PROGRAMME INTERNATIONAL SUR
LA SÉCURITÉ CHIMIQUE
ÉLÉMENTS DE TOXICOLOGIE ANALYTIQUE
Publié par l'Organisation mondiale de la Santé en collaboration avec
le Programme des Nations Unies pour l'Environnement et l'Organisation
internationale du Travail
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS), créée en 1948, est une
institution spécialisée du système des Nations Unies qui agit en tant
qu'autorité directrice et coordonnatrice pour toutes les questions
internationales de santé et de santé publique. Elle est tenue par sa
Constitution de fournir des informations et des avis objectifs et
fiables dans le domaine de la santé humaine, fonction dont elle
s'acquitte en partie grâce à son vaste programme de publications.
Dans ses publications, l'Organisation s'emploie à soutenir les
stratégies sanitaires nationales et aborde les problèmes de santé
publique les plus urgents dans le monde. Afin de répondre aux besoins
de ses États Membres, quel que soit leur niveau de développement,
l'OMS publie des manuels pratiques, des guides et du matériel de
formation pour différentes catégories d'agents de santé, des lignes
directrices et des normes applicables au niveau international, des
bilans et analyses des politiques et programmes sanitaires et de la
recherche en santé, ainsi que des rapports de consensus sur des thèmes
d'actualité dans lesquels sont formulés des avis techniques et des
recommandations à l'intention des décideurs. Ces ouvrages sont
étroitement liés aux activités prioritaires de l'Organisation, à
savoir la prévention et l'endiguement des maladies, la mise en place
de systèmes de santé équitables fondés sur les soins de santé
primaires et la promotion de la santé individuelle et collective.
L'accession de tous à un meilleur état de santé implique l'échange et
la diffusion d'informations tirées du fonds d'expérience et de
connaissance de tous les États Membres ainsi que la collaboration des
responsables mondiaux de la santé publique et des sciences
biomédicales.
Pour qu'informations et avis autorisés en matière de santé soient
connus le plus largement possible, l'OMS veille à ce que ses
publications aient une diffusion internationale et alle encourage leur
traduction et leur adoption. En aidant à promouvoir et protéger la
santé ainsi qu'à prévenir et à combattre les maladies dans le monde,
les publications de l'OMS contribuent à la réalisation du but premier
de l'Organisation - amener tous les peuples au niveau de santé le plus
élévé possible.
PROGRAMME INTERNATIONAL SUR LA SÉCURITÉ CHIMIQUE
Eléments de toxicologie analytique
R.J. Flanagan
Guy's and St Thomas' Hospital NHS Trust
Londres, Angleterre
R.A. Braithwaite
Regional Laboratory for Toxicology
City Hospital NHS Trust
Birmingham, Angleterre
S.S. Brown
anciennement au
Regional Laboratory for Toxicology
City Hospital NHS Trust
Birmingham, Angleterre
B. Widdop
Guy's and St Thomas' Hospital NHS Trust
Londres, Angleterre
F.A. de Wolff
Département de Toxicologie humaine
Centre médical universitaire
Université d'Amsterdam
Amsterdam, Pays-Bas
Organisation mondiale de la Santé Genève, 1997
Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS
Eléments de toxicologie analytique / R. J. Flanagan... [et al.]
1. Produits chimiques - analyse
2. Produits chimiques - toxicité
3. Intoxication
4. Toxiques - analyse
5. Toxicologie - manuels de laboratoire
I. Flanagan, R.J.
II. Programme international sur la sécurité chimique
ISBN 92 4 254458 2 (Classification NLM: QV 602)
L'Organisation mondiale de la Santé est toujours heureuse de recevoir
des demandes d'autorisation de reproduire ou de traduire ses
publications, en partie ou intégralement. Les demandes à cet effet et
les demandes de renseignements doivent être adressées au Bureau des
Publications, Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse, qui
se fera un plaisir de fournir les renseignements les plus récents sur
les changements apportés au texte, les nouvelles éditions prévues et
les réimpressions et traductions déjà disponibles.
(c) Organisation mondiale de la Santé, 1997
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erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un
nom déposé.
Les auteurs sort seuls responsables des opinions exprimées dans la
présente publication.
Table des matières
Préface
Remerciements
Introduction
1. Matériel et réactifs
1.1 Matériel
1.2 Substances de référence et réactifs
2. Aspects cliniques de la toxicologie analytique
2.1 Diagnostic de l'intoxication aiguë
2.2 Traitement de l'intoxication aiguë
2.3 Rôle du laboratoire de toxicologie clinique
3. Examens généraux de laboratoire pratiqués en toxicologie clinique
3.1 Examens biochimiques
3.2 Epreuves hématologiques
4. Aspects pratiques de la toxicologie analytique
4.1 Gestion et fonctionnement du laboratoire
4.2 Réactions colorées
4.3 Prétraitement des échantillons
4.4 Chromatographie sur couche mince
4.5 Spectrophotométrie dans l'ultraviolet et le visible
5. Analyse qualitative des substances toxiques
5.1 Prélèvement, conservation et utilisation des échantillons
5.2 Analyse de l'urine, du contenu gastrique et des produits
suspects
6. Monographies- Données analytiques et toxicologiques
6.1 Acide formique et formates
6.2 Acide salicylique et dérivés
6.3 Amfétamine
6.4 Aminophénazone
6.5 Amitriptyline
6.6 Aniline
6.7 Anticoagulants coumariniques
6.8 Antimoine
6.9 Arsenic
6.10 Aténolol
6.11 Atropine
6.12 Barbituriques
6.13 Baryum
6.14 Benzodiazépines
6.15 Bismuth
6.16 Borates
6.17 Bromates
6.18 Bromure de méthyle
6.19 Bromures
6.20 Cadmium
6.21 Caféine
6.22 Camphre
6.23 Carbamazépine
6.24 Chloralose
6.25 Chlorates
6.26 Chloroforme
6.27 Chloroquine
6.28 Cholinestérase (activité)
6.29 Clométhiazole
6.30 Cocaïne
6.31 Codéine
6.32 Cuivre
6.33 Cyanures
6.34 Dapsone
6.35 Dextropropoxyphène
6.36 Dichloralphénazone
6.37 Dichlorométhane
6.38 Digoxine et digitoxine
6.39 Diphénhydramine
6.40 Diquat
6.41 Distillats de pétrole
6.42 Ephédrine
6.43 Etain
6.44 Ethanol
6.45 Ethchlorvynol
6.46 Ethylène glycol
6.47 Fer
6.48 Fluoracétates
6.49 Fluorures
6.50 Formaldéhyde
6.51 Glutéthimide
6.52 Halopéridol
6.53 Herbicides-chlorophénoxyacides
6.54 Herbicides-hydroxybenzonitriles
6.55 Hydrate de chloral
6.56 Hypochlorites
6.57 Imipramine
6.58 Iodates
6.59 Iode et iodures
6.60 Isoniazide
6.61 Laxatifs
6.62 Lidocaïne
6.63 Lithium
6.64 Méprobamate
6.65 Mercure
6.66 Méthadone
6.67 Méthanol
6.68 Méthaqualone
6.69 Monoxyde de carbone
6.70 Morphine
6.71 Nicotine
6.72 Nitrates
6.73 Nitrites
6.74 Nitrobenzène
6.75 Nortriptyline
6.76 Orphénadrine
6.77 Oxalates
6.78 Paracétamol
6.79 Paraquat
6.80 Pentachlorophénol
6.81 Peroxydes
6.82 Pesticides-carbamates
6.83 Pesticides-dinitrophénols
6.84 Pesticides organochlorés
6.85 Pesticides organophosphorés
6.86 Péthidine
6.87 Phénacétine
6.88 Phénols
6.89 Phénothiazines
6.90 Phénytoïne
6.91 Phosphore et phosphures
6.92 Plomb
6.93 Procaïnamide
6.94 Propan-2-ol
6.95 Propranolol
6.96 Propylène glycol
6.97 Quinine et quinidine
6.98 Strychnine
6.99 Sulfites
6.100 Sulfure de carbone
6.101 Sulfures
6.102 Tétrachloréthylène
6.103 Tétrachlorure de carbone
6.104 Thallium
6.105 Théophylline
6.106 Thiocyanates
6.107 Tolbutamide
6.108 Toluène
6.109 1,1,1-Trichloréthane
6.110 Trichloréthylène
6.111 Trinitrate de glycéryle
6.112 Vérapamil
6.113 Zinc
Bibliographie
Glossaire
Annexe 1. Liste des substances de référence et des réactifs
Annexe 2. Facteurs de conversion entre concentrations massiques et
molaires
Index
Préface
La toxicologie, qui est l'étude des substances toxiques et des
intoxications, a été longtemps considérée que comme une simple branche
de la médecine légale et de la criminologie. De nos jours, il est
clair que l'étude de la toxicologie appliquée sous ses différentes
formes - toxicologie clinique, professionnelle, légale,
nutritionnelle, vétérinaire et environnementale, écotoxicologie et
domaines connexes - est importante, sinon capitale, pour le
développement de la vie sur la Terre. Pourtant, la toxicologie est
rarement enseignée en tant que telle, et encore s'agit-il la plupart
du temps de cours de troisième cycle. En conséquence, la plupart des
toxicologues ont abordé cette spécialité dans le cadre d'une autre
discipline. La toxicologie clinique, qui traite de la prévention, du
diagnostic et de la prise en charge des intoxications, ne fait pas
exception, puisqu'elle est souvent considérée comme une branche de la
médecine d'urgence et des soins intensifs d'une part, de la
pharmacologie clinique de l'autre.
La prise en charge des victimes d'intoxications est assurée dans des
conditions très variables, parfois par des unités de traitement
spécialisées, mais aussi, et c'est le cas le plus fréquent, par les
services de médecine générale d'urgence. L'importance des services de
toxicologie analytique, qui concourent au diagnostic, au pronostic et
à la prise en charge des intoxications, est également très variable et
dépend des moyens locaux. Dans les pays développés, ils peuvent être
assurés par un laboratoire spécialisé rattaché à un département de
toxicologie clinique, par un laboratoire de biochimie hospitalière, un
service de pharmacie analytique, un département universitaire de
médecine légale ou un laboratoire national de police scientifique.
Dans de nombreux pays en développement, ces services ne sont pas
disponibles sur une base régulière; au mieux, ils sont assurés par un
laboratoire national ou régional établi à d'autres fins et
fonctionnant à temps partiel. Pourtant, beaucoup de techniques
analytiques simples ne nécessitent pas un matériel complexe ou des
réactifs coûteux, ni même une alimentation continue en électricité, et
alles sont à la portée des laboratoires de base auxquels ont accès la
plupart des hôpitaux et des centres de santé, même dans les pays en
développement. Convenablement formé, le personnel des laboratoires
hospitaliers pourrait donc assurer un service de toxicologie
analytique aux médecins appelés à traiter des intoxications.
Le présent manuel, qui décrit des techniques analytiques simples de ce
type, a été rédigé sur la recommandation d'un groupe d'experts réunis
sous l'égide du Programme international sur la sécurité chimique
(PISC)a en février 1987.
Le projet de texte a été examiné par un certain nombre de
spécialistes, dont on trouvera les noms à la section
« Remerciements ». Les méthodes décrites ont été testées en
laboratoire, autant que possible par des techniciens de pays en
développement. Le Dr J. Haines a coordonné les travaux pour le PISC Le
groupe de rédaction a pu se réunir et mener son travail à bien grâce à
la contribution financière que le Ministère de la Santé du Royaume-Uni
a versée au PISC.
Le but de ce manuel est d'aider les hôpitaux de laboratoire des pays
en développement à assurer un service de toxicologie analytique de
base avec un minimum de matériel spécialisé. Il n'est pas destiné à
remplacer les ouvrages de référence classiques, mais à donner des
renseignements pratiques pour l'analyse d'un certain nombre de
substances souvent responsables d'intoxications aiguës. L'attention
est appelée tout au long du manuel sur les pièges et les problèmes les
plus fréquents. Les précautions de base destinées à protéger la santé
et à assurer la sécurité du personnel de laboratoire sont également
indiquées.
Les problèmes qui se posent lorsqu'on utilise des méthodes
relativement simples en toxicologie analytique sont généralement dus à
des interférences (faux positifs) ou à une sensibilité médiocre (faux
négatifs). Néanmoins, il est souvent possible d'obtenir des
informations utiles pour le clinicien, et donc pour le patient,
lorsque les épreuves sont effectuées avec soin sur un échantillon
approprié. Bien que tout ait été fait pour assurer la fiabilité et
l'exactitude des épreuves décrites, le PNUE, l'OIT ou l'OMS ne peuvent
accepter aucune responsabilité en ce qui concerne l'usage qui en sera
fait ou les résultats obtenus,
Comme dans tous les domaines de la chimie analytique, des problèmes
d'interprétation peuvent se poser si un résultat est utilisé dans un
but pour lequel il n'est pas prévu. Cela est particulièrement vrai si
les résultats d'analyses toxicologiques effectuées dans des conditions
a Le PISC est un programme conjoint du Programme des Nations Unies
pour l'Environnement (PNUE), de l'Organisation internationale du
Travail (OIT) et de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). L'OMS
est l'agence chargée de l'exécution du programme, dont l'objectif est
de fournir des données scientifiques évaluées internationalement aux
pays qui souhaitent établir leurs propres mesures de sécurité chimique
et renforcer leurs capacités nationales en ce qui concerne la
prévention et le traitement des effets néfastes de ces produits ainsi
que la prise en charge des situations d'urgence.
d'urgence, surtout lorsqu'ils sont peu explicites (par exemple,
« recherche de drogues négative » ou « recherche d'opiacés
positive »), sont utilisés comme preuve dans une action en justice des
mois ou même des années plus tard. Dans ce contexte, on ne saurait
trop souligner l'intérêt de consultations entre le médecin traitant et
l'analyste sur la meilleure façon d'utiliser les moyens analytiques
disponibles. Afin de faciliter le dialogue, le manuel donne quelques
indications sur l'interprétation clinique des résultats.
Le PISC et le groupe de rédaction accueilleront avec plaisir toutes
les observations sur le contenu et la structure de l'ouvrage; prière
d'adresser ces observations au Directeur du Programme international
sur la Sécurité chimique, Organisation mondiale de la Santé, 1211
Genève 27, Suisse. Un travail considérable reste encore à accomplir
dans deux domaines: l'organisation de la formation en toxicologie
analytique et l'approvisionnement en produits essentiels - substances
de référence, réactifs spécialisés et produits de laboratoire. Les
observations sur l'une ou l'autre de ces questions seront également
les bienvenues.
Remerciements
De nombreuses personnes ont contribué à la préparation de ce manuel
par leur soutien, leurs idées, leurs observations sur les différentes
versions préliminaires, ou en apportant des précisions sur certaines
méthodes. Le Professeur Bahira Fahim, Le Caire, Egypte, le Dr I.
Sunshine, Palo Alto, CA, Etats-Unis d'Amérique, et le Dr G. Volans,
Londres, Angleterre, ont été les premiers à encourager le projet. Le
Dr T.J. Meredith, Londres, Angleterre, le Dr J. Pronczuk de Garbino,
Montevideo, Uruguay, et le Professeur A. N. P. van Heijst, Utrecht,
Pays-Bas, ont vérifié en détail les données cliniques. Le Dr A.
Akintonwa, Lagos, Nigéria, le Dr A. Badawy, Le Caire, Egypte, le Dr N.
Besbelli, Ankara, Turquie, le Dr C. Heuck, OMS, Genève, Suisse, le
Professeur M. Gelmacher-von Mallinckrodt, Erlangen, Allemagne, M. R.
Fysh, Londres, Angleterre, le Professeur R. Merad, Alger, Algérie, M.
J. Ramsey, M. J. Slaughter et le Dr J. Taylor, Londres, Angleterre,
ont présenté des observations sur différents aspects du projet final.
Mlle H. Triador, Montevideo, Uruguay, Mme K. Pumala, Bangkok,
Thaïlande, et M. J. Howard, Londres, Angleterre, ont eu la lourde
tâche d'évaluer une grande partie des méthodes décrites. Enfin, nos
remerciements vont au Dr B. Abernethy et à M. D. Spender, Basingstoke,
Angleterre, pour leur aide lors de la rédaction du texte, ainsi qu'à
M. J. Lessiter, Birmingham, Angleterre, pour les illustrations
représentant les épreuves à la touche et les plaques de
chromatographie en couches minces.
Introduction
Après une brève introduction concernant le matériel, les substances de
référence et les réactifs nécessaires à un laboratoire de toxicologie
analytique (chapitre 1), le manuel aborde un certain nombre de
questions générales, à savoir la toxicologie clinique (chapitre 2), la
chimie clinique et l'hématologie dans le contexte de la toxicologie
clinique (chapitre 3), les aspects pratiques de la toxicologie
analytique (chapitre 4), la collecte et la conservation des
échantillons, et la recherche qualitative des produits toxiques
(chapitre 5). Vient ensuite une série de monographies (chapitre 6),
dans laquelle des épreuves qualitatives et quelques méthodes
quantitatives sont décrites pour 113 substances ou groupes de
substances toxiques spécifiques. Chaque monographie contient aussi des
renseignements concernant l'interprétation clinique.
Les sections pratiques du manuel ont été conçues comme un guide à
l'intention de l'analyste, de sorte que tous les détails expérimentaux
d'une épreuve sont souvent indiqués pour une substance particulière,
notamment dans les monographies (chapitre 6), même lorsque ces détails
sont répétés ailleurs dans un autre contexte.
Dans les chapitres 5 et 6 on s'est borné à décrire des épreuves dont
on peut attendre un résultat fiable dans les limites indiquées, et qui
ne nécessitent qu'un appareillage relativement simple. Le cas échéant,
les épreuves applicables aux poudres, comprimés ou autres produits ou
objets trouvés sur le patient ou à proximité (désignés collectivement
par l'expression produits suspects) et aux liquides biologiques sont
également indiquées. D'autres publications de l'Organisation mondiale
de la Santé décrivent également des méthodes simples applicables à
certains produits pharmaceutiques.a Toutefois, ces méthodes sont
destinées à vérifier l'identité, et dans certains cas la stabilité, de
substances relativement pures, de sorte qu'elles accordent peu de
place à la purification préalable, à la sensibilité et aux sources
d'interférences.
Les références primaires des méthodes décrites ici n'ont pas été
indiquées, d'une part pour simplifier la présentation d'autre part
parce que beaucoup d'épreuves ont été modifiées au cours des ans, de
sorte que la référence à la publication initiale pourrait être source
de confusion. Toutefois, une grande partie des informations données
dans le manuel peut être retrouvée dans les références indiquées dans
la bibliographie. On s'est efforcé d'évaluer la sensibilité
(les limites de détection) de toutes les épreuves qualitatives
décrites dans les monographies (chapitre 6), même si ces évaluations,
comme la description des couleurs, comportent toujours une certaine
a Tests simplifiés pour les substances pharmaceutiques, Genève, OMS,
1987; Tests simplifiés pour les préparations pharmaceutiques, Genève,
OMS, 1992.
mesure de subjectivité. En outre, on peut généralement modifier la
sensibilité de certains tests, comme ceux qui comportent une
extraction par solvant, en utilisant une prise d'essai plus (ou moins)
importante. Il est donc très important d'utiliser lors de chaque
analyse des échantillons négatifs (témoins) et positifs (références)
de concentration connue (voir section 4.1.5).
Le glossaire donne la définition de nombreux termes utilisés
dans le manuel, et on trouvera à l'annexe 1 la liste des
substances de référence et des réactifs nécessaires.
Les concentrations de substances toxiques ont été exprimées
systématiquement en unités de masse SI (système international) (mg/l,
µg/l, etc.). Il existe également une tendance à utiliser à cette fin
les unités molaires SI (mmol/l, µmol/l, etc.), mais cette pratique
peut être source de confusion et ne présente pas d'avantages évidents
en toxicologie analytique, dans la mesure où la formule chimique
exacte de la substance est spécifiée. Les facteurs de conversion entre
les unités de masse SI et les unités molaires pour quelques substances
courantes sont indiqués à l'annexe 2. Dans certains cas, les unités de
masse Si ont également été utilisées pour exprimer les concentrations
de réactifs, mais il faut se souvenir qu'il est souvent conseillé de
préparer des quantités inférieures à un litre (100 ml, par exemple),
surtout pour les épreuves rarement pratiquées.
Dans un souci de commodité, les noms vulgaires ou les noms chimiques
courants ont été utilisés tout au long du texte; au besoin, les
équivalents adoptés par l'UICPA sont indiqués dans l'index. Pour les
médicaments, la dénomination commune internationale est utilisée dans
le texte, et les synonymes courants figurent dans l'index.
1 Matériel et réactifs
1.1 Matériel
Les analyses toxicologiques peuvent être effectuées dans un
laboratoire de biochimie clinique desservant un hôpital ou un service
d'urgence local (du type décrit dans le document OMS Laboratory
services at the primary health care level).a En plus du matériel de
base, le laboratoire a besoin d'un appareillage spécialisé, par
exemple pour la chromatographie sur couche mince, la
spectrophotométrie UV et visible et les techniques de microdiffusion
(tableau 1). Le branchement sur un réseau électrique assurant une
alimentation permanente n'est pas indispensable.
Des techniques plus complexes, comme la chromatographie en phase
gazeuse ou la chromatographie liquide à haute performance, la
spectrophotométrie d'absorption atomique ou les tests immunologiques
n'ont pas été retenues même lorsqu'il n'existe pas de méthode simple
pour certains produits. Bien que ces techniques soient plus
spécifiques et plus sensibles que beaucoup de méthodes simples, il
faut tenir compte non seulement du niveau de compétence des
techniciens, mais de bien d'autres facteurs avant de les introduire
dans un laboratoire. Par exemple, les normes de qualité (pureté ou
propreté) des réactifs, de la verrerie et des produits consommables
comme les solvants et les gaz doivent être beaucoup plus rigoureuses
que pour les tests décrits dans ce manuel si l'on veut obtenir des
résultats fiables.
D'autres points qui ne sont pas toujours évidents lorsqu'on envisage
l'achat d'un instrument doivent aussi être pris en compte, comme la
nécessité d'un approvisionnement régulier en produits essentiels
(septums pour chromatographes, seringues à injection, colonnes à
chromatographie, filtres à solvants, encre pour enregistreurs ou
stylets à pointe feutre) et de pièces de rechange ou de réserve
(lampes de détecteurs, boucles d'injection, matériaux de remplissage
des colonnes). Les instruments doivent être correctement entretenus,
ce qui suppose généralement la visite régulière d'un représentant ou
d'un agent du fabricant. En fait, ces visites devront probablement
être plus fréquentes dans les pays en développement, car les
conditions d'utilisation (température, humidité, poussière) risquent
d'être plus sévères qu'ailleurs.
a Document non publié WHO/LAB/87.2. Disponible sur demande auprès du
service Technologie de Laboratoire de Santé, Organisation mondiale de
la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.
Tableau 1. Matériel de base pour les analyses toxicologiques
Balances de laboratoire fiables, régulièrement entretenues et
étalonnées (section 4.1.3)
Centrifugeur de paillasse (électrique ou à main) pour la séparation
des échantillons de sang et les extractions par solvants
(section 4.3.2)
Agitateur rotatif mécanique ou à main (section 4.3.2)
Bain-marie et bloc de chauffage électrique
Réchaud à alcool ou brûleur à butane
Réfrigérateur (électrique ou à évaporation) pour la conservation
des étalons et des échantillons
pH-mètre
Série de pipettes automatiques et semi-automatiques (section 4.1.3)
Microscope polarisant à faible grossissement
Verrerie de laboratoire (notamment volumétrique) en quantité
suffisante et moyens de nettoyage adéquats (section 4,1.5)
Source d'approvisionnement en eau chimiquement pure (section 4.1.4)
Air ou azote comprimé
Plaques pour chromatographie sur couche mince ou matériel pour les
préparer (section 4.4.1)
Matériel pour développer et révéler les chromatogrammes sur couche
mince, y compris une lampe à ultraviolets (254 nm et 366 nm) et
une hotte (section 4.4.4)
Spectrophotomètre ultraviolet/visible à simple ou double faisceau
avec ses cuvettes (section 4.5.2)
Cuve à microdiffusion de Conway (section 4.3.3)
Plaque à godets en porcelaine (section 4.2)
Appareil de Gutzeit modifié (section 6.6)
Certains tests sont maintenant disponibles sous forme de trousses. Par
exemple, il existe pour la recherche des médicaments, des trousses de
chromatographie sur couche mince normalisées dans lesquelles les
plaques sont exposées au révélateur par trempage ou par un autre moyen
et non par pulvérisation, de sorte qu'il n'est pas nécessaire de
disposer d'une hotte (voir section 4.4.4). En outre, un recueil de
photographies en couleur annotées facilite l'interprétation des
résultats. Toutefois, comme avec les méthodes de chromatographie sur
couche mince classique, l'interprétation peut être difficile, surtout
lorsque plusieurs produits sont présents simultanément. En outre, la
disponibilité du système et des fournitures nécessaires ne peut être
garantie.
De même, les trousses de tests immunologiques sont relativement
simples à utiliser, bien que des problèmes puissent se poser dans la
pratique, surtout en ce qui concerne l'interprétation des résultats.
Mais ces trousses sont destinées principalement au suivi des malades
sous traitement et au contrôle de la toxicomanie, de sorte qu'elles
ont peu d'applications directes en toxicologie clinique.
1.2 Substances de référence et réactifs
L'annexe 1 donne la liste des substances de référence et des réactifs
nécessaires à un laboratoire de toxicologie analytique de base. Pour
obtenir des résultats fiables, il est essentiel de disposer de
substances relativement pures pouvant servir d'étalons. Toutefois, il
n'est généralement pas nécessaire d'utiliser des substances de
référence hautement purifiées et très coûteuses comme celles servant
au contrôle de la qualité des produits pharmaceutiques. Certains
médicaments comme le barbital, la caféine et l'acide salicylique,
ainsi que beaucoup de produits chimiques et de solvants inorganiques
ou organiques peuvent être obtenus sous forme de réactifs de pureté
satisfaisante auprès des fournisseurs habituels de produits de
laboratoire. Un certain nombre de substances contrôlées et de leurs
métabolites peuvent être obtenus en petites quantités auprès du
Laboratoire des stupéfiants, Centre international des Nations Unies, B
500, A-1400 Vienne, Autriche.
Il peut être difficile de se procurer de petites quantités
(100 mg 1 g) de certains médicaments ou pesticides et de leurs
métabolites à l'état pur. Néanmoins, il faudra s'efforcer d'établir
une collection de référence (voir annexe 1) sans attendre de découvrir
la présence d'un produit toxique chez un patient. Une telle collection
de référence est un outil précieux et alle doit être conservée dans
des conditions qui préservent la stabilité des produits tout en tenant
compte des impératifs de sécurité. Si la substance pure ne peut être
obtenue, la meilleure solution consiste à se la procurer sous la forme
d'une préparation pharmaceutique ou d'une autre formulation. En effet,
une extraction par solvant permet souvent de purifier suffisamment le
produit pour procéder à une analyse qualitative (voir section 4.1.2).
Bien que l'appareillage nécessaire pour effectuer les épreuves
décrites dans ce manuel soit relativement simple, il faut disposer
d'un certain nombre de réactifs de laboratoire inhabituels pour les
effectuer tous. Chaque fois que possible, la durée de conservation
(stabilité) des différents produits et réactifs a été indiquée dans le
texte, ainsi que les précautions spéciales à prendre lors de leur
manipulation.
2 Aspects cliniques de la toxicologie analytique
Un toxicologue analytique expérimenté peut jouer un rôle utile dans la
prise en charge des patients intoxiqués par des médicaments ou
d'autres produits chimiques. Toutefois, pour que l'analyse soit
exécutée dans les meilleures conditions, il faut que les aspects
cliniques du diagnostic et du traitement soient bien compris.
L'analyste doit donc avoir une connaissance de base de la médecine
d'urgence et des soins intensifs et pouvoir communiquer efficacement
avec le clinicien. En outre, il est souhaitable qu'il possède de
bonnes notions de pharmacologie et de toxicologie et une certaine
connaissance des procédés d'élimination active et de l'utilisation des
antidotes. Le présent chapitre apporte des éléments d'information de
base dans ce domaine.
2.1 Diagnostic de l'intoxication aiguë
2.1.1 Etablissement du diagnostic
Lorsqu'il suspecte une intoxication aiguë, le clinicien doit poser un
certain nombre de questions pour établir un diagnostic. Si le patient
est inconscient (comateux), les circonstances dans lesquelles il a été
découvert et la présence éventuelle de boîtes de comprimés ou d'autres
récipients (produits suspects) sur les lieux peuvent être importantes.
Si le patient est conscient, il faudra l'interroger sur la présence de
produits toxiques à son domicile ou sur le lieu de travail. Les
antécédents médicaux du patient (médicaments prescrits, existence de
troubles psychiatriques éventuels, etc.) sa profession et ses centres
d'intérêt peuvent aussi être importants car ils peuvent expliquer
qu'il ait eu accès à certains produits toxiques particuliers.
L'examen physique du patient peut révéler la nature de la substance ou
de la classe de substance en cause. Les symptômes cliniques associés à
certains produits toxiques courants sont indiqués au tableau 2. Par
exemple, un myosis extrême associé à une sialorrhée, à une
incontinence et à une dépression respiratoire doivent faire penser à
une intoxication par un inhibiteur de la cholinestérase, comme un
pesticide organophosphoré. Toutefois, cette approche présente un
intérêt limité si plusieurs toxiques ayant une action différente ont
été absorbés. En outre, beaucoup de médicaments ont des effets
similaires sur l'organisme, alors que certains symptômes cliniques
peuvent être le résultat d'effets secondaires, comme l'anoxie. Par
exemple, si un patient présente une dépression respiratoire et un
myosis extrême, on peut soupçonner une intoxication par un opiacé
comme le dextropropoxyphène ou la morphine. Mais si les pupilles sont
dilatées, d'antres hypnotiques, comme le glutéthimide, peuvent être
présents, ou bien l'hypoxie secondaire à la dépression respiratoire
peut avoir provoqué des lésions cérébrales.
Tableau 2. Symptômes cliniques d'intoxication aiguë par certaines
substances
Symptôme clinique Substances toxiques
Système nerveux central
Ataxie Bromures, carbamazépine, éthanol,
hypnotiques/sédatifs, phénytoïne,
thallium
Coma Alcools, hypnotiques/sédatifs, opioïdes,
tranquillisants, nombreuses autres
substances
Convulsions Amitriptyline et autres
antidépresseurs tricycliques,
orphénadrine, strychnine, théophylline
Appareil respiratoire
Dépression respiratoire Alcools, hypnotiques/sédatifs, opioïdes,
tranquillisants, nombreuses autres
substances
Oedème pulmonaire Acide acétylsalicylique, herbicides
(chlorophénoxyacides), gaz irritants
(non cardiogènes), opioïdes, solvants
organiques, paraquat
Hyperpnée Acide acétylsalicylique, éthylène
glycol, herbicides
(hydroxybenzonitriles), isoniazide,
méthanol, pentachlorophénol
Coeur et circulation
Tachycardie Anticholinergiques, sympathomimétiques
Bradycardie Cholinergiques, ß-bloquants, digoxine,
opioïdes
Hypertension Anticholinergiques, sympathométiques
Hypotension Ethanol, hypnotiques/sédatifs,
opioïdes, tranquillisants, nombreuses
autres substances
Tableau 2. (suite)
Symptôme clinique Substances toxiques
Arythmies ß-bloquants, chloroquine, cyanures,
digoxine, phénothiazines, quinidine,
théophylline, antidépresseurs
tricycliques
Oeil
Myosis Pesticides (carbamates,
organophosphorès), opioïdes,
phéncyclidine, phénothiazines
Mydriase Amfétamine, atropine, cocaïne,
antidépresseurs tricycliques
Nystagmus Carbamazépine, éthanol, phénytoïne
Température corporelle
Hyperthermie Acide acétylsalicylique, pesticides
(dinitrophénols), herbicides
(hydroxybenzonitriles), pentachlorophénol,
procaïnamide, quinidine
Hypothermie Monoxyde de carbone, éthanol,
hypnotiques/sédatifs, opioïdes,
phénothiazines, antidépresseurs
tricycliques
Peau, cheveux et ongles
Acné Bromures, pesticides organochlorés
Alopécie Thallium
Appareil digestif
Sialorrhée Inhibiteurs de la cholinestérase,
strychnine
Bouche sèche Atropine, opioïdes, phénothiazines,
antidépresseurs tricycliques
Tableau 2. (suite)
Symptôme clinique Substances toxiques
Constipation Plomb, opioïdes, thallium
Diarrhée Arsenic, inhibiteurs de la
cholinestérase, laxatifs
Hémorragie Acide acétylsalicylique, caustiques
gastro-intestinale (acides/bases forts), anticoagulants
coumariniques, indométacine
Lésions hépatiques Toxines amanitiques, tétachlorure de
carbone, paracétamol, phosphore blanc
Appareil urogénital
Rétention d'urine Atropine, opioïdes, antidépresseurs
tricycliques
Incontinence Pesticides (carbamates,
organophosphorés)
Lésions rénales Toxines amanitiques, cadmium,
tétrachlorure de carbone, éthylène
glycol, mercure, paracétamol
L'intoxication ne doit pas être le seul diagnostic envisagé. Par
exemple, un coma peut être dû aussi bien à un accident
cérébrovasculaire ou à un diabète non contrôlé qu'à une intoxication.
Dans ces circonstances, il est évidemment important de pouvoir
disposer très rapidement des résultats des examens biochimiques et
hématologiques (voir chapitre 3). Inversement, les symptômes de
l'intoxication par certaines substances peuvent être attribués à
d'autres causes, surtout si le patient est vu tardivement. A titre
d'exemple, on peut citer l'arrêt cardiorespiratoire (cyanure),
l'hépatite (tétrachlorure de carbone, paracétamol), le diabète
(hypoglycémiants, y compris l'éthanol chez les jeunes enfants), les
paresthésies (thallium), les pneumopathies progressives (paraquat) et
l'insuffisance rénale (éthylène glycol).
2.1.2 Classification du coma
La perte de conscience (coma) est fréquente en cas d'intoxication
aiguë, surtout par un dépresseur du système nerveux central (SNC).
L'échelle d'Edinburgh (voir tableau 3) est souvent utilisée pour
indiquer le degré ou la profondeur du coma des victimes
d'intoxication. L'avantage de ce système est qu'il permet de décrire
facilement la gravité d'un épisode au personnel du laboratoire ou du
centre antipoison.
Tableau 3. Classification de la profondeur du coma selon l'échelle
d'Edinburgh
Degré Symptômes cliniques
1 Le patient est somnolent mais réagit aux commandes verbales
2 Le patient est inconscient mais réagit aux stimuli légers
(par exemple, à une secousse ou à un cri)
3 Le patient est inconscient et ne réagit qu'à des stimuli
douloureux (par exemple, frottement sur le sternum)
4 Le patient est inconscient et ne réagit à aucun stimulus
2.2 Traitement de l'intoxication aiguë
2.2.1 Mesures générales
Lorsqu'on soupçonne une intoxication aiguë, un traitement
symptomatique et de soutien est souvent entrepris avant que le
diagnostic ne soit confirmé. Si le toxique a été inhalé, le patient
doit d'abord être retiré de l'environnement contaminé. En cas de
contamination de la peau, les vêtements souillés doivent être enlevés
et la peau lavée avec un liquide approprié, en général de l'eau. Chez
l'adulte, en cas d'ingestion, on pratique souvent une aspiration et un
lavage gastrique pour éviter autant que possible que l'absorption ne
se poursuive. Dans les mêmes conditions, du sirop d'ipéca peut être
administré aux enfants pour provoquer le vomissement. On peut réduire
l'absorption des résidus subsistant après un lavage d'estomac en
administrant une forte dose de charbon actif. L'utilité du gavage et
des vomissements provoqués pour éviter l'absorption fait actuellement
l'objet d'études, de même que l'efficacité d'une dose unique de
charbon actif. Quoiqu'il en soit, l'administration répétée de charbon
actif semble être efficace pour accélérer l'élimination de certains
toxiques. Elle doit cependant être évitée si l'on envisage
d'administrer par voie orale un agent protecteur, comme la méthionine
en cas d'intoxication par le paracétamol.
Par la suite, la plupart des patients ne nécessitent qu'un traitement
de soutien. Dans les cas graves, ce traitement peut comporter
l'administration intraveineuse d'anticonvulsivants comme le diazépam
( voir benzodiazépines) ou le clométhiazole, ou encore
d'antiarythmiques comme la lidocaïne. Toutes ces substances peuvent
être détectées par la suite si une analyse toxicologique est
effectuée. La lidocaïne est également utilisée comme anesthésique
topique et on la retrouve souvent dans l'urine à la suite d'une
administration accidentelle lors de la pose d'un cathéter dans les
voies urinaires. Des médicaments ou d'autres substances peuvent aussi
être administrés lors de certains examens comme les ponctions
lombaires.
Des traitements spécifiques, faisant appel par exemple à des méthodes
d'élimination active ou à des antidotes, sont parfois indiqués. Avant
d'entreprendre certaines formes de traitement qui ne sont pas sans
risque pour le patient, il peut être nécessaire de disposer des
résultats d'une analyse toxicologique qualitative ou quantitative. En
général, un traitement spécifique n'est institué que lorsque la nature
et/ou la quantité de la ou des substances toxiques en cause sont
connues.
2.2.2 Antidotes/agents protecteurs
Il n'existe d'antidote ou d'agents protecteurs que pour un nombre
limité de substances toxiques (voir tableau 4). L'utilisation de
certains antidotes, par exemple ceux qui sont employés pour le
traitement des intoxications par les cyanures, fait l'objet de
controverses, alors que d'autres sont euxmêmes potentiellement
toxiques et doivent être employés avec prudence. L'absence d'effet
d'un antidote particulier n'indique pas nécessairement l'absence d'un
certain type de toxine. Par exemple, la naloxone est un antagoniste
des opioïdes qui provoque une réversion rapide et complète du coma dû
à ces substances, comme la morphine et la codéine, sans risque pour le
patient, si ce n'est qu'elle peut déclencher une réaction de sevrage
aiguë chez les sujets pharmacodépendants. Toutefois, l'absence de
réponse ne signifie pas toujours que les opioïdes sont hors de cause,
car le coma peut avoir été provoqué par une autre substance, la dose
de naloxone peut avoir été trop faible, ou l'hypoxie peut avoir
entraîné une lésion cérébrale suivie d'un arrêt cardiorespiratoire ou
respiratoire.
2.2.3 Méthodes d'élimination active
Il existe quatre grandes méthodes pour accélérer l'élimination des
substances toxiques présentes dans la circulation générale:
administration répétée de charbon actif par voie orale; diurèse forcée
avec modification du pH urinaire; dialyse péritonéale et hémodialyse;
hémoperfusion.
Tableau 4. Quelques antidotes et agents protecteurs utilisés
dans le traitement des intoxications aiguësa
Antidote/agent Indications
Acétylcystéine Paracétamol
Atropine Pesticides (carbamates et
organophosphorés)
Déféroxamine Aluminium, fer
DMSAb Antimoine, arsenic, bismuth,
cadmium, mercure, plomb
DMPSc Cuivre, mercure (métallique et
inorganique), plomb
Ethanol Ethylène glycol, méthanol
Fragments d'anticorps
se liant aux antigènes (Fab) Digoxine
Flumazénil Benzodiazépines
Méthionine Paracétamol
Méthylène, bleu de Agents oxydants (chlorates,
nitrites, etc.)
Naloxone Opioïdes (codéine, péthidine,
morphine, etc)
Obidoxime, chlorure d' Pesticides organophosphorés
(ou iodure de pralidoxime) (contre-indiqué pour les carbamates)
Oxygène Monoxyde de carbone, cyanures
Physostigmine Atropine
Phytoménadione (vitamine K1) Anticoagulants coumariniques et
de la famille de l'indanedione
Potassium Théophylline, baryum
Protamine, sulfate de Héparine
Prusse, bleu ded Thallium
Pyridoxine (vitamine B6) Isoniazide
Sodium et calcium, édétate de Plomb, zinc
a On trouvera des informations sur les antidotes spécifiques dans
la série Evaluation des antidotes, du PISC/CEC; voir bibliographie.
b Acide dimercaptosuccinique
c Dimercaptopropanesulfonate
d Ferrihexacyanoferrate de potassium
Il est possible d'accélérer l'élimination de substances telles que les
barbituriques, la carbamazépine, la quinine et la théophyline (et peut
être aussi l'acide salicylique et ses dérivés) en administrant du
charbon actif par voie orale à intervalles de 4 à 6 heures jusqu'à
disparition des signes cliniques. Pour réduire le temps de transit, et
par conséquent le risque de réabsorption de la substance toxique, un
laxatif est souvent administré en même temps que le charbon. Cette
méthode a l'avantage d'être non invasive, mais elle est moins efficace
en cas d'iléus paralytique résultant, par exemple, de l'ingestion de
phénobarbital. Il faut aussi se méfier du risque d'aspiration
pulmonaire en cas d'abolition du réflexe pharyngé ou de réduction du
niveau de conscience.
La diurèse forcée a pour but de favoriser l'excrétion urinaire en
augmentant le volume des urines par unité de temps. Elle est réalisée
par administration intraveineuse d'un fluide compatible. Actuellement,
on complète presque toujours la diurèse forcée par une modification du
pH urinaire. L'élimination rénale des acides faibles tels que les
herbicides de la famille des chlorophénoxyacides et les salicylates
peut être améliorée par l'administration intraveineuse de bicarbonate
de sodium. Celui-ci peut aussi assurer une protection contre la
toxicité générale d'une substance en favorisant son passage dans les
compartiments aqueux, comme le sang. En fait, l'alcalinisation peut
être aussi efficace à elle seule que la diurèse alcaline forcée
traditionnelle et alle a l'avantage de réduire le risque de
complications telles que l'oedème cérébral ou pulmonaire et les
déséquilibres électrolytiques résultant d'une surcharge liquidienne.
Toutefois, le pH de la substance toxique doit être tel que
l'élimination rénale puisse être améliorée en modifiant le pH urinaire
dans les limites physiologiques. Il est également important de
surveiller de près le pH de l'urine pour s'assurer que le changement
souhaité a été obtenu. Il a été avancé que l'acidification de l'urine
pourrait favoriser l'élimination de bases faibles comme l'amfétamine,
la procyclidine et la quinine, mais cette théorie a été généralement
abandonnée.
La dialyse et l'hémoperfusion retirent directement la substance
toxique de la circulation. Dans l'hémodialyse, le sang passe sur une
membrane en contact avec un compartiment aqueux dans un rein
artificiel, alors que dans la dialyse péritonéale, un liquide
approprié est perfusé dans la cavité péritonéale puis retiré 2 à 4
heures plus tard. Dans l'hémoperfusion, le sang est pompé à travers
une cartouche contenant des substances adsorbantes (charbon actif
enrobés ou résine amberlite XAD-4). On réserve de préférence
l'hémodialyse aux substances hydrosolubles, comme l'éthanol, et
l'hémoperfusion aux substances lipophiles, telles que les
barbituriques à courte durée d'action, qui ont une forte affinité pour
le charbon enrobé ou l'amberlite. La décision d'employer la dialyse ou
l'hémoperfusion doit se fonder sur l'état clinique du patient, les
propriétés de la substance ingérée et sa concentration dans le plasma.
L'hémodialyse et l'hémoperfusion ne sont efficaces que lorsque le
volume de distribution de la substance toxique est faible,
c'est-à-dire que le volume relatif de distribution est inférieur à
5 l/kg.
2.3 Rôle du laboratoire de toxicologie clinique
La plupart des victimes d'intoxication peuvent être traitées avec
succès sans faire appel au laboratoire, sinon pour les analyses
biochimiques et hématologiques de routine. C'est notamment le cas
lorsqu'il n'y a aucun doute sur la substance en cause et lorsque les
résultats d'un dosage quantitatif ne sont pas susceptibles de modifier
le traitement. Par contre, l'analyse toxicologique peut être utile si
le diagnostic est incertain, ou si l'on envisage d'administrer un
antidote ou un agent protecteur ou d'appliquer une méthode
d'élimination active. Dans le travail de l'analyste concernant un cas
d'intoxication, ou distingue généralement une phase pré-analytique,
une phase analytique et une phase post-analytique (tableau 5).
Tableau 5. Principales étapes d'un examen toxicologique analytique
Etape Description
Phase pré-analytique
1. Obtenir des détails sur le patient,
notamment sur les circonstances de
l'intoxication et les résultats des
examens biochimiques et hématologiques
(voir chapitre 3).
2. Prendre connaissance des antécédents
médicaux du patient, s'ils sont
disponibles; obtenir les échantillons
appropriés et décider des priorités
de l'analyse.
Phase analytique
3. Effectuer les analyses convenues
Phase post-analytique
4. Interpréter les résultats en
consultation avec le clinicien.
5 Effectuer des analyses complémentaires,
le cas échéant, sur les prélèvements
initiaux ou sur d'autres prélèvements.
Les aspects pratiques de la collecte, du transport et de la
conservation des prélèvements en vue d'une analyse particulière sont
indiqués au chapitre 5 et dans les monographies (chapitre 6). La
recherche des substances que le patient est susceptible d'avoir
absorbées et pour lesquelles il existe un traitement spécifique aura
normalement la priorité sur la recherche des causes du coma. Cette
question est examinée en détail au chapitre 5 oh l'on trouvera
également une méthode de recherche systématique des substances
toxiques. Les tests applicables à une substance ou à un groupe de
substances déterminées figurent au chapitre 6.
Enfin, on s'efforcera toujours de mettre en parallèle les résultats de
laboratoire et les observations cliniques. Pour cela, il est
indispensable d'avoir une certaine connaissance des effets
toxicologiques de la substance incriminée (voir tableau 2). On
trouvera des informations complémentaires sur certaines substances
toxiques dans les monographies correspondantes (chapitre 6) et dans
les manuels de toxicologie clinique cités dans la bibliographie. Le
tableau 6 présente un certain nombre de cas où le traitement peut être
influencé par le résultat des analyses toxicologiques.
Tableau 6. Interprétation des analyses toxicologiques effectuées en urgence
Toxique Concentration Traitement
entraînant une
intoxication gravea
1. Traitement protecteur
Paracétamol 200 mg/l 4 heures )
après l'ingestion ) Acétylcystéine
) ou méthionine
30 mg/l 15 heures )
après l'ingestion )
Méthanol 0,5 g/l )
Ethylène glycol 0,5 g/l ) Ethanol
Thallium 0,2 mg/l (urine) Bleu de
Prusseb
2. Traitement chélateur
Fer 5 mg/l (sérum) )
Aluminium 50-250 µg/l (sérum) ) Déféroxamine
Plomb 1 mg/l (sang total, DMSAc/DMPSd/
adulte) édétate
de sodium et
de calcium
Cadmium 20 µg/l (sang total) DMSA
Mercure 100 µg/l (sang total) DMSA/DMPS
Arsenic 200 µg/l (sang total) DMSA
Tableau 6. (suite)
Toxique Concentration Traitement
entraînant une
intoxication gravea
3. Elimination active
Acide acétylsalicylique 900 mg/l 6 heures )
(sous forme de salicylate) après l'ingestion )
450 mg/l 24 heures )
après l'ingestion ) Diurèse alcaline
Phénobarbital 200 mg/l )
Barbital 300 mg/l )
Herbicides )
(chlorophénoxyacides) 500 mg/l )
Ethanol 5 g/l )
Méthanol 0,5 g/l )
Ethylène glycol 0,5 g/l ) Dialyse
Phénobarbital 200 mg/l ) péritonéale
Barbital 300 mg/l ) ou hémodialyse
Acide acétylsalicylique 900 mg/l après )
(sous forme de salicylate) 6 heures )
450 mg/l après )
24 heures )
Lithium 14 mg/l )
Phénobarbital 100 mg/l )
Barbital 200 mg/l ) Hémoperfusion
Autres barbituriques 50 mg/l ) sur charbon
Théophylline 100 mg/l ) actif
a Dans le plasma, sauf indication contraire
b Ferrihexacyanoferrate de potassium
c Acide dimercaptosuccinique
d Dimercaptopropanesulfonate
3 Examens généraux de laboratoire pratiqués en toxicologie clinique
Beaucoup d'examens cliniques de laboratoire peuvent être utiles pour
établir le diagnostic et le pronostic d'une intoxication aiguë. Ceux
qui font l'objet du présent chapitre (voir la liste au tableau 7) sont
probablement les plus utiles, même si la totalité d'entre eux ne
peuvent être réalisés en urgence que dans les laboratoires les plus
importants. Des épreuves plus spécialisées peuvent être indiquées
selon l'état clinique du patient, ses antécédents médicaux et les
circonstances de l'intoxication. Il ne sera pas question ici des
examens effectués pour contrôler les résultats d'un traitement de
soutien; on trouvera des détails sur ces examens dans les manuels
classiques de chimie clinique (voir bibliographie).
3.1 Examens biochimiques
3.1.1 Glycémie
Une hypoglycémie importante est souvent le résultat d'un surdosage
d'insuline, de sulfonylurées, comme la tolbutamide, ou d'autres
antidiabétiques. L'hypoglycémie peut aussi être une complication des
intoxications graves provoquées par diverses substances, comme les
sels de fer et certains champignons; elle peut également survenir à la
suite de l'ingestion d'acide acétylsalicylique, d'éthanol (notamment
chez les enfants ou des adultes à jeun) ou de paracétamol si celle-ci
entraîne une insuffisance hépatique. L'hypoglycine est un
hypoglycémiant puissant que l'on trouve dans le fruit de l'akee
(Blighia sapida) avant maturité. L'hyperglycémie est une
complication moins fréquente que l'hypoglycémie, mais on l'a signalée
à la suite de surdosages d'acide acétylsalicylique, de salbutamol et
de théophylline.
3.1.2 Electrolytes, gaz et pH du sang
Le coma consécutif à une intoxication par des hypnotiques, sédatifs,
neuroleptiques ou opioïdes se caractérise souvent par une hypoxie et
une acidose respiratoire. Toutefois, en l'absence d'un traitement
approprié, cet état est suivi d'un déséquilibre acido-basique mixte
avec acidose métabolique. Par contre, l'intoxication par les
salicylés, comme l'acide acétylsalicylique, se traduit initialement
par une hyperventilation et une alcalose respiratoire qui peut être
suivie d'acidose métabolique mixte et d'hypokaliémie dans les cas
graves. L'hypokaliémie et l'acidose métabolique caractérisent
également les surdosages de théophylline et de salbutamol. On observe
une hypokaliémie dans l'intoxication aiguë par le baryum.
Les substances toxiques, ou leurs métabolites, qui inhibent des étapes
importantes du métabolisme intermédiaire provoquent souvent une
acidose métabolique due à l'accumulation d'acides organiques,
notamment d'acide lactique. Dans les cas graves, l'acidose métabolique
peut s'installer rapidement et un traitement correcteur doit être
entrepris de toute urgence. La mesure du trou anionique du sérum ou du
plasma peut être utile pour distinguer une acidose métabolique toxique
d'une acidose associée à une perte fécale ou rénale de bicarbonate
d'origine non toxique. Le trou anionique est généralement établi en
calculant la différence entre la concentration de sodium et la somme
des concentrations des ions chlorure et bicarbonate. Il est
normalement voisin de 10 mmol/l et correspond aussi à la somme des
concentrations plasmatiques de potassium, de calcium et de magnésium.
Cette valeur est peu modifiée en cas d'acidose métabolique non
toxique. Par contre, lorsque l'acidose résulte d'une intoxication
sévère par le monoxyde de carbone, les cyanures, l'éthylène glycol, le
méthanol, les fluoracétates, le paraldéhyde ou l'acide
acétylsalicylique, elle peut dépasser 15 mmol/l. Les intoxications
graves par le fer, l'éthanol, le paracétamol, l'isoniazide, la
phenformine et la théophylline peuvent aussi provoquer une acidose
métabolique toxique.
De nombreux types d'intoxications entraînent d'autres troubles
acidobasiques on électrolytiques pour diverses raisons. La
surveillance et l'interprétation de ces troubles sont parfois simples,
mais le plus souvent il s'agit de phénomènes complexes.
L'interprétation correcte d'une série de mesures nécessite une
connaissance détaillée du traitement administré. Les surdosages
iatrogènes, accidentels ou délibérés, de sels de potassium ou de
sodium entraînent une hyperkaliémie ou une hypernatrémie. Les
conséquences des déséquilibres électrolytiques dépendent de nombreux
facteurs, notamment de l'état d'hydratation, de l'intégrité de la
fonction rénale et des modifications concomitantes du métabolisme du
sodium, du calcium, du magnésium, des chlorures et des phosphates.
L'hyponatrémie peut avoir des causes très diverses, par exemple une
intoxication hydrique, une perte excessive de sodium ou un dépassement
de la capacité d'élimination du rein. L'hypocalcémie peut être le
résultat de la séquestration du calcium par l'acide oxalique en cas
d'intoxication par l'éthylène glycol.
3.1.3 Osmolalité plasmatique
L'osmolalité normale du plasma (280-295 mOsm/kg) est assurée
principalement par le sodium, l'urée et le glucose. On peut observer
des valeurs exceptionnellement élevées (>310 mOsm/kg) dans des états
pathologiques tels qu'une protéinémie grave ou une déshydratation
sévère avec réduction de la teneur en eau effective du plasma. Mais
une forte augmentation de l'osmolalité plasmatique peut être la
conséquence de l'absorption de qualités relativement importantes de
toxiques ayant des propriétés osmotiques (notamment le méthanol,
l'éthanol et le propan-2-ol). L'éthylène glycol, l'acétone et d'autres
substances organiques de faible masse moléculaire relative ont aussi
un effet osmotique proportionnel à leur concentration molaire (voir
tableau 8).
Tableau 7. Quelques examens de laboratoire utiles en toxicologie
clinique
Milieu Epreuve qualitative Epreuve quantitative
Urine Couleur (hématurie, Densité relative
myoglobinurie) pH
Odeur
Turbidité
Cristallurie
Sang Couleur (oxygénation) pCO2, pO2, pH
Glucose
Temps de prothrombine
Carboxyhémoglobine
Méthémoglobine
Hématocrite
Numération leucocytaire
Numération plaquettaire
Plasma Lipidémie Bilirubine
Electrolytes (Na+, K+,Ca2+,
Cl-, HCO-3
Lactates
Osmolalité
Enzymes plasmatiquesa
Cholinestérase
a Lactate déshydrogénase, aspartate aminotransférase, alanine
aminotransférase, créatine kinase.
Tableau 8. Effet de certains toxiques courants sur l'osmolalité
plasmatique
Substance Augmentation Concentration (g/l)
de l'osmolalité correspondant à une
plasmatique augmentation de 1 mOsm/kg
(mOsm/kg) de l'osmolalité plasmatique
pour 0,01 g/l
Acétone 0,18 0,055
Ethanol 0,22 0,046
Ethylène glycol 0,20 0,060
Méthanol 0,34 0,029
Propan-2-ol 0,17 0,059
Bien que la mesure de l'osmolalité plasmatique puisse apporter des
informations utiles, l'interprétation en est parfois difficile. Par
exemple, un surdosage de salicylés peut entraîner une déshydratation
secondaire, de l'éthanol peut avoir été absorbé en même temps qu'une
substance osmotiquement active plus toxique, ou bien le patient peut
avoir suivi un traitement par voie orale ou parentérale comportant
l'administration de grandes quantités de polyols (mannitol, sorbitol)
ou de préparations contenant du glycérol ou du propylène glycol.
3.1.4 Enzymes plasmatiques
L'état de choc, le coma et les convulsions s'accompagnent souvent
d'une augmentation non spécifique de l'activité des enzymes
plasmatiques ou sériques (lactate déshydrogénase, aspartate
aminotransférase, alanine aminotransférase) dont le dosage est
couramment effectué pour vérifier s'il y a eu lésion des principaux
organes. En général, l'activité de ces enzymes augmente pendant
quelques jours puis revient lentement aux valeurs normales. Ces
changements sont de peu de valeur diagnostique ou pronostique.
L'activité plasmatique des enzymes hépatiques peut augmenter
rapidement à la suite de l'absorption de doses toxiques de substances
susceptibles de provoquer une nécrose du foie, en particulier le
paracétamol, le tétrachlorure de carbone et les sels de cuivre. Le
retour aux valeurs normales peut prendre plusieurs semaines.
L'activité plasmatique des aminotransférases peut être supérieure à la
normale chez les patients qui prennent régulièrement des médicaments
tels que l'acide valproïque et des réactions hépatotoxiques graves
sont alors possibles. L'abus chronique d'éthanol s'accompagne
généralement d'une augmentation de l'activité plasmatique de la
gamma-glutamyltransférase.
Dans les intoxications très graves, surtout s'il y a eu coma prolongé,
convulsions ou état de choc, on peut s'attendre à des lésions
musculaires cliniques ou subcliniques associées à une rhabdomyolyse et
à une coagulation intravasculaire disséminée. Ces lésions peuvent
aussi être le résultat d'un abus chronique de substances psychotropes
par voie parentérale. La rhabdomyolyse de Frank se caractérise par une
activité élevée de l'aldolase sérique ou de la créatine kinase,
accompagnée de myoglobinurie. Elle peut être mise en évidence à l'aide
de réactifs ou de bandelettes à l' o-toluidine, à condition qu'il n'y
ait pas d'hématurie. En cas d'intoxication grave, par exemple par la
strychnine, une myoglobinurie accompagnée de concentrations élevées de
potassium, d'acide urique et de phosphates dans le sérum ou dans le
plasma peut être le premier signe d'une insuffisance rénale aiguë.
3.1.5 Activité de la cholinestérase
La toxicité systémique de certains pesticides (carbamates et
organophosphorés) est due en grande partie à l'inhibition de
l'acétylcholinestérase dans les synapses nerveuses. La cholinestérase,
produite initialement dans le foie, est également présente dans le
plasma, mais l'inhibition de la cholinestérase plasmatique ne semble
pas avoir d'importance physiologique. Il faut souligner que la
cholinestérase et l'acétylcholinestérase sont des enzymes différentes:
la cholinestérase plasmatique peut être presque complètement inhibée
alors que l'activité de l'acétylcholinestérase érythrocytaire est
encore de 50%. Cette inhibition relative dépend de la substance en
cause, de la voie d'absorption et de la nature de l'exposition, selon
que celle-ci est aiguë ou chronique, ou qu'il s'agit d'une exposition
aiguë faisant suite à une exposition chronique. En outre, l'inhibition
régressera plus ou moins vite selon qu'elle a été provoquée par un
carbamate ou un organophosphoré.
En pratique, la cholinestérase plasmatique est un indicateur utile de
l'exposition aux organophosphorés ou aux carbamates et une activité
plasmatique normale exclut une intoxication aiguë par ces substances.
La difficulté est de savoir si une activité faible est effectivement
due à une intoxication ou à une autre cause physiologique,
pharmacologique ou génétique. La détection d'une substance toxique ou
d'un de ses métabolites dans un liquide corporel peut parfois
faciliter le diagnostic, mais les méthodes simples dont on dispose à
cet effet sont relativement peu sensibles (voir sections 6.82 et
6.85). Une autre possibilité consiste à ajouter de la pralidoxime,
utilisée comme antidote des organophosphorés (voir tableau 4), à un
échantillon de plasma ou de sérum in vitro (section 6.28). La
pralidoxime s'oppose à l'effet des organophosphorés sur la
cholinestérase. Par conséquent, si l'activité de la cholinestérase se
maintient dans la portion de l'échantillon additionnée de pralidoxime,
mais qu'elle est inhibée dans la portion non traitée, il y a de fortes
chances qu'un organophosphoré soit présent.
L'activité érythrocytaire de l'acétylcholinestérase peut être mesurée,
mais cette enzyme est liée à la membrane et l'activité apparente
dépend de la méthode utilisée pour sa solubilisation et sa séparation
de la cholinestérase plasmatique résiduelle. Actuellement, il n'existe
pas de méthode normalisée à cet effet. L'activité de
l'acétylcholinestérase érythrocytaire dépend aussi de la vitesse
d'érythropoïèse. Les érythrocytes nouvellement formés ont une activité
élevée qui diminue avec le temps. Par conséquent, l'activité de
l'acétylcholinestérase érythrocytaire est fonction du nombre et de
l'âge des cellules constituant la population érythrocytaire.
Toutefois, lorsque l'activité de la cholinestérase plasmatique et
celle de l'acétylcholinestérase érythrocytaire sont toutes deux
élevées, une intoxication par un pesticide organophosphoré ou de la
famille des carbamates est hautement probable.
3.2 Epreuves hématologiques
3.2.1 Coagulation sanguine
Un temps de prothrombine prolongé constitue un bon indicateur précoce
de lésions hépatiques dues à une intoxication métabolique par des
substances telles que le paracétamol. Le temps de prothrombine et
d'autres tests de coagulation sont souvent anormaux en cas
d'intoxication aiguë par des rodenticides comme les anticoagulants
coumariniques ou à la suite d'un surdosage d'héparine ou d'autres
anticoagulants. Des coagulopathies peuvent également se produire à la
suite d'une antibiothérapie. La coagulation intravasculaire disséminée
accompagnant la rhabdomyolyse en cas d'intoxication grave (coma
prolongé, convulsions, choc) a déjà été mentionnée (section 3.1.4).
3.2.2 Carboxyhémoglobine et méthémoglobine
Le dosage de la carboxyhémoglobine dans le sang permet d'évaluer la
gravité des intoxications aiguës au monoxyde de carbone et chroniques
au dichlorométhane. Toutefois, la carboxyhémoglobine se dissocie
rapidement dès que le patient est retiré de l'atmosphère contaminée,
surtout si on lui administre de l'oxygène; l'échantillon doit donc
être prélevé dès que possible. Même dans ce cas, la corrélation entre
la concentration sanguine de carboxyhémoglobine et les symptômes
cliniques de toxicité est assez faible.
La formation de méthémoglobine (hémoglobine oxydée) peut faire suite à
un surdosage de dapsone ou d'agents oxydants tels que les chlorates ou
les nitrites, mais elle peut aussi être la conséquence de l'exposition
à des composés nitrés aromatiques (comme le nitrobenzène, l'aniline et
certains de ses dérivés). L'induction d'une méthémoglobinémie par
injection intraveineuse de nitrite de sodium est une méthode classique
de traitement des intoxications aiguës par les cyanures. La
méthémoglobinémie peut se manifester par une coloration foncée
(chocolat) du sang. La concentration de méthémoglobine dans le sang
peut être mesurée, mais elle est instable et les résultats obtenus sur
des échantillons anciens ne sont pas fiables.
3.2.3 Hématocrite
Un surdosage isolé ou faisant suite à une intoxication chronique par
les sels de fer, l'acide acétylsalicylique, l'indométacine ou d'autres
anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être responsable
d'hémorragies gastro-intestinales conduisant à l'anémie. Celles-ci
peuvent également résulter d'une exposition chronique à des toxiques
qui interfèrent avec la synthèse de l'hème, comme le plomb, ou qui
induisent une hémolyse soit directement (arsine, voir arsenic), soit
indirectement en provoquant une carence en glucose-6-phosphate
déshydrogénase (chloroquine, primaquine, chloramphénicol, nitridazole,
nitrofurantoïne).
3.2.4 Numération leucocytaire
L'augmentation du nombre des leucocytes (globules blancs) est
fréquente en cas d'intoxication aiguë, par exemple en réponse à une
acidose métabolique aiguë résultant soit de l'ingestion d'éthylène
glycol ou de méthanol, soit d'une pneumonie hypostatique après un coma
prolongé.
4 Aspects pratiques de la toxicologie analytique
Ce manuel a été rédigé en partant de l'hypothèse que le lecteur a une
certaine connaissance de la chimie clinique et du travail de
laboratoire, sans oublier les aspects relatifs à la santé et à la
sécurité. Toutefois, certains points particulièrement importants pour
la fiabilité des résultats sont développés dans le présent chapitre.
Bien des questions abordées ici et aux chapitres 5 et 6 (utilisation
des prélèvements cliniques, des échantillons et des substances de
référence, prétraitement des échantillons, chromatographie sur couche
mince, spectrophotométrie UV et visible) font l'objet de monographies
dans la série Analytical Chemistry by Open Learning (ACOL). Ces
monographies complètent les informations données ici et seront utiles
à ceux qui manquent d'expérience en chimie analytique. Les références
des publications de la série ACOL sont données dans la bibliographie.
4.1 Gestion et fonctionnement du laboratoire
4.1.1 Hygiène et sécurité au laboratoire
Nombre d'épreuves décrites dans le manuel font appel à des produits
chimiques extrêmement toxiques. La toxicité de certains d'entre eux
est parfois sous-estimée (c'est ainsi que l'ingestion de 20 à 30 ml de
méthanol, un solvant d'utilisation courante, peut provoquer de graves
symptômes chez un adulte). Certains dangers particuliers ont été
soulignés, mais dans bien des cas, on a considéré qu'ils étaient
évidents. Par exemple, les bases et les acides forts ne doivent jamais
être entreposés ensemble, ils doivent toujours être ajoutés à l'eau et
non l'inverse, les solvants organiques ne doivent pas être chauffés
sur une flamme nue, mais dans un bain-marie et l'évaporation de
solvants organiques ou la pulvérisation de révélateurs sur les plaques
de chromatographie en couche mince doivent toujours se faire sous une
hotte aspirante.
Le personnel doit être au courant des règlements locaux d'hygiène et
de sécurité, notamment en ce qui concerne le traitement des
échantillons biologiques potentiellement infectieux. Les politiques en
matière d'hygiène et de sécurité doivent faire l'objet d'un document
écrit connu et compris de tout le personnel. Il doit également exister
des instructions écrites sur les modalités pratiques de manipulation
et de destruction des échantillons biologiques, solvants organiques et
autres substances dangereuses ou potentiellement dangereuses. Un
membre du personnel d'encadrement doit être désigné comme responsable
de l'hygiène et de la sécurité et chargé de l'application de cette
politique. L'idéal serait que des gants jetables en plastique et des
lunettes de sécurité soient portés en permanence dans le laboratoire.
Les fournisseurs de produits chimiques et de réactifs peuvent souvent
fournir des renseignements sur les dangers associés à l'utilisation de
leurs produits.
4.1.2 Réactifs et substances de référence
Les fournisseurs sérieux garantissent normalement la pureté de leurs
produits (réactif de qualité analytique, réactif général, réactif de
laboratoire, etc.). Les limites maximales de certaines impuretés
fréquentes ou importantes sont souvent indiquées sur l'étiquette,
ainsi que les conditions d'entreposage recommandées. Certains produits
absorbent facilement l'humidité atmosphérique, soit en restant solides
(corps hygroscopiques, comme le sel de sodium de la phénythoïne) soit
en se liquéfiant (produits déliquescents, comme l'acide
trichloracétique - voir section 6.55), et doivent donc être conservés
dans un dessiccateur. D'autres substances (par exemple l'hydroxyde de
sodium) absorbent facilement le dioxyde de carbone de l'air soit à
l'état solide, soit en solution, tandis que les solutions tampons
contenant des phosphates sont connues pour favoriser la croissance de
bactéries (qui se manifeste souvent par la formation d'un trouble).
Lorsque des produits chimiques ou des étalons primaires, tels que des
médicaments, sont obtenus auprès d'un intermédiaire, il est important
d'avoir une idée de leur pureté. Des informations utiles peuvent
souvent être obtenues par une simple chromatographie sur couche mince
ou par l'examen du spectre ultraviolet. Il est également possible de
mesurer l'absorbance du produit en solution et de comparer le résultat
avec l'absorbance spécifique indiquée dans la littérature (absorbance
d'une solution à 1% (p/v) dans une cuve de 1 cm d'épaisseur, voir
section 4.5.1). Par exemple, l'absorbance spécifique de la colchicine
dans l'éthanol est de 730 à 243 nm et 350 à 425 nm. Une solution à
10 mg/l dans l'éthanol doit donc donner des absorbances de 0,73 et
0,35 à ces deux longueurs d'onde dans une cuve de 1 cm. Toutefois,
cette méthode ne permet pas d'exclure la présence d'impuretés ayant
des masses moléculaires et des absorbances spécifiques voisines.
4.1.3 Balances et pipettes
Il convient de veiller à la propreté des balances utilisées pour peser
les réactifs ou les étalons, ainsi que des pipettes automatiques et
semi-automatiques, et de vérifier régulièrement leur exactitude. Les
pipettes semi-automatiques sont normalement étalonnées pour des
liquides aqueux (densité relative voisine de 1) et ne doivent pas être
utilisées pour des solvants organiques ou d'autres solutions dont la
densité relative ou la viscosité diffèrent nettement de celles de
l'eau. Pour les liquides très visqueux, comme le sang total, il faut
utiliser des pipettes à déplacement positif. Il est facile de vérifier
la précision d'un instrument en pesant ou en mesurant une certaine
quantité d'eau purifiée (distillée ou désionisée); le tableau 9 donne
le volume de 1,0000 g d'eau distillée à différentes températures.
Lorsque l'humidité relative est faible, des phénomènes
électrostatiques peuvent fausser la mesure du poids, notamment
lorsqu'on utilise des nacelles en plastique.
Tableau 9. Volume de 1,0000 g d'eau distillée à différentes
températures
Température Volume Température Volume
(°C) (ml) (°C) (ml)
15 1,0020 24 1,0037
16 1,0021 25 1,0039
17 1,0023 26 1,0042
18 1,0025 27 1,0045
19 1,0026 28 1,0047
20 1,0028 29 1,0050
21 1,0030 30 1,0053
22 1,0032 31 1,0056
23 1,0034 32 1,0059
Lors de la préparation des réactifs ou des étalons primaires, il
convient d'apporter une attention spéciale à la masse moléculaire
relative (poids moléculaire) des sels et à leur degré d'hydratation
(eau de cristallisation). On peut citer à titre d'exemple la
préparation d'une solution contenant 50 mg/l d'ion cyanure. Le cyanure
de potassium a une masse moléculaire relative 65,1, tandis que celle
de l'ion cyanure est de 26,0. Une concentration de 50 mg/l d'ion
cyanure est donc équivalente à 50 × 65,1/26,0 mg/l, soit 125,2 mg/l de
cyanure de potassium. La pesée des étalons primaires doit être
effectuée avec beaucoup de soin et il convient de noter également le
poids de la tare (nacelle de pesée).
4.1.4 Eau chimiquement pure
L'eau du robinet contient généralement des substances en solution qui
interdisent son utilisation au laboratoire, il est donc essentiel que
l'eau utilisée pour la préparation des réactifs ou des solutions
étalons soit purifiée par distillation ou désionisation par un procédé
commercial d'échange d'ions. La méthode la plus simple est la
distillation dans un appareil entièrement en verre. Lors de la
distillation, le chauffage ne doit pas être trop vigoureux, pour
éviter que des impuretés ne soient entraînées dans le distillat.
Du permanganate de potassium et de l'hydroxyde de sodium (environ
100 mg/l de chaque) peuvent être ajoutés à l'eau avant la distillation
pour oxyder ou ioniser les composés organiques volatils ou les bases
azotées et minimiser ainsi la contamination de l'eau purifiée. Si l'on
a besoin d'une eau de très grande pureté, on peut la soumettre à une
double distillation, (eau bidistillée). Le pH de l'eau distillée est
généralement voisin de 4 en raison de la présence de dioxyde de
carbone dissous.
4.1.5 Assurance de la qualité
Des échantillons positifs et négatifs connus doivent normalement être
analysés en même temps que l'échantillon à examiner. Un témoin négatif
(blanc) permet d'éviter les résultats faussement positifs (dus par
exemple à la contamination des réactifs ou de la verrerie).
L'inclusion d'un échantillon positif connu sert à vérifier que les
réactifs ont été préparés correctement et qu'ils sont restés stables.
Lorsqu'un résultat faussement positif est soupçonné, on peut répéter
l'analyse en utilisant de la verrerie soigneusement nettoyée avec un
solvant organique comme le méthanol et/ou avec de l'eau purifiée. En
général, toute la verrerie, notamment les tubes à essai, doit être
rincée à l'eau du robinet immédiatement après usage. Ce rinçage doit
être suivi d'un nettoyage minutieux à l'aide d'une solution chaude de
détergent pour laboratoire, suivi d'un rinçage à l'eau du robinet,
puis à l'eau purifiée, et enfin d'un séchage à l'air. La verrerie très
souillée peut être plongée initialement dans de l'acide sulfurique
concentré (densité relative 1,83) contenant 100 g/l de dichromate de
potassium (mélange sulfochromique). Toutefois, ce mélange est
extrêmement dangereux et il suffit généralement d'utiliser un bon
détergent de laboratoire.
Les épreuves quantitatives demandent encore plus de précautions pour
assurer leur exactitude et leur précision (reproductibilité). Lors de
la préparation d'un nouveau lot de solution étalon, il est prudent de
comparer les résultats de l'analyse d'un échantillon de concentration
connue à ceux obtenus avec un lot antérieur ou à des résultats de
source extérieure pour s'assurer de l'absence d'erreur. Comme pour les
autres activités de laboratoire d'analyse clinique, il est important
d'instituer un système interne de contrôle de la qualité pour toutes
les méthodes quantitatives et de participer, chaque fois que cela est
possible, à un programme externe d'assurance de la qualité.
4.1.6 Enregistrement et présentation des résultats
Tous les résultats doivent être enregistrés sur des fiches de
laboratoire avec la date, le nom de l'analyste, le nom du patient et
tout autre renseignement pertinent, notamment le nombre et la nature
des échantillons reçus et les analyses effectuées. (Un modèle de fiche
de laboratoire est présenté figure 3). Il est souhaitable
d'attribuer à chaque échantillon un numéro d'identification unique
lors de sa réception au laboratoire et d'utiliser ce numéro pour
toutes les épreuves effectuées sur cet échantillon. Les spectres
ultraviolets, les courbes d'étalonnage et les autres documents
produits lors d'une analyse doivent toujours être conservés pendant un
certain temps une fois que les résultats out été communiqués.
L'enregistrement des résultats des réactions colorées et des épreuves
de chromatographie sur couche mince est plus difficile et sera abordé
dans les sections suivantes. Les résultats douteux ou inhabituels
doivent toujours être portés à l'attention d'une personne responsable.
Lorsqu'il est indiqué qu'une substance n'a pas été détectée dans le
plasma, le sérum ou l'urine, la limite de sensibilité (limite de
détection) de l'épreuve doit être connue, du moins du personnel du
laboratoire, et le domaine d'application des épreuves génériques (par
exemple pour la recherche des benzodiazépines ou des opiacés) doit
être défini.
En toxicologie analytique, les unités de masse SI doivent être
employées pour indiquer les résultats des analyses quantitatives. Les
unités à préférer sont le femtogramme (fg = 10-15 g), le picogramme
(pg = 10-12 g), le nanogramme (ng = 10-9 g), le microgramme (µg =
10-6 g), le milligramme (mg = 10-3 g), le gramme (g) et le kilogramme
(kg = 103 g) pour la masse, et le litre (l) pour le volume. On
rencontre souvent dans la littérature d'autres unités de
concentration: mg%, mg/dl, µg/ml et ppm (parties par million). Il est
utile de se souvenir que:
1 mg/l = 1 ppm = 1µg/ml = 0,1 mg% = 0,1 mg/dl.
Certains laboratoires de chimie clinique présentent les résultats de
toxicologie analytique en unités molaires SI (µmol/l, mmol/l, etc.).
On trouvera une liste des facteurs de conversion à l'annexe 2. Il y a
là un risque considérable de confusion et toutes les précautions
doivent être prises pour s'assurer que le clinicien est parfaitement
au courant des unités dans lesquelles les résultats quantitatifs sont
indiqués.
4.2 Réactions colorées
Beaucoup de médicaments et d'autres produits toxiques, s'ils sont
présents en concentration suffisante et en l'absence d'interférences
donnent des réactions colorées caractéristiques avec des réactifs
appropriés. Certaines de ces épreuves peuvent être considérées en
pratique comme spécifiques, mais des substances contenant des groupes
fonctionnels similaires réagiront également, de sorte que l'on peut
s'attendre à des interférences avec d'autres produits toxiques, des
métabolites ou des contaminants. En outre, la description des couleurs
est très subjective, même pour les personnes qui possèdent une vision
normale des couleurs, ce qui complique la situation. Enfin, les
couleurs présentent généralement une intensité ou une nuance variable
selon la concentration et alles peuvent être instables.
Beaucoup de réactions colorées peuvent être effectuées de façon
satisfaisante dans des tubes à essai en verre blanc. Cependant, une
plaque à godets (plaque de porcelaine blanche dont la surface comporte
un certain nombre de dépressions ou de cuvettes peu profondes) offre
un fond uniforme sur lequel il est plus facile d'évaluer les couleurs
tout en réduisant le volume de réactif et d'échantillon nécessaires.
Les réactions colorées occupent une place de premier plan dans les
monographies (chapitre 6) où sont soulignés les problèmes courants et
les principales sources d'interférence. Lorsqu'on effectue une
réaction colorée, il importe d'examiner simultanément:
a) un blanc, c'est-à-dire un échantillon préparé avec les mêmes
réactifs, mais ne contenant pas la substance recherchée; si
l'épreuve doit être effectuée sur l'urine, on prendra comme blanc
de l'urine ne contenant pas la substance en question; dans les
autres cas, on peut utiliser de l'eau;
b) un échantillon positif de concentration appropriée. Si l'épreuve
doit être effectuée sur l'urine, l'idéal est d'utiliser l'urine
d'un patient ou d'un volontaire dont on sait qu'il a absorbé le
produit en question. Toutefois, cela n'est pas toujours possible
et l'on utilisera alors de l'urine à laquelle a été ajoutée une
quantité connue de la substance à analyser.
4.3 Prétraitement des échantillons
4.3.1 Introduction
Beaucoup de tests décrits dans ce manuel peuvent être effectués
directement sur des liquides biologiques ou d'autres solutions
aqueuses, mais un traitement préalable est souvent nécessaire. Dans le
cas du plasma et du sérum, une forme élémentaire de prétraitement
consiste à précipiter les protéines par une solution aqueuse d'acide
trichloracétique, puis à centrifuger, de façon à obtenir un surnageant
limpide pour l'analyse. On peut aussi hydrolyser certaines substances
excrétées dans l'urine, y compris éventuellement leurs métabolites
conjugués (sulfates et glucuronides) par chauffage avec un acide ou
par traitement enzymatique. Cette opération a pour but soit de
préparer un composé réactif pour l'épreuve envisagée (cas des
benzodiazépines et du paracétamol), soit d'améliorer la sensibilité
(laxatifs et morphine).
4.3.2 Extraction par solvant
L'extraction des substances lipophiles à l'aide d'un solvant organique
non miscible à l'eau, généralement à un pH déterminé, est une méthode
couramment utilisée en toxicologie analytique (extraction liquide-
liquide). L'extraction par solvant élimine l'eau et les substances
gênantes dissoutes. En outre, la réduction du volume de l'extrait par
évaporation avant l'analyse constitue un moyen simple de concentrer
les produits à doser, et donc d'améliorer la sensibilité.
Normalement, les phases aqueuse et organique doivent être mélangées à
l'aide d'un dispositif mécanique. Pour des volumes relativement
faibles, la méthode la plus rapide et la plus efficace consiste à
utiliser un agitateur rotatif à grande vitesse. C'est ce que signifie
l'expression "agiter rapidement" dans les monographies du chapitre 6.
Pour les extraits relativement volumineux de plasma/sérum, d'urine ou
de contenu gastrique, il est utile de disposer d'un agitateur rotatif
pouvant recevoir des tubes de 30 ml et fonctionnant à vitesse plus
lente, ce qui a aussi l'avantage de réduire le risque de formation
d'une émulsion. Un centrifugeuse de paillasse, pouvant recevoir des
tubes à essai de 30 ml et fonctionnant à 2000-3000 t/min permet
généralement de séparer la phase organique. Il est souhaitable que la
centrifugeuse possède un compartiment moteur étanche (antidéflagrant)
et que les tubes soient hermétiquement fermés pour réduire au minimum
le risque d'explosion par inflammation des vapeurs de solvant ainsi
que les risques inhérents à la centrifugation d'échantillons
infectieux. Enfin, la filtration de l'extrait organique sur un papier
filtre siliconé permet d'éliminer les dernières traces de phase
aqueuse.
L'utilisation de tubes à extraction prétamponnés du commerce (dits
tubes à extraction en phase solide) est maintenant très répandue pour
les extractions liquide-liquide, notamment lors de la préparation des
extraits d'urine pour la recherche de médicaments (voir section
5.2.3). Ces tubes ont l'avantage de permettre l'extraction en une
seule étape d'un large éventail de substances basiques, y compris la
morphine et les acides faibles comme les barbituriques. Toutefois, ils
sont relativement coûteux et ne peuvent être réutilisés.
4.3.3 Microdiffusion
La microdiffusion est une autre méthode de purification des
échantillons fondée sur la libération d'un composé volatil (le cyanure
d'hydrogène dans le cas des cyanures) par la solution à examiner, qui
est placée dans l'un des compartiments d'un dispositif spécial tel que
celui qui est illustré à la figure 1 (appareil de Conway). La
substance volatile est ensuite piégée par un réactif approprié
(solution d'hydroxyde de sodium dans le cas du cyanure d'hydrogène)
placé dans un autre compartiment.
L'opération prend normalement 2 à 5 heures à la température ambiante
pour que la diffusion soit complète. La concentration de l'analyte est
ensuite mesurée dans une portion de la solution de piégeage, soit par
spectrophotométrie, soit par comparaison visuelle avec des étalons
examinés simultanément dans des cuves identiques. L'appareil de Conway
est normalement en verre, mais pour les fluorures, il doit être en
polycarbonate, car le fluorure d'hydrogène attaque le verre. Le
couvercle est souvent enduit de vaseline ou de graisse de silicone
pour assurer l'étanchéité. Pour effectuer un dosage quantitatif, il
faut disposer d'au moins huit cuves: une pour le blanc, trois pour les
échantillons étalons, deux pour les échantillons à examiner et deux
pour les témoins positifs. L'appareil doit être soigneusement nettoyé
après usage, éventuellement à l'aide de mélange sulfochromique (voir
section 4.1.5), puis rincé à l'eau distillée avant d'être séché.
4.4 Chromatographie sur couche mince
Dans la chromatographie sur couche mince, une phase liquide (en
général un solvant organique) se déplace par capillarité dans une
mince couche uniforme de phase stationnaire (généralement du gel de
silice, SiO2) étalée sur un support rigide ou semi-rigide qui est, en
général, une plaque de verre ou d'aluminium ou une feuille de matière
plastique. Les substances à analyser sont séparées par partition entre
les phases mobile et stationnaire. La chromatographie sur couche
mince, relativement peu coûteuse et d'exécution facile, peut
constituer un puissant moyen d'analyse qualitative lorsqu'elle est
combinée à certaines formes de prétraitement des échantillons, comme
l'extraction par solvant. Toutefois, certaines séparations peuvent
être difficiles à réaliser de façon reproductible. L'interprétation
des résultats peut aussi être très délicate, surtout lorsque plusieurs
médicaments ou métabolites sont présents.
La chromatographie sur couche mince après extraction par solvant de
l'urine, du contenu gastrique ou des produits suspects forme la base
de la méthode de recherche des médicaments décrite à la section 5.2.3.
Elle est également recommandée pour la détection et l'identification
d'un certain nombre de substances décrites dans les monographies
(chapitre 6). Elle se prête aussi à des dosages semi-quantitatifs,
comme il est indiqué dans la monographie relative aux anticoagulants
coumariniques (section 6.7).
Les paragraphes qui suivent contiennent des conseils pratiques pour
l'utilisation de la chromatographie sur couche mince en toxicologie
analytique. On trouvera des informations plus générales sur la théorie
et la pratique de la CCM dans les ouvrages de référence cités dans la
bibliographie.
4.4.1 Préparation des plaques
La phase stationnaire est généralement constituée d'une couche
uniforme (0,25 mm d'épaisseur) de gel de silice (taille moyenne des
particules 20 µm). Les plaques mesurent généralement 20 × 20 cm, mais
il en existe de plus petites. Certaines plaques du commerce
contiennent un indicateur fluorescent qui peut être utile pour
localiser les tâches avant la pulvérisation des révélateurs. Il est
possible d'améliorer la séparation de quelques substances basiques
avec certains solvants en plongeant au préalable la plaque dans de
l'hydroxyde de potassium méthanolique, puis en la séchant, mais, en
général, on obtient le même effet en ajoutant de l'hydroxyde
d'ammonium concentré (densité relative 0,88) à la phase mobile
(section 5.2.3). Il existe des plaques à hautes performances dont la
phase stationnaire est constituée de particules de taille plus petite
(5-10 µm) et qui sont plus efficaces que les plaques classiques. On
trouve également des plaques à phases inversées, dans lesquelles un
groupement hydrophobe (généralement en C2, C8 ou C18) est lié à la
matrice de silice. Toutefois, les plaques à hautes performances et à
phases inversées sont plus coûteuses et ont une capacité plus faible
que les plaques classiques. Elles ne sont donc pas recommandées pour
les méthodes décrites dans ce manuel.
Les plaques à chromatographie peuvent être préparées au laboratoire à
l'aide de gel de silice contenant un lien approprié et de plaques de
verre mesurant 20 × 20 × 0,5 cm. Il est important de s'assurer que les
plaques sont propres et exemptes de graisse. Le gel de silice est
d'abord mélangé avec deux fois son poids d'eau pour former une
suspension. Cette suspension est ensuite appliquée rapidement sur la
plaque de verre à l'aide d'une étaleuse commerciale, de façon à former
une couche de 0,25 mm d'épaisseur. Le cas échéant, de petites
quantités d'additifs, par exemple des indicateurs fluorescents,
peuvent être ajoutées au mélange. Les plaques sont séchées à l'air et
doivent être conservées à l'abri de l'humidité. La qualité des plaques
préparées au laboratoire doit être soigneusement contrôlée; pour
obtenir une bonne séparation, il peut être utile de les activer
(c'est-à-dire de les chauffer à 100°C pendant 30 mn avant
utilisation). La méthode consistant à plonger les plaques de verre
dans la suspension, puis à les sécher donne des résultats très
variables et n'est pas recommandée. En général, la couche de silice
des plaques préparées au laboratoire est nettement plus fragile que
celles des plaques du commerce et les résultats sont beaucoup moins
reproductibles. L'expérience montre qu'il est souvent préférable
d'utiliser toujours la même marque de plaques. Toutefois, même dans ce
cas, on peut constater des différences considérables d'un lot à
l'autre en ce qui concerne le facteur de rétention et la sensibilité à
certains révélateurs.
4.4.2 Application de l'échantillon
Certaines plaques du commerce sont fournies avec une couche
d'adsorbant spécial pour simplifier l'application de l'échantillon.
Toutefois, en règle générale, l'échantillon est appliqué directement
sur la couche de gel de silice. L'origine doit être repérée en traçant
légèrement au crayon une ligne à 1 cm au minimum du bas de la plaque,
en veillant à ne pas endommager la surface du gel de silice. Une ligne
est ensuite tracée à 10 cm de l'origine pour indiquer la position
optimale du front du solvant; cette distance peut être modifiée au
besoin. Lorsqu'on utilise une plaque de 20 × 20 cm, il est conseillé
de délimiter des couloirs verticaux de 2 cm de large, par exemple avec
un crayon, afin de réduire l'effet perturbateur des bords de la
plaque, comme il est indiqué à la section 4.4.3. Les échantillons et
les étalons seront appliqués avec soin sur la ligne de départ dans le
couloir approprié, à l'aide d'une micro-pipette ou d'une seringue, de
façon à former une tache de 5 mm de diamètre au maximum. Si les taches
sont plus grandes, la résolution sera moins bonne lors du
développement du chromatogramme. Le volume appliqué doit être aussi
faible que possible, en général 5 à 10 µl de solution contenant
environ 10 µg d'analyte. Les échantillons à examiner seront appliqués
les premiers, suivis des étalons ou des mélanges d'étalons, de façon à
réduire le risque de contamination croisée. On obtient facilement des
micro-pipettes jetables à pointe très fine en étirant à la flamme d'un
microbrûleur des tubes capillaires servant à la détermination du point
de fusion. L'idéal est d'utiliser le même solvant pour l'application
de l'échantillon et le développement du chromatogramme, mais cela
n'est pas toujours possible; en général, le méthanol donne de bons
résultats. La plaque peut être chauffée, par exemple avec un sèche-
cheveux, pour accélérer l'évaporation du solvant d'application, mais
il faut la laisser refroidir avant de procéder au développement, et le
chauffage risque d'entraîner la perte de substances volatiles comme
les amphétamines.
4.4.3 Développement du chromatogramme
Il existe de nombreux fournisseurs de cuves à développement pour la
chromatographie sur couche mince. Normalement, le bord supérieur de
ces cuves est rodé de façon à assurer l'étanchéité du couvercle.
L'étanchéité peut être encore améliorée en appliquant une petite
quantité de lubrifiant siliconé. Le fond de certaines cuves présente
une forme spéciale calculée pour réduire la quantité de solvant
nécessaire. La plupart des méthodes décrites dans le présent manuel
recommandent l'utilisation de plaques et de cuves de dimensions
standard, mais si l'on choisit des plaques plus petites il est
avantageux d'utiliser aussi des cuves de dimensions réduites. La cuve
doit être tapissée de papier filtre ou de papier buvard sur trois
côtés, et le solvant doit être ajouté au moins 30 minutes avant le
développement du chromatogramme. On obtient ainsi une atmosphère
saturée en vapeur de solvant, ce qui améliore la reproductibilité. La
phase mobile est parfois constituée d'un seul solvant, mais la plupart
du temps il s'agit d'un mélange; la phase mobile la plus utilisée en
toxicologie analytique est probablement le mélange acétate
d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (EMA; voir section
5.2.3). Il est important de préparer les phases mobiles chaque jour,
car leur composition peut changer par suite de l'évaporation de
certains constituants ou de réactions chimiques. Des pertes
d'ammoniaque en particulier, peuvent être observées non seulement dans
la phase mobile, mais aussi dans les flacons de réactifs laissés
ouverts, ce qui est souvent à l'origine de difficultés.
Pour développer le chromatogramme, placer la plaque dans la cuve
uniformément saturée, s'assurer que le bord inférieur de la couche de
silice plonge dans le solvant, mais que celui-ci n'atteint pas les
points d'application des échantillons et placer rapidement le
couvercle sur la cuve. Le développement du chromatogramme doit être
surveillé pour vérifier que le front du solvant avance de façon
uniforme. En général, le front s'incurve à proximité des bords de la
plaque; la courbure est plus prononcée si l'atmosphère de la cuve
n'est pas suffisamment saturée en vapeurs de solvant. Cet effet peut
être réduit en divisant la plaque en couloirs de 2 cm de large, comme
il est indiqué en 4.4.2. La plaque est laissée dans la cuve jusqu'à ce
que le solvant ait parcouru la distance prévue, généralement 10 cm à
partir de l'origine. Elle est ensuite retirée de la cuve et placée
dans une hotte aspirante jusqu'à ce qu'elle soit sèche. Le séchage
peut être accéléré en dirigeant un courant d'air chaud sur la plaque
(par exemple à l'aide d'un sèche-cheveux) pendant plusieurs minutes,
jusqu'à ce que toutes les traces de solvant soient éliminées. Cela est
particulièrement important avec les phases mobiles à base d'ammoniaque
car la présence d'ammoniaque résiduel modifie les réactions observées
avec certains révélateurs.
4.4.4 Révélation du chromatogramme
Lorsque la plaque est sèche, le chromatogramme est examiné en lumière
ultraviolette (à 254 nm et 366 nm) et la position d'éventuelles taches
fluorescentes est notée. Cette étape est essentielle si un indicateur
fluorescent a été ajouté à la silice, car toute substance présente
apparaîtra sous la forme d'une tache sombre sur un fond fluorescent.
Toutefois, en toxicologie analytique, l'utilisation de réactifs
chimiques chromogènes donne généralement des informations plus utiles
comme on le verra à la section 5.2.3 et dans les monographies
(chapitre 6). Les plaques peuvent être plongées dans un réactif, mais
si des précautions spéciales ne sont pas prises, on risque ainsi de
détruire la couche de silice et le chromatogramme. On préfère donc
généralement pulvériser légèrement la plaque avec le réactif sous
forme d'aérosol à l'aide d'un vaporisateur du commerce relié à une
source d'air ou d'azote comprimé. En réglant la pression, on peut
faire varier la densité de l'aérosol, et par conséquent la quantité de
réactif appliqué sur le chromatogramme en un temps donné.
Normalement, la plaque doit être inversée lors de la pulvérisation
pour éviter qu'un excès de réactif ne soit attiré par capillarité et
qu'il détruise la partie inférieure du chromatogramme. Des plaques de
verre peuvent être utilisées pour masquer une partie de la plaque si
des réactifs différents doivent être pulvérisés sur certaines zones.
Si l'on utilise des plaques à support plastique ou aluminium, il est
également possible de découper les couloirs et de les vaporiser
séparément. L'apparence de certains substances peut évoluer avec le
temps; il est donc important de noter les résultats aussi rapidement
et soigneusement que possible, ainsi que les changements éventuels au
cours du temps. Pour faciliter les références, il est utile de
disposer d'un système de notation standardisé (voir section 5.2.3). De
nombreux révélateurs étant extrêmement toxiques, la pulvérisation des
plaques doit obligatoirement se faire sous une hotte.
4.4.5 Facteurs de rétention
En chromatographie sur couche mince, les résultats sont généralement
exprimés sous la forme d'un facteur de rétention. Le facteur de
rétention (Rf) est défini comme suit:
Distance parcourue par l'analyte depuis l'origine
Rf=
Distance parcourue par le front du solvant depuis l'origine
Il est souvent plus commode d'utiliser hRf = 100 × Rf, surtout si on
laisse toujours le solvant migrer sur une distance de 10 cm, car alors
hRf est égal à la distance en millimètres parcourue par l'analyte
depuis l'origine.
La reproductibilité de hRf dépend de nombreux facteurs, dont les
principaux sont: 1) la plaque à chromatographie elle-même; 2) la
quantité d'analyte appliquée sur celle-ci; 3) la distance de
développement; 4) le degré de saturation de la cuve; 5) la température
ambiante. Toutefois, l'influence de ces facteurs peut être réduite au
minimum si l'on chromatographie un étalon (substance de référence) en
même temps que chaque échantillon. Pour des substances inconnues, il
est relativement simple d'obtenir un hRf corrigé grâce à une courbe
d'étalonnage établie à l'aide des valeurs observées pour l'échantillon
et la substance de référence. Le problème peut cependant être plus
compliqué lorsque les substances présentes dans un extrait biologique
se comportent différemment des produits purs correspondants. Cela peut
être dû aux interférences résultant de la présence d'autres substances
dans l'échantillon (effets de matrice) (voir section 5.2.3).
4.5 Spectrophotométrie dans l'ultraviolet et le visible
Un certain nombre de méthodes quantitatives décrites dans les
monographies (chapitre 6) font appel à la spectrophotométrie dans
l'ultraviolet (UV: 200-400 nm) ou le visible (400-800 nm). Avec cette
technique, le principal problème est celui des interférences, et
l'échantillon doit généralement subir une purification, par exemple
par extraction avec un solvant ou par microdiffusion (voir section
4.3). Le spectrophotomètre peut être à simple faisceau ou à double
faisceau. Dans un instrument à simple faisceau, le rayonnement
provenant de la source lumineuse passe dans un monochromateur puis
traverse la cuve contenant l'échantillon avant d'atteindre le
détecteur. Dans un instrument à double faisceau, le rayonnement
lumineux sortant du monochromateur passe par un dispositif qui le
divise en deux faisceaux, dont l'un traverse la cuve contenant
l'échantillon et l'autre une deuxième cuve contenant la substance de
la référence, avant d'atteindre le détecteur. Il existe aussi des
instruments à double faisceau avec balayage automatique des longueurs
d'ondes et bien d'autres caractéristiques.
4.5.1 Loi de Beer-Lambert
En spectrophotométrie, la relation entre l'intensité lumineuse à
l'entrée et à la sortie de la cuve est régie par la loi de
Beer-Lambert qui s'énonce ainsi: la fraction de l'énergie lumineuse
absorbée par une solution constituée d'un soluté absorbant dissous
dans un solvant transparent est proportionnelle au nombre de molécules
de soluté traversées par le rayon lumineux, ce qui se traduit par la
formule:
log10 I0/ I = kcb
où:
I0 est l'intensité lumineuse incidente,
I est l'intensité lumineuse transmise,
c est la concentration du soluté (g/l),
b est la longueur du trajet optique (cm),
k est l'absorptivité du système.
La constante k est une propriété fondamentale du soluté, mais elle
dépend aussi de la température, de la longueur d'onde et du solvant.
Le terme log10 I0/ I est appelé absorbance (A); à condition que
la solution soit suffisamment diluée, l'absorbance est directement
proportionnelle à la fois à la concentration du soluté et à la
longueur du trajet optique. Elle était autrefois appelé densité
optique (DO) ou coefficient d'extinction (E), mais ces termes sont
maintenant abandonnés. L'absorbance spécifique (A1%, 1 cm) est
l'absorbance d'une solution à 1% (p/v) (10 g/litre) du soluté dans une
cuve de 1 cm de trajet optique; elle est généralement notée sous la
forme abrégée A1
1.
4.5.2 Dosages spectrophotométriques
Quel que soit le type de spectrophotomètre utilisé, il importe de
s'assurer que le monochromateur est correctement aligné. Pour cela, on
peut noter la longueur d'onde correspondant à l'absorbance maximale
(lambdamax) d'une solution ou d'une substance de référence connue.
Par exemple, un filtre de verre à l'oxyde d'holmium présente des pics
importants à certaines longueurs d'ondes (241,5 nm, 279,4 nm, 287,5
nm, 333,7 nm, 360,9 nm, 418,4 nm, 453,2 nm, 536,2 nm et 637,5 nm).
Pour vérifier l'exactitude photométrique, une méthode simple consiste
à mesurer l'absorbance d'une solution acide de dichromate de potassium
(voir tableau 10).
Les cuves utilisées dans le spectrophotomètre doivent répondre à des
spécifications précises et être parfaitement propres. Les cuves en
verre et en certains types de matière plastique peuvent être utilisées
dans le domaine visible (>400 nm); par contre, dans l'ultraviolet
(<400 nm), il est indispensable d'utiliser des cuves en silice fondue
ou en quartz. Normalement, on emploie des cuves de 1 cm de trajet
optique, mais des cuves de 2 cm ou de 4 cm peuvent parfois améliorer
la sensibilité.
L'avantage des spectrophotomètres à double faisceau est qu'il est
possible de compenser l'absorbance des réactifs, solvants, etc., en
introduisant un blanc (solution ne contenant pas la substance à doser)
dans la cuve de référence. Normalement, ce blanc est préparé avec du
plasma ou du sérum, mais on peut parfois utiliser de l'eau purifiée.
Pour les travaux exigeant une grande sensibilité, il importe
d'utiliser des cellules appariées, c'est-à-dire des cellules ayant la
même absorbance, pour l'échantillon et la solution de référence. Il
est possible d'acheter des cellules appariées, qui doivent toujours
être conservées ensemble.
Comme il a été dit précédemment, un gros problème en
spectrophotométrie est celui des interférences causées par d'autres
substances présentes dans l'échantillon à analyser. On peut cependant
avoir une idée de la pureté d'un échantillon après extraction en
examinant son spectre d'absorption UV. Cette opération est facilitée
si l'on dispose d'un instrument à balayage, mais on peut aussi
l'effectuer manuellement sur un instrument plus simple. Le spectre UV
d'un extrait de contenu gastrique ou de produit suspect peut aussi
fournir des informations qualitatives utiles et être utilisé en
complément du processus de recherche systématique décrit à la section
5.2, mais pour cela, un spectrophotomètre à balayage est pratiquement
indispensable.1
Tableau 10. Etalonnage photométrique à l'aide d'une solution de
dichromate de potassium (60,00 mg/l) dans l'acide sulfurique dilué
(0,005 mol/l)a
1
Longueur d'onde (nm) Absorbance spécifique (A1)
235 124,5
257 144,0
313 48,6
350 106,6
a Valeurs extraites de la British Pharmacopoeia, Londres, Her
Majesty's Stationery Office, 1980.
1 On trouvera le spectre d'absorption UV de nombreuses substances
intéressantes dans Clarke's isolation and identification of drugs
(Moffat, 1986) (voir bibliographie, chapitre 1), mais il faut alors
s'assurer que le pH et le solvant utilisés sont les mêmes que ceux qui
ont servi à établir le spectre de référence.
5 Analyse qualitative des substances toxiques
L'analyse qualitative des substances toxiques peut présenter de
nombreuses difficultés, surtout lorsqu'on dispose de moyens de
laboratoire limités. Les produits à analyser peuvent être des gaz,
comme le monoxyde de carbone, des médicaments, des solvants, des
pesticides, des sels métalliques, des liquides corrosifs (acides,
alcalis) ou des toxines naturelles. Dans certains cas, il s'agit de
produits chimiques purs, et dans d'autres, de mélanges naturels
complexes. Il n'est donc pas surprenant qu'il n'existe pas une
batterie d'épreuves couvrant tous les cas possibles.
Lorsque les circonstances ou l'observation clinique amènent à
soupçonner certaines substances, il est possible d'effectuer quelques
épreuves simples en appliquant les méthodes indiquées dans les
monographies (chapitre 6). Toutefois, en l'absence d'indices cliniques
ou autres faisant penser à un ou plusieurs toxiques particuliers, il
faut procéder à une recherche systématique selon un protocole défini.
De toute façon, il est toujours conseillé de procéder de cette façon,
car les observations effectuées à l'occasion d'une intoxication sont
souvent trompeuses. De même, l'analyse ne doit pas s'arrêter au
premier résultat positif, car d'autres substances insoupçonnées
peuvent être présentes.
La série d'analyses décrites à la section 5.2 permettra de détecter et
d'identifier un certain nombre de toxiques dans les échantillons dont
on dispose généralement (urine, contenu gastrique et produits
suspects, tels que des comprimés ou des solutions trouvés près du
patient) à l'aide d'un minimum de matériel et de réactifs. Beaucoup de
ces produits provoquent des symptômes non spécifiques (somnolence,
coma, convulsions, etc.), de sorte que leur présence ne peut être
révélée par le seul examen clinique. On trouve aussi parmi eux des
toxiques pour lesquels il existe un traitement spécifique, comme
l'acide acétylsalicylique et le paracétamol. La série d'analyses prend
environ deux heures et peut être modifiée pour tenir compte de
certains toxiques souvent rencontrés localement et pour lesquels il
existe des épreuves appropriées.
5.1 Prélèvement, conservation et utilisation des échantillons
5.1.1 Collaboration entre le médecin et l'analyste
Pour que l'analyse toxicologique donne des résultats utiles, il est
indispensable qu'une bonne communication s'établisse entre le médecin
et l'analyste (voir chapitre 2). L'idéal serait que leur collaboration
débute avant le prélèvement des échantillons, afin que toute demande
spéciale relative aux échantillons nécessaires puisse être notée à
temps. A tout le moins, un formulaire de demande d'analyse
toxicologique (Fig. 2) devrait être rempli et accompagner l'envoi des
échantillons au laboratoire.
Avant d'entreprendre une analyse, il importe d'obtenir le plus de
renseignements possibles sur le patient (antécédents médicaux, sociaux
et professionnels, traitement administré, résultats des examens de
laboratoire et autres analyses), comme on l'a vu aux chapitres 2 et 3.
Il importe également de connaître le temps qui s'est écoulé entre
l'ingestion du toxique ou l'exposition et le prélèvement des
échantillons, car cela peut avoir une influence sur l'interprétation
des résultats. Toutes les informations pertinentes recueillies sur le
patient lors de l'entretien avec le clinicien, l'infirmière ou le
service d'information du centre antipoison doivent être notées au
laboratoire sur le formulaire présenté à la figure 2 ou sur une
version convenablement modifiée de celui-ci.
5.1.2 Transport et conservation des échantillons
Les échantillons envoyés pour analyse doivent porter une étiquette
indiquant clairement le nom complet du patient, la date et l'heure du
prélèvement, ainsi que la nature de l'échantillon si celle-ci n'est
pas évidente. Cela est particulièrement important dans le cas d'une
intoxication ayant touché un grand nombre de patients ou si plusieurs
échantillons ont été obtenus auprès du même patient. Des confusions se
produisent fréquemment lorsqu'un ou plusieurs échantillons de sang
sont centrifugés dans un laboratoire local et que les récipients
d'origine sont jetés. Lorsque les échantillons de plasma ou de sérum
sont ensuite envoyés au laboratoire de toxicologie pour analyse, il
peut être difficile, sinon impossible, d'établir l'origine de chacun.
La date et l'heure de réception de tous les échantillons au
laboratoire doivent être enregistrées, et un numéro d'identification
unique doit être attribué à chaque échantillon (voir section 4.1.6).
Les récipients contenant des produits volatils, comme les solvants
organiques, doivent être emballés séparément des échantillons
biologiques afin d'éviter tout risque de contamination croisée. Tous
les échantillons biologiques doivent être conservés à 4°C, si
possible, jusqu'à leur analyse. Une fois l'analyse effectuée, l'idéal
serait que les échantillons restants soient conservés à 4°C pendant
trois à quatre semaines au cas où d'autres épreuves seraient
nécessaires. Si des implications médico-légales sont à prévoir (par
exemple s'il n'est pas établi clairement comment le poison a été
administré, ou en cas de décès du patient), tout échantillon restant
devra être conservé (de préférence à -20°C jusqu'à la conclusion de
l'enquête.
5.1.3 Urine
L'urine est particulièrement utile pour les épreuves d'identification,
car elle est souvent disponible en grande quantité et les
concentrations de médicaments ou d'autres toxiques y sont généralement
plus élevées que dans le sang. La présence de métabolites peut parfois
faciliter l'identification si l'on utilise des techniques
chromatographiques. Dans le cas d'un adulte, un échantillon de 50 ml
recueilli dans un récipient stérile fermant hermétiquement suffit la
plupart du temps; aucun conservateur ne doit être ajouté.
L'échantillon doit être recueilli dès que possible, de préférence
avant tout traitement pharmaceutique. Cependant, certains médicaments
comme les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine)
provoquent une rétention d'urine, de sorte qu'un échantillon recueilli
très précocement peut contenir une quantité minime de toxique.
Inversement, la quantité présente dans un échantillon recueilli
plusieurs heures ou plusieurs jours plus tard peut aussi être très
faible, même si le patient est dans un état grave, comme dans le cas
des intoxications aiguës par le paracétamol. Si l'échantillon est
obtenu par cathétérisation, il existe un risque de contamination par
la lidocaïne. Si l'on a tenté, mais en vain, de faire vomir le patient
en lui administrant du sirop d'ipéca, l'urine peut également contenir
de l'émétine.
5.1.4 Contenu gastrique
Par contenu gastrique, on entend les vomissures ainsi que les produits
d'aspiration et de lavage gastrique. Il est important de recueillir le
produit du premier lavage, car les suivants risquent d'être très
dilués. Un volume d'au moins 20 ml est indispensable pour effectuer
une gamme assez large de tests; aucun conservateur ne doit être
ajouté. La nature de l'échantillon peut être très variable et des
opérations additionnelles, par exemple une homogénéisation suivie
d'une filtration et/ou d'une centrifugation, peuvent être nécessaires
avant de procéder à l'analyse. Pourtant, ce type d'échantillon se
prête particulièrement bien à certains tests. S'il est obtenu peu
après l'ingestion, des quantités importantes de toxiques peuvent être
présentes alors que les métabolites, qui compliquent parfois
l'analyse, sont généralement absents. L'odeur peut faire penser
immédiatement à certains produits, et il est quelquefois possible
d'identifier les comprimés ou les capsules par simple observation. A
noter que le contenu gastrique peut contenir de l'émétine, en
particulier chez les enfants, si on leur a administré du sirop d'ipéca
(voir section 2.2.1).
5.1.5 Produits suspects
Il est important de conserver tous les flacons et autres récipients ou
matériaux suspects trouvés sur le patient ou près de lui afin de les
analyser si nécessaire, car ils peuvent avoir un lien avec
l'intoxication. Cependant, il est toujours possible que le contenu
initial des récipients ait été jeté et remplacé soit par un produit
anodin, soit par un produit plus toxique, comme un acide, de l'eau de
Javel ou un pesticide. Il est d'ailleurs toujours préférable, dans la
mesure du possible, de commencer par analyser les échantillons
biologiques.
Quelques milligrammes d'un produit suspect suffisent généralement pour
les tests décrits ici. Les produits solides devront être dissous dans
quelques millilitres d'eau ou d'un autre solvant approprié. Utiliser
une quantité aussi réduite que possible pour chaque épreuve, de façon
à pouvoir effectuer d'autres analyses le cas échéant.
5.1.6 Sang
Le sang (plasma ou sérum) est normalement réservé aux dosages
quantitatifs, mais pour certains toxiques, comme le monoxyde de
carbone et les cyanures, les épreuves qualitatives doivent être
effectuées sur le sang entier. Dans le cas d'un adulte, un échantillon
de 10 ml sera recueilli dans un tube héparinisé au moment de
l'admission. En outre, on recueillera 2 ml sur fluorure/oxalate si
l'on soupçonne une intoxication à l'éthanol. Il est à noter que les
tubes disponibles à cet effet dans le commerce contiennent
l'équivalent d'environ 1 g/l de fluorure, alors qu'il faut environ
10 g/l de fluorure (40 mg de fluorure de sodium pour 2 ml de sang)
pour inhiber complètement l'action microbienne sur ces échantillons.
L'utilisation de tampons désinfectants contenant un alcool (éthanol,
propan-2-ol) est à éviter. L'échantillon doit être transvasé avec
précaution: l'éjection rapide du sang à travers une aiguille de
seringue peut provoquer une hémolyse suffisamment importante pour
invalider le dosage du fer ou du potassium dans le sérum.
En général, les concentrations de toxiques dans le plasma et le sérum
ne diffèrent pas de façon significative. Toutefois, si une substance
n'est pas présente en quantité notable dans les érythrocytes,
l'utilisation de sang entier lysé entraînera une dilution considérable
dans l'échantillon. Par contre, certains toxiques comme le monoxyde de
carbone, les cyanures et le plomb sont surtout présents dans les
érythrocytes, de sorte que les mesures doivent être faites sur le sang
entier. Un échantillon de sang entier héparinisé pourra donner soit du
sang entier, soit du plasma, selon les besoins. L'espace libre dans le
tube au-dessus du sang doit être réduit au minimum si l'on soupçonne
une intoxication par le monoxyde de carbone.
5.2 Analyse de l'urine, du contenu gastrique et des produits suspects
Si l'on veut qu'un test soit utile à la prise en charge immédiate du
patient, les résultats doivent être disponibles dans les deux à trois
heures suivant la réception de l'échantillon. Evidemment, un résultat
positif ne signifie pas par lui-même qu'il y a eu empoisonnement, car
il peut être dû à une exposition transitoire ou professionnelle ou à
la prise d'un médicament. Dans certains cas, la présence de plusieurs
toxiques peut compliquer l'analyse et nécessiter le prélèvement de
nouveaux échantillons. La confirmation d'un empoisonnement peut
obliger à procéder à une analyse quantitative sur le sang entier ou le
plasma, mais cela n'est pas toujours possible si les moyens de
laboratoire sont limités. Il est important de s'entretenir avec le
clinicien de la portée et des limites des épreuves effectuées et de
veiller au maintien de la qualité des analyses (voir section 4.1),
surtout lorsque celles-ci doivent être effectuées en urgence. Il peut
être préférable de ne fournir aucun résultat, plutôt que des données
trompeuses fondées sur un test manquant de fiabilité. En tout état de
cause, il est bon de noter les résultats d'analyse sur une fiche de
travail (Fig. 3).
Le protocole d'analyse qualitative exposé ci-après, sous réserve de
modifications éventuelles destinées à répondre aux besoins locaux,
devrait être suivi dans tous les cas, à moins qu'il n'y ait de bonnes
raisons (par exemple un échantillon insuffisant) d'en omettre une
partie, car il offre le maximum de chances de détecter tous les
toxiques présents. Le protocole comprend trois parties: examen
physique, réactions colorées et chromatographie sur couche mince. Il
est conçu principalement pour l'analyse des échantillons d'urine, mais
la plupart des épreuves sont également applicables, moyennant
certaines précautions, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Quelques substances ou familles de substances que ce protocole ne
permet pas normalement de détecter sont énumérées au tableau 11. Pour
beaucoup d'entre elles, des épreuves simples sont indiquées dans la
monographie pertinente (chapitre 6).
Tableau 11. Quelques substances que le protocole de recherche ne
permet pas de détecter dans l'urine
Groupe Substances
Ions arsenic, baryum, bismuth, borates, bromures,
inorganiques cadmium, cuivre, cyanures, fluorures, lithium,
mercure, plomb, sulfures, thallium
Composés camphre, sulfure de carbone, monoxyde de
organiques carbone, tétrachlorure de carbone, dichlorométhane,
éthylène glycol, formates, oxalates, distillats de
pétrole, phénols, tétrachloréthylène, toluène,
1,1,1-trichloréthane
Médicaments benzodiazépines, anticoagulants coumariniques,
dapsone, digoxine, ethchlorvynol, trinitrate de
glycéryle, méprobamate, inhibiteurs de la
monoamine oxydase, théophylline, tolbutamide
Pesticides bromure de méthyle, carbamates, chloralose,
dinitrophénols, fluoracétates, herbicides
(chlorophénoxyacides et hydroxybenzonitriles),
organochlorés, organophosporés, pentachlorophénol
5.2.1 Examen physique de l'échantillon
Urine
Certains médicaments ou leurs métabolites, s'ils sont présents en
quantité suffisante, peuvent communiquer une coloration
caractéristique à l'urine (tableau 12). La déféroxamine ou le bleu de
méthylène administrés lors d'un traitement peuvent colorer l'urine en
rouge ou en bleu, respectivement. Les toxiques à odeur forte, comme le
camphre, l'ethchlorvynol et le salicylate de méthyle peuvent parfois
être reconnus dans l'urine, car ils sont excrétés en partie sous leur
forme originelle. Le propan-2-ol peut se métaboliser en acétone. Une
urine trouble peut être due à une pathologie sous-jacente (sang,
micro-organismes, cylindres, cellules épithéliales), ou à la présence
de carbonates, de phosphates ou d'urates sous forme amorphe ou
microcristalline. Ces signes ne doivent pas être ignorés, même s'ils
ne sont pas toujours liés à l'intoxication. La prise chronique de
sulfamides peut donner lieu à la formation de cristaux jaunes ou brun
verdâtre dans une urine neutre ou alcaline. Un surdosage de
phénytoïne, de primidone ou de sultiane se traduit aussi par la
présence de cristaux dans l'urine, tandis que des cristaux incolores
caractéristiques d'oxalate de calcium se forment à pH neutre à la
suite de l'ingestion d'éthylène glycol (Fig. 4).
Tableau 12. Quelques causes possibles de coloration de l'urine
Coloration Causes possibles
Marron ou noir nitrobenzène, phénols, rhubarbe
(s'intensifiant avec (insuffisance hépatique)
le temps)
Jaune ou orange cascara, fluorescéine, phénolphtaléine,
nitrofurantoïne, séné
Rouge vin ou marron aloïne, phénothiazines, phénytoïne,
phénolphtaléine, quinine, warfarine
(hématurie)
Bleu ou vert amitriptyline, indométacine, phénols
Contenu gastrique et produits suspects
Le tableau 13 donne la liste de quelques substances d'odeur
caractéristique, mais il en existe bien d'autres (ethchlorvynol,
salicylate de méthyle, paraldéhyde, phénelzine, etc.). Un pH très bas
ou très élevé peut être dû à l'ingestion d'un acide ou d'une base,
tandis qu'une coloration vert/bleu doit faire penser à des sels de fer
ou de cuivre. L'examen au microscope polarisant peut révéler la
présence de débris de comprimés ou de gélules. Les granules d'amidon,
utilisé comme excipient dans les comprimés et les gélules, sont
facilement identifiés avec un microscope muni de filtres polarisants
croisés. Ils apparaissent alors sous la forme de grains brillants
marqués d'une croix de Malte sombre.
Tableau 13. Odeurs caractéristiques associées à certains toxiquesa
Odeur Causes possibles
Amande amère cyanures
Fruitée alcools (y compris l'éthanol), esters
Ail arsenic, phosphore
Antimite camphre
Poire chloral
Essence distillats de pétrole (parfois utilisés comme
diluants pour les pesticides)
Phénolique désinfectants, phénols
Tabac froid nicotine
Cirage nitrobenzène
Sucrée chloroforme et autres hydrocarbures halogénés
a Attention: Les échantillons contenant des cyanures peuvent dégager
du cyanure d'hydrogène, surtout lorsqu'ils sont acidifiés, et
certaines personnes ne sont pas sensibles à l'odeur caractéristique
d'amande amère de ce gaz. De même, les sulfures peuvent dégager du
sulfure d'hydrogène dont l'odeur d'oeuf pourri n'est plus perceptible
aux concentrations élevées.
Les comprimés ou gélules intacts et les restes ou échantillons de
plantes que l'on soupçonne d'avoir été ingérés doivent être examinés
séparément. Le centre anti-poison local a normalement accès à des
publications où à d'autres moyens d'identification des comprimés et
gélules par leur poids, leur couleur, leur forme, les inscriptions
qu'ils portent ou d'autres caractéristiques physiques.
5.2.2 Réactions colorées
Les neuf épreuves qualitatives décrites au tableau 14 sont fondées sur
des réactions colorées faciles à réaliser sur un certain nombre de
médicaments et d'autres substances toxiques importantes. La
description complète de ces épreuves figure dans les monographies
(chapitre 6), qui donnent également des détails sur les principales
sources d'interférences et sur les limites de détection. D'autres
épreuves comme la réaction de Reinsch pour l'antimoine, l'arsenic, le
bismuth et le mercure, ne sont pas présentées ici, mais sont indiquées
en détail dans les monographies pertinentes.
Tableau 14. Réactions colorées qualitatives recommandées
1. Salicylates (y compris l'acide acétylsalicylique ou aspirine) -
réaction de Trinder
Ajouter 100 µl de réactif de Trinder (obtenu en mélangeant 40 g
de chlorure mercurique dissous dans 850 ml d'eau et 120 ml
d'acide chlorhydrique 1 mol/l avec 40 g de nitrate ferrique
hydraté dissous dans 1 l d'eau) à 2 ml d'urine et mélanger
pendant 5 secondes. Une coloration violette indique la présence
de salicylates.
Si l'on ne dispose que d'un échantillon de contenu gastrique ou
de produit suspect, l'hydrolyser en chauffant avec de l'acide
chlorhydrique 0,5 mol/l sur un bain-marie bouillant pendant 2
minutes, puis neutraliser avec de l'hydroxyde de sodium 0,5 mol/l
avant d'effectuer la réaction (voir section 6.2).
Si la réaction est positive, effectuer un dosage quantitatif sur
le plasma ou le sérum (voir section 6.2).
2. Phénothiazines - Réaction au FPN
Ajouter 1 ml de réactif FPN (5 ml de solution aqueuse de chlorure
ferrique à 50 g/I, 45 ml de solution aqueuse d'acide perchlorique
à 200 g/kg et 50 ml d'acide nitrique dilué à 500 ml/l) à 1 ml
d'échantillon et mélanger pendant 5 secondes. Une coloration
allant du rose au rouge, à l'orange, au violet ou au bleu doit
faire penser à la présence de phénothiazines.
Un résultat positif doit être confirmé par chromatographie sur
couche mince (section 5.2 3).
3. Imipramine et substances apparentées - Réaction de Forrest
Ajouter 1 ml de réactif de Forrest (25 ml de solution aqueuse de
dichromate de potassium à 2 g/l, 25 ml d'acide sulfurique dilué à
300 ml/l, 25 ml de solution aqueuse d'acide perchlorique à 200
g/kg et 25 ml d'acide nitrique dilué à 500 ml/l) à 0,5 ml
d'échantillon et mélanger pendant 5 secondes. Une coloration
jaune-vert virant au vert foncé, puis au bleu, indique la
présence d'imipramine ou de substances apparentées.
Un résultat positif doit être confirmé par chromatographie sur
couche mince (section 5.2.3).
Tableau 14. (suite)
4. Composés trichlorés (y compris l'hydrate de chloral, le
chloroforme, la dichloralphénazone et le trichloréthylène) -
réaction de Fujiwara
Dans trois tubes de 10 ml, ajouter respectivement a) 1 ml
d'échantillon, b) 1 ml d'eau purifiée (blanc - essentiel) et
c) 1 ml de solution aqueuse d'acide trichloracétique à 10 mg/l.
Ajouter 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium 5 mol/l et 1 ml de
pyridine dans chaque tube, mélanger soigneusement et chauffer au
bain-marie bouillant pendant 2 minutes. L'apparition d'une
coloration rouge-violet intense dans la couche supérieure
(pyridine) des tube a et c indique la présence de composés
trichlorés; le tube b ne doit pas présenter de coloration.
5. Paracétamol, phénacétine - réaction à l' o-crésol/ammoniaque
Ajouter 0,5 ml d'acide chlorhydrique concentré à 0,5 ml
d'échantillon, chauffer au bain-marie bouillant pendant 10
minutes et refroidir. Ajouter 1 ml de solution aqueuse
d' o-crésol à 10 g/l à 0,2 ml d'hydrolysat, puis 2 ml
d'hydroxyde d'ammonium 4 mol/l, et mélanger pendant 5 secondes.
Un coloration bleue à bleu-noir intense apparaissant
immédiatement indique la présence de paracétamol ou de
phénacétine.
Si le résultat est positif, doser quantitativement le
paracétamol dans le plasma ou le sérum (voir section 6.78).
6. Paraquat, diquat - réaction au dithionite
Ajouter 0,5 ml d'hydroxyde d'ammonium 2 mol/l à 1 ml de solution
à examiner, mélanger pendant 5 secondes et ajouter environ 20 mg
de dithionite de sodium en poudre. Une coloration bleue à
bleu-noir intense indique la présence de paraquat; le diquat
donne une coloration jaune-vert, mais celle-ci est imperceptible
en présence de paraquat.
Si la coloration disparaît après agitation prolongée à l'air et
réapparaît après addition d'une nouvelle quantité de dithionite
de sodium, la présence de paraquat ou de diquat est confirmée.
7. Ethanol et autres substances réductrices volatiles - réaction au
dichromate
Appliquer 50 µl de dichromate de potassium (25 g/l dans l'acide
sulfurique dilué à 500 ml/l) sur une bandelette de papier-filtre
en fibres de verre et introduire celle-ci dans l'ouverture d'un
tube à essai contenant 1 ml d'urine. Boucher légèrement le tube
et le plonger dans un bain-marie bouillant pendant 2 minutes. Un
Tableau 14. (suite)
changement de coloration de l'orange au vert indique la présence
de substances réductrices volatiles.
Si le résultat est positif, doser quantitativement l'éthanol dans
le sang (voir section 6.44).
8. Chlorates et autres substances oxydantes - réaction à la
diphénylaminea
Ajouter avec précaution 0,5 ml de diphénylamine (10 g/l dans
l'acide sulfurique concentré) à 0,5 ml de contenu gastrique
filtré ou d'une solution de produit suspect. Une coloration bleue
intense se développant rapidement indique la présence de
substances oxydantes.
9. Fer ferreux et ferrique - réaction au ferricyanure ou au
ferrocyanurea
A 50 µl de contenu gastrique filtré ou de solution de produit
suspect, ajouter 100 µl d'acide chlorhydrique 2 mol/l et 50 µl de
solution aqueuse de ferricyanure de potassium à 10 g/l. A une
autre portion de 50 µl d'échantillon, ajouter 100 µl d'acide
chlorhydrique et 50 µl de solution de ferrocyanure de potassium à
10 g/l. La formation d'un précipité bleu foncé à la suite de
l'addition de ferricyanure ou de ferrocyanure de potassium
indique la présence de fer ferreux au ferrique, respectivement.
Si le résultat est positif, doser quantitativement le fer dans le
sérum (voir section 6.47).
a Réactions à effectuer uniquement sur le contenu gastrique ou
les produits suspects.
Parmi les épreuves mentionnées, celle qui concerne les salicylates,
comme l'acide acétylsalicylique ou aspirine (réaction de Trinder avec
le chlorure ferrique) sera effectuée de préférence sur l'urine, plutôt
que sur le contenu gastrique ou sur les produits suspects, car l'acide
acétylsalicylique lui-même ne réagit pas, à moins d'être hydrolysé. La
plupart des autres épreuves peuvent être réalisées sur les trois types
d'échantillons, mais la recherche des chlorates et autres substances
oxydantes, ainsi que celle du fer ferreux ou ferrique, ne peut être
effectuée que sur le contenu gastrique ou sur les produits suspects.
Les planches 1 à 8 donnent des exemples de colorations obtenues dans
ces épreuves.
5.2.3 Chromatographie sur couche mince
Le protocole ci-après a été conçu de façon à fournir rapidement le
plus d'informations possibles avec un minimum d'échantillon. Les
substances et leurs métabolites éventuels sont extraits à l'aide d'un
solvant organique en milieux acide et alcalin. Les extraits sont
analysés par chromatographie sur couche mince sur une même plaque à
l'aide d'un seul système de solvant. L'extrait basique est acidifié
lors de l'évaporation pour réduire au minimum la perte de bases
volatiles telles que les amphétamines. Si le volume de l'échantillon
est limité, les extractions acide et basique peuvent être effectuées
successivement sur la même portion, mais il est important que les deux
extractions se fassent au pH prescrit. Les extraits de contenu
gastrique peuvent contenir des produits gras qui rendent la
chromatographie difficile, et une purification par réextraction à
l'aide d'une solution aqueuse acide ou basique peut être nécessaire.
Le simple examen du chromatogramme en lumière ultraviolette (254 nm et
366 nm) peut révéler la présence de substances fluorescentes comme la
quinine, mais la pulvérisation d'un révélateur élargit les
possibilités d'analyse et rend l'identification plus sûre.
Les révélateurs recommandés sont les suivants:
1. Réactif au nitrate mercureux (extrait acide), qui donne des
taches blanches avec un centre gris sur un fond plus foncé avec
les barbituriques et les substances apparentées, comme le
glutéthimide.
2. Réactif à l'iodoplatinate acidifié (extrait basique), qui donne
principalement des taches violettes, bleues ou brunes avec
diverses substances basiques et neutres et leurs métabolites. Il
est à noter que certains auteurs recommandent un iodoplatinate
neutre, qui est plus stable et qui donne des réactions analogues
avec de nombreuses substances basiques; la pulvérisation d'acide
sulfurique à 500 ml/l après celle du réactif facilite la
réaction avec les substances neutres comme la caféine et la
phénazone (métabolite de la dichloralphénazone).
3. Réactif de Mandelin (extrait basique), qui donne des colorations
allant du bleu et du vert à l'orange et au rouge avec diverses
substances basiques. Certaines d'entre elles, notamment les
antidépresseurs tricycliques, comme l'amitriptyline et la
nortriptyline, donnent des taches fluorescentes lorsqu'on les
examine en lumière ultraviolette (366 nm) après pulvérisation de
ce réactif.
Tableau 15. Chromatographie sur couche mince (éluant EMA): hRf et coloration des taches (bordure) après pulvérisation avec
divers révélateurs
Substance hRf Révélateur
Nitrate Iodoplatinate Réactif Réactif Acide
mercureux acidifié de Mandelin de Mandelin sulfurique
(lumière visible)a (UV 366 nm)a (500 ml/l)
3-acétylmorphine 24 -- bleu -- -- --
6-acétylmorphine 48 -- bleu -- -- --
(métabolites
de la diamorphine)
N-acétylprocaïnamide -- -- bleu -- -- --
(métabolite
de la procaïnamide)
amfétamine 44 -- bleu -- -- --
aminophénazone 61 -- bleu -- -- --
amiodarone 82 -- bleu -- -- --
amitriptyline 70 -- bleu bleu pâle bleu (jaune) --
amobarbital 40 gris-blanc -- -- -- --
atropine 25 -- bleu -- -- --
bartibal 33 gris-blanc -- -- -- --
benzoctamine 77 -- violet gris -- --
benzoylecgonine 2 -- bleu -- -- --
(métabolite de la cocaïne)
brallorbarbital 29 gris-blanc -- -- -- --
brucine 26 -- bleu -- -- --
butobarbital 39 gris-blanc -- -- -- --
caféine 50 -- bleu -- -- --
carbamazépine 57 -- bleu bleu pâle vert --
chloroquine 52 -- bleu -- bleu pâle --
chlorpromazine 70 -- violet rouge -- rouge
chlorprothixène 74 -- violet rose orange (jaune) rose
clométhiazole 74 -- bleu -- -- --
clomipramine 72 -- violet bleu vert bleu pâle --
Tableau 15. (suite)
Substance hRf Révélateur
Nitrate Iodoplatinate Réactif Réactif Acide
mercureux acidifié de Mandelin de Mandelin sulfurique
(lumière visible)a (UV 366 nm)a (500 ml/l)
cocaïne 77 -- violet -- -- --
codéine 35 -- noir bleu pâle -- --
cotinine 40 -- bleu -- -- --
(métabolite de la nicotine)
cyclizine 68 -- bleu jaune -- --
cyclobarbital 35 gris-blanc -- -- -- --
désipramine 41 -- violet bleu foncé -- --
dextropropoxyphène 80 -- violet gris bleu (brun) --
diamorphine (héroïne)b 51 -- bleu -- -- --
dibenzépine 57 -- violet bleu pâle jaune --
dihydrocodéine 27 -- noir bleu pâle -- --
diphénhydramine 68 -- bleu jaune jaune --
dosulépine 65 -- violet bleu pâle bleu pâle --
doxépine 65 -- violet brun orange --
émétine 62 -- violet blanc -- --
éphédrine 27 -- bleu -- -- --
éthylmorphine 36 -- bleu -- -- --
fenfluramine 60 -- bleu -- -- --
glutéthimide 78 gris-blanc -- -- -- --
halopéridol 74 -- violet -- -- --
hexobarbital 51 gris-blanc -- -- -- --
imipramine 67 -- violet bleu foncé bleu pâle --
iproniazide 42 -- bleu violet -- --
isoniazide 29 -- bleu -- -- --
lévorphanol 41 -- brun blanc -- --
lidocaïne 80 -- bleu -- -- --
maprotiline 35 -- bleu bleu -- --
méfénamique, acide 14 -- -- bleu gris -- --
métamfétamine 35 -- bleu -- -- --
Tableau 15. (suite)
Substance hRf Révélateur
Nitrate Iodoplatinate Réactif Réactif Acide
mercureux acidifié de Mandelin de Mandelin sulfurique
(lumière visible)a (UV 366 nm)a (500 ml/l)
méthadone 77 -- brun blanc -- --
méthaqualone 78 -- -- -- vert --
méthyléphédrine 35 -- bleu -- -- --
méthyprylon 63 gris-blanc -- -- -- --
métixène 70 -- violet bleu violet --
morphine 20 -- bleu -- -- --
nicotine 61 -- bleu -- -- --
noréphédrine 28 -- bleu -- -- --
(métabolite de l'éphédrine)
norpéthidine 34 -- violet -- -- --
(métabolite de la péthidine)
nortriptyline 45 -- bleu bleu pâle bleu (jaune) --
(métabolite de
l'amitriptyline)
opipramol 38 -- bleu jaune vert pâle --
orphénadrine 70 -- bleu jaune bleu pâle --
oxycodone 60 -- violet blanc violet --
pentazocine 72 -- brun gris bleu pâle --
perphénazine 43 -- -- rouge -- rouge
péthidine 62 -- violet -- -- --
phénazone 44 -- bleu -- -- --
(provenant de la
dichroralphénazone)
phénelzine 83 -- -- rose -- --
phénobarbital 29 gris-blanc -- -- -- --
phénytoïne 39 gris-blanc -- -- --
primidone 40 gris-blanc -- -- --
procaïnamide 39 -- bleu -- --
prochlorpérazine 54 -- bleu rouge -- rouge
Tableau 15. (suite)
Substance hRf Révélateur
Nitrate Iodoplatinate Réactif Réactif Acide
mercureux acidifié de Mandelin de Mandelin sulfurique
(lumière visible)a (UV 366 nm)a (500 ml/l)
promazine 65 -- -- rouge-brun -- rouge
prométhazine 65 -- violet rouge violet rouge
propranolol 52 -- bleu bleu --
protriptyline 41 -- bleu orange (violet) brun (vert) --
quinidine 52 -- violet -- bleu
quinine 52 -- violet -- bleu
sécobarbital 42 gris-blanc -- -- --
strychnine 33 -- bleu -- --
théophylline 10 gris-blanc -- -- --
thiopental 49 gris-blanc -- -- --
thioridazine 67 -- violet-brun bleu-vert -- violet
tofénacine
(métabolite de -- -- bleu jaune bleu pâle --
l'orphénadrine)
tolbutamide 12 -- bleu -- -- --
tranylcypromine 60 -- -- violet -- --
trazodone 68 -- violet violet bleu --
trimipramine 80 -- bleu bleu foncé -- --
trifluopérazine 56 -- violet rose -- rose
vérapamil 74 -- bleu -- -- --
a Pour certaines substances, il peut y avoir une différence de couleur entre le centre et le bord de la tache, ce
qui est indiqué par la mention d'une deuxième couleur.
b La dlamorphine elle-même ne se retrouve pas dans l'urine, mais elle est détectée sous forme de morphine mono-acétylée
et de conjugués de la morphine.
4. Acide sulfurique à 500 ml/l (extrait basique), qui donne des
taches rouges, violettes ou bleues avec de nombreuses
phénothiazines et leurs métabolites. Cette réaction est
particulièrement intéressante, car certaines phénothiazines (par
exemple, la chlorpromazine) sont administrées à des doses
thérapeutiques relativement élevées et ont de nombreux
métabolites, ce qui peut donner un tableau clinique très confus
si leur présence n'est pas reconnue.
Bien d'autres combinaisons de phases mobiles et de révélateurs
pourraient évidemment être utilisées à la place de celles qui sont
suggérées ici, et l'on trouvera des détails sur certaines d'entre
elles dans les références citées dans la bibliographie (p. 261) ainsi
que dans les monographies (chapitre 6). Par exemple, un mélange (99:
1,5) de méthanol et d'hydroxyde d'ammonium concentré
(méthanol/ammoniaque, MA) est souvent utilisé pour l'analyse des
médicaments basiques; il est particulièrement utile pour la détection
de la morphine et des opioïdes apparentés (voir section 6.70). Parmi
les révélateurs, le réactif de Marquis donne des taches de diverses
couleurs avec différentes substances basiques; il est également très
utile pour la détection de la morphine et des autres opioïdes avec
lesquels il donne des colorations bleues ou violettes.
Dans tous les cas, la coloration obtenue avec un produit donné peut
varier en fonction de la concentration, de l'élution concomitante
d'autres substances, de la durée et de l'intensité de la
pulvérisation, du type de silice utilisé dans la fabrication de la
plaque et de bien d'autres facteurs. Parfois on constate une
gradation, ou même un changement de couleur du bord de la tâche vers
le centre (effet de concentration), tandis que l'intensité ou même la
nature de la couleur obtenue peut varier avec le temps. Le problème
est encore compliqué par le caractère très subjectif de
l'interprétation des réactions colorées et de la façon de les noter.
Il est donc important d'analyser des substances authentiques, autant
que possible sur la même plaque que les échantillons. Même dans ces
conditions, le chromatogramme des substances contenues dans les
échantillons est parfois légèrement différent de celui des substances
pures en raison de la présence d'impuretés. Les produits neutres, en
particulier les acides gras présents dans le contenu gastrique, qui
sont cause d'interférences, peuvent être éliminés par extraction en
retour des composés acides ou basiques, respectivement à l'aide d'une
base ou d'un acide dilué (les composés neutres restant dans l'extrait
organique), suivie d'une réextraction avec le solvant organique.
Tous les détails de chaque analyse doivent être notés non seulement
pour des raisons médico-légales, mais aussi pour établir une banque de
données de référence qui facilitera l'interprétation des résultats et
qui complètera les données présentées au tableau 15 et ailleurs. Le
fait que cette documentation soit constituée par le laboratoire ayant
effectivement participé à l'analyse des échantillons constitue un
autre avantage.
Le protocole recommandé pour la recherche systématique des produits
toxiques par chromatographie sur couche mince est le suivant.
Analyse qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique ou aux produits suspects.
Réactifs et matériel
1. Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
2. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (0,5 mol/l).
3. Tampon au chlorure d'ammonium. Solution aqueuse saturée de
chlorure d'ammonium ajustée à pH 9 avec de l'hydroxyde
d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
4. Acide chlorhydrique (2 ml/l dans le méthanol).
5. Acétate d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (densité
relative 0,88) (85: 10: 5) (EMA).
6. Réactif au nitrate mercureux. Mélanger 1 g de nitrate mercureux
avec 100 ml d'eau purifiée et ajouter de l'acide nitrique
concentré (densité relative 1,42) jusqu'à ce que la solution soit
limpide.
7. Réactif à l'iodoplatinate acidifié. Mélanger 0,25 g de chlorure
platinique, 5 g d'iodure de potassium et 5 ml d'acide
chlorhydrique concentré (densité relative 1,18) dans 100 ml d'eau
purifiée.
8. Réactif de Mandelin. Mettre 1 g de vanadate d'ammonium finement
pulvérisé en suspension dans 100 ml d'acide sulfurique concentré
(densité relative 1,86). Bien agiter avant usage.
9. Acide sulfurique dilué (500 ml/l).
10. Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince (20
x 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
4.4.1).
Etalons
Solutions dans le chloroforme contenant 1 g/l de chacune des
substances indiquées:
1. Mélange de substances acides (amobarbital, acide méfénamique,
phénobarbital, théophylline).
2. Mélange de substances basiques (amitriptyline, codéine, nicotine,
nortriptyline).
3. Mélange de phénothiazines (perphénazine, trifluopérazine,
thioridazine).
Méthodes
1. Extrait acide (extrait A)
a) Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué et 10 ml de
chloroforme à 10 ml d'urine dans un tube à centrifuger en
verre de 30 ml.
b) Agiter mécaniquement pendant 5 minutes, centrifuger pendant 10
minutes et recueillir la couche organique inférieure dans un
tube de verre conique de 15 ml.
c) Evaporer l'extrait à sec sur un bain-marie à 60°C sous un
courant d'air comprimé.
2. Extrait basique (extrait B)
a) A une autre portion de 10 ml d'urine, dans un tube à essai de
30 ml, ajouter 2 ml de tampon au chlorure d'ammonium et 10 ml
de chloroforme/propan-2-ol (9:1).
b) Agiter mécaniquement pendant 5 minutes, centrifuger pendant 10
minutes et recueillir la couche organique inférieure dans un
tube de verre conique de 15 ml.
c) Ajouter 0,5 ml d'acide chlorhydrique méthanolique (pour
réduire les pertes de bases volatiles; voir section 6.3) et
évaporer l'extrait à sec au bain-marie à 60°C sous un courant
d'air comprimé.
3. Purification des extraits de contenu gastrique
a) Avant l'évaporation du solvant, ajouter 5 ml de solution
aqueuse d'hydroxyde de sodium à l'extrait A et 5 ml d'acide
chlorhydrique dilué à l'extrait B.
b) Agiter mécaniquement pendant 5 minutes, centrifuger pendant 10
minutes et rejeter les deux couches organiques.
c) Ajouter 5 ml d'acide chlorhydrique dilué à la solution aqueuse
obtenue à partir de l'extrait A et 5 ml de tampon au chlorure
d'ammonium à la solution aqueuse obtenue à partir de l'extrait
B, puis extraire à nouveau avec le chloroforme ou le mélange
chloroforme/propan-2-ol selon la méthode 1 ou 2 ci-dessus.
Chromatographie sur couche mince
1. Délimiter huit couloirs sur la plaque en gravant des traits
verticaux à l'aide d'un crayon (voir section 4.4.2). Tracer
légèrement au crayon une ligne à environ 1 cm du bas de la plaque
(ligne de départ) et graver une ligne horizontale à 10 cm de
l'origine pour marquer la limite du développement (Fig. 5).
2. Reconstituer chaque extrait dans 100 µl de chloroforme/propan-2-
ol et appliquer 25 µl d'extrait A et 3 fractions de 25 µl
d'extrait B sur la ligne de départ (Fig. 5).
3. Appliquer 10 µl de chacun des mélanges étalons sur la ligne de
départ (Fig. 5).
4. Vérifier que la plaque est sèche, puis développer le
chromatogramme à l'aide du mélange acétate
d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (EMA) (cuve
saturée, voir section 4.4.3).
5. Retirer la plaque et la sécher sous un courant d'air dans une
hotte aspirante.
6. Examiner la plaque en lumière ultraviolette (254 nm et 366 nm) et
noter la présence de taches fluorescentes éventuelles.
7. Retourner la plaque et pulvériser sur chaque partie les réactifs
indiqués à la figure 6. Veiller à masquer avec une plaque de
verre propre les parties de la plaque qui ne doivent pas être
pulvérisées.
8. Examiner la plaque en lumière ultraviolette (254 nm et 366 nm)
et noter la présence de taches fluorescentes éventuelles,
notamment dans la partie pulvérisée avec le réactif de Mandelin.
9. Les couleurs obtenues avec le réactif de Mandelin peuvent être
renforcées au besoin en chauffant la plaque dans une étuve à
100°C pendant 10 minutes.
Résultats
Les valeurs de hRf et les réactions obtenues après révélation sont
indiquées pour quelques substances particulièrement importantes au
tableau 15. Les planches 9 à 12 montrent quelques exemples de
chromatogrammes.
Les benzodiazépines et leurs métabolites peuvent apparaître sous forme
de taches vert pâle ou jaunes en lumière ultraviolette (366 nm) avant
pulvérisation de nitrate mercureux (extrait acide), mais on trouvera
plus de détails sur ces substances à la section 6.14. La quinine
(souvent présente dans les boissons amères), la carbamazépine et leurs
métabolites donnent des taches fluorescentes (254 mn et 366 nm) avant
pulvérisation des couloirs où ont été appliqués les extraits basiques;
elles donnent aussi des réactions caractéristiques avec certains
révélateurs. Ces substances sont relativement faciles à identifier, de
même que les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline et
imipramine). D'autres, comme la nicotine et ses métabolites (provenant
normalement du tabac), la caféine (boissons caféinées) et la lidocaïne
(lubrifiants pour cathéters) se rencontrent fréquemment et peuvent
être reconnues avec un peu de pratique.
Dans les cas difficiles, il peut être utile de calculer le hRf des
substances inconnues (section 4.4.5) et de le comparer à des valeurs
de référence (voir bibliographie).
Les planches 9 à 12 illustrent la forme des tâches et les couleurs que
l'on peut s'attendre à observer avec les substances étalons et
quelques autres substances courantes. Même si l'interprétation d'un
chromatogramme est relativement simple, il est important de noter
systématiquement les résultats. Cela peut se faire en photographiant
ou en photocopiant la plaque (il faut alors prendre soin de nettoyer
soigneusement la photocopieuse après usage, ainsi que toutes les
surfaces qui auraient pu être contaminées), mais il est aussi facile
de noter la position et la forme des taches sur une fiche standard
(Fig. 7).
On notera la position de la traînée jaune brun à la partie supérieure
de la plaque observée en lumière visible après pulvérisation du
réactif de Mandelin lors de l'analyse d'un échantillon d'urine normale
(blanc). Les colorations, y compris celles observées en lumière
ultraviolette ainsi que les changements survenus avec le temps,
peuvent être notées soit par écrit, soit à l'aide de crayons de
couleurs.
Pour assurer la reproductibilité de l'analyse chromatographique, il
convient de prêter attention aux facteurs mentionnés à la section
4.4.3, notamment à la saturation de la cuve et à la concentration de
l'hydroxyde d'ammonium (densité relative 0,88, 330 g/l), tant dans la
cuve que dans le récipient de stockage. Il est conseillé soit
d'acheter des flacons de petite capacité (500 ml) soit de transvider
les récipients plus grands (2,5 l) avec précaution dans des flacons de
500 ml qui ne seront débouchés qu'au moment de leur utilisation. Ne
jamais utiliser un lot de phase mobile EMA (acétate
d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré) plus de cinq fois
lorsque la température ambiante est comprise entre 20°C et 25°C (moins
souvent si la température est plus élevée).
En dépit de toutes les précautions, les caractéristiques
chromatographiques des extraits d'échantillons apparaîtront
invariablement différentes de celles des substances pures. Dans les
cas extrêmes, on peut observer de larges traînées au lieu de taches
distinctes. Cet inconvénient, souvent dû au polyéthylène glycol
utilisé comme excipient, par exemple dans les gélules de témazépam,
peut être réduit par une réextraction des substances acides ou
basiques, respectivement à l'aide d'une base ou d'un acide dilué comme
on l'a dit plus haut.
Planche 9. Exemple de chromatogramme obtenu lors de l'analyse d'un
extrait acide et d'un extrait basique d'urine chez un patient ayant
absorbé de la codéine et de la méthadone. La plaque a été divisée en
quatre sections pour l'application des différents révélateurs: A --
nitrate mercureux; B -- iodoplatinate acidifié; C -- réactif de
Mandelin; D -- acide sulfurique. L'extrait acide (TA) a été appliqué
sur la ligne de départ de la section A et élué en même temps que le
mélange étalon S1 composé d'amobarbital (1), phénobarbital (2) et
téophylline (3). L'extrait basique (TB) a été appliqué sur la ligne
de départ dans les sections B, C et D et élué en même temps que les
mélanges étalons S2 composé d'amitriptyline (4), nicotine (5),
nortriptyline (6), codéine (7) et acide méfénamique (8), et S3 composé
de thioridazine (9), trifluopérazine (10) et perphénazine (11).
Noter la complexité du chromatogramme des substances et de leurs
métabolites révélés avec l'iodoplatinate (B) et le réactif de Mandelin
(C) dans l'extrait basique (TB). Par contre, l'acide sulfurique (D)
n'a rien révélé. De même, le nitrate mercureux n'a rien donné avec
l'extrait acide (TA) dans la section A.
Planche 10. Exemple de chromatogramme obtenu lors de l'analyse d'un
extrait acide et d'un extrait basique d'urine chez un patient ayant
absorbé du phénobarbital et de la méthadone. La plaque a été divisée
en quatre sections pour l'application des différents révélateurs: A --
nitrate mercureux; B -- iodoplatinate acidifié; C -- réactif de
Mandelin; D -- acide sulfurique. L'extrait acide (TA) a été appliqué
sur la ligne de départ de la section A et élué en même temps que le
mélange étalon S1 composé d'amobarbital (1), phénobarbital (2) et
téophylline (3). L'extrait basique (TB) a été appliqué sur la ligne
de départ dans les sections B, C et D et élué en même temps que les
mélanges étalons S2 composé d'amitriptyline (4), nicotine (5),
nortriptyline (6), codéine (7) et acide méfénamique (8), et S3 composé
de thioridazine (9), trifluopérazine (10) et perphénazine (11).
Noter que le phénobarbital apparaît clairement dans l'extrait acide
(TA) après révélation par le nitrate mercureux (A), alors que la
méthadone et ses métabolites apparaissent mieux dans l'extrait basique
(TB) avec l'iodoplatinate (B). Les deux autres réactifs, le réactif
de Mandelin (C) et l'acide sulfurique (D), ne donnent pas des résultat
net.
Planche 11. Exemple de chromatogramme obtenu lors de l'analyse d'un
extrait acide et d'un extrait basique d'urine chez un patient ayant
absorbé une dose excessive de phénothiazine (thioridazine). La plaque
a été divisée en quatre sections pour l'application des différents
révélateurs: A -- nitrate mercureux; B -- iodoplatinate acidifié; C --
réactif de Mandelin; D -- acide sulfurique. L'extrait acide (TA) a
été appliqué sur la ligne de départ de la section A et élué en même
temps que le mélange étalon S1 composé d'amobarbital (1),
phénobarbital (2) et téophylline (3). L'extrait basique (TB) a été
appliqué sur la ligne de départ dans les sections B, C et D et élué en
même temps que les mélanges étalons S2 composé d'amitriptyline (4),
nicotine (5), nortriptyline (6), codéine (7) et acide méfénamique (8),
et S3 composé de thioridazine (9), trifluopérazine (10) et
perphénazine (11).
Noter la complexité du chromatogramme des médicaments et de leurs
métabolites révélés par l'iodoplatinate (B), le réactif de Mandelin
(C) et l'acide sulfurique (D) dans l'extrait basique (TB). Le nitrate
mercureux (A) n'a pas donné de résultat concluant sur l'extrait acide
(TA). Les nombreuses taches de couleurs différents obtenues avec
l'acide sulfurique sont typiques des phénothiazines, mais le
chromatogramme diffère nettement de celui de la substance pure
(thioridazine).
Planche 12. Exemple de chromatogramme obtenu lors de l'analyse d'un
extrait acide et d'un extrait basique d'urine chez un patient ayant
absorbé un antidépresseur tricyclique, la dozulépine. La plaque a été
divisée en quatre sections pour l'application des différents
révélateurs: A -- nitrate mercureux; B -- iodoplatinate acidifié; C --
réactif de Mandelin; D -- acide sulfurique. L'extrait acide (TA) a
été appliqué sur la ligne de départ de la section A et élué en même
temps que le mélange étalon S1 composé d'amobarbital (1),
phénobarbital (2) et téophylline (3). L'extrait basique (TB) a été
appliqué sur la ligne de départ dans les sections B, C et D et élué en
même temps que les mélanges étalons S2 composé d'amitriptyline (4),
nicotine (5), nortriptyline (6), codéine (7) et acide méfénamique (8),
et S3 composé de thioridazine (9), trifluopérazine (10) et
perphénazine (11).
Noter que l'iodoplatinate (B) révèle particulièrement bien la
dosulépine et ses métabolites dans l'extrait basique (TB). Par
contre, aucun résultat concluant n'est obtenu avec les autres réactifs
(A, C et D).
Sensibilité
Il n'est pas possible d'indiquer des limites de détection pour toutes
les substances recherchées. L'expérience de l'analyste, l'efficacité
de l'extraction, la densité des taches, l'intensité de la réaction
colorée avec le révélateur et même le type de gel de silice utilisé
peuvent influer sur la sensibilité. Néanmoins, une limite de
sensibilité de 1 mg/l est généralement considérée comme raisonnable.
5.2.4 Communication des résultats
Les résultats des analyses effectuées en urgence doivent être
communiqués directement et sans délai au clinicien et confirmés dès
que possible par un compte rendu écrit. Un modèle de rapport d'analyse
toxicologique est présenté à la figure 8. L'idéal serait que tout
résultat positif soit confirmé par une autre méthode indépendante ou,
à défaut, en répétant l'analyse sur un autre échantillon. Toutefois,
cela n'est pas toujours possible, surtout si l'on ne peut utiliser que
des méthodes simples. Dans ce cas, il est essentiel que des témoins
positifs et négatifs appropriés soient analysés en même temps que
l'échantillon (voir section 4.1.5).
Lorsqu'on donne des résultats quantitatifs, il est important
d'indiquer clairement les unités de mesure utilisées (de préférence
des unités de masse SI; voir section 4.1.6). En outre, toutes les
informations nécessaires pour bien interpréter les implications
cliniques du résultat doivent figurer dans le rapport écrit. Les
caractéristiques cliniques de l'intoxication sont indiquées pour un
certain nombre de substances dans les monographies correspondantes
(chapitre 6). On trouvera généralement des informations sur d'autres
produits dans les manuels de toxicologie clinique cités dans la
bibliographie.
Si l'interprétation des résultats d'une analyse qui n'a permis de
détecter aucune substance ne pose généralement pas de problème à
l'analyste, ces résultats sont parfois difficiles à communiquer au
clinicien, surtout par écrit. Il est important de donner des
informations sur les toxiques que les essais effectués ont permis
d'exclure, en appelant éventuellement l'attention sur le champ
d'application, la sensibilité et la sélectivité de la méthode, ainsi
que sur d'autres facteurs qui peuvent avoir de l'importance, comme les
variations entre échantillons. Etant donné les implications
potentielles de toute analyse toxicologique, notamment du point de vue
médico-légal, il faut éviter les expressions générales telles que
« résultats négatifs » ou « absence de... ».
L'expression « non détecté » devrait rendre compte précisément des
résultats du laboratoire, surtout si elle est accompagnée d'une
description de l'échantillon analysé et de la limite de sensibilité de
l'épreuve (limite de détection). Néanmoins, il peut être difficile de
donner une juste idée du champ d'application de certaines analyses,
comme la recherche des substances acides et basiques par
chromatographie sur couche mince telle qu'elle a été exposée
précédemment. Par exemple, même dans une épreuve aussi simple que la
recherche de l'acide acétylsalicylique par la réaction de Trinder
(tableau 14), d'autres salicylates, y compris évidemment l'acide
salicylique lui-même, réagissent également. Une façon de présenter au
moins partiellement ce genre d'information dans un rapport écrit
consiste à faire une liste des composés ou groupes de composés
normalement détectés par les méthodes utilisées. Si cette liste figure
au dos du rapport, il est relativement simple de désigner les épreuves
qualitatives effectuées par un numéro et de présenter ainsi au moins
une partie des informations nécessaires. Le tableau 16 donne un
exemple de système de classement s'inspirant de celui qui a été
utilisé dans la fiche de laboratoire de toxicologie analytique (Fig.
3).
5.2.5 Résumé
Il est évident que la recherche qualitative de substances toxiques ne
se limite pas à la simple analyse des échantillons tels qu'ils
arrivent au laboratoire et à la communication des résultats bruts de
ces analyses. La démarche proposée est résumée au tableau 17.
Tableau 16. Classement des substances en fonction des analyses
effectuées pour les détecter (voir aussi la figure 3)
Groupe Composés
1 Salicylates (y compris l'acide acétylsalicylique
(aspirine), l'acide 4-aminesalicylique, le salicylate
e méthyle et l'acide salicylique)
2 Phénothiazines (y compris la chlorpromazine, la
perphénazine, la prochlorpérazine, la promazine, la
prométhazine et la thioridazine)
3 Imipramine et substances apparentées (y compris la
clomipramine, la désipramine et la trimipramine)
4 Composés trichlorés (y compris l'hydrate de chloral, le
chloroforme, la dichloralphénazone et le
trichloréthylène)
5 Paracétamol
6 Paraquat et diquat
7 Substances réductrices volatiles (y compris l'éthanol
et le méthanol)
8 Substances fortement oxydantes (y compris les bromates,
les chlorates, les hypochlorites, les nitrates et les
nitrites)
9 Fer
1Oa Substances acides détectées par chromatographie sur
couche mince (y compris les barbituriques, le
glutéthimide, le méthylprylon, la phénytoïne et la
primidone)
1Ob Substances basiques détectées par chromatographie sur
couche mince (y compris antihistaminiques (cyclizine et
diphénhydramine), antipaludéens (chloroquine et quinine),
amfétamine, atropine, caféine, carbamazépine, médicaments
utilisés en cardiologie (lidocaïne, propranolol,
quinidine et vérapamil), clométhiazole, cocaïne,
éphédrine, halopéridol, méthaqualone, opioïdes (codéine,
dextropropoxyphène, diamorphine, dihydrocodéine,
méthadone, morphine et péthidine), orphénadrine,
phénothiazines (chlorpromazine, perphénazine,
prochlorpérazine, promazine, prométhazine et
thioridazine), strychnine et antidépresseurs
tricycliques (amitriptyline, clomipramine, doxépine,
désipramine, dosulépine, imipramine, nortriptyline,
protriptyline et trimipramine))
Tableau 17. Résumé de la démarche analytique proposée
Etape Description
1 Evaluer l'urgence et la nature de la demande. Confirmer
et noter les détails cliniques (Fig. 2). Indiquer les
prélèvements d'échantillons à effectuer.
2 Vérifier les détails relatifs aux échantillons reçus,
notamment la date et l'heure du prélèvement en relation
avec la date et l'heure d'ingestion.
3 Procéder à l'examen physique préliminaire des
échantillons et des produits suspects (section 5.21).
4 Selon les circonstances et les résultats de l'examen
clinique, pratiquer des épreuves simples pour rechercher
la présence de certaines substances (chapitre 6). Le cas
échéant, procéder à des dosages quantitatifs sur le
plasma, le sérum ou le sang entier. Noter les résultats
sur la fiche de laboratoire (Fig. 3).
5 Effectuer las épreuves qualitatives applicables
directement à l'urine, au contenu gastrique ou aux
produits suspects (sections 5.2.2 et 5.2.3). Noter les
résultats sur la fiche de laboratoire (Fig. 3).
6 Préparer des extraits acides et basiques pour
chromatographie sur couche mince (section 5.2.3).
Appliquer ces extraits et des solutions étalons (en
commençant par les extraits) sur les plaques à
chromatographie. Développer celles-ci à l'aide du mélange
EMA (acétate d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium
concentré) (85:10:5).
7 Sécher les plaques et observer le chromatogramme en
procédant dans l'ordre suivant:
a) examen en lumière ultraviolette (254 nm et 366 nm),
b) pulvérisation des révélateurs, c) examen en lumière
ultraviolette (254 nm et 366 nm).
8 Noter les résultats et préparer un rapport écrit dès
que possible (Fig. 7). Vérifier qu'il n'y a pas
incompatibilité entre les résultats et l'état clinique du
patient.
9 Effectuer des dosages quantitatifs sur le plasma, le
sérum ou le sang entier, le cas échéant. Eventuellement,
effectuer toutes les épreuves complémentaires nécessaires
sur l'échantillon original ou sur des échantillons
supplémentaires.
10 Téléphoner les résultats urgents au clinicien en
veillant à ce qu'ils soient notés par écrit et que les
implications cliniques soient bien comprises. Rédiger un
rapport écrit (Fig. 8).
6 Monographies - Données analytiques et toxicologiques
Les monographies ci-après contiennent des informations pratiques sur
les méthodes de détection et d'identification de certaines substances
ou familles de substances toxiques courantes (voir tableau 1). Afin de
simplifier la présentation, les références originales n'ont pas été
indiquées, mais on trouvera plus de détails sur les différentes
substances dans les ouvrages cités dans la bibliographie (p. 261).
Selon les besoins, les monographies renvoient à certains aspects des
techniques de laboratoire (section 4) et au protocole de recherche
systémique des toxiques décrit à la section 5.2. Comme il a été dit
plus haut, ce protocole doit généralement être suivi lorsque l'examen
clinique ou les circonstances de l'incident ne permettent pas
d'incriminer une substance particulière.
6.1 Acide formique et formates
L'acide formique (HCOOH; masse moléculaire relative, 46) est une
solution aqueuse incolore très corrosive. Beaucoup de produits
commerciaux de détartrage contiennent 500 à 600 ml/l d'acide formique.
Les formates, comme le formate de sodium, (HCOONa) ont de nombreuses
applications industrielles (intermédiaires de synthèse, matières
colorantes, imprimerie et tannage). L'acide formique est un métabolite
du méthanol et du formaldéhyde. La dose létale minimale d'acide
formique pour l'adulte est estimée à 3O ml environ.
La première épreuve indiquée ci-après doit être utilisée si l'on
soupçonne la présence d'acide formique. Dans l'épreuve de
confirmation, l'acide formique et les formates sont réduits en
formaldéhyde qui peut ensuite être détecté par réaction avec l'acide
chromotropique.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide citrique/acétamide. Solution d'acide citrique (5 g/l) et
d'acétamide (100 g/l) dans le propan-2-ol.
2. Solution aqueuse d'acétate de sodium (300 g/l).
3. Anhydride acétique.
Méthode
1. Ajouter 0,5 ml de solution à examiner à 1 ml d'acide
citrique/acétamide, puis 0,1 ml de solution d'acétate de sodium
et 3,5 ml d'anhydride acétique.
2. Agiter rapidement pendant 5 secondes et chauffer au bain-marie
bouillant pendant 10 minutes.
Résultats
Une coloration rouge indique la présence d'acide formique. Le
formaldéhyde et les formates ne donnent pas de réaction.
Sensibilité
Acide formique, 50 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
2. Poudre de magnésium.
3. Acide chromotropique (en poudre).
4. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
Méthode
1. Ajouter 0,1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 0,1 ml de solution à
examiner et agiter rapidement pendant 5 secondes.
2. Ajouter environ 100 mg de poudre de magnésium jusqu'à ce que
cesse le dégagement de gaz.
3. Ajouter environ 100 mg d'acide chromotropique et agiter
rapidement pendant 5 secondes.
4. Ajouter avec précaution 1,5 ml d'acide sulfurique concentré et
chauffer au bain-marie à 60°C pendant 10 minutes.
Résultats
Une coloration violette indique la présence de formates ou d'acide
formique. Le formaldéhyde réagit sans réduction préalable.
Sensibilité
Formate, 50 mg/l.
Interprétation clinique
L'acide formique est très corrosif pour les tissus et son ingestion
peut provoquer des brûlures et des ulcérations de la bouche et de la
gorge, une corrosion de la glotte, de l'oesophage et de l'estomac, une
acidose métabolique, une hémolyse intravasculaire, une coagulation
intravasculaire disséminée, un collapsus circulatoire et une
insuffisance rénale et respiratoire. Le traitement est symptomatique.
6.2 Acide salicylique et dérivés
Acide salicylique
Acide 2-hydroxybenzoïque; C7H603; masse moléculaire relative, 138
L'acide salicylique est utilisé en applications locales dans diverses
affections dermatologiques. Il constitue le principal métabolite de
l'acide acétylsalicylique dans le plasma et peut également être le
produit du métabolisme du salicylate de méthyle et du salicylamide.
L'acide salicylique est excrété dans l'urine, principalement sous
forme de produit de conjugaison avec la glycine (acide salicylurique).
Les dérivés de l'acide salicylique décrits ci-après se rencontrent
dans de nombreux médicaments.
Acide acétylsalicylique
Aspirine; C9H8O4; masse moléculaire relative, 180
L'acide acétylsalicylique est le plus connu des dérivés de l'acide
salicylique. Il est utilisé comme analgésique, mais c'est aussi un
métabolite de l'aloxiprine et du bénorilate. La dose létale minimale
pour un adulte est estimée à 15 g.
L'acide acétylsalicylique est rapidement métabolisé in vivo par les
estérases plasmatiques en acide salicylique, qui est ensuite excrété
dans l'urine, principalement sous forme de produit de conjugaison avec
la glycine (acide salicylurique).
Acide 4-aminosalicylique
Acide p-aminosalicylique; PAS; acide 4-amino-2-hydroxybenzoïque;
C7H7NO3; masse moléculaire relative, 151
L'acide 4-amino-salicylique est utilisé dans le traitement de la
tuberculose.
Salicylate de méthyle
2-Hydrobenzoate de méthyle; ester méthylique de l'acide salicylique;
C8H8O3; masse moléculaire relative, 152
Le salicylate de méthyle (essence de wintergreen) est un liquide à
odeur forte entrant dans la composition de nombreux médicaments à
usage topique. Il est plus toxique que l'acide acétylsalicylique par
voie orale car il est absorbé plus rapidement. Des intoxications
mortelles sont survenues chez des enfants qui n'en avaient absorbé que
4 ml; une dose de 30 ml est généralement mortelle pour un adulte.
Le salicylate de méthyle est partiellement métabolisé en acide
salicylique in vivo.
Salicylamide
2-Hydroxybenzamide; C7H7NO2; masse moléculaire relative, 137
Le salicylamide est utilisé comme analgésique. Il donne de l'acide
salicylique par hydrolyse.
Les salicylates donnent une coloration violette caractéristique avec
les ions ferriques et cette réaction est à la base de l'épreuve
décrite ci-après. Il existe également des bandelettes réactives
disponibles dans le commerce.
L'acide acétylsalicylique et le salicylate de méthyle eux-mêmes ne
réagissent pas avec les ions ferriques, de sorte que le contenu
gastrique ou les produits suspects doivent être hydrolysés au
préalable. Le salicylamide doit être hydrolysé même dans les
échantillons d'urine.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactif
Réactif de Trinder. Mélanger 40 g de chlorure mercurique dissous dans
850 ml d'eau purifiée avec 120 ml d'acide chlorhydrique dilué (1
mol/l) et 40 g de nitrate ferrique hydraté, puis diluer à 1 l avec de
l'eau purifiée.
Méthode
Ajouter 0,1 ml de réactif de Trinder à 2 ml d'échantillon et mélanger
pendant 5 secondes.
Pour rechercher l'acide acétylsalicylique ou le salicylate de méthyle
dans le contenu gastrique ou les produits suspects, ainsi que le
salicylamide dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits
suspects, porter à ébullition pendant 10 minutes 1 ml d'échantillon
avec 1 ml d'acide chlorhydrique dilué (0,1 mol/l), refroidir, filtrer
au besoin et neutraliser avec 1 ml de solution aqueuse d'hydroxyde de
sodium (0,1 mol/l) avant d'ajouter le réactif de Trinder.
Résultats
Une coloration violette intense indique la présence de salicylates.
Les acides utilisés comme conservateurs réagissent fortement, tandis
que les échantillons d'urine contenant de fortes concentrations de
cétones (corps cétoniques) donnent un résultat faiblement positif.
Cette épreuve est sensible et permet de détecter une dose
thérapeutique d'acide salicylique, d'acide acétylsalicylique, d'acide
4-aminosalicylique, de salicylate de méthyle ou de salicylamide.
Sensibilité
Salicylate, 10 mg/l.
Dosage
Applicable au plasma ou au sérum (1 ml).
Réactif
Réactif de Trinder (voir ci-dessus).
Etalons
Solutions aqueuses contenant 0, 200, 400 et 800 mg/l d'acide
salicylique. A conserver à 4°C jusqu'au moment de l'emploi.
Méthode
1. Ajouter 5 ml de réactif de Trender à 1 ml d'échantillon ou
d'étalon.
2. Agiter rapidement pendant 30 secondes et centrifuger pendant 5
minutes.
3. Mesurer l'absorbance du surnageant à 540 nm par rapport à un
blanc préparé avec du plasma (voir section 4.5.2).
Résultats
Calculer la concentration de salicylate dans le plasma à partir de la
courbe obtenue par analyse des étalons. Certains métabolites des
salicylates interfèrent, mais leur concentration plasmatique est
généralement faible. Les oxalates, provenant par exemple de
l'utilisation du mélange fluorure/oxalate comme anticoagulant
interfèrent également.
Sensibilité
Salicylate, 50 mg/l.
Interprétation clinique
L'application locale d'acide salicylique ou de salicylate de méthyle
et l'ingestion de salicylates peuvent provoquer les symptômes du
salicylisme. Une alcalose respiratoire suivie d'une acidose
métabolique est caractéristique, mais en pratique on observe
généralement un déséquilibre acido-basique mixte. Les résultats de
l'analyse des gaz du sang constituent un guide précieux pour juger de
la gravité de l'intoxication (voir section 3.1.2). Si l'on soupçonne
une intoxication grave, la concentration de salicylate dans le plasma
doit être mesurée par la méthode décrite ci-dessus.
Des mesures visant à corriger le déséquilibre acido-basique et
l'alcalinisation de l'urine pour favoriser l'élimination du toxique
peuvent être envisagées, selon l'état du patient et la concentration
plasmatique des salicylates. L'administration répétée de charbon actif
par voie orale peut également être indiquée (voir section 2.2.3).
La mesure de la concentration plasmatique des salicylates et du pH
urinaire est utile pour surveiller le traitement. La figure 9 indique
comment interpréter les résultats du dosage des salicylates dans le
plasma. Des concentrations allant jusqu'à 300 mg/l peuvent être
observées chez des adultes qui suivent un traitement avec ce type de
médicament.
6.3 Amfétamine
Alpha-Méthylphénéthylamine; C9H13N; masse moléculaire relative, 135
L'amfétamine et son analogue N-méthylé, la métampfétamine, sont des
stimulants du système nerveux central et font fréquemment l'objet
d'abus.
II n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'amfétamine,
mais celle-ci et d'autres substances analogues peuvent être détectées
et identifiées par chromatographie sur couche mince dans l'urine, le
contenu gastrique ou les échantillons suspects après alcalinisation et
extraction par solvant. Toutefois, l'extrait doit être acidifié par
addition de 0,5 ml d'acide chlorhydrique méthanolique (2 ml/l) pour
éviter la perte des bases volatiles lors de l'évaporation, comme il
est indiqué en 5.2.3.
Interprétation clinique
Un surdosage d'amphétamine par voie orale ou intraveineuse peut
provoquer une hyperthermie, des convulsions, un coma et un arrêt
respiratoire et/ou cardiaque, mais les cas d'intoxication aiguë
entraînant la mort sont relativement rares. En général, on applique un
traitement symptomatique de soutien. Normalement, il est inutile de
faire un dosage quantitatif dans le sang.
6.4 Aminophénazone
Amidopyrine, aminopyrine, 4-diméthylamino-l,5-diméthyl-2-phényl-4-
pyrazolin-3-one; C13H17N3O; masse moléculaire relative, 231.
L'aminophénazone est un analgésique et un antipyrétique rarement
utilisé actuellement, car les doses thérapeutiques peuvent entraîner
une agranulocytose et une nécrose tubulaire rénale. L'ingestion
d'environ 10 g peut provoquer une intoxication grave chez l'adulte.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux échantillons
suspects.
Réactifs
1. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (1 mol/l).
2. Solution aqueuse de nitrate d'argent (100 g/l).
3. Acide chlorhydrique dilué (5 mol/l).
4. Nitrite de potassium (solide).
Méthode
1. Ajouter 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium à 5 ml
d'échantillon, puis 10 ml de chloroforme.
2. Extraire par agitation mécanique pendant 5 minutes, centrifuger
et rejeter la phase aqueuse supérieure.
3. Filtrer l'extrait chloroformique sur un papier filtre siliconé
(voir section 4.3.2) dans un tube à essai, évaporer à sec sous un
courant d'air ou d'azote et reconstituer le résidu dans 1 ml
d'eau purifiée.
4. Ajouter 0,5 ml de solution de nitrate d'argent à 0,5 ml d'extrait
reconstitué.
5. Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique et environ 1 mg de nitrite de
potassium au reste de l'extrait.
Résultats
Lors de l'addition de nitrate d'argent (étape 4), l'apparition d'une
coloration bleue qui vire au noir avec le temps indique la présence
d'aminophénazone. A l'étape 5, l'addition de nitrite de potassium
provoque l'apparition d'une coloration bleu-violet qui s'estompe
rapidement.
L'aminophénazone peut aussi être détectée par chromatographie sur
couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les échantillons
suspects après alcalinisation et extraction par solvant (section
5.2.3). Cette analyse doit toujours être effectuée en plus de
l'épreuve précédente.
Sensibilité
Aminophénazone, 50 mg/l.
Interprétation clinique
Un surdosage d'aminophénazone peut provoquer hypotension, convulsions
et délire. Le traitement est symptomatique. Un dosage quantitatif dans
le sang ne présente guère d'intérêt pour la prise en charge des
intoxiqués.
6.5 Amitriptyline
3-(10,11-Dihydro-5 H-dibenzo [a,d] cyclohepten-5-ylidène) -N,N-
diméthylpropylamine; C20H23N; masse moléculaire relative, 277.
L'amitriptyline est un antidépresseur tricyclique très utilisé. Elle
est métabolisée par N-déméthylation en nortriptyline, qui est
également un antidépresseur. La protriptyline est un analogue de
l'amitriptyline.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'amitriptyline,
mais cette substance et d'autres antidépresseurs tricycliques peuvent
être facilement détectés et identifiés par chromatographie sur couche
mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les échantillons suspects
après alcalinisation et extraction par solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par l'amitriptyline et les autres antidépresseurs
tricycliques peut se manifester par les symptômes suivants: dilatation
des pupilles, hypotension, hypothermie, arythmie cardiaque, dépression
respiratoire, coma, convulsions et arrêt cardio-respiratoire. La
rétention d'urine est également fréquente et peut rendre difficile le
prélèvement d'un échantillon suffisant pour l'analyse.
Le traitement est généralement symptomatique. En principe, on évitera
les antiarythmiques, mais une alcalinisation par le bicarbonate de
sodium peut être indiquée. Le dosage quantitatif dans le sang est
généralement inutile.
6.6 Aniline
Phénylamine; C6H5NH2; masse moléculaire relative, 93.
L'aniline est principalement utilisée comme intermédiaire dans la
fabrication de colorants et d'autres produits chimiques. Elle est
métabolisée en p-aminophénoI et p-acétamidophénol, qui sont
excrétés dans l'urine sous forme de sulfates et de glucuronides.
L'hydrolyse de l'urine redonne le p-aminophénol qui peut être
détecté par réaction avec l' o-crésol et l'ammoniaque. L'aniline et
les autres amines aromatiques primaires forment avec l'acide nitreux
des composés diazoïques qui, par couplage avec la
1-naphthyléthylènediamine, donnent des dérivés intensément colorés.
Cette réaction est à la base de l'épreuve de confirmation décrite
ci-après.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine. Réaction avec l' o-crésol/ammoniaque.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
2. Solution aqueuse d' o-crésol (10 g/l).
3. Solution diluée d'hydroxyde d'ammonium (4 mol/l).
Méthode
1. Ajouter 0,5 ml d'acide chlorhydrique à 0,5 ml d'échantillon,
porter à ébullition pendant 10 minutes et refroidir.
2. Ajouter 1 ml de solution d' o-crésol à 0,2 ml d'hydrolysat.
3. Ajouter 2 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium et mélanger
pendant 5 secondes.
Résultats
Une coloration bleu roi intense se développant rapidement indique la
présence de p-aminophénol. Les métabolites du paracétamol (et donc
de la phénacétine) et du nitrobenzène donnent également du
p-aminophénol par hydrolyse et interfèrent par conséquent avec
l'aniline. L'éthylènediamine (présente par exemple dans
l'aminophylline, voir section 6.105) donne une coloration verte.
Sensibilité
p-Aminophénol, 10 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux échantillons suspects.
Réactifs
1. Solution aqueuse de nitrite de sodium (2 g/l, récemment
préparée).
2. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
3. Solution aqueuse de sulfamate d'ammonium (10 g/l).
4. Solution aqueuse de dichlorhydrate de N- (1-naphtyl)
éthylènediamine (2 g/l, récemment préparée).
Méthode
1. Mélanger 0,1 ml de solution de nitrite de sodium et 0,2 ml
d'acide chlorhydrique dilué dans un tube à essai de 5 ml.
2. Ajouter 0,1 ml d'échantillon, mélanger et laisser reposer pendant
2 minutes.
3. Ajouter 0,2 ml de solution de sulfamate d'ammonium, puis 0,1 ml
de solution de dichlorhydrate de N (1-naphtyl) éthylènediamine.
Résultats
Une coloration violette apparaissant après une minute indique la
présence d'aniline.
Sensibilité
Aniline, 10 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication par l'aniline est due le plus souvent à l'inhalation ou
à l'absorption transcutanée. Les symptômes surviennent généralement
une à trois heures après l'exposition et consistent en confusion,
nausées, vomissements et diarrhée; les cas graves s'accompagnent de
convulsions, coma et lésions hépatiques et rénales. On peut aussi
observer une hémolyse, une coloration rouge vin des urines et une
méthémoglobinémie (coloration chocolat foncé du sang) (section 3.2.2).
La méthémoglobinémie peut être mesurée, mais elle est instable et les
résultats obtenus avec des échantillons anciens ne sont pas fiables.
Par contre, il est essentiel de contrôler les fonctions hépatique et
rénale. L'injection intraveineuse de bleu de méthylène peut être
bénéfique, mais elle est contre-indiquée chez les patients qui
présentent une carence en glucose-6-phosphate déshydrogénase, en
raison d'un risque élevé d'hémolyse.
6.7 Anticoagulants coumariniques
Le phenprocoumon (4-hydroxy-3-(1-phénylpropyl)coumarine; C18H16O3;
masse moléculaire relative, 280) et la warfarine (4-hydroxy-3-(3-oxo-
1-phénylbutyl) coumarine; C19H16O4; masse moléculaire relative, 308)
sont des 4-hydroxycoumarines substituées.
Ces substances sont très utilisées en thérapeutique; la warfarine est
également employée comme rodenticide. Toutes deux inhibent la
coagulation du sang en perturbant la synthèse des facteurs de
coagulation dépendant de la vitamine K. Leur action est cumulative, de
sorte que leur toxicité résulte normalement d'une administration
chronique. Par contre, une dose unique et importante d'un rodenticide
tel que le difénacoum ou le brodifacoum (« superwarfarine ») peut
provoquer une intoxication grave.
Le temps de prothrombine (voir section 3.2.1) offre un moyen simple,
mais non spécifique, de mesurer la gravité d'une intoxication aiguë
par un anticoagulant et de suivre le traitement. La méthode simple
décrite ci-après peut servir à évaluer les concentrations de
phenprocoumon et de warfarine dans le plasma.
Epreuve qualitative
Applicable au plasma ou au sérum (1,0 ml)
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l)
2. Acétate de n-butyle/chloroforme/acide formique dilué (850 ml/l)
(60: 40: 10)
3. Triéthylamine (50 g/l) dans le n-hexane
4. Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince (20
x 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section 4.4.1)
Etalons
Sérum contenant des concentrations de phenprocoumon et de warfarine de
0, 1, 5 et 10 mg/l.
Méthode
1. A 1,0 ml d'échantillon ou d'étalon, ajouter 0,9 ml d'acide
chlorhydrique dilué, 0,1 ml d'acétone et 5 ml de chloroforme.
2. Mélanger pendant 2 minutes avec un agitateur mécanique, puis
centrifuger pendant 10 minutes.
3. Eliminer la phase aqueuse supérieure, filtrer l'extrait sur un
papier filtre siliconé et évaporer à sec sous un courant d'air ou
d'azote.
Chromatographie sur couche mince
1. Dissoudre les résidus dans 50 µl de chloroforme, appliquer
celui-ci sur la plaque et développer (sur une distance de 10 cm)
à l'aide du mélange acétate de n-butyle/chloroforme/acide
formique (cuve saturée; voir section 4.4.3).
2. Laisser le solvant s'évaporer complètement, développer à nouveau
à l'aide du mélange triéthylamine/ n-hexane et examiner le
chromatogramme en lumière ultraviolette (366 nm).
Résultats
La warfarine (hRf voisin de 87) donne une tache fluorescente violet
foncé et le phenprocoumon (hRf voisin de 95) une tache d'un violet
plus pâle. La concentration plasmatique de l'une ou l'autre substance
peut être évaluée par comparaison avec les taches données par les
étalons.
Sensibilité
Warfarine ou phenprocoumon, 0,5 mg/l.
Interprétation clinique
Les principales caractéristiques de l'intoxication aiguë par un
anticoagulant sont les suivantes: pétéchies, ecchymoses spontanées,
hématomes et hémorragies franches, touchant spécialement l'appareil
génito-urinaire et le tractus gastro-intestinal. Les concentrations
sériques supérieures à 5 mg/l s'accompagnent souvent de complications
hémorragiques. La demi-vie plasmatique du phenprocoumon et de la
warfarine est longue (6-7 jours et 0,5-3 jours respectivement) et les
patients présentant des concentrations sériques élevées doivent
recevoir rapidement des suppléments de vitamine K jusqu'à ce que le
temps de prothrombine revienne à la normale. Dans les cas très graves,
l'administration intraveineuse de plasma frais congelé ou de facteurs
de coagulation purifiés peut être envisagée.
6.8 Antimoine
Les sels trivalents et pentavalents d'antimoine (Sb) sont utilisés par
voie parentérale dans le traitement de la schistosomiase et de la
leishmaniose. Les sels d'antimoine entrent également dans la
composition de pigments, d'abrasifs et de textiles ininflammables.
Comme l'arsenic, le bismuth et le mercure, l'antimoine peut être
détecté par la réaction de Reinsch.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux échantillons
suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
2. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
3. Cuivre sous forme de feuilles, de gaze (5 × 10 mm) ou de fil
(2-3 cm).
4. Acide nitrique dilué (500 ml/l).
Méthode
1. Nettoyer la feuille, la gaze ou le fil de cuivre immédiatement
avant usage dans l'acide nitrique jusqu'à ce que sa surface soit
brillante.
2. Rincer le cuivre avec de l'eau purifiée, l'introduire dans une
fiole conique de 100 ml, puis ajouter 10 ml d'acide chlorhydrique
concentré et 20 ml de solution à examiner.
3. Chauffer au bain-marie bouillant sous une hotte pendant une
heure. Maintenir le volume de la solution en ajoutant de l'acide
chlorhydrique dilué selon les besoins.
4. Refroidir et laver le cuivre avec précaution à l'eau distillée.
Résultats
La coloration prise par le cuivre peut être interprétée comme suit:
violet noir - antimoine
noir terne - arsenic
noir brillant - bismuth
argenté - mercure.
Un dépôt noir peut également être dû au sélénium ou au tellure, tandis
que des concentrations élevées de souffre peuvent donner au cuivre une
apparence tachetée.
La concentration d'antimoine dans l'échantillon peut être estimée en
comparant le résultat à celui obtenu avec une solution de
concentration connue.
Sensibilité
Antimoine, environ 2 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'échantillon de cuivre coloré obtenu lors de l'épreuve
cidessus.
Réactifs
1. Solution aqueuse de cyanure de potassium (100 g/l). Manipuler les
solutions concentrées de cyanures avec précaution.
2. Solution aqueuse de sulfite de sodium (50 g/l, récemment
préparée).
3. Acide nitrique dilué (3 mol/l).
4. Réactif à la quinine et à l'iodure de potassium. Dissoudre 1 g de
sulfate de quinine dans 100 ml d'eau purifiée contenant 0,5 ml
d'acide nitrique concentré (densité relative 1,42). Lorsque la
quinine est complètement dissoute, ajouter 2 g d'iodure de
potassium.
Méthode
1. Plonger le cuivre dans la solution de cyanure de potassium
pendant dix minutes.
2. S'il reste une tache, la laver à l'eau purifiée et ajouter 1 ml
de solution de sulfite de sodium et 1 ml d'acide nitrique dilué.
3. Agiter fréquemment pendant 5 minutes et ajouter 1 ml d'eau
purifiée et 1 ml de réactif à la quinine et à l'iodure de
potassium.
Résultats
Les taches dues à l'arsenic se dissolvent dans la solution de cyanure
de potassium, mais non celles qui sont dues au bismuth et à
l'antimoine. Le bismuth forme lentement une suspension orange/brun
avec le réactif à la quinine et à l'iodure de potassium.
Sensibilité
Antimoine, environ 2 mg/l.
Interprétation clinique
L'administration parentérale de sels d'antimoine peut être suivie de
signes de cardiotoxicité; un choc anaphylactique avec collapsus
parfois mortel est également possible. Les intoxications industrielles
sont généralement dues à l'inhalation de vapeurs ou de poussières. Les
symptômes de l'intoxication aiguë par voie orale ressemblent à ceux de
l'intoxication aiguë par l'arsenic, avec notamment des douleurs
abdominales, des vomissements et de la diarrhée. Le dosage de
l'antimoine dans le sang est utile pour le diagnostic des
intoxications aiguës, mais il faut pour cela disposer d'un
spectrophotomètre d'absorption atomique.
6.9 Arsenic
Un certain nombre de pesticides contiennent de l'arsenic (As) sous
forme d'acide arsénique, d'acide diméthylarsénique, d'arsénites,
d'arsénates et de méthane-arsonates. Des composés arsenicaux sont
également utilisés en pharmacie et dans la fabrication des céramiques
et du verre. L'arsine (AsH3) est un gaz utilisé dans certains
procédés industriels; il peut également être libéré accidentellement
par d'autres composés arsenicaux.
Comme l'antimoine, le bismuth et le mercure, l'arsenic peut être
détecté et identifié grâce à la réaction de Reinsch. La méthode
décrite ci-après pour le dosage quantitatif de l'arsenic dans l'urine
est une modification de la méthode de Gutzeit. En résumé, la réaction
entre les composés arsenicaux de l'échantillon et l'hydrogène naissant
libère de l'arsine. L'arsine est entraînée par un courant d'hydrogène
à travers un filtre imprégné d'acétate de plomb (pour éliminer les
sulfures) avant d'être piégée par barbotage dans une solution de
diéthyldithiocarbamate d'argent dans la pyridine.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réaction de Reinsch - voir la monographie 6.8 (antimoine).
Résultats
La coloration prise par le cuivre peut être interprétée comme suit:
violet noir - antimoine
noir terne - arsenic
noir brillant - bismuth
argenté - mercure.
Un dépôt noir peut également être dû au sélénium ou au tellure, tandis
que des concentrations élevées de souffre peuvent donner au cuivre une
apparence tachetée.
La concentration d'arsenic dans l'échantillon peut être estimée en
comparant le résultat à celui obtenu avec une solution de
concentration connue.
Sensibilité
Arsenic, environ 5 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'échantillon de cuivre coloré (noir terne) obtenu dans
l'épreuve ci-dessus.
Réactif
Solution aqueuse de cyanure de potassium (100 g/l). Manipuler les
solutions concentrées de cyanures avec précaution.
Méthode
Plonger le cuivre dans la solution de cyanure de potassium pendant dix
minutes.
Résultats
Les taches dues à l'arsenic se dissolvent dans la solution de cyanure
de potassium, contrairement à celles qui sont dues au bismuth et à
l'antimoine.
Sensibilité
Arsenic, environ 5 mg/l.
Dosage
Applicable à l'urine.
Réactifs
1. Solution de diéthyldithiocarbamate d'argent (5 g/l) dans la
pyridine.
2. Solution aqueuse d'acétate de plomb (200 g/l).
3. Chlorure stanneux (330 g/l) dans l'acide chlorhydrique dilué (200
ml/l).
4. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
5. Iodure de potassium (en poudre).
6. Zinc granulé.
Appareil
Appareil de Gutzeit modifié (Fig. 10).
Etalons
Dissoudre 2,4 g de trichlorure d'arsenic dans 1 l d'acide
chlorhydrique dilué (1 mol/l); on obtient ainsi une solution à 1 g/l
d'arsenic. Diluer avec de l'eau purifiée pour obtenir des solutions
contenant 0,5, 2,0, 5,0 et 10,0 mg/l d'arsenic.
Méthode
1. Nettoyer l'appareil avec de l'acétone et laisser sécher.
2. Plonger un tampon de laine de verre dans la solution d'acétate de
sodium et laisser sécher à la température ambiante.
3. Introduire la laine de verre ainsi traitée dans la partie
supérieure du tube de garde.
4. Introduire 3,0 ml de solution de diéthyldithiocarbamate d'argent
dans le tube coudé.
5. Introduire 2 g d'iodure de potassium et 50 ml d'échantillon dans
la fiole conique, agiter jusqu'à dissolution, puis ajouter 2 ml
de solution de chlorure stanneux et 10 ml d'acide chlorhydrique
concentré.
6. Bien mélanger, ajouter 10 g de zinc granulé, mettre en place
rapidement le tube coudé et vérifier l'étanchéité de tous les
joints.
7. Laisser réagir pendant 45 minutes à la température ambiante.
8. Retirer le tube coudé, agiter doucement pour dissoudre le
complexe éventuellement formé sur les parois de la fiole et bien
mélanger la solution.
Résultats
Mesurer l'absorbance de la solution à 540 nm par rapport à un blanc
préparé avec les mêmes réactifs (voir section 4.5.2) et calculer la
concentration d'arsenic à l'aide d'une courbe d'étalonnage établie au
préalable. La courbe est linéaire pour des concentrations d'arsenic
allant jusqu'à 10 mg/l. Le germanium et l'antimoine peuvent
interférer.
Sensibilité
Arsenic, 0,5 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les sels arsenicaux provoque de violentes
douleurs abdominales, des vomissements et une diarrhée sanguinolente
abondante. Elle entraîne souvent la mort par collapsus circulatoire.
L'inhalation d'arsine provoque une hémolyse massive et une
insuffisance rénale. L'administration d'agents chélateurs peut être
indiquée.
6.10 Aténolol
2-[4-2-Hydroxy-3-isopropylaminopropoxy) phényl] acétamide;
C14H22N2O3; masse moléculaire relative, 266
L'aténolol est un bêtabloquant cardio-sélectif utilisé dans le
traitement de l'hypertension.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'aténolol, mais
celui-ci peut être détecté et identifié par chromatographie sur couche
mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits suspects
après alcalinisation et extraction par solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
Un surdosage massif peut provoquer une bronchoconstriction, une
hypotension et une insuffisance cardiaque. Le traitement symptomatique
et de soutien peut comporter l'administration de bêtastimulants. En
général, un dosage quantitatif de l'aténolol dans le sang n'est pas
nécessaire.
6.11 Atropine
(1R,3r,5S)-Tropan-3-yl (±)-tropate, C17H23NO3; masse moléculaire
relative 289
L'atropine est présente dans des plantes telles que Atropa
belladonna et Datura stramonium. C'est un anticholinergique
puissant utilisé pour réduire les sécrétions bronchiques et salivaires
avant l'anesthésie, traiter les spasmes gastro-intestinaux et
provoquer la mydriase en ophtalmologie. Elle est également utilisée
comme antidote dans les intoxications par des inhibiteurs de la
cholinestérase, comme certains pesticides organophosphorés ou de la
famille des carbamates et certaines armes chimiques. L'atropine est
très active et une dose de 10 mg peut provoquer une grave
intoxication.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de cette substance,
mais l'atropine peut être détectée et identifiée par chromatographie
sur couche mince dans le contenu gastrique ou les produits suspects
après alcalinisation et extraction par solvant (voir section 5.2.3).
Cette méthode permet aussi de la détecter dans l'urine, mais les
concentrations urinaires sont souvent très faibles, même après un
surdosage.
Interprétation clinique
Une intoxication aiguë par l'atropine peut provoquer tachycardie,
hypertension, pyrexie, délire et hallucinations. La physostigmine est
un antidote efficace. Le dosage quantitatif dans le sang ne présente
aucun intérêt pour la conduite du traitement.
6.12 Barbituriques
Les barbituriques sont des dérivés disubstitués en 5 et 5'de l'acide
barbiturique. En outre, l'atome d'hydrogène en position 1 peut être
méthylé, comme dans le méthylphénobarbital, tandis que la substitution
de l'oxygène par un atome de soufre en position 2 donne des
thiobarbituriques, comme le thiopental.
La structure de l'acide barbiturique est indiquée ci-dessous:
Le tableau 18 donne la liste de quelques barbituriques courants. On
peut citer également le cyclobarbital, le cyclopentobarbital,
l'heptabarbital, l'hexobarbital, le méthohexital et le vinbarbital. Il
est à noter que l'acide barbiturique lui-même n'est plus utilisé comme
médicament.
Tableau 18. Quelques barbituriques à action hypnotique
Substance Nom chimique Masse
moléculaire
relative
Amobarbital Acide 5-éthyl-5-isopentyl-
barbiturique 226
Barbital Acide 5,5-diéthylbarbiturique 184
Pentobarbital Acide 5-éthyl-5 (1-méthylbutyl)
barbiturique 226
Phénobarbital Acide 5-éthyl-5 phénylbarbiturique 232
Secbutabarbital Acide 5- n-butyl-5-éthylbarbiturique 212
Sécobarbital Acide 5-allyl-5-(1-méthylbutyl)
barbiturique 238
Thiopental Acide 5-éthyI-5-(1-méthylbutyl)
-2-thiobarbiturique 242
Les barbituriques sont des hypnotiques et des sédatifs puissants, mais
dans beaucoup de pays, le phénobarbital et le thiopental (en injection
intraveineuse) sont les seuls à être encore largement utilisés. Les
barbituriques servent aussi parfois à pratiquer l'euthanasie en
médecine vétérinaire, et le barbital sodique est utilisé dans les
laboratoires de chimie, notamment pour la préparation de solutions
tampons.
En cas d'intoxication aiguë, il importe de vérifier si la substance en
cause est un barbiturique à durée d'action longue (barbital ou
phénobarbital), courte ou moyenne. En effet, la diurèse alcaline (voir
section 2.2.3) peut favoriser l'excrétion du barbital et du
phénobarbital, mais non celle des autres barbituriques.
Il n'existe pas de méthode à la fois simple et fiable pour la
recherche de ces substances. La meilleure méthode d'analyse
qualitative consiste à effectuer une chromatographie sur couche mince
après extraction à l'aide d'un solvant organique de l'urine, du
contenu gastrique ou des produits suspects (voir section 5.2.3). Cette
méthode devrait aussi permettre d'identifier sinon le produit ingéré,
du moins le type de barbiturique dont il s'agit.
La méthode indiquée ci-après permet de mesurer la concentration totale
de barbituriques dans un extrait organique de l'échantillon. Elle se
fonde sur le décalage caractéristique du spectre ultra-violet des
barbituriques lorsqu'on fait varier le pH de 11 à 2. Toutefois, il est
souhaitable de disposer d'un spectrophotomètre à double faisceau (voir
section 4.5). Normalement, le dosage exact des différents
barbituriques nécessite une chromatographie en phase gazeuse ou une
chromatographie liquide à haute performance.
Dosage
Applicable au sang total, au plasma ou au sérum (5 ml).
Réactifs
1. Tampon borate, pH 8,4. Mélanger 22,4 g de tétraborate de
disodium avec 76 ml d'acide chlorhydrique dilué (1 mol/l) et
compléter à 2 l avec de l'eau purifiée.
2. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
3. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
4. Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
5. Mélange de sulfate de sodium et de charbon de bois. Ajouter 100
mg de charbon actif à 100 g de sulfate de sodium anhydre,
mélanger soigneusement et chauffer dans une capsule à 100°C
pendant 8 heures. Laisser refroidir et conserver dans un flacon
hermétiquement fermé.
Etalons
Solutions contenant des concentrations de 5, 10, 25 et 50 mg/l de
barbital dans du plasma humain, préparées par dilution à partir d'une
solution aqueuse de barbital sodique (1,12 g/l, équivalant à 1,00 g/l
d'acide diéthylbarbiturique).
Méthode
1. Introduire 5 ml d'échantillon, 2 ml d'acide chlorhydrique et 60
ml d'éther éthylique (avec précaution) dans une ampoule à
décanter de 250 ml.
2. Boucher l'ampoule après avoir lubrifié le bouchon avec de l'eau
purifiée et agiter doucement pendant 2 minutes.
3. Laisser reposer 5 minutes et rejeter la phase aqueuse inférieure.
4. Recueillir l'extrait éthylique dans une deuxième ampoule à
décanter contenant 10 ml de tampon borate et mélanger pendant 1
minute.
5. Laisser reposer 5 minutes et rejeter également la phase aqueuse
inférieure.
6. Laver le contenu de l'ampoule avec 5 ml d'eau purifiée, laisser
reposer 5 minutes et rejeter la phase aqueuse inférieure.
7. Ajouter environ 4 g de mélange de sulfate de sodium et de charbon
à l'extrait éthéré dans l'ampoule, agiter pour disperser et
filtrer l'extrait sur un papier-filtre siliconé dans une fiole
conique de 150 ml.
8. Introduire 20 ml d'éther éthylique dans l'ampoule à décanter,
agiter et recueillir cet éther dans la fiole conique après
l'avoir filtré sur le même filtre.
9. Evaporer l'extrait à sec au bain-marie à 40°C sous un courant
d'air ou d'azote.
10. Ajouter 5,0 ml d'eau purifiée à l'extrait sec, agiter doucement
d'un mouvement circulaire et laisser reposer 5 minutes.
11. Filtrer l'extrait reconstitué sur un papier-filtre siliconé dans
un tube à essai de 12,5 cm.
12. Vérifier le zéro du spectrophotomètre en plaçant de l'eau
purifiée dans la cuvette de l'échantillon et dans la cuvette de
référence (cuvettes en silice de 1 × 1 × 4 cm, voir section
4.5.2).
13. Introduire 4 ml de filtrat du tube à essai dans une cuvette
propre et sèche, ajouter 50 µl d'hydroxyde d'ammonium concentré
et mélanger avec une baguette de plastique. Vérifier que le pH
est voisin de 10 (papier indicateur universel).
14. Mesurer rapidement l'absorbance à 240 nm par rapport à un blanc
constitué d'eau purifiée (voir section 4.5.2). Au besoin, diluer
quantitativement une partie de l'extrait avec de l'eau purifiée
pour amener le résultat à l'intérieur de l'échelle de lecture de
l'instrument et noter la dilution. Si l'on dispose d'un
spectrophotomètre à balayage, enregistrer le spectre entre 200 et
450 nm.
15. Répéter la lecture ou l'enregistrement après 5 minutes.
16. Ajouter 0,1 ml d'acide sulfurique concentré dans la cuvette,
mélanger à l'aide d'une baguette de plastique et vérifier que le
pH est voisin de 2 (papier indicateur universel).
17. Répéter la lecture à 240 nm ou l'enregistrement de 200 à 450 nm.
Résultats
Un certain nombre de substances peuvent causer des interférences. Le
glutéthimide est hydrolysé rapidement en milieu alcalin, de sorte que
sa présence sera révélée par une nette diminution de l'absorbance à
240 nm après 5 minutes à pH 11 (étape 15 ci-dessus). La présence
d'autres substances, comme la méthaqualone ou une phénazone (par
exemple, la dichloralphénazone), peut être révélée par l'examen du
spectre entre 200 et 450 nm. L'addition de 0,1 ml d'hydroxyde de
sodium dilué (2 mol/l) à l'extrait ammoniacal (étape 14 ci-dessus)
produit un autre changement caractéristique du spectre (Fig. 11) qui
peut être utile pour une analyse qualitative.
Pour effectuer un dosage quantitatif mesurer la différence entre les
absorbances à pH 10 et à pH 2, établir une courbe d'étalonnage avec
les solutions étalons et calculer la concentration de l'échantillon.
Il est également possible d'appliquer la formule suivante:
[(absorbance à pH 10) - (absorbance à pH 2)] × facteur de dilution
(éventuellement) × 25 = concentration (mg/l)
Il est possible d'utiliser des volumes d'échantillons inférieurs à 5
ml, mais avec une perte correspondante de sensibilité, à moins de
disposer de micro-cuvettes en silice.
Sensibilité
Barbituriques, 2 mg/l.
Interprétation clinique
Pris à trop forte dose, les barbituriques sont très toxiques et
peuvent provoquer: vasodilatation périphérique, hypotension, choc,
hypoventilation, hypothermie, coma, convulsions et insuffisance rénale
aiguë. En général, la mort survient à la suite d'un arrêt respiratoire
ou cardio-respiratoire ou de complications respiratoires.
Les concentrations plasmatiques de barbituriques supérieures à 10 mg/l
(50 mg/l de barbital et de phénobarbital) peuvent provoquer des
troubles graves. L'administration répétée de charbon actif par voie
orale et/ou la diurèse alcaline peuvent être utiles en cas
d'intoxication sévère par le barbital et le phénobarbital.
L'hémoperfusion sur charbon a été utilisée pour traiter des
intoxications graves provoquées par des barbituriques à courte ou
moyenne durée d'action (voir section 2.2.3).
6.13 Baryum
La source la plus importante de baryum (Ba) est le sulfate de baryum
(baryte, BaSO4) qui est extrêmement insoluble dans l'eau. Des sels
plus solubles, comme le nitrate (BaNO3) et le chlorure (BACl2), ont
un certain nombre d'applications industrielles et sont relativement
toxiques. Le sulfure de baryum (BAS) a été employé comme dépilatoire.
Il n'existe pas de méthode simple de dosage du baryum dans les
échantillons biologiques. Toutefois, les épreuves décrites ci-après
peuvent indiquer la présence de sels de baryum à des concentrations
relativement élevées dans le contenu gastrique ou dans d'autres
échantillons.
Les tests de confirmation se fondent sur le fait que le sulfate de
plomb est relativement soluble dans l'acide acétique dilué, mais
précipite en présence de sels de baryum solubles, ce qui améliore la
sensibilité de la réaction entre les ions baryum et sulfate.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18)
2. Fil de platine
Méthode
1. Plonger l'extrémité du fil de platine dans l'acide concentré.
2. Plonger l'extrémité humide du fil dans l'échantillon à examiner.
3. Placer l'extrémité du fil dans la partie chaude de la flamme
d'une lampe à alcool ou d'un micro-brûleur.
Résultats
Une flamme jaune-vert indique la présence de sels de baryum. Dans les
mêmes conditions, les sels de cuivre et de thallium communiquent une
coloration verte à la flamme.
Si des sels de sodium sont présents en grande quantité, la coloration
orange/jaune caractéristique de ce métal masquera toute autre
coloration.
Sensibilité
Baryum, 50 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide sulfurique dilué (1 mol/l).
2. Solution aqueuse d'acétate de plomb (100 g/l).
3. Acide acétique dilué (50 ml/l).
4. Acétate d'ammonium (en poudre).
Méthode
1. Mélanger 2 ml de solution d'acétate de plomb avec 2 ml d'acide
sulfurique dilué et ajouter suffisamment d'acétate d'ammonium
pour dissoudre le précipité de sulfate de plomb.
2. Ajouter 0,1 ml d'acide acétique dilué à 1 ml d'échantillon, puis
1 ml de la solution sulfurique d'acétate de plomb préparée à
l'étape 1 et agiter rapidement pendant 5 secondes.
3. Centrifuger pendant 2 minutes et examiner le tube sur fond noir.
Résultats
Un trouble ou un précipité blanc indique la présence de baryum. Le
calcium et le strontium interfèrent.
Sensibilité
Baryum, 100 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion de sels de baryum solubles peut provoquer une
gastro-entérite, une fibrillation ventriculaire et une paralysie
musculaire. Les intoxications sévères peuvent entraîner une
hypokaliémie potentiellement mortelle (voir section 3.1.2).
6.14 Benzodiazépines
La plupart des benzodiazépines possèdent la structure générale
représentée ci-dessous:
Le tableau 19 donne la liste de quelques benzodiazépines courantes. Ce
groupe compte environ 60 substances parmi lesquelles figurent
l'alprazolam, le camazépam, le clorazépate, le flunitrazépam, le
kétazolam, le loprazolam, le lormétazépam, le médazépam, le midazolam,
le prazépam, et le triazolam.
Les benzodiazépines sont utilisées comme tranquillisants; le clobazam,
le clonazépam et le diazépam sont également employés comme
anticonvulsivants. Des cas d'abus ont été notés, en particulier pour
le témazépam, souvent associé à d'autres médicaments. La plupart des
benzodiazépines sont en grande partie métabolisées dans l'organisme et
beaucoup de membres de cette famille sont en fait des métabolites
d'autres substances. Ainsi, le diazépam donne le nordazépam,
l'oxazépam (3-hydroxynordazépam) et le témazépam (3-hydroxydiazépam)
qui sont excrétés dans l'urine sous forme de conjugués glucuroniques
ou sulfatés.
Tableau 19. Quelques benzodiazépines courantes
Substance Nom chimique Masse
moléculaire
relative
Chlordiazépoxyde 7-Chloro-2-méthylamino-5-phényl-3H-
1,4-benzodiazépine 4-oxyde 300
Clobazam 7-Chloro-1-méthyl 5-phényl-1H-
1,5-benzodiazépine-
2,4 (3H,5H)-dione 301
Clonazépam 5- (2-Chlorophényl)-1,3-dihydro-
7-nitro-2H-1,4-benzo-
diazépin-2 -one 316
Diazépam 7-Chloro-1,3-dihydro-
1-méthyl-5-phényl-2H-
1,4-benzodiazépin-2-one 285
Flurazépam 7-Chloro-1- (2-diéthylaminoéthyl)-5-
(2-fluorophényl)-1,3 dihydro-2H-
1,4-benzodiazépin-2-one 388
Lorazépam 7-Chloro-5- (2-chlorophényl)-1,3-dihydro-
3 hydroxy-2, H-1,4-benzodiazépin-
2-one 321
Nitrazépam 1,3-Dihydro-7-nitro-5-phényl-2H-
1,4-benzodiazépin-2-one 281
Oxazépam 7-Chloro-1,3-dihydro-3-hydroxy-
5-phényl-2H-1,4-benzodiazépin-
2-one 287
Temazépam 7-Chloro-1,3-dihydro-3-hydroxy-
1-méthyl-5-phényl-2H-
1,4-benzodiazépin-2-one 301
Il n'existe pas de réaction colorée fiable pour ces substances.
Toutefois, la plupart des benzodiazépines et de leurs conjugués
donnent par hydrolyse des aminobenzophénones qui peuvent être
extraites et analysées par chromatographie sur couche mince. Deux
révélateurs différents ont été utilisés pour améliorer le pouvoir
discriminant de la méthode, le p-diméthylaminocinnamaldéhyde et le
mélange acide nitreux/ N-(1-naphtyl) éthylènediamine (réaction de
Bratton-Marshall).
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
2. Ether de pétrole (intervalle d'ébullition 40-60°C).
3. Plaque à chromatographie sur couche mince en gel de silice (10 ×
20 cm; taille moyenne des particules 20 µm; voir section 4.4.1).
4. Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
5. Toluène/acide acétique glacial (97:3).
6. Solution aqueuse de p-diméthylaminocinnamaladéhyde (5 g/l).
7. Acide trichloracétique dilué (500 g/l).
8. Acide sulfurique dilué (500 ml/l).
9. Solution aqueuse de nitrite de sodium (10 g/l, récemment
préparée).
10. Solution aqueuse de sulfamate d'ammonium (50 g/l).
11. Chlorhydrate de N-(1-naphtyl) éthylènediamine (10g/l) dans un
mélange acétone/eau (4:1).
Etalons
Flurazépam et nitrazépam, tous deux à la concentration de 100 mg/l
dans l'acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
Méthode
1. Mélanger 3 ml d'acide chlorhydrique concentré avec 10 ml
d'échantillon ou d'étalon dans un tube à essai de 30 ml muni d'un
bouchon rodé.
2. Placer le tube non bouché dans un bain-marie bouillant sous une
hotte pendant 30 minutes.
3. Refroidir, ajouter 10 ml d'éther de pétrole, boucher le tube et
agiter à vitesse modérée pendant 10 minutes.
4. Centrifuger pendant 5 minutes et recueillir la couche organique
supérieure dans un autre tube.
5. Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote à 60°C.
Chromatographie sur couche mince
1. Reconstituer l'extrait dans 100 µl d'éther de pétrole.
2. Diviser la plaque en quatre couloirs (deux fois deux) et déposer
deux fractions de 25 µl d'échantillon et d'étalon sur chaque
paire de couloirs (en commençant par l'échantillon, voir section
4.4.2).
3. Développer le chromatogramme sur une longueur de 10 cm à l'aide
du mélange toluène/acide acétique (cuve saturée, voir section
4.4.3).
4. Retirer la plaque de la cuve à chromatographie et laisser sécher.
Attention - tous les révélateurs utilisés sont toxiques.
Effectuer la pulvérisation sous une hotte aspirante efficace.
5. Pulvériser la solution de p-diméthylaminocinnamaldéhyde puis
l'acide trichloracétique sur deux couloirs (A).
6. Pulvériser les deux autres couloirs (B) avec les réactifs
suivants en séchant entre chaque pulvérisation: acide sulfurique,
solution de nitrite de sodium, solution de sulfamate d'ammonium
et solution de naphtyléthylènediamine.
Résultats
Le tableau 20 indique les valeurs de hRf et les réactions colorées
obtenues avec quelques benzophénones courantes.
Pour réduire les interférences dues à d'autres produits d'hydrolyse,
agiter la solution dans l'éther de pétrole obtenue à l'étape 4 avec de
l'hydroxyde de sodium dilué (2 mol/l) sur un agitateur rotatif pendant
5 minutes. Séparer les phases en centrifugeant pendant 5 minutes, puis
évaporer l'extrait de pétrole à sec comme il est indiqué ci-dessus
(étape 5).
Les résultats sont parfois difficiles à interpréter, car l'urine peut
contenir de nombreuses substances susceptibles de donner de la
méthylaminochlorobenzophénone et/ou de l'aminochlorobenzophénone par
hydrolyse. Par exemple, il peut être impossible de distinguer le
témazépam ou l'oxazépam du diazépam ou du nordazépam, car ces composés
donnent les mêmes benzophénones.
Les substances suivantes ne donnent pas de benzophénone par hydrolyse:
médazépam, triazolam, clobazam, norclobazam et midazolam.
Sensibilité
Nordazépam (sous forme d'aminochlorobenzophénone), 1 mg/l.
Interprétation clinique
Les benzodiazépines sont responsables de nombreuses intoxications
aiguës, mais elles ne provoquent généralement chez l'adulte que de la
somnolence avec confusion, ataxie, difficultés d'élocution,
incoordination et parfois coma. La dépression respiratoire est
inhabituelle chez l'adulte, sauf avec le flurazépam ou en cas de
maladie respiratoire préexistante. Elle peut également survenir chez
le jeune enfant et le vieillard. Les benzodiazépines ont aussi un
effet dépresseur synergique sur le centre respiratoire lorsqu'elles
sont prises avec de l'éthanol ou un autre dépresseur du système
nerveux central.
Généralement, le traitement est purement symptomatique, bien que le
flumazénil puisse être utilisé comme antagoniste spécifique (voir
tableau 4). La mesure des concentrations plasmatiques de
benzodiazépines ne présente guère d'intérêt pour la prise en charge
des intoxications aiguës.
Tableau 20. Chromatographie sur couche mince des aminobenzophénones: valeurs de hRf et réactions colorées
Benzophénone Dérivée de: Origine hRf Coloration
Aa Bb
Méthylaminochloro- Diazépam Diazépam 66 rose violet
Kétazolam
Médazépam
Témazépam Témazépam
Diazépam
Camazépam
Médazépam
Kétazolam
Aminochloro- Oxazépam Oxazépam 40 violet violet
Diazépam
Prazépam
Médazépam
Kétazolam
Chlordiazépoxyde
Camazépam
Témazépam
Clorazépate de dipotassium
Chlordiazépoxyde Chlordiazépoxyde
Déméthylchlordiazépoxyde Chlordiazépoxyde
Démoxépam Chlordiazépoxyde
Nordazépam Diazépam
Clorazépate de dipotassium
Détazolam
Prazépam
Médazépam
Chlordiazépoxyde
Aminodichloro Lorazépam Lorazépam 45 violet violet
Lormétazépam
Tableau 20. (suite)
Benzophénone Dérivée de: Origine hRf Coloration
Aa Bb
Aminochlorofluoro- Désalkylflurazépam Flurazépam 31 violet violet
Aminonitro- Nitrazépam Nitrazépam 34 rose violet
Diamino 7-Aminonitrazépam Nitrazépam 52 violet bleu
7-Acétamidonitrazépam Nitrazépam
Aminonitrochloro- Clonazépam Clonazépam 34 rose bleu
Loprazolam et métabolites Loprazolam
a Révélateur: solution de p-diméthylaminocinnamaldéhyde, puis acide trichloracétique.
b Révélateur: acide sulfurique, puis solution de nitrite de sodium,
solution de sulfamate d'ammonium et solution de naphthyléthylènediamine.
6.15 Bismuth
Le bismuth (Bi) a des applications industrielles dans la fabrication
de pigments et d'alliages. En médecine, des sels de bismuth, comme le
sous-salicylate, sont utilisés dans le traitement de troubles
gastro-intestinaux, tels que les gastrites, les ulcères peptiques et
la diarrhée. Comme l'antimoine, l'arsenic et le mercure, le bismuth
peut être détecté grâce à la réaction de Reinsch.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux échantillons
suspects. Epreuve de Reinsch - voir la monographie 6.8 (antimoine).
Résultats
La coloration du cuivre peut être interprétée comme suit:
violet noir - antimoine
noir terne - arsenic
noir brillant - bismuth
argenté - mercure
Le sélénium et tellure peuvent aussi produire un dépôt noir, tandis
que les concentrations élevées de soufre peuvent donner au cuivre une
apparence tachetée.
La concentration de bismuth dans l'échantillon peut être estimée par
comparaison du dépôt observé sur le cuivre avec celui obtenu avec une
concentration connue de l'élément.
Sensibilité
Bismuth, environ 2 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au cuivre noirci à la suite de l'épreuve ci-dessus.
Réactifs
1. Solution aqueuse de cyanure de potassium (100 g/l). Manipuler les
solutions concentrées de cyanures avec précaution.
2. Solution aqueuse de sulfite de sodium (50 g/l, récemment
préparée).
3. Acide nitrique dilué (3 mol/l).
4. Réactif à la quinine et à l'iodure de potassium. Dissoudre 1 g de
sulfate de quinine dans 100 ml d'eau purifiée contenant 0,5 ml
d'acide nitrique concentré (densité relative 1,42). Ajouter 2 g
d'iodure de potassium lorsque la quinine est complètement
dissoute.
Méthode
1. Déposer l'échantillon de cuivre dans la solution de cyanure de
potassium et laisser reposer pendant 10 minutes.
2. S'il persiste une tache, la laver avec de l'eau purifiée et
ajouter 1 ml de solution de sulfite de sodium et 1 ml d'acide
nitrique dilué.
3. Agiter fréquemment pendant 5 minutes et ajouter 1 ml d'eau
purifiée, puis 1 ml de réactif à la quinine et à l'iodure de
potassium.
Résultats
Les taches dues à l'arsenic se dissolvent dans la solution de cyanure
de potassium, alors que celles qui sont dues à l'antimoine et au
bismuth ne disparaissent pas. Toutefois, le bismuth forme lentement
une suspension orange/brun avec le réactif à la quinine et à l'iodure
de potassium.
Sensibilité
Bismuth, environ 2 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par le bismuth peut provoquer des lésions
rénales, une encéphalopathie et une neuropathie périphérique.
L'utilisation prolongée de sels de bismuth peut également entraîner
une neurotoxicité, mais celle-ci disparaît à l'arrêt du traitement.
6.16 Borates
Les borates sont présents sous forme d'acide borique (H3BO3) ou de
borax (borate de sodium, tétraborate de disodium, Na2B4O7) dans de
nombreux produits ménagers et ils sont utilisés comme insecticides,
fongicides, produits de traitement du bois, agents de nettoyage et
adoucisseurs d'eau. Ils sont également présents en faible
concentration dans les collyres, les lotions oculaires, les bains de
bouche, les dépilatoires et les pommades. Les jeunes enfants sont
particulièrement sensibles aux borates et des applications topiques de
poudres contenant de l'acide borique pour soulager l'inflammation
provoquée par les couches ont entraîné des intoxications mortelles.
Chez l'adulte, les intoxications graves sont généralement la
conséquence d'une mauvaise utilisation. La dose mortelle d'acide
borique ou de borate de sodium pour un adulte est de 7 à 35 g.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Solution de curcuma (épice) dans le méthanol (10 g/l).
2. Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
3. Hydroxyde d'ammonium dilué (4 mol/l).
Méthode
1. Plonger des bandelettes de papier-filtre (1x5 cm) dans la
solution de curcuma et laisser sécher à la température ambiante.
2. Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 1 ml d'échantillon et
plonger une bandelette de papier au curcuma dans la solution.
3. Laisser sécher le papier avant de l'humidifier avec la solution
d'hydroxyde d'ammonium.
Résultats
Une coloration rouge brunâtre apparaît immédiatement et s'intensifie
lorsque le papier sèche. La présence de borate est révélée par le
virage de la couleur au vert-noir lorsque le papier est humidifié avec
l'hydroxyde d'ammonium. Les oxydants (notamment les bromates,
chlorates, iodates et nitrites) interfèrent, car ils décolorent le
curcuma.
Sensibilité
Borate, 50 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
Acide carminique (0,5 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
relative 1,83).
Méthode
1. Filtrer, si nécessaire, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
essai de 10 ml.
2. Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
dans un tube à essai et ajouter lentement 0,5 ml de solution
d'acide carminique le long de la paroi, de façon à former une
couche sous-jacente.
Résultats
Un anneau bleu-violet à la limite des deux couches indique la présence
de borate. Les oxydants forts (notamment les bromates, chlorates,
iodates et nitrites) donnent également un résultat positif.
Sensibilité
Borate, 100 mg/l.
Dosage
Applicable au plasma ou au sérum (1 ml).
Réactifs
1. Solution aqueuse de sulfate d'ammonium (40 g/l).
2. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
3. Acide carminique (0,2 g/l) dans l'acide sulfurique concentré.
Etalons
Dissoudre 0,210 g d'acide borique dans 100 ml d'eau purifiée (200 g/l
d'ion borate) et diluer avec du sérum exempt de borate de façon à
obtenir des solutions étalons contenant 20, 50, 100 et 200 mg/l d'ion
borate.
Méthode
1. Ajouter 5 ml de solution de sulfate d'ammonium à 1 ml
d'échantillon ou d'étalon, agiter rapidement et chauffer au
bain-marie bouillant pendant 15 minutes.
2. Centrifuger pendant 10 minutes et recueillir le surnageant dans
une fiole jaugée de 10 ml.
3. Agiter le précipité avec 2 ml d'eau, centrifuger comme ci-dessus
et recueillir le surnageant dans la fiole.
4. Ajuster le volume à 10,0 ml avec de l'eau purifiée et mélanger
pendant 5 secondes.
5. A 1 ml de cette solution, ajouter 5 ml d'acide sulfurique
concentré et mélanger soigneusement.
6. Ajouter 5 ml de solution d'acide carminique, mélanger
soigneusement et laisser reposer pendant 10 minutes.
7. Lire l'absorbance à 600 nm par rapport à un blanc préparé avec du
sérum (voir section 4.5.2).
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en borate et calculer la concentration de
l'échantillon.
Sensibilité
Borate, 20 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication par les borates provoque nausées, vomissements,
diarrhée, coma, convulsions et collapsus circulatoire. L'hémodialyse
ou la dialyse péritonéale peuvent être indiquées dans les cas graves.
Les concentrations normales de borates dans le sérum peuvent atteindre
7 mg/l, mais des symptômes sérieux peuvent apparaître pour des
concentrations de 20 à 150 mg/l. Des concentrations de 200 mg/l à 1500
mg/l peuvent être mortelles.
6.17 Bromates
Les bromates, par exemple le bromate de sodium (NaBrO3), entrent dans
la composition de produits pour soins capillaires (permanentes).
Ce sont des oxydants puissants. L'épreuve à la diphénylamine décrite
ci-après donnera également des résultats positifs avec d'autres
oxydants comme les chlorates, les hypochlorites, les iodates, les
nitrates et les nitrites.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
relative 1,83).
Méthode
1. Filtrer, si nécessaire, 5 ml de contenu gastrique dans un tube de
verre de 10 ml.
2. Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
dans un tube et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
diphénylamine le long de la paroi, de façon à former une couche
sous-jacente.
Résultats
Le résultat est positif si une coloration bleu intense se développe
immédiatement à la limite des deux couches. La plupart des
échantillons de contenu gastrique donnent une coloration bleu pâle due
à la présence de matières organiques. Etant donné que tous les
oxydants puissants sont rapidement réduits dans les échantillons
biologiques, l'épreuve doit être effectuée dès la réception de
l'échantillon.
Sensibilité
Bromate, 10 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide nitrique dilué (2 mol/l).
2. Solution aqueuse de nitrate d'argent (10 g/l).
3. Solution aqueuse de nitrite de sodium (50 g/l, récemment
préparée).
4. Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
Méthode
1. Ajouter 0,2 ml d'acide nitrique dilué et 0,2 ml de solution de
nitrate d'argent à 1 ml d'échantillon et mélanger pendant 5
secondes.
2. S'il se forme un précipité (dû à la présence d'halogénures),
centrifuger pendant 1 minute et recueillir le surnageant limpide.
3. Ajouter du nitrate d'argent goutte à goutte pour éliminer
complètement les halogénures, puis 0,2 ml de solution de nitrite
de sodium.
4. S'il se forme un précipité, ajouter 0,2 ml d'hydroxyde d'ammonium
concentré.
Résultats
Un précipité crème peu soluble dans l'hydroxyde d'ammonium indique la
présence de bromates. Dans cette épreuve, les iodates se comportent
comme les halogénures (voir étape 3).
Sensibilité
Bromate, 10 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les bromates peut provoquer nausées,
vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, confusion, coma et
convulsions. La méthémoglobinémie est fréquente et peut se manifester
par une coloration chocolat foncé du sang (voir section 3.2.2). La
méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est instable et
les échantillons conservés un certain temps donnent des résultats peu
fiables. Le traitement est symptomatique.
6.18 Bromure de méthyle
Le bromure de méthyle (CH3Br) est utilisé comme fumigant dans les
cales de navires, les silos à grains et d'autres locaux de grandes
dimensions. Il se transforme partiellement in vivo en bromure
inorganique. Etant donné que les concentrations d'ions bromure
observées lors des intoxications par le bromure de méthyle sont
beaucoup plus faibles que celles qui entraînent une intoxication grave
par les bromures inorganiques, on peut penser que la toxicité du
bromure de méthyle est due davantage à la molécule elle-même qu'à
l'ion bromure. L'épreuve qualitative décrite ci-après peut indiquer la
présence de bromures ou d'iodures inorganiques. Elle doit donc être
suivie de l'épreuve de confirmation appropriée ou d'un dosage des
bromures dans le sang. Il n'existe pas de méthode simple applicable au
bromure de méthyle lui-même.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine. Détecte les bromures inorganiques.
Réactifs
1. Acide nitrique dilué (2 mol/l).
2. Solution aqueuse de nitrate d'argent (10 g/l).
3. Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
Méthode
1. Ajouter 0,1 ml d'acide nitrique à 1 ml de solution à examiner
limpide, mélanger pendant 5 secondes et ajouter 0,1 ml de
solution de nitrate d'argent.
2. Centrifuger, séparer le précipité éventuel et le traiter avec
0,1 ml d'hydroxyde d'ammonium concentré.
Résultats
Un précipité blanc soluble dans l'hydroxyde d'ammonium indique la
présence de chlorures; un précipité blanc-crème peu soluble dans
l'hydroxyde d'ammonium caractérise les bromures, tandis que les
iodures donnent un précipité jaune-crème insoluble.
Sensibilité
Bromure, 50 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'urine. Détecte les bromures inorganiques.
Réactifs
1. Solution saturée de fluorescéine dans l'acide acétique dilué
(600 ml/l).
2. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
3. Permanganate de potassium (en poudre).
Méthode
1. Plonger une bandelette de papier filtre dans la solution de
fluorescéine.
2. Ajouter environ 50 mg de permanganate de potassium à 2 ml de
solution à examiner dans un tube à essai de 10 ml.
3. Ajouter 0,2 ml d'acide sulfurique concentré et placer le papier
filtre imprégné de fluorescéine au-dessus de l'ouverture du tube.
Résultats
Le bromure est oxydé en brome libre. Celui-ci réagit avec la
fluorescéine jaune pour donner de l'éosine (tétrabromofluorescéine) de
couleur rose/rouge.
Sensibilité
Bromure, 50 mg/l.
Dosage
Applicable au plasma ou au sérum (2 ml).
Réactifs
1. Solution aqueuse d'acide chloroaurique. Dissoudre 0,5 g d'acide
chloroaurique (chlorure d'or, HAuCl4.xH2O) dans 100 ml d'eau
purifiée.
2. Solution aqueuse d'acide trichloracétique (200 g/l).
Etalons
Dissoudre 1,288 g de bromure de sodium dans 500 ml d'eau purifiée
(2 g/l d'ion bromure). Préparer une série de dilutions dans l'eau
purifiée contenant 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,2 et 1,6 g/l d'ion bromure.
Méthode
1. Ajouter 6 ml de solution d'acide trichloracétique à 2 ml
d'échantillon dans un tube à essai de 10 ml, agiter rapidement
pendant 30 secondes et laisser reposer 15 minutes.
2. Centrifuger pendant 5 minutes et filtrer le surnageant sur un
papier filtre siliconé dans un autre tube.
3. Ajouter 1 ml de solution d'acide chloroaurique à 4 ml de
surnageant limpide et agiter rapidement pendant 5 secondes.
4. Noter l'absorbance à 440 nm par rapport à un blanc préparé avec
de l'eau purifiée (voir section 4.5.2).
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en bromure et calculer la concentration de
l'échantillon. La courbe est linéaire pour des concentrations allant
de 25 mg/l à 2,5 g/l. Cette méthode ne donne pas de résultat fiable si
les échantillons sont troubles, par exemple dans le cas des
prélèvements postmortem.
Sensibilité
Bromure, 25 mg/l.
Interprétation clinique
Les symptômes de l'intoxication au bromure de méthyle (confusion,
étourdissements, céphalées, nausées, vomissements, douleurs
abdominales, troubles visuels, hyporéflexie et paresthésie) se
développent souvent plusieurs heures après l'exposition. Dans les cas
graves, ils peuvent être suivis de coma et de convulsions. On a
également observé un oedème pulmonaire, une jaunisse et une oligurie.
Le traitement est symptomatique.
Les concentrations sériques de bromures sont normalement inférieures à
10 mg/l. Lors d'un traitement par des bromures inorganiques, elles
peuvent atteindre 80 mg/l; les concentrations supérieures à 500 mg/l
s'accompagnent généralement de symptômes de toxicité. Des
concentrations sanguines de l'ordre de 90 à 400 mg/l ont été signalées
dans des cas mortels d'intoxication au bromure de méthyle.
6.19 Bromures
Les bromures, comme le bromure de sodium (NaBr), sont encore parfois
utilisés comme sédatifs et anticonvulsivants. Ils sont aussi employés
pour le développement des photographies. Le bromure de méthyle est
utilisé comme fumigant dans les cales de navires et les silos à
grains. In vivo, il est partiellement métabolisé en bromures
inorganiques, de même que les sédatifs bromés, comme le carbromal.
L'épreuve qualitative ci-après indique la présence de bromures ou
d'iodures inorganiques et doit être complétée par une épreuve de
confirmation.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide nitrique dilué (2 mol/l).
2. Solution aqueuse de nitrate d'argent (10 g/l).
3. Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
Méthode
1. Ajouter 0,1 ml d'acide nitrique à 1 ml de solution à examiner
limpide, mélanger pendant 5 secondes et ajouter 0,1 ml de
solution de nitrate d'argent.
2. Centrifuger, rejeter le surnageant et traiter le précipité
éventuel avec 0,1 ml d'hydroxyde d'ammonium concentré.
Résultats
Un précipité blanc soluble dans l'hydroxyde d'ammonium indique la
présence de chlorures; un précipité blanc-crème peu soluble dans
l'hydroxyde d'ammonium caractérise les bromures, tandis que les
iodures donnent un précipité jaune-crème insoluble.
Cette méthode peut aussi servir à rechercher la présence de sédatifs
organobromés comme le carbromal dans le contenu gastrique et les
produits suspects. Dans ce cas, porter à ébullition 1 ml d'échantillon
avec 1 ml d'hydroxyde de sodium dilué (5 mol/l) pendant 5 minutes,
refroidir et neutraliser en ajoutant lentement 3 ml d'acide nitrique
(2 mol/l). Procéder ensuite comme ci-dessus (étapes 1 et 2).
Sensibilité
Bromure, 50 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Solution saturée de fluorescéine dans l'acide acétique dilué (600
ml/l).
2. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
3. Permanganate de potassium (en poudre).
Méthode
1. Plonger une bandelette de papier-filtre dans la solution de
fluorescéine.
2. Ajouter environ 50 mg de permanganate de potassium à 2 ml de
solution à examiner dans un tube à essai de 10 ml.
3. Ajouter 0,2 ml d'acide sulfurique concentré et présenter le
papier-filtre imprégné de fluorescéine devant l'ouverture du
tube.
Résultats
L'oxydation du bromure donne du brome. Celui-ci réagit avec la
fluorescéine jaune pour donner de l'éosine (tétrabromofluorescéine) de
couleur rose/rouge.
Sensibilité
Bromure, 50 mg/l.
Dosage
Applicable au plasma ou au sérum (2 ml).
Réactifs
1. Solution aqueuse d'acide chloroaurique. Dissoudre 0,5 g d'acide
chloroaurique (chlorure d'or, HAuCl4.xH2O) dans 100 ml d'eau
purifiée.
2. Acide trichloracétique dilué (200 g/l).
Etalons
Dissoudre 1,29 g de bromure de sodium dans 500 ml d'eau purifiée
(2 g/l d'ion bromure). Préparer une série de dilutions dans l'eau
purifiée de façon à obtenir des concentrations en ion bromure de 0,2,
0,4, 0,6, 0,8, 1,2 et 1,6 g/l.
Méthode
1. Ajouter 6 ml de solution d'acide trichloracétique à 2 ml
d'échantillon dans un tube à essai de 10 ml, agiter rapidement
pendant 30 secondes et laisser reposer pendant 15 minutes.
2. Centrifuger pendant 5 minutes et filtrer le surnageant sur un
papier-filtre siliconé.
3. Ajouter 1 ml de solution d'acide chloroaurique à 4 ml de
surnageant limpide et agiter rapidement pendant 5 secondes.
4. Mesurer l'absorbance à 440 nm par rapport à un blanc préparé avec
de l'eau purifiée (voir section 4.5.2).
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en bromure et calculer la concentration de
l'échantillon. La courbe est linéaire pour des concentrations allant
de 25 mg/l à 2,5 g/l). Si le surnageant est trouble, par exemple dans
le cas des échantillons post-mortem, le résultat n'est pas fiable.
Sensibilité
Bromure, 25 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les bromures peut provoquer nausées,
vomissements et diarrhée, mais ces sels sont peu absorbés et les cas
de toxicité systémique sont dus le plus souvent à une ingestion ou à
une exposition chronique. On peut alors noter les manifestations
suivantes: fatigue, irritabilité, anorexie, douleurs abdominales,
pigmentation de la peau, hallucinations visuelles et auditives,
délire, tremblements, ataxie et coma.
Normalement, les concentrations sériques de bromure sont inférieures à
10 mg/l, mais en cas de traitement médical, elles peuvent atteindre
80 mg/l. Les symptômes toxiques sont généralement associés à des
concentrations supérieures à 500 mg/l. En général, le traitement est
symptomatique.
6.20 Cadmium
Le cadmium (Cd) donne des sels incolores dont les propriétés chimiques
sont analogues à celles des sels de zinc. L'oxyde et les sels et
alliages de cadmium se retrouvent dans les batteries au
nickel-cadmium, les soudures, les peintures et les pigments pour
matières plastiques. Les cas d'intoxication aiguë sont extrêmement
rares, mais une toxicité chronique a été notée à la suite d'une
exposition professionnelle, et parfois d'une contamination des
aliments ou de l'eau, notamment au Japon.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du cadmium dans les
échantillons biologiques ou les produits suspects.
Interprétation clinique
L'exposition chronique au cadmium peut provoquer des lésions des
tubules rénaux et une insuffisance respiratoire. Une ostéomalacie a
également été observée en cas de carence du régime alimentaire en
calcium. L'ingestion de sels de cadmium provoque douleurs abdominales,
vomissements et diarrhées, avec oedème facial, hypotension, acidose
métabolique, insuffisance respiratoire, oedème pulmonaire et oligurie.
La mort peut survenir dans les cas graves. Le traitement symptomatique
peut être complété par l'administration d'agents chélateurs.
6.21 Caféine
Méthylthéobromine, 7-méthylthéophylline, 1,3,7-triméthylxanthine;
C8H10N4O2; masse moléculaire relative, 194
La caféine est un alcaloïde présent dans le thé, le café, le cola et
d'autres boissons. Une tasse de café ou de thé peut en contenir
jusqu'à 100 mg. Elle entre dans la composition de nombreux produits
stimulants. La caféine est également utilisée dans le traitement de
l'apnée néonatale. Dans l'organisme, elle se transforme par
N-déméthylation et oxydation en dérivé de l'acide urique. Environ
85% de la dose absorbée par voie orale sont excrétés sans changement
dans l'urine. La caféine est un métabolite important de la
théophylline chez les nouveau-nés et chez certains adultes.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la caféine, mais
celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie sur
couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les échantillons
suspects après alcalinisation et extraction par solvant (voir section
5.2.3), Toutefois, la caféine ne peut être révélée que par
l'iodoplatinate acidifié et la sensibilité est mauvaise.
Interprétation clinique
Les principaux symptômes d'une intoxication aiguë à la caféine sont
les suivants: palpitations, hypertension, diurèse, stimulation du
système nerveux central, nausées, vomissements, hypokaliémie marquée,
acidose métabolique et convulsions. Le traitement est généralement
symptomatique.
6.22 Camphre
Bornan-2-one; C10H16O; masse moléculaire relative, 152
Le camphre est un rubéfiant. Il est également utilisé comme antimite.
On l'obtient par distillation du bois de Cinnamomum camphora ou par
synthèse. Dans l'organisme, il subit une hydroxylation et il est
excrété sous forme de glucuronides dans l'urine. L'intoxication par le
camphre est généralement due à l'ingestion d'huile camphrée. Une dose
de 4 g peut être mortelle pour un adulte.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de cette substance.
Toutefois, le camphre possède une odeur forte caractéristique qui peut
orienter le diagnostic lorsqu'elle est détectée dans l'haleine ou dans
l'urine.
Interprétation clinique
L'ingestion de camphre peut provoquer nausées, vomissements,
céphalées, confusion, vertiges, excitation, hallucinations,
tremblements et dilatation des pupilles. Dans les cas graves, ces
symptômes peuvent être suivis de coma, de convulsions et d'une
insuffisance rénale et hépatique. Le traitement est symptomatique.
6.23 Carbamazépine
5H-Dibenz [b,f] azépine-5-carboxamide; C15H12N2O; masse
moléculaire relative, 236
La carbamazépine est largement utilisée comme anticonvulsivant. Elle
se transforme dans l'organisme par époxydation (pour donner la
carbamazépine-10,11-époxyde qui est la forme pharmacologiquement
active), formation de diol, hydroxylation et conjugaison. Moins de 10%
de la dose absorbée sont excrétés sans changement dans l'urine. La
dose létale minimale est estimée à 5 g chez l'adulte.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
2. Réactif à l'hypobromite de sodium. Dissoudre 0,5 ml de brome avec
précaution et en refroidissant dans 5 ml de solution aqueuse
d'hydroxyde de sodium (400 g/l). A préparer extemporanément.
Méthode
1. Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 5 ml d'échantillon et
5 ml de chloroforme, agiter rapidement pendant 1 minute et
centrifuger pendant 5 minutes.
2. Après avoir rejeté la couche aqueuse supérieure, ajouter 1 ml de
l'extrait chloroformique à 0,2 ml de réactif à l'hypobromite de
sodium dans un tube à essai et agiter rapidement pendant 30
secondes.
Résultats
La coloration bleu-violet de la couche chloroformique indique la
présence de carbamazépine. La carbamazépine et ses métabolites peuvent
aussi être détectés par chromatographie sur couche mince dans l'urine
après acidification et extraction par solvant (voir section 5.2.3).
Sensibilité
Carbamazépine, 250 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication par la carbamazépine peut provoquer céphalées,
sécheresse de la bouche, gêne abdominale, diarrhée, constipation,
ataxie, nystagmus, diplopie, hypotension, coma, convulsions et
dépression respiratoire. Le traitement est généralement symptomatique.
6.24 Chloralose
alpha-Chloralose; (R)-1,2 -O-(2,2,2-trichloréthylidène)-alpha-D-
glucofuranose; C8H11Cl3O6; masse moléculaire relative, 310.
Le chloralose est un hypnotique et il a été utilisé comme anesthésique
chirurgical chez les animaux de laboratoire. Il est également employé
pour éloigner les oiseaux des graines de semence et comme rodenticide,
notamment contre les souris, sous les climats froids. La dose toxique
chez l'adulte est d'environ 1 g.
Le chloralose peut être oxydé par l'acide périodique en acide
trichloracétique, qui est ensuite détecté par la méthode de Fujiwara,
comme le tétrachlorure de carbone. On a émis l'hypothèse que le
chloralose était hydrolysé in vivo et que l'urine pourrait alors
donner une réaction positive sans qu'il soit nécessaire à procéder à
l'oxydation par l'acide périodique. Toutefois, des travaux récents
semblent infirmer cette hypothèse.
Epreuve qualitative
Applicable au plasma ou au sérum, à l'urine, au contenu gastrique et
aux produits suspects. Cette épreuve doit être effectuée sous une
hotte aspirante.
Réactifs
1. Réactif à l'acide périodique. Mélanger 3 g de periodate de sodium
avec 3 ml d'acide sulfurique dilué (0,5 mol/l) et compléter à
100 ml avec de l'eau.
2. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (5 mol/l, soit 200 g/l).
3. Acide trichloracétique dilué: 10 mg/l.
Méthode
1. Ajouter 1 ml de réactif à l'acide périodique à 1 ml de solution à
examiner (ou à une portion de résidus solides extraite avec 1 ml
d'eau) dans un tube à essai de 10 ml.
2. Mélanger et laisser reposer 5 minutes.
3. Dans trois tubes de 10 ml, introduire respectivement:
a) 2 ml de solution à examiner;
b) 2 ml d'eau purifiée;
c) 2 ml d'acide trichloracétique dilué.
4. Ajouter 1 ml de solution d'hydroxyde de sodium et 1 ml de
pyridine dans chaque tube, mélanger doucement et boucher de façon
non hermétique.
5. Chauffer au bain-marie bouillant pendant 2 minutes.
Résultats
Une coloration rouge/violet intense dans la couche supérieure
(pyridine) du tube traité au periodate indique la présence de
chloralose. L'analyse de l'échantillon sans periodate vise à exclure
la présence de composés, comme l'hydrate de chloral, qui donnent de
l'acide trichloracétique in vivo. L'essai à blanc permet d'exclure
la contamination par le chloroforme présent dans l'atmosphère du
laboratoire.
Sensibilité
Trichloracétate, 1 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion de chloralose peut provoquer somnolence, hypotonie et
coma. Le traitement est généralement symptomatique.
6.25 Chlorates
Le chlorate de sodium (NaClO3) est utilisé comme désherbant. Il entre
aussi dans la composition des allumettes et des pièces pyrotechniques.
De petites quantités de chlorates sont également présentes dans les
gargarismes et les pâtes dentifrices. L'ingestion de 15 g de chlorate
de sodium peut entraîner une intoxication sévère chez l'adulte. Les
chlorates sont des oxydants puissants, et l'épreuve décrite ci-après
détectera également des composés aux propriétés similaires, comme les
bromates, les hypochlorites, les iodates, les nitrates et les
nitrites.
Epreuve qualitative
Epreuve applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactif
Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
relative 1,83).
Méthode
1. Filtrer 5 ml de contenu gastrique dans un tube à essai de 10 ml.
2. Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
dans un tube propre et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
diphénylamine le long de la paroi de façon à former une couche
sous-jacente.
Résultats
Le résultat est positif si une coloration bleu intense apparaît
immédiatement à l'interface des deux couches. La plupart des
échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleu pâle
due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous les
oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
biologiques, l'épreuve doit être effectuée aussi rapidement que
possible, dès la réception de l'échantillon.
Sensibilité
Chlorate, 10 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Réactif au sulfate manganeux. Mélanger une solution aqueuse
saturée de sulfate manganeux avec de l'acide o-phosphorique
(1:1).
2. Diphénylcarbazide (10 g/l) dans le méthanol.
Méthode
1. Ajouter 0,2 ml de réactif au sulfate manganeux à 0,1 ml de
solution à examiner et chauffer quelques instants sur une lampe à
alcool ou un microbrûleur.
2. Refroidir et ajouter 0,1 ml de solution de diphénylcarbazide.
Résultats
Une coloration violette s'intensifiant après refroidissement et
addition de diphénylcarbazide indique la présence de chlorate.
Les persulfates et les periodates donnent une réaction similaire; les
persulfates peuvent être éliminés en évaporant la solution à examiner
avec 0,1 ml d'acide sulfurique concentré (densité relative 1,83) et
0,1 ml de solution de nitrate d'argent (10 g/l).
Sensibilité
Chlorate, 100 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les chlorates peut provoquer nausées,
vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, confusion, coma et
convulsions. La méthémoglobinémie est fréquente et peut se manifester
par une coloration chocolat foncé du sang (voir section 3.2.2). La
méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est instable,
et les résultats ne sont pas fiables si les échantillons ont été
conservés un certain temps. Le traitement est symptomatique.
6.26 Chloroforme
Trichlorométhane; CHCl3; masse moléculaire relative, 119.
Le chloroforme était employé autrefois en anesthésie et comme solvant,
mais il est relativement toxique, car il se métabolise partiellement
en phosgène (COCl2), très toxique pour le foie et les reins.
Le chloroforme peut être détecté facilement grâce à la réaction de
Fujiwara. Toutefois, d'autres composés qui se transforment en acide
trichloracétique dans l'organisme, comme l'hydrate de chloral, la
dichloralphénazone et le trichloréthylène réagissent également.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara - voir la monographie 6.103
(tétrachlorure de carbone). Cette épreuve doit être effectuée sous une
hotte aspirante.
Résultats
Une coloration rouge/violet intense dans la couche supérieure
(pyridine) indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
permet d'exclure la contamination par le chloroforme présent dans
l'atmosphère du laboratoire ou d'autres substances donnant une
réaction positive. L'acide trichloracétique est de loin le composé le
plus fréquemment rencontré lors de la réalisation de cette épreuve.
Sensibilité
Trichloracétate, 1 mg/l.
Interprétation clinique
Les intoxications aiguës au chloroforme sont rares. Les principaux
symptômes cliniques sont les suivants: ataxie, nausées, vomissements,
coma, convulsions, dépression respiratoire, arythmies cardiaques et
lésions hépato-rénales. Le traitement est symptomatique
L'acétylcystéine peut protéger contre les risques de lésions
hépato-rénales (voir tableau 4)
6.27 Chloroquine
7-Chloro-4-(4-diéthylamine-1-méthylbutylamino) quinoline;
C8H26CIN3; masse moléculaire relative, 320.
La chloroquine est un dérivé de la 4-aminoquinoline très utilisé dans
le traitement du paludisme. Elle s'élimine lentement de l'organisme
(demi-vie de 25 à 60 jours) en donnant plusieurs métabolites, dans un
premier temps par N-désalkylation et désamination. Une dose de 1 g
peut être mortelle pour un jeune enfant et des adultes sont décédés
après ingestion de 3 à 44 g.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la chloroquine
dans les liquides biologiques, mais cette substance et ses métabolites
peuvent être détectés par chromatographie sur couche mince dans
l'urine après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
section 5.2.3). Comme la quinine, la chloroquine est fluorescente en
lumière ultraviolette (254 nm et 366 nm) ce qui peut constituer un
autre indice facilitant son identification.
Interprétation clinique
Les signes d'intoxication aiguë par la chloroquine peuvent se
manifester dans les 30 minutes suivant l'ingestion. Il s'agit de
nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, bourdonnements
d'oreille, vision brouillée, étourdissements, agitation, hypotension,
coma, convulsions et dépression respiratoire. Un arrêt
cardiorespiratoire brutal est possible dans les cas graves. Le
traitement est généralement symptomatique, mais une association de
diazépam et d'épinéphrine s'est révélée particulièrement efficace.
6.28 Cholinestérase (activité)
Beaucoup d'insecticides, comme les carbamates et les organophosphorés,
perturbent la transmission de l'influx nerveux en inhibant
l'acétylcholinestérase. La mesure semi-quantitative de l'activité de
la cholinestérase plasmatique constitue une méthode simple pour
évaluer l'exposition à ces substances (voir section 3.1.5).
Epreuve qualitative
Applicable au plasma ou au sérum.
Réactifs
1. Réactif au dithiobisnitrobenzoate. Acide 5,5'-dithiobis
(2-nitrobenzoïque) (0,2 g/l) dans une solution tampon de
dihydrogéno-orthophosphate de sodium (0,1 mol/l, pH 7,4).
2. Solution aqueuse d'iodure d'acétylthiocholine (5 g/l).
3. Solution aqueuse de chlorure de pralidoxime (200 g/l).
4. Plasma ou sérum provenant d'un individu non exposé (plasma
témoin).
Méthode
1. Introduire 2,0 ml de réactif au dithiobisnitrobenzoate et 1,0 ml
de solution d'iodure d'acétylthiocholine dans trois tubes à
essais de 1,0 ml.
2. Ajouter 20 µl de plasma témoin dans un tube et 20 µl de plasma à
examiner dans un autre.
3. Ajouter 20 µl de solution de pralidoxime et 20 µl de plasma à
examiner dans le troisième tube.
4. Agiter rapidement le contenu des trois tubes et laisser reposer à
la température ambiante pendant 2 minutes.
Résultats
La présence d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase est indiquée par
une coloration plus intense dans le témoin que dans la solution à
examiner. Elle est confirmée par une coloration identique dans le tube
contenant de la pralidoxime et dans le tube témoin (voir section
3.1.5).
Interprétation clinique
L'exposition aux pesticides organophosphorés peut être cause de
bronchorrhée, détresse respiratoire, sialorrhée, nausées, faiblesse
musculaire, et éventuellement paralysie. Le traitement est
essentiellement symptomatique, mais il doit aussi comporter
l'administration d'atropine et de pralidoxime.
L'exposition aux carbamates peut se traduire par les symptômes
suivants: anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissements,
diarrhée, sialorrhée, sudation, anxiété, ataxie et oedème pulmonaire
aigu. L'administration d'atropine peut être indiquée, mais la
pralidoxime doit être évitée.
6.29 Clométhiazole
Chlorméthiazole; 5-(2-chloroéthyl)-4-méthylthiazole; C6H8 CINS;
masse moléculaire relative, 162.
Le clométhiazole est utilisé comme hypnotique chez les patients âgés,
comme anticonvulsivant, et dans les traitements de sevrage de l'alcool
et des drogues. Après administration par voie orale, moins de 5% de la
dose sont excrétés sans changement dans l'urine, et un grand nombre de
métabolites ont été identifiés. Le clométhiazole communique une odeur
caractéristique à l'haleine et au contenu gastrique.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du clométhiazole,
mais ce composé et ses métabolites peuvent être détectés et identifiés
par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par le clométhiazole peut provoquer les symptômes
suivants: éternuements, sialorrhée, conjonctivite, hypotension,
hypothermie, coma et dépression respiratoire. L'éthanol potentialise
les effets dépresseurs du clométhiazole sur le système nerveux
central, et les intoxications mortelles sont souvent dues à une
association de ces deux substances. Le traitement est symptomatique.
6.30 Cocaïne
Méthyl benzolecgonine; benzoate de (1 R , 2 R, 3 s,
5 S)-2-méthoxycarbonyltropan-3-yle; C17H21NO4; masse moléculaire
relative, 303.
La cocaïne est un alcaloïde extrait des feuilles desséchées
d' Erythroxylon coca et d'autres espèces d' Erythroxylon, ou obtenu
par synthèse à partir de l'ecgonine. Le chlorydrate est un
anesthésique local efficace lorsqu'il est utilisé à des concentrations
de 10-200 g/l, mais on ne l'utilise normalement qu'en application
topique en raison du risque de toxicité générale s'il est administré
par d'autres voies.
La cocaïne fait souvent l'objet d'abus par injection ou inhalation;
prise par voie orale, elle a moins d'effet car elle subit une
hydrolyse dans le tube digestif. La cocaïne base (crack) est absorbée
très rapidement lorsqu'elle est inhalée ou fumée. La dose mortelle
minimale chez l'adulte est estimée à 1-2 g, mais certains drogués
peuvent tolérer jusqu'à 5 g/jour. Les principaux métabolites sont la
benzoylecgonine, l'ecgonine et l'ester méthylique de l'ecgonine. Après
injection intraveineuse, 1 à 9% seulement de la dose sont excrétés
dans l'urine sous forme de cocaïne, et 35 à 55% sous forme de
benzoylecgonine.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la cocaïne, mais
cette substance et ses métabolites peuvent être détectés et identifiés
par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
et extraction par solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
Les principaux symptômes de l'intoxication aiguë par la cocaïne sont
les suivants: euphorie, irritation, vomissements, pyrexie, mydriase,
délire, tremblements, exagération des réflexes, hypertension,
hyperventilation, convulsions et arrêt cardio-respiratoire. Le
traitement est symptomatique.
6.31 Codéine
Ether méthylique de la morphine; 3-O-méthylmorphine monohydratée;
C18H21NO3.H2O; masse moléculaire relative, 317.
La codéine est un analgésique narcotique obtenu soit à partir de
l'opium, soit par méthylation de la morphine. Elle est métabolisée par
O-déméthylation en morphine et par N-déméthylation en narcotine;
la codéine elle-même et ses métabolites donnent par conjugaison des
glucuronides et des sulfates. La dose mortelle chez l'adulte est
estimée à 800 mg. Toutefois, la codéine est beaucoup moins toxique que
la morphine, et les cas d'intoxication mortelle qui lui sont
directement imputables sont rares.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la codéine, mais
cette substance et la narcotine peuvent être détectées et identifiées
dans l'urine par chromatographie sur couche mince après alcalinisation
et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par la codéine se traduit par les symptômes
suivants: myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma, convulsions,
oedème pulmonaire et arhytmies cardiaques. La dépression respiratoire
peut conduire à la mort. La naloxone provoque une réversion rapide des
effets toxiques de la codéine sur le système nerveux central (voir
section 2.2.2).
6.32 Cuivre
Les sels de cuivre, tels que le sulfate, le chlorure et le carbonate
de cuivre (II), ainsi que les sels de cuprammonium, comme le carbonate
de cuprammonium (Cu(NH3)2CO3) sont utilisés comme insecticides et
fongicides. Comme les sels de fer, les sels de cuivre communiquent
souvent une coloration bleue ou verte au contenu gastrique. Les sels
de cuprammonium sont beaucoup plus toxiques que les sels de cuivre en
raison de leur absorption rapide et de la toxicité intrinsèque de
l'ion cuprammonium.
L'inhalation de vapeurs ou de poudre de cuivre métallique peut aussi
provoquer une intoxication aiguë.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux échantillons suspects.
Réactifs
1. Dithio-oxamide dans le méthanol (10 g/l).
2. Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
Méthode
1. Appliquer lentement 0,1 ml d'échantillon sur un papier filtre de
façon à obtenir une tache ne dépassant pas 1 cm de diamètre, en
séchant au besoin avec un sèche-cheveux.
2. Exposer la tache aux vapeurs d'ammoniac dégagées par l'hydroxyde
d'ammonium concentré sous une hotte et appliquer 0,1 ml de
solution de dithio-oxamide sur la tache.
Résultats
Les sels de cuivre donnent à la tache une coloration vert-olive. Les
sels de chrome donnent également une coloration verte qui est
normalement visible avant l'addition de dithio-oxamide. D'autres
métaux donnent des colorations jaune-brun ou rouge-brun.
Sensibilité
Cuivre, 1 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux échantillons suspects.
Réactifs
1. Solution aqueuse d'acétate de zinc (10 g/l).
2. Réactif au mercurithiocyanate d'ammonium. Mélanger 8 g de
chlorure mercurique et 9 g de thiocyanate d'ammonium dans 100 ml
d'eau purifiée.
3. Acide chlorhydrique dilué (0,01 mol/l).
Méthode
1. Déposer 0,1 ml d'échantillon dans un godet d'une plaque de
porcelaine pour essais à la touche et ajouter 0,05 ml d'acide
chlorhydrique dilué.
2. Mélanger 0,1 ml de réactif au mercurithiocyanate d'ammonium avec
0,1 ml de solution d'acétate de zinc et ajouter ce mélange dans
le godet.
Résultat
Un précipité violet de mercurithiocyanate de zinc dénote la présence
de sels de cuivre.
Sensibilité
Cuivre, 50 mg/l.
Dosage
Applicable au plasma ou au sérum (1 ml).
Réactifs
1. Réactif au dihydrazide d'oxalyle. Mélanger 8 ml de solution
aqueuse saturée de dihydrazide d'oxalyle, 12 ml d'hydroxyde
d'ammonium concentré (densité relative 0,88), 20 ml de solution
aqueuse d'acétaldéhyde (400 ml/l) et 20 ml d'eau purifiée.
2. Solution aqueuse d'acide trichloracétique (200 g/l).
3. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
Etalons
Dissoudre 1,00 g de cuivre, sous forme de feuille, de gaze ou de fil,
dans le plus petit volume possible d'acide nitrique (500 ml/l) et
compléter à un litre avec de l'acide nitrique dilué (10 ml/l). Diluer
des aliquotes de cette solution avec de l'eau de façon à obtenir des
solutions contenant 1,0, 2,0 et 5,0 mg/l d'ion cuivre.
Méthode
1. Ajouter 0,7 ml d'acide chlorhydrique dilué à 1 ml d'échantillon
ou d'étalon dans un tube à centrifuger en plastique, mélanger et
laisser reposer pendant 15 minutes.
2. Ajouter 1 ml de solution d'acide trichloracétique, et mélanger
soigneusement.
3. Laisser reposer 15 minutes puis centrifuger pendant 5 minutes.
4. Ajouter 3 ml de réactif au dihydrazide d'oxalyle à 1 ml de
surnageant, mélanger et laisser reposer pendant 20 minutes.
Résultats
Lire l'absorbance de la solution à 542 nm par comparaison avec un
blanc préparé dans les mêmes conditions, mais avec de l'eau (voir
section 4.5.2). Tracer une courbe représentant l'absorbance des
étalons en fonction de leur concentration en cuivre et calculer la
concentration de l'échantillon. La courbe d'étalonnage est linéaire
pour les concentrations de cuivre comprises entre 1 et 25 mg/l.
Sensibilité
Cuivre, 1 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion de sels de cuivre ou de cuprammonium se traduit
initialement par des symptômes gastro-intestinaux (goût métallique,
nausées, vomissements, douleurs épigastriques et diarrhée). Dans les
cas graves, on peut observer des lésions hépatiques (notamment chez
l'enfant) et rénales et une hémolyse, éventuellement suivie de coma et
de collapsus circulatoire. La concentration normale de cuivre dans le
sérum est de 0,7-1,6 mg/l, mais des concentrations supérieures à 5
mg/l ont été observées à la suite d'une intoxication aiguë. Le
traitement est symptomatique, mais l'administration d'agents
chélateurs peut également être indiquée.
6.33 Cyanures
L'intoxication par les cyanures (CN-) peut être due à l'inhalation de
cyanure d'hydrogène (HCN) ou à l'ingestion d'acide cyanhydrique ou de
cyanure de potassium ou de sodium. Des solutions de cyanures complexes
sont utilisées dans le plaquage électrolytique des métaux et
l'acidification de ces solutions provoque souvent la libération de
cyanure d'hydrogène. Les glucosides cyanogènes et d'autres composés à
fonction nitrile, comme l'amygdaline, qui libèrent du cyanure in
vivo, se rencontrent dans un certain nombre de tissus végétaux,
notamment dans les noyaux de pêche et d'abricot, la racine de manioc
(cassave) et les haricots de Lima.
Les insecticides de la famille des thiocyanates (thiocyanates d'éthyle
et de méthyle) donnent aussi des ions cyanures in vivo et peuvent
entraîner une intoxication grave. L'ion cyanure est également un
métabolite du nitroprussiate de sodium (utilisé comme vasodilatateur)
et d'autres composés contenant un groupement nitrile, mais il est rare
que ces substances soient à l'origine d'une intoxication. Les
thiocyanates inorganiques ainsi que les ferricyanures et les
ferrocyanures ne donnent pas de cyanure in vivo et sont relativement
non toxiques.
L'épreuve qualitative décrite ci-après se fonde sur la formation d'un
complexe de ferrocyanure ferreux bleu (bleu de Prusse) avec les ions
ferreux. Deux méthodes de microdiffusion (section 4.3.3) applicables
aux prélèvements sanguins sont également indiquées; toutes deux sont
basées sur la libération de cyanure d'hydrogène avec formation d'un
complexe coloré. La première, ou méthode au p-nitrobenzaldéhyde/
o-dinotrobenzène, permet d'obtenir rapidement un résultat
semi-quantitatif, mais pour une analyse quantitative complète, il faut
avoir recours à la méthode à la pyridine et à l'acide barbiturique.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects. Attention -
l'acidification des échantillons contenant des cyanures libère souvent
du cyanure d'hydrogène.
Réactifs
1. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (100 g/l).
2. Solution aqueuse de sulfate ferreux (100 g/l, récemment préparée
avec de l'eau récemment bouillie et refroidie)
3. Acide chlorhydrique dilué (100 ml/l)
Méthode
1. Diluer 1 ml d'échantillon avec 2 ml de solution d'hydroxyde de
sodium.
2. Ajouter 2 ml de solution de sulfate ferreux.
3. Ajouter une quantité suffisante d'acide chlorhydrique pour
dissoudre le précipité d'hydroxyde ferreux.
Résultat
Une coloration bleue indique la présence de cyanure. Les sources
d'interférences sont rares.
Sensibilité
Cyanure, 10 mg/l.
Dosage
Applicable au sang total héparinisé (0-1-1,0 ml), qui peut être
conservé à 4°C pendant 1 à 2 jours si l'analyse doit être reportée
pour une raison quelconque (l'ion cyanure est moins stable si le sang
est conservé à la température ambiante ou à -20°C).
1. Méthode au p-nitrobenzaldéhyde/o-dinitrobenzène
Réactifs
1. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (0,5 mol/l).
2. Acide sulfurique dilué (3,6 mol/l).
3. p-Nitrobenzaldéhyde (0,05 mol/l) dans le 2-méthoxyéthanol.
4. o-Dinitrobenzène (0,05 mol/l) dans le 2-méthoxyéthanol.
Etalon
Solution aqueuse de cyanure de potassium (10 mg/l, soit 4 mg/l d'ion
cyanure).
Méthode
1. Utiliser trois cellules à microdiffusion (voir section 4.3.3) et
introduire dans le compartiment central de chacune d'elles:
a) 0,5 ml de solution de p-nitrobenzaldéhyde;
b) 0,5 ml de solution de o-dinitrobenzène;
c) 0,1 ml de solution d'hydroxyde de sodium.
2. Introduire dans le compartiment extérieur:
- 0,1 ml d'eau purifiée (cellule 1);
- 0,1 ml de solution de cyanure de potassium (cellule 2);
- 0,1 ml d'échantillon de sang à examiner (cellule 3).
3. Dans chacun des compartiments extérieurs, ajouter 0,5 ml d'eau
purifiée et, sur le côté opposé du compartiment, 1,0 ml d'acide
sulfurique dilué.
4. Fermer chaque cuve avec un couvercle enduit de graisse de
silicone et mélanger soigneusement le contenu des compartiments
extérieurs.
5. Laisser incuber à la température ambiante pendant 20 minutes puis
ajouter 1 ml de mélange méthanol/eau (1:1) dans les compartiments
centraux.
6. Transvaser le contenu des compartiments centraux dans des ballons
jaugés de 5,0 ml et compléter au trait de jauge avec le mélange
méthanol/eau (1:1)
Résultats
La coloration rouge obtenue avec les solutions contenant du cyanure
est stable pendant environ 15 minutes. Mesurer l'absorbance des
solutions des cuves 2 et 3 à 560 nm par rapport au blanc préparé avec
de l'eau purifiée (cellule 1; voir section 4.5.2). Evaluer la
concentration en ion cyanure de l'échantillon par comparaison avec la
lecture donnée par l'étalon.
Sensibilité
Cyanure, 0,5 mg/l.
2. Méthode à la pyridine et à l'acide barbiturique
Réactifs
1. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (0,1 mol/l)
2. Solution aqueuse de chloramine T (2,5 g/l). N.B. La chloramine T
à l'état solide n'est pas stable et les stocks doivent être
renouvelés fréquemment.)
3. Solution aqueuse d'hydrogéno-orthophosphate de sodium (1 mol/l).
4. Réactif à la pyridine et à l'acide barbiturique. Mélanger 6 g
d'acide barbiturique (et non d'acide diétylbarbiturique, voir
section 6.12) avec 6 ml d'acide chlorhydrique concentré (densité
relative 1,18) et diluer à 30 ml avec de la pyridine. Diluer la
solution ainsi préparée avec de l'eau purifiée de façon à obtenir
100 ml. Cette solution doit être préparée au moment de l'emploi.
5. Acide sulfurique dilué (1 mol/l).
Etalons
1. Solution stock de cyanure. Dissoudre 50 mg de cyanure de
potassium dans 100 ml de solution d'hydroxyde de sodium
(0,1 mol/l); la concentration en ion cyanure est de 200 mg/l.
Manipuler les solutions de cyanures concentrées avec précaution.
2. Solution de cyanures pour étalonnage. Diluer (1:99) la solution
stock de cyanure (200 mg/l) avec la solution d'hydroxyde de
sodium (0,1 mol/l) de façon à obtenir une concentration finale en
ion cyanure de 2 mg/l.
Méthode
1. Etiqueter sept cellules à microdiffusion en les désignant par les
lettres a à g; introduire dans les compartiments extérieurs les
réactifs indiqués au tableau 21, le réactif 5 (acide sulfurique
dilué) étant placé du côté opposé du compartiment par rapport aux
autres réactifs.
2. Introduire 2 ml de solution d'hydroxyde de sodium dans chacun des
compartiments intérieurs, fermer les cuves hermétiquement avec un
couvercle enduit de graisse de silicone, mélanger soigneusement
le contenu des compartiments extérieurs et laisser incuber à la
température ambiante pendant 4 heures.
3. Pipetter 1,0 ml de solution d'hydroxyde de sodium de chacun des
compartiments intérieurs dans des tubes à essai préétiquetés
munis d'un bouchon.
4. Ajouter successivement les réactifs suivants et mélanger:
a) 2 ml de solution d'hydrogéno-orthophosphate de sodium;
b) 1 ml de solution de chloramine T;
c) 3 ml de réactif à la pyridine et à l'acide barbiturique.
5. Laisser reposer 10 minutes à la température ambiante.
Résultats
Une coloration rouge/bleue indique la présence de cyanure. Mesurer
l'absorbance de chaque solution à 587 nm par rapport au blanc préparé
avec de l'eau purifiée (section 4.5.2) en diluant au besoin pour
ramener l'absorbance dans l'échelle de lecture de l'instrument. Tracer
une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de leur
concentration en cyanure et calculer la concentration de
l'échantillon.
Tableau 21. Dosage des cyanures par microdiffusion: réactifs à ajouter dans
le compartiment extérieur
Cellule Solution Eau (ml) Acide Sang (ml)
d'étalonnage sulfurique
(ml) (ml)
a) Essai à
blanc -- 2,0 0,5 --
b) Echantillon
à examiner -- 1,0 0,5 1,0
c) Echantillon
à examiner -- 1,0 0,5 1,0
d) cyanure,
0,2 mg/l 0,1 1,9 0,5 --
e) cyanure
1,0 mg/l 0,5 1,5 0,5 --
f) cyanure
2,0 mg/l 1,0 1,0 0,5 --
g) cyanure
4,0 mg/l 2,0 -- 0,5 --
Sensibilité
Cyanure, 0,2 mg/l.
Interprétation clinique
Les symptômes caractéristiques de l'intoxication aiguë aux cyanures
sont les suivants: ataxie, céphalées, anxiété, dyspnée, confusion,
coma, collapsus, acidose métabolique, oedème pulmonaire et arrêt
respiratoire. La cyanose n'est pas toujours présente. Le traitement de
soutien doit comporter l'administration d'oxygène. Un certain nombre
d'antidotes ont été utilisés, notamment l'édétate de dicobalt,
l'hydroxocobalamine, le nitrite de sodium et le thiosulfate de sodium.
Dans les intoxications graves par les cyanures inorganiques ou l'acide
cyanhydrique la concentration de l'ion cyanure dans le sang est
généralement de l'ordre de 2 à 10 mg/l. La sensibilité de l'épreuve
qualitative décrite ci-dessus est insuffisante pour détecter de telles
concentrations et ne peut être appliquée qu'au contenu gastrique et
aux produits suspects. Les dosages quantitatifs ne présentent guère
d'intérêt pour le traitement des intoxications aiguës, car celui-ci ne
peut être efficace que s'il est entrepris le plus rapidement possible.
La présence de cyanure dans le sang des victimes d'incendie peut être
due à l'inhalation de cyanure d'hydrogène qui se forme lors de la
combustion partielle de la laine, de la soie et de polymères
synthétiques tels que les polyuréthanes et les polyacrylonitriles.
Dans ce cas, la concentration de cyanure dans le sang peut aller de
0,2 à 1,0 mg/l. En général, le sang de ces patients contient également
du monoxyde de carbone. Chez les gros fumeurs, la teneur du sang en
cyanure peut atteindre 0,3 mg/l.
6.34 Dapsone
Bis (4-aminophényl) sulfone; C12H12N2O2S; masse moléculaire
relative, 248
La dapsone est un analogue structurel des sulfamides antibactériens
utilisé dans le traitement de la lèpre et des dermatites
herpétiformes. Elle est métabolisée en monoacétyldapsone et en
diverses autres substances qui sont excrétées principalement dans
l'urine. Elle participe également au cycle entérohépatique. Chez
l'adulte, la mort peut survenir 4 à 6 jours après l'ingestion de 1,5 à
5 g de dapsone.
L'épreuve qualitative décrite ci-après peut servir à estimer la
concentration plasmatique à condition d'utiliser les solutions étalons
appropriées.
Epreuve qualitative
Applicable au plasma ou au sérum (0,5 ml).
Réactifs
1. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (1 mol/l).
2. Chloroforme/éthanol/acide acétique glacial (90:10:5).
3. Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
(10 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm, voir section
4.4.1).
Etalons
Solutions de dapsone à 5, 10, 20 et 50 mg/l dans le plasma, préparées
par dilution à partir d'une solution stock de dapsone dans le méthanol
(1,00 g/l).
Méthode
1. Ajouter 0,5 ml d'échantillon ou d'étalon à 0,2 ml de solution
d'hydroxyde de sodium et à 6 ml de chloroforme dans un tube à
essai muni d'un bouchon rodé.
2. Boucher le tube, agiter rapidement pendant 30 secondes et
centrifuger pendant 5 minutes.
3. Rejeter la couche aqueuse supérieure, transvaser 5 ml d'extrait
chloroformique dans un deuxième tube et évaporer à sec sous un
courant d'air ou d'azote.
Chromatographie sur couche mince
1. Reconstituer les extraits dans 50 µl de méthanol et appliquer ces
solutions sur la plaque. Appliquer les extraits des solutions
étalons de dapsone à côté de l'échantillon à examiner.
2. Développer le chromatogramme sur une distance de 10 cm avec le
mélange chloroforme/éthanol/acide acétique glacial (cuve saturée,
section 4.4.3).
3. Retirer la plaque de la cuve à chromatographie, laisser sécher et
examiner le chromatogramme en lumière ultraviolette (254 nm).
Résultats
Estimer la concentration de dapsone dans l'échantillon par comparaison
avec les taches obtenues avec les solutions étalons. Valeur de hRf:
dapsone, 57; monoacétyldapsone, 40.
Sensibilité
Dapsone, 2 mg/l.
Interprétation clinique
Les principaux symptômes de l'intoxication par la dapsone sont les
suivants: anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales,
céphalées, bourdonnements d'oreilles et troubles de la vision, suivis
d'étourdissements, agitation, coma et convulsions dans les cas graves.
D'autres complications peuvent survenir, notamment: anémie
hémolytique, méthémoglobinémie, hématurie, ictère et insuffisance
rénale aiguë.
Les concentrations plasmatiques de dapsone égales ou supérieures à 10
mg/l peuvent être associées à des signes de toxicité. L'administration
répétée de charbon actif est probablement la méthode de traitement la
plus efficace, mais il peut être nécessaire d'administrer du bleu de
méthylène en cas de méthémoglobinémie ou de pratiquer une
exsanguino-transfusion en cas d'anémie hémolytique.
6.35 Dextropropoxyphène
(+)-Propoxyphène; propionate de (+)-(1S,2R)-1-benzyl-3-diméthylamino-
2-méthyl-1-phénylpropyle; C22H29NO2, masse moléculaire relative, 340
Le dextropropoxyphène est un analgésique narcotique structurellement
apparenté à la méthadone; il est souvent formulé en association avec
le paracétamol. Dans l'organisme, il est transformé en grande partie
en N-déméthyldextropropoxyphène (nordextropropoxyphène) qui est le
principal métabolite urinaire.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du
dextropropoxyphène, mais cette substance et ses métabolites peuvent
être détectés et identifiés par chromatographie sur couche mince dans
l'urine après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
section 5.2.3). En outre, le paracétamol peut être détecté dans
l'urine par réaction avec l' o-crésol (voir section 6.78).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë au dextropropoxyphène peut provoquer les
symptômes suivants: mydriase extrême, hypotension, hypothermie, coma,
oedème pulmonaire, convulsions et arythmies cardiaques. La mort peut
survenir rapidement des suites d'une profonde dépression respiratoire,
notamment en cas d'absorption simultanée d'alcool. La naloxone inverse
rapidement les effets toxiques du dextropropoxyphène sur le système
nerveux central (voir section 2.2.2).
6.36 Dichloralphénazone
Complexe stoechiométrique d'hydrate de chloral et de phénazone;
C15H18Cl6N2O5; masse moléculaire relative, 519
La dichloralphénazone est un hypnotique léger dont l'action in vivo
est la résultante des effets de ses deux composants, l'hydrate de
chloral et la phénazone. Elle peut donc être détectée dans l'urine
grâce à la réaction de Fujiwara qui met en évidence la présence
d'acide trichloracétique, métabolite du chloral. La phénazone ne
possède pas d'activité hypnotique et peut être détectée dans l'urine
par chromatographie sur couche mince après extraction en milieu
basique ou neutre (voir section 5.2.3) et révélation par le réactif à
l'iodoplatinate acidifié.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara voir la monographie 6.103
(tétrachlorure de carbone).
Résultats
Une coloration rouge/violet intense dans la couche pyridinique
supérieure indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
permet d'exclure une éventuelle contamination par le chloroforme
présent dans l'atmosphère du laboratoire.
Cette épreuve est très sensible et donnera un résultat positif jusqu'à
12 à 24 heures après l'ingestion d'une dose thérapeutique de
dichloralphénazone ou d'hydrate de chloral. Toutefois, d'autres
substances, notamment le trichloréthylène, utilisé comme solvant,
donnent également de l'acide trichloracétique in vivo, de sorte que
les résultats doivent être interprétés avec prudence.
Sensibilité
Trichloracétate, 1 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë à la dichloralphénazone peut provoquer:
vomissements, agitation, ataxie, confusion, somnolence, stupeur,
hypotension, coma, arythmies cardiaques, dépression respiratoire et
oedème pulmonaire. Le traitement est généralement symptomatique
6.37 Dichlorométhane
Chlorure de méthylène; CH2CL2; masse moléculaire relative, 85
Le dichlorométhane est largement utilisé comme décapant pour
peintures, parfois en mélange avec le toluène, et comme solvant au
laboratoire et dans l'industrie. Sa toxicité aiguë est due
essentiellement à son effet dépresseur direct sur le système nerveux
central. Il est partiellement métabolisé en monoxyde de carbone, qui
peut contribuer à sa toxicité chronique.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du dichlorométhane
dans les échantillons biologiques. Toutefois, la mesure de la
saturation en carboxyhémoglobine est importante pour évaluer
l'exposition chronique à cette substance. La réaction de Fujiwara ne
donne pas de résultats positifs sur l'urine des sujets exposés au
dichlorométhane.
Interprétation clinique
L'exposition au dichlorométhane peut provoquer les symptômes suivants:
étourdissements, engourdissements, irritabilité, fatigue, nausées,
hypoventilation, oedème pulmonaire et arrêt respiratoire. En général,
le patient se rétablit rapidement lorsqu'il est retiré de l'atmosphère
contaminé.
L'oxygénothérapie peut être indiquée, surtout si l'on constate des
symptômes d'intoxication au monoxyde de carbone.
6.38 Digoxine et digitoxine
La digoxine (C41H64O14; masse moléculaire relative, 781) et la
digitoxine (C41H64O13; masse moléculaire relative, 765) sont des
glucosides cardioactifs extraits des feuilles de certaines espèces de
Digitalis (digitale). La digoxine est largement utilisée comme
antiarythmique. Les glucosides cardiaques sont également utilisés dans
certains pays en médecine vétérinaire pour pratiquer l'euthanasie. Ce
sont des produits très actifs pour lesquels il n'existe pas de méthode
simple de détection dans le sang ou l'urine.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
(10 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
4.4.1).
2. Mélange toluène/éthanol (7:3).
3. Réactif à la chloramine T. Mélanger 10 ml de solution aqueuse de
chloramine T (30 g/l) et 40 ml de méthanol contenant 250 g/l
d'acide trichloracétique.
4. Acide perchlorique dilué (150 g/l).
Etalons
Solutions de digoxine et de digitoxine (les deux à 100 mg/l) dans le
chloroforme.
Méthode
1. Ajouter 5 ml de chloroforme à 1 ml d'échantillon, agiter
rapidement pendant 30 secondes et centrifuger pendant 5 min.
2. Rejeter la couche aqueuse supérieure et filtrer l'extrait
chloroformique sur un papier filtre siliconé dans un deuxième
tube.
3. Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote et le
redissoudre dans 50 µl de chloroforme.
Chromatographie sur couche mince
1. Diviser la plaque en deux moitiés et appliquer 20 µl d'extrait
reconstitué et 10 µl de chacune des solutions étalons sur les
deux moitiés de la plaque.
2. Développer le chromatogramme sur une distance de 10 cm à l'aide
du mélange toluène/éthanol (cuve saturée, voir section 4.4.3).
3. Laisser sécher la plaque et vaporiser une moitié de celle-ci avec
le réactif à la chloramine T et l'autre moitié avec la solution
d'acide perchlorique.
4. Chauffer la plaque dans une étuve à 100°C pendant 10 minutes.
Résultats
Les valeurs de hRf et les réactions colorées obtenues avec les deux
réactifs sont indiquées au tableau 22.
Tableau 22. Chromatographie sur couche mince de la digoxine et de la digotoxine:
valeurs de hRf et couleur des taches
Substance hRf Réactif à la Acide perchlorique
chloramine T (150 g/l)
Visible Ultraviolet Visible Ultraviolet
(366 nm) (366 nm)
Digoxine 62 Anneau brun Bleu-vert Gris Bleu-vert
Digitoxine 72 -- -- Brun Brun foncé
Sensibilité
Digoxine ou digitoxine, 10 mg/l.
Interprétation clinique
La digoxine et la digitoxine sont des cardiotoxines puissantes qui
peuvent provoquer des arythmies morte]les. Nausées, vomissements,
diarrhée, somnolence et confusions sont les premiers symptômes de
l'intoxication par ces substances. Dans les cas graves, on note une
hyperkaliémie et des tachyarythmies. Le traitement est généralement
symptomatique. Des fragments d'anticorps se liant aux antigènes (Fab)
peuvent être utilisés comme antidotes en cas d'intoxication par la
digoxine (voir section 2.2.2) mais seulement dans les cas très graves.
6.39 Diphénhydramine
2-Benzhydryloxy- N,N-diméthyléthylamine; C17H21NO; masse moléculaire
relative, 255
La diphénhydramine est un antihistaminique très utilisé. Moins de 1%
de la dose est excrétée sans changement; le reste est transformé par
N-désalkylation, désamination oxydative et conjugaison en divers
métabolites qui sont excrétés dans l'urine.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la
diphénhydramine et de ses métabolites, mais cette substance peut être
détectée et identifiée par chromatographie sur couche mince dans
l'urine, le contenu gastrique ou les produits suspects après
alcalinisation et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
Les surdosages de diphénhydramine et d'autres antihistaminiques
peuvent provoquer de la somnolence, des étourdissements, la sécheresse
de la bouche, des céphalées, des nausées, une tachycardie, de la
fièvre, des hallucinations et des tremblements. Un coma convulsif et
la mort peuvent survenir dans les cas les plus graves. Le traitement
est symptomatique.
6.40 Diquat
Ion 1,1'-éthylène-2,2'-bipyridylium; C12H12N2; masse moléculaire
relative, 184
Le diquat est un herbicide de contact, de structure analogue à celle
du paraquat, avec lequel il est souvent mélangé. Il se présente
souvent sons la forme de dibromure. L'ingestion de 2 g de diquat peut
entraîner la mort. Le diquat et le paraquat forment des composés
fortement colorés avec le dithionite de sodium et cette réaction est à
la base de l'épreuve décrite ci-après.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Dithionite de sodium (solide, à conserver au dessiccateur).
2. Hydroxyde d'ammonium dilué (2 mol/l).
3. Urine exempte de diquat (blanc).
4. Echantillon d'urine contenant 10 mg/l d'ion diquat (étalon).
Méthode
1. Ajouter 0,5 ml d'hydroxyde d'ammonium dilué à des volumes de 1 ml
de solution à examiner, de blanc et d'étalon dans des tubes à
essai distincts.
2. Ajouter environ 20 mg de dithionite de sodium dans chaque tube et
mélanger.
3. Si une coloration apparaît dans la solution à examiner, agiter à
l'air pendant plusieurs minutes.
Résultats
Une coloration jaune-vert indique la présence de diquat. Le paraquat
donne une coloration bleue à bleu-noir. Cette épreuve ne permet pas de
détecter le diquat en présence de paraquat.
Si la coloration s'atténue après agitation prolongée à l'air, la
présence de diquat ou de paraquat est confirmée. L'addition de
dithionite de sodium fait réapparaître la coloration initiale.
Sensibilité
Diquat, 5 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion de diquat peut provoquer: irritation de la bouche et de la
gorge, douleurs épigastriques, vomissements, diarrhée, paralysie
intestinale, malaises, agitation, convulsions, coma et insuffisance
hépato-rénale.
Contrairement au paraquat, le diquat ne provoque pas de fibrose
pulmonaire progressive. Le traitement est essentiellement
symptomatique.
6.41 Distillats de pétrole
L'essence est un mélange composé principalement d'hydrocarbures
aliphatiques normaux et ramifiés (C4-C12) dont le point d'ébullition
se situe entre 39 et 204°C. Le kérosène est constitué d'hydrocarbures
à point d'ébullition plus élevé. L'intoxication aiguë résulte
généralement de l'inhalation de vapeurs dans le cadre d'un accident
industriel ou d'une absorption délibérée (par inhalation ou
ingestion). Du plomb tétraéthyle est souvent ajouté à l'essence comme
antidétonant et une absorption répétée peut provoquer les symptômes
d'une intoxication chronique par les dérivés organiques du plomb.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche des distillats de
pétrole. Toutefois, une odeur caractéristique d'essence dans l'haleine
ou le contenu gastrique (ou même à l'autopsie) peut orienter le
diagnostic.
Interprétation clinique
L'ingestion d'essence ou l'inhalation de vapeurs peut provoquer
céphalées, étourdissements, nausées, vomissements, confusion,
tremblements, désorientation, coma et arythmie cardiaque. L'aspiration
de quantités, même minimes, d'essence dans les poumons peut provoquer
une pneumonie d'origine chimique. L'inhalation de vapeurs concentrées
peut entraîner rapidement une insuffisance respiratoire aiguë ou un
arrêt cardio-respiratoire mortel.
6.42 Ephédrine
(1 R,2 S)-2-Méthylamino-1-phénylpropan-1-ol hémihydraté;
C10H15NO.(H20)1/2; masse moléculaire relative, 174
L'éphédrine est un médicament sympathomimétique. Elle est métabolisée
par N-déméthylation en noréphédrine (phénylpropanolamine), et par
désamination oxydative et conjugaison. L'éphédrine est elle-même un
métabolite de la méthyléphédrine. La dose létale minimale d'éphédrine
chez l'adulte est estimée à 4 g, mais les intoxications mortelles sont
rares.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'éphédrine,
mais cette substance et ses métabolites peuvent être détectés et
identifiés par chromatographie sur couche mince dans l'urine après
alcalinisation et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
Un surdosage d'éphédrine peut provoquer nausées, vomissements,
céphalées, soif, irritabilité, fièvre, tachycardie, sudation,
dilatation des pupilles, convulsions, coma et dépression respiratoire.
Le traitement est symptomatique.
6.43 Etain
L'étain (Sn) et ses sels inorganiques sont utilisés en métallurgie,
dans le tannage du cuir, le polissage et le revêtement des métaux
(«fer blanc»). Les organostanneux, qui sont généralement des dérivés
éthylés, butylés ou phénylés, comme le tributyl étain, sont utilisés
comme pesticides et stabilisants pour matières plastiques, et ils
entrent dans la composition des peintures antifouling pour bateaux.
Les composés inorganiques sont peu absorbés après ingestion,
contrairement aux dérivés organiques qui peuvent provoquer une grave
intoxication générale.
Il n'existe pas d'épreuve qualitative simple permettant d'établir un
diagnostic d'intoxication aiguë par l'étain inorganique ou les
organostanneux.
Interprétation clinique
L'ingestion de fortes doses de sels d'étain inorganiques peut
provoquer des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Une
exposition aiguë aux dérivés organostanneux peut être cause de
céphalées, vomissements, douleurs abdominales, acouphènes, surdité,
pertes de mémoire, désorientation, coma et dépression respiratoire. Le
traitement est symptomatique.
6.44 Ethanol
Alcool éthylique; alcool; C2H5OH; masse moléculaire relative, 46
L'intoxication aiguë à l'éthanol est une cause très fréquente
d'hospitalisation qui résulte généralement de la consommation de
boissons alcoolisées. Elle peut également être due à la consommation
d'alcools industriels contenant différents dénaturants, notamment du
méthanol.
L'épreuve qualitative décrite ci-après détecte les substances
réductrices volatiles, dont la plus courante est l'éthanol. Dans la
méthode de dosage quantitatif, l'éthanol est oxydé en acétaldéhyde par
l'alcool déhydrogénase (ADH) en présence de nictotinamide adénine
dinucléotide (NAD). La méthode décrite s'applique au sang entier; si
l'on utilise du plasma ou du sérum, la précipitation des protéines par
l'acide perchlorique peut être omise.
Il existe dans le commerce des trousses d'analyse basées sur ce
principe; si on peut se les procurer, ces trousses sont souvent plus
économiques que les différents réactifs achetés séparément.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactif
Dichromate de potassium (25 g/l) dans l'acide sulfurique dilué
(500 ml/l).
Méthode
1. Déposer 50 µl de solution de dichromate de potassium sur une
bandelette de papier filtre en fibre de verre et introduire
celle-ci dans le col d'un tube à essai contenant 1 ml
d'échantillon.
2. Boucher le tube de façon non hermétique et le plonger dans un
bain-marie bouillant pendant deux minutes.
Résultats
Un changement de couleur de l'orange au vert indique la présence de
substances réductrices volatiles telles que l'éthanol (voir planche
horstexte n°7); le métaldéhyde, le méthanol et le paraldéhyde
réagissent également.
Sensibilité
Ethanol, 0,5 g/l.
Dosage
Applicable au sang entier, au plasma ou au sérum (0,5 ml).
Réactifs
1. Réactif au semicarbazide. Dissoudre 10 g de pyrophosphate de
tétrasodium décahydraté, 2,5 g de chlorhydrate de semicarbazide
et 0,5 g de glycine dans 250 ml d'eau purifiée. Ajouter 10 ml de
solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (2 mol/l) et porter le
volume à 300 ml.
2. Solution aqueuse de nicotinamide adénine dinucléotide (NAD;
appelé également diphosphopyridine nucléotide, DPN) (13 g/l).
Cette solution est stable deux à trois mois à 4°C, mais peut se
décomposer si elle est soumise à une agitation vigoureuse.
3. Suspension d'alcool déhydrogénase (ADH). Mélanger 45,5 g de
sulfate d'ammonium et 3 g de pyrophosphate de tétrasodium
décahydraté avec 100 ml d'eau purifiée dont le pH a été ajusté à
7,3 (vérifier avec un pH-mètre) à l'aide d'acide chlorhydrique ou
d'hydroxyde de sodium (1 mol/l) et contenant 2,5 g de levure ADH
cristalline en suspension; cette solution est stable pendant deux
à trois mois à 4°C.
4. Acide perchlorique dilué (2,9 ml d'acide perchlorique (700 ml/l)
dans 100 ml d'eau purifiée).
Etalons
Solutions d'éthanol à 0,5, 1,0 2,0 et 4,0 g/l dans du sang total
héparinisé contenant 10 g/l de fluorure de sodium. Ces solutions
peuvent se conserver un mois à 4°C dans des récipients bien fermés.
Méthode
1. Ajouter 0,5 ml de sang à 2 ml d'acide perchlorique dilué dans un
tube à essai.
2. Mélanger rapidement pendant 30 secondes, puis centrifuger pendant
5 min.
3. Ajouter 0,1 ml de surnageant (ou 0,2 ml d'une dilution aqueuse
(1:9) de plasma/sérum) dans un tube de 10 ml contenant 4,5 ml de
réactif au semicarbazide et mélanger rapidement pendant 10
secondes.
4. Ajouter 0,1 ml de solution de NAD et 0,02 ml de suspension d'ADH
et mélanger doucement de façon à éviter la formation de mousse.
5. Laisser reposer 70 minutes à 20 25°C et mesurer l'absorbance à
340 nm par rapport à un blanc (voir section 4.5.3).
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en éthanol et calculer la concentration de
l'échantillon.
Si l'échantillon contient plus de 4,0 g/l d'éthanol, le diluer (1:1 ou
1:3) avec du plasma exempt d'éthanol et répéter l'analyse. Le méthanol
ne réagit pas, mais le propan-2-ol et certains alcools supérieurs
réduisent le NAD dans les conditions de l'expérience.
Si l'analyse doit être remise à plus tard, il est indispensable
d'ajouter 10 g/l de fluorure de sodium à l'échantillon pour inhiber le
métabolisme de l'alcool par les micro-organismes (voir section 5.1.6).
Sensibilité
Ethanol, 0,5 g/l.
Interprétation clinique
L'éthanol est rapidement absorbé au niveau de l'intestin grêle; il
provoque désinhibition, troubles visuels, somnolence, incoordination
et confusion, avec nausées, vomissements et coma dans les cas graves.
On peut également observer une hypoglycémie et des convulsions,
notamment chez les jeunes enfants. L'intoxication aiguë fait
normalement l'objet d'un traitement symptomatique et de soutien, mais
on peut envisager une dialyse dans les cas graves (voir section
2.2.3).
La tableau 23 indique schématiquement comment interpréter les
résultats du dosage de l'éthanol dans le sang. Toutefois, il faut se
souvenir que 1) l'éthanol potentialise les effets dépresseurs de
beaucoup d'autres substances sur le système nerveux central et 2) les
alcooliques chroniques peuvent présenter peu de signes d'intoxication,
même pour des concentrations égales ou supérieures à 4 g/l de sang. Ce
dosage est donc rarement utile pour le traitement des intoxications
aiguës.
Tableau 23. Interprétation des concentrations d'éthanol dans le sang
Concentration (g/l) Symptômes clinique
(consommateurs occasionnels)
0,5 Rougeur du visage, euphorie; en général,
pas d'effets cliniques apparents chez
l'adulte. Possibilité d'hypoglycémie chez
les jeunes enfants
1,0 Incoordination, élocution difficile
1,5 Incoordination marquée, démarche titubante,
dilatation des pupilles, nystagmus
3,0 Incoordination complète, stupeur,
vomissements
5,0 Coma
L'éthanol peut être administré comme antidote en cas d'intoxication à
l'éthylène glycol ou au méthanol (voir section 2.2.2), car il inhibe
la formation de métabolites toxiques. Dans ce cas, il est souvent
utile de contrôler la concentration d'éthanol dans le plasma, comme il
est indiqué dans les monographies pertinentes (6.46 et 6.67).
6.45 Ethchlorvynol
1-Chloro-3-éthylpent-1-èn-4-yn-3-ol; C7H9C10; masse moléculaire
relative, 145
L'ethchlorvynol est un barbiturique d'odeur piquante. L'épreuve
décrite ci-après est basée sur la réaction entre l'ethchlorvynol et la
diphénylamine en présence d'acide sulfurique concentré.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Sulfate de diphénylamine (solide).
2. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
Méthode
1. Saupoudrer environ 20 mg de cristaux de sulfate de diphénylamine
à la surface de 2 ml de solution à examiner dans un tube à essai
en verre.
2. Ajouter lentement 1 ml d'acide sulfurique le long de la paroi du
tube.
Résultats
Une coloration rouge vif à la surface des cristaux indique la présence
d'ethchlorvynol. Cette épreuve est spécifique et révélera l'absorption
d'une dose thérapeutique d'ethchlorvynol si elle est effectuée sur
l'urine.
Sensibilité
Ethchlorvynol, 1 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion d'ethchlorvynol peut provoquer fatigue, céphalées,
confusion, nausées, vomissements, coma et dépression respiratoire. Le
traitement est symptomatique.
6.46 Ethylène glycol
Ethane-1,2-diol; glycol; CH2OH.CH2OH; masse moléculaire relative, 62
L'éthylène glycol est utilisé principalement comme antigel dans les
radiateurs d'automobiles, en solution aqueuse à 200-500 ml/l, parfois
mélangé avec du méthanol. L'éthylène glycol lui-même est relativement
peu toxique, mais il est métabolisé par l'alcool déhydrogénase en
acides glycolique et oxalique. Certains symptômes observés tardivement
dans l'intoxication à l'éthylène glycol sont donc caractéristiques de
l'intoxication par les oxalates. La dose potentiellement mortelle
d'antigel contenant de l'éthylène glycol est de 50 à 100 ml chez
l'adulte.
Il n'existe pas de méthode simple de détection et d'identification de
l'éthylène glycol dans les échantillons biologiques. Toutefois, une
augmentation de l'osmolalité plasmatique est un indicateur utile mais
non spécifique de l'intoxication par cette substance (voir section
3.1.3). L'acide oxalique peut être excrété dans l'urine sous forme
d'oxalate de calcium et pourra donc être détecté à l'aide des épreuves
décrites pour les oxalates (voir section 6.77). La cristallurie
produite par l'acide oxalique peut aussi orienter le diagnostic (voir
section 5.2.1).
Interprétation clinique
L'ingestion d'éthylène glycol peut provoquer dans un premier temps des
symptômes cliniques analogues à ceux de l'intoxication par l'éthanol,
avec ivresse, somnolence, nausées et vomissements. La production de
glycolate se traduit souvent par une acidose métabolique marquée qui
peut faciliter le diagnostic (voir section 3.1.2). L'acide oxalique
séquestre le calcium, de sorte qu'une intoxication grave par
l'éthylène glycol peut se manifester au bout d'un certain temps par
une hypocalcémie, des contractions musculaires, des convulsions, des
douleurs lombaires, une insuffisance rénale aiguë et un arrêt
cardiaque.
Des concentrations plasmatiques d'éthylène glycol égales ou
supérieures à 0,5 g/l dénotent généralement une intoxication grave,
mais il faut tenir compte du délai écoulé depuis l'ingestion pour
interpréter les résultats. L'éthanol empêche le métabolisme de
l'éthylène glycol par inhibition compétitive de l'alcool
déhydrogénase. Le traitement consiste à corriger une éventuelle
acidose métabolique et l'hypocalcémie. On peut aussi administrer de
l'éthanol et pratiquer une dialyse péritonéale ou une hémodialyse pour
traiter l'insuffisance rénale et éliminer l'éthylène glycol non
métabolisé. Il faut arriver à une concentration d'éthanol dans le
plasma d'environ 1 g/l et vérifier qu'elle se maintient à ce niveau
pendant toute la durée du traitement, car la dialyse élimine l'alcool
en même temps que l'éthylène glycol.
6.47 Fer
Les sels ferreux (fer II) sont utilisés dans le traitement de l'anémie
ferriprive et les sels ferriques (fer III), plus toxiques, ont été
employés comme abortifs. La dose létale minimale de sulfate ferreux
est de l'ordre de 30 g pour l'adulte, mais l'absorption de 1 g peut
être dangereuse chez un nourrisson. La coloration verte ou bleue des
vomissures ou du contenu gastrique doit faire soupçonner la présence
de sels de fer ou de cuivre.
L'épreuve qualitative ci-après permet de distinguer le fer ferreux du
fer ferrique et des autres métaux, tandis que l'épreuve quantitative
permet de doser le fer dans le sérum. Il est très important d'éviter
la contamination du sang prélevé pour ce dosage; le fait de chasser
trop énergiquement le contenu de la seringue à travers l'aiguille peut
provoquer une hémolyse suffisante pour invalider le dosage.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
2. Solution aqueuse de ferricyanure de potassium (10 g/l).
3. Solution aqueuse de ferrocyanure de potassium (10 g/l).
Méthode
1. A 0,1 ml d'échantillon, ajouter 0,1 ml d'acide chlorhydrique
dilué et 0,05 ml de solution de ferricyanure de potassium et
agiter rapidement pendant 5 secondes.
2. A une autre portion de 0,1 ml d'échantillon, ajouter 0,1 ml
d'acide chlorhydrique dilué et 0,05 ml de solution de
ferrocyanure de potassium et agiter rapidement pendant 5
secondes.
3. Laisser reposer 5 minutes à la température ambiante et
centrifuger pendant 5 minutes.
Résultats
La formation d'un précipité bleu foncé avec le ferricyanure de
potassium (étape 1) indique la présence de fer ferreux tandis qu'un
précipité de même couleur avec le ferrocyanure de potassium (étape 2)
indique la présence de fer ferrique.
Sensibilité
Fer ferreux ou ferrique, 10 mg/l.
Dosage
Applicable au sérum non hémolysé (2 ml).
Réactifs
1. Solution aqueuse de sulfite de sodium (0,1 mol/l, récemment
préparée).
2. 2,2'-Bipyridyle (1 g/l) dans l'acide acétique dilué (30 ml/l).
3. Acide chlorhydrique dilué (0,005 mol/l).
Etalon
Préparer des solutions aqueuses contenant 1,0, 2,0, 5,0 et 10,0 mg/l
d'ion ferreux par dilution d'une solution de sulfate ferreux
ammoniacal (1,00 g de fer ferreux par litre) avec de l'acide
chlorhydrique dilué.
Méthode
1. Mélanger 2 ml d'échantillon, 2 ml de solution de sulfite de
sodium et 2 ml de solution de 2,2'-bipyridyle dans un tube à
centrifuger de 10 ml à bouchon rodé.
2. Chauffer au bain-marie bouillant pendant 5 minutes, refroidir et
ajouter 1 ml de chloroforme.
3. Boucher, agiter à vitesse modérée pendant 5 minutes, puis
centrifuger pendant 5 minutes.
4. S'il se forme une émulsion, agiter rapidement pendant 30 secondes
et répéter la centrifugation.
5. Recueillir l'extrait chloroformique, filtrer sur un papier filtre
siliconé et mesurer l'absorbance de l'extrait à 520 nm par
rapport à un blanc préparé avec les mêmes réactifs (voir section
4.5.2).
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en fer ferreux et calculer la concentration de
l'échantillon.
Cette méthode ne doit pas être utilisée si un agent chélateur, comme
la déféroxamine, a été administré avant la prise de sang, car dans ces
conditions les résultats ne sont pas fiables.
Sensibilité
Fer, 0,5 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les sels de fer est extrêmement dangereuse,
surtout chez les jeunes enfants. La quantité absorbée peut rapidement
dépasser la capacité de combinaison de la transferrine, de sorte que
du fer libre s'accumule dans le sang. La muqueuse gastro-intestinale
peut se nécroser rapidement, entraînant des hémorragies et des pertes
d'électrolytes et de liquide. Un traitement chélateur avec la
déféroxamine, administrée par voie intraveineuse ou orale, peut être
indiqué (voir tableau 6).
Le sérum contient normalement moins de 1,8 mg/l (34 µmol/l) de fer.
Des concentrations supérieures à 5 mg/l (90 µmol/l) chez l'enfant, et
à 8 mg/l (145 µmol/l) chez l'adulte, peuvent provoquer de graves
intoxications. La concentration sérique du fer doit être mesurée avant
et pendant le traitement chélateur, à la fois pour confirmer la
nécessité de ce traitement et pour en contrôler l'efficacité.
6.48 Fluoracétates
Le fluoracétate de sodium (CF3.COONa) et le fluoracétamide
(CF3.CONH2) sont utilisés principalement comme rodenticides. L'acide
fluoracétique est le principe toxique de Dichapetalum cymosum
(gifblaar), une plante endémique en Afrique australe. Les
fluoracétates bloquent le cycle de l'acide tricarboxylique et sont
extrêmement toxiques - la dose létale par voie orale chez l'adulte est
d'environ 30 mg.
Les deux épreuves qualitatives décrites ci-après consistent à
transformer les fluoracétates en dérivés fluorés volatils en vue de
leur détection.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects. Voir la
monographie relative aux fluorures (section 6.49).
Résultats
Le tétrafluorure de silicium volatil se dissout dans la goutte
suspendue sous la lame pour former du tétrafluorure de sodium et de
silicium. Lorsque l'eau s'évapore, ce dernier forme de petits cristaux
hexagonaux, parfois teintés en rose, qui apparaisent sur les bords de
la goutte avant les cristaux de chlorure de sodium plus gros et
cubiques. Cette réaction se produit avec toutes les substances
contenant du fluor, mais elle est relativement peu sensible.
Sensibilité
Fluoracétate, 100 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Voir la monographie relative aux fluorures (6.49).
Résultats
Si la surface du verre est attaquée, cela signifie que du fluorure
d'hydrogène a été libéré. Cette épreuve est applicable à toutes les
substances contenant du fluor, mais elle relativement peu sensible.
Sensibilité
Fluoracétate, 100 mg/l.
Interprétation clinique
L'exposition aux fluoracétates peut provoquer des nausées et de
l'angoisse, éventuellement suivies de tremblements, d'arythmie
cardiaque, de convulsions et de coma. Il peut s'écouler une demi-heure
à deux heures avant l'apparition des symptômes. La mort est due à une
insuffisance respiratoire et cardiaque, souvent accompagnée d'oedème
pulmonaire. Le traitement est symptomatique.
6.49 Fluorures
Le fluorure d'hydrogène (acide fluorhydrique, HF) et les fluorures
inorganiques sont très utilisés dans l'industrie et pour la fluoration
de l'eau. Le fluorure de sodium (NaF), le fluorosilicate de sodium
(Na2SiF6)et la cryolite (Na3AlF6) sont employés comme insecticides
et rodenticides. Les fluorures sont également utilisés comme
conservateurs et entrent dans la composition de dentifrices. La dose
létale de fluorure de sodium chez l'adulte est estimée à 1-4 g. De
jeunes enfants peuvent ingérer jusqu'à 0,5 g de fluorure en avalant du
dentifrice.
Les épreuves simples décrites ci-après détecteront également les
fluoracétates, tels que le fluoracétamide et le fluoracétate de
sodium. L'ion fluorure peut être dosé de façon fiable dans le sang et
l'urine au moyen d'une électrode sélective. On peut également utiliser
la technique de microdiffusion (voir section 4.3.3) décrite ci-après.
Celle-ci est basée sur la libération de HF par l'échantillon; il faut
donc utiliser des récipients en polypropylène car HF attaque le verre.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Solution aqueuse de chlorure de sodium (50 g/l).
2. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
3. Hydroxyde de calcium en poudre.
4. Silice pulvérisée (dioxyde de silicium, SiO2).
Méthode
1. Déposer 5 ml d'échantillon dans un creuset en porcelaine de 10
ml, ajouter 100 mg d'hydroxyde de calcium et évaporer à sec en
chauffant doucement sur un micro-brûleur.
2. Pour détruire la matière organique, chauffer fortement jusqu'à
obtention de cendres blanches.
3. Ajouter 200 mg de silice pulvérisée au résidu et mélanger en
frottant les parois du creuset.
4. Déposer 100 µl de solution de chlorure de sodium sur une lame de
verre pour examen microscopique. Ajouter 1 ml d'acide sulfurique
concentré dans le creuset et recouvrir celui-ci rapidement avec
la lame après l'avoir retournée de façon à ce que la goutte de
chlorure de sodium soit suspendue au-dessus du creuset.
5. Placer un petit bécher contenant de la glace sur la lame et
chauffer doucement le creuset sur le micro-brûleur pendant 5
minutes.
6. Retirer la lame et examiner la solution de chlorure de sodium au
microscope sous faible grossissement.
Résultats
Le tétrafluorure de silicium volatil se dissout dans la goutte
suspendue sous la lame pour former du tétrafluorure de sodium et de
silicium. Lorsque l'eau s'évapore, ce dernier forme de petits cristaux
hexagonaux, parfois teintés en rose, qui apparaissent sur les bords de
la goutte avant les cristaux de chlorure de sodium plus gros et
cubiques. Cette réaction se produit avec toutes les substances
contenant du fluor, mais elle est relativement peu sensible.
Sensibilité
Fluorure, 100 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
2. Hydroxyde de calcium en poudre.
3. Paraffine solide.
Méthode
1. Déposer 5 ml d'échantillon dans un creuset en porcelaine de
10 ml, ajouter 100 mg d'hydroxyde de calcium et évaporer à sec en
chauffant doucement sur un micro-brûleur.
2. Pour détruire la matière organique, chauffer fortement jusqu'à
obtention de cendres blanches.
3. Etaler de la paraffine solide sur une lame de verre pour examen
microscopique et tracer un symbole (X) à la surface pour exposer
une partie du verre.
4. Ajouter 1 ml d'acide sulfurique concentré dans le creuset et
recouvrir rapidement celui-ci avec la lame après l'avoir inversée
de façon à ce que la surface de verre exposée soit au-dessus du
creuset.
5. Retirer la lame au bout de 20 minutes et la débarrasser de la
paraffine restante avec un solvant tel que le toluène.
Résultats
Si la surface du verre est attaquée, cela signifie que du fluorure
d'hydrogène a été libéré. Cette épreuve est applicable à toutes les
substances contenant du fluor, mais elle est relativement peu
sensible.
Sensibilité
Fluorure, 100 mg/l.
Dosage
Applicable au sang total, au plasma ou au sérum.
Réactifs
1. Acide sulfurique dilué (800 ml/l) contenant 2,5 g/l de tergitol.
2. Solution aqueuse de nitrate céreux (432 mg/l).
3. Réactif à l'alizarine. Mélanger 38,5 mg d'alizarine complexon,
4,2 ml d'acide acétique glacial et 2,2 g d'acétate de sodium
anhydre avec 100 ml d'eau purifiée; pH final 4,3.
4. Cuves à micro-diffusion en polypropylène, modifiées par Öbrink.
Ces cuves, outre les compartiments intérieur et extérieur,
comportent un troisième compartiment assurant l'étanchéité
(taille 68).a
Etalons
Solutions aqueuses de fluorure de sodium contenant 0,5, 1,0 et
5,0 mg/l d'ion fluorure.
Méthode
1. Déposer dans chaque cuve:
a) 1,5 ml de solution d'acide sulfurique dans le compartiment
d'étanchéité;
b) 1,0 ml d'échantillon ou d'étalon et 1,0 ml de solution d'acide
sulfurique, sans mélanger, dans le compartiment extérieur.
c) 0,25 ml de solution de nitrate céreux et 0,25 ml de réactif à
l'alizarine dans le compartiment central.
2. Fermer hermétiquement les cuves, mélanger doucement le contenu
des compartiments extérieurs et laisser reposer pendant trois
heures à la température ambiante.
a Conway polyprophylene diffusion cells, Bel-Art Products,
Pequannock, NJ 07440, USA.
Résultats
Une coloration bleue dans le compartiment central indique la présence
de fluorure. La concentration en fluorure de l'échantillon peut être
estimée par comparaison avec les résultats obtenus pour les solutions
étalons.
Sensibilité
Fluorure, 0,5 mg/l.
Interprétation clinique
L'inhalation de fluorure d'hydrogène peut provoquer: toux,
suffocation, fièvre, dyspnée, cyanose et oedème pulmonaire.
L'ingestion d'acide fluorhydrique peut être suivie de nausées,
vomissements, diarrhée et douleurs abdominales, tandis que le contact
avec la peau peut provoquer des ulcérations profondes et douloureuses.
Faiblesse, tétanie, convulsions, dépression respiratoire et
insuffisance hépato-rénale aiguë sont les principaux symptômes de
toxicité générale. Le traitement est symptomatique et peut nécessiter
des soins intensifs.
L'ingestion de fluorures peut être suivie d'une sensation de brûlure
dans la bouche et la gorge, de dysphagie, d'une soif intense, de
sialorrhée, de vomissements et de diarrhée. Dans les cas graves, on
peut observer des crampes musculaires, une asthénie et des
tremblements, suivis éventuellement d'insuffisance respiratoire et
cardiaque. La concentration plasmatique des fluorures est normalement
inférieure à 0,2 mg/l; la concentration urinaire est généralement
inférieure à 1 mg/l, mais on estime qu'il n'y a pas de danger jusqu'à
4 mg/l. Des concentrations sanguines de 2,6 mg/l et plus ont été
constatées dans des cas d'intoxication mortelle.
6.50 Formaldéhyde
Le formaldéhyde (HCHO; masse moléculaire relative, 30) est un gaz
incolore et inflammable. Il se présente généralement sous la forme
d'une solution aqueuse (formol, 340-380 ml/l) qui contient également
du méthanol comme stabilisant. Le formol est un désinfectant et un
antiseptique. Il est également utilisé pour la fixation des tissus
biologiques et les embaumements. Le formaldéhyde polymérisé
(paraformaldéhyde) est utilisé comme fumigant et d'autres polymères
sont employés comme adhésifs dans la fabrication de panneaux
d'aggloméré, de contreplaqué et de différents matériaux isolants.
Le formaldéhyde se métabolise rapidement in vivo en formate et il
est lui-même un métabolite du méthanol. Les cas d'intoxication aiguë
sont relativement rares, mais l'ingestion de 30 ml de formol par un
adulte peut être mortelle.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
2. Acide chromotropique (en poudre).
Méthode
1. Ajouter environ 100 mg d'acide chromotropique à 0,5 ml de
solution à examiner et agiter rapidement pendant 5 secondes.
2. Ajouter avec précaution 1,5 ml d'acide sulfurique concentré.
Résultats
Une coloration violette indique la présence de formaldéhyde.
Sensibilité
Formaldéhyde, 20 mg/l.
Interprétation clinique
Les vapeurs de formaldéhyde sont irritantes, et leur inhalation peut
provoquer une conjonctivite, de la toux et un oedème laryngé et
pulmonaire. L'ingestion d'une solution de formaldéhyde peut être
suivie de douleurs abdominales, vomissements, diarrhée, hypotension,
coma, acidose métabolique et insuffisance rénale aiguë. Normalement,
le traitement est symptomatique.
6.51 Glutéthimide
2-Ethyl-2-phénylglutarimide; C13H15NO2; masse moléculaire relative,
217
Le glutéthimide est un hypnotique non barbiturique rarement utilisé à
l'heure actuelle en raison de sa toxicité. La dose létale minimale
pour un adulte est estimée à 5 g. Chez l'homme, le glutéthimide forme
un certain nombre de métabolites dont beaucoup sont excrétés dans
l'urine. Moins de 2% de la dose sont excrétés sans changement.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche du glutéthimide,
mais cette substance et ses métabolites peuvent être détectés et
identifiés par chromatographie sur couche mince dans l'urine après
alcalinisation et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).
Le glutéthimide est instable lorsque le pH est égal ou supérieur à 11.
La diminution rapide de l'absorbance à 240 nm, que l'on observe
lorsqu'on ajoute de l'hydroxyde d'ammonium concentré à la solution
(voir section 6.12), offre un moyen supplémentaire d'identification.
Interprétation clinique
L'ingestion de glutéthimide peut provoquer les symptômes suivants:
dilatation et absence de réaction des pupilles, hypotension, acidose
métabolique prononcée, coma, oedème cérébral, oedème papillaire et
insuffisance respiratoire aiguë. Le traitement est généralement
symptomatique. L'hémoperfusion sur charbon actif peut être indiquée
dans les cas graves.
6.52 Halopéridol
4-[4-(4-Chlorophényl)-4-hydroxypipéridino]-4'-fluorobutyrophénone;
C21H23ClFNO2; masse moléculaire relative, 376
L'halopéridol est un neuroleptique administré par voie orale ou
parentérale dans le traitement de la schizophrénie et d'autres
maladies. Lorsqu'il est administré par la bouche il est lentement
excrété dans l'urine, environ 40% de la dose étant éliminés dans les
cinq jours, dont 1% sous forme inchangée.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'halopéridol,
mais celui-ci peut être détecté et identifié par chromatographie sur
couche mince dans le contenu gastrique ou les produits suspects après
alcalinisation et extraction par un solvant (voir section 5.2.3). Les
concentrations urinaires sont souvent inférieures à la limite de
détection de cette méthode, même dans le cas de surdosage.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par l'halopéridol et d'autres butyrophénones peut
provoquer de la somnolence, une hypotension, des réactions dystoniques
et une acathysie. Le traitement est essentiellement symptomatique.
6.53 Herbicides - chlorophénoxyacides
La formule générale de ces composés est présentée ci-dessous. Le
tableau 24 donne la liste de quelques herbicides courants appartenant
à cette famille.
Le 2,4-D (à ne pas confondre avec le DNOC ou dinitro- o-crésol, voir
section 6.83) et les composés apparentés sont utilisés pour la
destruction des mauvaises herbes des pelouses et des cultures
céréalières ou, à doses plus élevées, comme désherbants totaux. Ils
sont souvent mélangés à d'autres substances de la même famille ou à
d'autres pesticides.
Tableau 24. Quelques herbicides de la famille des chlorophénoxyacides
Composé Nom chimique R1 R2 R3 Masse
moléculaire
relative
2,4-D acide (2,4-dichlorophénoxyacétique Cl H CH2COOH 221
2,4 DP acide 2-(2,4 dichlorophénoxy)propionique Cl H CH(CH3)COOH 235
(dichtorprop)
MCPA acide 4-chloro-2-méthylphénoxy-acétique CH3 H CH2COOH 201
MCPP acide 2-(4-chloro-2-méthylphénoxy) CH3 H CH (CH3)COOH 215
(mécoprop) propionique
2,4,5 T acide (2,4,5 trichlorophenoxy)acétique Cl Cl CH2-COOH 256
2,4,5-TP acide 2-(2,4,5 trichlorophenoxy)-propionique Cl Cl CH(CH3)COOH 270
(fénoprop)
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
2. Nitrite de sodium (100 g/l) dans l'acide sulfurique concentré
(densité relative 1,83), récemment préparé. Attention - il peut y
avoir dégagement de vapeurs rousses de dioxyde d'azote.
3. Acide chromotropique (acide 2,5-dihydroxynaphtalène-2,7-
disulfonique) (2 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
relative 1,83).
Méthode
1. Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué à 10 ml d'échantillon et
extraire avec 20 ml de toluène en agitant à vitesse modérée
pendant 5 minutes.
2. Centrifuger pendant 5 minutes, recueillir la couche supérieure de
toluène et extraire le résidu avec une deuxième portion de 20 ml
de toluène.
3. Réunir les phases organiques et évaporer à sec sous un courant
d'air ou d'azote dans un bain-marie à 60°C.
4. Dissoudre le résidu dans 0,2 ml d'acide sulfurique concentré et
le répartir dans deux godets sur une plaque de porcelaine pour
essais à la touche.
5. Ajouter 0,1 ml de solution de nitrite de sodium dans un godet et
O,1 ml de solution d'acide chromotropique dans l'autre.
6. Chauffer la plaque dans un bécher sur un bain-marie bouillant ou
sur une plaque chauffante à 80°C.
Résultats
Le tableau 25 indique les colorations obtenues avec quelques
herbicides courants de la famille des chlorophénoxyacides. Cette
épreuve n'est pas spécifique et ne peut indiquer de quel
chlorophénoxyacide il s'agit.
Sensibilité
Chlorophénoxyacides, 500 mg/l.
Interprétation clinique
L'absorption d'herbicides de la famille des chlorophénoxyacides peut
provoquer: vomissements, diarrhées, abolition des réflexes, faiblesse
musculaire, oedème pulmonaire et coma. Une intoxication massive peut
entraîner la mort. L'alcalinisation peut accélérer l'excrétion rénale
du 2,4-D et des autres chlorophénoxyacides, tout en réduisant la
toxicité générale (voir section 2.2.3).
Tableau 25. Réactions colorées données par quelques herbicides de
la famille des chlorophénoxyacides
Substancea Avec le nitrite de sodium Avec l'acide
chromotropique
2,4-D Brun Violet
2,4-DP Brun foncé Violet pâle
MCPA Brun pâle Violet pâle
MCPP Brun pale Violet
2,4,5-T Pas de réaction Violet
2,4,5-TP Pas de réaction Rose pâle/violet
a Voir le nom chimique complet au tableau 24.
6.54 Herbicides - hydroxybenzonitriles
Les hydroxybenzonitriles que l'on rencontre le plus souvent sont le
bromoxynil (3,5-dibromo-4-hydroxybenzonitrile; C7H3Br2NO; masse
moléculaire relative, 277) et l'ioxynil (3,5-diiodo-4-
hydroxybenzonitrile; C7H3I2NO; masse moléculaire relative, 371).
Ces composés sont des herbicides de contact ayant une certaine
activité systémique; ils sont très utilisés dans les céréales. Le
bromoxynil et l'ioxynil provoquent le découplage de la phosphorylation
oxidative, de sorte que les symptômes d'intoxication sont les mêmes
que pour d'autres substances aux propriétés analogues, comme les
dinitrophénols et le pentachlorophénol. L'intoxication peut résulter
d'une exposition professionnelle aux produits ou de leur ingestion.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de ces substances.
Toutefois, le bromoxynil et l'ioxynil présentent une absorbance élevée
à 255 nm et l'épreuve quantitative décrite ci-après exploite cette
propriété.
Dosage
Applicable au plasma ou au sérum (1,0 ml).
Réactif
Solution aqueuse d'acide trichloracétique (10 g/l).
Etalons
Solutions de bromoxynil ou d'ioxynil à 20, 50, 100, 200 et 400 mg/l
dans du plasma humain.
Méthode
1. Ajouter 1 ml de solution d'acide trichloracétique à 1 ml
d'échantillon ou d'étalon dans un tube à essai de 10 ml bouché à
l'émeri.
2. Ajouter 5 ml d'éther méthylterbutylique, agiter rapidement
pendant 30 secondes et centrifuger pendant 5 minutes.
3. Recueillir la phase éthérée supérieure dans un tube à essai après
l'avoir filtrée sur un papier filtre siliconé.
4. Mesurer l'absorbance à 255 nm par rapport à un blanc préparé avec
un extrait de plasma (voir section 4.5.2).
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en hydroxybenzonitrile et calculer la concentration
de l'échantillon. Veiller à limiter autant que possible l'évaporation
de l'éther méthylterbutylique avant la mesure de l'absorbance.
Les herbicides et autres composés de la famille des chlorophénoxyles,
qui sont très solubles dans l'eau, n'interfèrent pas. Toutefois, si
l'on dispose d'un spectrophotomètre à balayage, la comparaison du
spectre d'absorption des extraits d'échantillon et d'étalon entre 220
et 300 nm peut révéler la présence d'autres substances qui peuvent
être sources d'interférences (voir section 4.5.2).
Sensibilité
Bromoxynil ou ioxynil, 20 mg/l.
Interprétation clinique
L'absorption de bromoxynil ou d'ioxynil peut entraîner fatigue,
irritabilité, sueurs profuses, hyperthermie, tachycardie, vomissements
et soif, éventuellement suivis d'épuisement et d'un arrêt
cardio-respiratoire. Contrairement aux dinitrophénols, ces substances
ne provoquent pas de coloration caractéristique de la peau. Le
traitement est essentiellement symptomatique. Comme dans le cas des
herbicides de la famille des chlorophénoxyles, l'alcalinisation peut
éviter des effets toxiques généraux. Les symptômes cliniques de
toxicité sont souvent associés à une concentration plasmatique
supérieure à 20 mg/l.
6.55 Hydrate de chloral
Chloral; 2,2,2-trichloréthane-1,1-diol; C2H3O2Cl3; masse
moléculaire relative, 165
L'hydrate de chloral est un sédatif et un hypnotique léger. Il est
admis que l'activité pharmacologique du chloral et d'un composé
apparenté, la dichloralphénazone, est due principalement à un
métabolite, le 2,2,2-trichloréthanol, qui est à son tour métabolisé en
acide trichloracétique. Ce dernier peut être détecté dans l'urine par
la méthode de Fujiwara.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine. Réaction de Fujiwara - voir la monographie 6.103
(tétrachlorure de carbone). Cette épreuve doit être effectuée sous une
hotte aspirante.
Résultats
Une coloration rouge/violet intense dans la couche supérieure
(pyridine) indique la présence de composés trichlorés. L'essai à blanc
(eau purifiée) permet d'exclure une contamination par des substances
telles que le chloroforme présent dans l'atmosphère du laboratoire.
D'autres composés trichlorés réagissent, mais l'acide trichloracétique
est de loin le plus fréquemment rencontré.
Cette épreuve est très sensible et permet de détecter une dose
thérapeutique d'hydrate de chloral 12 à 24 heures après l'ingestion.
Toutefois, d'autres substances, notamment le trichloréthylène, utilisé
comme solvant, donnent aussi de l'acide trichloracétique in vivo.
Les résultats doivent donc être interprétés avec prudence.
Sensibilité
Trichloracétate, 1 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par l'hydrate de chloral peut se manifester par
les symptômes suivants: vomissements, agitation, ataxie, confusion,
somnolence, stupeur, hypotension, coma, arythmie cardiaque, dépression
respiratoire et oedème pulmonaire. Normalement, le traitement est
symptomatique.
6.56 Hypochlorites
Les solutions d'hypochlorites, comme l'hypochlorite de sodium (NaOCl)
et l'hypochlorite de calcium (chlorure de chaux, Ca(OCl)2) sont
largement utilisées comme agents de blanchiment et désinfectants.
L'eau de Javel est une solution aqueuse à 30-60 g/l d'hypochlorite de
sodium, mais des solutions plus concentrées (200 g/l) peuvent être
utilisées, par exemple pour la chloration des piscines.
Les hypochlorites sont des oxydants puissants, et l'épreuve décrite
ci-après détectera d'autres substances aux propriétés analogues comme
les bromates, les chlorates, les iodates, les nitrates et les
nitrites.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactif
Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
relative 1,83).
Méthode
1. Filtrer, le cas échéant, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
essai de 10 ml.
2. Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
dans un tube propre et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
diphénylamine le long de la paroi, de façon à former une couche
sous-jacente.
Résultats
Une coloration bleue intense se développant immédiatement à
l'interface des deux couches constitue un résultat positif. La plupart
des échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleue
pâle due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous
les oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
biologiques, l'épreuve doit être effectuée le plus rapidement possible
à la réception de l'échantillon.
L'addition d'acide sulfurique concentré aux hypochlorites provoque un
dégagement de vapeurs vertes de chlore (attention - gaz toxique), ce
qui constitue un moyen supplémentaire de diagnostic, car cette
réaction ne se produit pas avec les autres oxydants forts.
Sensibilité
Hypochlorite, 10 mg/l.
Epreuves de confirmation
Applicables au contenu gastrique et aux produits suspects.
1. Réaction avec l'acétate de plomb
Réactifs
1. Acide acétique glacial.
2. Solution aqueuse d'acétate de plomb (50 g/l).
Méthode
1. Ajouter de l'acide acétique goutte à goutte à 1 ml de solution à
examiner de façon à obtenir un pH voisin de 6 (papier indicateur
universel).
2. Ajouter 0,5 ml de solution d'acétate de plomb et porter à
ébullition pendant 2 à 3 minutes.
Résultats
Un précipité brun confirme la présence d'hypochlorite. Les sulfures
donnent un précipité brun-noir qui apparaît immédiatement.
Sensibilité
Hypochlorite, 10 mg/l.
2. Réaction avec l'iodure de potassium et l'amidon
Réactifs
1. Solution aqueuse d'iodure de potassium (100 g/l).
2. Acide acétique glacial.
3. Amidon (en poudre).
Méthode
1. Ajouter 0,1 ml de solution à examiner à 0,1 ml d'acide acétique,
puis 0,1 ml de solution d'iodure de potassium.
2. Mélanger et ajouter environ 20 mg d'amidon.
Résultats
Une coloration bleue confirme la présence d'hypochlorite.
Sensibilité
Hypochlorite, 10 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion d'hypochlorites peut conduire à la formation d'acide
hypochloreux par réaction avec l'acide gastrique; celui-ci peut à son
tour libérer du chlore qui est inhalé. Les caractéristiques de
l'intoxication par les hypochlorites sont donc les suivantes:
irritation et corrosion des muqueuses, nausées, vomissements,
diarrhée, douleurs abdominales, confusion, hypotension, coma et oedème
pulmonaire. Une perforation oesophagienne ou gastrique est également
possible, surtout avec les produits les plus concentrés. Le traitement
est symptomatique.
6.57 Imipramine
3-(10,11-Dihydro-5 H-dibenz [ b,f] azépin-5-yl)- N,N-
diméthylpropylamine; C19H24N2; masse moléculaire relative, 280
L'imipramine est un antidépresseur tricyclique très utilisé; elle est
métabolisée par N-déméthylation en désipramine, elle-même employée
comme antidépresseur. La trimipramine et la clomipramine sont des
analogues de l'imipramine.
L'épreuve décrite ci-après (réaction de Forrest) est basée sur la
réaction de ces substances avec une solution acidifiée de dichromate
de potassium.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactif
Réactif de Forrest. Mélanger 25 ml de solution aqueuse de dichromate
de potassium (2 g/l) avec 25 ml d'acide sulfurique dilué (300 ml/l),
25 ml d'acide perchlorique dilué (200 g/kg) et 25 ml d'acide nitrique
dilué (500 ml/l).
Méthode
Ajouter 1 ml de réactif de Forrest à 0,5 ml d'urine et agiter
rapidement pendant 5 secondes.
Résultats
Une coloration jaune-vert virant au vert foncé puis au bleu indique la
présence d'imipramine, de désipramine, de trimipramine ou de
clomipramine. Les phénothiazines peuvent interférer, et l'épreuve
décrite pour ces dernières (réactif FPN) doit également être effectuée
(voir section 6.89).
Appliquée à l'urine, l'épreuve ci-dessus ne détectera que les
surdosages massifs. Comme pour les autres antidépresseurs
tricycliques, tels que l'amitriptyline, la chromatographie sur couche
mince après alcalinisation de l'urine et extraction par un solvant
(voir section 5.2.3) est plus sensible et sélective; dans la mesure du
possible, elle devra toujours être pratiquée.
Sensibilité
Imipramine, 25 mg/l.
Interprétation clinique
Les principaux symptômes de l'intoxication aiguë par les
antidépresseurs tricycliques sont les suivants: dilatation des
pupilles, hypothermie, arythmie cardiaque, dépression respiratoire,
convulsions, coma et arrêt cardio-respiratoire. La rétention d'urine
est également fréquente et peut rendre difficile le prélèvement d'un
échantillon suffisant pour l'analyse.
En principe, le traitement est symptomatique. L'administration
d'antiarythmiques doit en général être évitée, mais l'alcalinisation
par le bicarbonate de sodium est parfois indiquée. Un dosage
quantitatif dans le sang n'est normalement pas nécessaire.
6.58 Iodates
Les iodates, comme l'iodate de potassium (KIO3) et l'iodate de sodium
(NaIO3), sont utilisés comme désinfectants, additifs alimentaires,
suppléments diététiques et réactifs chimiques. Les iodates sont des
oxydants forts, et l'épreuve décrite ci-après détectera également des
substances présentant des propriétés analogues comme les bromates, les
chlorates, les hypochlorites, les nitrates et les nitrites.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactif
Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
relative 1,83).
Méthode
1. Filtrer, le cas échéant, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
essai de 10 ml.
2. Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
dans un tube propre et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
diphénylamine le long de la paroi, de façon à former une couche
sous-jacente.
Résultats
Une coloration bleue intense se développant immédiatement à
l'interface des deux couches constitue un résultat positif. La plupart
des échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleue
pâle due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous
les oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
biologiques, l'épreuve doit être effectuée le plus rapidement possible
à la réception de l'échantillon.
Sensibilité
Iodate, 1 mg/l.
Epreuves de confirmation
Applicables au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide acétique dilué (50 ml/l).
2. Solution aqueuse d'amidon (10 g/l, récemment préparée).
3. Solution aqueuse de thiocyanate de potassium (50 g/l).
Méthode
1. A 0,1 ml de solution d'amidon, ajouter 0,3 ml d'eau purifiée et
0,1 ml de solution de thiocyanate de potassium.
2. Bien mélanger et ajouter 0,1 ml de solution à examiner acidifiée
avec 0,1 ml de solution d'acide acétique.
Résultats
Une coloration bleue est spécifique des iodates. Les iodates
réagissent également comme les chlorures dans l'épreuve de
confirmation applicable aux bromates (voir section 6.17).
Sensibilité
Iodate, 100 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les iodates peut être suivie de nausées,
vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, confusion, coma et
convulsions.
La méthémoglobinémie, indiquée par la coloration chocolat foncé du
sang, est fréquente (voir section 3.2.2). La méthémoglobine peut être
dosée dans le sang, mais elle est instable et les résultats ne sont
pas fiables si l'échantillon a été conservé un certain temps. Le
traitement est symptomatique.
6.59 Iode et iodures
L'iode (I2) est l'un des antiseptiques les plus anciennement connus.
Il est utilisé en applications locales sous forme de solution dans
l'éthanol (teinture d'iode) ou en solution aqueuse contenant également
de l'iodure de potassium (KI) ou de l'iodure de sodium (NaI), qui
augmentent la solubilité de l'iode lui-même en formant des ions
polyiodures. L'iodure de potassium et l'iodure de sodium, quant à eux,
sont utilisés comme suppléments alimentaires et en photographie, mais
ils sont relativement dénués de toxicité par comparaison avec l'iode.
Lorsque l'iode est appliqué sur la peau ou les muqueuses, il est
absorbé sous forme d'iodure. L'épreuve qualitative décrite ci-après
indique la présence d'iodures ou de bromures inorganiques et doit être
complétée par une épreuve de confirmation appropriée.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide nitrique dilué (2 mol/l).
2. Solution aqueuse de nitrate d'argent (10 g/l).
3. Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
Méthode
1. Ajouter 0,1 ml d'acide nitrique à 1 ml de solution à examiner
limpide, mélanger et ajouter 0,1 ml de solution de nitrate
d'argent.
2. Centrifuger; s'il se forme un précipité notable, le recueillir et
le traiter par 0,1 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium.
Résultats
Un précipité blanc soluble dans l'hydroxyde d'ammonium indique la
présence de chlorures; un précipité blanc-crème peu soluble dans
l'hydroxyde d'ammonium caractérise les bromures, tandis que les
iodures donnent un précipité jaune-crème insoluble.
Sensibilité
Iodure, 100 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
2. Amidon (en poudre).
3. Solution de nitrite de sodium (100 g/l, récemment préparée).
Méthode
Agiter rapidement 0,1 ml de solution à examiner, environ 20 mg
d'amidon, 0,1 ml d'acide chlorhydrique dilué et 0,1 ml de solution de
nitrite de sodium dans un tube à essai.
Résultats
L'apparition d'une coloration bleue confirme la présence d'iode.
Sensibilité
Iodure, 100 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les solutions d'iode peut provoquer une
corrosion des muqueuses de la bouche, de l'oesophage et de l'estomac,
des vomissements, de la diarrhée et des douleurs abdominales. Dans les
cas graves, ces symptômes peuvent être suivis de délire, coma,
collapsus circulatoire et insuffisance rénale aiguë. L'absorption de 2
à 4 g d'iode libre peut entraîner la mort. Le traitement est
généralement symptomatique. De l'amidon peut être administré pour
absorber l'iode en cas d'ingestion.
L'ingestion de fortes doses d'iodures peut causer un oedème de
Quincke, un oedème du larynx et des hémorragies cutanées. Toutefois,
comme dans le cas des bromures, l'intoxication est le plus souvent
chronique. Les principaux symptômes sont alors les suivants: sensation
de brûlure dans la bouche et la gorge, goût métallique, dents et
gencives douloureuses, sialorrhée, céphalées, oedème pulmonaire,
hypertrophie de la parotide et des glandes sous-maxillaires, anorexie,
diarrhée, fièvre et dépression. Le traitement est symptomatique.
6.60 Isoniazide
Hydrazide de l'acide isonicotinique; INAH, INH; isonicotinohydrazide;
C6H7N3O; masse moléculaire relative, 137
L'isoniazide est utilisé dans le traitement de la tuberculose. La
principale réaction métabolique est l'acétylation, mais d'autres
réactions interviennent également, notamment l'hydrolyse et la
conjugaison avec la glycine et la N-méthylation. La proportion
excrétée dans l'urine peut atteindre 70%, essentiellement sous forme
de métabolites. Une dose de 3 g peut entraîner une intoxication grave
chez l'adulte.
La méthode colorimétrique décrite ci-après permet de déterminer la
concentration plasmatique de l'isoniazide si l'on soupçonne un
surdosage.
Dosage
Applicable au plasma ou au sérum (2 ml).
Réactifs
1. Solution aqueuse d'acide métaphosphorique (200 g/l).
2. Acide acétique dilué (2 mol/l).
3. Réactif au nitroprussiate de sodium. Mélanger 25 ml de solution
aqueuse de nitroprussiate de sodium (20 g/l) avec 25 ml de
solution d'hydroxyde de sodium (4 mol/l) récemment préparée.
Etalons
Solutions contenant 5, 10, 20 et 50 mg/l d'isoniazide dans du plasma.
Méthode
1. Ajouter 4 ml d'eau purifiée à 2 ml d'échantillon, puis 2 ml
d'acide métaphosphorique dilué.
2. Agiter rapidement pendant 30 secondes et laisser reposer pendant
10 minutes.
3. Centrifuger pendant 5 minutes et transvaser 4 ml de surnageant
dans un tube à essai.
4. Ajouter 2 ml d'acide acétique dilué et 2 ml de réactif au
nitroprussiate de sodium et agiter rapidement pendant 5 secondes.
5. Laisser reposer 2 minutes et mesurer l'absorbance à 440 nm par
rapport à un blanc préparé avec du plasma (voir section 4.5.2).
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en isoniazide et calculer la concentration de
l'échantillon. Si elle est supérieure à 50 mg/l, diluer l'échantillon
avec du plasma et répéter l'analyse.
Des médicaments apparentés, comme l'iproniazide et la pyrazinamide,
peuvent fausser le résultat. Le 4-aminosalicylate interfère également,
mais seulement à concentration élevée.
Sensibilité
Isoniazide, 5 mg/l.
Interprétation clinique
Un surdosage d'isoniazide peut provoquer nausées, vomissements,
dilatation des pupilles, hypotension, hyperglycémie, oligurie, acidose
métabolique, coma, convulsions, insuffisance circulatoire et
respiratoire. En général, le traitement est symptomatique, bien que
l'administration intraveineuse de pyridoxine (vitamine B6) soit
indiquée dans les cas graves (voir tableau 4).
Les concentrations plasmatiques d'isoniazide lors d'un traitement sont
normalement inférieures à 10 mg/l. Des concentrations plasmatiques
supérieures à 20 mg/l se sont révélées toxiques, et des concentrations
sanguines atteignant 150 mg/l ont été signalées dans des cas
d'intoxication mortelle.
6.61 Laxatifs
Les laxatifs sont parfois utilisés de façon excessive par des patients
présentant des troubles de l'appétit, comme la boulimie ou l'anorexie
nerveuse. Le tableau 26 donne la liste de quelques laxatifs courants.
Le bisacodyl, le dantron et la phénolphtaléine sont des substances
synthétiques, tandis que la rhéine est un constituant commun à
beaucoup de laxatifs d'origine végétale (séné, cascara, frangula et
racine de rhubarbe).
Tableau 26. Quelques laxatifs courants
Substance Nom chimique Masse
moléculaire
relative
Bisacodyl 4,4'-(2-Pyridylméthylène) di (phényl acétate) 361
Dantron 1,8-Dihydroxyanthraquinone 240
Phénolphtaléine 3,3-Bis (4-hydroxyphényl) phtalide 318
Rhéine Acide 9,10-dihydro-4,5-dihydroxy-9,10-
dioxo-2-anthracène carboxylique 284
La méthode de chromatographie sur couche mince décrite ci-après est
particulièrement utile pour distinguer les diarrhées provoquées par
une infection microbienne ou une allergie alimentaire de celles qui
sont dues à l'abus de laxatifs.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine.
Réactifs
1. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (6 mol/l).
2. Tampon à l'acétate de sodium. Préparer une solution à 300 g/l
d'acétate de sodium dihydraté et ajuster le pH à 5 avec de
l'acide acétique glacial.
3. Solution de kétodase (ß-glucuronidase, 5000 unités/ml).
4. Chloroforme/propan-2-ol (9:1).
5. m-Xylène/isopropylacétone/méthanol (10:10:1) (XIAM).
6. n-Hexane/toluène/acide acétique glacial (3:1:1) (HTAA).
7. Plaques de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
(20 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm, voir section
4.4.1).
Etalons
1. Bisacodyl. Dissoudre 2 mg dans 10 ml de méthanol. Ajouter 100 µl
de solution d'hydroxyde de sodium et chauffer au bain-marie
pendant 30 minutes à 70°C pour préparer les analogues
monohydroxylé et dihydroxylé.
2. Dantron (2 mg dans 10 ml de chloroforme).
3. Phénolphtaléine (2 mg dans 200 µl de méthanol et 10 ml de
chloroforme).
4. Rhéine (2 mg dans 10 ml de chloroforme).
Ces solutions sont stables pendant au moins deux mois si elles sont
conservées dans des tubes bouchés à 4°C.
Méthode
1. A 20 ml d'urine, ajouter 1 ml de kétodase et 2 ml de tampon à
l'acétate de sodium.
2. Incuber au bain-marie pendant 2 heures à 60°C.
3. Refroidir et ajouter 25 ml de chloroforme/propan-2-ol (9:1).
4. Agiter rapidement pendant 5 minutes, centrifuger pendant 5
minutes et retirer la couche aqueuse supérieure par aspiration.
5. Evaporer à sec l'extrait organique sous un courant d'air ou, de
préférence, d'azote à 40°C.
Chromatographie sur couche mince
1. Reconstituer l'extrait dans 100 µl de chloroforme.
2. Préparer deux plaques. Appliquer 10 µl de chaque solution étalon
ainsi que 3 µl et 10 µl d'extrait reconstitué sur chacune des
plaques.
3. Développer la plaque 1 à l'aide du mélange XIAM et la plaque 2 à
l'aide du mélange HTAA sur une distance de 10 cm dans des cuves
saturées (voir section 4.4.3).
4. Examiner les chromatogrammes en lumière ultraviolette à 366 nm et
marquer le périmètre des taches avec un crayon.
5. Pulvériser une solution d'hydroxyde de sodium sur chaque plaque.
Résultats
Les caractéristiques chromatographiques des substances étudiées sont
indiquées au tableau 27. Cette méthode permet de détecter la prise
d'une dose de l'un des laxatifs cités jusqu'à 36 heures après
l'ingestion.
Tableau 27. Chromatographie sur couche mince des laxatifs: valeurs de
hRf et couleur des taches
Substance hRf Ultraviolet Hydroxyde
(366 nm) de sodium
XIAM HTAA
Rhéine 02 19 Orange Rouge
Métabolite
du bisacodyl 17 -- -- Violet/gris
Dihydroxy-bisacodyl 21 -- -- Rouge/violet
Monohydroxy-bisacodyl 26 -- -- Rouge/violet
Bisacodyl 30 -- -- Rouge/violet
Phénolphtaléine 32 05 -- Rouge
Dantron 45 27 Orange Jaune
A noter que le bisacodyl n'est détecté qu'après hydrolyse sous forme
de dihydroxybisacodyl et de dérivé hydroxylé avec un hRf plus faible
sur la plaque développée à l'aide du mélange XIAM. Ces deux substances
donnent une coloration violette après pulvérisation d'hydroxyde de
sodium.
Sensibilité
Pour chaque laxatif, environ 0,2 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion chronique de laxatifs peut provoquer des diarrhées, une
hypokaliémie et une dilatation du gros intestin. Certains patients
peuvent aussi éprouver d'autres effets indésirables, par exemple des
problèmes dermatologiques avec la phénolphtaléine.
6.62 Lidocaïne
Lignocaïne; 2-diéthylaminoacéto-2',6'-xylidide; C14H22N2O, masse
moléculaire relative, 234
La lidocaïne est utilisée comme anesthésique local et alle entre
souvent dans la composition de gels lubrifiants pour cathéters
urinaires. Elle est également employée comme antiarythmique, mais doit
alors être administrée par voie intraveineuse, car elle est en grande
partie métabolisée lors du premier passage hépatique. Les principales
voies métaboliques sont la N-désalkylation, l'hydroxylation,
l'hydrolyse en amide et la formation de glucuronide; 3% seulement de
la quantité absorbée par voie orale sont excrétés sans changement dans
l'urine. La dose mortelle par voie orale chez l'adulte est de l'ordre
de 25 g.
La lidocaïne est souvent détectée dans l'urine et d'autres
échantillons biologiques prélevés sur des victimes d'intoxication,
parfois à des concentrations très élevées. Cela provient généralement
de l'utilisation de gels lubrifiants contenant ce produit. La présence
de métabolites de la lidocaïne dans l'urine peut aussi être la
conséquence d'une utilisation topique.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la lidocaïne,
mais celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie sur
couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits
suspects après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
section 5.2.3).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par la lidocaïne peut être cause de confusion,
paresthésies, hypotension, coma, convulsions et collapsus
circulatoire. Le traitement est symptomatique.
6.63 Lithium
Le lithium (Li) et ses sels ont de nombreuses applications
industrielles; en outre, le carbonate de lithium (Li2CO3; masse
moléculaire relative, 74) et le citrate de lithium (C6H5Li3O7,
4H2O; masse moléculaire relative, 282) sont très utilisés dans le
traitement des troubles maniaco-dépressifs. Le lithium est excrété
dans l'urine, mais sa demi-vie plasmatique dépend de plusieurs
facteurs, et notamment de la durée du traitement. Le carbonate de
lithium est normalement prescrit à raison de 2 g par jour pendant 5 à
7 jours, mais ensuite la dose est généralement réduite à 0,6-1,2
g/jour. Un patient a survécu à l'ingestion de 22 g de carbonate de
lithium, mais il s'agit d'un cas exceptionnel.
II n'existe pas de méthode simple de dosage du lithium dans les
échantillons biologiques. L'épreuve décrite ci-après peut indiquer la
présence de sels de lithium dans des échantillons où cet élément est
relativement concentré.
Epreuve qualitative
Applicable aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
2. Fil de platine.
Méthode
1. Plonger une extrémité du fil de platine dans l'acide concentré.
2. Plonger l'extrémité humide du fil dans l'échantillon à examiner.
3. Placer l'extrémité du fil dans la partie chaude de la flamme d'un
microbrûleur.
Résultats
La coloration rouge cramoisi de la flamme dénote la présence de sels
de lithium. Toutefois, les sels de calcium et de strontium
communiquent également une coloration rouge à la flamme et des
concentrations élevées de sodium une coloration jaune qui peut masquer
les autres couleurs.
Sensibilité
Lithium, 50 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë aux sels de lithium peut se manifester par des
nausées, des vomissements, de l'apathie, de la somnolence, des
tremblements, une ataxie et une rigidité musculaire, avec coma,
convulsions et mort dans les cas graves. Les conséquences d'un
surdosage sont souvent plus graves chez les patients qui prennent du
lithium de façon chronique, car les sites tissulaires sont saturés et
le lithium s'accumule dans le plasma. Le traitement est symptomatique,
mais une dialyse péritonéale ou une hémodialyse peut être indiquée
dans les cas graves (voir section 2.2.3).
6.64 Méprobamate
Dicarbamate de 2-méthyl-2- iso-propylpropane-1,3-diol; C9H16N2O4;
masse moléculaire relative, 218
Le méprobamate est un sédatif et un tranquillisant. In vivo, il se
transforme en méprobamate N-oxyde et en 2-hydroxypropylméprobamate.
Environ 90% de la dose sont excrétés dans l'urine, dont 15% sous forme
inchangée. La dose létale minimale chez l'adulte est estimée à 12 g,
mais des patients ont pu être sauvés après avoir absorbé des doses
beaucoup plus fortes.
L'épreuve qualitative décrite ci-après se fonde sur une réaction
générale des carbamates avec le furfuraldéhyde en présence de chlorure
d'hydrogène. L'épreuve de confirmation est également applicable à
l'urine et comporte une extraction par solvant suivie d'une
chromatographie sur couche mince de l'extrait concentré.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
2. Solution de furfuraldéhyde (100 ml/l) dans le méthanol, récemment
préparée.
3. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
Méthode
1. Acidifier 1 ml d'échantillon avec 0,5 ml d'acide chlorhydrique
dilué et extraire avec 4 ml de chloroforme en agitant rapidement
pendant 5 minutes.
2. Centrifuger pendant 5 minutes, rejeter la phase aqueuse
supérieure et recueillir l'extrait chloroformique dans un tube
après l'avoir filtré sur un papier filtre siliconé.
3. Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote à 40°C.
4. Dissoudre le résidu dans 0,1 ml de méthanol, appliquer celui-ci
sur un papier filtre de façon à former une tache de 10 mm de
diamètre et laisser sécher.
5. Déposer 0,1 ml de solution de furfuraldéhyde sur cette tache et
laisser sécher.
6. Exposer le papier aux vapeurs d'acide chlorhydrique concentré
pendant 5 minutes sous une hotte.
Résultats
Le méprobamate donne une tache noire. Les autres carbamates, par
exemple les pesticides appartenant à cette famille, réagissent
également.
Sensibilité
Méprobamate, 100 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (1 mol/l).
2. Méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88)
(100:1,5) (MA, voir aussi section 6.70).
3. Furfuraldéhyde (20 ml/l) dans l'acétone, récemment préparé.
4. Solution d'acide sulfurique concentré (densité relative 1,83) à
40 ml/l dans l'acétone, récemment préparée.
5. Réactif de Van Urk. Mélanger 1 g de p-diméthylaminobenzaldéhyde
dans 100 ml de méthanol avec 10 ml d'acide chlorhydrique
concentré (densité relative 1,18).
6. Plaques de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
(10 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm, voir section
4.4.1).
Etalon
Solution de méprobamate à 1 g/l dans le chloroforme.
Méthode
1. Ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué et 10 ml de chloroforme
à 10 ml d'urine dans un tube à essai de 30 ml.
2. Agiter à vitesse modérée pendant 5 minutes, centrifuger pendant 5
minutes et rejeter la phase aqueuse supérieure.
3. Recueillir la phase organique inférieure dans un tube de verre
conique de 15 ml, et évaporer à sec au bain-marie à 60°C sous un
courant d'air ou d'azote.
Chromatographie sur couche mince
1. Reconstituer l'extrait dans 100 µl de chloroforme et déposer deux
portions de 50 µl d'extrait et deux portions de 10 µl de solution
étalon de méprobamate sur la plaque.
2. Développer sur une distance de 10 cm à l'aide du mélange MA (cuve
saturée, voir section 4.4.3) et sécher la plaque jusqu'à ce que
l'odeur d'ammoniaque ne soit plus perceptible.
3. Vaporiser deux couloirs de la plaque (échantillon et étalon)
successivement avec la solution de furfuraldéhyde, puis la
solution d'acide sulfurique, et laisser sécher.
4. Vaporiser les deux autres couloirs avec le réactif de van Urk.
Résultats
Le méprobamate (hRf, 10) donne une tache violette après révélation
par le furfuraldéhyde et une tache jaune avec le réactif de van Urk.
Il peut être nécessaire de redistiller le furfuraldéhyde, car celui-ci
se polymérise à la longue en prenant une coloration brune. La
sensibilité de la méthode de révélation au furfuraldéhyde et à l'acide
sulfurique peut être améliorée en chauffant doucement la plaque avec
un sèche-cheveux après l'avoir vaporisée.
D'autres médicaments de la famille des carbamates, comme le
carisoprodol, le mébutamate et le tybamate, peuvent interférer, mais
le méprobamate est de loin le produit qui est le plus souvent en
cause.
Sensibilité
Méprobamate, 10 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par le méprobamate peut être cause d'hypotension,
hypothermie, faiblesse musculaire, nystagmus, acidose, coma,
dépression respiratoire, oedème pulmonaire, insuffisance rénale aiguë
et coagulation intravasculaire disséminée. Normalement, le traitement
est symptomatique.
6.65 Mercure
Le mercure (Hg) et ses sels inorganiques sont utilisés dans la
fabrication de thermomètres, du feutre, de peintures, d'explosifs,
d'ampoules et de matériel électrique et de batteries. Le
diéthylmercure, le diméthylmercure et bien d'autres dérivés du
mercure, y compris des sels inorganiques, sont utilisés comme
fongicides, principalement pour les semences, les plantes à bulbe et
les pelouses. Le chlorure mercurique (HgCl2) est extrêmement toxique
et l'ingestion de 1 g peut être mortelle pour un adulte. Comme
l'antimoine, l'arsenic et le bismuth, le mercure peut être détecté
grâce à la réaction de Reinsch.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réaction de Reinsch - voir la monographie 6.8 (antimoine).
Résultats
La coloration du cuivre peut être interprétée comme suit:
Violet noir - antimoine
Noir terne - arsenic
Noir brillant - bismuth
Argent - mercure
Le sélénium et le tellure peuvent aussi donner un dépôt noir, et le
soufre à haute concentration une apparence tachetée au cuivre.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'échantillon de cuivre de couleur argentée à la suite de
l'épreuve ci-dessus.
Réactifs
Suspension d'iodure de cuivre (I). Dissoudre 5 g de sulfate de cuivre
(Il) et 3 g de sulfate ferreux dans 10 ml d'eau purifiée en agitant
constamment et ajouter 7 g d'iodure de potassium dissous dans 50 ml
d'eau. Laisser précipiter l'iodure de cuivre (I), filtrer et laver le
précipité à l'eau. Recueillir le précipité sous forme de suspension, à
l'aide d'un peu d'eau, dans un flacon de verre brun. Cette suspension
est très stable.
Méthode
Déposer 0,1 ml de suspension d'iodure de cuivre (I) sur un papier
filtre, placer au-dessus la feuille de cuivre argentée, couvrir et
laisser reposer 1 à 12 heures.
Résultats
Une coloration rose saumon indique la présence de mercure. On peut
obtenir un résultat positif en une heure, mais lorsque la
concentration de mercure est faible, le développement de la coloration
peut prendre jusqu'à 12 heures.
Sensibilité
Mercure, 5 mg/l.
Interprétation clinique
Le mercure métallique, peu absorbé dans le tractus gastro-intestinal,
n'est pas considéré comme toxique par cette voie. Les vapeurs de
mercure sont absorbées par la peau et les poumons et peuvent provoquer
une stomatite, une sialorrhée, un goût métallique dans la bouche, de
la diarrhée, une pneumopathie et une insuffisance rénale. L'ingestion
de sels de mercure peut être suivie de douleurs gastriques violentes,
vomissements, diarrhée sanglante et insuffisance rénale, celle-ci
étant généralement la cause du décès. Les organomercuriels se
concentrent dans le système nerveux central provoquant ataxie, chorée
et convulsions.
Le traitement est symptomatique et peut comporter l'administration de
chélateurs. Les concentrations de mercure dans le sang et l'urine sont
de bons indicateurs de l'exposition, mais seules les méthodes
d'absorption atomique donnent des résultats fiables.
6.66 Méthadone
(±)-6-Diméthylamino-4,4-diphénylheptan-3-one; C21H27NO; masse
moléculaire relative, 310
La méthadone est un analgésique narcotique apparenté par sa structure
au dextropropoxyphène; elle est couramment utilisée dans le traitement
de la dépendance à l'égard des opioïdes. Les principales voies de
dégradation métabolique sont la N-déméthylation et l'hydroxylation.
Toutefois, 30% environ de la méthadone absorbée par voie orale sont
excrétés sans changement dans l'urine. Les concentrations plasmatiques
observées lors d'un traitement à long terme sont bien supérieures à
celles qui suffisent à provoquer une intoxication sévère chez les
patients qui ne prennent pas de méthadone de façon chronique.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la méthadone,
mais celle-ci et ses métabolites peuvent être détectés et identifiés
par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par la méthadone peut se manifester par les
symptômes suivants: myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma,
convulsions et oedème pulmonaire. La dépression respiratoire peut
aboutir à la mort. La naloxone neutralise rapidement les effets
toxiques de la méthadone sur le système nerveux central (voir section
2.2.2).
6.67 Méthanol
Alcool méthylique; alcool de bois; CH3OH; masse moléculaire relative,
32
Le méthanol est un solvant et un réactif de laboratoire très utilisé.
Il entre dans la composition des antigels (souvent mélangé à
l'éthylène glycol), des liquides de lavage des pare-brise et de
solutions employées dans certains procédés de reproduction de
documents. L'ingestion de 20 à 50 ml peut être mortelle pour un
adulte. L'ingestion d'éthanol industriel, (qui contient souvent du
méthanol comme dénaturant) peut également être une cause
d'intoxication, mais les symptômes sont généralement moins graves
qu'avec le méthanol pur. En effet, la toxicité du méthanol résulte de
sa transformation en formaldéhyde et en formate par l'alcool
déhydrogénase, réaction inhibée par l'éthanol.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
Réactif au dichromate de potassium. Dichromate de potassium (25 g/l)
dans un mélange en parties égales d'eau et d'acide sulfurique
concentré (densité relative 1,83).
Méthode
1. Déposer 50 µl de réactif au dichromate de potassium sur une
bandelette de papier filtre en fibre de verre et introduire
celle-ci dans le col d'un tube à essai contenant 1 ml d'urine.
2. Boucher le tube de façon non hermétique et le plonger dans un
bain-marie bouillant pendant 2 minutes.
Résultats
Un changement de coloration de l'orange au vert indique la présence de
substances réductrices volatiles tels que le méthanol. Toutefois,
d'autres composés, comme l'éthanol, le métaldéhyde et le paraldéhyde
réagissent également.
Sensibilité
Méthanol, 50 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Réactif au dichromate de potassium. Dichromate de potassium (25
g/l) dans un mélange en parties égales d'eau et d'acide
sulfurique concentré (densité relative 1,83).
2. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
3. Acide chromotropique (en poudre).
Méthode
1. Ajouter 0,1 ml de réactif au dichromate de potassium à 1 ml
d'urine et laisser reposer à la température ambiante pendant 5
minutes.
2. Ajouter 0,1 ml d'éthanol et environ 10 mg d'acide chromotropique;
ajouter ensuite avec précaution, de l'acide sulfurique le long de
la paroi du tube, de façon à former une couche sous-jacente.
Résultats
Une coloration violette à interface des deux couches indique la
présence de méthanol. Le formaldéhyde donne également un résultat
positif.
Sensibilité
Méthanol, 50 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par le méthanol se caractérise par les symptômes
suivants: coma d'installation tardive, cyanose, insuffisance
respiratoire, acidose métabolique marquée, déséquilibre
électrolytique, hyperglycémie et cécité, qui peut être permanente. Le
traitement vise à corriger les anomalies métaboliques, à inhiber le
métabolisme du méthanol en administrant de l'éthanol et à éliminer le
méthanol non transformé par dialyse péritonéale ou hémodialyse. Le
dosage de l'éthanol dans le plasma peut être utile pour surveiller le
traitement (voir section 6.44).
6.68 Méthaqualone
2-MéthyI-3- o-tolylquinazolin-4 (3H)-one; C16H14N2O; masse
moléculaire relative, 250
La méthaqualone est un hypnotique non barbiturique, mais elle est
maintenant rarement utilisée en raison des risques de toxicité. Les
principales voies métaboliques sont l'hydroxylation aromatique, la
N-oxydation et la conjugaison. Moins de 2% de la dose sont excrétés
sans changement. La dose létale minimale chez l'adulte est estimée à
5 g.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la méthaqualone,
mais celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie sur
couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits
suspects, après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
section 5.2.3).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par la méthaqualone peut être cause d'hypertonie,
myoclonies, oedème papillaire, tachycardie, oedème pulmonaire, coma et
convulsions. Le traitement est généralement symptomatique. Une
hémoperfusion sur charbon actif peut être indiqué dans les cas graves.
6.69 Monoxyde de carbone
Le monoxyde de carbone (CO) est un constituant important du gaz de
ville, mais le gaz naturel n'en contient pas. Actuellement, les
principales sources de monoxyde de carbone sont les gaz d'échappement
des automobiles, les systèmes de chauffage au gaz ou au fuel mal
entretenus ou mal ventilés, ainsi que la fumée des feux de toutes
sortes. Le monoxyde de carbone est également produit in vivo par
métabolisme du dichlorométhane.
Le monoxyde de carbone est extrêmement toxique et se combine avec
l'hémoglobine et les autres protéines de l'hème telles que la
cytochrome oxydase, limitant ainsi l'apport d'oxygène aux tissus et
inhibant la respiration cellulaire. L'affinité du monoxyde de carbone
pour l'hémoglobine est environ 200 fois supérieure à celle de
l'oxygène. Une intoxication aiguë, se superposant éventuellement à une
intoxication chronique peut donc survenir même lorsque les quantités
présentes dans l'air inspiré sont relativement faibles.
L'épreuve qualitative décrite ci-après est relativement peu sensible
et n'est utile que pour le diagnostic des intoxications aiguës. Si le
résultat est positif, il faut déterminer sans délai la concentration
de carboxyhémoglobine dans le sang (HbCO) ou celle du monoxyde de
carbone dans l'air expiré. La méthode quantitative de dosage de l'HbCO
dans le sang s'appuie sur le fait que le dithionite de sodium réduit
l'hémoglobine oxygénée et la méthémoglobine (hémoglobine oxydée) alors
qu'il ne réagit pratiquement pas sur l'HbCO.
Epreuve qualitative
Applicable au sang total après traitement par l'héparine, l'acide
édétique ou le mélange fluorure/oxalate.
Réactif
Hydroxyde d'ammonium dilué (0,01 mol/l).
Méthode
Ajouter 0,1 ml de sang à 2 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium et
agiter rapidement pendant 5 secondes.
Résultats
Une coloration rose observée par comparaison avec celle obtenue sur un
échantillon de sang normal doit faire penser à la présence de
carboxyhémoglobine. Les cyanures peuvent donner une coloration
similaire, mais les cas d'intoxication aiguë sont beaucoup moins
fréquents qu'avec le monoxyde de carbone.
Sensibilité
HbCO, 20%.
Dosage
Applicable au sang total après traitement par l'héparine, l'acide
édétique ou le mélange fluorure/oxalate.
Réactifs
1. Hydroxyde d'ammonium dilué (1 ml/l).
2. Dithionite de sodium (en poudre, à conserver au dessiccateur).
3. Monoxyde de carbone pur ou mélange oxyde de carbone/azote.
4. Oxygène ou air comprimé.
Méthode
1. Ajouter 0,2 ml de sang à 25 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium
et mélanger.
2. Diviser la solution précédente en trois portions
approximativement égales: x, y et z. Conserver la portion × dans
un tube bouché pendant que sont effectuées les opérations
suivantes:
a) Saturer la portion y de monoxyde de carbone (de façon à
obtenir 100% de HbCO) en faisant barboter le gaz dans la solution
pendant 5 à 10 minutes. Eviter autant que possible la formation
de mousse.
b) Saturer la portion z avec de l'oxygène en faisant barboter de
l'oxygène pur ou de l'air comprimé dans la solution pendant au
moins 10 minutes pour éliminer tout le monoxyde de carbone lié
(de façon à obtenir 0% de HbCO). Là encore, éviter la formation
de mousse.
3. Ajouter une petite quantité (environ 20 mg) de dithionite de
sodium à chaque portion (x, y et z) ainsi qu'à 10 ml de solution
d'hydroxyde d'ammonium et mélanger soigneusement.
4. Mesurer l'absorbance des solutions x, y et z par rapport à celle
de la solution d'hydroxyde d'ammonium traitée avec le dithionite
à 540 nm et 579 nm.
Résultats
Le pourcentage de carboœyhémoglobine par rapport à la saturation (%
HbCO) peut être calculé à l'aide de l'équation:
(A540/A579 solution x) - (A540/A579 solution z)
% HbCO = x 100
(A540/A579 solution y) - (A540/A579 solution z)
Les valeurs normales sont approximativement les suivantes:
(A540/A579 solution y) = 1,5, correspondant à 100% de HbCO
(A540/A579 solution z) = 1,1, correspondant à 0% de HbCO.
Il est à noter que la teneur du sang en hémoglobine peut varier d'une
personne à l'autre, de sorte qu'il peut être nécessaire de modifier la
dilution. La dilution idéale est celle qui donne une absorbance
maximale voisine de 1 à 540 nm.
Le dithionite de sodium est inactivé par contact prolongé avec l'air
humide. Il est donc important d'utiliser un lot récent ou de le
conserver dans un récipient étanche ou au dessiccateur.
Cette méthode ne donne pas de résultats fiables en présence d'autres
pigments comme la méthémoglobine (révélée par une absorbance
relativement élevée dans la région 580-600 nm, voir Fig. 12). La
présence de graisses dans le sang peut donner une suspension trouble
qui risque aussi de fausser les résultats.
Les mesures sont effectuées à la longueur d'onde où la différence
d'absorbance est maximale (540 nm, lambdamax de HbCO) et au point
d'égale absorbance (579 nm, point isobestique). A 579 nm, la pente de
la courbe est très forte (Fig. 12), de sorte que le réglage de la
longueur d'onde est critique. Il faut éviter d'utiliser un
spectrophotomètre à bande passante relativement large (4-5 nm), car il
serait alors impossible d'effectuer les mesures avec la précision
requise. Même si l'on dispose d'un instrument à bande passante
étroite, il importe de s'assurer qu'il est correctement étalonné.
Toutefois, la méthode suivante permet de réduire les conséquences de
petits écarts:
1. Mesurer l'absorbance de la solution z (0% HbCO) à 540 nm par
rapport à la solution d'hydroxyde d'ammonium traitée au
dithionite. Si l'on admet que le rapport (A540/A579) pour cette
solution est égal à 1,1, on peut calculer l'absorbance à 579 nm.
2. Régler l'instrument à la longueur d'onde qui donne cette lecture
si celle-ci n'a pas été obtenue à 579 nm. Une autre possibilité
consiste à enregistrer le spectre des trois solutions si l'on
dispose d'un spectrophotomètre enregistreur et d'effectuer les
mesures directement sur l'enregistrement. Les spectres obtenus
sont illustrés à la Figure 12. La présence de deux pics
d'absorption jumeaux constitue un indice qualitatif utile.
Sensibilité
HbCO, environ 10%.
Interprétation clinique
Les symptômes de l'intoxication aiguë au monoxyde de carbone sont les
suivants: céphalées, nausées, vomissements, hématémèse,
hyperventilation, arythmie cardiaque, oedème pulmonaire, coma et
insuffisance rénale aiguë. La cyanose est généralement absente, de
sorte que la peau et les muqueuses restent roses même en cas d'hypoxie
sévère. La mort survient souvent à la suite d'un arrêt respiratoire.
Le risque de séquelles neuropsychiatriques tardives est de plus en
plus reconnu.
Le traitement consiste à retirer le sujet de l'atmosphère contaminée
et à lui administrer de l'oxygène à 100% à l'aide d'un masque facial
bien ajusté. L'oxygène hyperbare peut être indiqué dans certains cas
et il est particulièrement efficace pour éviter l'apparition de
séquelles tardives, mais il est rare que l'on dispose du matériel
nécessaire.
Dès que le patient a été retiré de l'atmosphère contaminée, la
carboxyhémoglobine se dissocie rapidement, surtout en cas
d'administration d'oxygène. Le dosage de I'HbCO est donc rarement
utile pour indiquer la gravité de l'intoxication, sauf dans un
contexte médico-légal. Le tableau 28 donne quelques indications utiles
pour interpréter les résultats du dosage de l'HbCO dans le sang.
Tableau 28. Interprétation des résultats du dosage de la
carboxyhémoglobine (HbCO) dans le sang
% de HbCO Interprétation
(par rapport à
la saturation)
3-8 Fumeurs de cigarettes
<15 Gros fumeur (30-50 cigarettes par jour)
20 Danger pour les cardiaques
20-50 Perte progressive de la coordination mentale
et physique rappelant l'intoxication alcoolique
>50 Coma, convulsions, arrêt cardiorespiratoire, mort
6.70 Morphine
(4a R,5 S,7a R,8 R,9c S)-4a,5,7a,8,9,9c-Hexahydro-12méthyl-8,
9 c-imino-éthanophénanthro [4,5-bcd] furan-3,5-diol monohydraté;
C17H19NO3.H2O; masse moléculaire relative, 303
La morphine est le principal alcaloïde de l'opium; c'est un
analgésique narcotique puissant. La diamorphine (héroïne, 3,6- O-
diacétylmorphine), deux à trois fois plus active que la morphine, est
obtenue en traitant celle-ci (ou l'opium dans le cas des préparations
illicites) par l'anhydride acétique.
La diamorphine est rapidement hydrolysée in vivo en
6-acétylmorphine, puis en morphine. La morphine est aussi un
métabolite de la codéine. Environ 5% d'une dose de morphine sont
métabolisés en normorphine, mais la majeure partie se conjugue avec
l'acide glucuronique. Le principal produit de conjugaison est la
morphine-3-glucuronide, et il se forme aussi de la
morphine-6-glucuronide. La morphine libre excrétée dans l'urine
représente environ 10% de la dose, et la morphine-3-glucuronide 75%.
La dose mortelle minimale de morphine ou de diamorphine, pour un
adulte qui ne consomme pas ces produits habituellement, est estimée à
100-200 mg.
La morphine peut être détectée par chromatographie sur couche mince
dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits suspects après
extraction à pH 8,5-9. Etant donné que la diamorphine ou la morphine
sont excrétées en grande partie sous forme de glucuronides,
l'hydrolyse préalable de l'urine améliore la sensibilité de la
méthode.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
2. Bicarbonate de sodium (en poudre).
3. Plaque de gel de silice pour chromatographie sur couche mince
(10 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
4.4.1).
4. Méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88)
(99: 1,5) (MA).
5. Acétate d'éthyle/méthanol/hydroxyde d'ammonium concentré (densité
relative 0,88) (85: 10: 5) (EMA).
6. Réactif à l'iodoplatinate. Mélanger 0,25 g de chlorure platinique
et 5 g d'iodure de potassium dans 100 ml d'eau purifiée.
Etalons
1. Etalon pour hydrolyse: solution de codéine, de dihydrocodéine et
de morphine-3 glucuronide (1 mg/l de chaque) dans de l'urine
normale.
2. Etalon pour chromatographie: solution de cocaïne, de codéine, de
dihydrocodéine, de méthadone et de morphine (1 g/l de chaque)
dans le chloroforme.
Méthode
1. Ajouter 2 ml d'acide chlorhydrique concentré à 10 ml d'urine ou
d'étalon pour hydrolyse dans un tube à essai.
2. Chauffer au bain-marie bouillant pendant 30 minutes.
3. Laisser refroidir, décanter dans un bécher de 250 ml et ajouter
lentement du bicarbonate de sodium jusqu'à ce que l'effervescence
cesse et qu'il reste un excès de bicarbonate de sodium non
dissous dans le bécher. Attention - la réaction peut être
violente.
4. Décanter l'hydrolysat dans un autre tube, ajouter 10 ml d'acétate
d'éthyle/propan-2-ol (9:1) et agiter rapidement pendant 3
minutes.
5. Centrifuger pendant 5 minutes, filtrer la phase organique
supérieure sur un papier filtre siliconé dans un autre tube et
rejeter la phase aqueuse inférieure.
6. Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air.
Chromatographie sur couche mince
1. Reconstituer les extraits dans 50 µl d'acétate
d'éthyle/propan-2-ol (9:1) et déposer des quantités égaies des
extraits d'échantillon et d'étalon hydrolysés ainsi que 10 µl
d'étalon pour chromatographie sur deux plaques.
2. Développer une plaque avec le mélange MA et la seconde avec le
mélange EMA sur une distance de 10 cm (cuve saturée, voir section
4.4.3).
3. Laisser sécher jusqu'à disparition complète de l'odeur
d'ammoniaque avant de pulvériser les deux plaques avec le réactif
à l'iodoplatinate.
Résultats
Le tableau 29 indique les valeurs de hRf et les réactions colorées
obtenues avec les mélanges étalons et quelques autres substances
présentant un intérêt toxicologique. Cette méthode ne permet pas de
conclure à la présence de diamorphine, car celle-ci, de même que la
3- O-acétylmorphine, la 6- O-acétylmorphine et les glucuronides de
la morphine, sont hydrolysés en morphine.
L'étalon pour hydrolyse doit être analysé en même que l'étalon pour
chromatographie, car les substances extraites de l'urine hydrolysée
ont tendance à migrer plus lentement sur la plaque à chromatographie
sous l'influence de certaines impuretés et il faut en tenir compte
dans l'interprétation des résultats.
Il importe de n'utiliser que de l'hydroxyde d'ammonium concentré
(densité relative 0,88) pour préparer les phases mobiles (MA et EMA).
En outre, un même lot ne doit pas être utilisé plus de trois fois (MA)
ou de cinq fois (EMA) pour les raisons indiquées à la section 5.2.3.
Sensibilité
Morphine (libre + conjuguée), 1 mg/l.
Tableau 29. Chromatographie sur couche mince de la morphine et de substances
apparentées: valeurs de hRf et réactions colorées
Substance hRf Couleur
EMA MA
Métabolite de la méthadone 78 22 Violet
Cocaïnea 77 73 Violet
Méthadone 77 56 Violet (anneau blanc)
Pentazocine 72 71 Bleu tacheté
Cyclizine 68 68 Bleu foncé tacheté
Métabolite
du dextropropoxyphènea 66 55 Bleu (trânées avec MA)
Péthidine 62 61 Violet
Nicotine 61 68 Brun foncé
Chloroquine 52 44 Bleu foncé
Quinine 52 70 Bleu tacheté
6-Acétylmorphinea 48 53 Bleu tacheté
Cotinine (métabolite
de la nicotine) 40 70 Kaki
Hydroxychloroquine 38 53 Bleu
Codéine 35 47 Bleu
Norpéthidine (métabolite
de la péthidine) 34 33 Violet (anneau blanc)
Dihydrocodéine 27 37 Bleu foncé
Norcotinine (métabolite
de la cotinine) 23 70 Kaki
Déséthylchloroquine 22 22 Bleu foncé
Morphine 20 47 Bleu noir
Métabolite de la codéine 18 25 Bleu violet
Métabolite de la dihydrocodéine 16 - Bleu foncé
a Normalement absent si l'urine a été hydrolysée.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par la morphine ou la diamorphine se caractérise
par les symptômes suivants: myosis extrême, hypotension, hypothermie,
coma, convulsions et oedème pulmonaire. La dépression respiratoire
peut aboutir à la mort. La naloxone fait régresser rapidement les
effets toxiques de la morphine sur le système nerveux central (voir
section 2.2.2).
6.71 Nicotine
3-(1-Méthylpyrrolidin-2-yl) pyridine; C10H14N2; masse moléculaire
relative, 162
La nicotine est un alcaloïde extrait des feuilles de Nicotiana
tabacum. Une dose de 40 mg peut être mortelle pour un adulte. La
nicotine est présente dans le tabac, mais en général à des
concentrations insuffisantes pour provoquer une intoxication aiguë,
sauf en cas d'ingestion par de jeunes enfants. Certains médicaments
d'herboristerie en contiennent des quantités plus importantes, et alle
est également utilisée comme fumigant en horticulture. La nicotine est
rapidement absorbée à travers la peau. In vivo, elle se transforme
principalement en cotinine par N-déméthylation.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la nicotine,
mais celle-ci et la cotinine peuvent être détectées et identifiées par
chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation et
extraction par un solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
Les premiers symptômes de l'intoxication par la nicotine sont des
nausées, des étourdissements, des vomissements, une accélération du
rythme respiratoire, des céphalées, une tachycardie, des sueurs
profuses et une sialorrhée, suivis de collapsus, convulsions,
arythmies cardiaques et coma dans les cas graves. La mort peut
survenir rapidement ou au bout de plusieurs heures. Le traitement est
symptomatique.
6.72 Nitrates
Les nitrates, comme le nitrate de potassium (KNO3) se rencontrent
principalement dans les engrais inorganiques mais ils sont également
utilisés comme antiseptiques, conservateurs dans les aliments et
explosifs. L'ingestion d'environ 15 g de nitrate de sodium ou de
potassium peut être mortelle pour un adulte. Les nitrates organiques,
comme le trinitrate de glycéryle, sont utilisés comme vasodilatateurs.
Les nitrates sont métabolisés en nitrites dans le tube digestif. Ce
sont des oxydants forts et l'épreuve décrite détectera également des
substances présentant des propriétés analogues, comme les bromates,
les chlorates, les hypochlorites, les iodates et les nitrites.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactif
Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
relative 1,83).
Méthode
1. Filtrer, le cas échéant, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
essai de 10 ml.
2. Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
dans un tube et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
diphénylamine le long de la paroi, de façon à former une couche
sous-jacente.
Résultats
Une coloration bleue intense se développant immédiatement à
l'interface des deux couches constitue un résultat positif. La plupart
des échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleu
pâle due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous
les oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
biologiques, l'épreuve doit être effectuée le plus rapidement possible
à la réception de l'échantillon.
Sensibilité
Nitrate, 10 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Réactif à l'acide sulfamique. Mélanger 1 ml de sulfamate
d'ammonium (150 g/l) et 1 ml d'acide chlorhydrique dilué
(2 mol/l); cette solution doit être récemment préparée.
2. Solution aqueuse de chlorhydrate d'imipramine (20 g/l).
3. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
Méthode
1. Mélanger 0,1 ml de solution à examiner et 0,1 ml de réactif à
l'acide sulfamique.
2. Ajouter 0,1 ml de solution d'imipramine et faire couler avec
précaution 0,2 ml d'acide sulfurique concentré le long de la
paroi du tube de façon à former une couche sous-jacente.
Résultats
Une coloration bleu intense à l'interface des deux couches confirme la
présence de nitrate. Le traitement à l'acide sulfamique a pour but
d'éliminer les nitrites éventuellement présents.
Sensibilité
Nitrate, 50 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les nitrates peut se manifester par les
symptômes suivants: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs
abdominales, confusion, coma et convulsions. En outre, les nitrates
peuvent provoquer céphalées, rougeur du visage, étourdissements,
hypotension et collapsus. Le traitement est symptomatique. La
méthémoglobinémie est fréquente et peut se manifester par une
coloration chocolat foncé du sang (voir section 3.2.2). La
méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est instable et
les résultats ne sont pas fiables si l'échantillon a été conservé un
certain temps.
6.73 Nitrites
Les nitrites, comme le nitrite de sodium (NaNO2), étaient autrefois
utilisés comme vasodilatateurs. Actuellement, ils entrent dans la
composition de produits antirouille et d'explosifs et sont utilisés
comme conservateurs pour les aliments. Leur présence peut aussi être
le résultat du métabolisme des nitrates. La dose mortelle de nitrite
de sodium est de l'ordre de 10 g, mais on a constaté des cas mortels
d'intoxication chez des adultes après l'ingestion de 2 g. Les nitrites
sont des oxydants forts et l'épreuve décrite ci-après détectera
d'autres composés présentant des propriétés analogues, comme les
bromates, les chlorates, les hypochlorites, les iodates et les
nitrates.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactif
Diphénylamine (10 g/l) dans l'acide sulfurique concentré (densité
relative 1,83).
Méthode
1. Filtrer, le cas échéant, 5 ml de contenu gastrique dans un tube à
essai de 10 ml.
2. Introduire 0,5 ml de filtrat ou de solution de produit suspect
dans un tube et ajouter lentement 0,5 ml de solution de
diphénylamine le long de la paroi du tube, de façon à former une
couche sous-jacente.
Résultats
Une coloration bleue intense se développant immédiatement à
l'interface des deux couches constitue un résultat positif. La plupart
des échantillons de contenu gastrique donneront une coloration bleu
pâle due à la présence de matières organiques. Etant donné que tous
les oxydants forts sont rapidement réduits dans les échantillons
biologiques, l'épreuve doit être effectuée le plus rapidement possible
à la réception de l'échantillon.
Sensibilité
Nitrite, 10 mg/l.
Epreuves de confirmation
Applicables au contenu gastrique et aux produits suspects.
1. Réaction avec l'imipramine et l'acide chlorhydrique
Réactifs
1. Solution aqueuse de chlorhydrate d'imipramine (20 g/l).
2. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
Méthode
A 0,1 ml de solution d'imipramine, ajouter 0,1 ml de solution à
examiner et 0,2 ml d'acide chlorhydrique.
Résultats
Une coloration bleue est spécifique des nitrites.
Sensibilité
Nitrite, 1 mg/l.
2. Réaction avec l'acide sulfanilique et le 1-aminonaphtalène
Réactifs
1. Solution d'acide sulfanilique (10 g/l) dans l'acide acétique
dilué (300 ml/l).
2. Solution de 1-aminonaphtalène (1 g/l) dans l'acide acétique dilué
(300 ml/l).
Méthode
1. Ajouter 0,1 ml de solution à examiner à 0,1 ml de solution
d'acide sulfanilique.
2. Mélanger et ajouter 0,1 ml de solution de 1-aminonaphtalène.
Résultats
Une coloration violet/rouge est spécifique des nitrites. Si la
solution à examiner est fortement acide ou basique, ramener au
préalable le pH aux environs de 7 (papier indicateur universel) en
ajoutant avec précaution de l'acide chlorhydrique ou de l'hydroxyde de
sodium (2 mol/l).
Sensibilité
Nitrite, 0,2 mg/l
Dosage
Applicable à l'urine.
Réactifs
1. Solution aqueuse d'acétate de sodium (164 g/l)
2. Solution d'acide sulfanilique (6 g/l) dans l'acide chlorhydrique
concentré (densité relative 1,18) diluée avec de l'eau purifiée
(1:4)
3. Solution de 1-aminonaphtalène (4,8 g/l) dans l'acide
chlorhydrique concentré (densité relative 1,18) diluée avec du
méthanol (1:4)
Etalons
Solutions contenant O, 10, 20, 50 et 100 mg/l d'ion nitrite dans l'eau
purifiée, préparées par dilution à partir d'une solution aqueuse de
nitrite de sodium (1,50 g/l, soit 1,00 g/l d'ion nitrite).
Méthode
1. Mélanger 0,5 ml d'échantillon ou de solution étalon avec 0,5 ml
de solution d'acide sulfanilique dans un ballon jaugé de 25 ml.
2. Laisser reposer pendant 10 minutes, ajouter 0,5 ml de solution de
1-aminonaphtalène et 0,5 ml de solution d'acétate de sodium, puis
compléter à 25 ml avec de l'eau purifiée.
3. Laisser reposer 10 minutes et mesurer l'absorbance à 510 nm par
rapport à un blanc préparé avec de l'eau dans les mêmes
conditions (voir section 4.5.2).
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en nitrite et calculer la concentration de
l'échantillon.
Sensibilité
Nitrite, 5 mg/l
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par les nitrites peut se manifester par les
symptômes suivants: nausées, vomissements, diarrhée, douleurs
abdominales, confusion, coma et convulsions. En outre, les nitrites
peuvent provoquer céphalées, rougeurs du visage, étourdissements,
hypotension et collapsus. La méthémoglobinémie est fréquente et peut
se manifester par une coloration chocolat foncé du sang (voir section
3.2.2). La méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est
instable et les résultats ne sont pas fiables si l'échantillon a été
conservé un certain temps. Le traitement est symptomatique. Des
concentrations égales ou supérieures à 10 mg/l d'ion nitrite dans
l'urine ont été observées chez des victimes d'intoxications mortelles.
6.74 Nitrobenzène
Le nitrobenzène (nitrobenzol; C6H5NO2; masse moléculaire relative,
123) a une odeur caractéristique d'amande amère. Il est utilisé dans
la fabrication de l'aniline, comme solvant pour les éthers de
cellulose et comme intermédiaire dans des synthèses chimiques. Il
entre dans la composition de produits de polissage pour les métaux, de
cirages, de parfums, de colorants et de savons. La toxicité aiguë du
nitrobenzène est très voisine de celle de l'aniline, probablement en
raison de la similitude de leur métabolisme. Le nitrobenzène est
métabolisé en p-aminophénol et N-acétyl- p-aminophénol
(paracétamol) qui sont tous deux excrétés dans l'urine sous forme de
sulfates et de glucuronides. Lorsque l'urine est hydrolysée, il se
forme à nouveau du p-aminophénol qui peut être détecté par réaction
avec l' o-crésol et l'ammoniaque.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine. Réaction avec l' o-crésol/ammoniaque - voir la
monographie 6,78 (paracétamol).
Résultats
Une coloration bleu roi intense se développant immédiatement indique
la présence de p-aminophénol. Les métabolites du paracétamol (et de
la phénacétine) donnent également du p-aminophénol par hydrolyse et
interfèrent par conséquent avec le nitrobenzène. L'éthylènediamine
(présente par exemple dans l'aminophylline, voir section 6.105) donne
une coloration verte.
Sensibilité
p-Aminophénol, 1 mg/l.
Interprétation clinique
L'intoxication peut être due à l'ingestion de nitrobenzène mais aussi
à l'inhalation ou à l'absorption transcutanée. Les symptômes
surviennent 1 à 3 heures après l'exposition et consistent en
confusion, nausées, vomissements et diarrhée, avec convulsions, coma
et lésions hépatorénales dans les cas graves. Comme dans
l'intoxication par l'aniline, on peut observer une hémolyse, une
coloration rouge vin des urines et une méthémoglobinémie (coloration
chocolat foncé du sang) (voir section 3.2.2).
La méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est instable
et les résultats obtenus avec des échantillons anciens ne sont pas
fiables. L'injection intraveineuse de bleu de méthylène peut être
bénéfique, mais elle est contre-indiquée chez les patients qui
présentent une carence en glucose-6-phosphate déhydrogénase, en raison
d'un risque élevé d'hémolyse.
6.75 Nortriptyline
3-(10,11-Dihydro-5 H-dibenzo [ a,d] cyclohepten-5-ylidène)- N-
méthyl-propylamine; C19H21N; masse moléculaire relative, 263
La nortriptyline est le métabolite N-déméthylé de l'amitriptyline.
Elle fait également partie des antidépresseurs tricycliques.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la
nortriptyline, mais comme les autres antidépresseurs tricycliques,
celle-ci peut être facilement détectée et identifiée par
chromatographie sur couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou
les produits suspects après alcalinisation et extraction par solvant
(voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
Les principaux symptômes de l'intoxication aiguë par la nortriptyline
et les autres antidépresseurs tricycliques sont les suivants:
dilatation des pupilles, hypotension, hypothermie, arythmie cardiaque,
dépression respiratoire, coma, convulsions et arrêt
cardio-respiratoire. La rétention d'urine est également fréquente et
peut gêner la collecte d'un échantillon suffisant pour l'analyse.
Le traitement est généralement symptomatique. Normalement, on évitera
d'utiliser des antiarythmiques, mais l'alcalinisation à l'aide de
bicarbonate de sodium est parfois indiquée. Le dosage quantitatif dans
le sang ne présente guère d'intérêt pour le traitement.
6.76 Orphénadrine
N,N-Diméthyl-2-(2-méthylbenzylhydryloxy) éthylamine; C18H23NO;
masse moléculaire relative, 269
L'orphénadrine est un anticholinergique utilisé dans le traitement de
la maladie de Parkinson. Environ 60% de la dose absorbée par voie
orale sont excrétés dans l'urine au cours des trois jours suivants. Le
reste est métabolisé soit par N-déméthylation en
N-déméthylorphénadrine et en N,N-didéméthylorphénadrine, soit par
N-oxydation en orphénadrine N-oxyde, soit par d'autres voies. La
dose mortelle d'orphénadrine chez l'adulte est estimée à 2-4 g.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de l'orphénadrine,
mais celle-ci peut être détectée et identifiée par chromatographie sur
couche mince dans l'urine, le contenu gastrique ou les produits
suspects après alcalinisation et extraction par un solvant (voir
section 5.2.3).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë par l'orphénadrine se traduit par les symptômes
suivants: sécheresse de la bouche, nausées, vomissements, tachycardie,
hyperthermie, étourdissements, agitation, confusion, hallucinations et
convulsions. Le traitement est symptomatique.
6.77 Oxalates
Les oxalates entrent dans la composition de produits de blanchiment et
de nettoyage, de polissage des métaux et d'antirouilles. L'acide
oxalique ((COOH)2.2H2O; masse moléculaire relative, 126) se
rencontre également dans diverses plantes; sa concentration est
particulièrement élevée dans les feuilles de rhubarbe et d'autres
plantes de la même famille (polygonacées). La dose mortelle d'acide
oxalique chez l'adulte est de l'ordre de 10 g. L'acide oxalique est
aussi un des principaux métabolites toxiques de l'éthylène glycol.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Solution aqueuse de chlorure de calcium (100 g/l).
2. Acide acétique dilué (300 ml/l).
3. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
Méthode
1. Mélanger 1 ml de solution de chlorure de calcium et 2 ml de
solution à examiner limpide.
2. S'il se forme un précipité, ajouter 1 ml d'acide acétique.
3. Si le précipité persiste, le recueillir par centrifugation et
ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique dilué.
Résultats
Un précipité blanc, insoluble dans l'acide acétique, indique la
présence d'oxalates, de fluorures ou de sulfates. Si le précipité se
dissout dans l'acide chlorhydrique dilué (étape 3), il s'agit
d'oxalates.
Sensibilité
Oxalate, 250 mg/l.
Epreuves de confirmation
1. Méthode applicable au précipité obtenu dans l'épreuve précédente
Réactifs
1. Urée (en poudre).
2. Acide thiobarbiturique (en poudre) (ne pas confondre avec le
thiopental - voir section 6.12).
Méthode
1. Laver deux fois le précipité à l'eau purifiée puis à l'acétone et
sécher à température ambiante.
2. Mettre le précipité en suspension dans 50 µl de méthanol dans un
petit tube à essai et ajouter 20 mg d'urée et environ 200 mg
d'acide thiobarbiturique.
3. Mélanger soigneusement et chauffer doucement sur un micro-brûleur
à 140-160°C.
Résultats
La formation rapide d'un produit rouge-orangé, soluble dans le
méthanol, confirme la présence d'oxalate.
Sensibilité
Oxalate, 250 mg/l.
2. Méthode applicable au contenu gastrique et aux produits suspects
Réactifs
1. Hydroxyde d'ammonium concentré (densité relative 0,88).
2. Acide thiobarbiturique (en poudre) (ne pas confondre avec le
thiopental - voir section 6.12).
Méthode
1. Mélanger 50 µl de solution à examiner avec 100 µl d'hydroxyde
d'ammonium concentré dans un petit tube à essai et évaporer à sec
avec précaution sur un micro-brûleur.
2. Ajouter environ 200 mg d'acide thiobarbiturique et chauffer
doucement à 140-160°C.
Résultats
La formation rapide d'un produit rouge-orangé, soluble dans le
méthanol, confirme la présence d'oxalate.
Sensibilité
Oxalate, 250 mg/l.
Interprétation clinique
En plus d'avoir un effet irritant sur le tube digestif, les oxalates
séquestrent le calcium, provoquant une hypocalcémie et des crampes
musculaires suivies de tétanie, convulsions, douleurs lombaires,
insuffisance rénale aiguë et arrêt cardiaque. Ils provoquent aussi une
cristallurie qui peut être un élément de diagnostic (section 5.2.1).
Normalement, le traitement est symptomatique.
6.78 Paracétamol
Acétaminophène; N-acétyl- p-aminophénol; C8H9NO2; masse
moléculaire relative, 151
Le paracétamol est un analgésique très utilisé, parfois en association
avec d'autres médicaments comme le dextropropoxyphène. C'est un
métabolite de la phénacétine, et il donne lui-même des produits de
conjugaison (glucuronate et sulfate) avant d'être excrété dans
l'urine.
L'hydrolyse du glucuronate et du sulfate par l'acide chlorhydrique
concentré donne du p-aminophénol, qui peut se conjuguer à
l' o-crésol pour former un dérivé fortement coloré. Cette réaction
est utilisée dans une méthode qualitative sensible. Il existe une
méthode sélective de dosage du paracétamol dans le plasma qui consiste
à précipiter les protéines avec l'acide trichloracétique, puis à
traiter l'échantillon par l'acide nitreux. La concentration du dérivé
nitré qui se forme est alors mesurée spectrophotométriquement.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
2. Solution aqueuse d' o-crésol (10 g/l).
3. Solution aqueuse d'hydroxyde d'ammonium (4 mol/l).
Méthode
1. Ajouter 0,5 ml d'acide chlorhydrique à 0,5 ml d'échantillon,
porter à ébullition pendant 10 minutes et refroidir.
2. Ajouter 1 ml de solution d' o-crésol à 0, 2 ml d'hydrolysat.
3. Ajouter 2 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium et mélanger
pendant 5 secondes.
Résultats
Une coloration bleu roi intense se développant immédiatement indique
la présence de paracétamol. L'épreuve est très sensible et permet de
détecter une dose thérapeutique de paracétamol 24 à 48 heures après
l'ingestion.
Seules interfèrent les amines aromatiques, comme l'aniline, qui
donnent aussi du p-aminophénol dans l'urine après hydrolyse. Dans
les mêmes conditions, l'éthylène-diamine (provenant, par exemple, de
l'aminophylline; voir section 6.105) donne une coloration verte.
Sensibilité
p-aminophénol, 1 mg/l.
Dosage
Applicable au plasma ou au sérum.
Réactifs
1. Solution aqueuse d'acide trichloracétique (100 g/l).
2. Acide chlorhydrique dilué (6 mol/l).
3. Solution aqueuse de nitrite de sodium (100 g/l, récemment
préparée).
4. Solution aqueuse de sulfamate d'ammonium (150 g/l).
5. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (6 mol/l).
Etalons
Préparer des solutions de paracétamol dans du plasma normal (blanc) à
0, 50, 100, 200 et 400 mg/l. Ces solutions sont instables même à 4°C
et doivent être préparées chaque semaine ou conservées à -20°C.
Méthode
1. Ajouter 2 ml d'acide trichloracétique à 1 ml d'échantillon ou
d'étalon, mélanger et centrifuger pendant 5 minutes.
2. Dans un autre tube, ajouter 1 ml d'acide chlorhydrique à 2 ml de
solution de nitrite de sodium et mélanger. Attention - il peut se
dégager des vapeurs rousses de dioxyde d'azote.
3. Ajouter 2,0 ml du surnageant obtenu à l'étape 1 au mélange obtenu
à l'étape 2, mélanger et laisser reposer pendant 2 à 3 minutes à
la température ambiante.
4. Ajouter 2 ml de solution de sulfamate d'ammonium goutte à goutte
pour éliminer l'excès d'acide nitreux. Attention - il se forme
une mousse abondante.
5. Ajouter 2 ml de solution d'hydroxyde de sodium, agiter rapidement
pour éliminer d'éventuelles bulles de gaz et mesurer l'absorbance
à 450 nm par rapport à un blanc préparé avec du plasma (voir
section 4.5.2).
Résultats
Calculer la concentration de paracétamol dans le plasma par
comparaison avec l'absorbance des solutions étalons. Les métabolites
du paracétamol n'interfèrent pas, mais la méthode ne donne de résultat
exploitable que 4 à 24 heures après l'ingestion, et la limite de
sensibilité (normalement 50 mg/l) peut être de 100 mg/l ou plus en cas
d'urémie.
L'acide salicylique interfère dans une faible mesure: une
concentration de 1 g/l de salicylate donne une concentration apparente
de paracétamol de 50 mg/l. Par contre, l'acide 4-aminosalicylique
réagit fortement (100 mg/l donnent une concentration apparente de
paracétamol de 320 mg/l). Le lévodopa interfère également, et les
échantillons contaminés par l'héparine ou d'autres solutions contenant
de l' o-crésol comme conservateur peuvent donner des absorbances très
élevées.
Sensibilité
Paracétamol, 50 mg/l
Interprétation clinique
A la suite d'un surdosage de paracétamol, les premiers symptômes
(nausées et vomissements) peuvent paraître bénins, mais des lésions
hépatiques graves et parfois mortelles peuvent survenir quelques jours
plus tard. Certains patients présentent aussi des lésions rénales. Le
traitement par la méthionine ou l'acétylcystéine ( N-acétylcystéine)
peut éviter ces lésions s'il est entrepris dans les 12 à 15 heures
suivant l'intoxication (voir tableau 6).
Certains tests de la fonction hépatique, comme le temps de
prothrombine (voir section 3.2.1), peuvent devenir anormaux 12 à 36
heures seulement après l'ingestion. Le dosage du paracétamol dans le
plasma est important non seulement pour établir le diagnostic, mais
aussi pour évaluer la nécessité d'un traitement protecteur (Fig. 13).
Toutefois, l'épreuve qualitative décrire ci-dessus doit être effectuée
sur l'urine chaque fois que l'on soupçonne l'ingestion de paracétamol,
surtout si l'intoxication date de 24 heures ou plus.
6.79 Paraquat
Ion 1,1'-diméthyl-4,4'-bipyridylium; C12H14N2; masse moléculaire
relative, 186
Le paraquat est un herbicide de contact très utilisé qui peut être
mélangé à un autre herbicide apparenté, le diquat. Il se présente
souvent sous la forme de dichlorure et il est extrêmement toxique, une
dose de 4 mg/kg de poids corporel pouvant être mortelle pour un
adulte. Le paraquat et le diquat donnent des dérivés fortement colorés
avec le dithionite de sodium, et cette réaction est à la base de
l'épreuve décrite ci-après.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine, au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Dithionite de sodium (en poudre, à conserver au dessiccateur).
2. Hydroxyde d'ammonium dilué (2 mol/l).
3. Urine normale (blanc).
4. Urine contenant 10 mg/l de paraquat (urine étalon). Attention -
le paraquat est très toxique et peut être absorbé à travers la
peau.
Méthode
1. Ajouter 0,5 ml de solution d'hydroxyde d'ammonium respectivement
à 1 ml de solution à examiner, 1 ml d'urine normale et 1 ml
d'urine étalon dans trois tubes à essais.
2. Ajouter environ 20 mg de dithionite de sodium dans chaque tube et
mélanger.
3. Si une coloration apparaît dans la solution à examiner, agiter à
l'air pendant quelques minutes.
Résultats
Une coloration bleu à bleu-noir indique la présence de paraquat. Le
diquat donne une coloration jaune-vert, mais il ne gêne pratiquement
pas l'identification du paraquat.
Si une agitation prolongée à l'air provoque une décoloration, la
présence de paraquat ou de diquat est confirmée. L'addition d'une
nouvelle quantité de dithionite de sodium fait réapparaître la couleur
initiale.
Sensibilité
Paraquat, 1 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion de paraquat peut provoquer une sensation de brûlure dans
la bouche, l'oesophage et l'abdomen, avec ulcération des lèvres, de la
langue et du pharynx. En général, une ingestion massive entraîne
rapidement la mort par défaillance multiple des principaux systèmes
organiques. L'absorption de doses plus faibles peut se traduire par le
développement d'une fibrose pulmonaire progressive qui finit par
entraîner la mort par insuffisance respiratoire. Une insuffisance
myocardiaque et rénale est également possible. Le traitement est
symptomatique. Les mesures visant à réduire l'absorption
(administration de terre de Fuller ou de charbon actif) ou à accélérer
l'élimination (par hémodialyse) du paraquat n'ont pas fait la preuve
de leur efficacité.
Le but principal de l'analyse est d'établir un pronostic pour les
patients qui présentent un risque de fibrose pulmonaire progressive;
un résultat fortement positif sur un échantillon d'urine obtenu plus
de 4 heures après l'ingestion est de mauvais pronostic. Il existe des
méthodes fiables pour doser le paraquat dans le plasma, mais celles-ci
font appel à la radio-immunologie ou à la chromatographie liquide à
haute performance.
6.80 Pentachlorophénol
PCP; C6HCl5O; masse moléculaire relative, 266
Le pentachlorophénol est très utilisé pour la conservation du bois,
comme désinfectant et comme herbicide de contact. Il provoque le
découplage de la phosphorylation oxydative et les intoxications
peuvent être dues à une exposition professionnelle ou à l'ingestion.
Contrairement aux pesticides de la famille des dinitrophénols, le
pentachlorophénol ne colore pas la peau en jaune, mais il possède une
odeur phénolique caractéristique qui peut aider au diagnostic.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (2 mol/l).
2. Acide sulfurique concentré (densité relative 1,83).
3. Acide nitrique concentré (densité relative 1,40).
Méthode
1. Mélanger 10 ml d'échantillon et 20 ml d'acétate de n-butyle
pendant 5 minutes et centrifuger pendant 5 minutes.
2. Transvaser l'extrait dans un tube et évaporer à sec dans un
bain-marie bouillant sous un courant d'air ou d'azote.
3. Ajouter 2,0 ml d'acide nitrique concentré au résidu et plonger le
tube dans le bain-marie bouillant pendant 30 secondes.
4. Refroidir et ajouter 0,1 ml du mélange à 2 ml d'acide sulfurique
concentré.
5. Au reste du mélange refroidi, ajouter 2 ml d'eau purifiée, puis
de l'hydroxyde de sodium goutte à goutte jusqu'à ce que le pH
atteigne 8 (papier indicateur universel).
Résultats
Le pentachlorophénol donne une coloration rouge aux étapes 3 et 4 et
une coloration brun violet à l'étape 5. Les autres phénols chlorés,
comme l'hexachlorophène, réagissent également.
Sensibilité
Pentachlorophénol, 1 g/l.
Interprétation clinique
L'exposition au pentachlorophénol peut provoquer des sueurs profuses,
une hyperpyréxie, une accélération du rythme respiratoire et une
tachycardie. Des cas d'intoxication mortelle ont été constatés. Les
intoxications aiguës surviennent le plus souvent à la suite d'une
absorption cutanée ou pulmonaire et le traitement symptomatique doit
s'accompagner de mesures destinées à éviter que l'absorption ne se
poursuive.
6.81 Peroxydes
Le peroxyde d'hydrogène (H2O2) est un agent oxydant utilisé pour ses
propriétés décolorantes et bactéricides dans les cosmétiques et
d'autres produits domestiques, ainsi que dans l'industrie. Il se
présente souvent en solution aqueuse relativement diluée (60 ml/l ou
20 volumes, ce qui signifie qu'un volume de liquide peut libérer 20
volumes d'oxygène) mais l'industrie l'utilise à des concentrations
allant jusqu'à 300 ml/l (100 volumes).
Les peroxydes métalliques solides, comme le peroxyde de baryum (BaO2)
et le peroxyde de magnésium (MgO2) sont des oxydants très puissants.
Ces produits ont diverses applications industrielles et libèrent du
peroxyde d'hydrogène en présence d'acides dilués. Certains peroxydes
organiques sont utilisés comme catalyseurs dans la production de
résines époxy.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
2. Solution aqueuse de dichromate de potassium (100 g/l).
3. Acide sulfurique dilué (2 mol/l).
Méthode
1. Si le produit suspect est solide, préparer avec précaution une
pâte (environ 1 g) avec de l'eau et l'ajouter à 10 ml d'acide
chlorhydrique dilué froid.
2. Ajouter 1 ml de solution à examiner (ou 1 ml de la solution
acidifiée préparée à l'étape 1) à 1 ml de solution de dichromate
de potassium, 1 ml d'acide sulfurique dilué et 2 ml d'éther
éthylique.
3. Agiter rapidement pendant 30 secondes et laisser décanter.
Résultats
Une coloration bleue dans la couche éthérée signifie que du peroxyde
d'hydrogène était présent dans l'échantillon ou a été libéré par un
peroxyde métallique.
Sensibilité
Peroxyde d'hydrogène, 100 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Solution aqueuse d'acétate de plomb (100 g/l).
2. Sulfure d'hydrogène gazeux (bouteille). Eviter d'inhaler - le
sulfure d'hydrogène possède une forte odeur d'oeuf pourri à
faible concentration et il est extrêmement toxique.
Méthode
1. Après avoir plongé une bandelette de papier filtre dans la
solution d'acétate de plomb, l'exposer au sulfure d'hydrogène
sous une hotte aspirante et laisser sécher.
2. Déposer sur la bandelette de papier 0,1 ml de liquide à examiner
ou 0,1 ml de solution acidifiée préparée pour l'épreuve
qualitative.
Résultats
En présence de peroxyde d'hydrogène, une tache blanche se forme sur le
papier filtre coloré en brun-noir après exposition au sulfure
d'hydrogène, du fait de l'oxydation du sulfure de plomb en sulfate.
Sensibilité
Peroxyde d'hydrogène, 500 mg/l.
Interprétation clinique
L'ingestion de peroxyde d'hydrogène provoque une sensation de brûlure
dans la bouche, la gorge et l'oesophage. En général, on n'observe pas
de toxicité générale, car le peroxyde se décompose en eau et en
oxygène avant d'être absorbé. L'intoxication par les peroxydes
métalliques est très rare, mais ces produits sont à la fois oxydants
et corrosifs et peuvent avoir des effets toxiques généraux
attribuables à l'élément métallique. Le traitement est symptomatique.
6.82 Pesticides - carbamates
La formule générale de ces composés est indiquée ci-après. L'oxygène
peut également être remplacé par le soufre, mais l'activité
insecticide est alors généralement faible. Le tableau 30 donne la
liste de quelques carbamates courants.
Tableau 30. Quelques pesticides de la famille des carbamates
Composé R1 R2 R3 Masse
moléculaire
relative
Aldicarbe H CH3 CH3SC(CH3)2CH:N 190
Carbaryl H CH3 1-naphtyl 201
Métiocarbe H CH3 3,5-diméthyl-4-(méthylthio)phényl 225
Pirimicarbe CH3 CH3 2-diméthylamino-5,6-diméthylpyrimidin-4-yl 238
Promécarbe H CH3 3-isopropyl-5-méthylphényl 207
Propoxur H CH3 2-isopropoxyphényl 209
Les carbamates sont largement utilisés comme insecticides, herbicides
et fongicides. Les insecticides de cette famille inhibent
l'acétylcholinestérase, de sorte que la mesure de l'activité de la
cholinestérase permet de déterminer s'il y a eu exposition (voir
sections 3.1.5 et 6.28). Par contre, les herbicides et les fongicides,
par exemple les dithiocarbamates, n'inhibent pas la cholinestérase de
façon sensible et sont relativement peu toxiques pour l'homme.
L'épreuve décrite ci-après fait appel à une réaction générale des
carbamates avec le furfuraldéhyde en présence de chlorure d'hydrogène.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Acide chlorhydrique dilué (2 mol/l).
2. Solution de furfuraldéhyde (100 ml/l) dans le méthanol, récemment
préparée.
3. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
Méthode
1. Acidifier 1 ml d'échantillon avec 0,5 ml d'acide chlorhydrique
dilué et extraire avec 4 ml de chloroforme en agitant pendant 5
minutes.
2. Centrifuger pendant 5 minutes, rejeter le couche aqueuse
supérieure et recueillir l'extrait chloroformique dans un tube
après l'avoir filtré sur un papier-filtre siliconé.
3. Evaporer l'extrait à sec sous un courant d'air ou d'azote à 40°C.
4. Dissoudre le résidu dans 0,1 ml de méthanol, déposer une goutte
de solution sur un papier-filtre et laisser sécher.
5. Appliquer 0,1 ml de solution de furfuraldéhyde sur la tache,
laisser sécher et exposer le papier à des vapeurs d'acide
chlorhydrique concentré pendant 5 minutes sous une hotte.
Résultats
Les carbamates donnent une tache noire. Le méprobamate et d'autres
carbamates qui ne sont pas des pesticides donnent également une
réaction positive.
Sensibilité
Carbamate, 100 mg/l.
Interprétation clinique
Les principaux symptômes de l'exposition aux carbamates sont les
suivants: anorexie, douleurs abdominales, nausées, vomissements,
diarrhée, larmoiement, sialorrhée, sueurs profuses, anxiété, ataxie et
oedème pulmonaire aigu. L'atropine peut être indiquée comme antidote,
mais la pralidoxime doit être évitée.
6.83 Pesticides - dinitrophénols
Ces composés présentent la structure générale suivante:
Les dinitrophénols les plus courants sont le DNOC
(2-méthyl-4,6-dinitrophénol; 4,6, dinitro- o-crésol; C7H6N2O5;
masse moléculaire relative, 198) et le dinosèbe
(2-sec-butyl-4,6-dinitrophénol; C10H12N2O5; masse moléculaire
relative, 240). Le DNOC est utilisé comme insecticide et herbicide sur
les arbres fruitiers, tandis que le dinosèbe est utilisé
principalement comme herbicide. L'exposition professionnelle et
l'ingestion peuvent être à l'origine d'intoxications graves.
L'absorption cutanée est fréquente; une coloration jaune intense de la
peau peut orienter le diagnostic.
Le DNOC et le dinosèbe peuvent être dosés facilement dans le sang
total, car ils présentent une forte absorbance à 430 nm et les
concentrations toxiques sont relativement élevées.
Dosage
Applicable au sang total (1 ml).
Réactifs
1. Acide chlorhydrique concentré (densité relative 1,18).
2. Solution aqueuse de chlorure de sodium (270 g/l) contenant 30 g/l
de carbonate de sodium.
Etalons
Solutions de dinitrophénol à 10, 20 et 50 mg/l dans le sang total.
Méthode
1. Ajouter 5 ml de butanone (méthyléthylcétone) à 1 ml d'échantillon
ou d'étalon dans un tube conique, puis 1 ml de solution de
chlorure de sodium et de carbonate de sodium.
2. Agiter rapidement pendant 30 secondes, centrifuger pendant 5
minutes, puis transvaser 2 portions de 2 ml d'extrait dans deux
tubes à essai.
3. Ajouter 50 gl d'acide chlorhydrique dans un tube, agiter
rapidement pendant 10 secondes et centrifuger pendant 5 minutes.
4. Mesurer la différence d'absorbance entre les deux solutions à 430
nm dans des cuves de 1 cm de trajet optique.
Résultats
Tracer une courbe représentant l'absorbance des étalons en fonction de
leur concentration en dinitrophénol et calculer la concentration de
l'échantillon.
Sensibilité
Dinitrophénol, 10 mg/l.
Interprétation clinique
Les dinitrophénols provoquent un découplage de la phosphorylation
oxydative. L'intoxication se caractérise par de la fatigue, une
sudation excessive, une hyperthermie et une grande soif qui peuvent
être suivies d'épuisement. La mort peut survenir dans les cas graves.
Les signes de toxicité apparaissent pour des concentrations sanguines
supérieures à 30 mg/l et deviennent graves au-delà de 60 mg/l.
6.84 Pesticides organochlorés
Ces pesticides sont des hydrocarbures chlorés de structures diverses.
Quelques uns d'entre eux sont énumérés au tableau 31. En outre,
l'hexachlorure de benzène est un mélange de plusieurs isomères de
l'hexachlorohexane.
Ces produits sont couramment utilisés comme insecticides dans beaucoup
de pays et persistent dans l'environnement. L'aldrine, la dieldrine et
l'endrine (dose mortelle approximative chez l'adulte: 5 g) sont plus
toxiques que le lindane ou le DDT (dose mortelle, environ 30 g).
Il n'existe pas d'épreuve fiable simple pour la recherche de ces
substances, mais une analyse qualitative peut être effectuée par
chromatographie sur couche mince après extraction par solvant.
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects
Réactifs
1. Ether de pétrole (intervalle d'ébullition: 40-60°C).
2. Solution aqueuse d'hydroxyde de sodium (20 g/l).
3. Sulfate de sodium (en poudre).
4. Solution aqueuse de permanganate de potassium (0,1 mol/l).
5. 2-Aminoéthanol (éthanolamine).
6. Réactif au nitrate d'argent. Mélange d'une solution aqueuse de
nitrate d'argent (0,1 mol/l) et d'acide nitrique concentré
(densité relative 1,42) (10:1).
7. Plaque de gel silice pour chromatographie sur couche mince
(5 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
4.4.1).
Etalon
Solution d'aldrine, de lindane, de dicophane et d'heptachlore (1 g/l
de chaque) dans le méthanol.
Méthode
1. Extraire 10 ml d'échantillon avec 5 ml d'éther de pétrole en
agitant pendant 5 minutes à vitesse modérée.
2. Laisser reposer 5 minutes, recueillir la couche éthérée
supérieure et extraire la phase aqueuse avec une seconde portion
de 5 ml d'éther de pétrole.
3. Réunir les extraits éthérés et les laver successivement avec:
a) 5 ml d'eau purifiée;
b) 5 ml de solution d'hydroxyde de sodium;
c) 5 ml d'eau purifiée.
4. Filtrer l'extrait sur un papier filtre siliconé dans un tube à
essai, le dessécher à l'aide de 5 g de sulfate de sodium et
évaporer à sec sous un courant d'air ou d'azote.
Tableau 31. Quelques pesticides organochlorés
Substance Nom chimique Masse
moléculaire
relative
Aldrine (HHDN) 1,2,3,4,10,10-Hexachloro-1,4,4a,5,8,8a-hexhydro-1,4:5,8-diméthanonaphtalène 365
Chlordane 1,2,4,5,6,7,8,8-Octachloro-2,3,3a,4,7,7a-hexahydro-4,7-méthano-indène 410
DDT Principalement 1,1,1-trichloro-2,2-bis (4-chlorophényl)éthane 355
Dieldrine (HEOD) 1,2,3,4,10,10-Hexachloro-6,7-époxy-1,4,4a,5,6,7,8,8a-octahydro-exo-1,4-endo-
5,8-diméthanonaphtalène 381
Endrine 1,2,3,4,10,10-Hexachloro-6,7-époxy-1,4,4a,5,6,7,8,8a-octahydro-endo-1,4-endo-
5,8-diméthanonaphtalène 381
Heptachlore 1,4,5,6,7,8,8-Heptachloro-3a,4,7,7a-tétrahydro-4,7-méthano-indène 373
Lindane (gamma-HCH) 1alpha,2alpha,3ß,4alpha,5alpha,6ß-Hexachloro-cyclohexane 291
Chromatographie sur couche mince
1. Reconstituer l'extrait dans 100 µl de méthanol et appliquer 20 µl
sur la plaque.
2. Appliquer 10 µl de mélange étalon.
3. Développer le chromatogramme sur une distance de 10 cm à l'aide
de cyclohexane (cuve saturée; voir section 4.4.3) et laisser
sécher.
4. Vaporiser la plaque avec la solution de permanganate de
potassium, puis avec une petite quantité de 2-aminoéthanol, puis
la chauffer à 100°C pendant 20 minutes (de préférence dans une
étuve).
5. Laisser refroidir, pulvériser le réactif au nitrate d'argent et
exposer la plaque à la lumière ultraviolette (254 nm) pendant 15
minutes.
Résultats
Les pesticides organochlorés donnent des taches brun/noir qui peuvent
être identifiées par comparaison avec le chromatogramme de la solution
étalon. La dieldrine et l'endrine ne sont pas détectées dans les
conditions de l'expérience. Valeurs approximatives de hRf pour les
autres substances:
lindane 09
dicophane 26
heptachlore 34
aldrine 41
Sensibilité
Pesticides organochlorés, 2,5 mg/l (aldrine 10 mg/l).
Interprétation clinique
L'intoxication par les pesticides organochlorés provoque:
vomissements, asthénie, engourdissement des extrémités, appréhension,
agitation, diarrhée et tremblements musculaires, suivis de convulsions
et de dépression respiratoire dans les cas graves. Le traitement est
symptomatique.
6.85 Pesticides organophosphorés
Un grand nombre de pesticides appartiennent à ce groupe dans lequel on
distingue quatre familles principales:
Le tableau 32 donne un exemple de composé appartenant à chacune de ces
familles. Certains pesticides organophosphorés sont utilisés comme
herbicides et sont relativement peu toxiques pour l'homme, mais la
plupart sont des insecticides qui bloquent la transmission de l'influx
nerveux en inhibant l'acétylcholinestérase. Cette propriété est à la
base de l'épreuve de confirmation décrite ci-après. Ces produits ont
souvent une forte odeur alliacée qui peut orienter le diagnostic.
Beaucoup d'entre eux sont hydrolysés en milieu alcalin et quelques uns
(par exemple, l'azinphos-méthyle, le diazinon et le malathion) sont
également instables en milieu acide. Il est donc important d'ajuster
le pH du contenu gastrique et des produits suspects aux environs de 7
avant de procéder à l'analyse.
Tableau 32. Quelques pesticides organophosphorés
Substance Nom chimique Masse
moléculaire
relative
Malathion 2-(diméthoxyphosphinothioylthio)
succinate de diéthyle 330
Parathion phosphorothioate de O,O-diéthyle
et de O-4-nitrophényle 291
Diméthoate phosphorothioate de O,O-diméthyle
et de S-méthylcarbamoylméthyle 213
Mevinphos phosphate de 2-méthoxycarbonyle
et de 1-méthylvinyldiméthyle 224
Epreuve qualitative
Applicable au contenu gastrique et aux produits suspects.
Réactifs
1. Bicarbonate de sodium (en poudre).
2. Cyclohexane/acétone/chloroforme (70:25:5).
3. Acétone/tétraéthylènepentamine (9:1).
4. 4-( p-Nitrobenzyl) pyridine (20 g/l) dans
l'acétone/tétraéthylènepentamine (9:1).
5. Plaque de gel silice pour chromatographie sur couche mince
(5 × 20 cm, taille moyenne des particules 20 µm; voir section
4.4.1).
Etalon
Solution de diméthoate, méthidathion, dioxathion et chlorpyrifos
(1 g/l de chaque) dans le méthanol.
Méthode
1. Ajouter au besoin du bicarbonate de sodium en poudre à un
échantillon de 10 ml pour ramener le pH aux environs de 7.
2. Ajouter 5 ml d'éther méthylterbutylique et extraire en agitant
pendant 5 minutes à vitesse modérée.
3. Laisser reposer 5 minutes, recueillir la phase éthérée supérieure
et extraire la phase aqueuse avec une deuxième portion de 5 ml
d'éther méthylterbutylique.
4. Réunir les extraits, filtrer sur un papier filtre siliconé et
évaporer à sec sous un courant d'air ou d'azote.
Chromatographie sur couche mince
1. Reconstituer l'extrait dans 100 µl de méthanol et appliquer 20 µl
sur la plaque.
2. Appliquer 10 µl de solution étalon.
3. Développer le chromatogramme sur une distance de 10 cm à l'aide
du mélange cyclohexane/acétone/chloroforme (cuve saturée, voir
section 4.4.3) et laisser sécher.
4. Vaporiser la plaque avec la solution de 4-( p-nitrobenzyl)
pyridine et la chauffer à 110°C pendant 30 minutes, de préférence
dans une étuve.
5. Laisser refroidir et pulvériser avec le mélange
acétone/tétraéthylènepentamine (9:1).
Résultats
Les produits recherchés donnent des taches violettes sur fond brun
pâle. Les valeurs de hRf sont approximativement les suivantes:
diméthoate 11
méthidathion 40
malathion 42
dioxathion 47
propétamphos 49
bromophos 54
chlorpyrifos 58
Sensibilité
Pesticides organophosphorés, 5 mg/l.
Epreuve de confirmation
Applicable au plasma ou au sérum. Voir la monographie 6.28 (activité
de la cholinestérase).
Résultats
La présence d'un inhibiteur de l'acétylcholinestérase est indiquée par
une coloration jaune plus intense dans le témoin que dans la solution
à examiner. Elle est confirmée par une coloration identique dans le
tube contenant de la pralidoxime et dans le tube témoin. Evidemment,
un résultat positif peut également être dû à d'autres inhibiteurs de
l'acétylcholinestérase, comme les carbamates.
Interprétation clinique
L'exposition aux pesticides organophosphorés peut être cause de
bronchorrhée, détresse respiratoire, sialorrhée, nausées, faiblesse
musculaire et éventuellement paralysie. La mesure de l'activité de la
cholinestérase érythrocytaire (voir section 3.1.5) permet d'évaluer la
gravité de l'intoxication. Le traitement est symptomatique, mais peut
comporter l'administration d'atropine et de pralidoxime (voir tableau
4).
6.86 Péthidine
Mépéridine; 1-méthyl-4-phénylpipéridine-4-carboxylate d'éthyle;
C15H21NO2; masse moléculaire relative, 247
La péthidine est un analgésique narcotique. Environ 45% de la dose
absorbée par voie orale sont métabolisés soit par N-déméthylation en
norpéthidine, soit par hydrolyse en acide péthidinique, soit par
d'autres voies. La proportion de la dose excrétée dans l'urine sous
forme de péthidine et de norpéthidine peut atteindre 30% en conditions
acides, mais ne dépasse pas 5% si l'urine est alcaline.
Il n'existe pas d'épreuve simple pour la recherche de la péthidine,
mais celle-ci et ses métaboliques peuvent être détectés et identifiés
par chromatographie sur couche mince dans l'urine après alcalinisation
et extraction par un solvant (voir section 5.2.3).
Interprétation clinique
L'intoxication aiguë à la péthidine peut se manifester par un myosis
extrême, une hypotension et une hypothermie, suivies éventuellement de
coma et de convulsions. La mort peut survenir à la suite d'une
dépression respiratoire profonde, mais les cas mortels sont
relativement rares. La naloxone fait régresser rapidement les effets
toxiques de la péthidine sur le système nerveux central (voir section
2.2.2).
6.87 Phénacétine
p-Ethoxyacétanilide; acétophénétidine; C10H13NO2; masse
moléculaire relative, 179
La phénacétine était autrefois employée comme analgésique, mais son
utilisation à long terme a été associée à des effets néphrotoxiques.
La phénacétine est métabolisée dans une large mesure en paracétamol,
de sorte qu'elle peut être détectée dans l'urine, après hydrolyse, par
réaction avec l' o-crésol et l'ammoniaque.
Epreuve qualitative
Applicable à l'urine. Réaction avec l' o-crésol/ammoniaque - voir la
monographie 6.78 (paracétamol).
Résultats
Une coloration bleu-roi intense se développant immédiatement indique
la présence de paracétamol. L'épreuve est très sensible et permet de
détecter une dose thérapeutique de phénacétine 24 à 48 heures après
l'ingestion.
Seuls interfèrent les amides aromatiques tels que l'aniline, qui se
transforme également en p-aminophénol dans l'urine après hydrolyse.
L'éthylènediamine (provenant par exemple de l'aminophylline, voir
section 6.105) donne une coloration verte dans les conditions de
l'expérience.
Sensibilité
p-Aminophénol, 1 mg/l.
Interprétation clinique
Un surdosage de phémacétine peut provoquer: étourdissements, euphorie,
cyanose, anémie hémolytique, dépression respiratoire et arrêt
cardio-respiratoire. La méthémoglobinémie est fréquente et peut se
manifester par une coloration chocolat foncé du sang (voir section
3.2.2). La méthémoglobine peut être dosée dans le sang, mais elle est
instable et les résultats obtenus avec des échantillons conservés un
certain temps ne sont pas fiables. Bien qu'elle soit métabolisée en
paracétamol, la phénacétine ne provoque pas de nécrose hépatorénale
aiguë. Le traitement est symptomatique.
6.88 Phénols
Le phénol (hydroxybenzène; acide carbolique; C6