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Scilla maritima L. Baker

1. NOM
   1.1 Nom scientifique
   1.2 Famille
   1.3 Nom(s) commun(s) et synonyme(s)
   2.1 Principaux risques et organes cibles
   2.2 Résumé des signes cliniques
   2.3 Diagnostic
   2.4 Premiers gestes et principes de traitement
   2.5 Parties toxiques
   2.6 Principales toxines
3. CARACTERISTIQUES
   3.1 Description de la plante
      3.1.1 Caractéristiques essentielles permettant l'identification
      3.1.2 Habitat
      3.1.3 Aire de répartition géographique
   3.2 Parties toxiques de la plante
   3.3 Toxine(s)
      3.3.1 Nom(s)
      3.3.2 Description, structure chimique, stabilité
      3.3.3 Autres caractéristiques physico-chimiques
   3.4 Autres constituants chimiques de la plante
4. UTILISATIONS/CIRCONSTANCES DE L'INTOXICATION
   4.1 Utilisations
      4.1.1 Utilisations
      4.1.2 Description
   4.2 Facteurs de risque de l'intoxication
   4.3 Zones géographiques à risque
5. VOIES D'EXPOSITION
   5.1 Voie orale
   5.2 Inhalation
   5.3 Contact cutané
   5.4 Contact oculaire
   5.5 Voie parentérale
   5.6 Autres
6. TOXICOCINETIQUE
   6.1 Absorption selon la voie d'exposition
   6.2 Distribution selon la voie d'exposition
   6.3 Demi-vie biologique
   6.4 Métabolisme
   6.5 Elimination
7. TOXICOLOGIE
   7.1 Mode d'action
   7.2 Toxicité
      7.2.1 Données chez l'homme
         7.2.1.1 Adulte
         7.2.1.2 Enfant
      7.2.2 Données chez l'animal
      7.2.3 Données in vitro
   7.3 Carcinogénicité
   7.4 Tératogénicité
   7.5 Mutagénicité
   7.6 Interactions
8. ANALYSES TOXICOLOGIQUES ET EXAMENS BIOCHIMIQUES
   8.1 Echantillonage
      8.1.1 Prélèvement de spécimens et d'échantillons
      8.1.2 Stockage des spécimens et échantillons de laboratoire
      8.1.3 Transport des spécimens et échantillons de laboratoire
   8.2 Analyses toxicologiques et interprêtation
      8.2.1 Test sur le(s) élément(s) toxique(s) des échantillons
      8.2.2 Tests sur les spécimens biologiques
   8.3 Examens biomédicaux et interprêtation
      8.3.1 Analyse biochimique
         8.3.1.1 Sang, plasma ou sérum
         8.3.1.2 Urine
      8.3.2 Analyse des gaz du sang artériel
      8.3.3 Analyse hématologique
      8.3.4 Interprétation des examens biochimiques
   8.4 Autres examens biochimiques (diagnostiques) et interprétation
   8.5 Interprétation globale de l'ensemble des analyses et examens toxicologiques
   8.6 References
9. SIGNES CLINIQUES
   9.1 Intoxication aiguë
      9.1.1 Ingestion
      9.1.2 Inhalation
      9.1.3 Voie cutanée
      9.1.4 Contact oculaire
      9.1.5 Voie parentérale
      9.1.6 Autres voies
   9.2 Intoxication chronique
      9.2.1 Ingestion
      9.2.2 Inhalation
      9.2.3 Voie cutanée
      9.2.4 Contact oculaire
      9.2.5 Voie parentérale
      9.2.6 Autres voies
   9.3 Evolution, pronostic, cause du décès
   9.4 Description analytique des signes cliniques
      9.4.1 Cardiovasculaires
      9.4.2 Respiratoires
      9.4.3 Neurologiques
         9.4.3.1 SNC
         9.4.3.2 Système nerveux périphérique
         9.4.3.3 Système nerveux autonome
         9.4.3.4 Muscles lisses et muscles striés
      9.4.4 Gastrointestinaux
      9.4.5 Hépatiques
      9.4.6 Urinaires
         9.4.6.1 Rénaux
         9.4.6.2 Autres
      9.4.7 Système endocrinien et de la reproduction
      9.4.8 Dermatologiques
      9.4.9 Yeux et sphère ORL
      9.4.10 Hématologiques
      9.4.11 Immunologiques
      9.4.12 Métaboliques
         9.4.12.1 Troubles acido-basiques
         9.4.12.2 Troubles hydro-électrolytiques
         9.4.12.3 Autres
      9.4.13 Réactions allergiques
      9.4.14 Autres signes cliniques
      9.4.15 Risques particuliers
   9.5 Autres
10. TRAITEMENT
   10.1 Principes généraux
   10.2 Maintien des fonctions vitales et traitement symptomatique
   10.3 Décontamination
   10.4 Epuration
   10.5 Traitement antidotique
      10.5.1 Adulte
      10.5.2 Enfant
   10.6 Discussion des modalités thérapeutiques
11. ILLUSTRATION PAR DES CAS CLINIQUES
   11.1 Cas de la littérature
12. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
   12.1 Mesures préventives spécifiques
   12.2 Autres
13. REFERENCES
14. AUTEUR(S), LECTEUR(S), ADRESSES, DATES



    Scilla maritima

    International Programme on Chemical Safety
    Poisons Information Monograph 479
    Plant

    1.  NOM

        1.1  Nom scientifique

             Scilla maritima L. Baker

        1.2  Famille

             Liliacées

        1.3  Nom(s) commun(s) et synonyme(s)

             Scille; scille maritime; oignon marin;
             charpentaire; squille; grande scille;
             squill (anglais); escila (espagnol)

    2.  RESUME

        2.1  Principaux risques et organes cibles

             La scille agit comme tonicardiaque et comme diurétique.
             Les effets de la scille rappellent ceux de la digitale,
             toutefois ils sont moins intenses et procèdent d'un mécanisme
             assez diffèrent.
             La scille entraine des troubles du rythme et de la
             conduction, pouvant conduire à un arrêt circulatoire; ceux-ci
             sont habituellement précédés par des troubles digestifs et
             neurosensoriels.

        2.2  Résumé des signes cliniques

             - Troubles digestifs: nausées, vomissements, douleurs
             abdominales et diarrhées.
             - Troubles cardiaques:
                  * troubles du rythme: bradycardie
                  * troubles de la conduction: bloc auriculoventriculaire
                  * troubles de l'excitabilité avec extrasystoles
                  ventriculaires.
             - Troubles neurosensoriels plus tardifs: somnolence ou
             agitation, céphalées et asthénie.
             - Troubles oculaires plus fréquents dans les cas de surdosage
             médicamenteux: vision floue ou dyschromatopsie.
             - Atteinte rénale avec oligoanurie.

        2.3  Diagnostic

             Le diagnostic d'intoxication par la scille est fondé sur
             l'anamnèse et/ou sur la survenue de nausées et de
             vomissements abondants, voire de troubles de la vision,
             rapidement après l'ingestion de tout ou partie de bulbe, ou
             de préparations pharmaceutiques à base de scille.
             Les vomissements spontanés ou provoqués, ainsi que les
             liquides de lavage doivent être gardés pour identification
             botanique et chimique.

        2.4  Premiers gestes et principes de traitement

             Dans les formes bénignes l'irritation digestive
             (vomissements et diarrhées) permettra l'élimination de la
             plante.
             En cas d'ingestion massive et si le malade est vu
             précocément: lavage gastrique ou vomissements provoqués
             (sirop d'ipeca).
             Dans les formes graves diriger le malade dans un service
             spécialisé de réanimation. La kaliémie doit être dosée avant
             tout apport thérapeutique, corriger l'hypokaliémie
             eventuelle.
             Réhydrater si troubles hydro-électrolytiques (pertes induites
             par vomissements et diarrhées).
             Surveillance et réanimation cardiaque. Traitement
             symptomatique de la bradycardie (atropine ), du bloc 
             auriculo-ventriculaire grave (atropine, isoprénaline) et des
             troubles de l'excitabilité ventriculaire (lidocaïne,
             phénytoïne).

        2.5  Parties toxiques

             Seul le bulbe de la scille renferme les principaux
             constituants qui sont des hétérosides: scillarènes A et B,
             scillipicrine, scilline, scillitoxine, scilliroside (scille
             rouge).

        2.6  Principales toxines

             Les principes actifs sont 2 hétérosides le scillarène A
             et le scillarène B. Ils sont aussi toxiques que l'ouabaïne et
             plus toxiques que la digitaline mais rapidement hydrolysés
             dans le sang. Ils ne s'accumulent donc pas et leur toxicité
             chez l'homme est faible.

    3.  CARACTERISTIQUES

        3.1  Description de la plante

             3.1.1  Caractéristiques essentielles permettant
                    l'identification

                    C'est une plante de la région méditerranéenne
                    vivace par un bulbe tuniqué ovoide, volumineux formé
                    d'écailles emboitées (représentant chacune une base de
                    feuilles), insérées sur un plateau qui porte de
                    nombreuses racines adventives (Paris & Moyse,
                    1967).
                    Il existe deux variétés de scille: la rouge et la
                    blanche, correspondant à deux "races chimiques". La
                    scille rouge possède en plus de la scille blanche des
                    pigments anthocyaniques et un hétéroside particulier
                    le scilliroside (Paris & Moyse, 1981).
    
                    Les feuilles sortent en touffe au printemps, elles
                    sont entières, allongées, étroitement oblongues,
                    lancéolées, d'un vert foncé, glabres, épaisses,
                    quelquefois ondulées et mesurant de 50 à 80 cm de
                    long.
    
                    L'inflorescence est une longue grappe dressée vert
                    pâle ou pourpre, à pédicelles alternes, minces,
                    accompagnés d'une bractée linéaire à base éperonnée;
                    la hampe florale peut atteindre 1 à 2 mètres; elle
                    n'apparait qu'en fin d'été alors que les feuilles sont
                    désséchées.
                    Les fleurs sont disposées serrées tout le long de la
                    grappe. La fleur a un réceptacle court, sur lequel
                    sont insérés 6 sépales étalés en étoile, subégaux,
                    légèrement unis à la base, ovales-aigus, blanc ou
                    teinté de vert; les trois sépales inférieurs sont
                    imbriqués.
                    Les étamines en couche de 6 sont unies à la base du
                    périanthe. Elles ont un filet court et une anthère
                    biloculaire, ovale oblongue, déhiscente par deux
                    fentes longitudinales.
                    L'ovaire, ovoide, lisse est surmonté d'un style dressé
                    que terminent 3 petits lobes stigmatifères.
                    Les ovules, en nombre indéfini, ascendants, sont
                    disposés dans l'angle interne de chaque loge en deux
                    séries verticales.
    
                    Le fruit est une capsule à 3 loges, renfermant chacune
                    3 à 4 graines aplaties; il est souvent accompagné du
                    périanthe désséché.

                    Les graines séchées, membraneuses, larges, noirâtres,
                    aplaties et dilatées en aile de chaque côté,
                    rapprochées les unes des autres, renferment un albumen
                    charnu et un embryon axile et rectiligne.
    
                    Le bulbe mérite une description plus détaillée
                    puisqu'il est le seul responsable de l'activité de la
                    plante.
                    Il est pyriforme, et peut atteindre 15 à 30 cm de
                    diamètre et son poids peut aller jusqu'à 3 à 4 kg.
                    Les écailles ou squames sont rougeâtres ou blanchâtres
                    selon la variété. Les écailles externes sont unies et
                    membraneuses, les écailles moyennes sont épaisses et
                    charnues.
                    Pour les conserver et faciliter le séchage au soleil
                    ou à l'étuve, les écailles sont coupées en lanières
                    transversales.
                    L'odeur est nulle, la saveur âcre et amère.
                    Du point de vue anatomique, on observe dans les
                    squames une structure de feuille: les épidermes sont
                    formés de cellules rectangulaires avec quelques
                    stomates.
                    Le mésophylle est un parenchyme à cellules polygonales
                    cellulosiques à parois minces, dont beaucoup
                    contiennent du mucilage entourant des paquets de
                    grosses raphides d'oxalate de calcium de 200 à 500
                    microns de long sur 5 à 15 microns de diamètre. Il
                    existe aussi des cellules à tanin et quelques petits
                    faisceaux libéroligneux.
                    La poudre de la drogue est brun rosée (variété rouge)
                    ou jaunâtre (variété blanche), inodore, de saveur âcre
                    et amère, elle est surtout caractérisée par la
                    présence de grosses raphides d'oxalate de
                    calcium.

             3.1.2  Habitat

                    La scille pousse dans les terrains sablonneux
                    des côtes méditerranéennes essentiellement, mais aussi
                    sur les côtes atlantiques.

             3.1.3  Aire de répartition géographique

                    La scille est spontanée sur les rivages
                    sablonneux de la mer Méditerrannée mais on la retrouve
                    aussi dans les pâturages, forêts et rochers (Quezel &
                    Santa, 1962).
                    Abondante en Sicile, Malte, Grèce, Espagne, Italie  et
                    Liban, où l'on trouve la varieté blanche dite scille
                    d'Italie ou scille femelle.
                    En Algérie pousse la varieté rouge appelée scille
                    d'Espagne ou scille mâle (Paris & Moyse, 1967).

                    On la retouve sur les côtes atlantiques, au Portugal,
                    aux Canaries et au Maroc.
                    Il existe une variété de scille indienne Drimia indica
                    (Liliacée), dont le bulbe contient des glycosides
                    cardiotoniques similaires à ceux de la scille
                    (Reynolds, 1996).

        3.2  Parties toxiques de la plante

             Le bulbe renferme les principes actifs toxiques. Il peut
             être confondu avec un bulbe d'oignon lorsqu'il est petit.
             D'une façon générale le bulbe donne rarement des accidents
             chez l'homme mis à part l'ingestion (effets systémiques) et
             la rubéfaction que provoque sa manipulation à l'état frais et
             dûe aux raphides d'oxalate de calcium.

        3.3  Toxine(s)

             3.3.1  Nom(s)

                    Deux hétérosides cardiotoniques du type
                    bufadiénolide: scillarène A cristallisé et scillarène
                    B amorphe. Dans la scille rouge existe en plus un
                    autre hétéroside, le scilliroside.

             3.3.2  Description, structure chimique, stabilité

                    Les variétés blanche et rouge sont différentes
                    chimiquement.
                    La scille rouge possède un hétéroside particulier, le
                    scilliroside et des pigments anthocyaniques.
                    Les hétérosides cardiotoniques stéroidiques sont de
                    type bufadiènolide: au noyau
                    cyclopentanoperhydrophenanthrénique est fixé en C17 un
                    noyau lactonique hexagonal non saturé. (Paris et al,
                    1981)
                    Leur proportion est dans la bulbe sec de 0,30 à
                    0,40%.
                    Le scillarène A est cristallisé alors que le
                    scillarène B est amorphe et serait un mélange de
                    glucosides.
                    Le scillarène A représente la moitié ou les 2/3 des
                    hétérosides  totaux. Sa structure est parfaitement
                    établie depuis 1935 par Stoll et Hoffman.
                    C'est un hétérobioside donnant par hydrolyse acide
                    deux sucres: d. glucose et l.rhamnose unis sous forme
                    de scillabiose, fixé sur le carbone 3 et une génine du
                    type bufadiènolide: la scillaridine A qui comporte 2
                    hydroxyles en 3 et 14 et 2 doubles liaisons dans le
                    noyau.
                    L'hydrolyse enzymatique conduit à une substance
                    intermédiaire la proscillaridine A et une molécule de
                    rhamnose.

                    Enfin l'hydrolyse plus poussée conduit à l'aglycone
                    primaire ou scillarénine qui comporte une double
                    liaison en 4-5.
    
                    D'autres hétérosides ont été séparés par
                    chromatographie. Ci-dessous un récapitulatif des
                    composés hétérosidiques avec leur formule brute et le
                    sucre accompagnateur (Gaignault, 1988).
    
                                                                 
    
    GLUCOSIDE                     FORMULE BRUTE    SUCRE (R)
                                                                 
    
    Glucoscillarène A             C42 H62 O18      2 glucoses +
                                                   1 rhamnose
    Scillarène A                  C36 H52 O13      rhamnose +
                                                   glucose
    Proscillaridine A             C30 H42 O8       rhamnose
    Scillarénine                  C24 H32 O4       H
    Glucoscilliphoeside           C36 H52 O14      glucose +
                                                   rhamnose
    Scilliphoeside                C30 H42 O9       rhamnose
    Scillikryptoside                   -               -
    Scilliglaucoside              C30 H40 O10      glucose
    Scillicyanoside               C32 H42 O12      glucose
    Scillicoeloside               C30 H40 O11      glucose
    Scillicazuroside              C30 H40 O11      glucose
    Scilliroside (scille rouge)   C32 H44 O12      glucose
                                                                 
    
                    Dans la scille rouge existe le scilliroside; il est
                    dédoublable en glucose fixé en 3 et scillirosidine.
                    La génine présente comme les précedents un anneau
                    lactonique hexagonal et une double liaison en 4-5;
                    elle comporte un groupement acétoxy en 6 et 2
                    hydroxyles alcooliques en 8 et 14. On rapporte les
                    propriétés raticides à la conjonction des
                    substitutions en 6 et 8.

             3.3.3  Autres caractéristiques physico-chimiques

                    - Le scillarène A ou glucoproscillaridine A ou
                    transvaaline a un PM de 692,78; il est peu soluble
                    dans l'eau et l'alcool, insoluble dans l'ether et le
                    chloroforme; c'est une poudre cristallisée très
                    amère.
                    - Le scillarène B, amorphe est également très amer; il
                    est soluble dans l'éther et le chloroforme.
                    - La scillarénine cristallise dans le méthanol.
                    - Le scilliroside a un PM de 620,67; il cristallise
                    dans le méthanol. Il est soluble dans les alcools et

                    l'acide acétique, peu soluble dans l'eau, l'acétone,
                    le chloroforme. Insoluble dans l'éther et l'éther de
                    pétrole.

        3.4  Autres constituants chimiques de la plante

             - matières minérales (2 à 5 %) riches en oxalate de
             calcium.
             - mucilage (4 à 10 %)
             - Les réserves glucidiques sont constituées essentiellement
             par des fructosanes: sinistrine, scilline, glucosinistrine
             comportant 4 molécules de fructose pour 1 de glucose.
             - stérols
             - tanins catéchiques et catéchols
             - C-glucosyl-flavones (vitexine, orientine)
             - pigments anthocyaniques dans la scille rouge: le principal
             étant la chrysanthémine (cyanidine-3-monoglucoside) (Paris &
             Moyse, 1967).

    4.  UTILISATIONS/CIRCONSTANCES DE L'INTOXICATION

        4.1  Utilisations

             4.1.1  Utilisations

             4.1.2  Description

                    La scille est une drogue très ancienne, connue
                    des Egyptiens, des Grecs et des Arabes. Dioscoride,
                    Pline et Galien connaissaient ses effet cardiotoniques
                    et diurétiques.
                    Elle sort de l'oubli au 20ème siècle grâce aux travaux
                    de Stoll et Tissot qui lui permettent d'être de
                    nouveau prescrite.
                    Il y a quelques années de nombreuses préparations tels
                    que le vin et vinaigre de scille, une teinture et une
                    poudre étaient très largement utilisés.
                    Une décoction du bulbe dans l'huile d'olive est
                    utilisée pour ses propriétés anti-asthmatiques en
                    médecine traditionnelle.
                    On l'administre dans les affections cardiaques, si le
                    malade ne réagit pas à la digitaline ou entre deux
                    cures digitaliques.
                    La scille augmente toutes les sécrétions et notamment
                    les sécrétions bronchiques. Elle est administrée comme
                    expectorant et fluidifiant dans les bronchites et
                    pneumonies.
    
                    La scille rouge grâce au scilliroside qu'elle contient
                    a des propriétés raticides. Cet hétéroside qui est
                    aussi un cardiotonique agit chez les rongeurs sur le
                    système nerveux central comme convulsivant. La scille
                    rouge, émétisante à haute dose pour l'homme et les

                    autres mammifères, ne l'est pas pour le rat. Celui-ci
                    ne rejettant pas le poison, la scille est donc un
                    raticide de choix.
                    - Poudre de scille rougeâtre, amère, hygroscopique.
                    - Extrait alcoolique de scille
                    - Teinture de scille
                    - Vin diurétique ou vin de la charité
                    - Vinaigre de scille ou oxymel scillitique.
                    - Vin de digitale composé ou vin de trousseau
                    - Pilules de Lancereaux
                    - Cachets
                    - Potions
                    - Appât raticide à base de scille

        4.2  Facteurs de risque de l'intoxication

             - Ingestion accidentelle de bulbes immatures de petite
             taille pouvant être confondus avec l'oignon frais.
             - Ingestion des préparations de scille comme raticides.
             - Irritation et rubéfaction de la peau et des muqueuses lors
             des manipulations de découpage et de séchage des lanières de
             scille.
             - Surdosages lors de traitements médicamenteux ou de
             préparations médicinales.
             - Intoxications aigues volontaires médicamenteuses.

        4.3  Zones géographiques à risque

             La carte botanique de la scille se situe tout autour du
             bassin méditerranéen et spécialement sur le littoral de
             l'Algérie, Maroc, Tunisie, Espagne, Italie, Grèce, France,
             Syrie, Sicile, Malte et Asie mineure.

    5.  VOIES D'EXPOSITION

        5.1  Voie orale

             - L'ingestion des squames de scille ou de ses produits
             dérivés est responsable de l'intoxication.

        5.2  Inhalation

             Pas de données.

        5.3  Contact cutané

             Le contact des scilles fraiches provoque une
             inflammation et une rubéfaction importantes de la peau et des
             muqueuses.

        5.4  Contact oculaire

             La projection accidentelle de préparation de scille
             pourrait provoquer une inflammation de la muqueuse
             oculaire.

        5.5  Voie parentérale

             Pas de données.

        5.6  Autres

             Pas de données.

    6.  TOXICOCINETIQUE

        6.1  Absorption selon la voie d'exposition

             Par voie orale les préparations de scille sont absorbées
             en moins de 10 minutes.
             Pas de données pour les autres voies.

        6.2  Distribution selon la voie d'exposition

             La scille est un cardiotonique qui ne s'accumule pas
             comme la digitale, mais se fixe davantage sur le myocarde que
             l'ouabaine (Reynolds, 1978).

        6.3  Demi-vie biologique

             La demi-vie des hétérosides de la scille est assez
             courte (2 à 3 h).

        6.4  Métabolisme

             Les hétérosides sont rapidement hydrolysés en une génine
             (ou aglycone) et un ou plusieurs sucres dans le sang, ce qui
             leur fait perdre leurs propriétés. Leur action est très
             rapide mais fugace.

        6.5  Elimination

             Après hydrolyse l'aglycone s'élimine sous forme
             inchangée dans les urines.

    7.  TOXICOLOGIE

        7.1  Mode d'action

             - Action sur le coeur: le scillarène se fixe faiblement
             sur le myocarde. Son action est intermédiaire entre celles de
             la digitale et de l'ouabaïne.

             Il agit sur l'excitabilité, la contractilité et le rythme
             cardiaque. L'effet cardiotonique est dû à une action
             diastolique alors que ce qui prédomine dans la digitale est
             une action systolique.
             - Action sur la diurèse: la scille est diurétique par action
             cardio-vasculaire comme la digitale mais aussi par action
             rénale directe: elle augmente le débit sanguin au niveau du
             rein (Chalmers & Gemmil, 1974).
             La diurèse porte sur l'eau, les chlorures et les composés
             azotés: la scille abaisse l'urée sanguine (Valnet, 1979). Il
             est à noter que les préparations de scille sont plus
             diurétiques que le scillarène: les fructosanes et les
             pigments flavoniques en renforcent l'action.
             - Action sur les fibres lisses: sur le tube digestif:
             augmentation du tonus et du péristaltisme ce qui provoque
             nausées, vomissements et diarrhées.
             Sur les bronches: hypersécretion d'où l'action expectorante à
             doses thérapeutiques.
    
             A doses toxiques:
             - Action sur le coeur: les hétérosides de la scille se fixent
             faiblement sur le myocarde. Ils exercent sur le coeur une
             action intermédiaire entre celle de la digitale et de
             l'ouabaïne. L'action porte sur l'excitabilité, la
             contractilité et le rythme. Cette action est de type
             digitalique et peut s'exercer même en l'absence de
             calcium.
             - Action sur les fibres lisses: se manifeste par une
             contraction des vaisseaux splanchniques avec atteinte
             rénale.
             Sur le tube digestif constriction importante provoquant
             nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhées.
             - Action sur le  rein: atteinte rénale avec oligoanurie.
             - Action convulsivante chez les rongeurs du scilliroside de
             la scille rouge.
    
             L'action inflammatoire serait dûe aux cristaux d'oxalate de
             Ca, longs quelquefois de 1mm responsables d'érosions cutanées
             provoquées par leurs arêtes et permettant ainsi l'inoculation
             des principes actifs de la drogue fraiche.

        7.2  Toxicité

             7.2.1  Données chez l'homme

                    7.2.1.1  Adulte

                             La dose toxique n'est pas connue
                             avec exactitude, cependant 3 à 5 g de poudre
                             de scille seraient mortels.
                             En ce qui concerne les scillarènes la dose
                             toxique est beaucoup plus basse et de l'ordre
                             de celle des digitaliques (50 à 100 mg).

                    7.2.1.2  Enfant

                             Les doses thérapeutiques sont de 10
                             à 20 mg par année d'âge et pour les enfants
                             de plus de 3 ans.
                             En ce qui concerne la poudre de scille, la
                             dose toxique est estimée aux alentours de 200
                             à 500 mg. Pour le scillarène la dose toxique
                             est de l'ordre de quelques milligrammes.

             7.2.2  Données chez l'animal

                    Scillarène A + B
                    DL 50 chat IV: 0,18 à 0,62 mg/kg
                    DL 50 lapin per os: 0,9 mg/kg
                    DL 50 rat S/C: 10 mg/kg
    
                    Scillarène A
                    DL 50 chat IV: 0,15 mg/kg
    
                    Scillarénine
                    DL 50 rat per os: 0,7 mg/kg
    
                    Scilliroside
                    DL 50 rat per os: 0,7 mg/kg
    
                    Proscillaridine
                    DL 50 chat IV: 0,13 mg/kg
                    DL 50 rat per os: 0,73 mg/kg
                    (Windholz, 1983)

             7.2.3  Données in vitro

                    Pas de données

        7.3  Carcinogénicité

             Pas de données

        7.4  Tératogénicité

             Pas de données

        7.5  Mutagénicité

             Pas de données.

        7.6  Interactions

             - autres cardiotoniques: synergie possible
             - diurétiques
             - comme dans le cas des digitaliques toute administration de

             calcium est formellement contre-indiquée car pourrait
             faciliter la survenue d'une fibrillation ventriculaire.

    8.  ANALYSES TOXICOLOGIQUES ET EXAMENS BIOCHIMIQUES

        8.1  Echantillonage
             8.1.1  Prélèvement de spécimens et d'échantillons
             8.1.2  Stockage des spécimens et échantillons de laboratoire
             8.1.3  Transport des spécimens et échantillons de laboratoire

        8.2  Analyses toxicologiques et interprêtation
             8.2.1  Test sur le(s) élément(s) toxique(s) des échantillons
             8.2.2  Tests sur les spécimens biologiques

        8.3  Examens biomédicaux et interprêtation
             8.3.1  Analyse biochimique
                    8.3.1.1  Sang, plasma ou sérum
                    8.3.1.2  Urine
             8.3.2  Analyse des gaz du sang artériel
             8.3.3  Analyse hématologique
             8.3.4  Interprétation des examens biochimiques

        8.4  Autres examens biochimiques (diagnostiques) et interprétation

        8.5  Interprétation globale de l'ensemble des analyses et examens
             toxicologiques

        8.6  References

    9.  SIGNES CLINIQUES

        9.1  Intoxication aiguë

             9.1.1  Ingestion

                    L'ingestion de scille ou de ses hétérosides
                    cardiotoniques causera une authentique intoxication
                    digitalique aigue dont le tableau clinique associe des
                    troubles digestifs, neurosensoriels et surtout
                    cardiaques, ces derniers étant responsables de la
                    gravité de l'intoxication.
                    - Troubles digestifs: précocement on notera des
                    nausées, vomissements, et parfois des diarrhées et
                    douleurs abdominales.
                    - Troubles neurosensoriels plus tardifs: obnubilation
                    et somnolence ou agitation avec angoisse, parfois
                    délire et hallucinations; céphalées, myalgies et
                    asthenie sont fréquentes.
                    - Troubles oculaires généralement rencontrés lors de
                    surdosage: vision floue ou tremblante, dyschromatopsie
                    ou scotomes scintillants. Les mécanismes de ces
                    troubles restent inconnus.

                    - Atteinte rénale fonctionnelle par toxicité directe
                    ou comme conséquence des perturbations hémodynamiques
                    ou des pertes digestives non compensées (Paris &
                    Moyse, 1981)
                    - Manifestations cardiaques: elles font tout le
                    pronostic de l'intoxication:
                    - Troubles du rythme: précoces, risque de bradycardie
                    voire d'asystolie.
                    - Troubles de l'excitabilité: extrasystoles bigéminées
                    trés précoces ou arythmies ventriculaires.
                    - Trouble de la conduction.

             9.1.2  Inhalation

                    Pas de données.

             9.1.3  Voie cutanée

                    L'inflammation de la peau provoquée par la
                    plante fraiche serait dûe essentiellement à la
                    présence des raphides d'oxalate de calcium qui peuvent
                    atteindre 1 mm. Les arêtes vives de ces cristaux
                    altèrent la peau ou les muqueuses et permettent
                    l'introduction des principes actifs, ce qui  provoque
                    une véritable rubéfaction. Cependant, il existait
                    autrefois des papiers révulsifs préparés à l'aide de
                    papier trempé dans la teinture de scille filtrée donc
                    exempte de cristaux.

             9.1.4  Contact oculaire

                    Les préparations de scille pourraient être très
                    dangereuses pour l'oeil à cause de leur pouvoir 
                    rubéfiant.

             9.1.5  Voie parentérale

                    Pas de données

             9.1.6  Autres voies

                    Pas de données

        9.2  Intoxication chronique

             9.2.1  Ingestion

                    L'intoxication chronique est théoriquement rare
                    en raison de la demi-vie courte, de l'hydrolyse rapide
                    et de la faible fixation myocardiaque. Cependant Mason
                    et al. (1987) rapportent le cas d'une toxicomane ayant
                    consommé pendant 5 à 8 mois un sirop antitussif à base
                    d'opium et de scille (3 flacons par jour, dosage non
                    précisé). Celle-ci présentait des nausées persistantes

                    avec vomissements fréquents, une bradycardie à 40 bpm,
                    une faiblesse musculaire; l'ECG  montrait un BAV
                    complet avec des QRS normaux et de nombreuses
                    extrasystoles ventriculaires. L'arrêt de
                    l'intoxication a permis la disparition des symptômes
                    en 12 jours, avec cependant persistance d'un BAV du 1°
                    degré.

             9.2.2  Inhalation

                    Pas de données

             9.2.3  Voie cutanée

                    Des contacts répétés avec les squames de scille
                    peuvent aggraver la rubéfaction de la peau.

             9.2.4  Contact oculaire

                    Pas de données.

             9.2.5  Voie parentérale

                    Pas de données.

             9.2.6  Autres voies

                    Pas de données.

        9.3  Evolution, pronostic, cause du décès

             Le pronostic de l'intoxication aigûe peut être apprécié
             dans les heures qui suivent l'admission grâce à plusieurs
             facteurs: sexe, âge, dose absorbée, existence d'un bloc
             auriculoventriculaire, hyper ou hypokaliémie, antécédents
             cardiaques.
             La mort survient par fibrillation ventriculaire le plus
             souvent, ou par asystolie prolongée ou par insuffisance
             circulatoire cardiogénique (Tuncok et al., 1995).

        9.4  Description analytique des signes cliniques

             9.4.1  Cardiovasculaires

                    Bradycardie sinusale et troubles de la
                    repolarisation (cupule digitalique) sont les anomalies
                    électrocardiographiques les plus fréquentes (Azoyan et
                    al., 1991).
                    Ce sont les troubles de la conduction et de
                    l'excitabilité myocardiques qui font toute la gravité
                    de l'intoxication:
                    - Troubles de l'excitabilité: dangereux lorqu'ils se
                    situent à l'étage ventriculaire. On note des

                    extrasystoles ventriculaires bigéminées, polymorphes
                    ou bidirectionnelles et quelquefois des arythmies
                    ventriculaires.
                    - Troubles de la conduction: bloc de branches, bloc
                    auriculoventriculaire.
                    (Tuncok et al., 1995)
                    Les anomalies électrocardiographiques régressent très
                    lentement (Mason et al., 1987; Azoyan et al.,
                    1991).

             9.4.2  Respiratoires

                    Hypersecretion bronchique

             9.4.3  Neurologiques

                    9.4.3.1  SNC

                             Assez souvent et de façon précoce
                             existent une obnubilation et somnolence ou
                             agitation et angoisse pouvant aller jusqu'au
                             délire confusionnel avec hallucinations.
                             Des céphalées, myalgies, une asthénie sont
                             fréquentes (Mason et al., 1987).
                             Les troubles oculaires plus fréquents lors de
                             surdosages sont dûs à une dyschromatopsie
                             avec auréoles colorées, ou à des scotomes
                             scintillants ou à une vision floue et
                             tremblante.
                             On note quelquefois des crises d'épilepsie
                             avec ou sans anomalie de l'EEG.

                    9.4.3.2  Système nerveux périphérique

                             Pas de données

                    9.4.3.3  Système nerveux autonome

                             Action sur les fibres lisses

                    9.4.3.4  Muscles lisses et muscles striés

                             Myalgies, faiblesse musculaire
                             (Mason et al., 1987)

             9.4.4  Gastrointestinaux

                    Vomissements précoces dûs à une excitation des
                    fibres lisses; douleurs abdominales et diarrhées
                    peuvent se voir.

             9.4.5  Hépatiques

                    Pas de données

             9.4.6  Urinaires

                    9.4.6.1  Rénaux

                             Atteinte fonctionnelle soit à cause
                             de l'action directe sur le rein (Blacque
                             Belair, 1978), soit à cause des perturbations
                             hémodynamiques, soit parce que les pertes
                             digestives ne sont pas compensées.

                    9.4.6.2  Autres

                             Pas de données

             9.4.7  Système endocrinien et de la reproduction

                    Pas de données

             9.4.8  Dermatologiques

                    Irritation et rubéfaction de la  peau et des
                    muqueuses dûes aux raphides d'oxalate de Ca de la
                    plante fraiche et probablement aux autres composants
                    de la scille.

             9.4.9  Yeux et sphère ORL

                    Troubles oculaires avec vision floue ou
                    colorée, ou scotomes scintillants ou bourdonnements
                    d'oreilles.

             9.4.10 Hématologiques

                    Pas de données

             9.4.11 Immunologiques

                    Pas de données

             9.4.12 Métaboliques

                    9.4.12.1 Troubles acido-basiques

                             Pas de données

                    9.4.12.2 Troubles hydro-électrolytiques

                             On note une hyperkaliémie
                             directement liée à l'inhibition de l'ATPase
                             membranaire ce qui traduit une déplétion
                             cellulaire en potassium ou à l'inverse, une
                             hypokaliemie dans un surdosage chronique de

                             mauvais pronostic; surveiller la
                             déshydratation secondaire aux troubles
                             digestifs.

                    9.4.12.3 Autres

                             Pas de données

             9.4.13 Réactions allergiques

                    Pas de données

             9.4.14 Autres signes cliniques

                    Pas de données

             9.4.15 Risques particuliers

                    Pas de données

        9.5  Autres

             Pas de données

    10. TRAITEMENT

        10.1 Principes généraux

             Lavage gastrique si le malade est vu précocement.
             Traitement des troubles électrolytiques: corriger l'hypo ou
             l'hyperkaliémie.
             Traitement symptomatique des lésions dermatologiques.
             Traitement symptomatique par antiarythmiques: puis si
             nécessaire par entrainement électrosystolique.
             La période d'observation doit être au moins de 24h en unité
             de soins intensifs.

        10.2 Maintien des fonctions vitales et traitement symptomatique

             - Tout intoxiqué doit être hospitalisé, avoir
             une voie d'abord veineuse et être placé sous
             monitoring cardiaque.
             - Assurer la liberté des voies aériennes et
             maintenir la respiration.
             - Réhydrater si troubles hydroélectrolytiques.
             - Corriger la kaliémie si elle est basse.
             - Traitement des complications cardiaques:
             * de la bradycardie: atropine ou sonde
             d'entrainement
             * bloc auriculoventriculaire: atropine ou
             isoprénaline ou sonde d'entrainement.
             * Troubles du rythme ventriculaire: lidocaïne,
             phenytoïne et en cas de fibrillation ventriculaire,
             choc électrique externe.

        10.3 Décontamination

             - Evacuer le toxique par lavage gastrique ou
             vomissements provoqués (sirop d'Ipeca), si le malade
             est vu précocément.
             - Administration de charbon activé 1g/kg
             - Décontamination de la peau

        10.4 Epuration

             Inefficace

        10.5 Traitement antidotique

             10.5.1 Adulte

                    Cf 10.6

             10.5.2 Enfant

                    Cf 10.6

        10.6 Discussion des modalités thérapeutiques

             En cas de surdosage massif et de complications
             mettant en jeu le pronostic vital, l'utilisation de
             fragments Fab d'anticorps antidigoxine pourrait être
             discutée. Des travaux ont en effet montré que ceux-
             ci se liaient in vitro avec le scilliroside
             (Sabouraud et al., 1990; Azoyan et al.,
             1991).

    11. ILLUSTRATION PAR DES CAS CLINIQUES

        11.1 Cas de la littérature

             - Un homme de 43 ans, indemne de toute
             pathologie cardiaque, ingère volontairement 12 mg de
             scilliroside. Des vomissements abondants et répétés
             surviennent quelques minutes après la prise; ils
             vont persister pendant 48 heures. L'évolution sera
             marquée par l'apparition d'un bloc
             auriculoventriculaire complet qui ne disparaitra
             qu'au 4° jour de l'intoxication. Les troubles de la
             repolarisation témoignant de l'imprégnation
             digitalique persisteront encore plus longtemps et
             n'auront complètement régressé que 12 jours après la
             prise (Azoyan et al., 1991).
    
             - Une femme de 55 ans ayant pour antécédents une
             hypothyroidie, ingère deux bulbes de scille, indiqué
             dans l'arthrose en médecine populaire. Une heure
             après, elle présente des signes d'intoxication

             typiques des digitaliques: nausées, vomissements,
             convulsions, hyperkaliémie, bloc
             auriculoventriculaire. Un dosage sanguin de digoxine
             par méthode immunoenzymatique est à 1,59 ng/ml.
             Malgré un traitement symptomatique et la mise en
             place d'un entrainement électrosystolique, la
             patiente décède 30 heures après l'ingestion dans un
             tableau d'arrythmie ventriculaire irréversible
             (Tuncok et al., 1995).
    
             - Mason et al. (1987) rapportent un cas
             d'intoxication chronique (8 mois) à la scille dans
             le cadre d'une toxicomanie à un sirop antitussif
             contenant un opiacé et des extraits de scille, chez
             une femme de 21 ans. Celle-ci présente des troubles
             digestifs, une bradycardie, un bloc
             auriculoventriculaire complet, de nombreuses 
             extrasystoles ventriculaires et une faiblesse
             musculaire sans déficit sensitif; les CPK sont à 675
             UI/l. Après arrêt du traitement, les troubles
             régressent progressivement sur 8 jours; cependant 12
             jours plus tard persiste encore un bloc du 1° degré.
             La digoxinémie apparente à l'entrée est à 0,5
             nmol/l.

    12. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

        12.1 Mesures préventives spécifiques

             Dans les régions ou la plante pousse à l'état
             endémique informer la population sur le danger de
             son utilisation et de sa manipulation.

        12.2 Autres

             Pas de données

    13. REFERENCES

        Azoyan P, Garnier R, Poitrineau H, Taboulet P (1991)
        Intoxication aiguë par le scilliroside. J Toxicol Clin
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        Chalmers L & Gemmill MD (1974) Phamacology of squill. vol
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    14. AUTEUR(S), LECTEUR(S), ADRESSES, DATES

        Auteur:                 R. Merad
                                Centre Anti-Poisons
                                CHU Bab-El-Oued
                                Bd Said Touati
                                Alger
                                Algérie
                                Septembre 1991
    
        Groupe d'acceptation:   R Bédry, R Merad, V Murray,
                                J Pronczuck
                                14 novembre 1991
    
        Mise à jour/Edition:    MO Rambourg Schepens
                                Décembre 1997