expression figée et d'autres
    symptômes.

     Parotide (glande) Glande salivaire située près de l'oreille

     Périnatal Chez l'homme, relatif à la période allant de la vingt-
    deuxième semaine de grossesse à la première semaine après la
    naissance.

     Pesticide Substance utilisée pour détruire les animaux, plantes,
    champignons ou autres organismes nuisibles ou pour en limiter la
    prolifération dans les domaines agricole, industriel et domestique.

     Pétéchie Petite tache rouge ou violette due à l'accumulation de sang
    sous la peau.

     Pharmacocinétique Etude de l'action des médicaments sur le corps au
    cours du temps, portant notamment sur les processus d'absorption, de
    distribution, de métabolisme et d'élimination.

     Phénylcétonurie Trouble héréditaire du métabolisme de la phénylamine
    caractérisés par la présence d'acide phénylpyruvique dans l'urine.

     Phosphorylation oxydative Processus de transport d'électrons grâce
    auquel l'énergie libérée par l'oxydation des produits du cycle de
    l'acide tricarboxylique dans les mitochondries est emmagasinée
    initialement sous forme de triphosphate d'adénosine.

     Pipette automatique Dispositif utilisé pour délivrer de façon
    répétée des volumes connus de liquide.

     Pipette à déplacement positif Dispositif à embout lavable, utilisé
    pour prélever et délivrer des volumes connus de liquides, notamment
    des liquides visqueux comme le sang total, et comportant un piston en
    contact avec le liquide.

     Pipette semi-automatique Dispositif comportant souvent des embouts à
    usage unique, utilisé pour prélever et délivrer des volumes connus de
    liquides aqueux, comme le plasma ou le sérum. Ne donne de résultats
    fiables qu'avec des liquides dont la viscosité est voisine de celle de
    l'eau.

     Plasma Partie liquide du sang (cf. Sérum).

     Plaquettaire (numération) Mesure de la concentration des plaquettes
    dans un échantillon de sang.

     Pneumopathie Inflammation des poumons.

     Polyurie Sécrétion d'une quantité excessive d'urine (cf. Anurie,
    Oligurie).

     Prophylaxie Traitement destiné à prévenir une maladie.

     Protecteur (agent) Substance capable de prévenir les manifestations
    de toxicité d'un produit ou d'un organisme (cf. Antidote).

     Protéinémie Présence d'une quantité excessive de protéines dans le
    sang.

     Psychose Trouble mental sérieux accompagné de confusion, délire et
    hallucinations.

     Psychotrope Agissant sur le cerveau et influant sur le comportement

     Putréfaction Processus de décomposition des tissus morts.

     Pyrexie Elévation de la température corporelle, fièvre.

     Reconstituer Redissoudre un soluté après en avoir éliminé le
    solvant.

     Réflexe pharyngé Réaction automatique qui empêche normalement
    l'inhalation des vomissures en provoquant la fermeture de l'épiglotte,
    membrane cartilagineuse située à l'entrée de la trachée artère.

     Répulsif Substance utilisée pour éloigner les animaux nuisibles, les
    insectes, etc.

     Rétention d'urine Impossibilité d'évacuer en totalité ou en partie
    l'urine contenue dans la vessie.

     Révélateur Substance ou solution utilisée pour révéler la présence
    d'autres substances, par exemple sur les chromatogrammes en couche
    mince.

     Rhabdomyolyse Destruction des tissus musculaires conduisant à
    l'apparition de myoglobine dans le sang et l'urine.

     Rodenticide Pesticide utilisé pour détruire les rats ou antres
    rongeurs.

     Rubéfiant Dont l'application sur la peau provoque une rougeur.

     Salicylisme Intoxication chronique causée par l'utilisation
    excessive de salicylates, caractérisée par une alcalose respiratoire
    suivie d'une acidose métabolique.

     Schistosomiase Infection parasitaire par les douves de trématodes du
    genre  Schistosoma.

     Schizophrénie Forme de psychose dans laquelle on observe des
    distorsions profondes de la pensée et de la perception, souvent
    accompagnées de délire et d'hallucinations.

     Sédatif Qui calme l'agitation nerveuse.

     Sensibilité Caractéristique d'une méthode de dosage exprimée par la
    quantité minimale de substance qui peut être détectée et identifiée.

     Séquelle Conséquence d'une maladie ou d'une blessure.

     Séquestrant Substance qui élimine un ion ou supprime ses effets
    ( voir aussi: Chélate).

     Sérum Partie du sang qui reste liquide après la coagulation (cf.
    Plasma).

     Sevrage Réduction ou cessation de la prise d'une substance par un
    sujet en état de dépendance, ou conséquence de cette action. Les
    symptômes cliniques observées (en général sueurs, tremblements,
    nausées, vomissements) sont souvent réversibles lorsque le sujet
    recommence à prendre la substance en question ( voir aussi  elirium
    tremens).

     Sialorrhée Sécrétion excessive de salive.

     Signe Manifestation objective d'une maladie ou de l'effet d'un
    toxique, perceptible par le médecin traitant (cf. Symptôme).

     Sous-maxillaire (glande) Glande salivaire située sous la mâchoire
    inférieure.

     Stase Ralentissement marqué ou arrêt de la circulation d'un liquide
    dans l'organisme.

     Stimulant Agent augmentant l'activité, par exemple du système
    nerveux central.

     ß Stimulant Stimulant des récepteurs bêta

     Stomatite Inflammation de la muqueuse de la bouche.

     Sublingual Sous la langue

     Surnageant Couche de liquide supérieure

     Suspect (produit) Produit trouvé sur une personne intoxiquée ou à
    proximité et pouvant être la cause de l'intoxication.

     Sympathomimétique Substance qui simule l'action des
    neurotransmetteurs endogènes dans le système nerveux sympathique.

     Symptôme Manifestation subjective d'une maladie ou d'une
    intoxication, telle qu'elle est perçue par le patient (cf. Signe).

     Synapse Zone de contact entre deux cellules nerveuses.

     Syncope Perte de conscience causée par une diminution soudaine de la
    pression sanguine dans le cerveau.

     Synergique Substance qui augmente l'effet d'une autre substance. 

     Systémique Touchant l'ensemble de l'organisme.

     Tachyarythmie Arythmie associée à un rythme cardiaque excessivement
    rapide.

     Tachycardie Rythme cardiaque excessivement rapide.

     Tachypnée Respiration plus rapide que la normale (cf. Hyperpnée).

     Temps de prothrombine Mesure du temps de coagulation du sang 
     in vitro. Souvent indiqué par rapport à une valeur normale de
    contrôle.

     Tétanie Augmentation de l'excitabilité des nerfs moteurs accompagnée
    de crampes musculaires douloureuses.

     Thrombocytopénie Diminution anormale du nombre de plaquettes dans le
    sang

     Tolérance i) Aptitude d'un organisme à supporter l'exposition à des
    quantités potentiellement dangereuses d'une substance sans présenter
    de symptômes de toxicité, ii) Phénomène d'adaptation à la suite de
    l'exposition répétée à une substance, qui se traduit par une
    diminution des effets pharmacologiques d'une dose donnée.

     Toxine Poison d'origine naturelle.

     Toxique Substance capable de provoquer des lésions dans un organisme
    par interaction chimique avec celui-ci.

     Toxicité Tout effet nocif d'une substance chimique sur un organisme.

     Toxicologie Etude des effets néfastes réels ou potentiels des
    substances chimiques sur l'organisme.

     Toxicomanie Etat de dépendance physique ou psychique à l'égard d'une
    substance douée de propriétés pharmacodynamiques

     Traitement d'entretien Traitement planifié à long terme, par exemple
    traitement de sevrage des opiacés par la méthadone.

     Tranquillisant Médicament utilisé dans le traitement de l'anxiété.

     Tricarboxylique (cycle de l'acide) Cycle de l'acide citrique; cycle
    de Krebs: suite d'étapes métaboliques intermédiaires au cours
    desquelles l'énergie contenue dans les graisses et les sucres devient
    disponible, notamment pour la réaction de phosphorylation oxydative.

     Trou anionique Différence entre la concentration de sodium et la
    somme des concentrations de chlorures et de bicarbonates dans le
    plasma sanguin.

     Tuberculose Maladie causée par  Mycobacterium tuberculosis,
    caractérisée par la formation de nodules (tubercules) dans les tissus
    atteints, par exemple le poumon.

     Ulcération Formation de plaies ouvertes.

     Ulcère peptique Ulcère de l'estomac ou du duodénum.

     Urémie Etat clinique résultant d'une insuffisance rénale;
    littéralement, excès d'urine dans le sang.

     Urticaire Dermatite aiguë ou chronique caractérisée par la présence
    de taches blanches, rouges ou roses sur la peau, accompagnées d'une
    sensation de démangeaison, de picotement ou de brûlure.

     Vasodilatation Dilatation (expansion) d'un vaisseau sanguin
    entraînant l'augmentation du débit du sang dans ce vaisseau.

     Véhicule Substance à laquelle est mélangé un médicament ou une autre
    substance en vue de son administration ou de son application.

     Vertige Sensation d'étourdissement entraînant une perte d'équilibre.

     Viscosité (d'un liquide) Résistance à l'écoulement.

     Volume de distribution Notion théorique utile pour indiquer le
    rapport entre la quantité d'un médicament ou d'une autre substance
    présente dans l'organisme ( dg) et la concentration de cette
    substance mesurée dans le sang ou dans le plasma ( cg/l):

    Volume de distribution =  d/c (exprimé en litres.)

    Le volume de distribution des substances solubles dans l'eau comme la
    phénazone (voir section 6.36) est comparable au volume d'eau de
    l'organisme. Les substances lipophiles, comme la digoxine (voir
    section 6.38) ont un volume de distribution beaucoup plus grand.

    Le  volume de distribution relatif est le volume de distribution
    divisé par le poids corporel.

     Xénobiotique Substance étrangère au métabolisme de l'organisme.

    Annexe 1

    Liste des substances de référence et des réactifs

    On trouvera ci-après la liste des substances de référence et des
    réactifs nécessaires pour les épreuves mentionnées dans le manuel.
    Quelques uns de ces produits sont soumis à un contrôle spécial et
    certaines formalités doivent être remplies pour pouvoir les obtenir et
    les détenir (voir section 1.2). Le cas échéant, les sels courants des
    substances basiques et de certains autres composés ont été indiqués.
    Les produits suivis d'un astérisque (*) sont utilisés à la fois comme
    réactifs et comme substances de référence.

    Substances de référence

     Médicaments et métabolites

    N-Acétylprocaïnamide (chlorhydrate)
    Acétylsalicylique (acide)
    Amitriptyline (chlorhydrate)
    Amobarbital
    Amfétamine (sulfate)
    Atropine (sulfate)

    Barbital sodique
    Benzoylecgonine
    Bisacodyl
    Brucine (sulfate)

    Caféine
    Carbamazépine
    Chloroquine (phosphate)
    Chlorpromazine (chlorhydrate)
    Clométhiazole (éthandisulfonate)
    Clomipramine (chlorhydrate)
    Cocaïne
    Codéine (phosphate)
    Cyclizine (chlorhydrate)

    Dantron
    Dapsone
    Désipramine (chlorhydrate)
    Dextropropoxyphène (chlorhydrate)
    Digoxine
    Digitoxine
    Dihydrocodéine (tartrate)
    Diphénhydramine (chlorhydrate)
    Dosulépine (chlorhydrate)
    Doxépine (chlorhydrate)

    Emétine (chlorhydrate)
    Ephédrine (chlorhydrate)
    EthchlorvynoI

    Flurazépam (chlorhydrate)

    Glutéthimide
    Glycéryle (trinitrate) en solution aqueuse
    Halopéridol
    Imipramine (chlorhydrate)*
    Isoniazide

    Lidocaïne (chlorhydrate)
    Lithium (carbonate)

    Méprobamate
    Méthadone (chlorhydrate)
    Méthaqualone
    Métamfétamine (chlorhydrate)
    Méthyprylon
    Monoacétyldapsone
    Morphine (sulfate)
    Morphine-3-glucuronide

    Nitrazépam
    Nortriptyline (chlorhydrate)

    Orphénadrine (citrate)

    Paracétamol
    Pentazocine (chlorhydrate)
    Perphénazine
    Péthidine (chlorhydrate)
    Phénazone
    Phénobarbital
    Phénolphtaléïne
    Phénytoïne
    Pradiloxime (chlorure)*
    Procaïnamide (chlorhydrate)
    Propranolol (chlorhydrate)

    Quinidine (sulfate)
    Quinine (sulfate)*

    Rhéine

    Salicylique (acide)
    Strychnine (chlorhydrate)

    Théophylline
    Thioridazine (chlorhydrate)
    Trifluopérazine (chlorhydrate)
    Trimipramine (maléate)
    Tolbutamide

    Vérapamil (chlorhydrate)

     Pesticides

    Aldicarbe
    Aldrine

    Bromophos
    Bromoxynil

    Carbaryl
    Chloralose
    Chlorpyrifos

    2,4-D
    DNOC
    2,4-DP
    Dicophane
    Diméthoate
    Dinosèbe
    Dioxathion
    Diquat

    Heptachlore

    Ioxynil

    Lindane

    MCPA
    MCPP
    Méthidathion
    Méthiocarbe

    Nicotine

    Paraquat
    Pentachlorophénol
    2,4,5-T
    2,4,5-TP

    Réactifs et solvants

    Acétaldéhyde
    Acétamide
    Acétique (acide) glacial
    Acétique (anhydride)
    Acétone
    Acétylthiocholine (iodure)
    Alcool déhydrogénase (levure cristalline)
    Alizarine complexone
    Amidon (poudre)
    2-Aminoéthanol
    1-Aminonaphtalène

    Ammonium (acétate)
    Ammonium (chlorure)
    Ammonium (hydroxyde) concentré, densité relative 0,88
    Ammonium (molybdate)
    Ammonium (sulfamate)
    Ammonium (sulfate)
    Ammonium (thiocyanate)
    Ammonium (vanadate) (en poudre fine)
     iso-Amyle (acétate)
    Argent (dithiocarbonate)
    Argent (nitrate)
    Arsenic (trichlorure)

    Barbiturique (acide) (malonylurée, 2,4,6-trihydroxypyrimidine)
    2,2'-Bipyridyle (bipyridine)
    Borique (acide)*
    Brome
    Butanone (méthyléthylcétone)
     n-Butyle (acétate)

    Calcium (chlorure)
    Calcium (hydroxyde)
    Calcium (hypochlorite) (en poudre)
    Carbone (monoxyde)* (ou monoxyde de carbone/azote)
    Carminique (acide)
    Céreux (nitrate)
    Charbon actif (Norit A)
    Chloramine T ( N-chloro-4-toluènesulfonamide sodique)
    Chlorhydrique (acide) concentré, densité relative 1,18
    Chloroaurique (acide) (chlorure d'or, HAuCL4. xH2O)
    Chloroforme
    Chromotropique (acide) (acide 2,5-dihydroxynaphtalène-2-7-
    disulfonique)
    Citrique (acide)
     o-Crésol (2-méthylphénol)
    Cuivre (feuilles, gaze ou fil)*
    Cuivre (II) sulfate
    Curcuma (épice)
    Cyclohexane

     p-Diméthylaminobenzaldéhyde (4-diméthylaminobenzaldéhyde)
     p-Diméthylaminocinnamaldéhyde (4-diméthylaminocinnamaldéhyde)
     o-Dinitrobenzène (1,2-dinitrobenzène)
    Dinitrophénol
    Diphénylamine
    Diphénylamine (sulfate)
    Diphénylcarbazide
    Disodium (hydrogéno-orthophosphate)
    Disodium (tétraborate)
    5,5'-Dithiobis (2-nitrobenzoïque) (acide) (réactif d'Ellman)
    Dithio-oxamide
    Dithizone (diphénylthiocarbazone)

    Ethanol*
    Ether éthylique
    Ether méthylterbutylique
    Ether de pétrole (intervalle d'ébullition 40-60°C)
    Ethyle (acétate)

    Ferrique (chlorure)
    Ferrique (nitrate) monohydraté
    Ferrique et d'ammonium (sulfate)*
    Ferreux (sulfate)
    Fluorescéïne
    1-Fluoro-2,4-dinitrobenzène
    Folin-Ciocalteau (réactif de)
    Formaldéhyde*
    Formique (acide)*
    Fuchsine basique (CI 42510)
    Furfuraldéhyde

    Glycine

     n-Hexane
    Hippurique (acide)
    Hydrogène (peroxyde)*

    Iode
    Isopropylacétone

    Kétodase (ß-glucuronidase, 5000 unités/ml)

    Lithium (sulfate)

    Magnésium (poudre)
    Manganeux (sulfate)
    Mercureux (nitrate)
    Mercurique (chlorure)*
    Métaphosphorique (acide)
    Méthanol*
    2-Méthoxyéthanol (éther monométhylique de l'éthylène glycol)
    Méthyl  iso-butyl cétone (isopropylacétone)

    N-(1-Naphtyl) éthylènediamine (chlorhydrate)
    Nicotinamide adénine dinucléotide
    Nitrique (acide) concentré, densité relative 1,42
     p-Nitrobenzaldéhyde (4-nitrobenzaldéhyde)
    4-( p-Nitrobenzyl) pyridine (4- (4-nitrobenzyl) pyridine)

    Orthophosphorique (acide) (acide  o-phosphorique H3PO4) (850 g/kg)
    Oxalyldihydrazide (oxalylhydrazide)
    Oxalique (acide)*

    Paraffine (cire)
    Perchlorique (acide) (700 g/kg)
    Phénol *
    Phosphoreux (acide) (acide métaphosphorique, H3PO3
    Platinique (chlorure) (chlorure de platine IV)
    Plomb (acétate)*
    Potassium (cyanure)*
    Potassium (dichromate)
    Potassium (ferricyanure) (hexacyanoferrate (III))
    Potassium (ferrocyanure) (hexacyanoferrate (II))
    Potassium (iodure)
    Potassium (nitrite)
    Potassium (permanganate)
    Potassium sodium (tartrate) tetrahydraté
    Potassium (thiocyanate)*
    Propan-2-ol*
    Pyridine

    Salicylaldéhyde (2-hydroxybenzaldéhyde)
    Semicarbazide (chlorhydrate) (chlorhydrate de  N-aminourée)

    Silice (précipitée)
    Sodium (acétate) anhydre
    Sodium (acétate) dihydraté
    Sodium (azoture)
    Sodium (bicarbonate)
    Sodium (bisulfite)
    Sodium (bitartrate)
    Sodium (bromure)*
    Sodium (carbonate)
    Sodium (chlorate)*
    Sodium (chlorure)
    Sodium (dihydrogéno-orthophosphate)
    Sodium (dithionite) (N.B. A conserver au dessiccateur)
    Sodium (fluorure)*
    Sodium (hydrogéno-orthophosphate)
    Sodium (hydroxyde)
    Sodium (hypochlorite)*
    Sodium (iodate)*
    Sodium (iodure)*
    Sodium (molybdate)
    Sodium (nitrate)*
    Sodium (nitrite)*
    Sodium (nitroprussiate)
    Sodium (periodate)
    Sodium (pyrophosphate) (pyrophosphate de tetrasodium décahydraté)
    Sodium (rhodizonate) (sel de sodium de l'acide rhodizonique)
    Sodium (sulfate) anhydre
    Sodium (sulfure)*
    Sodium (sulfite)*
    Sodium (tungstate)

    Stanneux (chlorure)
    Sulfanilique (acide)
    Sulfurique (acide) concentré, densité relative 1,83

    Tartrique (acide)
    Tergitol
    Tétraéthylènepentamine
    Thalleux (sulfate)*
    Thiobarbiturique (acide) (4,6-dihydroxy-2-mercaptopyrimidine)
    Toluène
     o-Toluidine (2-méthylaniline)
    Trichloracétique (acide)*
    Triéthylamine
    Tris (hydroxyméthyl) aminométhane (base libre)

    Urée

     m-Xylène (1,3-diméthylbenzène)

    Zinc (acétate)
    Zinc (granulé)
    Zinc (phosphure)*

    Annexe 2

    Facteurs de conversion entre concentrations massiques et molaires

    Les unités indiquées ici sont celles qui sont normalement utilisées
    pour exprimer les résultats des mesures effectuées sur des liquides,
    comme le sang ou l'urine.

    Analyte             Masse/moles              Moles/masse

    Acide acétylsalicylique  voir salicylate (ion)
    Aluminium           µg/lx0,0371 = µmol/l     µmol/lx27 = µg/l
    Amitriptyline       µg/lx0,00361 = µmol/l    µmol/lx277 = µg/l
    Arsenic             mg/lx13,3 = µmol/l       µmol/lx0,0749 = mg/l

    Barbital            mg/lx5,43 = µmol/l       µmol/lx0,184 = mg/l
    Borate (ion)        mg/lx17,0 = µmol/l       µmol/lx0,0588 = mg/l
    Bromure (ion)       mg/lx12,52 = µmol/l      µmol/lx0,0799 = mg/l
    Bromoxynil          mg/lx3,61 = µmol/l       µmol/lx0,277 = mg/l

    Cadmium             µg/lx8,90 = nmol/l       nmol/lx0,112 = µg/l
    Carbamazépine       mg/lx4,24 = µmol/l       µmol/lx0,236 = mg/l
    Chloroquine         mg/lx3,13 = µmol/l       µmol/lx0,320 = mg/l
    Clométhiazole       mg/lx6,17 = µmol/l       µmol/lx0,162 = mg/l
    Cuivre              mg/lx15,7 = µmol/l       µmol/lx0,0636 = mg/l
    Cyanure             mg/lx38,5 = µmol/l       µmol/lx0,026 = mg/l

    Dapsone             mg/lx4,03 = µmol/l       µmol/lx0,248 = mg/l
    Diazépam            mg/lx3,51 = µmol/l       µmol/lx0,285 = mg/l
    Digoxine            µg/lx1,28 = µmol/l       nmol/lx0,781 = µg/l
    Dinosèbe            mg/lx4,17 = µmol/l       µmol/lx0,240 = mg/l
    DNOC                mg/lx5,05 = µmol/I       µmol/lx0,198 = mg/l

    Ethanol             g/lx21,7 = mmol/l        mmol/lx0,046 = g/l
    Ethylène glycol     g/lx16,1 = mmol/l        mmol/lx0,062 = g/l

    Fluorure (ion)      mg/lx52,6 = µmol/l       µmol/lx0,019 = mg/l
    Fer                 mg/lx17,9 = µmol/l       µmol/lx0,0559 = mg/l

    Hippurate (ion)     g/lx5,61 = mmol/l        mmol/lx0,178 = g/l

    Imipramine          µg/lx0,00357 = µmol/l    µmol/lx280 = µg/l
    Ioxynil             mg/lx2,696 = µmol/l      µmol/lx0,371 = mg/l
    Isoniazide          mg/lx7,29 = µmol/l       µmol/lx0,137 = mg/l

    Lidocaïne           mg/lx4,27 = µmol/l       µmol/lx0,234 = mg/l
    Lithium             mg/lx0,144 = mmol/l      mmol/lx6,94 = mg/l

    Mercure             µg/lx4,99 = nmol/l       nmol/lx0,201 = µg/l
    Méthanol            g/lx31,3 = mmol/l        nmol/lx0,032 = g/l
    Méthaqualone        mg/lx4,00 = µmol/l       µmol/lx0,250 = mg/l
    Morphine            mg/lx3,51 = µmol/l       µmol/lx0,285 = mg/l

    Nitrite (ion)       mg/lx21,7 = µmol/l       µmol/lx0,046 = mg/l
    Nortriptyline       mg/lx3,80 = µmol/l       µmol/lx0,263 = mg/l

    Paracétamol         mg/lx0,00661 = mmol/l    mmol/lx151 = mg/l
    Paraquat (ion)      mg/lx5,37 = µmol/l       µmol/lx0,186 = mg/l
    Phénobarbital       mg/lx4,31 = µmol/l       µmol/lx0,232 = mg/l
    Phenprocoumon       mg/lx3,57 = µmol/l       µmol/lx0,280 = mg/l
    Phénytoïne          mg/lx3,96 = µmol/l       µmol/lx0,252 = mg/l
    Plomb               mg/lx4,83 = µmol/l       µmol/lx0,207 = mg/l
    Primidone           mg/lx4,58 = µmol/l       µmol/lx0,218 = mg/l
    Propan-2-ol         g/lx16,64 = mmol/l       mmol/lx0,060 = g/l

    Quinidine           mg/lx3,08 = µmol/l       µmol/lx0,325 = mg/l

    Salicylate (ion)    mg/lx0,00729 = mmol/l    mmol/lx137 = mg/l
    Sulfite (ion)       mg/lx12,5 = µmol/l       µmol/lx0,080 = mg/l

    Thallium            mg/lx4,89 = µmol/l       µmol/lx0,204 = mg/l
    Théophylline        mg/lx5,55 = µmol/l       µmol/lx0,180 = mg/l
    Thiocyanate (ion)   mg/lx17,2 = µmol/l       µmol/lx0,058 = mg/l
    Tolbutamide         mg/lx3,70 = µmol/l       µmol/lx0,270 = mg/l

    Valproate (ion)     mg/lx6,98 = µmol/l       µmol/lx0,143 = mg/l

    Warfarine           mg/lx3,24 = µmol/l       µmol/lx0,308 = mg/l

    Zinc                mg/lx15,3 = µmol/l       µmol/lx0,0654 = mg/l