INTOX Home Page

Cocaine

1. NOM
   1.1 Substance
   1.2 Classe
   1.3 Synonymes
   1.4 Numéros d'identification
      1.4.1 Numéro CAS
      1.4.2 Autres numéros
   1.5 Noms commerciaux
   1.6 Fabricants / importateurs
2. RESUME
   2.1 Principaux risques et organescibles
   2.2 Résumé des effets cliniques
   2.3 Diagnostic
   2.4 Premiers gestes et principes de traitement
3. PROPRIETES PHYSICOCHIMIQUES
   3.1 Origine de la substance
   3.2 Structure chimique
   3.3 Propriétés physiques
      3.3.1 Propriétés de la substance
      3.3.2 Propriétés des préparations disponibles localement
   3.4 Autres caractéristiques
      3.4.1 Durée de conservation de la substance
      3.4.2 Durée de conservation des préparations disponibles localement
      3.4.3 Conditions de stockage
      3.4.4 Disponibilité.
      3.4.5 Composition et propriétés spécifiques
4. UTILISATIONS
   4.1 Indications
   4.2 Posologie en thérapeutique
      4.2.1 Adulte
      4.2.2 Enfant
   4.3 Contre-indications
5. VOIES D'ENTREE
   5.1 Voie orale
   5.2 Inhalation
   5.3 Voie cutanée
   5.4 Voie oculaire
   5.5 Voie parentérale
   5.6 Autres voies
6. CINETIQUE
   6.1 Absorption selon la voie d'exposition
   6.2 Distribution selon la voie d'exposition
   6.3 Demi-vie biologique selon la voie d'exposition
   6.4 Métabolisme
   6.5 Elimination selon la voie d'exposition
7. PHARMACOLOGIE ET TOXICOLOGIE
   7.1 Mode d'action
      7.1.1 Toxicodynamie
      7.1.2 Pharmacodynamie
   7.2 Toxicité
      7.2.1 Données chez l'homme
         7.2.1.1 Adultes
         7.2.1.2 Enfants
      7.2.2 Données pertinentes chez l'animal
      7.2.3 Données pertinentes in vitro
   7.3 Carcinogénicité
   7.4 Tératogénicité
   7.5 Mutagénicité
   7.6 Interactions
   7.7 Principaux effets indésirables
8. ANALYSES TOXICOLOGIQUES ET EXAMENS BIOCHIMIQUES
9. EFFETS CLINIQUES
   9.1 Intoxication aiguë
      9.1.1 Ingestion
      9.1.2 Inhalation
      9.1.3 Voie cutanée
      9.1.4 Contact oculaire
      9.1.5 Voie parentérale
      9.1.6 Autres voies
   9.2 Intoxication chronique
      9.2.1 Ingestion
      9.2.2 Inhalation
      9.2.3 Voie cutanée
      9.2.4 Contact oculaire
      9.2.5 Voie parentérale (sous-cutanée, intra-musculaire, intra-veineuse)
      9.2.6 Autres voies
   9.3 Evolution, pronostic, cause du décès
   9.4 Description analytique des effets cliniques
      9.4.1 Cardiovasculaires
      9.4.2 Respiratoires
      9.4.3 Neurologiques
         9.4.3.1 SNC
         9.4.3.2 Système nerveux périphérique:
         9.4.3.3 Système nerveux autonome
         9.4.3.4 Muscles striés et muscles lisses
      9.4.4 Gastro-intestinaux
      9.4.5 Hépatiques
      9.4.6 Urinaires
         9.4.6.1 Rénaux
         9.4.6.2 Autres
      9.4.7 Système endocrinien et de la reproduction
      9.4.8 Dermatologiques
      9.4.9 Oeil, oreille, nez, gorge: effets locaux
      9.4.10 Hématologiques
      9.4.11 Immunologiques
      9.4.12 Métaboliques
         9.4.12.1 Troubles acido-basiques
         9.4.12.2 Troubles hydro-électriques
         9.4.12.3 Autres
      9.4.13 Réactions allergiques
      9.4.14 Autres effets cliniques
      9.4.15 Risques particuliers
   9.5 Autres signes
   9.6 Résumé
10. TRAITEMENT
   10.1 Principes généraux
   10.2 Maintien des fonctions vitales et traitement symptomatique
   10.3 Décontamination:
   10.4 Elimination
   10.5 Traitement antidotique
      10.5.1 Adultes
      10.5.2 Enfants
   10.6 Discussions sur le traitement
11. ILLUSTRATION PAR DES CAS CLINIQUES
   11.1 Cas cliniques de la littérature
12. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
   12.1 Mesures préventives spécifiques
   12.2 Autres
13. REFERENCES
14. AUTEURS



    Cocaine

    International Programme on Chemical safety
    Poisons Information Monograph 139 (français)
    Pharmaceutical

    1.  NOM

        1.1  Substance

             Cocaïne

        1.2  Classe

             Anesthésique local (N01BC01)

        1.3  Synonymes

             (-)-cocaine; ß-cocaine;
             Benzoylmethylecgonine; 
             Ecgonine methyl ester benzoate; 
             L-cocaine; Methylbenzoylecgonine;
             cocaina; Erytroxylin;
             Kokain; Kokan; Kokayeen;
             Neurocaïne; Bernice;
             Bernies; Blow; Burese;
             C; Cadillac of drugs;
             Carrie; Cecil; 
             Champagne of drugs; Charlie;
             Cholly; Coke; Corine;
             Crack; Dama blanca;
             Eritroxilina; Flake; Girl;
             Gold dust; Green gold; 
             Happy dust; Happy trails;
             Her; Jam; Lady;
             Leaf; Nose candy; 
             Pimp's drug; Rock; She;
             Snow; Star dust; 
             Star-spangled powder; Toot;
             White girl; White lady; 
             liquid lady (alcool + cocaine); 
             speed ball (heroïne + cocaine)

    1.4  Numéros d'identification

             1.4.1  Numéro CAS

                    cocaïne: 50-36-2 

             1.4.2  Autres numéros

                    CAS chlorhydrate de cocaïne: 53-21-4

                    Codes ATC: R02AD03
                               S01HA01
                               S02DA02

        1.5  Noms commerciaux

             Non commercialisée en France sous forme de spécialité 
             pharmaceutique mais utilisée sous forme de préparations
             magistrales: mélange de Bonain (en applications
             locales).

        1.6  Fabricants / importateurs

             En Allemagne, le fabricant est Merck (Allemagne).  Aux
             USA, le fabricant est la Stepan Chemical Company (Mazwood,
             New-Jersey) 

    2.  RESUME

        2.1  Principaux risques et organescibles

             Les organes-cibles sont le système nerveux central et
             l'appareil cardio-vasculaire. L'utilisation de la cocaïne
             dans un but de toxicomanie entraîne une forte dépendance
             psychique.

        2.2  Résumé des effets cliniques

             Les effets dépendent de la dose consommée, des
             substances associées, de la voie d'entrée utilisée et des
             réactions individuelles.
    
             A petites doses, l'intoxication aiguë entraîne une euphorie
             et une agitation.  A doses plus importantes, on observe une
             hyperthermie, des nausées, des vomissements, des douleurs
             abdominales et précordiales, une tachycardie, une arythmie
             ventriculaire, une hypertension artérielle, une anxiété
             extrême, une agitation, des hallucinations et une mydriase. 
             L'évolution peut se faire vers la dépression du système
             nerveux central avec respiration irrégulière, convulsions,
             coma, complications cardiaques, insuffisance circulatoire et
             décès.
    
             Lors d'une intoxication chronique, on observe une euphorie,
             une agitation psychomotrice, des idées de suicide, une
             anorexie, un amaigrissement, des hallucinations et une
             détérioration mentale.
    

             Il existe un syndrome de sevrage avec des troubles psychiques
             très importants (euphorie, dépression).
             Des signes de dépendance physique ont été décrits (Reynolds,
             1989).

        2.3  Diagnostic

             Clinique:
    
             L'intoxication aiguë par la cocaïne donne un tableau clinique
             comparable à l'intoxication par les amphétamines.  Les signes
             associent des troubles psychiatriques (agitation,
             hallucinations), des troubles neurologiques (mydriase,
             convulsions), des troubles cardio-vasculaires (tachycardie,
             hypertension artérielle, troubles du rythme, insuffisance
             coronarienne aiguë) et des troubles respiratoires (arrêt
             cardiorespiratoire).
    
             L'association agitation, convulsions, insuffisance
             coronarienne chez un sujet jeune et sans antécédents cardio-
             vasculaires doit faire évoquer une intoxication par la
             cocaïne (Hueter, 1987).
    
             Les céphalées peuvent être le symptôme d'accidents
             vasculaires cérébraux ischémiques constitués ou transitoires,
             ou hémorragiques: hémorragies intra-cérébrales et sous-
             arachnoïdiennes ou infarctus intra-cérébraux.  Il y a un
             risque d'hémorragie cérébrale spontanée qui peut être
             observée chez des sujets normotendus.
    
             Biologique: par dosage des métabolites urinaires.

        2.4  Premiers gestes et principes de traitement

             En cas d'ingestion, l'évacuation gastrique est
             dangereuse du fait des risques de convulsions. Il ne faut pas
             utiliser de sirop d'Ipéca.
    
             Lors d'une intoxication aiguë, le traitement est
             symptomatique.
    
             Lors des crises convulsives et de l'agitation, on peut
             utiliser 2,5 à 5 mg de diazépam par voie intraveineuse lente,
             à répéter toutes les 10 à 15 minutes et sans dépasser la dose
             maximale de 30 mg; lors d'un état de mal convulsif, on
             utilise le thiopental avec intubation et ventilation
             assistée.
    
             Lors des syndromes psychotiques aigus, 2 à 5 mg d'halopéridol
             par voie intramusculaire peuvent être nécessaires.
    
             La correction des troubles du rythme cardiaque peut être
             obtenue par les bêtabloquants (avec le risque d'aggravation

             de la vasoconstriction coronarienne ou systémique), les
             antiarythmiques et la cardioversion. Il faut éviter
             l'utilisation de la lidocaïne par voie intraveineuse car elle
             peut provoquer des convulsions.
    
             La correction de l'hypertension se fait par voie
             intraveineuse avec le nitroprussiate, la phentolamine ou le
             labétolol, ou per os avec la nifédipine.
    
             Le traitement de l'ischémie myocardique est classique, avec
             les dérivés nitrés, les bêtabloquants et les inhibiteurs
             calciques.
    
             La diminution de la température corporelle est obtenue par la
             mise au repos, le déshabillage et l'utilisation d'une
             couverture réfrigérante.
    
             La réanimation cardiorespiratoire peut être nécessaire.
    
             La correction du collapsus se fait par le lactate de sodium
             molaire, si le QRS est supérieur à 0,12 s et par
             l'administration prudente de catécholamines (dopamine ou
             norépinéphrine).
    
             Il faut surveiller les taux de CPK car l'association
             "cocaïne, rhabdomyolyse, hypotension" présente un risque
             élevé d'évolution vers l'insuffisance rénale aiguë et
             nécessite un traitement adapté (Brody et coll., 1990).

    3.  PROPRIETES PHYSICOCHIMIQUES

        3.1  Origine de la substance

             La cocaïne est l'un des 14 alcaloïdes extraits des
             feuilles de 2 espèces de coca: Erythroxylum coca (présent en
             Amérique du Sud, Amérique Centrale, Inde et Java)  et
             Erythroxylum novogranatense (en Amérique du Sud).
    
             Fabrication locale: 
    
             Les feuilles sont mises à tremper dans l'alcali, l'acide
             sulfurique, le kérosène et autres solvants: l'ensemble forme
             une épaisse pâte brune ou "coca paste" contenant de 40 à 91%
             de cocaïne. Ensuite, on fait précipiter les alcaloïdes par le
             carbonate de sodium puis on les met en solution chlorhydrique
             afin d'obtenir le chlorhydrate de cocaïne contenant 40% de
             cocaïne.  L'extraction du chlorhydrate de cocaïne, par
             l'éther, en milieu aqueux et alcalin, aboutit à la
             fabrication de la "base libre" dit "crack", soit la forme la
             plus pure qui contient de 85 à 90% de cocaïne (Jeri, 1984;
             Ellenhorn & Barceloux, 1988; Farrar & Kearns, 1989;
             Goldfranck, 1990).
    

             Fabrication pharmaceutique: 
    
             La cocaïne est obtenue par hémi-synthèse à partir de
             l'ecgonine, résultant de la saponification des alcaloïdes de
             la coca et suivie de l'estérification par l'alcool méthylique
             en présence d'un excès de chlore. La méthylecgonine obtenue
             est alors traitée par l'anhydride benzoïque: on obtient la
             cocaïne (Dorvault, 1987).
    
             Utilisée par les toxicomanes, elle peut être mélangée à de
             nombreux diluants comme les amphétamines, les
             antihistaminiques, la benzocaïne, l'inositol, le lactose, la
             lidocaïne, le mannitol, les opioïdes, la phencyclidine, la
             procaïne, les sucres, la tétracaïne, voire l'arsenic, la
             caféine, la quinidine et même la farine ou le talc... qui
             peuvent eux-mêmes être à l'origine d'intoxications (Cregler,
             1986; Van Viet et coll.  1990). 

        3.2  Structure chimique 

             Noms chimique: 
             Benzoylmethylecgonine;
             (1R,2R,3S,5S)-2-Methoxycarbonyltropan-3-yl benzoate;
             2ß-carbomethoxy-3ß-benzoxytropane;
             1aH, 5aH-tropane-2ß-carboxylic acid 3ß-hydroxy-methyl ester
             benzoate;
             3-tropanylbenzoate-2-carboxylic acid methyl ester; 
             3-(benzoyloxy)-8-methyl-8-azabicyclo-(3.2.1.)
             octane-2-carboxylic acid methyl ester
    
             PM = 303,4
             C17 H21 N O4
    
             (Clarke, 1986; Reynolds, 1989) 

        3.3  Propriétés physiques 

             3.3.1  Propriétés de la substance

                    Chlorhydrate de cocaïne:

                    Poudre cristalline blanche ou cristaux incolores,
                    inodores, hygroscopiques, de saveur amère et
                    piquante.
    
                    Solubilité:             dans l'eau: 200 g/100 mL 
                                            dans l'alcool: 25 g/100 mL
                    Insoluble dans l'éther
                    Point de fusion: 197 °C 
                    En solution à 1%: pH neutre 
                    (Pharmacopée française, 1982; Clarke, 1986; Dorvault,
                    1987)
    

                    Cocaïne:
    
                    Poudre cristalline blanche, légèrement volatile,
                    anhydre, de saveur amère 
    
                    Solubilité:             dans l'eau 0,17 g/100 mL
                                            dans l'alcool 15,4 g/100 mL
                                            dans l'éther 28,6 g/100 mL  
                    Point de fusion: 98 °C
                    Point d'ébullition: 187-188 °C 
                    pH: alcalin
                    (Budavari, 1989)

             3.3.2  Propriétés des préparations disponibles localement

                    Pas de données disponibles.

        3.4  Autres caractéristiques

             3.4.1  Durée de conservation de la substance

                    Pas de données disponibles.

             3.4.2  Durée de conservation des préparations disponibles 
                    localement

                    Les solutions aqueuses de chlorhydrate de
                    cocaïne contenant 5 % de chlorhydrate et 0,5 % de
                    phénol restent limpides pendant un an (Reynolds,
                    1989).

             3.4.3  Conditions de stockage

                    Chlorhydrate de cocaïne: dans un récipient bien
                    fermé à l'abri de la lumière et de l'humidité
                    (Pharmacopée française, 1982;  Reynolds,
                    1989).

             3.4.4  Disponibilité.

                    Pas de données disponibles.

             3.4.5  Composition et propriétés spécifiques

                    Utilisée par les toxicomanes, elle peut être
                    mélangée à de nombreux diluants comme les
                    amphétamines, les anti-histaminiques, l'arsenic, la
                    benzocaïne, la caféine, la farine, l'inositol, le
                    lactose, la lidocaïne, le mannitol, la phencyclidine,
                    la procaïne, la quinidine, la tétracaïne, ou le talc
                    qui peuvent être à l'origine d'intoxications aiguës
                    (Cregler, 1986; Lombard et coll.,  1989; Van Viet et
                    coll., 1990).

    4.  UTILISATIONS

        4.1  Indications

             Autrefois utilisé pour l'anesthésie locale, à des
             concentrations de 1 à 20 %  au niveau de l'oreille moyenne,
             du pharynx, du larynx, des muqueuses nasale, génito-urinaire
             et rectale, de la cornée et de l'iris, le chlorhydrate de
             cocaïne n'est utilisé actuellement qu'au niveau du tractus
             respiratoire (Baschard & Richard, 1984; Clarke, 1986;
             Goldfranck, 1990; Goodman & Gilman, 1990).
    
             D'autre part, l'utilisation de la cocaïne per os pour traiter
             les douleurs des états terminaux est controversée et il n'est
             pas nécessaire de la faire figurer dans les préparations
             magistrales (Ellenhorn & Barceloux,  1988; Fleming et coll.,
             1990).
    
             Sa plus grande consommation se fait dans un but de
             toxicomanie et son utilisation comme stupéfiant est illégale
             (Ellenhorn & Barceloux, 1988).

        4.2  Posologie en thérapeutique

             4.2.1  Adulte 

                    Pour l'anesthésie locale, les doses
                    recommandées sont de 1 à 3 mg/kg (Loper, 1989;
                    Reynolds, 1989).

             4.2.2  Enfant

                    Pas de données disponibles

        4.3  Contre-indications

             Le chlorhydrate de cocaïne est contre-indiqué par voie
             oculaire car il a provoqué des ulcérations de cornée (Goodman
             & Gilman, 1990).
    
             L'application des solutions de cocaïne est contre-indiquée
             sur les surfaces brûlées ou écorchées et sur les tissus
             vascularisés par des artérioles terminales à cause du risque
             d'ischémie et de nécrose tissulaire.

    5.  VOIES D'ENTREE

        5.1  Voie orale

             A visée thérapeutique, l'utilisation de la cocaïne, per
             os, pour traiter les douleurs des états terminaux est
             controversée et il n'est pas nécessaire de la faire figurer

             dans les préparations magistrales (Ellenhorn & Barceloux,
             1988;  Fleming et coll., 1990).
    
             Dans un but de toxicomanie, elle est utilisée par voie
             sublinguale et orale (Cregler, 1986). Le trafic de cocaïne
             peut se faire par des passeurs clandestins, dits "mules" ou
             "body-packers", qui avalent le produit contenu dans des étuis
             de composition et de résistance variable (préservatifs par
             exemple), pouvant être à l'origine d'intoxications massives
             en cas de rupture (Ellenhorn & Barceloux, 1988).

        5.2  Inhalation

             Pas d'utilisation en thérapeutique.
    
             Dans un but de toxicomanie: la consommation du crack se fait
             par l'intermédiaire de cigarettes (mélange avec le tabac ou
             la marijuana) ou après chauffage dans un appareil appelé
             "pipe à cocaïne". La pâte de coca peut aussi être fumée.
    
             La voie nasale est la voie d'administration la plus courante
             chez les toxicomanes, le chlorhydrate de cocaïne est alors
             "sniffé", par "lignes" déposées sur une surface plane.  Cette
             voie prédispose aux complications pulmonaires (Jéri, 1984;
             Cregler & Mark, 1987; Derlet, 1989; Haddad & Winchester,
             1990).

        5.3  Voie cutanée

             Non décrite.

        5.4  Voie oculaire

             En thérapeutique, la voie oculaire n'est plus utilisée
             couramment.

        5.5  Voie parentérale

             La cocaïne n'est pas utilisée en thérapeutique par cette
             voie.
    
             Dans un but de toxicomanie, le chlorhydrate de cocaïne est
             injecté par les voies sous-cutanée, intraveineuse ou
             intramusculaire, seul ou associé à l'héroïne ("speedball") ou
             à d'autres drogues (Jeri, 1984; Cregler & Mark, 1987).

        5.6  Autres voies

             Elle peut également être utilisée par les voies rectale,
             vaginale et urétrale (Cregler, 1986).
             A visée thérapeutique, la cocaïne est administrée en
             badigeons au niveau du tractus respiratoire, pour
             l'anesthésie locale (Fleming et coll.,  1990).

    6.  CINETIQUE

        6.1  Absorption selon la voie d'exposition

             La cocaïne est absorbée quel que soit le site
             d'application mais la quantité  dépend de la voie d'entrée
             (Haddad & Winchester, 1990).
    
             Par voie orale, la cocaïne apparaît au niveau sanguin au bout
             de 30 minutes et le pic est obtenu en 50 à 90 minutes
             (Clarke, 1986).
    
             En milieu acide, elle est sous forme ionisée: elle ne
             traverse pas la barrière digestive.  En milieu alcalin,
             l'ionisation est réduite: l'absorption augmente rapidement
             (Ellenhorn & Barceloux, 1988).
    
             Par voie nasale, les effets cliniques débutent 3 minutes
             après la prise et se prolongent pendant 30 à 60 minutes, le
             pic plasmatique étant obtenu en 15 minutes environ.
    
             La cocaïne est absorbée pour des quantités variant de 60 à
             80% après prise orale ou intranasale (Ellenhorn & Barceloux,
             1988; Stinus, 1992).
    
             Par inhalation, l'absorption est variable, de 20 à 60%, du
             fait de la vasoconstriction secondaire. La base libre ne
             subit pas de dégradation lors du premier passage hépatique et
             les concentrations plasmatiques sont immédiatement élevées (1
             à 2 µg/ml).  Les effets sur le cerveau sont très rapides de 8
             à 12 secondes, très violents ("flash") et très courts de 5 à
             10 minutes (Burnat & Le Brumant-Payen, 1992; Stinus,
             1992).
    
             Par voie intraveineuse: les taux sanguins les plus élevés
             sont obtenus en quelques minutes (Clarke, 1986).

        6.2  Distribution selon la voie d'exposition

             La cocaïne diffuse dans tous les tissus de l'organisme
             et traverse la barrière hémato-encéphalique (Ellenhorn &
             Barceloux, 1988).
    
             A doses importantes et répétées, elle est probablement
             accumulée dans le système nerveux central et dans le tissu
             adipeux, du fait de sa liposolubilité (Cone & Weddington,
             1989).
    
             Le volume de distribution est suivant les auteurs de 1 à 3
             l/kg (Clarke, 1986; Ellenhorn & Barceloux, 1988; Baselt,
             1989).
    

             La cocaïne traverse la barrière placentaire par simple
             diffusion et s'accumule dans le fétus après utilisations
             répétées (Finster & Pedersen, 1991).

        6.3  Demi-vie biologique selon la voie d'exposition

             La demi-vie observée dépend de la voie d'entrée, de la
             dose et des sujets: de l'ordre de 0,7 à 1,5 h (Clarke, 1986),
             soit par voie orale: 0,8 h (Baselt, 1989); par voie nasale:
             1,25 h (Baselt, 1989; Ellenhorn & Barceloux, 1988); par voie
             parentérale: de 0,7 h à 0,9 h (Ambre et coll.,  1988;
             Ellenhorn & Barceloux, 1988; Burnat & Le Brumant-Payen,
             1992).
    
             A doses thérapeutiques, il n'y a pas de tolérance, mais
             l'abus de cocaïne peut conduire à consommer des quantités
             plus importantes pour obtenir les mêmes effets euphorisants
             (tolérance psychique): les doses létales théoriques ont été
             dépassées pour certains cas anecdotiques (Ellenhorn &
             Barceloux, 1988).

        6.4  Métabolisme

             La majeure partie de la cocaïne est métabolisée dans le
             foie, dans les 2 heures après la prise. Le métabolisme est
             variable en fonction de la concentration plasmatique (Baselt,
             1989; Haddad & Winchester, 1990).
    
             Trois voies de biotransformation existent:
    
             -  la voie principale: les estérases hépatiques et
                plasmatiques hydrolysent la cocaïne avec la perte d'un
                groupement benzoyl, pour former l'ecgonine méthyl ester.
                Leur activité est très variable d'un sujet à l'autre
                (Fleming et coll., 1990).
    
             -  la voie secondaire: l'hydrolyse spontanée, probablement
                sans intervention enzymatique conduit à la benzoylecgonine
                par déméthylation (Fleming et coll., 1990).
    
             La forme de dégradation finale, conjonction des deux voies
             principales, est représentée par l'ecgonine (Burnat & Le
             Brumant-Payen, 1992).
    
             -  la voie mineure: la N-déméthylation de la cocaïne aboutit
                à la norcocaïne (Fleming et coll., 1990). 
    
             Ses principaux métabolites, la benzoylecgonine, l'ecgonine,
             et l'ecgonine méthyl-ester sont inactifs. La norcocaïne,
             métabolite actif, peut être produite après une intoxication
             aiguë (Baselt, 1989; Burnat & Le Brumant-Payen, 1992).
    

             En présence d'alcool, il y a formation d'un autre métabolite
             actif, le cocaéthylène, plus toxique que la cocaïne (Nahas et
             coll., 1992).
    
             Chez la femme enceinte, les hommes âgés, les patients
             atteints de troubles hépatiques et en cas de déficience
             congénitale en cholinestérases, le métabolisme de la cocaïne
             est ralenti (Cregler, 1986; Slutsker, 1992).

        6.5  Elimination selon la voie d'exposition

             L'élimination urinaire de la cocaïne se fait sous forme
             inchangée pour 1 à 9% (en augmentation lorsque les urines
             sont acidifiées), les métabolites (ecgonine méthyl ester,
             benzoylecgonine et ecgonine) sont retrouvés en proportions
             variables selon la voie d'entrée (Clarke, 1986).
    
             Au bout de 4 heures la majeure partie de la drogue est
             éliminée du plasma, mais les métabolites peuvent être
             identifiés jusqu'à 144 heures après la prise (Ellenhorn &
             Barceloux, 1988).
    
             L'élimination se fait également dans les selles et dans la
             salive sous forme inchangée (Clarke, 1986; Cone & Weddington,
             1989).
    
             La cocaïne et la benzoylecgonine sont retrouvées dans le lait
             maternel jusqu'à 36 heures après la prise et dans les urines
             des nouveaux-nés pendant 5 jours (Chasnoff et coll., 1987,
             1989).
    
             La cocaïne-base traverse la barrière placentaire, la
             norcocaïne persiste dans le liquide amniotique 4 à 5 jours,
             alors qu'elle n'est plus dosée dans le sang maternel (Stinus,
             1992).

    7.  PHARMACOLOGIE ET TOXICOLOGIE

        7.1  Mode d'action

             7.1.1  Toxicodynamie

                    Les organes-cibles sont le système cardio-
                    vasculaire et le système nerveux central. Les effets
                    dépendent de la dose consommée, des substances
                    associées, de la voie d'administration utilisée et des
                    réactions individuelles (Jeri, 1984).
    

                    Action sur le système cardiovasculaire:
                    Le mécanisme de la toxicité cardio-vasculaire est
                    moins bien connu mais l'augmentation des taux de
                    catécholamines circulantes entraîne une stimulation
                    excessive des récepteurs alpha et bêtaadrénergiques
                    (Derlet, 1989).
    
                    L'action sur le système cardio-vasculaire est dose-
                    dépendante.  A faibles doses, il y a stimulation
                    vagale centrale avec bradycardie (Baschard & Richard,
                    1984).  A doses modérées, suite à la stimulation
                    adrénergique, il y a augmentation rapide du travail
                    cardiaque, de la consommation en oxygène du myocarde
                    et de la tension artérielle (suivie d'une baisse).
                    Cela peut avoir plusieurs conséquences:
    
                    -  il y a un risque d'infarctus du myocarde, pour les
                       sujets à coronaires athéromateuses mais aussi chez
                       les sujets à coronaires saines (dans ce cas, la
                       physiopathologie de l'occlusion des artères
                       coronaires reste incertaine: il peut s'agir d'une
                       thrombose, d'une embolie ou d'un spasme).
    
                    -  il y a un risque d'hémorragie cérébrale spontanée,
                       pouvant être observée même chez des sujets normo-
                       tendus. C'est la conséquence de malformations
                       artérielles ou d'une ischémie, secondaire à la
                       vasoconstriction artérielle, aux vascularites
                       cérébrales, aux troubles du rythme cardiaque ou aux
                       infarctus du myocarde (Cregler & Mark, 1987;  De
                       Broucker et coll., 1989; Derlet, 1989; Isner &
                       Chokshi, 1989; Stenberg et coll., 1989; Guérin et
                       coll., 1990;  Kloner et coll., 1992).
    
                    A très fortes doses, il y a arrêt cardiaque par effet
                    toxique direct sur le myocarde.
    
                    La cocaïne peut entraîner une ischémie intestinale ou
                    une gangrène. La vascularisation intestinale comporte
                    en effet des récepteurs alpha-adrénergiques, et leur
                    stimulation par la norépinéphrine entraîne une
                    augmentation de la résistance à la vascularisation
                    artérielle, une vasoconstriction intense et une
                    réduction du débit sanguin (cas des bodypackers).
    
                    Action sur le système nerveux central:
                    Les actions neurotoxiques de la cocaïne sont complexes
                    et recouvrent plusieurs sites et mécanismes d'action. 
                    Les symptômes tels que l'euphorie, la confusion,
                    l'agitation et les hallucinations résultent de
                    l'augmentation de l'action de la dopamine au niveau du
                    système limbique (Nahas et coll., 1987).
    

                    -  au niveau cortical: logorrhée, excitation et
                       diminution de la sensation de fatigue,
                    -  au niveau des centres sousjacents: tremblements et
                       convulsions tonico-cloniques,
                    -  au niveau des centres bulbaires: il y a stimulation
                       puis dépression des centres respiratoires,
                       vasomoteurs et du vomissement.
    
                    D'autre part, la cocaïne est pyrogène par deux
                    mécanismes:  l'augmentation de l'activité musculaire
                    et l'action directe sur les centres de régulation
                    thermique (Baschard & Richard, 1984;  Goodman &
                    Gilman, 1990).
    
                    Les complications viscérales observées au niveau des
                    reins et du foie sont liées à l'effet dopaminergique
                    de la cocaïne, aux métabolites ou à des impuretés
                    (Guérin et coll., 1989).
    
                    Au niveau pulmonaire, l'augmentation brutale de la
                    pression au niveau alvéolaire entraîne des ruptures et
                    un pneumomédiastin. 
                    Les rhabdomyolyses sont expliquées par plusieurs
                    mécanismes: l'effet toxique direct sur le muscle et le
                    métabolisme musculaire, l'ischémie tissulaire. Les
                    drogues associées à la cocaïne telles que l'alcool et
                    l'héroïne peuvent participer à cet effet (Roth et
                    coll., 1988;  Skluth et coll., 1988; Singhal et coll.,
                    1990).

             7.1.2  Pharmacodynamie

                    Les effets principaux de la cocaïne résultent
                    de son action sympathique: la cocaïne empêche le
                    recaptage de la dopamine et de la norépinéphrine qui
                    s'accumulent et stimulent les récepteurs des neurones
                    (Amin et coll., 1990; Kloner et coll., 1992).
    
                    A l'opposé, la libération de la sérotonine,
                    neurotransmetteur "sédatif", est inhibée (Derlet,
                    1989).
    
                    L'inhibition du recaptage des catécholamines
                    n'expliquant pas l'étendue de l'action adrénergique de
                    la cocaïne, elle pourrait également résulter d'une
                    augmentation du flux calcique qui potentialiserait la
                    réponse cellulaire en induisant une
                    hypersensibilisation des récepteurs. Un effet direct
                    sur les organes périphériques ne peut être exclu
                    (Fleming et coll., 1990;  Goldfranck, 1990).
    

                    Appliquée localement, elle bloque la transmission de
                    l'influx nerveux: elle entraîne une action
                    anesthésique locale puissante au niveau des
                    terminaisons nerveuses sensitives (Derlet, 1989; 
                    Lange et coll., 1989; Goodman & Gilman, 1990; Kloner
                    et coll., 1992).
    
                    Certaines expériences animales ont montré qu'il n'y a
                    pas de réelle tolérance mais une dépendance psychique
                    très marquée qui pousse l'animal à s'auto-injecter de
                    la cocaïne pour obtenir les effets psychiques
                    recherchés, même jusqu'à la mort (Stinus,
                    1992).

        7.2  Toxicité

             7.2.1  Données chez l'homme

                    7.2.1.1  Adultes

                             Les doses létales sont estimées de
                             0,5 à 1,3 g/j per os; de 0,05 g à 5 g/j par
                             voie nasale, à 0,02 g de cocaïne par voie
                             parentérale (Baschard & Richard, 1984; Haddad
                             & Winchester, 1990; Burnat & Le
                             Brumant-Payen, 1992).
    
                             Les toxicomanes peuvent tolérer jusqu'à 5
                             g/j. 
                             Les effets toxiques peuvent se manifester à
                             partir d'une concentration plasmatique égale
                             à 0,5 mg/l. Des accidents mortels ont été
                             décrits à partir de concentrations égales à 1
                             mg/l (Clarke, 1986).

                    7.2.1.2  Enfants

                             Pas de données disponibles.

             7.2.2  Données pertinentes chez l'animal

                    La DL50 chez le lapin est de 15 mg/kg par voie
                    veineuse, de 50 mg/kg par voie nasale.
                    La DL50 chez le rat est de 17,5 mg/kg par voie
                    veineuse (Budavari, 1989).

             7.2.3  Données pertinentes in vitro

                    Des études sur des cellules cardiaques
                    d'animaux ont montré un effet direct, réversible et
                    dépresseur de la cocaïne sur le myocarde ventriculaire
                    (Chokshi et coll., 1989).
    

                    Des expériences sur le rat ont prouvé qu'il y avait
                    une potentialisation des effets toxiques de la cocaïne
                    par l'alcool éthylique (Nahas et coll., 1992).

        7.3  Carcinogénicité

             Pas de données disponibles.

        7.4  Tératogénicité

             Les études chez l'animal sont contradictoires (Shepard,
             1986; Ellenhorn & Barceloux, 1988).
    
             D'après une récente métaanalyse, le taux de malformations
             congénitales est plus grand dans le groupe cocaïne: au niveau
             des membres, de la sphère génito-urinaire, des appareils
             cardiovasculaire, digestif et neurologique (Kain et coll.,
             1992).

        7.5  Mutagénicité

             Pas de données disponibles.

        7.6  Interactions

             Les patients présentant des déficits en cholinestérases
             peuvent développer des réactions sévères (Ellenhorn &
             Barceloux, 1988).
    
             Des interactions sont possibles avec l'adrénaline, les agents
             alpha et bêta-bloquants, les amines vasoactives, les
             antidépresseurs tricycliques, la chlorpromazine, la
             guanéthidine, l'indométhacine, les inhibiteurs de la
             monoamine oxydase, la méthyl-dopa, la naloxone, les
             psychotropes, la réserpine (Reynolds, 1989; Fleming et coll.,
             1990; Carlan et coll., 1991).
    
             Il y a interaction métabolique avec les autres anesthésiques
             locaux, les inhibiteurs des cholinestérases et les
             cytotoxiques (Fleming et coll., 1990).

        7.7  Principaux effets indésirables

             Non applicable.

    8.  ANALYSES TOXICOLOGIQUES ET EXAMENS BIOCHIMIQUES


    9.  EFFETS CLINIQUES

        9.1  Intoxication aiguë

             9.1.1  Ingestion

                    L'intoxication aiguë entraîne une agitation
                    intense, des convulsions, une hypertension, des
                    troubles du rythme, une insuffisance coronarienne, une
                    hyperthermie, une rhabdomyolyse et une insuffisance
                    rénale.
                    Des cas d'ischémie intestinale ont été décrits.

             9.1.2  Inhalation

                    L'intoxication aiguë entraîne une agitation
                    intense, des convulsions, une hypertension, une
                    arythmie, un oedème pulmonaire lésionnel avec syndrome
                    de détresse respiratoire aigu, une insuffisance
                    coronarienne, une hyperthermie, une rhabdomyolyse et
                    une insuffisance rénale.

             9.1.3  Voie cutanée

                    Non applicable

             9.1.4  Contact oculaire

                    Non applicable

             9.1.5  Voie parentérale

                    L'intoxication aiguë entraîne une agitation
                    intense, des convulsions, une hypertension, un oedème
                    pulmonaire lésionnel avec syndrome de détresse
                    respiratoire aigu, une insuffisance coronarienne, une
                    hyperthermie, une rhabdomyolyse et une insuffisance
                    rénale.

             9.1.6  Autres voies

                    Par voie intra-nasale, l'intoxication aiguë
                    entraîne une agitation intense, des convulsions, une
                    hypertension, des troubles du rythme, un oedème
                    pulmonaire aigu, des accidents vasculaires cérébraux,
                    une insuffisance coronarienne, une hyperthermie, une
                    rhabdomyolyse et une insuffisance rénale.

        9.2  Intoxication chronique

             9.2.1  Ingestion

                    On peut observer des douleurs thoraciques avec
                    modifications de l'ECG (troubles de la repolarisation,
                    élévation transitoire du segment ST) et des
                    convulsions. (Zimmerman et coll., 1991).
                    Par voie orale, des érosions dentaires ont été
                    constatées. (Krutchkoff et coll., 1990).

             9.2.2  Inhalation

                    Lors de l'inhalation de crack, on peut observer
                    des douleurs thoraciques avec modifications de l'ECG
                    (troubles de la repolarisation, élévation transitoire
                    du segment ST) et des convulsions. (Zimmerman et
                    coll., 1991).
                    Un cas de cardiomyopathie réversible avec hypotension,
                    hypoxémie et tachycardie a été décrit. (Chokshi et
                    coll., 1989). Sont également possibles des symptômes
                    de plusieurs pathologies dont l'étiologie n'est pas
                    toujours très bien documentée: une toux, des
                    expectorations hémoptoïques ou noirâtres, une dyspnée
                    et des douleurs thoraciques. On retrouve parfois un
                    pneumothorax spontané, un pneumomédiastin, un asthme
                    (décrit chez quelques sujets) ou des pneumopathies
                    immuno-allergiques.
                    On peut également observer une fibrogranulomatose
                    pulmonaire, une bronchiolite oblitérante et une
                    hypertension artérielle isolée (Kevorkian & Guérin,
                    1993). 
    
                    L'intoxication chronique par la cocaïne entraîne une
                    anorexie aboutissant à un amaigrissement et à
                    l'épuisement physique, des troubles du comportement et
                    des dépressions.

             9.2.3  Voie cutanée

                    L'application de cocaïne au niveau
                    cutanéo-muqueux peut entraîner des lésions de
                    nécrose.

             9.2.4  Contact oculaire

                    L'application répétée de cocaïne au niveau
                    cutanéo-muqueux peut entraîner des lésions de
                    nécrose.

             9.2.5  Voie parentérale (sous-cutanée, intra-musculaire, 
                    intra-veineuse)

                    Des complications liées au SIDA sont retrouvées
                    chez les cocaïnomanes par les échanges de seringues.
                    (Burnat & Le Brumant-Payen, 1992; Rubin & Neugarten,
                    1992; Kevorkian & Guérin, 1993).

             9.2.6  Autres voies

                    L'application de cocaïne au niveau cutanéo-
                    muqueux peut entraîner des lésions de nécrose.
    
                    Par voie intra-nasale, on peut observer: une nécrose
                    du septum nasal, une perforation, une atrophie de la
                    muqueuse nasale, une sinusite chronique et une
                    anosmie. (Baschard & Richard, 1984; Burnat & Le
                    Brumant-Payen, 1992).

        9.3  Evolution, pronostic, cause du décès

             Lors d'une intoxication modérée, les symptômes sont
             souvent résolus spontanément avant l'admission aux urgences
             et la plupart des intoxiqués hospitalisés sortent dans les 36
             heures après leur admission (Rubin & Neugarten, 1992).
    
             L'évolution d'une intoxication grave à la cocaïne se déroule
             en 3 phases: 
             -  Une phase précoce de stimulation.
             -  Une deuxième phase de stimulation avancée avec convulsions
                toniques et cloniques, tachyarythmie et .dyspnée.
             -  Une troisième phase de dépression, avec dépression du
                système nerveux central, perte des fonctions vitales,
                paralysie, coma, défaillances circulatoire et
                respiratoire.
    
             Les deux tiers des décès ont lieu en moins de 5 heures et,
             pour un tiers, en moins d'une heure après l'absorption de la
             drogue, quelle que soit la voie d'administration. 
             Ils seraient dus: 
             A la quantité absorbée
             A la rapidité avec laquelle la concentration sérique augmente
             A l'hyperthermie secondaire à la vasoconstriction 
             A l'état cardiovasculaire du patient: une forte dose de
             cocaïne, par voie intraveineuse, peut entraîner la mort
             immédiate par arythmie, infarctus du myocarde, insuffisance
             circulatoire ou dépression directe du myocarde (Goodman &
             Gilman, 1990).
             Aux manifestations pulmonaires aiguës (syndrome de détresse
             respiratoire aiguë) dont l'évolution peut être gravissime,
             avec décès en quelques heures, quand l'intoxication est
             parentérale. Des hémorragies intra-alvéolaires ont été 
             fréquemment retrouvées lors des autopsies (Baschard &
             Richard, 1984). 

             A l'état de mal épileptique, apparaissant quelle que soit la
             dose absorbée et secondaire aux effets cardiaques
             (fibrillation ventriculaire, tachycardie)  qui sont à
             l'origine des décès dans un tiers des cas.
    
             L'intoxication chronique par la cocaïne entraîne une anorexie
             aboutissant à un amaigrissement et à l'épuisement physique,
             des troubles du comportement et une dépression.

        9.4  Description analytique des effets cliniques

             9.4.1  Cardiovasculaires

                    Ont été décrits: 
                    -  Douleurs précordiales, d'étiologie non retrouvée
                       dans 80% des cas. 
                    -  Palpitations.
                    -  Hypertension artérielle.
                    -  Tachycardie, tachy-arythmies ventriculaires et
                       upra-ventriculaires, blocs
                       auriculo-ventriculaires.
                    -  Insuffisance coronarienne aiguë, infarctus du
                       myocarde.
                    -  Ischémie des doigts, des orteils, des reins, de
                       l'intestin et de la moëlle épinière.
                    -  Myocardiopathies dilatées, myocardites.
                    -  Rupture de l'aorte ascendante.
                    -  Asystolie.
                    -  Défaillance circulatoire.
                    -  Endocardites tricuspidiennes et thrombophlébites
                       superficielles lors de l'utilisation chronique par
                       voie intraveineuse ou par inhalation.
    
                    Sur l'ECG: élargissement des complexes QRS, troubles
                    de la repolarisation, élévation transitoire du segment
                    ST.
                    (Baschard & Richard, 1984; Cregler & Mark, 1987;
                    Wiener & Putman, 1988; Derlet, 1989; Guérin et coll.,
                    1990; Zimmermann et coll., 1991).

             9.4.2  Respiratoires

                    Ont été observés:
                    Toux, douleurs thoraciques, expectorations
                    hémoptoïques et noirâtres, dyspnée, cyanose.
                    Pneumothorax, emphysème sous-cutané, pneumopéricarde,
                    pneumomédiastin spontané.
                    Oedème pulmonaire lésionnel ou cardiogénique
                    secondaire à l' insuffisance coronarienne aiguë, les
                    troubles du rythme ou la myocardiopathie.
                    Hémorragies pulmonaires. 

                    Décès par insuffisance respiratoire, syndrome de
                    détresse respiratoire aigu. (Baschard & Richard, 1984;
                    Cregler & Mark, 1987).
    
                    Lors d'intoxication chronique, on a pu observer: 
                    Fibrogranulomatose pulmonaire.
                    Bronchiolite oblitérante.
                    Hypertension artérielle pulmonaire isolée.
                    Les complications non spécifiques: pneumopathies de
                    déglutition, secondaires aux troubles de conscience,
                    abcès pulmonaires secondaires aux endocardites
                    infectieuses, complications pulmonaires liées au SIDA,
                    infectieuses et tumorales.
                    Quelques cas d'asthme et de pneumopathies
                    immuno-allergiques (Kevorkian & Guérin, 1993).

             9.4.3  Neurologiques

                    9.4.3.1  SNC

                             Ont été décrits:
                             Tremblements.
                             Céphalées.
                             Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
                             constitués ou transitoires, ou hémorragiques:
                             hémorragies intra-cérébrales et sous-
                             arachnoïdiennes, infarctus intra-cérébraux.
                             
                             Syncopes.
                             Crises d'épilepsie, état de mal épileptique.
                             Névrite optique. 
                             Confusion mentale liée à l'insomnie.
                             Dépassement de soi, stimulation
                             intellectuelle, logorrhée, agitation,
                             excitation, anxiété.
                             Troubles de l'humeur avec irritabilité,
                             euphorie, dépression, idées de suicide.
                             Hallucinations visuelles lilliputiennes avec
                             visions de parasites sous la peau entraînant
                             des démangeaisons et des lésions de
                             grattage.
                             Paranoïa, peurs irrationnelles, sentiment de
                             persécution, passages à l'acte, états
                             psychotiques.
                             Destruction de la personnalité.
                             (Baschard & Richard, 1984; Cregler, 1986;
                             Bismuth et coll., 1989;  De Broucker et
                             coll., 1989; Goldfranck, 1990 . Guérin et
                             coll., 1990; Vaille, 1990; Stinus, 1992).
                             Anorexie aboutissant à un amaigrissement et à
                             l'épuisement physique.

                    9.4.3.2  Système nerveux périphérique:

                             Anesthésie locale.
                             Paralysies musculaires.
                             Abolition des réflexes. (Baschard & Richard,
                             1984).

                    9.4.3.3  Système nerveux autonome

                             Tachycardie, hypertension
                             artérielle, vomissements, "fièvre  à la 
                             cocaïne" ou parfois hypothermie.

                    9.4.3.4  Muscles striés et muscles lisses

                             Anesthésie locale.
                             Contraction des muscles de la face, des
                             doigts et des muscles lisses intestinaux.
                             Myalgies, faiblesse musculaire. 
                             Rhabdomyolyses. 
                             (Cregler, 1986; Bismuth et coll., 1989;
                             Herzlich & Arzura, 1989; Brody et coll.,
                             1990).

             9.4.4  Gastro-intestinaux

                    Anorexie aboutissant à l'amaigrissement et à
                    l'épuisement physique.
                    Nausées, vomissements, diarrhées, douleurs
                    abdominales.
                    Ischémie intestinale lors des ingestions. (Burnat & Le
                    Brumant-Payen, 1992).
                    Occlusion intestinale (mules ou «body-packers»).

             9.4.5  Hépatiques

                    Insuffisance hépato-cellulaire,
                    hyperbilirubinémie et cytolyse hépatique (Guérin et
                    coll.,  1989).

             9.4.6  Urinaires

                    9.4.6.1  Rénaux

                             Insuffisance rénale aiguë due à la
                             rhabdomyolyse.
                             Infarctus rénal.
                             (Cregler, 1986; Roth et coll., 1988; Van Viet
                             et coll., 1990) 

                    9.4.6.2  Autres

                             Hématurie, glycosurie et protéinurie.

             9.4.7  Système endocrinien et de la reproduction

                    A petites doses, la cocaïne retarde
                    l'éjaculation et l'orgasme, augmente la libido et les
                    performances sexuelles. 
                    Des doses importantes et répétées entraînent une
                    impuissance et un désintérêt sexuel complet.

             9.4.8  Dermatologiques

                    A dose thérapeutique, la cocaïne a une action
                    anesthésique locale.
                    Son application au niveau cutanéo-muqueux (oeil, nez,
                    point d'injection) peut entraîner des lésions de
                    nécrose.
                    Les hallucinations avec visions de parasites sous la
                    peau entraînent des démangeaisons et des lésions de
                    grattage.
                    La chute des cils et des sourcils a été observée chez
                    les fumeurs de crack   à cause des vapeurs chaudes qui
                    les brûlent. 
                    La cocaïne a également des propriétés porphyrinogènes.
                    (Cregler, 1986; Dick, 1987).

             9.4.9  Oeil, oreille, nez, gorge: effets locaux

                    Le contact de la cocaïne avec la cornée
                    entraîne une ulcération  et contre-indique son
                    utilisation thérapeutique sous forme de collyre.
    
                    Lors d'une intoxication aiguë, on observe par action
                    locale, une mydriase, une anesthésie et une
                    vasoconstriction des muqueuses.
    
                    Lors d'une intoxication chronique par voie intra-
                    nasale ont été observés: des déformations, une
                    atrophie, une nécrose, une perforation du septum
                    nasal, de la base de la langue, de l'épiglotte et du
                    sinus piriforme, une rétraction palatine, une sinusite
                    chronique, une modification de la voix,  une anosmie
                    et une cécité. 
                    Lors de prise orale des érosions dentaires ont été
                    constatées. 
                    (Baschard & Richard, 1984; Cregler, 1986; Bezmalinovic
                    et coll., 1988; Deutsch & Millard, 1989; Krutchkoff et
                    coll., 1990; Vaille, 1990; Burnat & Le Brumant-Payen,
                    1992).

             9.4.10 Hématologiques

                    Une CIVD a été observée chez des sujets ayant
                    présenté une rhabdomyolyse. On a observé une
                    augmentation de l'agrégabilité plaquettaire avec

                    élévation du taux de thromboxane A2 et inhibition de
                    la prostacycline. (Roth et coll., 1988; Guérin et
                    coll., 1989).

             9.4.11 Immunologiques

                    Des infections opportunistes (mycoses
                    cérébrales, pneumopathies infectieuses ou tumorales)
                    ont été décrites chez des sujets utilisant la cocaïne
                    par voie veineuse et chez lesquels il n'a pas été
                    trouvé d'autres facteurs favorisants: les échanges de
                    seringues, la prostitution et l'homosexualité exposent
                    largement le cocaïnomane à l'infection par le VIH.
                    (Cregler, 1986; Kevorkian & Guérin, 1993).

             9.4.12 Métaboliques

                    9.4.12.1 Troubles acido-basiques

                             Ils sont la conséquence d'une
                             hypoxémie.
                             Les convulsions fréquemment répétées sont à
                             l'origine d' une acidose métabolique et
                             respiratoire. (Bismuth et coll.,
                             1989).

                    9.4.12.2 Troubles hydro-électriques

                             Ils sont la conséquence des pertes
                             liquidiennes par les vomissements et les
                             diarrhées.

                    9.4.12.3 Autres

                             L'alimentation pauvre, la non-
                             observance des régimes et des médicaments, 
                             la sensibilité à l'épinéphrine qui mobilise
                             le glucose, entraînent des troubles de la
                             glyco-régulation, lors d'une consommation
                             répétée de cocaïne. (Cregler,
                             1986).

             9.4.13 Réactions allergiques

                    Un asthme et une pneumopathie immuno-
                    allergique ont été décrits chez quelques sujets avec
                    ou sans antécédents d'asthme ou d'atopie, lors d'une
                    intoxication prolongée par le crack: l'allergène en
                    cause peut être la cocaïne elle-même ou les excipients
                    des préparations inhalées. (Kevorkian & Guérin,
                    1993).

             9.4.14 Autres effets cliniques


             9.4.15 Risques particuliers

                    Grossesse:
                    La cocaine entraîne une hypercontractilité utérine,
                    une diminution du flux sanguin utérin et une
                    vasocontraction placentaire.
                    Ainsi, on a pu observer chez des femmes toxicomanes:
                    une hypertension artérielle gravidique, des
                    avortements spontanés, des décollements placentaires,
                    des accouchements prématurés ou des complications de
                    la délivrance. (Burnat & Le Brumant-Payen, 1992; Kain
                    et coll., 1992).
    
                    Chez le foetus:
                    Une augmentation des risques de malformations
                    (membres, sphère génito-urinaire, appareils
                    cardiovasculaire, gastro-intestinal et neurologique) a
                    été confirmée par une récente méta-analyse. Une seule
                    exposition à la cocaïne pendant la grossesse peut
                    entraîner des infarctus et des hématomes cérébraux ou
                    l'arrêt du développement de la vascularisation et des
                    structures nerveuses du foetus.
                    Chez le nouveau-né, des tachycardies ventriculaires,
                    des infarctus cérébraux, des convulsions, une
                    hypertension et une hypotonie unilatérale sont  plus
                    fréquents.
                    Les morts subites inexpliquées chez les nourrissons
                    nés de mère toxicomane sont plus fréquentes dans les
                    premières semaines de la vie. (Cregler, 1986; Chavez
                    et coll., 1989; Kain et coll., 1992).
    
                    Allaitement:
                    La cocaïne et la benzoylecgonine sont retrouvées dans
                    le lait maternel jusqu'à 36 heures après la prise.
                    (Chasnoff et coll., 1987).
    
                    Déficits enzymatiques.
                    Les sujets porteurs d'un déficit en pseudo-
                    cholinestérases présentent un risque de mort
                    subite.

        9.5  Autres signes

             L'utilisation de la cocaïne entraîne une sensibilisation
             du système nerveux autonome et des modifications intimes dans
             la structure et le fonctionnement du cerveau (Stinus,
             1992).
             Elle engendre une dépendance psychique très marquée sans
             dépendance physique ni tolérance car la même dose entraîne
             les mêmes effets psychiques.   Cependant l'abus de cocaïne
             peut conduire à consommer des quantités plus importantes pour
             obtenir des effets euphorisants: les doses létales théoriques
             ont été dépassées pour certains cas anecdotiques.

             L'utilisation de la cocaïne se fait à des intervalles de 10 à
             45 minutes  pendant une période de mise en condition appelée
             "run", pendant plusieurs jours, puis il y a perte du contrôle
             de la fréquence et de la durée des phases de plaisir.
             (Ellenhorn & Barceloux, 1988; Stinus, 1992) 
    
             Syndrome de sevrage: 
             On observe 3 phases :
             -  A la fin de l'effet de la drogue, un effondrement ou
                "crash", 15 à 30 minutes après la prise de la dernière
                dose, entraînant un état dysphorique, hypersomniaque,
                dépressif, agité et anxieux avec besoin impérieux de
                cocaïne: "craving".
             -  2 heures après environ, une phase de somnolence et
                d'épuisement si intense qu'elle remplace le besoin de
                cocaïne dont l'utilisation serait impossible.
             -  Pendant plusieurs semaines, un syndrome dysphorique
                prolongé appelé  "extinction" ou "cocaïne blues" avec
                anhédonie et ennui.

        9.6  Résumé

             Les effets dépendent de la dose consommée, des substances
             associées, de la voie d'entrée utilisée et des réactions
             individuelles.
    
             A petites doses, l'intoxication aiguë entraîne une euphorie
             et une agitation.  A doses plus importantes, on observe une
             hyperthermie, des nausées, des vomissements, des douleurs
             abdominales et précordiales, une tachycardie, une arythmie
             ventriculaire, une hypertension artérielle, une anxiété
             extrême, une agitation, des hallucinations et une mydriase. 
             L'évolution peut se faire vers la dépression du système
             nerveux central avec respiration irrégulière, convulsions,
             coma, complications cardiaques, insuffisance circulatoire et
             décès.
    
             Lors d'une intoxication chronique, on observe une euphorie,
             une agitation psychomotrice, des idées de suicide, une
             anorexie, un amaigrissement, des hallucinations et une
             détérioration mentale.
    
             Il existe un syndrome de sevrage avec des troubles psychiques
             très importants (euphorie, dépression).
             Des signes de dépendance physique ont été décrits (Reynolds,
             1989).

    10. TRAITEMENT

        10.1 Principes généraux

             Le traitement de l'intoxication est adapté au niveau de
             gravité clinique: la plupart des patients ne sont pas
             hospitalisés car la résolution des symptômes est souvent
             spontanée.
             Le traitement en urgence des intoxications graves comporte le
             maintien des fonctions vitales, le traitement des
             complications et celui des éventuelles intoxications par les
             additifs à cette drogue. 
             Il n'y a pas d'antidote.
    
             Il est nécessaire de faire le dosage des CPK pour rechercher
             une rhabdomyolyse.
             Il n'y a pas de facteurs prédictifs pour dépister les
             infarctus du myocarde chez les utilisateurs de cocaïne ayant
             une douleur thoracique: en particulier les CPK et l'ECG ne
             permettent pas toujours de prévoir l'évolution (Amin et
             coll., 1990; Brody et coll., 1990; Guérin et coll.,
             1990).
             Les radiographies de l'abdomen permettent de mettre en
             évidence les paquets de cocaine. 

        10.2 Maintien des fonctions vitales et traitement symptomatique

             Le maintien des fonctions vitales en particulier
             cardiorespiratoire doit être assuré:
             Surveillance des troubles du rythme sur le cardioscope.
             Intubation et ventilation assistée.
             Alcalinisation par le bicarbonate de sodium.
             Correction du collapsus par le lactate de sodium molaire, si
             le QRS est supérieur à 0,12 s et par l'administration
             prudente de catécholamines (dopamine ou norepinéphrine).
             Hydratation, alcalinisation, prescription de furosémide quand
             les CPK ont un taux supérieur à 10000 UI/l, voire
             hémodialyse. (Guérin et coll., 1989).
    
             Le traitement symptomatique dans le cas d'intoxication de
             moyenne gravité comporte les mesures suivantes:
             Patient placé au calme.
             La correction de l'hyperthermie par le déshabillage.
             Une hydratation et une diurèse suffisantes pour prévenir la
             rhabdomyolyse.
             Le diazépam à doses modérées (5 à 10 mg en intraveineux à
             répéter éventuellement 10 minutes après) en cas d'agitation
             et de convulsions.
             Le thiopental ou le clonazépam (20 à 50 mg IV) avec
             intubation et ventilation sont utilisés pour contrôler l'état
             de mal convulsif. 
             Les neuroleptiques pour les syndromes psychotiques aigus, 2 à
             5 mg d' halopéridol en intramusculaire et en cas d'agitation,
             la chlorpromazine.

             En cas d'hypertension artérielle: diazoxide, phentolamine,
             labétalol ou nitroprussiate de sodium.
             La correction des troubles du rythme cardiaque peut être
             obtenue par les bêta-bloquants (avec le risque d'aggravation
             de la vasoconstriction coronarienne ou systémique), les anti-
             arythmiques, la cardio-version, l'entrainement
             électrosystolique. Il faut éviter l'utilisation de la
             lidocaïne par voie intraveineuse car elle peut provoquer des
             convulsions.
             La dexaméthasone et la ventilation à pression positive
             continue en cas d'hémorragie alvéolaire (Baschard & Richard,
             1984; Bismuth et coll., 1989; Derlet, 1989; Bouchi et coll.,
             1992).

        10.3 Décontamination:

             Le lavage gastrique est dangereux en raison de la
             survenue brutale des convulsions mais préférable au sirop
             d'ipéca dont les résultats peuvent être retardés alors que la
             conscience du sujet s'altère. L'utilisation de charbon activé
             est recommandée. 
             Pour les passeurs clandestins, il faut utiliser des laxatifs
             doux (éviter l'huile de paraffine qui favoriserait la rupture
             du latex) et le charbon activé plutôt que le retrait par
             endoscopie qui risque de rompre les sachets et entraîner une
             intoxication aiguë massive. Un contrôle radiographique est
             nécessaire pour s'assurer de l'élimination des paquets.
             L'irrigation intestinale avec du polyéthylène glycol peut
             être utilisée.  Les interventions chirurgicales sont
             exceptionnelles. (Caruana et coll., 1984; Bismuth et coll.,
             1989; Baud, 1991;  Marc et coll., 1992).

        10.4 Elimination

             Comptetenu de la courte demi-vie et du large volume de
             distribution de la cocaïne, aucun procédé d'élimination n'a
             d'intérêt.

        10.5 Traitement antidotique

             10.5.1 Adultes

                    Il n'existe pas d'antidote spécifique

             10.5.2 Enfants

                    Il n'existe pas d'antidote spécifique

        10.6 Discussions sur le traitement

             Ont été proposés dans la littérature pour antagoniser
             un syndrome adrénergique intense: l'amitriptyline, le
             propranolol, le labétalol, les inhibiteurs calciques et la
             phentolamine (anti alphaadrénergique).
             Les associations diazépam + enalaprilat ou diazépam +
             propranolol ont également été utilisées pour prévenir
             l'ensemble des troubles cardiovasculaires et
             neurologiques.
             L'amantadine, agoniste dopaminergique, comme la
             bromocriptine, ont été utilisées pour traiter les symptômes
             du sevrage.
             Intérêt du dantrolène dans le traitement des rhabdomyolyses,
             de  l'hypertonie et de l'hyperthermie des intoxications à la
             cocaïne.
    
             Inefficacité du traitement par héparine et plasma frais
             congelé dans le traitement des rhabdomyolyses. (Dackis &
             Gold, 1985; Cregler, 1986; Trouvé et coll., 1988; Fox, 1989;
             Pike, 1989;  Baud, 1991).
    
             Recherche:
             Recherche des bases neurobiologiques des effets de la drogue,
             modèles expérimentaux de dépendance à la cocaïne adaptés à la
             mise au point de traitements pour l'aide au sevrage des
             toxicomanes (Beckeman et coll., 1991).

    11. ILLUSTRATION PAR DES CAS CLINIQUES

        11.1 Cas cliniques de la littérature

             L'administration locale de 30 mg de cocaïne, chez un
             enfant de 14 mois, pour une bronchoscopie a entraîné une
             mydriase, une agitation, une euphorie, une polypnée, des
             tremblements des extrémités et un flush. Le traitement a
             consisté en une injection intrarectale de diazépam, de
             mépéridine en intramusculaire, de méthohexital par voie
             rectale et l'enfant a évolué favorablement 18 heures après la
             prise (Schou et coll., 1987).

    12. INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

        12.1 Mesures préventives spécifiques

             Information du public sur les mythes répandus au sujet
             de la cocaïne et sur ses effets (drogue bénigne,
             aphrodisiaque et n'entraînant pas de dépendance).

        12.2 Autres

             Ont été proposés pour le traitement de l'intoxication
             chronique: une désintoxication, un traitement de soutien, des
             méthodes d'autocontrôle, des séances d'exercice et
             l'application de programmes d'abstinence, l'ergothérapie et
             des tranquillisants. Des récidives sont possibles des années
             après l'arrêt de la drogue et l'aide est proposée par
             certaines équipes jusqu'à 5 ans (Jeri, 1984).

    13. REFERENCES

        Ambre J, Ruo TI, Nelson J & Belknap S (1988) Urinary
        excretion of cocaine, benzoylecgonine, and ecgonine methyl ester
        in humans. J Anal Toxicol, 12: 301-306.
    
        Amin M, Gabelman G, Karpel J & Buttrick P (1990) Acute myocardial
        infarction and chest pain syndromes after cocaine use. Am J
        Cardiol, 66: 1434-1437.
    
        Baschard P & Richard D (1984) La cocaïne. Act Pharm, 212:
        49-56.
    
        Baselt RC (1989) Disposition of toxic drugs and chemicals in man,
        2nd ed, Davis, California, Biomedical publications, 208-213.
    
        Baud F (1991) Drogues. Intoxications aiguës et chroniques,
        principes du traitement d'urgence. Rev Prat, 41(15): 1412.
    
        Beckman KJ, Parker RB, Hariman RJ, Gallastegui JL, Javaid JI &
        Bauman JL (1991) Hemodynamic and electrophysiological actions of
        cocaine. Circulation, 83 (5): 1799-1807.
    
        Bezmalinovic Z, Gonzalez M & Farr C (1988) Oropharyngeal injury
        possibly due to free-base cocaine. N Engl J Med, 319 (21):
        1420-1421.
    
        Bismuth C, Baud FJ, Conso F, Fréjaville JP & Garnier R (1989) 
        Toxicologie clinique, 5ème éd, Paris, éd. Médecine-Sciences
        Flammarion, p 116.
    
        Bouchi J, El Asmar B, Couetil JP, Gédéon E & Bouchi N (1992)
        Hémorragie alvéolaire après inhalation de cocaïne. Presse Med, 21
        (22): 1025-1026.
    
        Brody SL, Wrenn KD, Wilber MM & Slovis CM (1990) Predicting the
        severity of cocaïne-associated rhabdomyolysis. Ann Emerg Med, 19:
        1137-1143.

        Brody SL, Slovis & Wrenn KD (1990) Cocaine related medical
        problems: consecutive series of 233 patients. Am J Med, 88:
        325-331. 
    

        Burnat P & Le BrumantPayen C (1992) Intoxication par la cocaïne.
        Lyon Pharm, 43 (3): 149-156.
    
        Budavari S ed. (1989) The Merck Index: an encyclopedia of
        chemicals, drugs and biologicals, 11th ed. Rahway, New Jersey,
        Merck and Co, Inc.
    
        Carlan SJ, Stromquist C, Angel JL, Harris M & O'Brien WF (1991)
        Cocaine and indomethacin: fetal anuria, neonatal edema and
        gastrointestinal bleeding. Obstet and Gynecol, 78 (3):
        501-503.
    
        Caruana DS, Weinbach B, Goerg D & Gardner LB (1984) Cocainepacket
        ingestion. Diagnosis, management and natural history. Ann Intern
        Med, 100 (1): 73-74.
    
        Chasnoff IJ, Lewis DE & Squires L (1987) Cocaine intoxication in a
        breastfed infant. Pediatrics, 80 (6): 836-838.
    
        Chasnoff IJ, Lewis DE, Griffith DR & Willey S (1989) Cocaine and
        pregnancy: clinical and toxicological implications for the
        neonate. Clin Chem, 35 (7): 1276-1278.
    
        Chavez GF, Mulinare J & Cordero JF (1989) Maternal cocaine use
        during early pregnancy as a risk factor for congenital urogenital
        anomalies. JAMA, 262 (6): 795-798.
    
        Chokshi SK, Moore R, Pandian NG & Isner JM (1989) Reversible
        cardiomyopathy associated with cocaine intoxication. Ann Intern
        Med, 111 (12): 1039-1040.
    
        Clarke EGC (1986) Clarke's isolation and identification of drugs
        in pharmaceuticals, body fluids, and postmortem materials, 2nd ed,
        London, The Pharmaceutical Press.
    
        Cone EJ & Weddington WW (1989) Prolonged occurrence of cocaine in
        human saliva and urine after chronic use. J Anal Toxicol, 13: 65-
        68.
    
        Cregler LL, Mark H (1987) [Risques cardiovasculaires et cocaïne].
        J Intern Med, 100 (suppl): 68.
    
        Cregler LL (1986) Medical complications of cocaine abuse. N Engl J
        Med, 315 (23): 1495-1500.
    
        Dackis CA & Gold MS (1985) Bromocriptine as treatment of cocaine
        abuse. Lancet, 18 mai: 1151-1152.
      
        De Broucker Th, Verstichel P, Cambier J & De Truchis P (1989)
        Accidents neurologiques après prise de cocaïne. Presse Med, 18
        (10): 541-542.
    

        Derlet RW (1989) Cocaine intoxication. Postgrad Med, 86 (5): 245-
        253.
    
        Deutsch HL & Millard DR (1989) A new cocaine abuse complex. Arch
        Otolaryngol Head Neck Surg, 115: 235-237.
    
        Dick AD (1987) Cocaine and acute porphyria. Lancet, 8568 (2):
        1150.
    
        Dorvault F (1987) L'officine, XXIIème édition, éd. Vigot, Paris,
        pp 368-371.
    
        Ellenhorn MJ ed. & Barceloux DG ed. (1988) Medical Toxicology:
        diagnosis and treatement of human poisoning. New York, Elsevier
        science publishing compagny, Inc., 644-661. 
    
        Farrar HC & Kearns GL (1989) Cocaine: clinical pharmacology and
        toxicology. J Pediatr, 115 (5): 665-675.
    
        Finster M & Pedersen H (1991) Maternal and fetal effects of
        cocaine abuse. Adv Biosciences, 80: 233-238.
    
        Fleming JA, Byck R & Barash PG (1990) Pharmacology and therapeutic
        applications of cocaine. Anesthesiology, 73: 518-531.
    
        Fox AW (1989) More on rhabdomyolysis associated with cocaine
        intoxication.  N Engl J Med, 321 (18): 1271.
    
        Goldfrank LR (1990) Management of acute neuropsychiatric
        manifestations of cocaine intoxication. Intensive Care and
        Emergency Medicine, 10 ed. J. L Vincent, Springer-Verlag.
    
        Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS & Howland MA ed.
        (1990) Goldfrank's toxicologic emergencies, 4th ed, Prentice-Hall
        Inc.
    
        Goodman LS & Gilman A ed (1990) Goodman and Gilman's: the
        pharmacological basis of therapeutics, 8th ed., New-York, Pergamon
        Press.
    
        Guérin JM, Barbotin-Larrieu F, Lutsman C & Lerebours F (1990)
        Intoxication par la cocaïne: les complications cardio-vasculaires.
        Concours Médical, 112 (36): 3251-3253.
    
        Guérin JM, Barbotin-Larrieu F, Lutsman C & Aoula D (1989)
        Complications neurologiques de l'intoxication par la cocaïne.
        Concours Médical, 111 (19): 1603-1605.
    
        Guérin JM, BarbotinLarrieu F, Lutsman C & Aoula D (1989)
        Complications viscérales multiples lors d'une intoxication par la
        cocaïne. Rev  Med Interne, 10: 561-562
    

        Haddad LM & Winchester JF (1990) Clinical management of poisoning
        and drug overdose, 2nd ed, Philadelphia, London, Montreal,
        Toronto, Sidney, Tokyo, WB Saunders Company Inc.
    
        Herzlich B & Arsura E (1989) Acute rhabdomyolysis associated with
        cocaine intoxication. N Engl J Med, 320 (10): 667-668. 
    
        Isner JM & Chokshi SK (1989) Cocaine and vasospasm. N Engl J Med,
        312 (23): 1604-1606.
    
        Jeri FR (1984) La fumerie de pâte de coca dans certains pays
        d'Amérique latine: une forme de toxicomanie grave et soutenue.
        Bulletin des stupéfiants, 1984, 25 (2): 17-34.
    
        Kain ZN, Kain TS & Scarpelli EM (1992) Cocaine exposure in utero:
        perinatal development and neonatal manifestations. Review. J
        Toxicol Clin Toxicol, 30 (4): 607-636.

        Kevorkian JP & Guérin JM (1993) Complications pulmonaires de
        l'intoxication par la cocaïne. Concours Médical, 115 (07); 523-
        526.
    
        Kloner RA, Hale S, Alker K & Rezkalla S (1992) The effects of
        acute and chronic cocaine use on the heart. Circulation, 85 (2):
        407-419.
    
        Krutchkoff DJ, Eisenberg E, O'Brien JE & Ponzillo JJ (1990)
        Cocaine induced dental erosions. N Engl J Med, 8: 408.
    
        Lange RA, Cigarroa RG, Yancy CW, Willard JE, Popma JJ, Sills MN,
        MacBride W, Kim AS & Hillis LD (1989) Cocaine-induced coronary-
        artery vasoconstriction. N Engl J Med, 321 (23): 1557-1562.
    
        Loper KA (1989) Clinical toxicology of cocaine. Med Toxicol
        Adverse Drug Exp, 4 (3): 174-185.
    
        Marc B, Baud FJ, MaisonBlanche P, Leporc P, Garnier M & Gherardi R
        (1992) Cardiac monitoring during medical management cocaine body
        packers. J Toxicol Clin Toxicol, 30 (3): 387-397.
    
        Nahas G, Latour C & Trouvé R (1992) Potentialisation des effets
        toxiques aigus de la cocaïne par l'alcool éthylique. Bull Acad
        Natl Med, 176 (2): 193-197.
    
        Nahas G, Trouvé R, Manger W, Vinyard C & Goldberg S (1987) Cocaïne
        et toxicité des neurotransmetteurs endogènes. Bull Acad Nat Med,
        171 (6): 669-673
    
        Pharmacopée Française (1982) 10ème éd, Paris, Maisonneuve S. A.
        ed.
    

        Pike RF (1989) Cocaine withdrawal. An effective threedrug regimen.
        Postgrad Med, 85 (4); 115-121.
    
        Reynolds ed. (1989) Martindale the Extra Pharmacopoeia, 29th ed.
        Londres, The Pharmaceutical Press.
    
        Roth D, Alarcon FJ, Fernandez JA, Preston RA & Bourgoignie JJ
        (1988) Acute rabdomyolysis associated with cocaine intoxication. N
        Engl J Med, 319 (11); 673-677.
    
        Rubin RB & Neugarten J (1992) Medical complications of cocaine:
        changes in pattern of use and spectrum of complications. J Toxicol
        Clin Toxicol, 30 (1): 112.
    
        Schou H, Krogh B & Knudsen F (1987) Unexpected cocaine
        intoxication in a fourteen month old child following topical
        administration. J Toxicol Clin Toxicol, 25 (5): 419-422.
    
        Shepard TH (1986) Catalog of teratogenic agents, 5th ed,
        Baltimore, London, the John's Hopkins University Press.
    
        Singhal PC, Rubin RB, Peters A, Santiago A & Neugarten J (1990)
        Rhabdomyolysis and acute renal failure associated with cocaine
        abuse. J Toxicol Clin Toxicol, 28 (3): 321-330.
    
        Skluth HA, Clark JE, Ehringer GL (1988) Rhabdomyolysis associated
        with cocaine intoxication. Drug Intelligence and Clinical
        Pharmacy, 22: 778-780.
    
        Slutsker L (1992) Risks associated with cocaine use during
        pregnancy. Obstet Gynecol, 79 (5): 778-789.
    
        Stenberg RG, Winniford MD, Hillis LD, Dowling GP & Buja LM (1989)
        Simultaneous acute thrombosis of two major coronary arteries
        following intraveinous cocaine use. Arch Pathol Lab Med, 113: 521-
        524.
    
        Stinus L (1992) La dépendance à la cocaïne. Rev Prat, 6 (179):
        1203-1210.
    
        Trouvé R, Sitbon M, Latour C & Nahas G (1988) Combinaison
        enalaprilat + valium comme antidote de l'intoxication cocaïnique.
        J Toxicol Clin Exp, 8 (1): 61.
    
        Vaille C (1990) Cécité due à la cocaïne. Presse Med, 19 (10):
        446.
    
        Van Viet H, Chevalier P, Sereni C, Bornet Ph, Bautier P, Degos CF
        & Rullière R (1990) Accidents neurologiques liés à l'usage de la
        cocaïne.  Presse Med, 19 (22): 1045-1049.
    

        Welch RD, Todd K, Krause GS (1991) Incidence of cocaine-associated
        rhabdomyolysis. Ann Emerg Med, 20 (2): 154-157.
    
        Wiener MD & Putman CE (1988) [Douleur thoracique chez un
        cocaïnomane]. JAMA, 13 (170): 1017-1019.
    
        Zimmermann JL, Dellinger RP & Majid PA (1991) Cocaine-associated
        chest pain. Ann Emerg Med,  611 (330): 33-37.

    14. AUTEURS

        Auteurs:    Docteur Anne Claustre
                    Docteur Isabelle Bresch-Rieu
                    Nathalie Fouilhé, Interne 
                    Unité de Toxicologie Clinique et Centre Anti-Poisons
                    (Docteur V Danel)
                    Service de Médecine Interne et Toxicologie (Pr JL
                    Debru), Hopital Albert-Michallon BP 217 38043 GRENOBLE
                    CEDEX FRANCE
                    Tél. 33 4 76 76 56 46
                    Fax 33 4 76 76 56 70
    
        Date:       avril 1993
    
        Comité de lecture: Cardiff, Royaume-Uni, février 1994
        (Membres: Dr C. Alonzo, Dr V. Danel, Dr J. de Kom, Dr R. Ferner, 
        Dr A. Furtado Rahde, Dr J. Hodgson, Dr Z. Kolacinski,  Dr
        P. Myrenfors)
    
        Edition:    décembre 1996 (MO Rambourg Schepens)
    
        Editeur:    Dr M.O. Rambourg, Reims, France, IPCS, avril 1997
    
        Première révision: février 1999  (V Danel, R Ferner, MO Rambourg
        Schepens)
    
        Finalisée:  Dr MO Rambourg: février 1999
    



See Also:
        Cocaine (PIM 139)